INSTITUTO EDUCACIONAL DE CARAPICUÍBA SIMONE DE MORAES AQUINO SILVA

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1 INSTITUTO EDUCACIONAL DE CARAPICUÍBA SIMONE DE MORAES AQUINO SILVA TDAH TRANSTORNO DA DESORDEM DA ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE INFANTIL PASSOS PARA A INCLUSÃO CARAPICUÍBA

2 INSTITUTO EDUCACIONAL DE CARAPICUÍBA SIMONE DE MORAES AQUINO SILVA TDAH TRANSTORNO DA DESORDEM DA ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE INFANTIL PASSOS PARA A INCLUSÃO Monografia apresentada como exigência do curso de Pós-Graduação para obtenção do título de (Especialista em Pedagogia), sob orientação da Professora Orientadora Rute Lima Costa CARAPICUÍBA

3 SILVA, Simone de Moraes Aquino. TDAH Transtorno da Desordem da Atenção e Hiperatividade Infantil. Passos para a inclusão, páginas Monografia exigida para conclusão do curso de Complementação Pedagógica do Instituto Educacional de Carapicuíba. Palavras-chave: Comportamento - Hiperatividade Síndrome - TDAH 3

4 TDAH Transtorno da Desordem da Atenção e Hiperatividade Infantil. Passos para a inclusão. Simone de Moraes Aquino Silva APROVADA EM - - BANCA EXAMINADORA PROF.A RUTE LIMA COSTA ORIENTADORA PROFESSOR (A) PROFESSOR (A) 4

5 AGRADECIMENTOS A Deus e à família: eternos educadores. 5

6 "Se o indivíduo é passivo intelectualmente, não conseguirá ser livre moralmente" Jean Piaget 6

7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 6 CAPÍTULO 1 HIPERATIVIDADE Conceito Hiperatividade Verdadeira TDAH Hiperatividade Situacional Hiperatividade Reacional... 9 CAPÍTULO 2 DÉFICIT DE ATENÇÃO Critérios Diagnósticos de TDAH Perfil e comportamento do portador de TDAH Tipologia dos portadores Relações de comorbidade Tratamentos CAPÍTULO 3 PASSOS PARA A INCLUSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8 INTRODUÇÃO A Hiperatividade Infantil, considerada afecção neurológica comum a crianças em idade escolar, é um dos problemas mais comuns da atualidade e torna-se tema imprescindível a ser discutido por todos: pais, professores e demais profissionais envolvidos com a criança portadora da síndrome e com a Educação. A falta de precisão no diagnóstico e no tratamento justifica a necessidade de estudos, pesquisas e publicações que proponham critérios de classificação do comportamento hiperativo, em especial no tocante à inclusão de crianças acometidas pela síndrome do TDAH Transtorno da Desordem da Atenção e Hiperatividade. A partir de revisão bibliográfica, esta pesquisa propõe-se a estudar o conceito de hiperatividade, principalmente do ponto de vista psicológico e educacional, e como ela é classificada, segundo fatores etiopatogênicos e condutas terapêuticas específicas (pelo DSM-IV) e a importância de essa classificação ser somada às especificidades dos pacientes. Com este estudo pretende-se fornecer informações que capacitem ainda mais os educadores e os pais de portadores da síndrome a diagnosticar e estabelecer condutas terapêuticas adequadas a cada criança. As leituras transitaram entre a psicologia moderna, a conscienciologia e o acervo contemporâneo sobre as modalidades de inteligências (emocional e múltiplas). Importante ressaltar que bons resultados e uma educação inclusiva podem advir da competência de todos em administrar as diferenças e considerar as peculiaridades (positivas e negativas) dos portadores de TDAH, com abordagem mais agregadora e menos sectarista, diferenciada e personalizada. 8

9 CAPÍTULO 1 - HIPERATIVIDADE 1.1 Conceito A hiperatividade pode ser conceituada como atividade motora excessiva e movimentação física extrema, aliada a hiperatividade verbal e ideativa, causada por um distúrbio na atividade motora, que incapacita a pessoa de fixar a atenção na execução de determinado objetivo. Na prática apresenta-se como inquietação excessiva e desassossego constante. A impulsividade também é observada no hiperativo, devido a uma provável disfunção na neurotransmissão córtico-límbica, manifestada como inconsistência entre o impulso para agir e a cognição sobre o impulso. A Hiperatividade Infantil é conseqüência da Era da Aceleração da História, na qual o indivíduo recebe um bombardeio de informações e novos estímulos. A comunicação é extremamente ágil com o avanço tecnológico, o que estimula exacerbadamente os sentidos. Esse neoestado psicológico, segundo estudiosos, pode advir de uma existência crítica, em que uma vida equivale a dez vidas humanas anteriores (VIEIRA, 2006: curso sobre Parapsiquismo). Com toda essa hiperestimulação permanente e ininterrupta, as gerações atuais estão mais aceleradas, mais inteligentes para o bem (e para o mal), crianças mais bonitas, precocemente mais agressivas, erotizadas, mais depressivas, mais desatentas, mais tudo. Assim, com essa explosão de emoções, intensificou-se também o percentual de crianças hiperativas. Para a Conscienciologia, especificamente a somática (que estuda o cérebro humano, considerado o órgão mais nobre do corpo celular), são listados 15 distúrbios da Psicopatologia (ou doenças mentais): acalculia, afasia, agnosia, alexia, amência, apraxia, bradiartria, bradilalia, bradipragia, demência, discalculia, dislexia, fotofobia, lalopatia e oxicefalia. 9

