UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS UNIDADE UNIVERSITÁRIA DE JUSSARA LICENCIATURA EM MATEMÁTICA PRISCILA DE OLIVEIRA SOUZA

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1 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS UNIDADE UNIVERSITÁRIA DE JUSSARA LICENCIATURA EM MATEMÁTICA PRISCILA DE OLIVEIRA SOUZA O APRENDIZADO DA MATEMÁTICA E A INCLUSÃO DE ALUNOS COM TRASNTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE (TDAH) JUSSARA-GO 2010

2 2 Priscila de Oliveira Souza O APRENDIZADO DA MATEMÁTICA E A INCLUSÃO DE ALUNOS COM TRASNTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE (TDAH) Monografia apresentada à Universidade Estadual de Goiás, Unidade Universitária de Jussara, para avaliação e conclusão do curso de licenciatura em matemática, sob orientação da professora Renata da Silva Matos. JUSSARA-GO 2010

3 3 Dedico este trabalho as pessoas que fazem parte da minha vida. A minha mãe Maria Aparecida Oliveira de Souza que sempre me incentivou a prosseguir nos meus estudos, confiando na minha capacidade. A meu pai José Bueno de Souza e minhas irmãs Patrícia Aparecida de Souza e Polliana Oliveira de Souza, os quais sempre me forneceram apoio necessário para continuar nessa jornada. E finalmente, dedico aos meus amigos que sempre estavam pronto a me ajudar.

4 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente á Deus por ter me dado a oportunidade de ter esta experiência em minha vida. A minha família por sempre me compreender. Agradeço especialmente aos meus amigos Cleirton, Dieferson, Flávia e outros por sempre estarem me auxiliando nos meus momentos de fraqueza e angústia, e a todos que contavam com o meu sucesso.

5 Educação é isso: o processo pelo qual nossos corpos vão ficando iguais ás palavras que nos ensinam. Eu não sou eu; eu sou as palavras que os outros implantaram em mim. Rubens Alves 5

6 6 RESUMO A partir de um estudo bibliográfico, esta pesquisa mostra de maneira clara e compreensiva o que é o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), bem como o seu diagnóstico, causa e tratamento, o tipo que ele pode predominar em cada indivíduo, entre outros aspectos. Esse transtorno tem sido muito comum entre adolescentes e crianças sendo este caracterizado pelos sintomas de desatenção ou instabilidade de atenção, hiperatividade e impulsividade. Como conseqüência desses sintomas é muito comum que o aluno portador de TDAH apresente dificuldades de aprendizagem, podendo ocasionar um baixo rendimento escolar. Essas dificuldades de aprendizagem podem ocorrer principalmente na aprendizagem de Matemática, por esta exigir maior concentração e esforço prolongado do aluno, comportamentos que o mesmo possui dificuldades em estabelecê-los. Nesse sentido, ressaltase também, na presente pesquisa, o papel que o professor assume frente ao aluno portador de TDAH, tanto no processo de diagnóstico quanto no processo de aprendizagem de Matemática. Assim, como esse aluno possui necessidades educativas especiais será feito uma reflexão sobre o processo de inclusão escolar como uma modalidade de ensino que está amparada por lei, bem como as adaptações/transformações nos currículos em prol desse aluno. A aprendizagem de Matemática parte de recursos práticos, interessantes e estimulantes, para tentar suprir as necessidades educacionais. O uso de computador para se trabalhar com aplicativos de informática com formato de jogos tem sido um recurso didático bastante eficaz para a aprendizagem de Matemática. PALAVRAS CHAVES: Portador de TDAH, Inclusão, Aprendizagem de Matemática.

7 7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 CAPITULO 1 O TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE Definição/História Etiologia Característica do TDAH TDAH em meninas diagnóstico do TDAH Tratamento do TDAH 18 CAPITULO 2 EDUCAÇÃO INCLUSIVA E O ENSINO DE MATEMÁTICA 27 PARA O TDAH 2.1 Educação inclusiva: um pouco de história A inclusão do portador de TDAH nas escolas e as adaptações curriculares O ensino de matemática ao portador de TDAH O papel da escola O papel do professor Estratégias de intervenções baseadas na aprendizagem de matemática Manejo de contingência Sugestões de como lidar com alunos portadores de TDAH nas aulas de 39 matemática 2.5 O uso de aplicativos de informática 41 CONSIDERAÇÕES FINAIS 43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45

8 8 INTRODUÇÃO Atualmente podemos perceber de forma assídua, professores e pais queixando-se de crianças que se comportam de maneira impulsiva e extremamente agitadas, sejam em casa ou no ambiente escolar. No entanto, o que poucos imaginam é que estes sintomas podem estar associados a um transtorno neurobiológico denominado Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade ou simplesmente, TDAH. Ele tem sido caracterizado pelos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. As crianças que têm TDAH possuem dificuldades de aprendizagem no ensino regular, de duas a três vezes mais, quando comparadas com crianças que não tem esse transtorno. Conforme DuPaul e Stoner (2007),cerca de 80 % das crianças que possuem esse transtorno tem problemas de aprendizagem e correm um maior risco de abandono escolar e fracasso acadêmico. Em relação às origens desse transtorno, não se sabe ao certo o que pode ocasioná-lo, porém existem algumas hipóteses bastante relevantes a serem consideradas. Também, temos que o transtorno se distingui em divisões quanto ao tipo que predomina em cada indivíduo, as quais são: tipo predominantemente desatento, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo e tipo combinado. No diagnóstico, sugere-se que ele seja realizado por um médico especializado em TDAH, para ter um diagnóstico mais assertivo, de modo a iniciar o tratamento mais adequado. Esse transtorno não tem cura, porém existe tratamento. Este pode ser feito através psicoterapias, sendo a mais indicada à terapia cognitivo-comportamental por ser a única que favorece no tratamento e também pode ser feito através do uso de medicamentos farmacêuticos, os quais podem minimizar os sintomas característicos deste transtorno. As crianças que tem o TDAH possuem dificuldade em vários contextos de sua vida. No contexto familiar a criança é castigada com muita freqüência pelos pais ou responsáveis, principalmente quando se apresenta as características de impulsividade/hiperatividade na mesma. Ela tem dificuldades em manter-se organizada e realizar atividades domésticas. No contexto escolar, ela apresenta dificuldades de aprendizagens devido à exibição dos comportamentos que os sintomas do transtorno proporcionam, ocasionando pouco

