ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE

Transcrição

1 0 ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE Criciúma, 2004

2 1 ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE Monografia apresentado à Diretoria de Pós- Graduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, para a obtenção do título de especialista em Saúde Pública e Ação Comunitária. Orientador: Dr. Luiz Taddeo Filho Criciúma, 2004

3 2 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais Luiz e Delcy, pelo incentivo e por estarem sempre ao meu lado nos momentos que precisei. Agradeço a Clínica de Nefrologia do Hospital Regional de Araranguá/SC por ter concedido o espaço para a realização do meu trabalho, juntamente com seus funcionários e pacientes. Agradeço ao professor e orientador Dr. Luiz Taddeo Filho por todo o seu apoio e cooperação. Agradeço a todos meus amigos e familiares que de alguma forma estiveram envolvidos na confecção deste trabalho. A quem, mesmo estando por vezes distantes, não esteve longe um só instante... A Deus.

4 3 Seja paciente com tudo o que não está solucionado em seu coração E procure amar as próprias perguntas Não procure as respostas que não poderá vivê-las E o que importa é viver tudo Viva as perguntas agora... Talvez gradativamente e sem perceber Chegue a viver algum dia distante as respostas Rainer Maria Rilke

5 4 RESUMO O objetivo deste trabalho foi realizar avaliação nutricional e estudar a ingestão alimentar de pacientes com insuficiência renal crônica que realizam hemodiálise, visando identificar os indivíduos desnutridos ou em risco nutricional. O estado nutricional dos nove pacientes já estudado por meio de parâmetros antropométricos, bioquímicos, registro do consumo alimentar e avaliação subjetiva global modificada (ASGm). Os parâmetros antropométricos utilizados foram o índice de massa corporal (IMC), prega cutânea do bíceps (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferências muscular do braço (CMB). Pela IMC a maioria dos pacientes estavam dentro da faixa de normalidade (66,67%), mostrando que o peso corporal se encontra adequado de acordo com o IMC. Pela PCT, a maioria dos pacientes apresentaram desnutrição leve 44,45%. Pela circunferência do braço, foi encontrado um percentual foi encontrado para desnutrição leve, desnutrição moderada e excesso de peso; somente 11,11% foi classificado como desnutrição grave. Pela avaliação da circunferência muscular do braço foi verificada uma prevalência a normalidade em relação ao estado nutricional, em 66,67% dos pacientes. Os exames coletados foram uréia, cálcio, potássio, fósforo, creatinina e linfócitos totais; a maioria das médias dos parâmetros bioquímicos encontram-se dentro do esperado para pacientes renais crônicos, sendo que somente 22,22% dos pacientes apresentam linfócitos totais abaixo de 1.200mm 3. O consumo de energia mostrou-se adequado para a produção em estudo. O consumo de proteínas estava dentro do recomendado de 1,2g/kg/dia, apesar de ter sido reportado como baixo em pacientes hemodialisados. Pela avaliação subjetiva global modificada 77,78% dos pacientes apresentaram desnutrição moderada. Pelos resultados obtidos nesta pesquisa pôde-se verificar que existe prevalência de desnutrição em nossos pacientes. Portanto, nota-se a necessidade de maiores cuidados nutricionais, para que estes indivíduos possam ter uma manutenção substancial do seu estado nutricional. Palavras-chave: Antropometria, Consumo Alimentar, Hemodiálise, Insuficiência Renal Crônica, Avaliação Nutricional.

6 5 SUMÁRIO LISTA DE TABELAS... 7 LISTA DE GRÁFICOS... 8 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivos Gerais Objetivos Específicos REFERÊNCIAL TEÓRICO Insuficiência Renal Crônica Hemodiálise Fatores de Risco Nutricional AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Antropometria Exames Bioquímicos Consumo Alimentar Avaliação Subjetiva Global modificada (ASGm) RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS METODOLOGIA RESULTADOS DISCUÇÃO DE DADOS PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA MELHORAR À ADERÊNCIA À DIETA... 69

7 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO I -Ficha ANEXO II - Avaliação Subjetiva Global Modificada... 84

8 7 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos Tabela 2 Alimentos com elevada quantidade de fósforo Tabela 3 Recomendações dietéticas para pacientes renais crônicos em programa de hemodiálise Tabela 4 Classificação de peso corporal de acordo com o índice de massa corporal IMC Tabela 5 Classificação segundo a prega cutânea tricipital (mm) Tabela 6 Valores simplificados de acordo com Jelliffe Tabela 7 Interpretação das medidas de circunferências do braço Tabela 8 Valores modificados para circunferência muscular do braço Tabela 9 Classificação do estado nutricional com base na circunferência muscular do braço Tabela 10 Exames laboratoriais para a qualificação metabólica e nutricional do paciente renal Tabela 11 Recomendações nutricionais diárias na insuficiência renal crônica em hemodiálise Tabela 12 Classificação do estado nutricional a partir da perda de peso Tabela 13 Classificação do estado nutricional a partir da ingestão alimentar Tabela 14 Classificação do estado nutricional a partir dos sintomas gastrintestinais Tabela 15 Classificação do estado nutricional a partir da incapacidade funcional Tabela 16 Classificação do estado nutricional a partir da co-morbidade Tabela 17 Classificação do estado nutricional a partir da massa muscular Tabela 18 Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura subcutânea Tabela 19 Classificação do estado nutricional a partir da perda do edema Tabela 20 Parâmetros bioquímicos gerais Tabela 21 Valores médios dos inquéritos alimentares Tabela 22 Quantidade de potássio existente nos alimentos e sua porção para ingestão... 71

9 8 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Dados demográficos (Sexo) Gráfico 2 Características Gerais (Diagnósticos) Gráfico 3 Índice de massa corporal (IMC) Gráfico 4 Prega cutânea do tríceps ( PCT) Gráfico 5 Circunferência braquial (CB) Gráfico 6 Circunferência muscular do braço (CMB) Gráfico 7 Análise subjetiva global modificada (ASGm)... 63