10 Vieira afirma que, devido a algum desses distúrbios: Milhares de conscins sofrem com estas perturbações somáticas com efeitos indiretos no holochacra e, por fim, na consciência em si. Um exemplo é o caso da hiperatividade infantil onde entram, em certos casos, disfunções tais como a discalculia, a dislalia, a dislexia e a dispraxia. (VIEIRA, 1997, pp ) Vale lembrar que todo ser humano, em alguma fase da vida, passa por período de estresse que ocasiona certa impulsividade, desatenção e agitação psicomotora. O importante é diferenciar se esse comportamento é conduta-padrão ou exceção. A hiperatividade é considerada uma doença mental quando se torna padrão. A fase mais crítica da síndrome é a infância. A maioria das queixas dos pais ocorrem entre crianças de 7 a 9 anos, devido ao baixo rendimento escolar ou comportamento agressivo. Alguns autores consideram normal, hiperatividdade e impulsividade até os 7 anos. O portador é incapaz de estabelecer prioridades, não consegue executar metas simples do dia-a-dia, tem dificuldade em planejar a longo prazo e antecipar o futuro, perde-se no imediatismo e coleciona tarefas inacabáveis e banais, arrisca-se facilmente sem temer o perigo. Além de sentir dificuldade em lidar com as frustrações e com os objetivos de longo prazo. Tanto que as reações emocionais são mais intensas e freqüentes e transitam rapidamente de um extremo ao outro, manifesta como labilidade de humor (instabilidade emocional). Observa-se, ainda, incoordenação psicomotora, denominada dispraxia que lhe impinge a fama de desajeitado ou desastrado. Pode-se classificar a hiperatividade em três subgrupos, de acordo com a etiopatogenia: 1.2 Hiperatividade Verdadeira TDAH Tendência genética à anormalidade biológica, quanto à ação das monoaminas que regulam a transmissão do impulso nervoso, e um trauma perinatal pode desencadear a síndrome. 10

11 Neste caso a sintomatologia está presente desde o nascimento. Observa-se um temperamento padrão hereditariamente adquirido: intenso nível de atividade motora; baixo nível de atenção/concentração; reduzido nível de persistência; irregularidade de hábitos; baixo limiar sensorial; labilidade de humor. 1.3 Hiperatividade Situacional O comportamento hiperativo é desencadeado como reação a agentes estressores biológicos como agente tóxico-alimentar ou mesmo uma determinada patologia como o hipertireoidismo. Se a doença for tratada ou eliminada a ingestão da substância desencadeante, o comportamento hiperativo tende a desaparecer. 1.4 Hiperatividade Reacional Desencadeado por dificuldades interacionais ou adaptativo-relacionais, na família e/ou na escola. Nesse caso há mais possibilidade de remissão do quadro, caso os fatores desencadeantes, dificuldades emocionais e afetivas, sejam resolvidos. No caso da hiperatividade verdadeira, o comportamento causa os distúrbios de aprendizagem, já na hiperatividade reacional por problemas psico-afetivos pode ser em decorrência dos distúrbios de aprendizagem. 11

12 CAPÍTULO 2 DÉFICIT DE ATENÇÃO Atenção é a capacidade de focar e concentrar a mente em algum aspecto interno ou externo a ela, bem como responder seletivamente a determinados estímulos. Essa capacidade é composta pelas habilidades de: Seletividade: ser capaz de selecionar prioritariamente determinado estímulo ou fonte de informação. É função do Hemisfério Esquerdo, região parietal com conexões temporais, frontais e límbicos-estriadas. Concentração: ser capaz de manter ou sustentar a atenção, função do Lobo Parietal Direito. Limite: ser capaz de manejar número limitado de estímulos. Provavelmente é atividade do Lobo Parietal Esquerdo. Facilidade para alterar o foco: ser capaz de registrar novas informações, cuja importância sobrepõe uma atual. Está mais relacionada com a flexibilidade mental do que com o estado de alerta propriamente dito. É responsabilidade do Lobo Frontal Direito. Consideram-se transtornos de atenção circunstâncias voltadas a fatores contrários a essas capacidades, quais sejam: Baixa concentração: incapacidade de sustentar a atenção através do tempo. Lesão Parietal Direita. Apresenta-se geralmente em delírios, demências e psicoses. Distraibilidade: tendência a se distrair constantemente por incapacidade de concentração ou por problemas na seletividade. Comum em delírios e em mania. Lapso de atenção ampliado: nas intoxicações por alucinógenos. Negligências: inobservância de metade do campo visual, quando há busca ativa de um objeto. É comum na Síndrome de Balint. 12

13 Perseveração: persistência em atividade inapropriada. Geralmente por lesões frontais. 2.1 Critérios Diagnósticos de TDAH A principal dificuldade diagnóstica é não conhecer exatamente o que é um comportamento normal para cada uma das idades. Especialmente entre 2 e 4 anos, é muito difícil diferenciar uma criança hiperativa de uma criança normalmente ativa. Indica-se avaliação longitudinal, ou seja, acompanhamento da criança por algum tempo para observar com mais precisão as manifestações. É importante a abordagem interdisciplinar, que abranja observações de psicólogo, pediatra, pedagogo, após várias sessões. Professores experientes, treinados e orientados são mais eficientes e precisos no reconhecimento do distúrbio. Para avaliação diagnóstica mais adequada, deve-se considerar o seguinte: Anamnese Completa; Avaliação Clínica Geral; Exame Neurológico; Avaliação Laboratorial e Complementar; Avaliação Psicológica; A Avaliação Psico-educacional. A Associação Americana de Psiquiatria, em seu Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-IV, classifica o TDAH no subgrupo dos distúrbios mentais originados na infância ou na adolescência. É considerada patologia, uma vez que reúne conjunto de sinais e sintomas delineados, de difícil diagnóstico pela imprecisão na análise entre a normalidade e a passagem para a síndrome. Apesar do desconhecimento das possíveis causas, existem diversos fatores intervenientes, que podem contribuir para o surgimento ou agravamento da sintomatologia da hiperatividade. Observam-se alterações bioquímicas, nos neurotransmissores, paralelamente à hiperatividade, sem que se possa afirmar se são causa ou conseqüência; é necessário considerar o conjunto de manifestações do hiperativo e os fatores desencadeantes. 13