9 9 rendimento escolar, principalmente na aprendizagem de matemática, pois esta exige mais concentração e esforço prolongado da criança portadora de TDAH. Sendo assim, esse trabalho tem como meta analisar o processo de aprendizagem da matemática do aluno portador de TDAH, apresentando diferentes papéis que o professor e a escola assumem perante a inclusão desses alunos na rede regular de ensino. Além disso, no contexto escolar este aluno tende a apresentar com mais assiduidade os sintomas do transtorno. Assim, torna-se necessário a implementação de estratégias de intervenções comportamentais dentro da escola, realizadas pelo professor de matemática, a fim de reduzir comportamentos inadequados que esses alunos geralmente apresentam, proporcionando uma aprendizagem de matemática mais significativa. O uso do computador para executar aplicativos de informática com formato de jogos como recurso didático, tem sido importante para melhorar a aprendizagem de matemática a esses alunos, proporcionando melhora na sua capacidade de prestar atenção e na redução de comportamentos relativos ao transtorno no momento da execução. Deste modo, para que isso ocorra necessita-se de uma modificação/adaptação curricular, uma vez que a atenção dos profissionais da educação tem sido voltada cada vez mais para as necessidades desses alunos. A adaptação do currículo pode garantir o acesso e permanência do aluno portador de TDAH nas escolas visando uma educação inclusiva com sucesso.

10 10 CAPITULO 1 O TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE O Transtorno do Déficit de Atenção/hiperatividade (TDAH) se caracteriza pelos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, os quais interferem no comportamento. Ele atinge por volta de 3% a 6% de crianças e adolescentes em diferentes regiões do mundo. A criança diagnosticada com TDAH apresenta alterações em seu comportamento que podem ser observadas assiduamente por todas as pessoas em sua volta, nos quais estes têm grande relevância no processo de diagnóstico do transtorno. O diagnóstico deve ser feito por um médico especializado em TDAH para ser mais assertivo. Esse transtorno não tem cura, porem existe tratamento. 1.1 Definição/História do TDAH O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) distingue-se como uma alteração no comportamento do indivíduo portador do mesmo, de modo que essa alteração se caracteriza pela desatenção ou instabilidade de atenção, impulsividade e hiperatividade. DuPaul e Stoner ( 2007, p. 22) alude que: Mais recentemente, há um consenso emergente de que o TDAH é caracterizado pela exibição de freqüências inapropriadas, em termos de comportamento, de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade. Essas duas dimensões de comportamento levam a prejuízo no funcionamento, na qual a criança com TDAH demonstra dificuldades com o adiamento da resposta ao ambiente, o desenvolvimento do autocontrole e a manutenção do desempenho constante no trabalho ao longo do tempo. Assim, estes sintomas interferem de forma significativa no desempenho do portador em relação à realização de tarefas em seu cotidiano. Na antiguidade, este transtorno passou por diversas modificações que contribuíram para aprimorar o conhecimento do mesmo, bem como algumas possíveis causa e o apropriado tratamento ao portador do TDAH.

11 11 De acordo com informações de DuPaul e Stoner (2007), a nomenclatura do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade passou por algumas modificações, sendo atribuída uma variedade de nomes para se referir a esse transtorno, principalmente em meados do século XIX e durante o século XX. Exemplos disso é Lesão Cerebral Mínima (início da década de 30), Disfunção Cerebral Mínima (final da década de 30), Síndrome da Ausência de Controle Moral, Síndrome da Criança Hiperativa, Reação Hipercinética da Infância, entre outros. Até pouco tempo esse transtorno era nomeado como DDA (Distúrbio de Déficit de Atenção), mas atualmente o aludimos como TDAH. Com fundamento nos estudos de Silva, Ana (2003), o movimento da descoberta do TDAH começou por volta de 1902, quando George Fredrick Still percebeu que algumas crianças apresentavam sérios problemas no seu comportamento, como, por exemplo, eram desatentas, hiperativas, entre outros. Com isso, Still considerou que os pais dessas crianças tinham algum problema no controle moral, assim, não possuíam quesitos necessários e suficientes para proporcionar aos seus filhos uma disciplina apropriada e, principalmente de crianças que apresentam ter problemas de comportamento. Essa hipótese foi deixada de lado quando Still percebeu que poderiam existir influências genéticas para tais comportamentos. Silva, Ana (2003) ainda relata que, aproximadamente, em ocorreu à pandemia de encefalite 1, que ocasionou a morte de várias pessoas em diversas faixas etárias. As crianças que conseguiram sobreviver à pandemia, coincidentemente apresentaram uma sintomatologia 2 bastante parecida com o comportamento das crianças que Still observou. Devido a este ocorrido, foi designado o termo Lesão Cerebral Mínima para descrever tais problemas de comportamento. Posteriormente, em 1934, Kahn e Cohen realizaram uma pesquisa nessas crianças e foi-se observada uma base biológica que propiciavam tais comportamentos. Contudo, nem todas as crianças que eram portadoras desta lesão cerebral tinham sofrido a encefalite e nem qualquer outro tipo de lesão cerebral, logo, esse termo foi mudado para Disfunção Cerebral Mínima, se referindo então como uma disfunção e não como se a criança tivesse realmente sofrido uma lesão. Em 1957, Laufer se referiu a essas crianças como sendo uma hiperatividade infantil, assim como Stella Chess no ano de Isso ocorreu devido a um efeito contraditório que o uso de estimulantes faziam nessas crianças citadas anteriormente, descoberto por Charles 1 Causada por um vírus e caracterizada por apatia e sonolência que terminam em letargia. 2 Conjunto de sintomas de determinada doença.

