EXPEDIENTE Produção de Conteúdo/Análise Equipe Técnica Fontes de Informação

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2 EXPEDIENTE Idealização do Projeto Baixada Santista 2021: Instituto Metropolitano de Pesquisas Acadêmicas e Consultoria Técnico-Operacional (Impacto) Produção de Conteúdo/Análise : R. Amaral & Associados Consultoria, Pesquisas e Análise de Dados Equipe Técnica: Rodolfo Amaral e Verônica Mendrona (jornalistas); Rubens Mendrona Filho (administrador de empresas) Fontes de Informação: Secretaria do Tesouro Nacional (STN); IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas); Datasus; SIOPS (Sistema de Informações de Orçamentos Públicos em Saúde).

3 Í N D I C E SAÚDE REQUER MAIS ATENÇÃO 04 CUSTEIO DA SAÚDE É DESIGUAL 06 TERCEIRIZAÇÃO REDUZ CUSTO COM PESSOAL 10 CAI NÍVEL DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES 14 FILANTRÓPICOS TÊM 55,9% DAS INTERNAÇÕES 18 BAIXADA EXIGE NOVO HOSPITAL REGIONALIZADO 22

4 INTRODUÇÃO SAÚDE REQUER MAIS ATENÇÃO Financiamento e adequação de serviços são os maiores desafios da saúde 04

5 Desde a promulgação da Constituição Federal, em 05 de outubro de 1988, o País optou pela universalização dos serviços de saúde pública, assegurando legalmente o direito de atendimento a todo cidadão. Até aquela época, para alcançar os serviços do extinto INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), os usuários tinham de comprovar contribuição à Previdência Social, nos últimos 12 meses, ou então grau de dependência direta com um contribuinte legalmente habilitado. A universalização destes serviços gerou a criação do SUS (Sistema Único de Saúde), em 1990, por intermédio da Lei Complementar Federal nº 8.080, exigindo assim a implantação de um novo mecanismo de financiamento da saúde, bem como estabelecendo nova forma de credenciamento para prestadores de serviços público, privado ou filantrópico. Mais de duas décadas após a instituição legal do SUS, porém, observam-se problemas tanto em nível de financiamento deste sistema, como na estrutura de prestadores de serviços. Os valores estabelecidos para remuneração dos serviços hospitalares e ambulatoriais em geral estão aquém dos preços praticados no mercado, algo que desestimula a oferta de atendimento pelos hospitais privados ou filantrópicos. Outro grave problema identificado na operacionalização do SUS é a forma como está estruturada a rede de prestadores de serviços, com hospitais instalados especialmente nas médias e nas grandes cidades, fato que inibe a oferta de serviços de média e alta complexidade na imensa maioria dos municípios brasileiros. Sem os serviços adequados, os municípios de pequeno porte ficam na dependência de remoção de pacientes para cidades-sedes das regiões onde estão localizados e isto compromete a qualidade o atendimento público. Com mais de 50% dos serviços do SUS vinculados aos hospitais filantrópicos e com uma tabela incompatível com a realidade do mercado, o atendimento acaba ficando cada vez mais restritivo e penaliza principalmente os pacientes que dependem dos serviços de média e alta complexidade ou das chamadas cirurgias eletivas. Quando foi concebido, aliás, o SUS previu uma forma de financiamento da saúde pública à razão per capita, mas este mecanismo acabou sendo praticado apenas em parte da atenção básica, com a fixação de um valor anual fixo por habitante. Na maioria dos serviços oferecidos pelo SUS, o método de financiamento do sistema é pelo critério de reembolso dos serviços prestados, ou seja, recebem os que prestam os serviços e quem não está devidamente estruturado para oferecê-los tem uma baixa participação nos recursos direcionados à saúde pública. A crise no sistema público de saúde do País não foi mais intensa, no curso da última década, em função da elevada expansão do número de beneficiários de planos de saúde em todo o território nacional. A evolução dos negócios de planos de saúde também serviu para amenizar os prejuízos dos hospitais filantrópicos com o atendimento SUS em valores de serviços abaixo do mercado, mas para que isto pudesse ocorrer foi necessário diminuir a oferta de leitos para o setor público. O fato objetivo neste contexto, no entanto, é que há uma enorme carência de recursos públicos para custeio e, do outro lado, uma quase nula capacidade de investimentos dos hospitais filantrópicos na modernização dos equipamentos. O resultado desta operação não poderia ser outro: a cada dia que passa, a pressão popular em busca do atendimento de saúde é mais intensa e não se tem boas perspectivas de solução de curto e médio prazos. 05

