BLOCO CIRÚRGICO/ UTI ADULTO/ UNIDADE DE INTERNAÇÃO/ PRONTO ATENDIMENTO PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS TERAPIAS ORAIS E ENTERAIS

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1 Página: 1/42 CONTROLE HISTÓRICO Revisão Data Nº Histórico da Páginas alteração Elaboração Verificação Aprovação 00 22/08/11 36 Emissão Inicial Cláudia M. Marques Marcela M. Pereira Luciana Soares Luciana Soares 01 16/10/12 36 Revisão Cláudia M. Marques Marcela M. Pereira Luciana Soares Luciana Soares 02 03/02/14 42 Revisão Cláudia M. Marques Fernanda Marcela M. Pereira Albuquerque Luciana Soares 1- INTRODUÇÃO Sabe-se que a ocorrência da desnutrição hospitalar é frequente na população brasileira sendo responsável por um grande aumento da morbimortalidade. Um estudo realizado pelo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) em 1996, encontrou uma prevalência de desnutrição hospitalar de 50%. Diante disso, a avaliação nutricional é necessária para detectar a sua ocorrência visando manter e/ou melhorar o estado nutricional contribuindo na redução do tempo de internação hospitalar e a morbimortalidade. O Hospital Evangélico possui aproximadamente 158 leitos, principalmente ocupados pelas clínicas: nefrologia, cardiologia clínica e cirúrgica, ortopedia, neurocirurgia, clínica médica, urologia e cirurgia geral. Aproximadamente 40 % dos pacientes internados na instituição, encontram-se com risco nutricional. Desses pacientes, cerca de 70% apresentam um quadro de desnutrição, 15% eutrofia, 8% sobrepeso e 8% obesidade Consequências da desnutrição Aumento da morbimortalidade: Nutridos 4,6% Desnutridos 10,2% Aumento do tempo de internação; Aumento do risco de infecções hospitalares em 2 a 3 vezes; Dificuldade de cicatrização:

2 Página: 2/42 Feridas cicatrizadas em 86% nos pacientes nutridos e 18% nos desnutridos; Aumento de custo hospitalar A Terapia Nutricional Enteral (TNE) são regulamentadas pela Resolução RDC Nº 63/2000 da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS Nº 272/1998 do Ministério da Saúde. Neste protocolo são descritos todos os procedimentos adotados pela Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) para realizar avaliação do estado nutricional, cálculo das necessidades nutricionais, indicação da terapia nutricional (TN), seleção da via de administração da Nutrição Enteral (NE), acesso para a terapia nutricional, prescrição dietoterápica, evolução do aporte calórico, administração da Terapia Nutricional e manejo das complicações gastrointestinais. 2- Objetivos Estabelecer diretrizes para a realização da administração correta de Dietas enterais, proporcionando mais qualidade e segurança aos pacientes submetidos a este tipo de nutrição. 2.1 Objetivos Específicos Avaliar as necessidades nutricionais do paciente e providenciar que elas sejam corrigidas, sejam elas por via oral ou enteral. Ter conhecimento técnico/científico para cuidar do paciente em uso de Sonda Nasoenteral. 3- Classificação Leve; Moderada; Grave.

3 Página: 3/42 4- Lista de Siglas ANVISA: Agência de Vigilância Sanitária; BPPNE: Boas práticas de preparação de nutrição enteral; BPANE: Boas práticas de administração da nutrição enteral; CTI: Centro de Terapia Intensiva; CTL: Total de linfócitos; EMTN: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional; GET: Gasto energético total; HE: Hospital Evangélico; IBRANUTRI: Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar; IMC: Índice de massa corporal; NE: Nutrição Enteral; TGI: Trato gastrointestinal; TN: Terapia Nutricional; TNE: Terapia Nutricional Enteral; SNE/SNG: Sonda nasoentérica/nasogástrica; VM: Ventilação mecânica. 5- Avaliação Nutricional / Diagnóstico A triagem Nutricional é realizada em todos os pacientes internados na instituição em até 72 horas da admissão para identificar se o paciente encontra-se com ou sem risco de desnutrição. Em caso de risco de desnutrição os pacientes entrarão em suporte nutricional, quer seja, Oral, Enteral. (Anexo 01) A avaliação Nutricional tem como objetivo identificar o diagnóstico Nutricional e possibilitar a intervenção adequada. No Hospital Evangélico a avaliação nutricional do paciente pode ser realizada através de métodos subjetivos e objetivos, conforme os impressos no anexo 02 Avaliação Oral e anexo 03 Avaliação Enteral. Os pacientes serão avaliados em até 72 horas quando classificados risco nutricional. Os pacientes