12 12 Bradley em Em seguida, o termo a ser usado passou a ser Síndrome da Criança Hiperativa. Já em 1968 a Associação de Psiquiatria Americana (APA) no seu Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM-II) usou o termo Reação Hipercinética da Infância referente a crianças com a tal síndrome. Segundo Szobot e Stone apud Rohde, Mattos (2003), baseados em estudos recentes têm que o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade é um transtorno originado por uma disfunção no sistema neurobiológico cerebral, em que os neurotransmissores (substâncias químicas produzidas pelo cérebro) encontram-se alterados, provocando-se então a sintomatologia do transtorno. Tem-se a fundamentação dessa teoria baseados em estudos realizados com técnicas que produzem imagens das estruturas cerebrais, como por exemplo, ressonância magnética, tomografia por emissão de prótons, estudos de neuropsicologia e bioquímica. O comprometimento funcional observado no TDAH tem se dirigido a várias suposições, que são: disfunção frontolímbica, teoria dopaminérgica e teoria noradrenérgica. A disfunção frontolímbica correlaciona-se a um comprometimento no desenvolvimento dos neurônios responsáveis pelo autocontrole e pelo ato de inibir, localizado na região cortical frontal, originando os sintomas do transtorno. Ainda conforme Szobot e Stone apud Rohde, Mattos (2003), a teoria dopaminérgica refere-se à falta do neurotransmissor denominado dopamina, em regiões do cérebro que tem comprometimento com o TDAH, como por exemplo, o córtex frontal, ocasionando os sintomas do transtorno. Essa teoria baseia-se principalmente na observação de que medicamentos estimulantes usados para o tratamento do transtorno aumentam por certo tempo, a disponibilidade de dopamina nessas regiões do cérebro. A última suposição estudada trata-se da teoria noradrenérgica que resume a uma demasia de noradrenalina 3 localizada em algumas partes do cérebro, como na região parietal e locus coeruleus, no qual, causaria a falta de dopamina em outras partes do cérebro. Essa disfunção noradrenérgica originaria uma alteração no que diz respeito à atenção e a inibição do comportamento. As teorias dopaminérgicas e noradrenégicas são fundamentais na fisiopatologia 4 do TDAH, porém ainda são apenas suposições. Deste modo, as três teorias: disfunção 3 Neurotransmissor encontrado nas terminações dos nervos sinápticos, com a função vasoconstritora generalizada. 4 Ciência das funções fisiológicas durante a doença, ou das modificações dessas funções, pela doença.

13 13 frontolímbica, dopaminérgica, noradrenérgica; comprometem a inibição do comportamento, o autocontrole e as funções cognitivas da criança, esta sendo composta pela atenção, percepção, planejamento e organização. Originando então, os sintomas do TDAH, que são: a desatenção, impulsividade e hiperatividade no portador do transtorno. 1.2 Etiologia 5 do TDAH Pesquisas vêm sendo realizadas desde a década de 90 a respeito da etiologia do TDAH, mas ainda não se sabe ao certo o que pode causar esse transtorno. Contudo foram observados alguns possíveis fatores que podem originar ou desenvolver o TDAH. Um deles são os fatores genéticos. Acredita-se que o transtorno tem grandes influências genéticas, e o que sustenta essa hipótese, segundo DuPaul e Stoner (2007), pode ser o fato de que quando se compara parentes biológicos em primeiro grau com parentes adotivos de crianças com o TDAH, observa-se que nesse primeiro o número de casos pode ser mais freqüente. Além disso, quando se observa pares de gêmeos monozigóticos (gêmeos geneticamente idênticos) com pares de gêmeos dizigóticos (gêmeos que dividem apenas 50% dos genes) a taxa de concordância do primeiro é maior do que este último. Segundo Silva, Ana (2003), os fatores ambientais também podem estar relacionados à ocorrência do TDAH. O uso de drogas, tabagismo e álcool durante o período da gravidez pode ser um fator de risco para o surgimento do TDAH, assim como o envenenamento por chumbo e complicações na gestação. Esses fatores podem predispor o TDAH, contudo, é mínima essa possibilidade. Segundo DuPaul e Stoner (2007), as influências ambientais que está relacionada ao lado emocional e social da criança, como, brigas excessivas no âmbito familiar, criminalidade exercida pelos pais, família com grande número de pessoas, baixa classe social, poucas ou nenhuma prática de disciplina comportamental exercida pelos pais. Todos esses fatos podem não ser a causa do TDAH, no entanto podem agravar o estágio do transtorno. 5 (Rohde, Mattos e cols. 2003, p.35) (1) significado: conjunto de fatores que contribui para a ocorrência de uma doença ou estado anormal; ciência das causas.

14 Características do TDAH De acordo com Silva, Ana (2003), ocorrem alterações no comportamento TDAH, o que ela chama de trio da base alterada isso devido a três características que lhes são próprias, sendo elas: a desatenção ou instabilidade de atenção, impulsividade e hiperatividade. Podemos nos referir à desatenção como uma instabilidade de atenção, pois não é sempre que a desatenção ocorrerá, existirá casos que a criança poderá se concentrar mesmo que seja num curto período. A desatenção por sua vez está freqüente em grande parte de atividades realizada pela criança, mas quando ela realiza algo bastante estimulante que lhe desperta interesse, como vídeo game, esportes preferidos, enfim, atividade que se identifique, ela consegue obter o que Silva denomina como hiperfoco. Com isso, o hiperfoco consiste numa grande concentração da criança por algo que ela realmente gosta ou lhe desperta interesse, podendo até então se esquecer do que acontece a sua volta quando realiza essa atividade. Com isso, podemos nos referir à desatenção como uma instabilidade de atenção, pois não é sempre que a desatenção ocorrerá, existirá casos que a criança poderá se concentrar mesmo que seja num curto período. A criança que tem o TDAH, desde o primeiro ano de sua vida, ela apresenta sinais ou comportamento diferente das demais crianças, como por exemplo, ela perde assiduamente os seus brinquedos ou então, enjoa deles rapidamente, além de se machucar muito. À medida que ela vai crescendo e assumindo mais responsabilidades o transtorno tende a tornar-se mais manifesto. Segundo Castro e Nascimento (2009), a sintomatologia que cada uma dessas características provoca, são no que diz respeito à característica de desatenção ou instabilidade de atenção: esquecimento em exercícios do dia-a-dia: erros assiduamente em atividades escolares por falta de prestar atenção em detalhes; dificuldade em se concentrar em tarefas e até mesmo atividades lúdicas; não seguir regras e deixar tarefas de qualquer gênero incompletas; parece não prestar atenção no que lhe é dito; dificuldade em manter-se organizado; não gosta de participar nas tarefas que propõe esforço mental; facilidade em perder objetos e facilidade em se distrair quando se faz necessário sua atenção. Já os sintomas de hiperatividade são: não conseguir ficar quieto e sempre agitando as mãos e os pés; corre por todo lado sem motivo; conversa muito e interrompe a todo o momento quem está falando; se levanta a todo instante da cadeira; dificuldades em se