6 CENÁRIO NACIONAL CUSTEIO DA SAÚDE É DESIGUAL Municípios arcam com a maior parte das despesas para financiar serviços 06

7 A prova mais evidente de que o financiamento da saúde pública brasileira se desenvolve de forma absolutamente desigual pode ser obtida com o levantamento de dados registrados na década passada. De acordo com as informações disponibilizados nos balanços públicos dos três entes federativos (municípios, Estados e União), em termos proporcionais, o maior peso do financiamento da saúde efetivamente está sob a tutela municipal. No período de 2001 a 2010, por exemplo, os municípios brasileiros responderam por 32,78% dos recursos disponibilizados à saúde, com um total nacional de R$ 354 bilhões 415 milhões. Em idêntico período, porém, estes mesmos municípios ficaram com apenas 15,31% da Receita Corrente apurada pelo Poder Público, ou seja, com a menor parcela da divisão dos recursos que servem para financiar as atividades públicas em geral. Os 26 estados e mais o Distrito Federal, na última década, arcaram com 30,36% (R$ 328 bilhões 293 milhões) da verba colocada à disposição da saúde pública, embora tenham participado da divisão das Receitas Correntes com o índice de 28,67%, ou nada menos que R$ 2 trilhões 895 bilhões 554 milhões. Em situação ainda mais folgada ficou o Tesouro Nacional. A União contribuiu com o montante de R$ 398 bilhões 575 milhões para o financiamento da saúde (36,86% do total nacional), mas deteve das Receitas Correntes o percentual de 56,02%, ou a importância acumulada de R$ 5 trilhões 658 bilhões, em valores nominais apurados nos últimos 10 anos. Com esta enorme desigualdade na divisão de responsabilidades no financiamento da saúde pública brasileira, é evidente que não dá para Ano Municípios Saúde Estados Saúde União Saúde Municípios Receita Corrente Total Estados Receita Corrente União Receita Corrente Em (%) 32,78 30,36 36,86 15,31 28,67 56,02 07

8 esperar bons resultados no atendimento da população, inclusive porque a imensa maioria dos municípios depende de transferências tributárias, em especial do FPM (Fundo de Participação dos Municípios). Desde de que foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), em substituição ao antigo financiamento promovido pelo INAMPS, o racional é que a União arcasse com a maior parte do financiamento da saúde pública. Este argumento se deve a dois fatores preponderantes: em primeiro lugar, em função do Tesouro Nacional deter sob seu controle a maior parte dos recursos tributários arrecadados no País, incluindo-se neste contexto as contribuições sociais (Cofins e CSLL, principalmente), que, no ano passado, geraram recursos da ordem de R$ 216 bilhões, e não são partilhadas com os Estados e municípios. A este fato, deve ser acrescida a constatação de que parte da saúde deveria ser financiada pelo sistema previdenciário, em conjunto com aposentadorias e pensões, e, em 2011, a Previdência Social arrecadou mais R$ 271 bilhões 588 para tais finalidades. Apenas com a arrecadação decorrente da Contribuição para Financiamento da Seguridades Social (Cofins) seria possível bancar cerca de 85% de todos os recursos disponibilizados à saúde pública brasileira. Ocorre que o Governo Federal decidiu instituir diversos programas sociais custeados com a mesma fonte de recursos, o que faz com que nenhum deles tenha um desempenho adequado. E foi exatamente neste contexto que o financiamento da saúde ficou demasiadamente sob a dependência dos recursos financeiros municipais, gerando as inúmeras dificuldades exibidas 08

