Caracterização das notificações de procedimentos inadequados na administração de imunobiológicos em Ribeirão Preto, São Paulo,

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1 Artigo origial Caracterização das otificações de procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos em Ribeirão Preto, São Paulo, doi: /S Characterizatio of the otificatio of iadequate procedures i immuobiological product admiistratio i the city of Ribeirão Preto, São Paulo state, Brazil, Maria de Fátima Paiva Brito Curso de Efermagem, Cetro Uiversitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto-SP, Brasil Larissa Geri Programa de Imuização de Ribeirão Preto, Secretaria Muicipal de Saúde, Ribeirão Preto-SP, Brasil Edimara Carolie Aparecida Couto Curso de Efermagem, Cetro Uiversitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto-SP, Brasil Isac Satos Cuha Curso de Efermagem, Cetro Uiversitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto-SP, Brasil Maria Carolia Mamede Moreira Corsii Curso de Efermagem, Cetro Uiversitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto-SP, Brasil Mariae Coimbra Goçalves Curso de Efermagem, Cetro Uiversitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto-SP, Brasil Resumo Objetivo: descrever as otificações de procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos o muicípio de Ribeirão Preto, estado de São Paulo, Brasil. Métodos: estudo descritivo com dados das fichas de otificação preechidas pelos profissioais das salas de vacias, ecamihadas à Vigilâcia Epidemiológica muicipal etre jaeiro de 2007 e juho de Resultados: admiistração fora da idade recomedada represetou 33,9% dos procedimetos iadequados, equato itervalos iadequados etre as doses represetaram 24,7%; dos profissioais evolvidos, 80,1% receberam algum treiameto em sala de vacias; as vacias que tiveram mais otificações de procedimetos iadequados foram para rotavírus (22,0%) e febre amarela (15,6%). Coclusão: admiistração fora da idade idicada e itervalos iadequados etre doses das vacias foram os procedimetos iadequados mais frequetes, apesar de a maioria dos profissioais ter recebido treiameto; idetificar procedimetos iadequados é importate para subsidiar a capacitação e adoção de medidas prevetivas. Palavras-chave: Esquemas de Imuização; Imuização; Vaciação; Programas de Imuização. Abstract Objective: to describe the otificatio of iadequate procedures i immuobiological product admiistratio i Ribeirão Preto, São Paulo state, Brazil. Methods: Descriptive study usig data from otificatio forms filled out by health professioals workig i vaccie rooms ad set to the muicipal Epidemiological Surveillace service from Jauary 2007 to Jue Results: 33.9% of iadequate procedures related to products admiistered outside the recommeded age rage. 24.7% related to iadequate itervals betwee doses. 80.1% of health professioals ivolved had received some form of vaccie room traiig. Vaccies havig the highest umbers of otificatios were the rotavirus vaccie (22.0%) ad the yellow fever vaccie (15.6%). Coclusio: admiistratio outside idicated age ad iadequate itervals betwee doses were the most occurrig iadequate procedures, eve though most of the professioals had received traiig. Idetifyig iadequate procedures is importat to support traiig processes ad the adoptio of prevetive measures. Key words: Immuizatio Schedule; Immuizatio; Vacciatio; Immuizatio Programs. Edereço para correspodêcia: Maria de Fátima Paiva Brito Rua Ramos de Azevedo, 423, Jardim Paulista, Ribeirão Preto-SP, Brasil. CEP: paivabrito@ig.com.br Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar

2 Procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos Itrodução A imuização tem sido um dos maiores avaços a Saúde Pública as últimas décadas. O alcace de coberturas vaciais adequadas tem levado a uma queda acetuada a icidêcia das doeças ifecciosas. 1 A imuização também está relacioada a outros beefícios, como a redução a mortalidade ifatil e melhorias a saúde da população geral, melhorias que icluem a redução de custos com cosultas, tratametos e iterações hospitalares, assim como meor abseteísmo escolar e o trabalho. 2 Os aspectos operacioais em uma sala de vacias merecem uma ateção especial. Trata-se de medidas esseciais para a aplicação de imuobiológicos. A equipe de efermagem moitora todos os aspectos técicos e operacioais, é resposável por solicitar a quatidade ecessária de isumos para suprir a demada, receber e distribuir produtos vaciais de uso diário etre as câmaras de mauseio, aplicar e avaliar os evetos adversos e covocar clietes faltosos. 