14 Segundo Braga (1998, p.16), apenas de 10 a 20% das crianças hiperativas podem ser consideradas doentes, na acepção médica do termo, com indicação para tratamento à base de medicamentos. As demais seriam apenas portadoras de comportamento hiperativo, devido a algum fator exógeno, de ordem psico-afetiva ou psico-educacional, que podem ser tratadas com outros tipos de abordagens terapêuticas, sem uso de psico-fármacos, cujos efeitos colaterais são, muitas vezes, irreversíveis. Há muitas discussões sobre os critérios e as definições determinadas pelo DSM-IV (última versão, publicada em 2000) ver quadro (p.11). A característica essencial do Transtorno é o padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais freqüente e severo do que se pode observar em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento (Critério A), que não sofram da síndrome. Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo são percebidos antes dos 7 anos, entretanto somente alguns anos após a presença desses sintomas é que o diagnóstico é fechado (Critério B). Algum prejuízo, devido aos sintomas, ocorre em pelo menos dois contextos (em casa ou na escola) (Critério C). Deve haver evidências de interferência no funcionamento social ou acadêmico (Critério D). A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico (Critério E). A desatenção pode manifestar-se em situações escolares ou sociais, quando também são observados erros por falta de cuidados nos trabalhos escolares ou outras tarefas (Critério A1a). Os indivíduos, com freqüência, têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram difícil persistir em tarefas até seu término; quando as realizam, fazem-no sem muito cuidado (Critério A1b). Eles freqüentemente dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não escutarem o que acabou de ser dito (Critério A1c). Os diagnosticados com esse transtorno podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção para um terceiro tema, sem completar nenhuma. Não atendem a solicitações ou instruções e desistem de completar tarefas escolares, 14

15 domésticas ou outros deveres (Critério A1d). Esse fracasso, por assim dizer, só deve ser considerado no diagnóstico, se for devido a desatenção. Inclua-se a dificuldade em organizar tarefas e atividades (Critério A1e), em especial aquelas que exigem esforço mental constante. Por serem muito adversas, são evitadas e causam constrangimento e irritação (Critério A1f). Alunos com essa síndrome são desorganizados, e com freqüência deixam materiais espalhados, perdidos com descuido ou danificados (Critério A1g). Concentrar-se, para esses indivíduos, é atitude bem difícil por isso distraem-se por estímulos irrelevantes e, habitualmente, interrompem o que fazem para dar atenção a ruídos ou eventos triviais (Critério A1h). Esquecidos das atividades diárias, perdem compromissos, esquecem materiais, lanches, agasalhos e afins (Critério A1i). A hiperatividade pode manifestar-se por inquietação ou remexer-se na cadeira (Critério A2a), por não permanecer sentado quando deveria (Critério A2b), por correr ou subir excessivamente em coisas quando isso é inapropriado (Critério A2c), por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em atividades de lazer (Critério A2d), por freqüentemente parecer estar "a todo vapor" ou "cheio de gás" (Critério A2e) ou por falar em excesso (Critério A2f). A hiperatividade pode variar de acordo com a idade e nível de desenvolvimento do indivíduo. Bebês e pré-escolares com esse transtorno diferem de crianças ativas, por estarem constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à volta; andam para lá e para cá, movem-se "mais rápido que a sombra", sobem ou escalam móveis, correm pela casa e têm dificuldades em participar de atividades em grupo, durante a pré-escola como escutar histórias. Já em idade escolar, exibem comportamentos similares, menos freqüentes ou intensas. Não permanecem sentadas, levantam-se constantemente, remexem-se ou sentam-se na beira da cadeira prontas para levantar. São inquietas ao manusear objetos, agitam e batem mãos, pernas e braços. Dada essa agitação, manifestam impulsividade: impaciência, precipitação (Critério A2g), dificuldade para aguardar a vez (Critério A2h) e interrupção ou intrusão nos assuntos alheios, o que pode causar desconforto em situações sociais e escolares (Critério A2i). 15

16 A. Ou (1) ou (2) (1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Desatenção: (a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras. (b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas. (c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra. (d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções). (e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. (f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa). (g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais). (h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa. (i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias. (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Hiperatividade: (a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira (b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado (c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação) (d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer (e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor" (f) freqüentemente fala em demasia Impulsividade (g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas (h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez (i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras) B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa). D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou algum Transtorno da Personalidade). QUADRO 1. Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade 16

17 2.2 Perfil e comportamento do portador de TDAH Na infância, pode ser difícil distinguir entre os sintomas de TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e comportamentos apropriados à idade em crianças ativas (correrias e barulho excessivo). Os sintomas de desatenção são mais comuns entre crianças com baixo QI, em contextos escolares em desacordo com sua capacidade intelectual. Esses comportamentos devem ser diferenciados de sinais similares em crianças com TDAH. Em crianças com Retardo Mental, um diagnóstico adicional de TDAH deve ser feito apenas se os sintomas de desatenção ou hiperatividade forem excessivos para a idade mental da criança. A desatenção em sala de aula pode também ocorrer, quando crianças com alta inteligência estão em ambientes escolares pouco estimuladores. Indivíduos com comportamento opositivo podem resistir ao trabalho ou tarefas escolares que exigem autodedicação, em razão da relutância em conformar-se às exigências dos outros. Esses sintomas devem ser diferenciados da evitação de tarefas escolares vista em indivíduos com TDAH. Os sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade relacionados ao uso de medicamentos (broncodilatadores, isoniazida, acatisia por neurolépticos) em crianças com menos de 7 anos de idade não são diagnosticados como TDAH, mas sim como Transtorno Relacionado a Outras Substâncias, Sem Outra Especificação. As características associadas variam, de acordo com a idade e do estágio evolutivo e podem incluir baixa tolerância à frustração, acessos de raiva, comportamento "mandão", teimosia, insistência excessiva e freqüente para que suas solicitações sejam atendidas, instabilidade do humor, desmoralização, disforia, rejeição por seus pares e baixa auto-estima. As realizações acadêmicas em geral estão prejudicadas e insatisfatórias, o que gera conflitos com família e autoridades escolares. A insuficiente dedicação às tarefas que exigem esforço constante freqüentemente é interpretada como sinal de preguiça, fraco senso de responsabilidade e comportamento de oposição. 17