4 Página: 4/42 em Nutrição Enteral ou Parenteral deverão ser avaliados em até 72 horas após o início da terapia e reavaliados a cada 15 dias. A avaliação Dietética é realizada para o conhecimento dos hábitos e preferências alimentares, com o intuito de elaborar uma dieta individualizada, conforme as necessidades do paciente, conforme formulário em anexo 04. A avaliação Bioquímica é realizada através da verificação de exames laboratoriais (albumina, hemograma, uréia, creatinina, entre outros). O exame Físico trata-se da avaliação física do paciente da cabeça aos pés para verificar sinais clínicos de deficiência nutricional. Na avaliação Imunológica, a desnutrição protéico-calórica está associada a uma queda da imunidade humoral e celular, o que auxilia na detecção de pacientes em risco de sepse e de morte associada à infecção. Uma das formas de avaliar a imunidade do indivíduo é através da Contagem Total de Linfócitos (CTL). CTL = % LINFÓCITOS x LEUCÓCITOS 100 A avaliação Antropométrica é realizada através da aferição de medidas de peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC) e das necessidades nutricionais do paciente. Estimativa de Peso: Peso atual: é obtido em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica; o indivíduo deve posicionar-se em pé no centro da base da balança, descalço e com roupas leves. Peso usual: é utilizado como referência nas mudanças recentes de peso ou quando não há possibilidade de se medir o peso atual.

5 Página: 5/42 Peso ideal ou desejável: é utilizado para calcular as necessidades calórico-protéicas quando o paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança para a obtenção da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o peso usual. Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da fórmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA: Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada: Homem: (2,02 x altura do joelho) (0,04 x idade (anos) + 64,19 Mulher: (1,83 x altura do joelho) (0,24 x idade (anos)) + 84,88 Adequação do peso: a porcentagem de adequação do peso atual em relação ao peso ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula: Adequação do peso (%) = peso atual x 100 peso ideal

6 Página: 6/42 Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso: Adequação do peso (%) Estado nutricional 70 Desnutrição grave 70,1 80 Desnutrição moderada 80,1 90 Desnutrição leve 90,1 110 Eutrofia 110,1 120 Sobrepeso > 120 Obesidade Peso ajustado: é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do peso ideal. É obtida por meio da equação: Peso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual Alteração de peso: A perda de peso involuntária constitui-se num dado importante para a avaliação do estado nutricional. A fórmula abaixo fornece a determinação da variação de peso corporal. Perda de peso (%) = (peso usual peso atual) x 100 peso usual 100

7 Página: 7/42 Cálculo do IMC: Classificação Nutricional de acordo com o IMC para adultos: IMC Classificação IMC Classificação <16 Baixo peso grau III 25 29,9 Sobrepeso 16 16,9 Baixo peso grau II 30 34,9 Obesidade grau I 17 18,4 Baixo peso grau I 35 39,9 Obesidade grau II 18,5 24,9 Eutrofia >40 Obesidade grau III Fonte: OMS, Classificação Nutricional de acordo com o IMC para idosos IMC Classificação < 22 Baixo Peso Peso Normal Sobrepeso > 30 Obesidade Fonte: OMS, Correção do peso em situações especiais: Estimativa de acréscimo de peso nos casos de edema: Edema Localização Acréscimo de peso + Tornozelo 1 Kg ++ Joelho 3 4 Kg +++ Asa da coxa 5 6 Kg ++++ Anasarca Kg Fonte: DUARTE, Estimativa de acréscimo de peso de acordo com o grau de ascite: Grau de ascite Peso Edema ascítico periférico Leve 2,2 Kg 1,0 Kg Moderada 6,0 Kg 5,0 Kg Grave 14 Kg 10,0 Kg Fonte: DUARTE, 2002.