10 9 INTRODUÇÃO Todo indivíduo portador de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRC-T) vive com restrições impostas tanto pela doença quanto pelo tratamento alopático de que dispõe. A perda da função excretora impede a eliminação dos produtos finais do metabolismo normal, acarretando um quadro de intoxicação endógena crônica, também chamada de Síndrome Urêmica, que priva a pessoa do seu bem-estar físico, mental e social. A insuficiência renal crônica terminal é uma síndrome incompatível com a vida, se medidas substitutivas não forem instauradas. As terapias de substituição renal (TRS), excluindo o transplante renal, envolvem providências que privam o doente de uma vida normal: sessões de hemodiálise, uso regular e freqüente de muitos medicamentos, restrição de líquidos, dieta especial e proibições em relação ao seu comportamento (estilo de vida) que fazem a doença parecer uma verdadeira punição. A diminuição da ingesta de certos alimentos que iriam aumentar o acúmulo de escórias, confere uma sobrevida maior aos pacientes. Porém um grande problema enfrentado pela equipe de saúde, especialmente os profissionais de nutrição, é a aderência ao tratamento dietético, sobretudo no paciente bem dialisado que tem seu apetite restabelecido e sofre a restrição de alimentos de seu agrado e sabor. Por outro lado o descontrole da patologia lhe causa diminuição da ingestão (inapetência, náuseas) e absorção (vômitos, edema do trato digestivo, incapacidade celular de aproveitar os nutrientes), acarretando graves quadros de desnutrição.

11 10 Este trabalho pretende demonstrar a importância da dietoterapia especial na sobrevida de pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal, realizar avaliação nutricional utilizando parâmetros objetivos e subjetivos e sugerir alguns procedimentos nutricionais que melhorem a aderência à dieta. A avaliação do estado nutricional dos pacientes com insuficiência renal crônica proporcionará o desenvolvimento de estratégias dietéticas, por meio de um acompanhamento nutricional contínuo, a fim de melhorar principalmente, a ingestão alimentar deficiente e identificar as causas desta deficiência.

12 11 1. JUSTIFICATIVA Uma avaliação adequada do estado nutricional é fundamental antes que o processo de desnutrição se inicie. A desnutrição é muito mais freqüente entre os pacientes submetidos à hemodiálise do que se imagina, ocorrendo valores anormais de parâmetros nutricionais mesmo com indivíduos considerados bem nutridos e as causas incluem: ingestão alimentar deficiente, distúrbios hormonais e gastrintestinais, restrição rigorosa na dieta, uso de medicamentos que interferem na absorção de nutrientes, diálise insuficiente e presença de enfermidades intercorrentes. A literatura vem mostrando que melhorar o estado nutricional debilitado dos pacientes em programas de hemodiálise é benéfico. Para tanto tentaremos mostrar que o papel da intervenção nutricional é fundamental e apresenta vantagens no tratamento de problemas nutricionais, na prevenção de complicações e na promoção do bem estar. Pretendemos também avaliar a adequadação da ingestão alimentar dos pacientes que se encontram em hemodiálise pois a história alimentar pode revelar hábitos e padrões alimentares, desenvolver estratégias dietéticas para beneficiar pacientes com ingestão de nutrientes comprometido e identificar se a deficiência está na qualidade ou na quantidade de nutrientes consumidos.

13 12 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Realizar avaliação nutricional do paciente submetido a hemodiálise, através de parâmetros nutricionais objetivos e subjetivos Objetivos Específicos - Realizar inquéritos alimentares demonstrando para os pacientes as medidas caseiras para se obter dados precisos na avaliação da ingestão alimentar; - Avaliar o estado nutricional através da avaliação subjetiva global; - Avaliar o estado nutricional através da antropometria; - Classificar os pacientes segundo seu estado nutricional; - Demonstrar os benefícios da alimentação correta para portadores de insuficiência renal crônica; - Sugerir procedimentos que melhorem o paladar e o gosto da alimentação.

14 13 3. REFERÊNCIAL TEÓRICO 3.1. Insuficiência Renal Crônica A insuficiência renal crônica (IRC) é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais. (Cuppari,2002). Ao quadro clínico que se desenvolve com a evolução da insuficiência renal chamamos de síndrome urêmica ou uremia ( síndrome decorrente do excesso de uréia e outros produtos nitrogenados no sangue). São várias as causas de IRC, sendo as mais comuns a glomerulonefrite crônica, hipertensão arterial, diabetes mellitus, pielonefrite e rins policísticos. A insuficiência renal crônica é a incapacidade parcial ou completa dos rins realizarem suas funções. Conforme Busato (2001), a IRC é o resultado final de lesões renais irreversíveis e progressivas provocadas por doenças que tornam o rim incapaz de realizar as suas funções. O ritmo de progressão depende da doença original e de causas agravantes como hipertensão, infecção urinária, nefrite, gota e diabetes mellitus. Muitas vezes a destruição renal progride pelo desconhecimento e descuido dos portadores das doenças renais, pois geralmente os pacientes procuram atendimento médico somente quando o quadro clínico se encontra na fase mais avançada da doença. O rim regula a homeostase corporal não somente por meio de sua função excretora e reguladora, mas também pela capacidade de síntese e degradação de vários hormônios. Conforme Cuppari (2002), a capacidade de excreção e regulação da água corporal, de minerais e de compostos orgânicos são as funções mais importantes do rim. Sem a função excretora, os pacientes raramente sobrevivem mais que quatro a