9 ano a ano no âmbito do SUS. No universo do Estado de São Paulo o mais próspero da Federação o cenário não é diferente. De 2001 a 2010, os municípios paulistas destinaram para o financiamento da saúde a importância nominal acumulada de R$ 105 bilhões 940 milhões, ficando com 54,41% da responsabilidade de manutenção destes serviços. A parcela do Governo do Estado, em idêntico período, foi de R$ 88 bilhões 778 milhões, correspondendo a 45,59% da verba destinada diretamente para a área de saúde. Do total de R$ 194 bilhões 719 milhões aplicados na saúde do Estado de São Paulo, a verba SUS, a título de reembolso por serviços prestados, foi de R$ 55 bilhões 308 milhões, equivalente a 28,40%. No âmbito do financiamento municipal, a parcela SUS teve uma participação de 29,16%, enquanto no universo estadual representou 27,50%, na média apurada na última década. Como se vê, o esforço federal no financiamento da saúde sequer atinge o patamar de um terço dos recursos utilizados, muito embora, em âmbito nacional, o Ministério da Saúde assuma uma postura de grande financiador do sistema. A legislação federal impôs aos municípios a obrigatoriedade de destinar à saúde o mínimo de 15% das suas receitas de impostos e transferências tributárias; e mais o percentual de 12% para os Estados. Seguindo a mesma tendência, era esperado que a União assumisse o compromisso de disponibilizar pelo menos 10% das suas receitas, porém mesmo após mais de 10 anos de discussão no Congresso, a classe política não conseguiu impor tal limite ao Tesouro Nacional. Ano Municípios Saúde/SP Verba SUS Municípios/SP Em (%) Estado Saúde/SP Verba SUS Estado/SP Em (%) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,70 Total , ,50 Em (%) 54,41 55, ,59 44,

10 CUSTO DE PESSOAL TERCEIRZAÇÃO REDUZ CUSTO COM PESSOAL A parceria com a rede particular tem sido uma saída para a redução de custos 10

11 Outra preocupação dos municípios brasileiros na manutenção ou expansão dos serviços de saúde está vinculada à folha de pessoal. Toda vez que se pretende inaugurar um novo posto de atendimento ou ampliar os serviços em determinada unidade hospitalar, há de se pensar com seriedade no custeio fixo vinculado ao pagamento de pessoal. Como a tabela SUS não é capaz de remunerar os serviços prestados ao custo de mercado, quanto maior for a expansão dos serviços, mais crítico também será o peso do financiamento com os chamados recursos próprios. Este tipo de situação, por sua vez, inibe a possibilidade de melhoria de remuneração dos profissionais de área de saúde, ao mesmo tempo em que aumenta o volume das suas atribuições, gerando, por conseqüência, um atendimento de baixa qualidade. Não é à toa, por exemplo, que a cada dia cresce a pressão dos médicos por melhores salários e condições de trabalho, fato que também se expande para os demais profissionais que atuam na saúde pública. Em âmbito nacional, se observa que o custeio da folha de pessoal dos servidores municipais da saúde correspondeu, nos últimos dez anos, a 47,13% do dispêndio global. Este índice pode ser considerado razoável e dentro do patamar da Lei de Responsabilidade Fiscal, que impõe o teto máximo de despesas com o funcionalismo no patamar de 54% das Receitas Correntes Líquidas. No contexto municipal do Estado de São Paulo, o comprometimento médio de gastos com pessoal da saúde, em idêntico período, foi de 45,40%, mas em ambos os casos há de se ressaltar que tais índices não estão associados às receitas líquidas, mas sim ao próprio dispêndio da área de saúde. Qualquer aumento concedido para o setor de saúde, é preciso observar, recai sobre o custo Ano Pessoal Municípios/Brasil Em (%) Total Pessoal Municípios/Estado SP Em (%) Total Pessoal Estado SP Em (%) Total , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,49 Total , , ,19 11

