AUDITORIA EM ATENÇÃO DOMICILIAR: O IMPACTO DO GERENCIAMENTO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS NA REDUÇÃO DE CUSTOS ASSISTENCIAIS 1 RESUMO

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1 AUDITORIA EM ATENÇÃO DOMICILIAR: O IMPACTO DO GERENCIAMENTO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS NA S ASSISTENCIAIS 1 Quartiero,L. 2 1 Monografia de conclusão de Especialização em Auditoria em Saúde - FACISA 2 Enfermeira, Especialista em Saúde Pública, Especialista em Auditoria em Saúde, Coordenadora Assistencial da Medicina Preventiva, Unimed, Santa Maria, RS, Brasil. RESUMO O estudo foi realizado em uma operadora de plano de saúde, no serviço de Medicina Preventiva, com objetivo de avaliar o impacto da implantação do gerenciamento de condições crônicas no custo assistencial global. Para desenvolver o estudo foram selecionados 25 pacientes que já haviam completado um ano de incorporação no Programa. Com base nesta amostra realizou-se uma avaliação dos custos assistenciais gerados nos anos de 2006, 2007 e 2008 sendo que os dois primeiros anos foram utilizados como anos base, e o último como o ano em que esses pacientes estiveram sob os cuidados do Programa. Após a análise dos resultados, observou-se uma redução significativa no custo assistencial quando comparado aos anos base. Concluiu-se que o gerenciamento de condições crônicas pode ser considerado uma intervenção útil e relevante na redução dos custos assistenciais, correspondendo a uma das estratégias viáveis para garantir a otimização na utilização dos recursos em saúde. Palavras-chave: Auditoria em Saúde, Promoção e Prevenção à Saúde, Modelos de Atenção em Saúde, Gerenciamento de Condições Crônicas. Saúde Suplementar. 1. INTRODUÇÃO O aumento crescente dos custos em saúde determinado, entre outros fatores, pelo envelhecimento da estrutura etária da população, o impacto das doenças e das condições crônicas em sistemas de atenção e a introdução de novas tecnologias e sofisticação de materiais e medicamentos alavancados pela indústria, tem levado as operadoras de planos privados a buscarem diferentes modelos que auxiliem no controle dos custos médico-hospitalares. Atualmente, observa-se na saúde suplementar, um conjunto de ações fragmentadas, pouco cuidadoras, focadas na assistência curativista e hospitalocêntrica, com grande heterogeneidade nos padrões de qualidade do setor, comprometendo a efetividade do sistema como um todo. Segundo Malta e Jorge (2008), o atual modelo assistencial na saúde suplementar é centrado na produção de atos desconexos, trabalhando na lógica de evento/sinistralidade e não na de produção de saúde, tendo o Estado o desafio de identificar como as operadoras de planos de saúde vêm se organizando para oferecer um serviço de saúde, de forma a garantir a assistência com qualidade aos seus usuários, responsabilizando-se pelo seu processo saúde/doença. Em 23 de março de 2005, através da publicação da Resolução Normativa n 94, surgiram as primeiras iniciativa por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - criada através da Lei 9656/98 em prol de um processo de incentivo às operadoras de planos de saúde privados para que implantassem ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças para seus beneficiários, identificando os fatores de risco e os determinantes sociais da saúde. Em decorrência disso, as operadoras iniciaram as discussões do tema, através de seminários e estudos epidemiológicos de suas carteiras de beneficiários, buscando a adoção de protocolos clínicos e formas de implantação dos programas, tendo-se em vista o potencial impacto dessas ações na redução dos custos na assistência à saúde e na geração de resultados de saúde para os usuários com a rentabilidade e sustentabilidade dos envolvidos (ANS, 2007). Para Campos e Chaves (2008), há inúmeras evidências de que o modelo da atenção com foco na gestão de condições crônicas deve ser o alvo preferencial da estruturação de serviços de saúde, já que através dele pode-se manter a estabilidade clínica dos pacientes interferindo na prevenção de doenças, danos e de incapacidades em vários estágios da história natural da doença, 1