15 14 cinco semanas e com freqüência menos que dez dias, sobretudo na presença de hipercatabolismo. Por outro lado, se essa função é substituída empregando-se um procedimento dialítico, os pacientes podem sobreviver por anos mesmo na ausência das funções endócrinas e metabólicas. Cada rim possui aproximadamente um milhão de néfrons, que não são idênticos entre si. Dependendo da localização, os néfrons apresentam pequenas variações, necessárias para a otimização de seu funcionamento. Além disso, o rim possui uma reserva funcional importante, podendo manter a sua capacidade quando até 75% de seu tecido se encontrar destruído. Busato (2001), refere que o rim perde de 25% a 75% das suas capacidades funcionais, sem causar maiores danos ao paciente, mas quando esta perda atinge mais de 75% começam a surgir sinais e sintomas devido as alterações funcionais. Algumas manifestações clínicas, quando apresentadas na insuficiência renal crônica, vêm associadas a outras doenças que se desenvolvem progressivamente com a diminuição da função renal. Nas fases iniciais essas manifestações são mínimas ou ausentes, por isso o conhecimento é importante para o diagnóstico. As manifestações da doença podem ser inespecíficas como fadiga, anorexia, emagrecimento, prurido, náuseas, insônia e específicas como anemia severa, hipertensão, edema por todo o corpo (aumentando o peso), poliúria e nictúria. Todas essas manifestações clínicas aparecem em graus diferentes dependendo da gravidade do caso, duração e causa da insuficiência renal. De acordo com Riella (1996), a IRC passa por quatro estágios que são: 1- Elevação da uréia plasmática, porém dentro da faixa de normalidade; valor considerado normal de 10 a 45 ml/dl;

16 15 2- A uréia eleva-se ainda mais (azotemia). O paciente apresente nictúria a qual reflete o distúrbio na concentração urinária, e ocorre anemia. A função renal está em torno de 25% da função normal; 3- Neste estágio temos azotemia intensa, anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. A função renal está abaixo de 20%; 4- O quarto estágio é a fase terminal, predominando os sintomas e sinais de uremia (síndrome urêmica), indicando a necessidade de uma terapia substitutiva na forma de diálise ou transplante. Barros (1999), prefere dividir em três fases a perda da função renal. Embora esta definição não faça menção a quantidade da função renal perdida, costuma-se usar os termos qualitativos imprecisos leve, moderada e grave ou terminal, conforme o grau de diminuição da filtração glomerular. O objetivo do tratamento é conservar a função renal e conseqüentemente manter a homeostasia pelo maior tempo possível. Todos os fatores que contribuem para o problema e aqueles que são reversíveis são identificados e tratados. Conforme Riella & Martins (2001), considera-se insuficiência renal crônica quando a depuração da creatinina encontra-se abaixo de 50ml/ minuto. Na faixa entre 50 e 10 ml/ minuto, emprega-se o tratamento conservador. Insuficiência renal crônica terminal é quando a depuração da creatinina é menor que 10 ml/ minuto. Nesse ponto, é necessária a terapia de substituição da função renal para a sobrevivência do paciente, seja por meio de hemodiálise, diálise peritonial ou transplante renal. Pelo fato do nosso estudo estar centrado na hemodiálise, estaremos enfocando principalmente sobre esta forma de tratamento.

17 Hemodiálise Paolucci (1977) descreve a hemodiálise como um processo terapêutico destinado a remover os catabolismos do organismo e a corrigir as alterações do seu meio interno por intermédio da circulação do sangue em um aparelho especialmente construído para este fim. Para Riella & Martins (2001) hemodiálise é um processo na qual um rim artificial (hemodialisador) é usado para depurar o sangue. Todo o indivíduo que perde sua função renal de forma crônica, terá a indicação para o tratamento de hemodiálise. A função desta será de substituir o papel dos rins, depurando o plasma sanguíneo através de um filtro conectado a um rim artificial (máquina de hemodiálise). Os pacientes ficam dependentes desta máquina para sobreviver, pois elas realizam a função do rim danificado filtrando e eliminando as impurezas do sangue como uréia, creatinina e excesso de líquidos. Ao entrar no programa de hemodiálise, é preciso o acesso à circulação sanguínea do paciente, por meio do qual o sangue é removido, sendo mandado para o hemodialisador, depurado e, então retornando ao paciente. Para se obter o acesso é necessário uma pequena cirurgia, que consiste na realização de uma anastomose entre uma artéria e uma veia. Também chamada de Fístula A V. Tal procedimento implicará num grande aumento de fluxo sanguíneo, na veia anastomosada, necessário para a eficiência do processo de trocar que fazem parte da depuração artificial. Para Riella & Martins (2001) Durante a sessão de hemodiálise, duas agulhas são inseridas na fístula, sendo uma para enviar o sangue para o hemodialisador (ou filtro), e a outra para retorná-lo para o paciente.

18 17 Conforme os autores a depuração ocorre através de uma membrana semipermeável, em forma de fibras que compõe o filtro capilar. Este filtro possui dois compartimentos, sendo um para o sangue e outro para a solução de diálise, também chamado de banho ou dialisato. O excesso de líquido e de produtos finais do metabolismo pode passar por meio dessa membrana semipermeável para dentro do dialisato. São utilizadas membranas de diferentes espessuras e áreas de superfície, dependendo da quantidade de líquido e metabólitos a ser removida. As moléculas grandes, como a albumina e as células vermelhas do sangue, não atravessam essa membrana semipermeável. As moléculas menores, como a uréia, glicose, sódio e potássio atravessam. Para evitar a transferência de substancias químicas indesejáveis (toxinas bacterianas e impurezas) para o sangue, a água da rede pública, passa por um processo de purificação chamado osmose reversa. A diálise funciona nos princípios de osmose, difusão e ultrafiltração, sendo a osmose o movimento de líquido (solvente) através de uma membrana semipermeável, vindos de uma área de menor para outra de maior concentração. A osmose livra o plasma do excesso de líquido. A difusão é o movimento de partículas através de uma membrana semipermeável, de uma solução de maior para uma área de menor concentração. A difusão livra o plasma de substâncias como uréia, creatinina e acido úrico presente em grandes concentrações no plasma. A utilização é um mecanismo que ocorre quando as moléculas de água, impulsionadas pela forma hidrostática ou osmótica são empurradas através de uma membrana semipermeável. O programa da hemodiálise pode ser realizado de várias maneiras. A mais comum é realizada em um setor hospitalar, unidade de diálise e