18 Os relacionamentos familiares com freqüência se caracterizam por ressentimento e hostilidade, especialmente porque a variabilidade no estado sintomático do indivíduo muitas vezes leva os pais a crerem que todo o comportamento perturbador é voluntário. Os indivíduos com TDAH podem não atingir elevados graus de escolarização nem realizações vocacionais. O desenvolvimento intelectual, avaliado por testes individuais de QI, parece ser um pouco inferior em crianças com esse transtorno. Em sua forma severa, o transtorno causa grandes prejuízos, afeta os ajustamentos social, familiar e escolar. Parcela substancial das crianças encaminhadas a clínicas por TDAH também têm Transtorno Desafiador de Oposição ou Transtorno da Conduta. É possível que haja prevalência de Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade, Transtornos da Aprendizagem e Transtornos da Comunicação em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. O transtorno não é infreqüente entre indivíduos com Transtorno de Tourette; quando os dois transtornos coexistem, o início do TDAH freqüentemente precede o início do Transtorno de Tourette. Pode coexistir história de abuso ou negligência, múltiplas colocações em lares adotivos, exposição a neurotoxinas, infecções, exposição a drogas in utero, baixo peso ao nascer e Retardo Mental. Nenhum teste laboratorial foi estabelecido como diagnóstico na avaliação clínica do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Os testes que exigem processamento mental concentrado são anormais em grupos de indivíduos com TDAH, em comparação com sujeitos-controle, mas ainda não está inteiramente claro qual déficit cognitivo fundamental é responsável por isso. Observa-se, ainda, que o portador freqüentemente erra nos testes, por não ter paciência para ler a questão até o final, sai da sala de aula sem pedir permissão, não sabe disfarçar constrangimento, comete gafes constantemente, fala o que pensa sem medir as palavras, muda de humor instantaneamente frente a uma crítica adversa, mesmo que infundada ou por brincadeira, e reage agressivamente, quando interrompido durante uma conversa ou tarefa que lhe absorva a atenção. 18

19 Os principais sintomas impulsivos são: dificuldade de pensar antes de agir; necessidade de agir rapidamente que sobrepuja a reduzida capacidade de autocontrole; realização de infrações, não premeditadas, de regras ao invés de desafio deliberado; impaciência; dificuldade de protelar respostas; necessidade de responder precipitadamente; dificuldade para aguardar a sua vez. Há alterações fisiopatológicas relacionadas às reduzidas sensações de dor e prazer, levando a instabilidade no humor. A agressividade é observada nas manifestações predominantemente reacionais, prevalecendo em meninos. Entre os distúrbios da fala, os mais importantes são: retardo no aprendizado da fala, alterações articulatórias e no ritmo. Podem também apresentar dificuldades no reconhecimento da imagem corporal e da dominância lateral (somatognosia), e dentre os distúrbios de aprendizagem específicos os mais comuns são: dislexia, disgrafia e discalculia. A alteração da neurotransmissão nessas áreas produz as seguintes conseqüências: reduzida experiência de dor e prazer; baixo nível de excitabilidade em diversas áreas do Sistema Nervoso Central; suscetibilidade diminuída para condicionamentos operantes (reforço positivo e negativo); hiperatividade motora oriunda da alteração do sistema reticular ativador ascendente, o qual é responsável pelo controle do ritmo sono/vigília. Assim, justifica-se a incapacidade de obedecer a regras, o comportamento agitado, impulsivo e desatento, pois a criança procura vivenciar as experiências diárias com mais intensidade e profundidade, para produzir o efeito estimulador. 19

20 Isso leva ao uso de drogas psico-estimulantes, visto que se sobrepõe a incapacidade de reagir ao condicionamento positivo ou negativo, devido a hipoatividade. A criança hiperativa repete algo proibido inúmeras vezes por incapacidade de pensar antes de agir, castigos e ameaças não surtem efeito. Algumas são pouco reativas aos estímulos ambientais, denominadas de hipo-reativas e melhoram com a administração de psico-estimulantes. É o caso clássico de hiperatividade, quanto mais entrópico o ambiente, mais se sente estimulado; ao contrário, crianças hiper-reativas reagem intensamente aos estímulos ambientais, não suportando ficar em locais muito agitados e com muitas pessoas, piorando o quadro com a medicação psico-estimulante. O portador de TDAH costuma falar alto demais sem perceber, corre o risco de irritar as pessoas, principalmente quando criança. A taquilalia é válvula de escape de tensões, inquietudes, ansiedades ou frustrações. A psicoterapia é indicada para o tratamento da síndrome, pois o portador sentese aliviado quando tem oportunidade de desabafar, especialmente em momentos de tomada de decisões sérias. A Psiquiatria investiga os sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causem comprometimento escolar, familiar ou profissional; e, principalmente, se já ocorriam antes dos 7 anos de idade; se houve (ou não) algum comprometimento clínico, em contexto escolar ou familiar; além de estudar possíveis comorbidades Tipologia dos portadores Há dois tipos básicos de pessoas com distúrbio atencional: TDA (introvertido) e o TDAH (extrovertido). Ambos excessivamente distraídos. A diferença está em que o TDA não é hiperativo, é silencioso, calmo, fala pouco, ou seja, é hipoativo. Normalmente os sintomas são reconhecidos apenas pelas pessoas que convivem mais intimamente com ele. É desligado e vive imerso no mundo interno, alienado do mundo por horas seguidas. 20