12 da folha em geral e, assim, compromete a possibilidade de reajuste a todo funcionalismo. No caso específico do Governo do Estado de São Paulo, a média do custo do pessoal da saúde em relação aos dispêndios globais deste setor, nos últimos 10 anos, foi de apenas 29,19%, índice bem inferior ao verificado no contexto dos próprios municípios paulistas. Esta situação se deve, em parte, pela opção de terceirização dos serviços promovida pelo Governo do Estado, com a utilização de Organizações Sociais na gestão de hospitais públicos. É verdade que esta opção política de gerenciamento da saúde recebe diversas críticas, mas pelo menos do ponto de vista do custeio de pessoal não há uma forte pressão sobre os limites de gastos impostos pela legislação. É possível, aliás, que tal iniciativa esteja gerando disparidades salariais entre médicos do quadro fixo e outros contratados pelas Organizações Sociais, fato que também influencia sobre a qualidade do atendimento. Tal conjuntura também pode ser vista como favorável neste momento, mas um risco em médio prazo, pois a dependência de um quadro terceirizado põe a saúde em risco quando há o vencimento do prazo contratual, com exigências de novas regras para renovação. No contexto da Região Metropolitana da Baixada Santista, porém, a situação se revela ainda mais preocupante. A média apurada nos últimos dez anos de dispêndio com pessoal de saúde, em relação às despesas gerais desta atividade, foi de 55,75%, taxa bem superior aos cenários registrados em âmbito nacional e no Estado de São Paulo. Esta situação regional se deve ao fato dos municípios locais investirem com mais intensidade na chamada saúde preventiva, ou seja, na oferta de atendimento em diversas unidades e DESPESAS GLOBAIS E DE PESSOAL/SAÚDE (PERÍODO: 2001 A 2010) 12 Municípios Despesa Total Saúde R$ Despesas c/ Rec. Próprios/Saúde R$ Despesa c/ Pessoal Saúde R$ Pessoal/ Total Em (%) Bertioga ,34 Cubatão ,88 Guarujá ,57 Itanhaém ,70 Mongaguá ,12 Peruíbe ,43 Praia Grande ,08 Santos ,09 São Vicente ,49 Total Regional ,75 Pessoal/ Rec. Próprios Em (%) 69,99 62,96 67,41 105,39 87,59 92,34 88,93 89,47 85,51 80,02

13 postos de saúde espalhados pelos bairros. Uma oferta geográfica mais ampla de atendimento requer um quadro de pessoal maior, de médicos, enfermeiros e demais auxiliares, e isto, sem dúvida, influencia no custo da folha salarial. A terceirização dos serviços de saúde também atinge algumas unidades hospitalares da região, especialmente em Bertioga, Cubatão e Praia Grande, porém esta alternativa ainda é recente e se dá em unidades com um volume de atendimento limitado. A grande preocupação regional, no entanto, consiste no grau de comprometimento dos dispêndios de pessoal da saúde em comparação aos chamados recursos próprios. A média dos últimos dez anos indicou que o custeio de pessoal consome 80,02% dos recursos próprios regionais destinados à saúde, o que implica em dizer que em cada R$ 100,00 direcionados para este setor apenas R$ 19,98 são des- tinados para a cobertura de outras despesas, como medicamentos, exames, equipamentos, transporte, água, luz, telefone etc. Com um cenário desta magnitude, associado à baixa participação do SUS no financiamento das demandas em geral, é possível compreender o motivo da escassez de vagas para internações hospitalares ou até mesmo a grande demora para realização de exames laboratoriais ou de imagens, fundamentais para diagnósticos clínicos. Esta realidade apurada na última década também coloca em dúvida o êxito da expansão de novos serviços ou até mesmo o acolhimento de reivindicações por melhorias salariais. Em outras palavras, ou se obtém um aporte maior de recursos estaduais e federais no efetivo custeio da saúde regional, ou se reformula o processo de gestão de saúde pública. Apenas com recursos municipais será cada vez mais crítica a situação da saúde regional. 13