3 Para gereciar o serviço de imuização, idetifica- -se a figura do efermeiro, igualmete resposável por promover a educação em saúde etre os membros da equipe do serviço, cotribuido para reduzir os possíveis evetos adversos e procedimetos iadequados. 4 Os evetos adversos podem ocorrer devido a aspectos determiates, relacioados aos vaciados ou à própria vacia. Aspectos relacioados aos idivíduos vaciados são aqueles que evolvem as respostas do orgaismo do cliete e sua codição imuológica. Etre os aspectos relacioados às vacias, pode-se cosiderar seus compoetes, sua produção e sua relação com a predisposição orgâica dos vaciados. As técicas de preparo e aplicação das vacias, se realizadas de forma iadequada, também podem ocasioar evetos adversos. 5 Devido à possibilidade da ocorrêcia de evetos adversos relacioados às vacias, em 1991, o Programa Nacioal de Imuizações (PNI) ivestiu a implatação de um Sistema Nacioal de Vigilâcia dos Evetos Adversos Pós-Vaciação. Este sistema possibilita a otificação, ivestigação, acompahameto e codutas adequadas e padroizadas diate das ocorrêcias. 6 Após a idetificação de qualquer eveto adverso ou procedimeto iadequado relacioado à vaciação, a ivestigação deve ser iiciada com o preechimeto da Ficha de Notificação de Procedimetos Iadequados, a qual será aalisada pelos íveis local e regioal da Vigilâcia Epidemiológica e ecamihada ao respectivo ível estadual. 6 O Sistema Nacioal dos Evetos Adversos Pós-Vaciação possibilita a otificação, ivestigação, acompahameto e codutas adequadas e padroizadas diate das ocorrêcias. A otificação é um importate istrumeto de busca de qualidade do PNI. Uma criteriosa avaliação desse istrumeto, ao permitir maior cohecimeto dos evetos adversos relacioados a um procedimeto iadequado, reúe subsídios aos processos de capacitação ligados à imuização e adoção de medidas prevetivas. 6,7 Na literatura acioal, observa-se uma escassez de trabalhos relacioados a erros a admiistração de imuobiológicos, o que tora ecessários mais estudos relacioados ao tema. Todavia, ão é possível idetificar as reais dimesões da questão. O presete estudo objetiva descrever as otificações de procedimetos iadequados a admiistração de imuubiológicos o muicípio de Ribeirão Preto, estado de São Paulo, Brasil. Métodos Trata-se de um estudo descritivo, com dados da Ficha de Notificação de Procedimetos Iadequados 8 desde jaeiro de 2007, quado essa ficha começou a ser utilizada o muicípio, até juho de 2012, período de realização do estudo, o muicípio de Ribeirão Preto-SP. Ribeirão Preto-SP ecotra-se a região ordeste do estado de São Paulo, a circuscrição do Departameto Regioal de Saúde (DRS) XIII, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Em 2013, cotava com uma população estimada de habitates, dos quais 18,52% meores de 15 aos de idade; criaças etre zero e quatro aos somavam uma população estimada de habitates (6,12%) 9,10 o muicípio. Ribeirão Preto-SP se caracteriza como polo regioal de saúde, sedo referêcia para os demais muicípios do DRS XIII, outras DRS e também outros estados, em determiados procedimetos, pricipalmete os de 34 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar 2014

3 Maria de Fátima Paiva Brito e colaboradores alta complexidade. 9 Em março de 2013, o muicípio cotava com 48 estabelecimetos de Ateção Básica, distribuídos pelos cico distritos de saúde. Desses estabelecimetos, um era uidade de proto atedimeto (UPA), cico eram uidades básicas distritais de saúde, 13 uidades básicas/úcleos de Saúde da Família (com um total de 21 Equipes de Saúde da Família ESF) e 21 uidades básicas tradicioais, das quais 26 cotavam com o Programa de Agetes Comuitários de Saúde. 