2 aumentar a aderência dos pacientes ao tratamento, reduzir a mortalidade e traz sinais bastante consistentes de redução dos custos assistenciais. Para tanto, deve-se considerar o custo operacional referente aos cuidados necessários para oferecer a assistência aos pacientes. Assim, o gerenciamento de casos crônicos vem preconizado a fomentar o autocuidado, melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuir o tempo de internação e promover o uso de recursos mais escassos de forma mais efetiva (CASARIN et al, 2001). Ainda neste contexto, a prática da auditoria auxilia como uma ferramenta facilitadora do aperfeiçoamento contínuo do sistema, buscando a redução de custos sem a diminuição na qualidade do atendimento, não devendo ser focada como um mero instrumento fiscalizador (JUNQUEIRA,2001). Associada a estes fatores específicos, a ação preventiva, através da implantação de um sistema de informação eficaz, resulta na formação de um banco de dados fundamental para a geração de informações de qualidade de qualquer carteira de usuário. Necessário, então, que se apliquem os fundamentos da auditoria - sustentados na prática da medicina baseada em evidências - no cotidiano do gerenciamento de condições crônicos, através da avaliação dos processos, da busca de resultados eficientes e da otimização dos recursos. Tais ações, em conjunto, permitirão alcançar os objetivos programados de forma integral e com qualidade na execução. Assim, o objetivo geral do estudo será realizar uma auditoria no setor de Medicina Preventiva de uma operadora de plano de saúde, a fim de avaliar o impacto da implantação do Programa de Gerenciamento de Condições Crônicas na redução dos custos assistenciais. Dentro dos objetivos específicos será verificado se com o programa de gerenciamento de condições crônicas ocorre a redução do custo assistencial, e analisar se a implantação do programa de gerenciamento de condições crônicas corresponde a uma das estratégias viáveis para garantir a otimização na utilização dos recursos em saúde. Ao longo dos estudos acerca dos conceitos e fundamentos de auditoria, torna-se necessário colocá-los em prática, através da avaliação da viabilidade - através da análise dos custos assistenciais da implantação de um programa de gerenciamento de condições crônicas. Neste ínterim, há que se ter em foco que todo e qualquer processo que envolva esse programa se fundamenta em um projeto executado com qualidade e melhoria contínua na prestação de serviços em saúde. Na implantação de um modelo de assistência que seja condizente com o que preconiza a ANS, as operadoras de planos de saúde estão buscando atuar em uma gestão baseada na redução de custos assistenciais, na melhoria das condições de saúde dos beneficiários, na satisfação dos clientes, no marketing, na avaliação externa da qualidade do plano para sua credibilidade e na competitividade do mercado. Um processo de auditoria bem desenvolvido irá conduzir a avaliação de resultados desde a implantação do programa de gerenciamento de condições crônicas até a conclusão da primeira amostra do impacto dos resultados na redução dos custos assistenciais. Ao final do processo, o papel da auditoria será de orientar a tomada de decisões, não somente na estruturação de um serviço próprio de promoção e prevenção à saúde, mas, também, nas elaborações das políticas de financiamentos da operadora. 2. METODOLOGIA De posse da autorização para a realização do estudo na operadora de saúde suplementar em questão, observou-se que a mesma vem se adequando às diretrizes preconizadas pela ANS e adotou como prática assistencial, desde o ano de 2007, a criação do Programa Medicina Preventiva com foco no gerenciamento de condições crônicas. O programa é realizado por profissionais médicos e não-médicos com a finalidade de manter contato contínuo com pacientes via telefone e visitas domiciliares buscando prevenir a exacerbação de doenças, através de acompanhamento contínuo e técnicas de educação em saúde. Para isso, buscaram-se ferramentas de gestão em saúde e outros recursos disponíveis para atingir resultados de qualidade e custos efetivos, com o foco em uma população definida com alto risco de utilização de serviços de saúde e alto custo para a operadora; e a formação de um banco de dados fundamental para a geração de informações de qualidade de qualquer carteira de usuário. 2