14 INTERNAÇÕES SUS CAI NÍVEL DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES A falta de vagas ocorre principalmente nos leitos de média e alta complexidade 14

15 O volume de internações hospitalares pelo Sistema Único de Saúde (SUS) na Região Metropolitana da Baixada vem reduzindo nos últimos anos, na comparação com o atendimento registrado no Estado de São Paulo. No início da década passada, a região apresentava uma representatividade de 3,79% do total das internações hospitalares SUS apuradas em âmbito estadual, porém, em 2010, esta taxa caiu para o patamar de 3,25%. Em termos quantitativos, observa-se um recuo de internações, na comparação entre 2001 e 2010, o que justifica o elevado grau de insatisfação dos pacientes com a demora no atendimento dos serviços de saúde pública. Uma parcela desta redução certamente se deve à recíproca expansão dos beneficiários de planos de saúde, em idêntico período, de para , com evolução de 58,30%, pois os pacientes que gozam deste benefício não costumam optar por internações pelo SUS. De qualquer modo, o avanço dos beneficiários de planos de saúde também interfere na oferta de leitos públicos pelos hospitais filantrópicos, uma vez que estas vagas acabam sendo reservadas para clientes privados. Diante da enorme defasagem dos preços pagos pelo SUS na prestação de vários tipos de serviços, os hospitais filantrópicos também optaram por expandir ou criar planos de saúde próprios, como forma de reequilíbrio financeiro para manutenção das suas atividades. Com o afunilamento da oferta de vagas nas unidades hospitalares filantrópicas, os serviços oferecidos pelo SUS têm uma forte queda de qualidade, já que o atendimento de média e alta complexidade não é ofertado a contento nas unidades controladas pelos municípios. Somando-se as contingências destes cenários, cresce a demora no atendimento mais especializado e os pacientes que dependem das chamadas cirurgias eletivas ficam em filas de espera durante vários meses para conseguir a vaga de- Ano Internações Baixada Santista Internações Estado de São Paulo Baixada Santista Em (%) , , , , , , , , , ,25 Totais ,54 15

16 sejada, muitas vezes sujeitos a sofrimento ou ao agravamento da doença. No contexto regionalizado do atendimento SUS, percebeu-se, na última década, uma participação mais expressiva das internações hospitalares envolvendo pacientes relacionados à clínica médica, com um percentual de 30,24% do volume registrado, ou casos. A especialidade de clínica cirúrgica prestou atendimento para um total de pacientes, correspondendo à participação de 27,41%; enquanto os serviços de obstetrícia ficaram na terceira posição do ranking regional, com um total de internações, ou 26,65%. O atendimento destinado à pediatria envolveu internações de pacientes, com uma participação de 14,88%; e nas demais especialidades (psiquiatria, tisiologia etc) a exigência foi bem menor, com uma taxa de apenas 0,82%, e uma demanda limitada a pacientes no curso de uma década. A análise histórica das internações SUS por especialidade é um instrumento importante para o processo de gestão da saúde pública, pois pode indicar a exigência de demandas regionais diferenciadas ou até mesmo a deficiência na oferta de serviços, o que gera fila de espera para o processo de atendimento. Na especialidade de obstetrícia, por exemplo, a Região Metropolitana da Baixada Santista revela uma procura equivalente a 26,65% do total do movimento de internações, porém, em âmbito estadual, este patamar está limitado ao índice médio de 19,59%. A elevada diferença constatada nesta especialidade entre a região e a média estadual demonstra uma grande procura na Baixada Santista por partos realizados pelo SUS, fato que inclusive reflete nos repasses financeiros e no próprio sistema de rodízio de leitos hospitalares. 16