9,11 Das uidades de saúde, 36 dispuham de sala de vacias e destas, 30 realizavam otificações de procedimetos iadequados. Nas salas de vacia, ão havia um úmero fixo de profissioais de efermagem escalados; este úmero variava de acordo com a demada da sala e com a dispoibilidade de fucioários treiados a uidade um a três fucioários por sala. As Fichas de Notificação de Procedimetos Iadequados a Admiistração de Imuobiológicos, padroizadas pelo estado de São Paulo, são preechidas por fucioários de sala de vacias a partir da idetificação do erro. Seu preechimeto é orietado pela Vigilâcia Epidemiológica do Distrito ao qual a uidade de saúde pertece. Os efermeiros da Vigilâcia do Distrito cofirmam o erro e recomedam as codutas a serem seguidas em cada caso. As fichas ecerradas (após período de observação, de acordo com cada procedimeto iadequado) são ecamihadas à Vigilâcia Epidemiológica Muicipal Nível Cetral, que ecamiha cópia de cada uma delas para o Nível Regioal, ão havedo sistema iformatizado para isso. Todas as fichas utilizadas em sala de vacias são trabalhadas durate treiametos periódicos e discutidas com as equipes em reuiões potuais. As fichas de otificação 8 foram aalisadas maualmete, pela Vigilâcia Epidemiológica Muicipal, e seus dados categorizados em 11 vertetes. Uma das vertetes aalisada foi o tipo de imuobiológico evolvido o procedimeto iadequado: - atirrábica; - BCG (bacilo de Calmette e Guéri); - tetravalete (cotra difteria, tétao, coqueluche e ifecções causadas por Haemophilus ifluezae tipo B); - DTP (cotra difteria, tétao e coqueluche); - dupla adulto (cotra difteria e tétao); - cotra febre amarela; - cotra hepatite B; - cotra iflueza; - cotra peumococo 10-valete; - cotra peumococo 23-valete; - cotra poliomielite; - SCR (cotra sarampo, caxumba e rubéola); - H1N1 (vacia cotra iflueza A H1N1, admiistrada em campaha cotra iflueza o ao de 2010); - cotra varicela; - soro atitetâico; e - cotra meigococo C. Também foram aalisadas outras vertetes: - dose do imuobiológico (1ª dose, 2ª dose, 3ª dose, 1º reforço, 2º reforço); - via de admiistração (oral, subcutâea, itramuscular); - ocasião do procedimeto (rotia, campaha, bloqueio, outros); - procedimeto iadequado otificado (coservação, diluição, fora da idade recomedada, itervalo iadequado etre as doses, itervalo iadequado etre as vacias, técica de admiistração, tipo de imuobiológico utilizado, validade vecida, via de admiistração, volume da dose aplicada); e - categoria do profissioal (efermeiro, técico de efermagem, auxiliar de efermagem, estagiário de efermagem). Outros fatores relacioados aos procedimetos iadequados, igualmete aalisados este trabalho: - tempo de formação do profissioal evolvido (aos); - tempo de sala de vacias (mês, ao); - participação do profissioal em capacitação (sim, ão); - evolução (cura, sequela, óbito); e - classificação fial das coseqüêcias do procedimeto iadequado (leve ou grave). O úmero de otificações de procedimetos iadequados foi distribuído por sala de vacias, comparado com o úmero de doses de imuobiológicos admiistradas. Essa razão foi multiplicada pela costate 1000, para facilitar a iterpretação. Os dados foram tabulados maualmete e digitados em plailha eletrôica. As fichas de otificação foram aalisadas pela Vigilâcia Epidemiológica de Ribeirão Preto-SP o mês de julho de O estudo foi realizado após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Cetro Uiversitário Barão de Mauá, por meio da Plataforma Brasil o Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar

4 Procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos , atededo à resolução do Coselho Nacioal de Saúde CNS o 466/2012. Resultados No período do estudo, foram aplicadas doses de vacias e otificados 186 procedimetos iadequados, o que correspode a 9 procedimetos a cada mil doses de vacia aplicadas. Essa proporção foi mais elevada s salas N (46/mil doses) e X (77/mil doses) (Tabela 1). Em relação à ocasião em que o procedimeto foi realizado (Tabela 2), 147 otificações ocorreram durate procedimetos de rotia (79,0%), seguidas pelas campahas de vaciação, com 21 casos otificados (11%). A Tabela 3 apota que etre os procedimetos iadequados, predomiaram aqueles ligados à vacia cotra rotavírus, seguida das vacias cotra febre amarela, tetravalete (difteria, tétao, coqueluche e ifecções por Haemophilus ifluezae B), cotra SCR (sarampo, caxumba e rubéola), H1N1 (vacia moovalete cotra a iflueza A H1N1 padêmica), DPT (difteria, tétao e coqueluche) e poliomielite (paralisia ifatil). As otificações que ão apresetavam o imuobiológico evolvido com o erro foram idetificadas como Braco. O ao com maior frequêcia de otificações foi 2010, seguido pelos aos de 2008, 2011, 2009 e Para 2012, as fichas de otificação avaliadas correspoderam apeas ao primeiro semestre desse ao. Tabela 1 Número de procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos, úmero de doses de vacias aplicadas e proporção de procedimetos iadequados por mil doses aplicadas, segudo salas de vacia (=30), Ribeirão Preto, São Paulo, jaeiro de 2007 a juho de 2012 Uidades Procedimetos iadequados () Vacias aplicadas () B ,9 F ,9 G ,9 I ,9 J ,5 M ,8 N ,5 P ,3 Q ,5 R ,1 T ,7 V ,7 X ,8 Y ,8 Z ,9 AA ,6 AB ,1 AC ,1 Demais uidades a ,6 TOTAL ,8 a) 12 uidades tiveram etre 1 e 2 otificações e foram classificadas como Demais uidades. 36 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar 2014