3 CUSTO ASSISTENCIAL Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios Para selecionar os primeiros usuários que foram incorporados ao programa, foi estabelecidos como critério de elegibilidade, aqueles pacientes com idade acima de 60 anos e com um custo assistencial médio maior ou igual a R$10.000,00 no ano de Obteve-se, por esses critérios, uma lista de 174 usuários que foram incorporados no final do ano de 2007 e no decorrer do ano de Para avaliar os primeiros resultados da implementação do Programa e analisar se houve redução de custos assistenciais com o gerenciamento de crônicos, foram selecionados 25 pacientes, que completaram um ano sob os cuidados do programa. Com base nesta amostra realizou-se uma avaliação dos custos assistenciais gerados nos anos de 2006, 2007 e 2008; sendo que, os dois primeiros anos foram utilizados como anos base, e o último como o ano em que participaram efetivamente do programa. O levantamento dos custos assistenciais foi gerado a partir dos relatórios gerenciais fornecidos pelo setor de informática da própria operadora e analisados através de uma estatística descritiva. 3. RESULTADOS E DISCUSSÕES Uma vez levantados os custos assistenciais dos pacientes, foi possível realizar um análise comparativa entre os anos de 2006, 2007 e Considera-se que o programa de gerenciamento de condições crônicos teve como marco inicial novembro de 2007, e os resultados apresentados referem-se aos 25 pacientes alvos críticos em custos assistenciais que completaram um ano de incorporação no programa. De acordo com a figura 3, o referido grupo gerou à operadora, no ano de 2006, um custo assistencial de R$ ,00. Já em 2007, o custo assistencial com o mesmo grupo atingiu à cifra de R$ ,13, apresentando um ápice no gráfico de utilização e um crescimento de 18,37%. Ao final de 2008, ao serem apurados os custos assistenciais dos mesmos 25 pacientes tidos como de alto custo em 2006 e desde então sob os cuidados do programa - constatou-se uma sensível redução, atingindo-se um custo de R$ ,38, consoante se demonstra ao gráfico da Figura 3. R$ ,00 R$ ,13 R$ , R$ ,62 R$ ,75 60,6% 66,7% Figura 3 Valores do Custo Assistencial Global, gerados pelos 25 usuários que completaram um ano dentro do Programa, no período de 2006 a

4 CUSTO ASSISTENCIAL INCLUINDO MP Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios A redução na casa dos 66,7% em relação à 2007 e 60,6% em relação à 2006 sem contarse com nenhum óbito ou desistências do serviço por si só já justifica os investimentos no programa de gerenciamento de crônicos. Porém, necessário se apurar não só a redução dos pacientes de alta utilização administrados, mas, ainda, os custos gerados pela criação de um novo setor, com pessoal técnico, administrativo e logístico próprios. Considerando-se todos os custos operacionais, tais como infra-estrutura, logística, administrativo, folha de pagamento e encargos administrativos, o setor custou à operadora o valor de R$ ,64. Na Figura 3, lançando-se tais valores, tem-se um novo gráfico, agora compensando-se as economias geradas com os custos agregados à operação, conforme se vê à Figura 4. R$ ,13 R$ ,00 Medicina Preventiva R$86.405,64 R$ ,02 Assistencial R$ , R$ ,98 R$ ,11 45,6% 54,0% Figura 4 Valores do Custo Assistencial Global incluindo os Custos da Medicina Preventiva (MP), gerados pelos 25 usuários que completaram um ano dentro do Programa, no período de 2006 a Relacionando-se as economias geradas com os custos do setor, tem-se que a redução das despesas atingiu, em relação à 2006, o percentual de 45,6%, e, em relação à 2007, o índice de 54% - impactando a redução geral, porém mantendo a diminuição ocasionada. Dentro desta apresentação de resultados, é possível citar as experiências de outras operadoras que se utilizaram do mesmo modelo de gerenciamento de condições crônicas. Chaves (2008) cita os resultados obtidos pela Unimed Governador Valadares, onde tomaramse os 50 primeiros pacientes que completaram um ano de acompanhamento, em comparação com o ano anterior, demonstrando que a média de custo assientencial anual dos pacientes passou de R$ ,00 para R$ 6.065,00, numa redução de 49,7%. O autor também cita o exemplo de outra operadora de planos de saúde, onde apuraram-se os resultados de 92 pacientes, um ano antes e um ano depois do início da intervenção. Observou-se que a média do custo assistencial por paciente, no ano anterior à intervenção, foi de R$ 8.029,33, passando para R$ 3.054,03 depois da intervenção, gerando uma redução de mais de 50%. 4

