PROTOCOLO ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL SUPORTE NUTRICIONAL. Preferência por dietas líquidas prontas a fim de evitar manipulação em demasia.

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1 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 1 de 17 SUPORTE NUTRICIONAL DIETAS ENTERAIS: Preferência por dietas líquidas prontas a fim de evitar manipulação em demasia. Preferência por dietas que atinjam 100% das recomendações das RDI para vitaminas, minerais e outros nutrientes em menor volume. Presença de alimentos funcionais e fibras. Perfil lipídico dentro das recomendações da AHA. Preferência pelo uso do sistema fechado de administração de dieta. CONDIÇÕES CLÍNICAS PARA ADMINISTRAR DIETA: Condição clínica Energia Proteínas Paciente crítico, séptico ou em SIRS, hemodinamicamente estável com parâmetros de perfusão adequados, com ou sem drogas vasoativas. Paciente crítico em fase de convalescência Aumentos progressivos conforme tolerância, com controle dos níveis glicêmicos e eletrólitos adequados e conforme protocolo da unidade. Paciente com patologia infecciosa, fora de cuidados intensivos Paciente desnutrido nos 3 primeiros dias de TN (aumentar em intervalos de 2 dias, 5 kcal/kg/dia, até 35 kcal/kg/dia, com controle de eletrólitos, glicemia e reposição de tiamina) Insuficiência cardíaca (se indicado restrição hídrica, utilizar fórmulas com 1,2 kcal/ml ou mais) Insuficiência renal aguda (considerar evento desencadeante ao determinar as necessidades nutricionais) Insuficiência renal crônica sem diálise (paciente ambulatorial, sem evento agudo: aminoácidos essenciais) Insuficiência renal crônica em diálise (Ver Anexo) Insuficiência hepática com encefalopatia (fórmulas com > 35% de AACR) Insuficiência hepática sem encefalopatia 25 a 30 kcal /kg/ dia ou Harris Benedits 25 a 35 kcal / kg 25 a 35 kcal / kg 1,5 a 2,0 gr /kg /dia 1,2 a 1,5 gr / kg 1 a 1,2 gr / kg / dia 20 kcal / kg 0,8 a 1,2 / kg / dia 20 a 30 kcal / kg 25 a 35 kcal / kg 25 a 35 kcal / kg 30 a 40 kcal / kg (anexo) 25 a 35 kcal / kg 25 a 35 kcal / kg 0,8 a 1,3 / kg / dia 1 a 1,5 gr / kg / dia 0,6 a 0,8 gr / kg 1,2 a 1,3 gr / kg 0,6 a 0,8 gr / kg 0,8 a 1,0 gr / kg

2 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 2 de 17 Via de administração A prioridade será sempre a via enteral. Vide indicações para nutrição parenteral no item correspondente. Quando iniciar Terapia Nutricional (NP ou NE) Uma vez estabelecida à indicação de nutrição enteral ou parenteral, o quanto antes, especialmente em pacientes críticos, desde que os parâmetros hemodinâmicos e de perfusão tecidual estejam adequados, sem distúrbios ácido-base e eletrolíticos importantes. Controles e monitorização: Pacientes críticos Pacientes desnutridos graves em realimentação Pacientes na enfermaria, estáveis calorias e proteínas recebidas Evacuações (freqüência e características) Vômitos, resíduo gástrico Intercorrências, jejum para exames Glicemia capilar Diário Diário Diário Diário Diário Diário Diário Diário Diário Diário Diário Diário Conforme protocolo da unidade 2x ao dia, ajustando conforme necessidade 2x ao dia no início da TN, ajustando conforme necessidade Sódio, potássio, cálcio magnésio, fósforo, creatinina, uréia conforme protocolo da unidade Diário nos primeiros dias, ajustando conforme necessidade e distúrbios que se apresentem 1x/semana Triglicérides 1x/semana, ajustando conforme necessidade 1x/semana, ajustando conforme necessidade ou estabilidade 1x/semana, ajustando conforme necessidade ou estabilidade