15 15 envolver em atividades silenciosas e concentráveis; se negam em obedecer a regras que lhes são estabelecidas e não conseguem permanecer em uma única atividade. Conforme Antunes (2008), os sintomas de impulsividade são: responder assiduamente antes de uma pergunta ser concluída; mostrar ansiedade e ter dificuldade em conseguir esperar sua vez; se intrometer em conversas alheias sem ser convidado; fazer o que lhes vem á cabeça e ter dificuldade no que diz respeito ao controle de suas emoções. Segundo o DSM-IV, (1994 apud ANTUNES, 2008, p. 44) o TDAH pode ser classificado por três tipos: o tipo combinado, sendo presente no mínimo seis sintomas tanto de desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade. O tipo predominantemente desatento, quando estão presentes no mínimo seis sintomas de desatenção e no máximo seis sintomas de hiperatividade-impulsividade. Por último, o tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, que se refere a quando estão presentes no mínimo seis sintomas de hiperatividadeimpulsividade e no máximo seis sintomas de desatenção. A criança pode apresentar esses sintomas antes dos sete anos de idade e com duração de no mínimo seis meses. Segundo Castro e Nascimento (2009), em 1980 o TDAH era dividido em dois subtipos: transtorno do déficit de atenção com hiperatividade e transtorno do déficit de atenção sem hiperatividade, simbolizados da seguinte maneira, respectivamente: TDA+H e TDA-H. O transtorno do déficit de atenção sem hiperatividade se referia á crianças que apresentavam mais a desatenção e impulsividade do que a hiperatividade. Devido à falta de fundamentação, em 1987 este subtipo foi excluído da divisão do TDAH, sendo em 1994 incluído novamente, mas com uma pequena modificação. Essa modificação se referia à presença assídua somente da desatenção e com pouca freqüência da impulsividade e hiperatividade, no qual atualmente tem sido conhecido como o TDAH do tipo predominantemente desatento. A criança que tem o TDAH que predomina a desatenção tem dificuldades em se manter concentrada, parecem confusas, são propensas á ansiedade e depressão tendendo a apresentar uma auto-estima muito baixa. De acordo Andrade, (apud Rohde e Mattos, 2003, p. 79), Alguns autores sugerem que crianças com TDAH predominantemente desatentas sofrem de inabilidade social, o que pode ser o cerne da imaturidade (com o isolamento, há pouca oportunidade de aprender habilidades sociais de forma apropriada) ou da ansiedade ou da relutância de participar em atividades de grupo.

16 16 Isso ocorre devido à tendência que a criança tem ao isolamento social, prejudicando o seu desenvolvimento pessoal e social e principalmente no que diz respeito à aprendizagem. A criança que tem TDAH do tipo que predomina a hiperatividade/impulsividade pode ser propensa a outros tipos de transtornos, como o transtorno de conduta e transtorno oposicional desafiante. Ela apresenta-se bastante inquieta, espontânea e estabanada. Ela apresenta-se mais agressivas do que o subtipo que predomina a desatenção e o subtipo combinado, tendendo a ser rejeitada por seus colegas, uma vez que as crianças socialmente rejeitadas fazem com freqüência tentativas de se sociabilizarem, mas são, em geral, argumentativas, muito ativas e falantes e incapazes de cooperar, compartilhar ou esperar sua vez. (PFIFFNER e cols., 2000 apud ROHDE e MATTOS, 2003, p.80), O tipo predominantemente combinado engloba todos os possíveis sintomas do transtorno, causando assim, um maior comprometimento no contexto de vida da criança que o possui. Assim como o tipo que predomina a hiperatividade/impulsividade, esse tende a mesma a sofrer rejeição pelos seus colegas, podendo ocorrer comprometimentos sociais. 1.4 TDAH em meninas De acordo com informações de Silva, Ana (2003), o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade na antiguidade teve diversas teorias, sofrendo alterações ao longo dos anos em decorrência de novos estudos que demonstraram alterações em algumas teses. De inicio tinha-se a concepção de que esse transtorno atingia somente pessoas do sexo masculino. Posteriormente, essa hipótese foi contrariada com a incidência da sintomatologia do transtorno no sexo feminino. Paine, em 1968, encontrou a prevalência de que para quatro meninos com o transtorno, o mesmo atingia uma menina. Já Werry encontrou uma estimativa de nove meninos para uma menina (9:1). Esta prevalência passou a ser de três meninos para uma menina, e, atualmente, considera-se a relação de que para cada, aproximadamente dois meninos com transtorno há uma menina (exatamente 1,7: 1). Com as palavras de Barbosa (apud Rohde e Mattos, 2003, pág. 146): A razão para essa proporção menor de meninas em amostras clínicas correlaciona-se ao fato de que elas têm menos co-morbidades com transtornos diruptivos, incomodam menos em casa e na escola e, portanto, dificilmente são encaminhadas para tratamento.