19 18 supervisionado por uma equipe especializada. Em média cada sessão de hemodiálise tem duração de 4 horas, três vezes por semana. Conforme Barros (1999), a duração e a freqüência das sessões de hemodiálise serão estabelecidas de acordo com a quantidade de diálise necessária para que o paciente obtenha a maior depuração possível de solutos, para a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, para o controle da pressão arterial e de um estado nutricional adequado com o mínimo de efeitos adversos e inconvenientes. A finalidade da hemodiálise é promover um equilíbrio orgânico mais próximo daquele considerado normal, o que para Paolucci (1977) é prolongar a vida, e não apenas adiar a morte. A equipe de saúde deve ficar atenta para algumas complicações que podem ocorrer nos pacientes tais como: sangramento, hipotensão, síndrome do desiquilíbrio, febre, calafrios, náuseas, vômitos e hipertensão. Estas alterações que foram citadas fazem parte de um processo de deterioração que faz parte da vida de uma pessoa com insuficiência renal crônica. Contudo o processo da doença renal pode ser amenizado, se o paciente mantiver um comportamento que vise sua preservação, chamado de autocuidado. Acredita-se que o paciente que realiza adequadamente seu autocuidado retarda os efeitos causados pela hemodiálise, além de ter uma sobrevida maior. O autocuidado do qual se fala é o uso correto da medicação, controle da ingestão hídrica e de sódio, assiduidade nas sessões de hemodiálise, cuidados com a físula arteriovenosa FAV, como lavar bem o local, não dormir sobre o braço, não realizar esforço excessivo com este membro e fazer uso de calor no local da físula arteriovenosa entre uma sessão e outra.

20 Fatores de Risco Nutricional Pacientes com insuficiência renal crônica em programas de hemodiálise sofrem com freqüência, de anormalidades nutricionais. Cuppari refere que 23% a 76% dos pacientes mantidos em hemodiálise e 18% a 50% dos pacientes em CAPD apresentam algum sinal de desnutrição. A desnutrição protéico-calórica segundo Riella (1996) é comum em pacientes em hemodiálise (HD) crônica. Vários estudos realizados em animais de laboratórios e humanos têm sugerido que a IRC é um estado catabólico, em que há redução da gordura corporal e anormalidades no metabolismo protéico, gerando perda progressiva de proteína muscular (massa magra). A desnutrição, acompanhada de catabolismo protéico intenso, eleva a morbi-mortalidade desses pacientes. Portanto, a avaliação e a manutenção do estado nutricional adequado pode reduzir o risco de infecções, evitar complicações metabólicas e a morte desses pacientes (RIELLA & MARTINS, 2001). As razões para a desnutrição em pacientes em hemodiálise são multifatoriais, incluindo distúrbios no metabolismo protéico-energético, alterações hormonais, e ingestão alimentar deficiente, principalmente devido ao uso de medicamentos, anorexia, náuseas e vômitos relacionados ao estado de toxicidade urêmica. O aporte insuficiente de calorias e proteínas tem sido relatado como a maior causa de desnutrição nos paciente em hemodiálise (Riella & Martins, 2001). Vários estudos sugerem que a ingestão calórica dos pacientes está abaixo do recomendado, média de 24 a 27 Kcal/Kg/dia (Riella, 1996) sendo mais comum e grave do que a ingestão de proteínas. Um fator crítico na oferta de calorias é que as grandes restrições de acabam por comprometer o aporte calórico, pois muitos alimentos que são boas

21 20 fontes energéticas, são também ricos em proteínas e potássio. Por isso, as restrições não devem ser severas na dieta dos pacientes renais. Outro motivo da ingestão alimentar deficiente são as disfunções gastrintestinais presente como náuseas, vômitos, gastrite, diarréia, e obstipações, que afetam a ingestão, digestão e absorção de nutrientes. Riella & Martins (2001), referem que as disfunções gastrintestinais são mais comuns no início do tratamento ou quando os pacientes vãos para a sessão de diálise com excesso de líquidos ou quando abusam da alimentação algumas horas antes de iniciarem a hemodiálise. Muitos pacientes apresentam baixa condição sócio-econômica, interferindo assim na aquisição dos alimentos. Deficiências físicas e mentais podem impedir a seleção, compra e preparo dos alimentos, prejudicando sua ingestão. Um exemplo é a falta de próteses dentárias ou a dentição em más condições. A falta de estímulo, depressão, a falta de sistema de apoio (família) e a ausência de uma atividade produtiva, também levam esses pacientes a não se alimentarem corretamente. A anorexia parece ser um dos fatores mais significativos de desnutrição dos pacientes em hemodiálise (Riella 1996). Ela pode ocorrer devido à toxicidade urêmica, efeitos debilitantes da doença, restrição a alimentos com limitação da escolha e palatabilidade, hospitalizações freqüentes, fatores psicossociais, onde a hostilidade, a frustração, o sentimento de impotência e a falta de controle podem conduzir a anorexia. Também restrições severas de sódio, potássio e líquidos, tornam a dieta pouco atrativa e de difícil aderência, fazendo com que o paciente tenha seu apetite diminuído. Riella & Martins (2001), em seus estudos demonstram que as causas da desnutrição em hemodiálise são multifatoriais e que a anorexia, náuseas e vômitos estão relacionados ao estado de toxicidade urêmica. Segundo os autores o acúmulo de toxinas urêmicas pode ser induzido por uma diálise

22 21 inadequada. No paciente subdialisado a anorexia, juntamente com a ingestão reduzida de nutrientes, pode resultar em menor formação de uréia. Os níveis baixos de uréia sérica podem dar a falsa impressão de que a diálise está adequada. Portanto, não é fácil delinear a causa e o efeito com relação ao controle inadequado da uremia e à desnutrição nesses pacientes. De acordo com Riella (1996), a etiologia para os distúrbios de aminoácidos na uremia, não está claramente entendida. A desnutrição parece ser o fator contribuinte para estes distúrbios, ou a desnutrição ocorre devido ao metabolismo alterado de aminoácidos não essenciais. Pacientes em diálise têm necessidades protéicas elevadas e uma utilização menor da proteína ingerida quando comparada com indivíduos normais. Tem sido sugerido que fatores metabólicos aumentem o catabolismo protéico e impedem a utilização da proteína. Assim sendo, o catabolismo protéico aumentado, observado na insuficiência renal crônica em diálise, está atribuído à supressão da síntese protéica e à perda de aminoácidos no dialisado. Riella & Martins (2001) referem que as perdas de nutrientes durante o procedimento hemodialítico podem ser um fator importante para a desnutrição desses pacientes. Em cada sessão de hemodiálise são perdidos de 5 a 8 g de aminoácidos. Perdas de proteínas durante a hemodiálise são muito pequenas exceto com o uso de dialisadores de alto fluxo. Os autores sugerem que a reutilização desses dialisadores, após o reprocessamento com substâncias químicas poderia resultar em aumento significativo das perdas protéicas devido ao aumento da permeabilidade das membranas. Quanto a remoção de glicose no procedimento de hemodiálise, um estudo, realizado por Riella & Martins (2001), encontrou que são perdidos aproximadamente