3 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 3 de 17 Albumina Conforme protocolo da unidade 1x/semana 1x/semana, ajustando conforme necessidade ou estabilidade Balanço nitrogenado Quando necessário Quando necessário Quando necessário Peso corporal Conforme protocolo da unidade 2x/semana 1x/semana Pregas cutâneas (Não realizado no momento) Admissão e 1x a cada dez dias Admissão e 1x a cada dez dias Admissão e 1x a cada dez dias Lactato diário Qdo necessário Qdo necessário Diurese diário diário diário Hemoglobina e hematócrito diário Qdo necessário Qdo necessário Temperatura diário diário diário Controle da dieta ingestão/infusão diário diário diário Nutrição enteral: Indicações 1. Intubação oro traqueal; 2. Rebaixamento do nível de consciência; 3. Disfagia; 4. Lesões de face que impossibilitem deglutição; 5. Ingestão oral inadequada de causas diversas; 6. Estado hipermetabólico no qual a ingesta oral não atende as necessidades estimadas para aquela situação clínica; 7. Desnutrição grave de causa diversa, com ingestão oral inadequada às necessidades basais e de recuperação nutricional; 8. Neoplasias de boca, orofaringe ou esôfago que impossibilitem a deglutição de alimentos que atendam de forma satisfatória às necessidades do paciente; 9. Fístulas digestivas com acesso enteral distal à fístula; 10. Síndrome de intestino curto; 11. Gastroparesia de causa diversa com acesso duodenal ou jejunal; 12. Pancreatite aguda, com acesso jejunal;

4 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 4 de 17 Nutrição enteral: Contraindicações 1. Paciente crítico, instável do ponto de vista hemodinâmico, sem ressuscitação adequada da perfusão tecidual; 2. Obstrução intestinal; 3. Íleo adinâmico de causa diversa; 4. Sangramento intestinal; 5. Vômitos incoercíveis; gastroparesia grave; 6. Diarréia sem controle ( Maciça); 7. Fístula digestiva de alto débito ( >500ml) sem acesso distal à fístula; 8. Angina mesentérica; 9. Síndrome do intestino curto com ressecção maciça. Via Sonda nasogástrica Indicações Paciente que necessita nutrição enteral, sem sinais de comprometimento do peristaltismo gástrico. Nutrição enteral: Vias de acesso Sonda nasoenteral Sonda nasojejunal Gastrostomia Jejunostomia Gastroparesias Pancreatite aguda; Fístula intestinal alta com acesso distal (após a fístula). Previsão de nutrição enteral por tempo prolongado (>2 meses); peristaltismo gástrico preservado. Neoplasia intestinal obstrutiva alta; condições cirúrgicas diversas como gastrectomias, gastropancreatectomias, ressecções intestinais. Como iniciar e progredir a nutrição enteral Depende do sistema indicado, se aberto em infusão intermitente, ou fechado, em infusão contínua. A tendência é usar o sistema fechado na maioria das vezes na UTI; entretando, algumas situações podem exigir sistema aberto (algumas fórmulas só têm apresentação em pó, por exemplo e nos apts procura abrir o sistema))

5 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 5 de 17 Sistema aberto, infusão intermitente 1 o. Dia 2 o. Dia 3 o.o dia > 3 o. dia 150ml a cada 3 horas 200ml a cada 3 horas 250ml a cada 3 horas Aumentar o suficiente para atingir as necessidades determinadas em 24h, no mesmo ritmo (50ml ou menos a cada dia) Iniciar com 50ml a cada horário para pacientes em anasarca, em jejum prolongado, ou uso de drogas vasoativas. Progredir 50ml a cada dia conforme tolerância. Sistema fechado, infusão contínua 1º. dia 2º. dia 3º. dia em diante 1000ml Evoluir de acordo c/ a necessidade Volume suficiente para atingir as necessidades nutricionais estimadas, conforme a fórmula em uso Iniciar com 500ml em 24h para pacientes em anasarca, em jejum prolongado, ou uso de drogas vasoativas. Progredir 500ml a cada dia conforme tolerância. Indicações de dieta oligomérica - Transição de nutrição parenteral para enteral, com desuso do trato gastrointestinal por tempo prolongado (mais de 10 dias); - Pancreatite aguda (com sonda em posição jejunal); - Síndrome do intestino curto; - Síndromes disabsortivas crônicas; - Diarréia (vide protocolo de abordagem da diarréia da instituição) Nutrição parenteral: Indicações Contra-indicações para o uso do trato gastrointestinal, ou quando este intolerante à infusão plena das necessidades energéticoprotéicas definidas (distensão, diarréia, gastroparesia).