17 No aspecto financeiro, a influência se dá pelo fato da baixa remuneração paga pelo SUS para o atendimento de partos, mas também ocorrem impactos sobre a oferta de leitos, uma vez que boa parte dos partos é feita por cesariana, o que exige a permanência da paciente no hospital por um período maior. Em âmbito estadual, a influência da clínica cirúrgica no volume de internações representa 32,08% e os pacientes de clínica média absorvem 33,10% da demanda. Nos atendimentos de pediatria, a média estadual também é menor do que na região, com um índice de 11,12% (contra 14,88% na Baixada), fato justificado inclusive pela forte influência de partos apurada nos municípios locais. O elevado grau de concentração de internações verificado em Santos, no período de análise, se dá por razões diferenciadas. Em primeiro lugar, isto acontece porque este município concentra dois hospitais filantrópicos de médio porte vinculados ao SUS (Santa Casa e Beneficência Portuguesa), com serviços de média e alta complexidade; além de sediar igualmente o Hospital Guilherme Álvaro, sob a gestão estadual, que recebe pacientes de várias localidades da região e do Vale do Ribeira. É por esta razão, aliás, que o repasse do SUS para o Município de Santos igualmente é bem mais elevado do que promovido para os demais municípios que dispõem de unidades hospitalares filantrópicas menores ou que concentram seus serviços em hospitais municipais. Não resta a menor dúvida, no entanto, que a redução da oferta de leitos SUS em hospitais filantrópicos conveniados vem forçando os municípios de menor porte a expandir seus investimentos em saúde com recursos orçamentários próprios, a fim de ampliar a oferta de serviços e amenizar o sofrimento da população. Municípios Internações Gerais (2001 a 2010) Clínica Médica (2001 a 2010) Clínica Cirúrgica (2001 a 2010) Obstetrícia (2001 a 2010) Pediatria (2001 a 2010 Outros (2001 a 2010) Bertioga Cubatão Guarujá Itanhaém Mongaguá Peruíbe Praia Grande Santos São Vicente Total Regional Em (%) 100,00 30,24 27,41 26,65 14,88 0,82 17

18 NATUREZA DA INTERNAÇÃO FILANTRÓPICOS TÊM 55,9% DAS INTERNAÇÕES Hospitais filantrópicos tentam compensar prejuízo com plano de saúde próprio 18

19 O Sistema Único de Saúde não vai conseguir enfrentar com determinação a carência de vagas para internações hospitalares, enquanto não encontrar um meio efetivo de ajudar os hospitais filantrópicos do País. Assim como ocorre nas médias e grandes cidades brasileiras, as internações SUS na Região Metropolitana da Baixada Santista ainda estão demasiadamente concentradas em unidades hospitalares desta natureza, com uma taxa média de 55,92% apurada na última década. Do total de pacientes internados na região entre 2001 e 2010, obtiveram atendimento em hospitais filantrópicos conveniados ao SUS, o que representa dizer que a precária situação financeira destas instituições é uma grave ameaça à saúde pública. Instituições filantrópicas mais tradicionais e localizadas em cidades de maior poder aquisitivo, como a Santa Casa de Santos e a Sociedade Portuguesa de Beneficência, estão tentando compensar os prejuízos gerados pelo baixo valor de serviços pagos pelo SUS com a expansão de planos de saúde próprio, mas tal espécie de alternativa tem seu grau de limitação no mercado. Em municípios como São Vicente e Guarujá, nos hospitais São José e Santo Amaro, respectivamente, o apoio financeiro de planos de saúde próprio ou até privado é menor, inclusive porque tais unidades dependem de recursos para ampliar o rol de serviços oferecidos e atrair um quadro clínico mais amplo. Na medida em que a crise financeira se alastra nas unidades filantrópicas, a tendência é a redução de leitos para SUS, o que, por sua vez, pressiona em demasia os municípios na expansão de serviços de internação, muitas vezes com a improvisação de unidades de emergência. Dados oficiais do SUS revelam, por exemplo, que os municípios da região absorveram 32,74% das internações públicas registradas entre 2001 e 2010, mas é notório que este atendimento está limitado aos casos mais simples e Municípios (2001 a 2010) Internação Municipal Internação Estadual Internação Filantrópico Internação Contratado Total Geral Bertioga Cubatão Guarujá Itanhaém Mongaguá Peruíbe Praia Grande Santos São Vicente Total Regional Em (%) 32,74 10,70 55,92 0,64 100,00 19