8 Página: 8/42 Contribuição percentual de acordo com a região amputada: Região amputada Proporção de peso Perna inteira 18,6% Perna acima do joelho 11,0% Perna abaixo do joelho 7,0% Pé 1,7% Braço até o ombro 6,6% Antebraço 2,3% Mão 0,8% Fonte: DUARTE, Estimativa de estatura para pacientes acamados: Homens: [64,19 (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)] Mulheres: [84,88 (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)] Fonte: Chuea, Cálculo das necessidades nutricionais Cálculo das necessidades nutricionais em paciente adultos Cálculo das necessidades calóricas em pacientes adultos: Fase Kcal/Kg de peso ideal/dia Crítica/Inicial 20 a 25 Manutenção 25 a 30 Ganho de peso > 30 Pacientes obesos (ASPEN, 20 a )* *O cálculo da necessidade calórica do paciente obeso, com informação de peso atual, deverá ser 14 a 19 Kcal/Kg. Fonte: ASPEN, 2009

9 Página: 9/42 Cálculo das necessidades proteicas em pacientes adultos: Um aporte proteico adequado é necessário para a síntese de proteínas visando defesa, recuperação celular, manutenção de massa corporal magra e redução do catabolismo proteico endógeno que ocorre na neoglicogênese. Condição Metabólica Proteína g/kg peso ideal/dia Pacientes sem estresse metabólico 0,8-1,0 Pacientes com estresse metabólico 1,2 2,0 Insuficiência renal aguda ou crônica em diálise 1,0 1,8 Insuficiência renal aguda ou crônica em tratamento 0,6 1,0 renal. conservador Pacientes em UTI 1,2 1,5* *Aumentando oferta proteica conforme tolerância, monitorando a função Fonte: (ASPEN, 2009; Weisen P et. al, 2011; Weijs P, 2012;) Cálculo das necessidades hídricas em pacientes adultos Idade/ Recomendação Quantidade de líquidos /Kg 18 a 54 anos 30 a 35 / Kg 55 a 65 anos 30 / Kg >65 anos 25 / Kg Acompanhamento Nutricional Os pacientes que forem classificados sem risco Nutricional serão triados a cada 7 dias. Ao realizar a 3 a triagem nutricional e o paciente permanecer sem risco, receberá alta da nutrição. Os pacientes classificados com risco Nutricional serão acompanhados semanalmente e reavaliados a cada 15 dias após a 1 a avaliação.

10 Página: 10/42 Os pacientes em TNE deverão receber acompanhamento semanal pela nutricionista e visita diária do médico, para monitoramento da tolerância e oferta nutricional estimada. 6- Critério de Inclusão Pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral, seja por patologias do trato gastrointestinal alto, por intubação orotraqueal, por distúrbios neurológicos com comprometimento de nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios e para pacientes com ingestão por via oral inferior a 60% do gasto energético total (GET) ou com previsão de jejum de 03 a 05 dias, pacientes em risco de desnutrição ou desnutridos com pouca perspectiva de alimentação plena por via oral. Vantagens da Nutrição Enteral: Menor risco de complicações em relação à nutrição parenteral; Menor incidência de complicações infecciosas; Manutenção do estado morfológico e funcional do trato gastrointestinal (TGI): Redução de translocação bacteriana Prevenção de atrofia de mucosa TGI; Possível redução na incidência de hemorragias digestivas; Melhor custo/benefício. 7- Critérios de Exclusão Obstrução intestinal total; Íleo paralítico ou hipomotilidade intestinal; Instabilidade hemodinâmica; Fístulas entero-cutâneas de alto débito (>500/dia); Diarreias intratáveis; Inflamação ou hemorragia grave do trato gastrointestinal.

11 Página: 11/42 9- Tratamento Seleção das vias de administração da nutrição enteral A via de administração da nutrição enteral é estabelecida pela EMTN, podendo ser: Via Oral; Sondas naso-entéricas, naso-gástrica, oro-gástrica ou oro-entérica; Estômias (Gastrostomia e Jejunostomia). Acesso para terapia nutricional Acesso manual (sonda nasogástrica e orogástrica): procedimento realizado pela enfermeira da unidade, conforme protocolo estabelecido pela enfermagem. Após o acesso, realiza-se a ausculta para confirmar o posicionamento e, caso houver dúvidas, solicitar radiografia para confirmação. A sonda nasoentérica (posicionamento pós-pilórico), deverá ser realizada por via endoscópica, pelo médico endoscopista e cuidados específicos deverão garantir a manutenção da sonda em posição adequada devido o difícil posicionamento (endoscopia, fluoroscopia, passagens as cegas com técnica própria). Acesso cirúrgico (gastrostomia e jejunostomia): procedimento realizado pelo médico cirurgião e endoscopista. A prescrição médica da terapia nutricional deve ser feita diariamente pelo médico do Suporte Nutricional. Prescrever Dieta Enteral com as seguintes especificações: Tipo de dieta: (Conforme a padronização das dietas enterais disponíveis no hospital); Tipo de infusão: Contínua administração de volume sem pausa Iniciar a dieta a 30 / hora e progredir 15 a 20 por vez.