5 Maria de Fátima Paiva Brito e colaboradores Tabela 2 Distribuição dos tipos de procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos (=186) por ocasião do procedimeto o muicípio de Ribeirão Preto, São Paulo, jaeiro de 2007 a juho de 2012 Ocasião do procedimeto N % Rotia ,0 Bloqueio 4 2,2 Campaha 21 11,3 Outros 8 4,3 Braco 6 3,2 TOTAL ,0 Tabela 3 Distribuição do úmero de procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos segudo ao de ocorrêcia o muicípio de Ribeirão Preto, São Paulo, jaeiro de 2007 a juho de 2012 Imuobiológicos a Total % Rotavírus ,0 Febre amarela ,6 Tetravalete b ,9 SCR c ,1 H1N1 d ,5 DTP e ,5 Poliomielite ,0 Hepatite B ,9 Braco ,2 Peumo ,2 Dupla Adulto ,7 Varicela ,2 Meigo C ,6 Atirrábica ,1 Peumo 23 f 1 1 0,5 Salk 1 1 0,5 Soro atitetâico 1 1 0,5 TOTAL ,0 a) Apeas primeiro semestre de b) Difteria, tétao, coqueluche e ifecções por Haemophilus ifluezae B. c) Sarampo, cachumba e rubéola. d) Iflueza A H1N1. e) Difteria, tétao e coqueluche. f) Vacia peumocócica polivalete. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar

6 Procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos Na Tabela 4, observa-se predomíio de procedimeto realizado fora da idade recomedada, seguido de itervalo iadequado etre as doses, procedimeto ão idetificado (descrito a ficha de otificação como outros ), tipo de imuobiológico utilizado e vacias ão idicadas em gestates. Quato às variáveis relacioadas às doses, ota-se que 82 otificações foram sobre a 1ª dose e 46 otificações sobre a 2ª dose, ficado as demais etre 1 a 23 otificações. A Tabela 5 demostra que as categorias relacioadas ao profissioal que realizou o procedimeto, a maioria das otificações evolveram auxiliares de efermagem, seguidas daquelas referido técicos de efermagem. Notificações evolvedo efermeiros e estagiários de efermagem ocorreram em meor úmero. A maioria dos profissioais que realizaram os procedimetos iadequados tiham tempo de formação acima de 15 aos (73 otificações); etre aqueles com 6 a 10 aos de formação, foram 44 otificações; aqueles com referêcia de 11 a 15 aos de formação, foram 26 otificações; e para os profissioais com 3 a 5 aos de formação, 21 otificações (Tabela 5). Tabela 4 Caracterização dos procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos (=186) segudo tipo de procedimeto e dose da vacia, muicípio de Ribeirão Preto, São Paulo, jaeiro de 2007 a juho de 2012 Variáveis % Tipo de procedimeto iadequado Fora da idade recomedada 63 33,9 Itervalo iadequado etre as doses 46 24,7 Outros 17 9,1 Tipo de imuobiológico utilizado 13 7,0 Vacias ão idicadas em gestates 11 5,9 Braco 8 4,3 Diluição 7 3,8 Via de admiistração 5 2,7 Volume da dose aplicada 6 3,2 Itervalo iadequado etre as vacias 4 2,2 Validade vecida 4 2,2 Coservação 1 0,5 Técica de admiistração 1 0,5 Dose 1 a 82 44,1 2ª 46 24,7 3ª 19 10,2 5ª 1 0,5 1º reforço 23 12,4 2º reforço 5 2,7 Braco 10 5,4 38 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar 2014

7 Maria de Fátima Paiva Brito e colaboradores Tabela 5 Caracterização dos profissioais evolvidos os procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos, muicípio de Ribeirão Preto, São Paulo, jaeiro de 2007 a juho de 2012 Variáveis % Categoria profissioal evolvida Auxiliares de efermagem ,1 Técicos de efermagem 18 9,7 Efermeiros 9 4,8 Estagiários de efermagem 5 2,7 Braco 5 2,7 Total ,0 Tempo de formação (em aos) < , , , ,8 > ,5 Em braco 11 6,2 Total a ,0 Tempo de atuação a vacia (em aos) < , , , , ,1 > ,8 Em braco 13 7,4 Total a ,0 Capacitação (em aos) Sim ,1 Não 20 10,8 Em braco 17 9,1 Total ,0 Tempo da capacitação (em aos) < , ,3 > ,3 Em braco 48 25,8 Total ,0 a) Excluido-se estagiários e trabalhadores com iformação em braco (=10). Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar

8 Procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos Com relação ao tempo de atuação a sala de vacias, idetificou-se que 42 otificações foram registradas por profissioais com meos de um ao de dedicação ao serviço, seguidas de 30 otificações de profissioais de 11 a 15 aos de atuação e os demais ficaram etre 13 a 27 otificações (Tabela 5). As variáveis referetes ao tempo de formação e à atuação em sala de vacias remetem tão somete aos profissioais de efermagem evolvidos os procedimetos iadequados, o que costitui um total de 176 profissioais, ão icluido, portato, as otificações referetes aos estagiários e aquelas com essa iformação em braco, em total de 10 (Tabela 5). A maioria das otificações foram de profissioais capacitados, com tempo de capacitação recete (1 a 3 aos), seguidos de profissioais ão capacitados e profissioais com tempo de capacitação registrado em braco (Tabela 5). Discussão A avaliação das fichas de otificação de procedimetos iadequados mostrou que o período estudado, o muicípio de Ribeirão Preto-SP, a maioria das salas de vacias realizou alguma otificação, sedo os procedimetos de rotia a ocasião pricipal de ocorrêcia desses erros. Os imuobiológicos com maior úmero de iadequações foram a vacia cotra rotavírus e a vacia cotra febre amarela, com o erro relacioado pricipalmete à admiistração fora da idade recomedada ou ao itervalo iadequado etre as doses. Os profissioais evolvidos com os procedimetos iadequados são da área da Efermagem, a maioria deles com logo tempo de formação e atuação em sala de vacias e capacitação recete em imuização. Os erros de medicação, por defiição evitáveis, são um sério problema de Saúde Pública. A abordagem sistêmica dos erros de medicação poderá revelar as falhas do processo, sedo possível implemetar melhorias e assim dimiuir a ocorrêcia desses evetos. 12 Para que se realize uma assistêcia livre de evetos adversos iesperados, a seguraça do paciete em sala de vacias iicia-se pelas iformações a serem colhidas a respeito da pessoa a ser vaciada, acompahadas da observação do estado físico geral, orietações ao paciete e/ou resposável por todo o processo de vaciação, esclarecimetos sobre a ocorrêcia de possíveis evetos adversos após a aplicação da vacia, além de todo o maejo e técica adequada de aplicação. 13 No período do estudo, foram otificados 186 procedimetos iadequados, o que represeta aproximadamete 8,8%/1.000 do total de imuobiológicos admiistrados, com potecial de subotificação a ser cosiderado. A subotificação pode ser um idicador de que o erro ão está sedo percebido, o que cotribui para sua mauteção e perpetuação. Os imuobiológicos mais frequetes em procedimetos iadequados foram as vacias cotra rotavírus, febre amarela, tetravalete e SCR. Em relação à vacia cotra rotavírus, cosiderado-se o risco aumetado de ivagiação itestial em relação à idade de aplicação, observada com a vacia suspesa em 1999, o Miistério da Saúde orieta ão aplicá-la fora do esquema recomedado. Estudo realizado o Paraá, com o objetivo de idetificar os evetos adversos pós-vacia oral cotra rotavírus humao (VORH), especialmete focado a prática de efermagem e com base em dados secudários do Sistema de Iformação de Evetos Adversos Pós-Vaciação daquele estado, o período de 2006 a 2010, apotou 153 registros desses evetos, 89 deles (58,2%) relacioados à prática de efermagem e 64 (41,8%) à ateção médica. Dos 89 evetos com relação à prática de efermagem, 8 (9%) referiam febre meor que 39,5ºC, e 81 (91%), erros programáticos, dos quais: 56 (69,2%) represetavam vaciação fora da faixa etária (por iadivertêcia); 23 (28,4%) correspodiam à admiistração de vacia com validade vecida; 1 (1,2%) à admiistração apeas do diluete da vacia; e 1 (1,2%) à reaplicação da vacia após regurgitar/vomitar. 14 Em Ribeirão Preto-SP, a vaciação fora da faixa etária também foi o pricipal fator desecadeate de erro. Aida em relação ao estudo realizado o Paraá, 43 (76,8%) casos de vaciação fora da faixa etária ocorreram a primeira dose 11 (25,6%) em criaças acima de 3 meses de idade, fator que pode aumetar o risco de itussuscepção itestial. 12 Em Ribeirão Preto-SP, a primeira dose dos imuobiológicos também foi a mais frequete em erros registrados. Como o erro programático aquele que ocorre em fução do ão cumprimeto das ormas e técicas de vaciação (por exemplo, ão ateder a idade recomedada e o itervalo míimo etre as doses de vacia) ão é causado apeas pelo idivíduo, faz-se ecessária a 40 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar 2014