6 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 6 de 17 Nutrição parenteral: Vias de acesso Via Periférica Central Indicações - Complementação de terapia nutricional enteral ou oral - Tempo máximo indicado: 7 dias - Osmolaridade máxima permitida: 700 mosm; - Não deve ser utilizada por tempo prolongado como única fonte nutricional, pois seu conteúdo energético-protéico é baixo. - Permite infusão de soluções com osmolaridade ao redor de 1300mOsm; PROTOCOLO DE CUIDADO NUTRICIONAL PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL A PACIENTES CRÍTICOS Introdução A prevenção primária é fundamental para o controle do paciente crítico e isto pode ser realizado através do manejo de vários fatores, entre eles o cuidado nutricional. A desnutrição prediz um resultado ruim na evolução da doença e as dificuldades para se alimentar, geralmente comuns nos pacientes críticos. São determinadas pela extensão do estresse metabólico ou trauma. A desnutrição, além de ser considerada preditor de mortalidade, está geralmente associada à presença de infecções pulmonares, presença de incapacidades, períodos mais longos de internação hospitalar e de cuidados institucionais. Pacientes admitidos, com dificuldades de mastigação ou deglutição devem ser imediatamente avaliados quanto ao grau de disfagia para que as intervenções dietéticas sejam realizadas da forma mais adequada (o fonoaudiólogo pode determinar de maneira mais precisa e segura a consistência da dieta a ser ofertada). Destes pacientes, aproximadamente 40% apresentam risco de aspiração silenciosa. Em algumas situações a indicação de terapia nutricional (enteral ou parenteral ) pode ser necessária até que se possa reiniciar a alimentação oral satisfatória. Março O uso de nutrição enteral em apenas alguns horários estratégicos pode ser útil nos casos em que as exigências nutricionais não são atendidas, mas se deseja treinar a alimentação oral. Na maioria dos casos o trato gastrintestinal permanece íntegro e a nutrição enteral deve ser o método preferido à nutrição parenteral. É importante realizar um desmame adequado da nutrição enteral para a nutrição oral, evitando prejudicar a oferta de nutrientes ao paciente, caso este apresente baixa aceitação da dieta. Objetivos: Manter ou recuperar o estado nutricional. Prover educação nutricional para o paciente e família. Prevenir complicações: aspiração da dieta, diarréia, obstipação intestinal, náuseas, vômitos, refluxo, entre outras...

7 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 7 de 17 Promover o auto cuidado Monitorar: peso, evolução da dieta, hábito intestinal, estado nutricional, exames bioquímicos, dieta prescrita x recebido, aceitação e ingestão alimentar, evolução clínica, complicações, oferta nutricional x necessidades nutricionais. Critérios de Inclusão Todos os pacientes críticos admitidos na Unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital da Unimed João Pessoa. Critérios de Exclusão Paciente e/ou médico titular recusarem o acompanhamento nutricional. Critérios de Alta do atendimento nutricional Estado nutricional adequado. Ingesta (via oral, via sonda) adequada Complicações inerentes a terapia nutricional controladas. CUIDADO NUTRICIONAL NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO Avaliação Inicial Avaliação Paciente: 1.Realizada em 24 horas após a notificação do risco nutricional pela Nutricionista 2. Coleta de dados do paciente com a equipe multiprofissional, verificação da história clínica. Anotar todos os dados em ficha de acompanhamento nutricional específica do Serviço Nutrição. Avaliação Nutricional: Ver Manual do Serviço de Nutrição. Traçar o Plano de Cuidados a Curto e a Longo Prazo conforme normas da JCAHO (The Joint Commission). Traçar Plano Educacional conforme definido pela JCAHO. Notificar Informações em Prontuário Médico. Segunda Avaliação Retorno de acordo com o nível de assistência de cuidado nutricional, Adequação dos requerimentos se necessário. Avaliar evolução da dieta. Avaliar tolerância à dieta. Checar exames bioquímicos, hábito intestinal, complicações, peso, ingestão da dieta, oferta nutricional, evolução clínica. Se aceitação oral não atender Necessidades nutricionais, sugerir nutrição enteral. Retornos até alta hospitalar. Monitorização De acordo com: A Estado nutricional B Aderência ao tratamento. C Complicações do tipo de Terapia Nutricional adotado. Avaliar a efetividade do tratamento proposto se necessário refazer plano de tratamento. O planejamento deve incluir recomendações, soluções, plano de ação e plano educacional. A. Dados subjetivos Dieta via oral. 1. Dados relativos à ingestão alimentar 2. Dados atuais da ingestão alimentar e alterações no hábito alimentar após intervenção. 3. Considerações psicológicas ou sociais que afetem o consumo alimentar Preparo para Pós Alta Hospitalar A educação será Individual enfocando cada conceito da dieta em relação ao tratamento e possíveis complicações considerando as necessidades do paciente e/ou família). Pacientes receberão instruções quanto aos recursos disponíveis na comunidade para continuidade da assistência.