5 Este conjunto de resultados demonstra que o gerenciamento de condições crônicas pode ser uma ferramenta útil e relevante na redução dos custos assistenciais, pois os resultados são consistentes e estimulantes obtendo assim, suporte favorável à sua implantação nas operadoras de planos de saúde de acordo com a realidade local. 4. CONCLUSÃO Dentro do que foi discutido e analisado, pode-se observar que a população das operadoras de planos privados de assistência à saúde é mais envelhecida comparativamente à população geral, sendo necessário a adoção de um modelo de atenção à saúde que seja viável economicamente às operadoras, frente ao paradigma demográfico epidemiológico. Considerando que dentre os determinantes do preocupante aumento dos custos em saúde se destacam, além do envelhecimento populacional, a continuidade das práticas assistenciais dentro dos moldes do modelo médico hegemônico, o nível de utilização dos serviços oferecidos e a incorporação de novas tecnologias no leque de abrangência das coberturas dos planos de saúde, ficando evidente que o modelo assistencial prescinde de uma intervenção mais gerenciada de oferta de serviços (MIRANDA, 2003). O que se propõe - a partir de 2004, quando a ANS expande sua atribuição para um novo papel regulatório, que passa a abranger a regulação da assistência praticada pelas operadoras de planos privados de saúde - é o estabelecimento de uma nova prática assistencial, pelo estímulo à promoção, prevenção, e recuperação, referenciado no vínculo e na responsabilização pelo acompanhamento sistemático do paciente, tornando as operadoras gestoras de saúde (ANS, 2007). Além disto, a percepção da necessidade de manutenção do equilíbrio econômico financeiro dos planos e de evitar o desperdício de recursos por má utilização também pode contribuir para uma mudança de postura. Apesar de haver algumas resistências em relação à adoção deste novo modelo, por ainda não ser bem compreendido, ele já vem sendo analisado por muitos dirigentes, pois além de ser uma exigência da ANS, é entendido como uma forma de viabilizar, no longo prazo, economicamente a operadora e suas singulares. Para tanto, é necessário que esta estratégia não seja percebida como despesa sem retorno para a operadora, já que qualquer despesa adicional irá diminuir a distribuição das sobras no final do ano. Este pode ser um equívoco, pois o que diminui as sobra são os custos assistenciais e, como a tendência é que as carteiras das operadoras envelheçam, é esta população envelhecida que mais utilizará os serviços de saúde. Neste contexto, esta nova prática assistencial visa tanto os usuários em idade produtiva proporcionando um envelhecimento saudável da carteira, como a população envelhecida já acometida por alguma condição crônica atuando na prevenção de complicações, reabilitação e recuperação de modo a buscar a diminuuição das despesas assistenciais da operadora com os pacientes de alto custo. Assim, os recursos financiados que retornam aos profissionais de saúde são aqueles que foram economizados, ao invés de irem alimentar os cofres de materiais e de equipamentos (FLORÊNCIO, 2004). Em vista disso e através da exposição e análise dos resultados, é possível concluir que, com a implantação do gerenciamento de condições crônicas como metodologia de atenção à saúde, as operadoras podem obter resultados efetivos, impactando na continuidade dos gastos assistenciais em um baixo patamar e a um custo efetivo, pois os pacientes não se encontram internados e, sim, sob constante vigilância clínica (FLORÊNCIO, 2006). A redução dos custos assistenciais ocorre como conseqüência da resolutividade da metodologia que auxilia na construção de um modelo responsável, equânime, centrado no usuário e no custo efetivo (FLORÊNCIO, 2007). Evidenciado nos resultados apresentados, verificou-se que a média anual da redução dos custos assistenciais variou entre 45,6% a 54%, na operadora estudada e se manteve ao nível dos exemplos expostos. Mesmo com a redução destes percentuais, a economia nos custos assistenciais permanece significativa pois, de acordo com Florêncio (2004), a tendência de redução nos custos é permanecer no patamar de 35%. 5