17 17 No que diz respeito à co-morbidades 6 com transtornos diruptivos 7, refere-se ao indivíduo que possui no mínimo dois transtornos, no caso, a criança que possui o TDAH e mais qualquer outro transtorno, exemplos: transtorno desafiador de oposição (TOD) e transtorno de conduta (TC). No que se refere ao fato de meninas com TDAH incomodarem menos no âmbito escolar e familiar, pressupõe-se que, de acordo com informações de Silva, A. (2003) a tipologia 8 do TDAH mais freqüente entre o sexo feminino se consiste na predominância da desatenção, ou seja, as meninas geralmente apresentam mais instabilidade de atenção do que hiperatividade/impulsividade. A criança portadora de TDAH que predomina a hiperatividade/impulsividade tende a chamar mais atenção devido aos sintomas de hiperatividade e impulsividade. No entanto a criança portadora desse mesmo transtorno, mas do tipo que predomina a desatenção quase passa por despercebida pelos olhos de quem convive com a mesma, Nesse sentido, acredita-se que pode existir índice menor de meninas que são encaminhadas para tratamento, pelo fato de manifestar menos co-morbidades com transtornos diruptivos e por apresentarem menos comportamentos de hiperatividade/impulsividade, tendendo a não se manifestar com intensidade em ambientes que são propícios para um possível diagnostico. 1.5 Diagnóstico do TDAH De acordo com Rohde, Mattos (2003), na maioria das vezes podem-se observar na criança portadora de TDAH indícios desse transtorno desde seus primeiros anos de vida. Por exemplo, quebrar com freqüência seus brinquedos, perder rapidamente o interesse por brinquedos ou situações, necessitando sempre de novos estímulos, ou até machucar-se com freqüência. (ANDRADE apud ROHDE e MATTOS, 2003, pág. 75). Podemos ressaltar que toda criança apresenta-se um pouco hiperativa, impulsiva e desatenta, pois estes são comportamentos provenientes da fase que a mesma pode estar passando. Com isso, os sintomas referentes ao TDAH podem causar comportamentos em uma 6 Co-morbidades: quando se possui no mínimo dois transtornos. 7 Diruptivos: que provoca a ruptura, que arruína. 8 Estudo dos traços característicos de um conjunto de dados, visando a determinar tipos.

18 18 criança portadora do transtorno que podem ser similar ao comportamento de uma criança que não possui o mesmo. Contudo o que pode diferir são a intensidade e a freqüência com que esses comportamentos aparecem. Nessa perspectiva, pode torna-se complicado identificar uma criança com o TDAH, uma vez que, não podem ser feitos exames laboratoriais ou exames complementares para o diagnóstico. Segundo informações de Andrade apud Rohde e Mattos, 2003, existem exames laboratoriais para identificar o TDAH, como por exemplo, exames de neuroimagem, porém esses tipos de exames estão voltados somente para a área de pesquisa. Nessas circunstâncias, o transtorno pode ser identificado mediante um diagnóstico clínico adequado, realizado por exames clínicos feitos por pediatra ou neuropediatra, contanto que sejam especializados em TDAH para obter um diagnóstico mais assertivo. Ele pode ser feito por volta dos sete anos de idade, podendo apresentar alguns sintomas do transtorno até antes disso, uma vez que a criança nasce já com o transtorno. Nesses exames clínicos, os médicos realizam uma entrevista com a criança envolvendo a sua história de vida e se possível desde a gestação. Segundo Silva, Ana (2003, pág. 184) [...] costuma-se afirmar que o melhor critério para se diagnosticar o DDA é a própria história pessoal vista pelos mais diversos ângulos de sua existência: escolar/profissional, familiar, social e afetiva. Essa história pessoal recebe o nome de história clínica, no qual pode ser fundamental. Nela são observados através de conversa com a criança e responsáveis ou pessoas próximas a ela, se a mesma sempre apresentou sintomas referentes ao TDAH, bem como serão observados o ambiente e condições que ela foi criada. A criança que tem TDAH já nasce com ele, com isso sempre vão existir relatos de pessoas próximas a ela, quanto ao seu comportamento semelhante aos sintomas do TDAH. O ambiente e as condições que a criança vive têm grande influência no processo de diagnóstico, pois geralmente aqueles comportamentos que se assemelham com os sintomas do transtorno podem ser provenientes da maneira como ela foi criada, ou seja, são devido a fatores externos que a criança foi submetida e não meramente ao transtorno. 1.6 Tratamento do TDAH

19 19 De acordo com Silva, Ana (2003), o tratamento do TDAH pode ser dividido em quatro fases: a fase de informação/ conhecimento, o apoio técnico, a forma medicamentosa e por último a psicoterapia. Primeiramente, se tem a fase da informação/conhecimento. Esta fase refere-se a uma busca de informações e conhecimentos sobre o TDAH para que, tanto a criança portadora do transtorno quanto as pessoas próximas a ela, compreenda melhor o mesmo e consequentemente tornem-se mais capacitados para agir mediante a esse transtorno, por exemplo: saber a importância de escolher um médico que seja especialista no assunto em questão para um futuro tratamento mais eficaz, conhecer os remédios usados para o tratamento, enfim, deve-se procurar saber e conhecer aspectos relevantes do TDAH a fim de contribuir para uma possível melhora. A segunda fase denomina-se apoio técnico. Ele consiste em um conjunto de medidas a serem tomadas a fim de facilitar a vida da criança com o TDAH, ou seja, incide em criar tarefas rotineiras a serem exercidas pelas mesmas, de maneira em mantê-las menos desorganizadas. Silva, Ana (2003, pág. 194) alude que: Dessa maneira, o apoio técnico consiste em criar-se uma rotina pessoal que facilite a vida prática de um DDA e que seja capaz de compensar em parte a sua desorganização interna. Uma rotina que deve conter aspectos essenciais tais como: estabelecer horários regulares de maior produtividade, de repouso, de atividades físicas de refeições; organizar cronogramas em relação às suas obrigações, projetos e lazer; criar o hábito de ter uma agenda em que você anote de véspera o seu dia seguinte e reconfira tudo pela manhã antes de iniciar seu dia; ter sempre à mão pequenos blocos e canetas para pequenos lembretes, anotações e listas. Nesse sentido, a própria criança portadora de TDAH pode criar esse apóio técnico, ou os pais/responsáveis podem estar ajudando seus filhos no mesmo. O apoio técnico oferecido ao aluno com TDAH, na maioria das vezes é associado como algo complexo que acarretará ao longo de sua vida grande sofrimento. Isso causa uma impressão errônea, pois este apoio tem a finalidade em auxiliar o aluno na realização de suas atividades diárias e proporcionar a criação de uma estrutura externa em que facilite o seu desempenho cognitivo e social. Este apoio desenvolve medidas pessoais em suas práticas diárias contribuindo na estruturação do aluno em relação as suas responsabilidades e obrigações, assim, propiciando procedimentos que irão minimizar as frustrações obtidas devido às características predominantes deste transtorno, como por exemplo: o cumprimento de horários e o uso de agenda pessoal de afazeres.