23 22 26 ou 30g, quando utilizado um dialisato, sem ou com adição (180g/dl) de glicose. Esses estudos indicam que a adição de glicose não teve efeito poupador de proteína. Ocorrem pequenas perdas de vitaminas hidrossolúveis durante a hemodiálise; alguns fatores são responsáveis por essas perdas, como a degradação ou a produção diminuída pelos rins, as perdas através da diálise, a interferência ocorrida de medicamentos na absorção, excreção e metabolismo das vitaminas; as perdas também ocorrem devido a ingestão alimentar insuficiente causada pela anorexia presente nestes pacientes e pela restrição de certos nutrientes na alimentação; frutas e verduras são boas fontes de vitaminas, mas também são ricas em potássio e fósforo; esses dois minerais devem estar restritos na dieta, portanto a quantidade de vitaminas estará reduzida para satisfazer necessidades nutricionais dos pacientes renais. De acordo com Riella & Martins (2001), as maiores perdas são de vitaminas B1, B2, B6, ácido ascórbico e ácido fólico. Uma perda insignificante foi encontrada de vitamina B12 pelo fato de estar primeiramente ligada à proteína no plasma. Doenças associadas aumentam a incidência de complicações nos pacientes com insuficiência renal crônica, fazendo com que haja um aumento no catabolismo e uma redução da ingestão alimentar. Condições co-mórbidas específicas facilitam o desenvolvimento da desnutrição em hemodiálise, é o caso dos pacientes diabéticos (Riella 1996). As enfermidades associadas tornam mais complicadas as intervenções dietéticas em função de se realizar o tratamento de várias patologias em conjunto.

24 23 4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Conhecer e caracterizar adequadamente o estado nutricional de uma população em diálise, é fundamental, tanto para a prevenção da desnutrição quanto para intervir apropriadamente nos pacientes que já se apresentam desnutridos. Segundo Cuppari (2002), não existe um único método de avaliação nutricional que possa ser usado para avaliar a condição nutricional de pacientes renais, vários parâmetros, cada um representando uma categoria específica, são aplicados de maneira independente e, depois, comparados para avaliar o estado nutricional. Métodos objetivos e subjetivos podem ser empregados. Entre os objetivos podemos obter medidas antropométricas, bioquímicas e de consumo alimentar ente os subjetivos estão a história médica e o exame físico feitos através da avaliação global subjetiva (ASG) do estado nutricional. Segundo Riella & Martins (2001), os parâmetros de avaliação do estado nutricional e as interpretações apropriadas permanecem um grande desafio em se tratando de pacientes renais crônicos, devido ao fato de serem influenciados por muitos fatores não-nutricionais. Todas as medidas de avaliação podem ser afetadas pela doença ou pelo trauma. É difícil isolar o efeito da desnutrição da influência da doença sobre resultados clínicos e não existe uma definição clínica de desnutrição aceita universalmente. Também não existe um método sem uma limitação importante para a avaliação do estado nutricional. Vários estudos mostram que a utilização de um único parâmetro não é capaz de classificar o paciente de maneira fidedigna. Até que uma técnica precisa e completa de avaliação nutricional seja disponível, deve-se obter o maior número possível de dados objetivos e subjetivos que completem o perfil de avaliação, favoreçam a interpretação e identifiquem a alteração nutricional (WAITZBERG, 2000).

25 Antropometria Antropometria, método de investigação científica em nutrição que se ocupa da medição das variações nas dimensões físicas e na composição global humano em diferentes idades e em distintos graus de nutrição (JELLIFFE, 1968). A antropometria fornece de maneira rápida e não-invasiva informações a respeito dos compartimentos corporais, particularmente gordura e músculo. Para Cuppari (2002), esse método em conjunto com os demais parâmetros de avaliação é essencial para a classificação do estado nutricional do paciente, sendo que as medidas devem ser realizadas após a sessão de hemodiálise quando o paciente estiver o mais próximo do peso seco. Segundo Barros (1999), a avaliação atropométrica pode ser feita através de índices como: altura, peso, circunferência do braço (CB), prega cutânea do tríceps (PCT), prega cutânea do bíceps (PCB), supra-ilíaca, entre outras. Esses parâmetros sozinhos não fazem diagnóstico nutricional, mas são úteis principalmente para manifestar o estado nutricional ao longo do tempo. As medidas antropométricas servem para avaliar os graus de adiposidade e de massa magra dos indivíduos. Elas utilizam as medidas das partes do corpo para determinada adequação da ingestão de nutrientes e as mudanças na composição corporal. São medidas válidas e clinicamente úteis do estado nutricional calóricoprotéico de pacientes renais crônicos (Riella & Martins, 2001); só que a antropometria não identifica alterações nutricionais em períodos curtos de tempo, nem a deficiência específica de um nutriente. Também o estado de hidratação pode influenciar significativamente a avaliação atropométrica. A medida da prega cutânea conforme refere Waitzberg (2002), constitui o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea de