12 Página: 12/42 Observação: para atingir o objetivo nutricional calculado, a progressão da dieta em qualquer tipo de infusão deve estar condicionada à tolerância do paciente. Prescrição dietoterápica A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado clínico, nutricional, condições do trato digestivo e necessidades nutricionais (Resolução Nº 063/00, parágrafos e 5.2.3). Formulações de nutrição enteral utilizadas no Hospital Evangélico As formulações de NE utilizadas no Hospital Evangélico (HE) são industrializadas e em sistema fechado, de acordo com a patologia, necessidade calórica e de nutrientes; de conformidade com a prescrição da nutricionista e/ou médico. As características das fórmulas enterais utilizadas encontram-se em anexo. Forma de Infusão e Progressão A evolução do aporte calórico-protéico ocorre conforme a tolerância e necessidade do paciente, de acordo com a seguinte padronização: Unidades de Internação: Infusão contínua em bomba exclusiva, as dietas são paralisadas para banho e procedimentos às 8hs e religada ao 12hs, já os pacientes diabéticos a paralisação será de 8hs às 11:00hs; Iniciar a dieta a 30 /hora; Progredir a cada 24 horas, conforme tolerância do paciente até atingir o objetivo calórico estimado pelo nutricionista. CTI: Infusão contínua em bomba exclusiva; as dietas serão paralisadas somente durante procedimentos e banho; Iniciar a dieta a 30 /hora;

13 Página: 13/42 Iniciar progressão a partir do segundo dia, sendo 15 a cada 6 horas, conforme tolerância do paciente até atingir o objetivo calórico estimado pelo nutricionista Em pacientes graves a progressão poderá ser mais lenta (a cada 24 horas) conforme os critérios clínicos. Obs: Acompanhar diariamente a tolerância do paciente. Em caso de intercorrências, seguir protocolos específicos para definição da conduta. Essa progressão deverá ser mais lenta, conforme critérios clínicos (uso de aminas, parâmetros altos de ventilação mecânica (VM), distensão abdominal, síndrome desabsortivas, dentre outros). A meta do EMTN do Hospital Evangélico é atingir 80% do GET do paciente nas primeiras 72 horas do início da TNE. Para o cálculo do volume a ser administrado deve-se considerar que a dieta será infundida em 20 horas nas unidades de internação, devido à interrupção da infusão por 4 horas no período da manhã para banho ou outros procedimentos. Já no Centro de Terapia Intensiva (CTI) a dieta deverá ser infundida em 22 horas, paralisando apenas nos horários do banho e outros procedimentos; como traqueostomia, intubação, abordagem da fisioterapia respiratória, se necessário. Ao término dos procedimentos, a dieta deverá ser reiniciada imediatamente. Administração da Terapia Nutricional Enteral A administração da NE por sonda no HE é realizada de forma contínua, durante 20 horas nas Unidades de Internação e 22 horas no CTI (interrupção da infusão por 4 e 2 horas para o banho e/ou procedimentos respectivamente), em bomba de infusão, ou seja, administração controlada da fórmula a uma taxa constante. O enfermeiro é o responsável pela conservação e administração da dieta enteral, conforme prescrição.

14 Página: 14/42 A TNO será fornecida de 1 a 2x/dia, conforme necessidade do paciente (no turno diurno e/ou noturno). Acompanhamento clínico da terapia nutricional O acompanhamento é realizado pela EMTN, de acordo com as atribuições específicas de cada membro da equipe, que vai da triagem nutricional, avaliação nutricional, acesso, indicação, prescrição médica, prescrição dietética, administração da nutrição, monitoramento diário, avaliação dos resultados e orientação para alta hospitalar. Parâmetro Inicial Diário Quinzenal Triagem Nutricional X Peso X X Estatura X Função gastrintestinal, X X balanço hídrico Albumina e proteínas totais X X Glicemia periférica X X Dados sobre a administração (velocidade, horário, tipo de dieta, etc.) Adequação calóricoprotéica da Terapia NE e NP: 8/8h X Nutricional Presença de complicações X X Fixação da sonda X X Posicionamento da sonda X X Irrigação da sonda X X Estase gástrica X X X X X Observações: A equipe de enfermagem, responsável pelos últimos quatro parâmetros, deverá estar atenta às seguintes particularidades:

15 Página: 15/42 Na fixação da sonda deve-se constar data e assinatura do profissional que executou o procedimento; A sonda deve estar posicionada em aproximadamente 40 cm na altura da narina. Verificar diariamente o posicionamento e havendo alteração comunicar o enfermeiro responsável; A irrigação da sonda deve ser realizada com a seringa, injetando rapidamente de 20 a 40 de água. 10- Monitorização 10.1 Monitoramento das complicações em Terapia Nutricional Enteral por sonda Principais Intercorrências em Terapia Nutricional: O monitoramento diário da TNE é realizado pela EMTN, através de registro em protocolos específicos, com o objetivo de controlar a eficácia do tratamento, bem como os efeitos adversos e as alterações clínicas que possam indicar modificações na TNE. Gastrointestinais (constipação, distensão abdominal, vômitos, estase, diarreia); Mecânicas (obstrução da sonda, erosão e/ou necrose da aba narina, autoretirada da sonda, infusão inadvertida no pulmão, aspiração pulmonar); Metabólicas (desidratação e hipernatremia, hiperglicemia, hipercapnia e síndrome de hiperalimentação); Infecciosas (Pneumonia de aspiração, sinusite e otite média) Manejo da EMTN nas principais intercorrências relacionadas à Sonda nasoentérica/nasogástrica (SNE/SNG): Estase gástrica: Estase gástrica é qualquer volume mensurado através da SNE/SNG. A sua verificação reduz o risco de intercorrências gastrointestinais (vômitos, regurgitação,

16 Página: 16/42 aspiração, dor abdominal e distensão abdominal). A sua avaliação deverá ocorrer de 6/6h e seguir os seguintes passos: Interromper a dieta; Verificar o posicionamento da sonda; Aspirar a SNE com seringa de 20 A enfermagem deve registrar o volume de estase; Se: < que 300, manter a nutrição enteral e reiniciar a dieta imediatamente, conforme prescrição médica; Se: > que 300, interromper a dieta por um período de 6 horas. Se: < que 300, reiniciar a infusão com 50% da velocidade anterior (volume mínimo: 30 /h). Se a estase persistir com um volume > que 300, rever situações clínicas (Sedação, Analgesia, Piora clínica), avaliar o uso de procinéticos e uso de sonda póspilórica com o médico assistente e/ou suporte nutricional. Diarreia Diarreia é a presença de três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em 24 horas por dois dias consecutivos ou 3 evacuações de fezes líquidas volumosas em 12 horas (Lebak KJ, 2003). A dieta enteral não é a causa mais comum de diarreia. Lembrar de antibióticos e outros medicamentos (laxantes, sais de magnésio, xarope com sorbitol, dentre outros), condições clínicas que predispõe a diarreia (uremia, doenças do trato gastrointestinal, dentre outras), posicionamento da SNE (intestinal: aumenta o risco de diarreia), infecciosa (clostridium), reavaliação do tipo da dieta enteral. Vômitos Manter decúbito elevado o Suspender dieta enteral durante 6 horas,

17 Página: 17/42 Verificar estase conforme protocolo, Se ausência de vômito/estase reiniciar dieta a 30 /h e progredir gradativamente conforme tolerância e protocolo de progressão da dieta enteral, Se necessário, considerar o uso de drogas procinéticas e/ou reposicionamento da SNE em posição alternativa (duodeno/jejuno). Distensão Abdominal Nutricional, Avaliar o grau de distensão abdominal com o médico assistente/suporte Se distensão abdominal importante, suspender dieta enteral, Medir estase conforme protocolo, Se necessário, considerar o uso de drogas procinéticas e antigases, Reiniciar dieta enteral a 30 /h após avaliação do médico assistente/suporte nutricional, Progredir a dieta enteral conforme protocolo de progressão. Desmame da TNE: Aguardar a avaliação do serviço de fonoaudiologia, liberação da via oral e definição da consistência da dieta oral; Aguardar prescrição médica para liberação da dieta oral; Iniciar infusão de dieta enteral cíclica noturna por 12 horas (18:00 h às 6:00 H), ofertando, 60% das necessidades nutricionais estimadas;