20 não atingem a contento as exigências de média e alta complexidade. O atendimento SUS em unidade hospitalar controlada pelo Governo do Estado também é muito limitado na região e, na última década, exibiu uma representatividade de apenas 10,70%. Embora tenham sido ampliados os recursos estaduais destinados ao custeio da saúde regional, para unidades em Itanhaém e Guarujá, percebe-se que a presença do Estado precisa ser mais intensa. No contexto global dos dispêndios do Estado com a saúde, a parte destinada à Região Metropolitana da Baixada Santista é de ordem de 1%, mas é preciso observar que em todos os indicadores sociais e econômicos (população, eleitorado, renda, Valor Adicionado etc), a região exibe uma representatividade de 4%. Em outras palavras, é absolutamente lícito esperar que o Estado amplie de fato sua participação na saúde regional, de preferência assumindo uma unidade hospitalar de porte médio, com a oferta de pelo menos mais 200 leitos e com abrangência na prestação de serviços em todas as especialidades, incluindo a expansão de Centros de Terapia Intensiva. Em termos de produção ambulatorial, observou-se, no curso da década passada, um bom comportamento da oferta de serviços na região, com uma participação média de 4,56% do movimento registrado no Estado. A oferta de serviços ambulatoriais é de extrema relevância para promover a chamada saúde preventiva e com isto evitar a necessidade de internação do paciente, porém o que se percebe é que a prestação destes serviços também influencia na geração de demandas nos hospitais. Há um número enorme de pacientes que realizam exames clínicos e descobrem a necessidade de um tratamento mais extenso ou até de uma cirurgia, porém quando isto acontece percebe-se uma fila enorme para os chamados tratamentos eletivos. A expansão do número de beneficiários de Ano Produção Ambulatorial Baixada Santista Produção Ambulatorial Estado de São Paulo Baixada Santista Em (%) , , , , , , , , , ,08 Totais ,56

21 planos de saúde em toda a região também agilizou a produção de uma série de exames preventivos e igualmente gerou outras demanda nos hospitais conveniados, obviamente influenciando na retração da oferta de leitos SUS. No período de 2001 a 2010, o número de beneficiários de planos de saúde na Região Metropolitana da Baixada Santista evoluiu de para , com um avanço de 58,30%, mas a média estadual foi bem mais tímida, com a apuração de uma taxa de 27,09%. De qualquer forma, apesar da expressiva expansão, a região hoje ainda detém uma população beneficiária de planos de saúde, na comparação com o Estado, um pouco menor do que a sua efetiva representatividade populacional. Diante das expectativas de crescimento populacional mais acelerado para os próximos anos, face aos efeitos econômicos decorrentes da Era Pré-Sal, há de se esperar uma pressão mais intensa sobre os serviços de saúde pública nas diferentes cidades do litoral, com uma tendência ainda mais acentuada nos locais que ofertam atendimento de média e alta complexidade. Como os municípios praticamente já demonstraram que atingiram o limite da sua capacidade financeira para disponibilizar novos serviços de saúde, resta pressionar os governos Estadual e Federal para obter melhorias no sistema. A busca isolada por soluções pontuais de problemas emergenciais de saúde, nos últimos anos, também tem gerado efeitos negativos no processo de gestão da saúde pública regional. É notório que há a necessidade de se promover um amplo diagnóstico da saúde regional, envolvendo principalmente aspectos como: infraestrutura disponível; quadro clínico e demandas por especialidades. O fator população flutuante é outro aspecto que precisa ser mensurado adequadamente no serviço de saúde, a fim de que a região possa pleitear reforço financeiro para o SUS e também para o Governo Estadual, afinal todas as cidades da região exibem investimento próprio elevado. Ano Planos de Saúde Baixada Santista Planos de Saúde Estado de São Paulo Baixada Santista Em (%) , , , , , , , , , ,81 Variação (%) 58,30 27,