9 Maria de Fátima Paiva Brito e colaboradores avaliação de suas causas e a promoção de iterveções que elimiem ou miimizem os fatores de risco, impedido sua recorrêcia. 14 No período quado as otificações foram realizadas, a idade míima para a primeira dose era de um mês e 15 dias, e para a 2ª dose, de 3 meses e 7 dias; a idade máxima para a primeira dose era de 3 meses e 7 dias, e para a 2ª dose, de 5 meses e 15 dias. A faixa etária específica e curta recomedada para a admiistração dessa vacia facilita a ocorrêcia de doses aplicadas fora desse itervalo; a ocorrêcia do erro o procedimeto, deve-se preecher a Ficha de Notificação de Procedimetos Iadequados e acompahar a criaça por 42 dias com o ituito de observar alterações gastroitestiais. 15 Procedimetos iadequados evolvedo as vacias cotra febre amarela e SCR represetaram 44 otificações, 11 delas relacioadas à aplicação dessas vacias em gestates (25,0%), o que exige um acompahameto dessas pacietes durate a gravidez e do recém- -ascido o pós-parto. Por pricípio, vacias que cotêm vírus ou bactérias vivas são cotraidicadas, exceto as situações em que o risco de adoecimeto se sobrepõe ao risco teórico vacial. As vacias realizadas e ão recomedadas para gestates foram as vacias de vírus vivo (febre amarela e tríplice viral). Todas as gestates vaciadas iadvertidamete foram acompahadas durate toda a gravidez e o pós-parto, e ão apresetaram qualquer itercorrêcia. Nos casos otificados, as mulheres foram vaciadas equato aida descoheciam seu estado de gravidez. O ao de maior icidêcia de otificações de procedimetos iadequados foi 2010, quado se iiciou a vaciação cotra o vírus iflueza A/H1N1; porém, a vacia foi oferecida separadamete da vacia cotra iflueza sazoal, esta também admiistrada o mesmo período, gerado um aumeto o úmero de procedimetos realizados pela equipe além do esperado para o período da campaha de vaciação. Acredita-se que o maior úmero de usuários a sala de vacias e, cosequetemete, a sobrecarga dos fucioários provocaram um aumeto do úmero de procedimetos iadequados. Segudo algus, esse aumeto pode estar relacioado ao fato de ser uma vacia ova o ceário da Saúde, produzida cerca de seis meses após a divulgação da pademia e admiistrada o mesmo período da campaha cotra a iflueza sazoal. 16 No muicípio-objeto do presete estudo, são aalisadas todas as fichas de otificação, sedo essa aálise acompahada e ecerrada pela Vigilâcia Epidemiológica. Todas as otificações de procedimetos iadequados evoluíram sem complicações e foram classificadas como leves. As várias atividades realizadas pelos profissioais a sala de vacias potecializam o risco de procedimeto iadequado pelo fato de os auxiliares de efermagem realizarem todas as ações, desde a recepção, triagem e orietação até a admiistração de imuobiológicos e idetificação de evetos adversos. Esses profissioais, além da aplicação de vacias, realizam o agedameto das próximas doses, ão sedo ecessária uma prescrição médica. Faz-se ecessária a realização de estudos para idetificar a existêcia de sobrecarga o trabalho que veha a favorecer erros esses procedimetos. O moitorameto dos processos que evolvem a maipulação dos imuobiológicos por parte dos supervisores das uidades e gestores da Saúde os muicípios é fudametal para garatir a cofiaça que os imuobiológicos vêm coquistado, as últimas décadas. Portato, é imprescidível refletir sobre as falhas com potecial de comprometer essa credibilidade. 17 O cotexto da sala de vacias exige maior ateção e discerimeto do profissioal evolvido. Este deverá coferir a idade da criaça, as vacias a serem aplicadas de acordo com o caledário para a idade, a via de admiistração e o agedameto da próxima dose, com ateção especial para o itervalo míimo etre as doses. No estudo realizado em 2000, os autores perceberam que a falta de ateção ou distração são algus dos fatores a cosiderar, sobre a ocorrêcia de erros. 18 O trabalho exercido pelos auxiliares de efermagem de forma mecâica, o aumeto do úmero de imuobiológicos o esquema de rotia e o úmero reduzido de fucioários treiados em sala de vacias podem cotribuir para as falhas a admiistração dos imuobiológicos, como também podem explicar o fato de o maior úmero de erros ocorrerem em vacias admiistradas em situação de rotia. Estudo realizado em muicípio cearese com 30 vaciadores (auxiliares e técicos de efermagem) 15 relata a preocupação de seus autores ao verificarem pouco cohecimeto e pouca habilidade desses profissioais, as atividades diárias da sala de vacias. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar

10 Procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos Foram idetificadas dificuldades a diluição e preparo das vacias, ausêcia de cuidados básicos ates, durate e após a admiistração dos imuobiológicos, como também falhas a coservação e o descarte das vacias, além de orietações icorretas. 19 Os dados apotaram que os procedimetos iadequados foram realizados pricipalmete por profissioais com maior tempo de formação e capacitação prévia. De acordo com o estudo de Rodrigues, Paschoalotto e Bruiera, 16 há um maior úmero de erros provocados por profissioais experietes, autocovecidos de que seu julgameto e decisão são os mais corretos, mesmo quado equivocados. 16 Particularmete em Ribeirão Preto-SP, muitas vezes, os serviços ecamiham para treiameto e capacitações os fucioários ovos. Assim, o fucioário titular e com mais tempo de trabalho ão é alvo prioritário de programas de reciclagem e atualização de seus cohecimetos. De fato, os treiametos o muicípio realizados aualmete são de participação livre, ão havedo um cotrole ou exigêcia de que profissioais há muito tempo treiados sejam ecamihados para a ecessária atualização de seus cohecimetos e habilidades. Há ecessidade de programas de treiameto objetivado atualização de cohecimetos e adaptação dos profissioais da Saúde aos procedimetos oferecidos pelo Programa Nacioal de Imuizações. Tais programas devem ter uma cootação motivadora, istigado o idivíduo ao autodesevolvimeto e busca pelo crescimeto profissioal. 16 Em Recife-PE, estudo realizado com 39 profissioais de saúde de salas de vacias evideciou que a maioria deles trabalha o local há mais de um ao (89,7%) e 97,4% dos pesquisados receberam treiametos específicos, o que sugere profissioais mais capacitados. Cotudo, o mesmo estudo também revelou a existêcia de profissioais que ão haviam recebido qualquer treiameto o último ao. Ressalta-se a importâcia da educação cotiuada em sala de vacias, uma vez que ovas vacias são icorporadas e ovos cohecimetos adicioados, torado imprescidível a capacitação a prática cotidiaa dessas uidades. 17 O presete estudo apreseta algumas limitações. Uma delas está relacioada à possibilidade de subotificação dos procedimetos iadequados. Ademais, a ficha de otificação de procedimeto iadequado cotempla muitas iformações; porém, trata-se de um questioário fechado, o que limita a aálise dos dados registrados. Este estudo ão permitiu que as iformações idetificadas fossem aalisadas de forma mais abragete, iclusive porque espaços destiados a algumas iformações, impossíveis de serem resgatadas por estes pesquisadores, ecotravam-se em braco. É fudametal a mauteção das orietações aos profissioais e o moitorameto, pelos supervisores das uidades, dos processos que evolvem a maipulação dos imuibiológicos. A equipe de efermagem é promotora da ação de imuização, sedo o efermeiro o resposável técico pelas salas de vacias. Todavia, é ecessária uma atuação mais efetiva de supervisão diária, uma vez que o maejo dos imuobiológicos (idicação, cotraidicação e moitorameto das reações adversas) costitui ação complexa. Os processos de capacitação devem utilizar o suporte teórico e metodológico dispoibilizado pelo Programa Nacioal de Imuizações PNI do Miistério da Saúde. Esses processos, orietados e executados com a devida competêcia técica, são capazes de operar uma trasformação das atividades realizadas as salas de vacias, de maeira a atigir a qualidade desejada a prestação do serviço, cotribuido para o cotrole das doeças imuopreveíves. 17 A partir dos resultados deste estudo, evideciou-se a importâcia de garatir a seguraça dos pacietes os procedimetos, a admiistração de medicametos e a aplicação de imuobiológicos. As vacias utilizadas pelo PNI são extremamete seguras e eficazes, embora ehuma vacia seja totalmete segura e evetos adversos possam ocorrer após a imuização. As diferetes ações sob resposabilidade dos profissioais de efermagem evolvidos com as atividades de imuização, associadas à ausêcia de estudos o muicípio sobre dimesioameto de pessoal em sala de vacias, podem gerar uma sobrecarga de trabalho. Ademais, períodos de campahas cocomitates com atividades de rotia exigem aida mais esforço desses profissioais sob grade pressão. Além disso, modificações o caledário vacial são frequetes, com itrodução de ovos imuobiológicos e moderização dos equipametos utilizados a sala de vacias, o que obriga os profissioais a obterem cada vez mais cohecimetos iéditos e específicos. É mister um trabalho de promoção dos profissioais com vistas a evitar o aparecimeto de erros, promover capacitações e treiametos frequetes de todos os e- 42 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar 2014