18 Página: 18/42 Quantificar a aceitação da dieta oral por 72 horas através do registro alimentar e reduzir o volume da dieta enteral de 15 a 20 conforme o aumento da ingestão calórica, conforme formulário em anexo 01; Após atingir 60% a 75% das necessidades nutricionais estimadas por via oral durante 3 dias consecutivos, suspender a dieta enteral e iniciar suplementação oral. Indicadores para acompanhamento dos resultados: Indicadores de Eficácia: _Pacientes acompanhados X100 Pacientes Internados Constipação Intestinal X 100 Número de paciente em TNE Estase Gástrica X 100 Número de paciente em TNE Vômito X 100 Número de paciente em TNE

19 Página: 19/42 Distensão Abdominal X 100 Número de paciente em TNE Diarréia X 100 Número de pacientes em TNE 10.4 Indicadores de Eficiência: Pacientes que mantiveram o estado Nutricional X100 Pacientes Reavaliados Pacientes que melhoraram o estado Nutricional X100 Pacientes Reavaliados Pacientes que pioraram o estado Nutricional X100 Pacientes Reavaliados

20 Página: 20/ Fórmulas Enterais: TIPO DE DIETA INDICAÇÃO KCAL CHO (g) PT N (g) Indicado para pacientes: Isosource Standard Necessidades calóricas normais; 1,2 kcal/ 17,0g/100 4,4g/ (Nestlé) sem restrição de volume; 100 Sistema fechado 1L Transição de Terapia; Normocalórica Parenteral/Dieta Oligomérica para Terapia 56% Normoprotéica, Enteral Polimérica; 14% Normolipídica Sensibilidade a dietas Hipossódica, isenta de hiperosmolares, restrição de sódio e sacarose, lactose e pacientes idosos. glúten. Sódio mg/100 Potássio mg/100 Osmolalidade mOsm/Kg de água Indicado para pacientes: FiberSource Função anormal do intestino e 1,2 kcal/ 16,0g/100 4,3g/ Normocalórica inatividade prolongada. 100 Normoprotéica, Sódio mg/100 Normolipídica Potássio mg/100 52% Hipossódica, isenta de Osmolalidade mOsm/Kg de água 14% sacarose, lactose e glúten. LIP (g) 4,0g/100 30% 4,6g/100 34% Indicado para pacientes: 4,7g/100 Isosource HN PLUS Pacientes graves na UTI; 1,2Kcal/ 14,0g/100 6,5g/ (Nestlé) Politraumatizados; 100 Sistema fechado 1L Pré e Pós operatórios; 34% Normocalórica Sepse e grandes queimados. 45% Hiperprotéica, Sódio mg/100 21% Normolipídica Potássio mg/100 Hipossódica, isenta de Osmolalidade mOsm/Kg de água sacarose, lactose e glúten.

21 Página: 21/42 ndicado para pacientes: Novasouurce GC (Nestlé) Sistema fechado 1L Normocalórica Hipoglicídica Normoproteica Hiperlipídica Fibras solúveis Hipossódica, isenta de sacarose, lactose, glúten e gordura trans. Diabetes tipo 1 e 2; Situações de hiperglicemia. Sódio mg/100 Potássio mg/100 Osmolalidade mOsm/Kg de água 1,12kcal/ 9,5 g/100 48% 4,9 g/ % 6,0 g/100. Dos quais: Gorduras totais: 6,0 g/100 Gorduras saturadas : 0,4 g/100 Novasouurce GC HP (Nestlé) Sistema fechado 1L Normocalórica Hipoglicídica Hiperprotéica Hiperlipídica Fibras solúveis (80%) Hipossódica, isenta de sacarose, lactose, glúten e gordura trans. Indicado para pacientes: Diabetes tipo 1 e 2; Situações de hiperglicemia. Sódio mg/100 Potássio mg/100 Osmolalidade mOsm/Kg de água 1,14kcal/ 12g/100 42% 6,4 g/ % 4,5g/100. Dos quais: Gorduras totais: 4,5g/100 Gorduras saturadas : 0,6g/100 36% Isosource 1.5 Cal Indicado para pacientes: 1,5 15g/100 6,3g/ 6,7 Sistema fechado 1L Necessidades calóricas e Kcal/mL ml 100 g/100ml Hipercalórica proteicas elevadas; ml Hiperproteica Restrição hídrica; 41% 42% Normolipídica Intolerância a grandes volumes. 17% Hipossódica, isenta de Sódio mg/100 ml sacarose, lactose e Potássio mg/100mL glúten. Osmalalidade mosm/kg de água Peptamen com Osmolaridade mOsm/L Indicado para pacientes: Prebio (Nestlé) Sistema fechado Terapia Nutricional precoce em pacientes críticos, com retardo de esvaziamento gástrico e risco de 1,0kcal/ 12g/100 4g/ 100 3,9g/100