26 25 gordura. Apesar de suas limitações as medidas das pregas cutâneas podem ser úteis para avaliar a longo prazo as reservas de tecido adiposo subcutâneo em pacientes com doenças crônicas. A determinação de mudanças agudas na composição corpórea não pode, porém, ser feita com confiança. Esta limitação do método da manifestação das pregas cutâneas ocorre por causa da redistribuição corpórea de fluidos, causando edemas, como os que ocorrem na insuficiência renal. A medida das pregas cutâneas devem ser tomadas sempre no lado contrário do acesso vascular. Estimativas da composição do peso corpóreo são necessárias para determinar e monitorar o estado nutricional. Segundo Waitzberg (2000), o peso corpóreo é a soma de todos os componentes de cada nível de composição corpórea. O peso é uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo e mudanças no peso refletem mudanças no equilíbrio de energia e proteína. Outro índice utilizado é o índice de massa corporal (IMC), calculado pela razão entre o peso e o quadrado da estatura, este índice é utilizado para estimar o nível de adiposidade em indivíduos de grupos Exames Bioquímicos Os marcadores bioquímicos fornecem medidas objetivas das alterações do estado nutricional, com a vantagem de possibilitar seguimento ao longo do tempo e de intervenções nutricionais Waitzberg, (2000). Conforme o autor os exames laboratoriais provêm em grande parte de dados objetivos sendo de grande valia na identificação de alterações nutricionais. Porém, vários fatores podem interferir e limitar a interpretação dos dados obtidos, como testes únicos e isolados, sem considerar outros parâmetros de avaliação nutricional e também a idade, sexo,

27 26 estado fisiológico, condições ambientais e fatores não nutricionais como drogas, estresse e injúria. Os métodos bioquímicos são mais sensíveis do que os antropométricos, e embora sejam muito importantes para auxiliar na identificação precoce de alterações nutricionais, eles não devem de modo algum, serem utilizados isoladamente para estabelecer diagnóstico nutricional (CUPPARI, 2002). De acordo com Barros (1999), os parâmetros laboratoriais que melhor se correlacionam com o estado nutricional são albumina, transferrina e pré-albumina. Quanto menor a meia-vida dessas substâncias, maior sua sensibilidade para detectar anormalidades nutricionais. A albumina sérica tem sido a mais utilizada entre os vários índices nutricionais. Conforme Riella & Martins (2001), estudos demonstram que a albumina sérica é um fator preditor independente e forte de mortalidade no pacientes em hemodiálise. Quanto mais baixa sua concentração, maior o risco de morte. Alguns autores observaram em estudo realizado com pacientes submetidos a hemodiálise, que aqueles que apresentavam níveis de albumina sérica entre 3, 0 e 3,5 g/dl possuíam risco relativo de morte quatro vezes maior do que aqueles com 4,0 e 4,5 g/dl. Os que apresentavam concentrações séricas de albumina entre 2,5 e 3,0 g/dl, apresentavam riscos de morte doze vezes maior e aqueles com níveis menores que 2,5 g/dl tiveram uma mortalidade quarenta vezes maior que aqueles com níveis séricos normais. Embora a albumina tenha uma alta especificidade, a sua sensibilidade no diagnóstico da desnutrição é baixa, pois seus níveis podem ser influenciados por outros problemas existentes como o estado de hidratação, pelas perdas externas e pela redução da síntese. Suas concentrações podem reduzir rapidamente em resposta ao estresse ou inflamação. Portanto, a albumina sérica não pode refletir o estado nutricional de pacientes com enfermidades agudas.

28 27 A transferrina sérica é uma proteína transportadora, sua função é ligar-se ao ferro e transportá-lo para a medula óssea. A concentração de transferrina é afetada pela ingestão protéica, possuindo vida média de oito a nove dias, e pode apresentar vantagens como um indicador mais precoce das reservas protéicas viscerais. Com a deficiência de ferro ocorre o aumento dos níveis de transferrina, sendo necessário se conhecer os níveis de ferro para interpretar os níveis de transferrina. Na insuficiência renal crônica (IRC), a transferrina é utilizada para a avaliação das reservas de ferro. Em pacientes renais ocorre redução dos níveis de transferrina, devido as flutuações das reservas de ferro. Condições de infecção, inflamação e alterações hídricas também podem limitar o uso da transferrina como indicador nutricional (RIELLA & MARTINS, 2001). Outro marcador é a uréia sérica que pode ser útil na monitoração da ingestão protéica atual do paciente. Pacientes desnutridos freqüentemente demonstram uma redução gradual dos níveis de uréia. Riella & Martins (2001), referem que os níveis baixos pré-diálise estão correlacionados com o aumento da mortalidade. É importante salientar que caso a ingestão protéica não seja considerada frente a uma redução dos níveis de uréia, isso poderá determinar uma redução da prescrição de diálise, o que pode resultar em agravamento do estado nutricional devido à uremia. A creatinina sérica é também considerada um marcador nutricional importante, níveis abaixo do esperado (<10 mg/dl) refletem diminuição da massa muscular e foram associados com maior taxa de mortalidade nos pacientes em hemodiálise. Riella & Martins (2001). As vantagens do uso da uréia e da creatinina é que elas são facilmente disponíveis e de baixo custo, além de refletirem a ingestão alimentar recente da maioria dos pacientes. Segundo Cuppari (2002), a contagem de linfócitos (CTL) mede de maneira grosseira as reservas imunológicas, indicando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo. Pode ser calculada através do leucograma, utilizandose o percentual de linfócitos e a contagem total de linfócitos. Porém, a condição de deficiência do sistema imunológico de pacientes com insuficiência renal crônica pode comprometer a interpretação desse exame laboratorial como parâmetro nutricional.