21 O hiperativo é mais extrovertido, barulhento, agitado e fala alto sem perceber. Distrai-se com estímulos internos e externos ao mesmo tempo. Tem dificuldade para dormir e para acordar. Pode ranger os dentes, enquanto dorme (bruxismo), é agitado até para dormir. Os pais, acusados de incompetentes ou negligentes, sofrem pressão de familiares, escola e vizinhos. Na Psiquiatria convencional, apresenta-se uma divisão de três modelos básicos de portadores de TDAH: VITAMINADO: caso clássico, mais comum em meninos, talvez por ser mais evidente; nele predominam sintomas relacionados com atenção e hiperatividade durante 6 meses consecutivos. ALUADO: predominantemente desatento. Caso menos comum, mais sutil, relacionado a meninas, talvez pelo condicionamento cultural. A desatenção predomina mais que a hiperatividade. Assim, pode ter até hipoatividade em que age mais lentamente que o normal. Os sintomas de desatenção ou distraimento acentuado prevalecem sobre os sintomas referentes à hiperatividade durante 6 meses consecutivos pelo menos. FOMINHA: predominantemente portador de TDAH. Caso raro, em que os sintomas da hiperatividade são predominantes, durante 6 meses pelo menos. È mais comum em crianças com traços de superdotação intelectual. Nesses casos, não apresentam distúrbios de aprendizagem. Suspeita-se que seja essa a forma menos negativa de hiperatividade infantil. O problema instaura-se na auto-organização quanto ao tempo. Perde-se com prioridades tolas ou menos importantes, segundo ela mesma. É do tipo: deixa que eu faço. Logo, vive em estado de ansiedade, por estar assoberbada de trabalho, pois não sabe delegar tarefas. 21

22 2.3 Relações de Comorbidade A comorbidade relata uma doença que acompanhe outra. A hiperatividade infantil pode ser confundida com outros quadros clínicos como: ansiedade, transtorno do humor, autismo brando, doença crônica, distúrbio de conduta, depressão, problemas oftalmológicos, epilepsia, síndrome de la Tourette, estresse, hipertireoidismo, enurese, retardamento mental e drogadicção. Há muitos casos de TDAH coexistem com ansiedades e fobias, problemas de aprendizagem, problemas fonoaudiológicos, desordem psicomotora, e problemas no sono. Aproximadamente 60% das crianças com Síndrome de la Tourette, apresentam também o Transtorno da Desordem da Atenção e Hiperatividade Infantil. Os sintomas são: tiques motores e vocais, ecolalia e coprolalia (mania de falar palavrões), distúrbio de aprendizagem e hiperatividade psicomotora. O tratamento deve ser iniciado por volta dos quatro anos de idade, porém a maioria dos casos é diagnosticado tardiamente. Em alguns casos, a hiperatividade é conseqüência apenas da falta de manejo dos responsáveis na educação clara de respeito aos limites sociais. Pode também ser aprendido, como um traço de valor da mesologia. A hiperatividade não causa problemas de aprendizagem, no entanto, quando não tratada adequadamente na infância e adolescência podem resultar em problemas como a dislexia: dificuldade para a leitura pela troca de letras, p por b, 9 por 6, entre outros. Quanto antes se iniciar o tratamento da dislexia, ou de qualquer outro de distúrbio de aprendizagem, melhor o resultado e atenuação das seqüelas na adultidade. Erros de grafia são bastante comuns, o que leva a pessoa a ser considerada pejorativamente como semi-alfabetizada, preguiçosa, e na verdade é disléxica. No caso dos poliglotas, há mais problemas, pois costumam misturar as grafias dos idiomas. Os textos dos hiperativos costumam não ter vírgulas, com muita incidência de erros (letras e números trocados). Há também reduzida eficiência no reconhecimento de certos sons (Distúrbios na Condução Auditiva). 22

23 É comum também a falta de orientação geográfica, perdem-se com facilidade no trânsito e até em corredores de empresas. Ao sair de determinado local tendem a pegar o caminho contrário do que deveria. Além disso, o hiperativo é propenso ao Transtorno do Humor como a ansiedade, depressão, ciclotimia, pânico; predisposto a alergias alimentares e infecções de ouvido (otites). A toxicomania e o alcoolismo são associados à hiperatividade e outros diversos tipos de dependência. Dificilmente apenas um fator isolado poderá causar o Transtorno da Desordem da Atenção e Hiperatividade infantil. A causa é multifatorial, ou seja, vários fatores em sincronia. Segundo os pesquisadores o cérebro se desenvolve dos 7 meses de gestação até os 16 anos de idade. Por imaturidade do processo neuroquímico, o TDAH pode ser causado por algum atraso no desenvolvimento cerebral, devido a certos traumas no período fetal até a infância, por meio de tensão ou privações nutricionais e emocionais. Quanto mais avançado o aspecto cognitivo, menos força emotiva sobre o autocontrole atencional. De acordo com a neuropsicologia, quanto mais intelectual, mais chances há de superar a hiperatividade infantil, já que um cérebro crítico tende a diminuir o impulso do cerebelo que age automaticamente. (RAZERA, 2001, p.52) Atenção Distúrbio de Conduta emoção TDAH Superdotação intelectual Depressão emoção QUADRO 2. Vetores do TDAH Fonte: (RAZERA, 2001, p.52) 23

24 Farré-Riba e Narbona (2001) elaboraram uma escala para avaliar os níveis de TDAH. Está claro que esse é mais um instrumento de auxílio ao tratamento; não pode ser considerada ferramenta estanque, descontextualizada. O profissional deve somar a esse conhecimento todo o contexto do possível portador. Escala para Avaliação do Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade nada muito suficiente muito Tem excessiva inquietude motora Tem dificuldade de aprendizagem na escola Incomoda freqüentemente outras crianças Distrai-se facilmente, mostrando atenção escassa Exige satisfação imediata de seus desejos Tem dificuldade em atividades cooperativas Costuma estar nas nuvens, absorto Deixa por terminar as tarefas que iniciou Não é bem aceito pelo grupo Nega seus erros e joga a culpa nos outros Freqüentemente grita em situações inadequadas Responde com facilidade. É mal-educado e arrogante Mexe-se constantemente, intranqüilo Discute e briga por qualquer coisa Tem explosões advindas de uma instabilidade no temperamento Falta noção de limite e de jogo limpo É impulsivo e irritável Relaciona-se mal com a maioria de seus colegas Seus esforços são facilmente frustrados, é inconstante Não aceita as indicações do professor QUADRO 3. Escala para avaliação do TDAH. Farré-Riba & Nardona, O TDAH, em geral, tem seu comportamento polarizado em 4 pontos: Atenção Deficitária (cognição, base da auto-organização) Distúrbio de Conduta (emoção, agressividade) Depressão (emoção, auto-agressão) Superdotação (cognição, potencial de mutação) 24