20 20 Ainda de acordo com as idéias de Silva, Ana (2003), no inicio do tratamento a criança com TDAH pode sentir certo grau de dificuldade em cumprir uma determinada rotina, mas que no decorrer do processo se tornará um hábito proporcionando o cumprimento de cobranças que lhes são depositadas e contribuindo na convivência com as pessoas as quais fazem parte do seu ambiente. Os sintomas emocionais característicos deste transtorno (como por exemplo: a ansiedade, incapacidade, etc.), serão suavizados e as qualidades da criança também se desenvolverão de forma que lhe possibilite se expressar com menos dificuldade. Caso necessário, pode-se recorrer ao apoio do terapeuta para que a criança saiba externalizar e responder aos objetivos esperados. A terceira fase refere-se ao tratamento medicamentoso. A terapia medicamentosa tem causado polêmica entre profissionais e pacientes, isso devido ao uso de medicamentos no tratamento do TDAH. Os quais agem diretamente nas funções cerebrais, alterando-as de forma que os sintomas predominantes da doença são suavizados, podendo ser observados com facilidade. Podem-se alcançar resultados satisfatórios com a utilização de medicamentos no tratamento do TDAH, propiciando uma mudança significativa no grau de severidade do sintoma que causa maior desconforto (isso devido o transtorno ser uma síndrome), o qual interfere diretamente na condição emocional nessas pessoas. Os medicamentos utilizados no tratamento do TDAH são classificados em três categorias, sendo elas: os estimulantes, os antidepressivos e os acessórios. Em alguns casos surge a necessidades da combinação de medicamentos para produzir melhor beneficio; a diferença entre a medicação de adultos e crianças são basicamente relacionadas à dose utilizada. Segundo Silva, Ana (2003) pode-se levar um pouco de tempo para que se tenha a combinação ideal e a dosagem eficaz da terapia medicamentosa. Isso ocorre devido à inexistência de uma única maneira de ser seguida que satisfaça a todos os casos que surjam; como se ocorre com outras situações médicas em que se tem a medicação e a dosagem préestabelecidas ao tratamento de doenças. Como por exemplo, o uso de antibióticos, em que se tem a duração e o procedimento a ser utilizado no tratamento. No tratamento medicamentoso do TDAH se faz necessário que se tenha calma com o portador, cada caso deve ser considerado como uma forma particular. Os resultados obtidos demonstram que há uma redução dos sintomas do transtorno, a pessoa consegue se concentrar

21 21 melhor, a ansiedade e a irritabilidade diminui, as variações de humor e os impulsos são mais controlados. Os estimulantes mais recomendados no tratamento do TDAH são: a Ritalina (metilfenidato), a Dexedrina (dextroanfetamina) e o Cylert (pemolina). Estas substâncias agem de forma a aliviar os sintomas do transtorno. Segundo Silva, A., (2003), a Ritalina, cujo nome químico é Metilfenidato, é mais conhecida e indicada para o tratamento do TDAH, isso devido ser o único entre os estimulantes indicados a se encontrar disponível no mercado farmacêutico. Conforme Filho e Pastura apud Rohde e Mattos (2003), a composição do metilfenidato consiste em sais de sulfato de anfetamina e dextroanfetamina e pemolina de magnésio. Ele somente se oferece através de comprimidos tendo um sulco no meio, ou seja, pode ser dividido em duas partes, consistindo unicamente em dosagem de 10 mg. Por conveniência seria melhor se a criança tomasse o metilfenidato antes de realizar atividades acadêmicas, para ter melhor desempenho. O uso de psicoestimulantes em criança que possui o TDAH pode aparentar uma incoerência no que diz respeito a dar estimulantes á criança que por sinal tem grande agitação. Contudo, com as palavras de Silva, A. (2003, p. 196) [...] pode-se observar na prática clínica que estas substâncias nos indivíduos com DDA produzem aumentos na concentração, diminuem a impulsividade e hiperatividade, além de poder atuar na redução da ansiedade e na melhoria dos estados depressivos. Segundo informações de Silva, Ana (2003), os psicoestimulantes atuam nas áreas cerebrais atuando como uma ação inibidora sobre o pensamento humano, no qual capacita atividades de planejamento, previsão e análise de consequências. Deste modo, os psicoestimulantes estimulam as partes menos ativas no cérebro do TDAH, proporcionado uma ação de equilíbrio no comportamento dos mesmos. Os psicoestimulantes possuem a concepção de causarem dependência e serem vistos como drogas acarretando consequências negativas no desenvolvimento de crianças e adolescentes, como por exemplo: o retardamento no crescimento. Em relação ao primeiro ponto de vista, de acordo com pesquisas realizadas, os remédios quando usados de forma corretamente não propiciam dependência. Já em relação ao retardamento, estudos demonstram que o uso de metifenidato (Ritalina ) origina nos pacientes um aumento ponderal (peso) e não estatural (altura) como se imaginavam anteriormente.