29 Consumo Alimentar Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar dos indivíduos. O Recordatório de 24 horas é um método que propõe ao indivíduo recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridas no período prévio de 24 horas. Para Waitzberg (2000), o indicador dietético é um valioso instrumento para identificar pacientes com risco nutricional. Além de fornecer dados quanto à ingestão calórico-protéica, de vitaminas e minerais do paciente, também permite ao profissional avaliador identificar inadequações alimentares e o risco nutricional decorrente deste achado. Conforme Krause (1998) explica, o registro de 24h pede à pessoa que relacione alimentos específicos consumidos nas últimas 24h para uso da pessoa ou profissional que está avaliando as informações. Os problemas encontrados com este método incluem a incapacidade de recordar precisamente os tipos e quantidades de alimentos consumidos, ingestão atípica no dia que está sendo recordado ou uma tendência de sobre-relatar baixas ingestões e sub-relatar altas ingestões. No entanto a confiabilidade e a validade destes métodos de registro dietético são preocupações importantes. A validade é o grau no qual o método realmente avalia a ingestão usual. Todas as vezes que a atenção está dirigida para a dieta de um indivíduo, a pessoa pode consciente ou inconscientemente alterar sua ingestão para simplificar os registros ou impressionar se entrevistador, conseqüentemente diminuindo a validade de informações. Já para Riella & Martins (2001), o recordatório de 24 horas é um instrumento interativo, através do qual o nutricionista auxilia o paciente a recordar a ingestão qualitativa e quantitativa de alimentos. Para maior precisão, é indicado

30 29 repetir o recordatório alimentar três ou quatro dias num período de duas semanas. Uma vantagem do método recordatório é que o entrevistador não tem oportunidade de modificar deliberadamente o seu padrão alimentar. Conforme Krause (1998), as pessoas tendem a esquecer o que elas consumiram realmente. A confiabilidade se aplica à consistência dos dados obtidos. Para ter significado os dados de ingestão de dieta deveriam refletir os padrões alimentares típicos do indivíduo. Os lapsos de memória, conhecimento impreciso dos tamanhos de porções e quantidades super ou subestimados de quantidades consumidas comprometem a confiabilidade de qualquer método de ingestão de alimentos Avaliação Subjetiva Global Modificada (ASGm) A avaliação subjetiva global modificada - ASGm é uma ferramenta através da qual o estado nutricional é classificado de uma maneira sistemática, com base na história clínica e no exame físico. Embora tenha sido utilizado originalmente para classificar pacientes cirúrgicos, esse sistema de avaliação do estado nutricional, tem se mostrado um instrumento confiável, útil e válido para os pacientes renais (RIELLA & MARTINS, 2001). A avaliação subjetiva global é um método barato, que pode ser aplicado rapidamente e requer um período curto de treinamento. Ela depende essencialmente de recursos humanos para a sua utilização. A avaliação subjetiva global baseia-se na história clínica e no exame físico do paciente. A história clínica consiste em abordar aspectos como a redução de peso nos últimos seis meses, alteração na ingestão dietética, presença de sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarréia e anorexia) e capacidade funcional relacionada ao estado nutricional. O exame físico inclui aspectos como a perda de gordura subcutânea (na região abaixo dos olhos, tríceps e bíceps), a perda muscular (na região das têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculos

31 30 interósseos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps), a presença de edema resultante de desnutrição e oscite que serão definidos como normal, leve, moderado ou severo. De acordo com Riella & Martins (2001), na história clínica, uma das questões é sobre a perda de peso, na qual o paciente é classificado baseado na porcentagem de mudança de peso nos últimos seis meses. No caso de haver acúmulo de líquido, isso não é considerado como mudança real de peso. Sobre a ingestão alimentar, o paciente é classificado de acordo com a mudança na ingestão alimentar, se existiu ou não, e qual a gravidade de duração da mudança. No caso de relato da ingestão de dieta sólida convencional, e sem mudanças recentes na quantidade ou qualidade das refeições, o paciente é classificado como 1 (normal). No caso de dieta sólida abaixo do usual, a classificação é 2. Com dieta líquida completa ou apresentando redução moderada na ingestão usual, o paciente é classificado como 3. A classificação fica em 4 para o caso de dieta líquida hipocalórica e 5 para jejum. Em relação aos sintomas gastrintestinais, se o paciente apresentar sintomas persistentes por mais de uma semana, é classificado em nenhum 1 (normal); náuseas é 2, vômito é 3, diarréia é 4 e anorexia 5. Nesta classificação geralmente é incomum o paciente apresentar sintomas persistentes por tanto tempo, geralmente pode ocorrer em início de tratamento. Na incapacidade funcional é avaliado o grau de capacidade para realizar atividades de rotina. Por exemplo, a dificuldade que um paciente tem em se levantar de uma posição sentada. É definida como a perda de função devido à redução significativa da massa muscular, podendo indicar a desnutrição grave ou moderada. O paciente é classificado quando às mudanças nas atividades funcionais, considerando que estas alterações tenham ocorrido nas duas últimas semanas. É

32 31 importante avaliar este item, pois a insuficiência renal crônica, debilita a maioria dos pacientes, eles sentem-se cansados na realização de atividades simples como caminhar e realizar trabalhos domésticos. Na questão sobre a co-morbidade, é determinado à presença de enfermidades associadas à insuficiência renal que aumentam a mortalidade desses pacientes, como: a diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e neoplasias dentre outras. Neste item também são incorporados o tempo de diálise e a idade avançada. No exame físico, o primeiro sinal físico examinado é a perda de massa gordurosa subcutânea. São observadas quatro regiões: face (olhos e bochechas), tríceps, bíceps e tórax. Juntamente é investigado olhos encovados ou pele flácida ao redor dos olhos e bochechas. Em pacientes desnutridos pode ser detectada depressão, ou às vezes, uma área escura abaixo dos olhos. Também são examinadas as reservas de gordura do braço e é classificado subjetivamente o grau de perda. Na avaliação da perda muscular são examinadas quatro regiões, face (têmporas) ombros, clavícula, costas (escápula e costelas). O músculo da região das têmporas é visualizado fazendo com que o paciente vire a cabeça para o lado. Os músculos dos ombros são observados quando o paciente posiciona os braços para baixo, ao lado do corpo, e é possível pinçar o tecido muscular da junção do ombro. No músculo da clavícula é observada a extensão da linha da clavícula. Quanto menor a massa muscular, mais saliente é o osso. No músculo da escápula são observados se haviam depressões ao redor da escápula. Nos músculos das costelas inferiores são observadas as depressões entre as costelas, com o paciente pressionando a mão contra um objeto sólido. Após o término do exame físico e do preenchimento dos demais itens da história do paciente é feita a classificação final, sendo a avaliação subjetiva global

33 32 modificada um sistema numérico de classificação, os números dos resultados 1 a 5 serão somados para chegar a classificação. As respostas são examinadas para se ter um percentual global do estado nutricional do paciente. O paciente obeso entra na categoria de desnutrição moderada ou grave, baseando-se numa história clínica e sinais de perda muscular. O paciente com aparência normal é colocado na categoria de desnutrição leve ou moderada a uma história clínica ruim. A desnutrição leve/moderada é a mais ambígua de todas. Em geral quando a classificação de desnutrição grave e gravíssima ou normal não é claramente indicada o resultado será desnutrição leve/moderada (RIELLA & MARTINS, 2001).