6 É importante salientar que, além da redução dos custos assistenciais, é necessário que se construa outros indicadores e metas para avaliar viabilidade da implantação do programa, como a redução de internações hospitalares e do tempo de permanência, e metas além das econômicas, como as clínicas, epidemiológicas e outros processos de organização de serviço. Por conseguinte, o gerenciamento de condições crônicas pressupõe a identificação de casos - com potencial para geração de demanda por serviços - e a introdução de atividade gerencial com vistas a adequar a aplicação de recursos para a otimização da assistência no sentido de obter uma relação entre o custo e qualidade mais favorável. Desta forma, é possível criar as condições necessárias para uma adequação da utilização dos recursos disponíveis, além de contribuir para a formação de um banco de dados eficaz para traçar o perfil epidemiológico da carteira de usuários (MIRANDA, 2003). Ademais, é possível também orientar os usuários sobre a real necessidade de seu atendimento, assim como difundir informações sobre as evidências científicas das vantagens e a relação entre o custo e a efetividade da utilização de determinados procedimentos, bem como o alerta para os perigos de comportamentos indesejáveis como, por exemplo, a automedicação e a realização de procedimentos invasivos desnecessários (MIRANDA, 2003). Neste contexto, o papel da auditoria se encaixa no sentido de avaliar todo o processo de implantação do programa, implementação, execução, acompanhamento e avaliação de resultados, orientando a viabilidade do mesmo de acordo com as diretrizes da ANS de regulação na perspectiva de um monitoramento contínuo da qualidade da atenção prestada por operadoras e prestadores. O desencadeamento desta nova etapa para a atividade de regulação do setor privado de planos de assistência à saúde requer uma transformação substantiva de todos os atores envolvidos: as operadoras de planos transformando-se em gestoras de saúde, os prestadores de serviços em produtores do cuidado, os clientes em usuários com consciência sanitária e capacidade de vocalização, além do próprio órgão regulador, o qual deverá qualificar-se para corresponder à tarefa de regular o complexo processo de produção do cuidado em saúde (BRASIL, 2004a). REFERÊNCIAS ANS (BRASIL). Promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar: manual técnico/agência Nacional de Saúde Suplementar - 3. ed. rev. e atual. - Rio de Janeiro: ANS, BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Qualificação da Saúde Suplementar: nova perspectiva no processo de regulação. dez. 2004a. 50 p. Disponível em: < >. Acesso em: 20 de maio CAMPOS, E. F.; CHAVES, S. R. ; O modelo cuidador da Federação das Unimeds de Minas Gerais. In: CAMPOS, E.F.; et al (org.s). Desenvolver a saúde: Modelo Cuidador das Unimeds Minas Gerais. Belo Horizonte: Editora Federação das Unimeds de Minas Gerais, CASARIN, S. N. A. et al. Enfermagem e gerenciamento de casos. Rev. Latino-am Enfermagem. Julho, 2001; 9(4): CHAVES, S. R. Estado da arte do gerenciamento de condições crônicas: a base da implantação do Modelo Cuidador da Federação das Unimeds de Minas Gerais. In: CAMPOS, E.F.; et al (org.s). Desenvolver a saúde: Modelo Cuidador das Unimeds Minas Gerais. Belo Horizonte: Editora Federação das Unimeds de Minas Gerais, FLORÊNCIO, L. P. ; et al. Gerenciamento de casos: impacto em internações e permanência hospitalar de uma população de alto risco de Belo Horizonte. Arquimed, v.18, n.4, FLORÊNCIO, L. P. Setor privado de planos de assistência à saúde: identificação das ações de atenção à saúde voltada à população idosa, no município de Belo Horizonte f. (Mestrado em Saúde Pública) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,

7 JUNQUEIRA, W. N. Auditoria médica em perspectiva: presente futuro de uma nova especialidade. Criciúma: Editora do autor, MALTA, D. C.; JORGE, A. de O. Modelos assistenciais na saúde suplementar: o caso de uma operadora de autogestão. Ciênc. Saúde coletiva. Rio de Janeiro, v.13, n.5, out MIRANDA, C. R. Gerenciamento de Custos em Planos de Assistência à Saúde. Projeto ANS/PNUD. Nov

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