22 22 Em relação ao uso e antidepressivos no tratamento do TDAH, os mais indicados são: a desipramina (Norpramin ), a imipramina (Tofranil ), a venlafaxina (Efexor ), a bupropiona (Zyban ), afluoxetina (Prozac ), a sertralina (Zoloft ) e a paroxetina (Aropax ). Os antidepressivos podem ser eficazes nesse tratamento. Segundo Silva, A. (2003) considera-se a desipramina o antidepressivo mais indicado pelos médicos especialistas, isso devido ao fato que seu uso demonstrou efeitos sobre os sintomas que o transtorno ocasiona (instabilidade de atenção, impulsividade e hiperatividade). Além disso, possui a conveniência de poder ser tomada uma única dose diária, os resultados dessa terapia medicamentosa podem ser percebidos em torno de 15 dias após o início do seu uso. Já em relação aos sintomas indesejados que possam incidir com o seu uso é relativamente baixos, o que reduz a possibilidade de eventuais efeitos colaterais como: boca seca, retenção urinária, queda de pressão, entre outros. No caso de combinações de medicamentos, o mais comum são entre a desipramina e o metilfenidato, com o percentual de poucas doses para que possa ter os resultados desejados. Segundo Silva, Ana (2003, p. 198), as medicações acessórias têm esse termo devido ao uso de medicamentos que são utilizados com pouca frequência no tratamento do TDAH ou de suas comorbidades, seu uso acontece somente em dois casos específicos. O primeiro se utiliza para amenizar os efeitos colaterais da medicação principal, como no caso dos psicoestimulantes que, ao serem usados em dosagens mais altas, podem ocasionar nos pacientes a irritabilidade, insônia ou sintomas de forma física como sudorese, diarréia ou taquicardia. Nessa ocorrência, pode-se fazer uma associação com os betabloqueadores (como propanol) para que alivie ou revertam esses efeitos colaterais. O segundo caso se usa para tratar determinados aspectos específicos que não demonstrou bons resultados com a medicação principal. Desta forma, o uso da medicação principal causou um efeito satisfatório sem efeitos colaterais, porém não foi capaz de abrandar alguns detalhes comportamentais tais como: agitação física, intensa instabilidade de humor, acessos de fúria ou raiva, ansiedade e insônia. Em relação à associação de medicamentos, podem-se destacar algumas substâncias que comprovam ser eficazes como: lítio, ácido valpróico, carbamazepina, nadolol, propranolol, clonazepan e clonidina. A última fase refere-se psicoterapia. A psicoterapia é um tipo de tratamento do TDAH que pode ajudar a criança a lidar com suas emoções, na sua baixa-estima, entre outros aspectos. Segundo Silva, Maria (2005), a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a mais recomendada, por ser a única psicoterapia que favorece no tratamento.

23 23 De acordo com Knapp apud Rohde e Mattos (2003, p. 183), a indicação dessa terapia somente pode ser estabelecida após a corroboração do TDAH mediante um diagnóstico adequado. Nas terapias utilizam-se alguns elementos técnicos para o tratamento desse transtorno, no qual, os mesmos se distinguem em duas abordagens diferentes, sendo elas: abordagens cognitivas e comportamentais. De início, têm-se as abordagens cognitivas, no qual, consistem num treinamento feito pelos terapeutas para com as crianças com o TDAH que aborda a respeito da educação, autoinstrução, registro de pensamentos disfuncionais, resolução de problemas, automonitoramento e auto-avaliação, planejamento e cronogramas. No que se diz a respeito à educação, refere-se à transmissão do conhecimento sobre o TDAH para a própria criança com o transtorno, seus familiares e professores, a fim de auxiliálos na compreensão das conseqüências que o mesmo pode causar e principalmente indicar que o comportamento alterado da criança é proveniente da sintomatologia do TDAH e não por indisciplina. Nesse sentido, as intervenções psicoeducativas também são importantes para melhorar a auto-estima dos pacientes freqüentemente abaladas após anos de impacto do transtorno. (KNAPP apud ROHDE, MATTOS 2003, p. 185). Outra forma de intervenção do TDAH que constitui as abordagens cognitivas trata-se da auto-instrução. Na medida em que a criança vai sendo instruída pelos adultos ao longo de sua vida, ela mesma aprende a controlar o seu comportamento. Esse processo de internalização se inicia quando a criança, através de brincadeiras com bonecos, começa a conversar abertamente consigo mesma Knapp apud Rohde e Mattos (2003, p. 185), relatam que: Freqüentemente, vemos crianças em idade pré-escolar exercitando essa estratégia, falando baixinho consigo mesmas coisas do tipo: Você não pode fazer isto, Se você fizer isto, mamãe vai ficar braba. Alguns investigadores mostram que o desenvolvimento desse processo pode estar alterado em crianças com o TDAH. Nesse sentido, alguns terapeutas realizam a prática da auto-instrução para com a criança com TDAH. No início dessa terapia, o terapeuta realiza uma atividade conversando consigo mesmo, em tonalidade de voz alta o que ele deve fazer naquele jogo, enquanto a criança o observa. Posteriormente, a criança realiza a mesma atividade seguindo os mesmos procedimentos que o terapeuta. Continuando a terapia, o terapeuta executa a mesma atividade, contudo ao invés de usar a tonalidade de voz alta ele apenas sussurrará a auto-instrução. Novamente a criança o imita. Em último momento, o terapeuta realiza a mesma atividade, utilizando somente gestos/expressões como linguagem, para enfatizar que está se auto-

24 24 instruindo, e repetidamente a criança realizará a atividade utilizando a mesma linguagem internalizada que o terapeuta. A criança realizará esse procedimento repetida vezes, porém com atividades distintas. Contudo, o treinamento da auto-instrução traz poucos resultados para o tratamento do TDAH. Outro procedimento de tratamento do TDAH o qual constitui as abordagens cognitivas denomina-se registro de pensamentos disfuncionais (RPD). A criança portadora de TDAH tende a falar e agir compulsivamente proporcionando dificuldades em se socializar. Alem disso, elas recebem mais retorno negativo da família, professores e amigos, do que retorno positivo afetando diretamente suas emoções. Nesse sentido, esse treinamento tem como finalidade ajudar a criança portadora de TDAH a diminuir seus impulsos e atitudes impensados, melhorando sua relação para com a sociedade, bem como desenvolver sua autoestima. Já a resolução de problemas refere-se a uma técnica bastante utilizada pelos terapeutas para o tratamento do TDAH. Ela consiste num treinamento, no qual, ajudará a criança com o transtorno a pensar antes de agir em dada situação. Knapp apud Rohde e Mattos (2003, p.186) apontam cinco passos a serem seguidos para realizar o treinamento: 1)Reconhecimento do problema; 2) geração de alternativas possíveis; 3) exames das conseqüências possíveis de cada alternativa; 4) escolha de uma das alternativas; 5) implementação e avaliação dos resultados obtidos com a alternativa escolhida. Nesse sentido, o terapeuta deve lhe apresentar um problema, sendo ele real ou imaginário, para que ele através desses passos citados acima consiga visualizar possíveis solução e suas conseqüências, a fim de escolher a mais apropriada. Assim, se a criança realizar esse treino assiduamente, há maior possibilidade de ocorrer a internalização da estratégia. Quanto ao automontoramento e auto-avaliação consistem no treinamento da criança com o TDAH com as práticas de monitorar e avaliar a si mesma. Segundo Knapp apud Rohde e Mattos (2003), a criança portadora desse transtorno tem grandes dificuldades em si monitorar e avaliar suas atitudes. Com isso, o treinamento dessa técnica possibilita a cada sessão, que a criança desenvolva as habilidades de realizar essas práticas. Normalmente no inicio da sessão o terapeuta busca uma situação vivida pela criança, no qual esta se avalia com uma nota de 1 a 10. O terapeuta avalia a mesma situação e no fim da sessão ele e a criança conferem as notas atribuídas, discutindo, em seguida, os pontos que mais se diferem. A última técnica que constitui as abordagens cognitivas trata-se do planejamento e cronograma. Nessa técnica, sugere-se que motive a criança há construir um calendário com