25 Reitere-se que o cerne deste estudo, além de conhecer o fenômeno desse distúrbio, pretende-se buscar formas positivas de inserir os alunos no contexto escolar, sem considerar seus portadores como incapazes ou infortúnios, o que veremos no último capítulo. Para entender mais cada comportamento, esclareça-se: Atenção Deficitária Os pilares do processo de aprendizagem são a atenção e a memória, as quais agem sincronicamente. A atenção é fundamental no enriquecimento ou higidez intelectual, principal fator da auto-organização, por influenciar sistemicamente todos os demais atributos cognitivos, em especial a memória. A atenção, de acordo com a neuropsicologia britânica, é um atributo intelectual, integrador de outros atributos cognitivos, não sendo um atributo isolado. Por isso, é um processo fisiológico complexo, diretamente ligado à memória que, por sua vez é ligada à emoção. (RAZERA, 2001, p.55) Na era do conhecimento, privilegia-se a polivalência intelectual autodidática e a educação permanente, e a falta de atenção torna-se cada vez mais excludente. O indivíduo com déficit nesse aspecto foi por muito tempo denominado desatento. Atualmente trata-se de observar o comportamento atencional ou processo atencional que pode (ou não) estar deficiente. Paradoxalmente, ser atento em uma tarefa significa ser desatento para estímulos internos (como os pensamentos) e os do ambiente. A dificuldade da pessoa com atenção saltuária é que ela não consegue focar a atenção e absorver as informações pela concentração, em um único estímulo por pelo menos 20 minutos ininterruptos. A ansiedade é mais forte, principalmente se a pessoa estiver desmotivada. Quando a pessoa aprende a coordenar a hiperatividade, de acordo com suas prioridades, desenvolve hiper-capacidade de trabalho, de atividade. O principal desafio passa a ser não deixar tarefas incompletas. Uma pessoa hiperativa apresenta dinamismo frenético e funcional, é eficaz para abrir caminhos, é eficiente em desenvolver projetos. 25

26 Atualmente, não é muito adequada a especialização em uma só tarefa, a diversidade é uma necessidade da era da tecnologia e da comunicação global. Assim, aprender a dividir a atenção pode ser um primeiro passo de reeducação atencional. Distúrbio de conduta É muito mais grave que a hiperatividade por sempre prejudicar os relacionamentos interpessoais, devido ao desrespeito a normas socialmente aceitas. Segundo a Associação Brasileira do Déficit de Atenção, é caracterizado por violação dos direitos alheios, como: furtos, precocidade sexual, brigas, desobediência, vandalismo, irresponsabilidade, delinqüência, destruição do patrimônio, agressão a pessoas e animais. Depressão A diferença da depressão clássica para a depressão hiperativa refere-se à afetividade e à cognição. A origem da depressão clássica é o humor, que torna a afetividade ou emoção melancólica. A depressão para os portadores de TDAH tem fator preponderante de ordem cognitiva com base nos pensamentos distorcidos sobre a auto-imagem. O ideal é descobrir meios profiláticos contra o desequilíbrio de humor, no caso a Psicoterapia Comportamental e Cognitiva. Superdotação A hiperatividade pode expressar algo positivo como a superdotação intelectual. Afinal, crianças superdotadas: têm altos níveis de energia, que não apenas lhes permitem concentrar-se intensamente quando são desafiadas, mas também podem levar à hiperatividade, quando são insuficientemente estimuladas (WINNER, 1998, p.30) 26

27 A superdotação pode ser parcial (quando a criança demonstra domínio de área específica) ou global (além de conhecimentos acadêmicos precoces, a criança demonstra habilidades em liderança, comunicação e criação). Diferentemente da hiperativa, a criança superdotada efetiva as tarefas com margem mínima de erros, executa as atividades com mais paciência e organização. Devido à impulsividade, e por não se limitar às normas, o portador é mais ousado, consegue liberar o potencial criativo, faz analogias curiosas, perguntas embaraçosas a respeito de tudo o que vê e ouve. Demonstra facilidade em articular diversos assuntos ao mesmo tempo, ou seja, apresenta taquipsiquismo. Destaca-se pelo planejamento. Imprime ritmo ao grupo, toma decisões, avança, dinamiza e cataliza as atenções. Para poder distinguir os comportamentos e adequar, não apenas os tratamentos, mas especialmente a inclusão pedagógica destino deste estudo cabe ao educador observar as distinções entre os comportamentos associados: TDAH Superdotados 1.baixa sustentação da atenção, em 1.baixa atenção, quando ociosa; ou muitas situações desligada em situações específicas 2.baixa persistência em tarefas que não oferecem resultados imediatos 2.baixa tolerância em persistir em tarefas que lhe pareçam insignificantes 3.Impulsividade e atitudes impensadas 3.Julgamento impulsivo antes sem reflexão 4.Resistente a comandos que regulem ou inibam o comportamento 4.Dificuldade com figuras de poder ou de autoridade 5.Mais ativo que outras crianças 5.Alto nível de atividade, com poucas horas de sono 6.Dificuldade para aderir a regras e 6.Questiona regras, costumes e tradições normas QUADRO 4. Contraste baseado em BARKLEY (1990) e WEBB (1993), IN: Razera, 2001, p.75 Existem três grandes grupos de possíveis causas: Genética: quando já outros casos de hiperatividade na família por parte de pais, alcoolismo parental, depressão, parentes próximos. 27