22 NOVO HOSPITAL REGIONAL BAIXADA EXIGE NOVO HOSPITAL REGIONALIZADO Consórcio regional pode ser uma boa alternativa de gestão pública à unidade 22

23 A Região Metropolitana da Baixada Santista precisa colocar em debate, com urgência, a instalação de um novo hospital de caráter regionalizado, a fim de suprir as deficiências regionais no atendimento da saúde pública. O primeiro passo neste direção já foi dado com a aquisição das instalações do Hospital dos Estivadores, pela Prefeitura de Santos, mas é indispensável encontrar um modelo adequado de financiar as atividades desta nova unidade. Para manter em funcionamento um hospital deste porte com o seu efetivo potencial serão necessários recursos acima de R$ 150 milhões, mas é evidente que a Prefeitura de Santos não dispõe desta verba e também o Sistema Único de Saúde jamais irá elevar o aporte de repasses para região neste patamar. A viabilidade do funcionamento adequado do novo Hospital dos Estivadores passa pela formação de um consórcio regional com a participação de todos os municípios; do Governo do Estado e também do apoio da própria iniciativa privada, em especial da Unimed. É perfeitamente possível estabelecer uma equação com direitos e obrigações entre as partes que resulte em meios eficazes de financiamento desta nova unidade hospitalar. Um terço do custo desta unidade pode ficar sob a responsabilidade dos municípios; um terço sob o custeio direto do Estado; e o outro um terço deve ser negociado com parceiros privados. Aliás, há unidades hospitalares filantrópicas que já exercem este tipo de gestão com êxito. Da parte dos municípios, além do aporte parcial direto de recursos financeiros, é possível estabelecer uma relação indireta de prestação de serviços médicos e de enfermagem com profissionais dos quadros dos municípios. Este sistema poderia funcionar com remuneração fixa, mas associada à geração de tempo de aposentadoria por horas adicionais trabalhadas, dependendo apenas de ajuste legal nas normas trabalhistas dos servidores. Da parte do Estado, como há uma enorme disparidade dos recursos direcionados à saúde regional, há de se esperar um acréscimo financeiro de verbas. De fato, os recursos destinados à saúde regional pelo Estado deveriam no mínimo ser duplicado (hoje envolvem algo em torno de R$ 100 milhões anuais), porém o que se requer neste modelo é um aporte de apenas R$ 50 milhões. A terceira parte do financiamento poderia vincular uma contrapartida das clínicas privadas que hoje prestam serviços ao Poder Público. Da mesma forma, uma pequena parcela dos serviços poderia ser negociada diretamente com os planos de saúde controlados pelos médicos, que, em âmbito regional chegaram a propor a criação de um hospital próprio, algo representaria o caos para os hospitais filantrópicos. É possível, ainda, envolver neste consórcio as universidades e os profissionais que dependem de tempo de residência médica. Do ponto de vista da gestão hospitalar, o novo modelo poderia seguir experiência já praticada no Hospital Regional do Vale do Ribeira, localizado em Pariquera Açu, com rodízio entre os municípios na administração da unidade. Há de se lembrar, igualmente, que hospitais de porte do Interior utilizam formas diferenciadas de financiamento do seu custeio, inclusive com doações de artistas, de modo que chegou a hora da Baixada Santista sair dos parâmetros comuns de gestão da saúde pública. Com a instalação do novo Hospital dos Estivadores, oferecendo serviços em todas especialidades e atendimento de média e alta complexidade, a região pode expandir o nível de atividades em até 15 mil internações adicionais ao ano, com um combate efetivo à demanda represada e um salto de qualidade desejado pela população. 23

24 Avenida Afonso Pena, cj. 84 I Embaré I CEP I Santos/SP Tel. (13) I I I ramaral@ramaral.com.br