25 25 todas as tarefas a serem executadas, seja tarefa escolar, obrigação doméstica, práticas de esportes, entre outras, bem como os horários de cada uma delas, Knapp apud Rohde e Mattos (2003) ressalta a importância em estabelecer o horário para a criança se dedicar aos estudos variando de trinta minutos à uma hora por dia, durante os dias da semana sendo fundamentalmente que ele seja estabelecido uma semana antes de executá-los, bem como a dar liberdade para que criança opte o horário que convier a ela. No que se relacionam as abordagens comportamentais, Knapp apud Rohde e Mattos (2003), apontam algumas estratégias comportamentais para tais, sendo elas: sistema de fichas, custo da resposta, punições, tarefas de casa, modelação e dramatização, estudos de eficácia. O sistema de ficha consiste numa recompensa dada a criança com TDAH após uma resposta ou atitude correta. Alguns pais ficam com insegurança mediante essa estratégia, por temer que a criança comece a responder as ordens dos mesmos esperando sempre alguma recompensa. Contudo tem que se levar em consideração que, de acordo com as idéias de Knapp apud Rohde e Mattos (2003, p. 190): Na verdade, é importante o reconhecimento de que o sistema de motivação intrínseca dessas crianças não funciona adequadamente, ou seja, elas precisam de muito estímulo para que consigam realizar tarefas repetidas, as quais consideram chatas da mesma maneira que crianças sem o transtorno. Da mesma forma que a criança com TDAH acha tarefas repetidas desagradáveis, criança que não tem o transtorno compartilha a mesmo sentimento, porém o que difere as duas refere-se ao fato de que a primeira mencionada tem maior dificuldade do que esta última. Nesse sentido, torna-se imprescindível que inicialmente estimule a criança portadora do transtorno através de gratificações até que a criança comece a sentir satisfação em realizar essas tarefas implicando então, a desnecessidade do uso recompensas para tal ato. Durante a sessão com o uso do sistema de fichas, o terapeuta realiza atividades com a criança baseados nos treinamentos de abordagens cognitivas, em que cada resposta adequada desta corresponde a uma determinada pontuação. Essa pontuação se acumula a cada sessão, a fim de trocá-la por alguma recompensa. A presença dos pais nas sessões tem grande relevância nesse processo de intervenção comportamental, tal qual, para que se tenha maior retorno faz-se imprescindível a continuação do mesmo pelos pais. Conforme Rohde, Mattos, (p.191) essa estratégia tem efeitos mais satisfatórios do que uma tática fundamentada em punições.

26 26 Ao contrário dos sistemas de fichas, a estratégia custo da resposta, conforme Rohde e Mattos, (2003 apud Barkley 2002; Kendall, 1993) refere-se à retirada de pontos, durante a sessão, quando a criança tem atitudes inadequadas. Ao realizar uma sessão em grupo, este pode estabelecer o custo de pontos para um determinado comportamento impróprio. Nesse sentido, os pais devem comunicados dessa estratégia para praticar no âmbito familiar. Se esses comportamentos inadequados estiverem prejudicando a produção da sessão, o uso da estratégia punições se faz necessário. Nessa estratégia, chama-se a criança que estiver interferindo prejudicialmente na sessão para passar um tempo do lado de fora acompanhada por outro terapeuta, a fim de avaliarem o seu comportamento perante a situação. Contudo, existe a necessidade do terapeuta desconfiar se a criança se comporta inadequadamente por mera vontade de se retirar da sessão a fim de não participar das atividades. No que diz respeito à estratégia de tarefas de casa, ela pode ser fundamental a um retorno satisfatório da criança com o TDAH. Ela se refere à aplicação do que a criança aprendeu durante a sessão em outros âmbitos. Nela existe a necessidade de utilização de estratégias que reforça o comportamento para motivar a criança portadora do transtorno a executar tal tarefa, como por exemplo, o sistema de fichas. A última estratégia utilizada pelos terapeutas na intervenção comportamental do TDAH denomina-se modelação e dramatização. A modelação refere-se a uma estratégia em que o terapeuta busca situações, no qual ele mesmo demonstra como seria a reação da criança portadora do transtorno para aquela situação. Nesse sentido: O objetivo não é resolver o problema para o paciente, mas proporcionar-lhe um modelo para a resolução, principalmente nos estágios iniciais da terapia. (Rohde, Mattos e cols., 2003, p. 193). O terapeuta pode empregar no início da sessão, situações hipotéticas, tal qual, ele poderá utilizar a encenação para melhor visualizar. Contudo, no decorrer de cada sessão, ele deve buscar situações que ocorrem no cotidiano da criança portadora do transtorno ou aproveitar fatos que acontecem dentro das sessões. Knapp apud Rohde e Mattos (2003, p. 193) traz um exemplo claro de uma situação: um paciente recusar a responder perguntas feitas pelo terapeuta. Nessa situação o terapeuta pode fazer uma dramatização do ocorrido, no qual ao invés do paciente, quem recusaria a respondê-lo seria o terapeuta, fazendo a criança refletir nos sentimentos que ela causaria em outra pessoa quando agir dessa maneira. Embora o tratamento com terapias cognitivo-comportamental traz poucas melhoras no tratamento do TDAH, de acordo com Silva, Ana (2003), subsidia a criança a atenuar o sofrimento causado pelo transtorno, principalmente a baixo-estima, ansiedade e uma possível depressão.