28 Gestação: traumas ou acidentes, na fase de maior e mais rápido crescimento do sistema nervoso central dos 7 meses de gravidez até os dois anos. Esses acidentes são: tabagismo ativo e passivo, desnutrição, medicação, estresse emocional, tombo ou queda da mãe, sustos, tensões, risco de eclampsia, mães com hipertensão arterial, gestação prematura, gravidez de risco, parto difícil, primogenia. Ambas: predisposição genética e traumas pré-natais, ou mesmo acidentes após o nascimento. A principal suspeita é a hereditariedade e, nos casos sem evidências hereditárias, há agravantes mesológicos e baixa qualidade de vida orgânica, psicológica ou intelectual. Durante a gestação e a infância, a pessoa está cerebralmente mais vulnerável às entropias. No quadro, estão listadas algumas causas mais incidentes: Verminoses Os vermes podem causar: ansiedade, agitação, dificuldade de concentração e preguiça Tabagismo Consumo de cigarro, durante a gravidez, aumenta os riscos da hiperatividade infantil. Trauma Cerebral Sutil Mesmo sem evidência anatômica ou física, suspeita-se que os neurotransmissores apresentem falha em produção, captação e emissão de neuro-informações. Nutrição Desbalanceada A nutrição hipervitaminada e enriquecida com hormônios de crescimento requer mais gasto de energia, o que pode ser confundido com o TDAH. Intoxicação por Intoxicação por metais pesados pode gerar hiperatividade Metais Pesados psicomotora. Patologias Algumas doenças também podem desencadear comportamento hiperativo. Psicossomáticos Problemas psico-afetivos geram inquietação nas crianças. QUADRO 5. Possíveis comorbidades 28

29 Cada situação pode ser assim esclarecida: Verminoses Dados do Instituto Pinel (Rio de Janeiro, 2000) indicam que 74% das crianças atendidas por parasitose crônica, ficaram mais calmas, após tratamento. Tabagismo As crianças, cujas mães são fumantes, sofrem de déficit de atenção e demoram alguns anos para atingir a curva normal de crescimento. Quando bebês, são extremamente ansiosos, devido à síndrome de abstinência da nicotina, ingerida passivamente durante os nove meses de gestação. Ao aproximar o cigarro, o bebê se acalma com o cheiro, o que confirma a tese de que a falta do tabaco provoca sono intranqüilo, agitação das mãos e pernas, choro ensurdecedor e outros comportamentos hiperativos. Os portadores de TDAH, segundo pesquisas, fumam mais, devido ao efeito calmante da nicotina, semelhante da cocaína e da Ritalina (medicação mais usada no tratamento de TDAH). Até mesmo a cafeína, produz esse efeito. Trauma Cerebral Sutil Lesões nos lobos frontais do cérebro podem prejudicar seriamente a capacidade de organizar o comportamento, no espaço e no tempo, e de planejar novas abordagens para resolver problemas. (GARDNER, 1998, p.69) Há casos ainda mais graves de tumores cerebrais, em que os sintomas da hiperatividade aparecem em algum momento. Neste caso, o neurologista pode indicar cirurgia. Nutrição Desbalanceada As refeições industrializadas são potencializadas por vitaminas, minerais e outros complementos alimentares, nos biscoitos, laticínios, massa, sorvetes e doces 29

30 Diferentemente da hiperatividade propriamente dita, o comportamento hiperativo aparece em determinados contextos da vida da criança, sem justificativa. A reação hipercinética provocada por agentes tóxicos alimentares como: corantes artificiais, aditivos químicos, conservantes alimentares, resíduos de agrotóxicos, alguns tipos de molhos, cereais empacotados, embutidos, açúcar refinado e salicilato de sódio. Intoxicação por Metais Pesados Segundo Póvoa (médico brasileiro, precursor da medicina ortomolecular), a hiperatividade psicomotora pode ser gerada devido a intoxicação por metais pesados: - chumbo (encontrado nas tintas de parede); - mercúrio (presentes nas tinturas de cabelos); - alumínio. Patologias Algumas doenças também podem desencadear comportamento hiperativo, tais como: Malformações Congênitas; Lesões Cerebrais em geral; Traumatismo Craniano; AVC (acidente vascular cerebral); Esclerose múltipla (perda do tecido glial) Encefalites (infecções virais); Hipertireoidismo; Apnéia do sono; Enterobíase; Neurofibromatose Fenilcetonúria; Intoxicação por chumbo (Plumbismo); Deficiência Vitamínica; Vazamento de Radiações; 30

31 Exposição a Campos Eletromagnéticos; Crises Convulsivas (Ausência). Problemas Psico-afetivos Os problemas psico-afetivos geram inquietação nas crianças. Os pais inseguros, com excesso de permissividade e indulgência, concedem aos filhos um poder que não podem assumir, porque ainda estão imaturos. Os fatores ansiogênicos na infância são: separação dos pais; manejo da ansiedade da separação; desavenças familiares que terminam em violência; utilização de Deus, da culpa e do pecado como instrumentos de manipulação e coação para atingir determinado comportamento da criança; família muito numerosa; estimulação inadequada. Problemas Psico-educacionais O comportamento da criança é resultado da interação complexa entre: Ambiente (físico, psíquico e escolar); Educação (pais, escola, professores); Temperamento da criança (estrutura do ser) A interação entre estes fatores resulta no comportamento (conduta conseqüentemente, no nível de aprendizado da criança. Na interação com o meio, o hiperativo pode se submeter, retrair-se e tornar-se introvertido, ou confrontar comportamento opositivo e ansioso. Falta de Limites Incapacidade dos pais em colocar limites aos filhos. Como conseqüência de atuações educacionais, emocionalmente insatisfatórias, podem se relacionar: 31