22 Página: 22/42 ultrapack 1L Dieta oligomérica Normocalórica normoglicídica broncoaspiração; Dificuldade na absorção de proteína intacta associada a desconfortos gastrointestinais; 51% 16 % 30% Hiperprotéica Necessidade moderada de Normolipídica prebióticos; 4,0g/L fibras; sendo Pacientes em desmame de fibra solúvel (70%) nutrição parenteral. fibra insolúvel (30%). Isento de lactose e Sódio mg/100 glúten. Potássio mg/100 Osmolalidade mosm/kg de água Peptamem 1.5 Indicado para pacientes: (Nestlé) Sistema fechado ultrapack 1L Dieta oligomérica Hipercalórica Terapia Nutricional precoce em pacientes críticos, com retardo de esvaziamento gástrico e risco de broncoaspiração; Dificuldade na absorção de 1,5kcal/ 19g/100 49% 6,8 g/1 00 5,6g/100 33% Hiperproteica Normolipídica Hipossódica, isenta de proteína intacta associada a desconfortos gastrointestinais; Pacientes com necessidades 18 % sacarose, lactose e calórico-proteica elevada; glúten. Pacientes em desmame de nutrição parenteral. Sódio mg/100 Potássio mg/100 Osmolalidade mosm/kg de água

23 Página: 23/ Suplementos Orais utilizados nos pacientes em TNE TIPO DE DIETA INDICAÇÃO KCA CHO PTN LIP(g) Nutren 1,5Kcal/ Indicado para pacientes: L (g) (g) (Nestlé) Pré e pós-operatório, 1,5k 22g/10 5,6g/ 4,8g/10 Hipercalórica Risco nutricional e desnutrição cal/ Normoprotéica Manutenção e recuperação do estado Normolipídica nutricional. Isento de lactose Sódio mg/100 Potássio mg/100 Novasource GC Osmolalidade mOsm/ Kg de água Indicado para pacientes: 1,5k 37g/20 12g/2 12g/20 (Nestlé) Pré e pós operatório cal/ Tetra Slim 200 ml Risco nutricional desnutrição Normocalórica Manutenção e recuperação do estado Hipoglicídica nutricional. Hiperprotéica Hiperlipídica Sódio mg/100 Fibras solúveis (60%) Potássio mg/200 e insolúveis (40%) Osmolalidade mOsm/Kg de água Isento de lactose e glúten.

24 Página: 24/ Descrição de Atividades Compete ao coordenador clínico: Coordenar os protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da Terapia Nutricional Enteral (TNE). Zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas (Boas práticas de preparação de nutrição enteral) BPPNE e boas práticas de administração da nutrição enteral (BPANE). Assegurar a atualização dos conhecimentos técnicos e científicos relacionados com a TNE e a sua aplicação. Garantir que a qualidade dos procedimentos de TNE, prevaleçam sobre quaisquer outros aspectos. Compete ao médico: Indicar e prescrever a TNE. Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor via, incluindo estômias de nutrição por via cirúrgica, laparoscópica e endoscópica. Orientar os pacientes e os familiares ou o responsável legal, quanto aos riscos e benefícios do procedimento. Participar do desenvolvimento técnico e científico relacionado ao procedimento Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos Compete ao nutricionista: Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional. Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica.

25 Página: 25/42 Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação. Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN. Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente. Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução nutricional do paciente. Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar. Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada. Compete ao enfermeiro: Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e controle da TNE. Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral. Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar. Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou transpilórica. Assegurar a manutenção da via de administração. Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa administração. Proceder à inspeção visual da NE antes de sua administração.