11 Maria de Fátima Paiva Brito e colaboradores volvidos com a imuização e assegurar a dispoibilidade de material istrucioal atualizado e de fácil cosulta pelos profissioais as salas de vacias, para evitar que icorram os erros mais comus a esses procedimetos. Ivestigações sobre a seguraça do paciete devem subsidiar as tomadas de decisão e as iterveções da gestão, com o objetivo de aprimorar a prática do cuidado. As ações adotadas, como práticas cofiáveis, devem gerar resultados capazes de fazer difereça a miimização dos riscos. A idetificação e o cohecimeto dos procedimetos iadequados a admiistração de imuobiológicos são esseciais para compreeder os motivos desecadeates dos erros, e com isso, criar subsídios para o assessorameto dos processos de capacitação e a adoção de medidas prevetivas, por uma imuização mais segura. 18,19 Cotribuição dos autores Todos os autores cotribuiram o desevolvimeto do presete estudo como busca a literatura, levatameto dos dados, aálise dos resultados e redação do artigo e aprovaram a versão fial do mauscrito, sedo, resposáveis por todos os aspectos do trabalho, icluido a garatia de sua precisão e itegridade. Referêcias 1. Pito AECM, Rodrigues SJA, Geeroso RC. Campaha de imuização cotra hepatite B em escolares do muicípio de Vespasiao-Mias Gerais. Rev Mi Eferm abr-ju;10(2): Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho HFR, Succi RCM. Imuizações: fudametos e prática. 4. ed. São Paulo: Atheeu; Zamberla AGON. Aspectos operacioais a sala de vacia [Iteret]. [citado 2012 set 28]. Dispoível em: aspectosoperacioais/asaladevacias.htm 4. Felipe AO, Bazzao FO, Adrade MBT, Terro FS. Techical procedure i the admiistratio of immuobiological the deltoid muscle ad aterolateral thigh. Rev Eferm UFPE o lie [cited 2013 Ju 21];4(2): Available from: php/revista/article/view/983/pdf_60 5. Miistério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilâcia em Saúde. Departameto de Vigilâcia Epidemiológica. Vigilâcia dos evetos adversos pós-vaciação: cartilha para trabalhadores de sala de vaciação. Brasília: Miistério da Saúde; Miistério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilâcia em Saúde. Departameto de Vigilâcia Epidemiológica. Maual de evetos adversos pós-vaciação. 2. ed. Brasília: Miistério da Saúde; Miistério da Saúde (BR). Fudação Nacioal de Saúde. Maual de procedimetos para vaciação. 4. ed. Brasília: Miistério da Saúde; São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Coordeadoria de Cotrole de Doeças. Divisão de Imuização [Iteret]. [citado 2013 jul 31]. Dispoível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/ doc_tec/imui/impressos/eapv_finot_procinad. pdf 9. Ribeirão Preto (SP). Secretaria Muicipal da Saúde. Departameto de Vigilâcia em Saúde. Divisão de Vigilâcia Epidemiológica. Plao de Saúde de Ribeirão Preto: atualização [Iteret]. [citado 2013 ju 21]. Dispoível em: ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/vigilacia/plaeja/ pms-rp pdf 10. Fudação Sistema Estadual de Aálise de Dados (SEADE) [Iteret]. [citado 2013 ago 5]. Dispoível em: perfilmuestado.php 11. Ribeirão Preto (SP). Secretaria Muicipal da Saúde. Relação das Uidades de Saúde [Iteret]. [citado 2013 mar 27]. Dispoível em: saude.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/rede/i16ubs.php 12. Rosa MB, Perii E. Erros de medicação: quem foi? Rev Assoc Med Bras jul-set;49(3): Fassarella CS, Satos CV, Rosa LS. A resposabilidade do profissioal de efermagem a aplicação da vacia BCG sob a ótica da seguraça do paciete [Iteret] [citado 2013 ago 12]. Dispoível em: publicacoes.uigrario.edu.br/idex.php/rcs/article/ viewfile/1904/ Semiário Nacioal de Pesquisa em Efermagem, , Campo Grade. Evetos adversos pós-vacia oral de rotavírus humao: erros programáticos e a prática de efermagem. Trabalho 240 [Iteret]. [citado 2013 ago 5]. Dispoível em: abeevetos.com.br/16sepe/sepe-trabalhos/ files/0240.pdf Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(1):33-44, ja-mar

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