32 ignonar os sentimentos da criança; ser demasiadamente conivente com todo o tipo de expressão dos sentimentos da criança ( birra, manha, agressividade, choro excessivo ); repreender e reprimir a expressão da emoção. Pais hiper-autoritários têm dificuldades de aceitar seu filho como ele é, idealizam um modelo de comportamento conforme suas conveniências. Projetam nos filhos suas frustrações e ideais reprimidos. Os filhos, por sua vez, podem se rebelar. Pais hiper-indulgentes, que concedem todos os desejos da criança, por culpa, por vontade de proporcionar aos filhos o que não tiveram na infância, ou mesmo pela necessidade de protegê-los das ameaças externas. Em alguns casos, a super-indulgência tem a ver com o querer livrar-se dos filhos para não serem incomodados. O comportamento hiperativo, manifesto pela falta de limites, pode ser interpretado como pedido de socorro. A falta de limites gera angústia e incerteza, produz comportamento inadequado e, conseqüentemente, gera mais angústia, culpa, revolta, sensação de impotência e até agressividade. 2.4 Tratamentos Segundo especialistas, ligados à medicina ocidental e à psicologia não há cura para o Transtorno da Desordem da Atenção e Hiperatividade Infantil - TDAH, mas há tratamento dos sintomas. De acordo com pesquisas, o tratamento com medicamento isolado e o conjugado com a psicoterapia apresentaram o mesmo resultado. A psicoterapia isolada não é eficiente para combater os sintomas primários, como: atenção, impulsividade e hiperatividade. Por outro lado, é eficaz para os sintomas secundários, como: baixa auto- 32

33 estima, agressividade excessiva, ruminação de idéias, dificuldade para mudar de bloco atencional, baixa atenção aos detalhes, entre outros. O tratamento alopático é indicado para a primeira etapa do tratamento da TDAH. Os psicólogos são muito cautelosos quanto ao uso de psicotrópicos e neurolépticos, pois não há muita clareza de seus efeitos no cérebro da criança, a longo prazo. Os tratamentos mais convencionais são: psicoterapia individual e familiar, tratamento psiquiátrico com base na medicação. Os tratamentos alternativos são: homeopatia, medicina chinesa ou acupuntura, medicina naturalista, dentre outras. O objetivo da terapia é investigar as variáveis estimuladoras ao reforço de comportamentos mais adequados, apropriados, e positivos à criança e ao meio onde está inserida. É importante verificar se a hiperatividade é situacional ou mesmo um padrão comportamental. Depois de entrevista estruturada, principalmente em casos de agressividade acentuada e utilização prolongada do uso de drogas ilícitas, é aconselhável um exame com médico psiquiatra para verificar se há alguma comorbidade. O mais importante é que todos os profissionais permaneçam alerta, quanto à utilização massificada da medicação em crianças normais, que apresentam comportamento hiperativo, seja por desmotivação em sala de aula ou falta de limites no lar, e são erroneamente estigmatizadas como doentes mentais e desajustadas. Há contra-indicação inclusive de algumas psicoterapias que, como os remédios, apresentam efeito colateral, como no caso da Terapia do Grito Primal, que acaba por diminuir a tolerância aos sentimentos de frustração. A linha humanista não tem tanto apelo na mídia, porque exalta a saúde e a responsabilidade pelas escolhas, e tira a pessoa da confortável posição de vítima da sociedade. A Psicoterapia Comportamental e Cognitiva destaca-se no tratamento do TDAH, pela interação participativa e objetiva entre o psicoterapeuta e o paciente, com ênfase na aprendizagem estratégica de comportamentos mais adequados. Não há julgamento de valor moral, nem o pensamento certo ou errado. Buscase o ideal, de acordo com os valores objetivos do paciente no seu contexto. 33

34 Dessa forma, o portador de TDAH não se sente cobrado por razões externas, e sim por auto-motivação. A psicoterapia busca a conscientização, utiliza a visão operacional da ação e reação do comportamento no meio em que vive e dos efeitos dele sobre o comportamento. Além disso, indica-se o apoio mutidisciplinar e é aqui que se centra este estudo. De que maneira a escola e os educadores tornam-se parceiros no tratamento e tornam-no mais efetivo e positivo para todos: estudante, familiares e os contextos (escolar e social). Em relação aos sintomas primários, cabe ainda o tratamento homeopático, bastante efetivo ao reduzir a impulsividade, a desatenção e a hiperatividade da criança. Esse tratamento holístico (integral) relaciona-se também à conscienciologia, mencionada anteriormente. É tratamento natural, sem drogas, portanto sem efeitos colaterais. Tem o aspecto extremamente positivo de tratar o indivíduo como único e busca o equilíbrio o que inclui físico, mental e emocional. Para pais, familiares e professores cabe ressaltar que o conhecimento acalma as tensões naturais. Mesmo com a ajuda profissional, o conhecimento mais profundo sobre a síndrome, por parte de todos é a melhor indicação. Assim é que esta pesquisa propõe a inclusão do portador, desde que o grupo de profissionais do ambiente escolar esteja preparado para acolher e incluir o aluno. Tal processo será o tema do próximo capítulo. 34

35 CAPÍTULO 3 PASSOS PARA A INCLUSÃO Inicia-se este capítulo pela interpretação do termo inteligência tida comumente como a capacidade que o ser tem de aprender e reter conhecimentos. Até fins do século passado, testes determinavam o quantum de inteligência o indivíduo possuía e, a partir disso, poderia ser (ou não) considerado um gênio. Gardner (1995) já discutia o conceito e criticava o modo ocidental de mensurar a inteligência. Relata o autor que: parte do brilho associado ao honorífico termo inteligente refletia-se no indivíduo obediente, ou bem-comportado, ou quieto, ou adaptável(...) (1995, p. 183) o que excluiria integralmente o aluno portador de TDAH, de acordo com o que se observou nos capítulos anteriores desta pesquisa. Primordial o conceito defendido pelo autor de que inteligência não é uma entidade que possa ser avaliada de modo padrão, haja vista as peculiaridades dos seres. Tais características, segundo Gardner (1995), já compõe o ser desde a gestação; afinal, o feto insere-se no útero de alguém com personalidade, hábitos, estilos e práticas culturais em determinado contexto. Afirma o autor: A inteligência, ou inteligências, são sempre uma interação entre as inclinações biológicas e as oportunidades de aprendizagem que existem numa cultura (1995, p. 189). Para a aplicação do processo inclusivo, aqui refletido, necessário destacar ainda que as competências individuais representam somente um aspecto da inteligência; somam-se a elas as estruturas e as instituições sociais, com as quais a criança entra em contato. Essas estruturas devem ser capazes de mais do que incluir motivar o indivíduo para a construção do saber, que não se restringe somente ao ambiente acadêmico. 35