26 Página: 26/42 Avaliar e assegurar a administração da NE observando as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica. Avaliar e assegurar a administração da NE, observando os princípios de assepsia. Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico responsável pelo paciente, as intercorrências de qualquer ordem técnica e ou administrativa. Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros que se fizerem necessários. Garantir a troca do curativo e ou fixação da sonda enteral, com base em procedimentos preestabelecidos. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores. Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas à TNE. O enfermeiro deve participar do processo de seleção, padronização, licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TNE. Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão. Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam administrados na mesma via de administração da NE, conforme procedimentos preestabelecidos. Preencher ou delegar o acadêmico o preenchimento do Impresso de Check List de Ocorrências na Administração de Nutrição Enteral para coleta de dados e confecção de Indicadores.

27 Página: 27/42 Compete ao farmacêutico: De acordo com os critérios estabelecidos pela EMTN, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE industrializada. Participar da qualificação de fornecedores e assegurar que a entrega da NE industrializada seja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante. Participar das atividades do sistema de garantia da qualidade, respeitando suas atribuições profissionais legais. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para NE. Avaliar a formulação das prescrições médicas e dietéticas quanto à compatibilidade físico-química droga-nutriente e nutriente-nutriente. Participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações adversas e interações droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do perfil farmacoterapêutico registrado. Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da farmácia. Compete ao Fonoaudiólogo Realizar avaliação dos órgãos fonoarticulatórios envolvidos no processo de alimentação e avaliação funcional da deglutição; Detectar as dificuldades e causas da disfagia, orientando e estabelecendo o tipo de tratamento fonaoudiológico; Estabelecer a consistência mais adequada dos alimentos para os pacientes com disfagia; Determinar procedimentos, posturas e manobras que possam tornar a deglutição mais eficiente e segura; Orientar o paciente, a família ou responsável sobre os cuidados e procedimentos durante a alimentação; Determinar o momento adequado para a transição da dieta por sonda para a via oral, em conjunto com o nutricionista e o enfermeiro.

28 Página: 28/ Referências Bibliográficas: Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman B, Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J; A.S.P.E.N. Board of Directors. Enteral nutrition practice recommendations.jpen J Parenter Enteral Nutrition. Mar- Apr;33(2):122-67, Lebak KJ, Bliss DZ, Kay Savik and Kathleen M. Patten-Marsh. What's New on Defining Diarrhea in Tube-Feeding Studies? Clin Nurs Res.12: Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, de Jong, Girbes AR, Strack van Schijndel RJ, Beishuizen A. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenteral Enteral Nutrition. Jan;36(1):60-8, Wiesen P, Van Overmeire L, Delanaye P, Dubois B and Preiser JC. Nutrition disorders during acute renal failure and renal replacement therapy. JPEN J Parenteral Enteral Nutrition,Mar;35(2):217-22, 2011.

29 Página: 29/ Fluxogramas 14.1 Fluxograma de Progressão da dieta Enteral:

30 Página: 30/ Fluxograma do Manejo da Estase Gástrica:

31 Página: 31/ Fluxograma de Manejo da Diarréia:

32 Página: 32/ Fluxograma de Manejo dos Vômitos:

33 Página: 33/ Fluxograma do Manejo da Distensão Abdominal:

34 Página: 34/ Fluxograma do Manejo da Constipação Intestinal:

35 Página: 35/ Fluxograma de Desmame da TNE:

36 Página: 36/42 Anexo 01- Impresso de Triagem Nutricional:

37 Página: 37/42 Anexo 02 Impresso de Avaliação Nutricional em pacientes que se alimentam por via oral:

38 BLOCO CIRÚRGICO/ UTI ADULTO/ Página: 38/42 Anexo 03 Impresso de Avaliação Nutricional de Pacientes que se Alimentam por Via Enteral

39 Página: 39/42 Anexo 04 Formulário de Quantificação da Ingesta Oral:

40 Página: 40/42 Anexo 05 Impresso de Check List de Ocorrências na Administração de Nutrição Enteral:

41 Página: 41/42 DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO Formatação do Protocolo e impressos nos padrões da Qualidade; Confecção do fluxograma;

42 Página: 42/42 ELABORAÇÃO Nutricionista Cláudia Maria Marques Nutricionista Marcela de Marchi Pereira Dra. Jeruza Aurora Q. Roesberg Dra. Jeissy Conceição Andrade de Paula Enf. Fernanda Albuquerque APROVAÇÃO Diretora Administrativa Diretor Técnico Diretor Clínico Gerente de Enfermagem/Qualidade