34 33 5. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS A importância da terapia nutricional no tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica é reconhecida, há várias décadas, Cuppari (2002). Entretanto, só mais recentemente o papel do acompanhamento nutricional para esses pacientes adquiriu uma conotação mais ampla. A intervenção dietética e o tratamento dialítico podem controlar ou prevenir a maioria dos distúrbios metabólicos e clínicos. A terapia nutricional do paciente urêmico tem por objetivo reduzir a produção de catabólicos nitrogenados tóxicos, retardar a velocidade de progressão da lesão renal, assegurar o equilíbrio nutricional adequado durante o período pré-dialítico e atuar em doenças associadas como hiperparatireoidismo secundário (WAITZBERG, 2000), Alterações metabólicas, intolerância à glicose e dislipidemias também são corrigidas através da intervenção dietética. Cuppari (2002) refere que os procedimentos dialíticos determinam condições que exigem orientações dietéticas específicas para manter ou melhorar a condição nutricional dos pacientes. Willians (1997), em seus estudos relata que os princípios da nutrição terapêutica para casos de insuficiência renal crônica incluem ajustes nutricionais, conforme a necessidade de cada indivíduo. Portanto, o tratamento precisa ser individualizado, ajustado conforme a progressão da doença, o tipo de tratamento que está sendo usado e a reação do paciente, pois não podemos esquecer que a aderência à dieta é um grande desafio para o paciente e suas famílias e a medida que os nutrientes vão se tornando restritos fica mais difícil a seleção de alimentos, fazendo com que o paciente limite a ingestão de alimentos favoritos e passe a comer outros menos desejáveis. O paciente renal requer um cuidado especial na elaboração da dieta, já que ele é

35 34 suscetível a aumentar as reservas de certos nutrientes, podendo prejudicar a recuperação de seu estado nutricional. Estudos de balanços metabólicos demonstram que pacientes em diálise estáveis, com atividade física leve e com ingestão protéica adequada em torno de 1,2g/Kg dia alcançam balanço nitrogenado neutro quando ingerem cerca de 35cal/kg/dia. Para pacientes com mais de 60 anos uma ingestão de calorias de 30cal/Kg/dia parece ser suficiente (CUPPARI, 2002). Riella & Martins (2001), recomendam um aporte calórico mais baixo para aqueles que serão beneficiados com a perda de peso e por outro lado, fazem uma recomendação calórica mais alta para pacientes com atividade física regular e vigorosa. Mannarino (1993), refere dificuldades em ofertar calorias aos pacientes renais crônicos, pois muitos alimentos que são boas fontes energéticas o são também de proteínas e potássio. Por isso, lipídios e carboidratos são os nutrientes a serem ofertados em maior proporção, sendo que os carboidratos são mais eficientes do que os lipídios no sentido de diminuir o catabolismo protéico, devendo constituir cerca de 2/3 das fontes não protéicas. Os pacientes são estimulados a consumir estes dois nutrientes, porque os produtos finais de seu metabolismo, não impõem uma carga sobre a insuficiência renal progressiva. Algumas estratégias podem ser realizadas para aumentar calorias, sem aumentar as quotas protéicas, como a adição de molhos, creme de leite, maionese, manteiga, açúcar, doces de frutas pobres em potássio, geléia dessas frutas e preparação hipercalóricas como as frituras. Mas antes de ofertar açúcar é importante verificar se o paciente apresenta ou não resistência a insulina com intolerância à glicose. O consumo de proteína tem sido reportado como baixo em pacientes hemodialisados. Inúmeros estudos têm descrito uma média de 0,94 a 1,0g proteína /Kg/ dia; entretanto, tem sido encontrada ingestão inferior a esses valores. De acordo com Cuppari (2002), poucos trabalhos avaliaram diretamente a necessidade

36 35 protéica de pacientes em hemodiálise e estimou-se que cerca de 1,2g proteína /Kg/dia é necessário e adequado para promover balanço nitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis. A qualidade da proteína também é importante, e recomenda-se 50 a 80% de proteínas de alto valor biológico (AVB), para o fornecimento de todos os aminoácidos essenciais nas quantidades adequadas. Riella (1996) refere que as necessidades protéicas podem ser mais altas dependendo do nível de estresse e necessidades metabólicas aumentadas. Uma ingestão adequada de carboidratos e lipídios é importante para suprir a necessidade calórica total e para evitar que as proteínas da dieta sejam utilizadas para produção de energia. As recomendações de carboidratos, conforme Waitzberg (2002) variam de 50 a 60% do valor calórico total (VCT) e como descrito por Riella & Martins (2001), tanto a adição ou perda de glicose, não são significativas para mudar as recomendações de carboidratos, pelo fato de a hemodiálise ocorrer somente três vezes por semana. Segundo Mannarino (1993), os lipídios são utilizados para completar o aporte calórico e a recomendação é de cerca de 25 a 35% do valor calórico total. As fontes lipídicas utilizadas devem ser preferencialmente as insaturadas (óleos vegetais). Apesar dos lipídios serem importantes fontes energéticas, deve ser observada a possível existência de dislipidemias (alteração do metabolismo lipídico) que não são raras na insuficiência renal crônica. Entretanto Riella & Martins (2001), em seus trabalhos demonstram que a evidência do papel da dieta na melhora dos níveis lipidêmicos em hemodiálise ainda não está clara; contudo deve ser observada a qualidade dos lipídios ofertados, ou seja, deve haver uma maior porcentagem de mono e poliinsaturados, com redução dos saturados. Na insuficiência renal crônica, o corpo retém sódio, água, potássio e