8 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 8 de Dieta orientada anteriormente e implicações no tratamento 5. Informações obtidas por outros profissionais da equipe 6. Reforçar o plano educacional se necessário. Terapia nutricional enteral ou parenteral: Oferta de nutrientes (atual x recomendado) Complicações -Considerações: B. Dados Objetivos: 1. Reavaliação nutricional segundo antropometria 1. % alterações recentes de peso 2. Parâmetros bioquímicos de rotina 3. Estimativa da ingestão de nutrientes na dieta 4. Dieta orientada, incluindo suplementos ou terapia nutricional 1. Antropometria: peso seco na admissão ou peso habitual, peso desejado, peso ajustado para obesidade, altura (pacientes e /ou acompanhantes que não souberem informar este dado, a medida da altura do joelho deverá ser coletada através do comprimento da perna ou através da estatura recubente, principalmente em idosos e pacientes criticos), ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC), estimar peso para pacientes amputados, tetraplégico ou paraplégico. 2. História dietética 3. Definir a via de administração da dieta com equipe, evitar jejum prolongado > 48 horas. Nutrição oral: para pacientes que apresentem condições de mastigação e reflexo de deglutição adequada a somente após avaliação da disfagia realizada pelo prfissional assistente. Nutrição enteral (TNE): indicada para pacientes com trato gastrointestinal funcionante, que apresentem ingestão via oral ausente ou inferior a 60-75% das necessidades nutricionais ou desnutrição. Para pacientes com risco de aspiração o posicionamento da sonda deve ser duodenal ou jejunal. Recomenda-se gastrostomia ou jejunostomia

9 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 9 de 17 endoscópica percutânea, dependendo do risco de aspiração, para pacientes que permanecerão em TNE por período superior a 4-6 semanas de acordo com conduta médica. Nutrição parenteral: indicada somente se o trato gastrointestinal não estiver funcionante e se a ingestão alimentar do paciente estiver bem abaixo de suas necessidades nutricionais.cálculo das Necessidades de Nutrientes: Requerimento nutricional para pacientes em terapia Nutricional:( SBNEP Projeto diretrizes) Requerimento energético: 25 Kcal/Kg/dia paciente eutrófico ( ajustar conforme a evolução clinica). 20 a 25 Kcal/kg/dia pacientes acima de IMC 27, utilizando peso ajustado. Ou através da fórmula de Harris Benedict x Fator Injúria Requerimento de Carboidratos: 50-60% das calorias estimadas ou, no mínimo, 130grs ao dia (evitar exceder 7g/kg/dia) Requerimento de Lipideos: 20-35% do VET da dieta não devendo ultrapassar 2,5g/Kg/dia Iingestão adequada AG Linoleico( 2-4% do Vet) AG Linolênico( 0,25-05% do Vet). Pacientes graves em NPT, a máxima tolerância de lipídios é de 1g/Kg/dia Requerimento Protéico: Condições Clínicas Proteína (g/kg/peso usual/dia) Sem Estresse Metabólico (10 a 15%) = 0,8 a 1g/kg/dia Estresse Metabólico Leve (hospitalização eletiva, paciente crônico) = 10 a 1,2g/Kg/dia Estresse Metabólico Moderado (pós operatório complicado, infecção, trauma) = 1,2 a 2g/Kg/dia Estresse Metabólico Intenso (sepse, pancreatite, trauma grave) = 1,5 a 20g/Kg/dia Oferta protéica adicional pode ser necessária para alcançar BALANÇO NITROGENADO (BN) positivo em pacientes com úlceras de pressão ou imobilizados, restritos a cadeira de rodas ou leito. Discutir a consistência da dieta e adequações necessárias com Equipe. Requerimento protéico OBESOS CRÍTICOS ( ASPEN): IMC < 30, 1,2 A 2,0g / Kg/Peso atual /dia ( requerimento aumenta em pacientes queimados e politraumatizados IMC Obesidade grau I e II 2,0g/Kg de peso Ideal

10 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 10 de 17 IMC > 40, Obesidade grau III 2,5G/ kg de peso Ideal Requerimento de Eletrólitos: Segue as recomendações das DRIs e ALs ajustadas conforme condição clinica específica Diredrizes da ASPEN: ELETRÓLITOS ENTERAL PARENTERAL Sódio 500mg ( 22MeQ/KG) 1-2 meq/kg Potássio 2mg ( 51MeQ/KG) 1-2 meq/kg Cloreto 750mg ( 21MeQ/KG) Conforme necessidade Magnésio 420mg ( 17MeQ/KG) 8-20 meq/kg Cálcio 1200mg ( 30MeQ/KG) meq/kg Fósforo 700mg ( 23MeQ/KG) meq/kg Cálculo de Necessidades Hídricas: de 30ml a 40ml/Kg/dia ou 1,0 a 1,5ml/Kcal Diferentes Bases de Cálculo: 1500 ml para os primeiros 20 kg + 20 ml/kg acima (crianças) ml/kg (média p/ adultos) anos 30 ml/kg (55-65 anos) - mais utilizada 25 ml/kg (> 65 anos) RDA 1 ml/kcal 1 ml/kcal ml/g de nitrogênio ofertado OBS: Recomendação p/ lavagem de sonda: 20 a 40 ml antes e depois de cada administração de acordo com necessidades hídricas. Cuidado nutricional na Unidade de Reabilitação O processo de reabilitação inicia durante a internação, porém após a alta os cuidados relacionados à nutrição do paciente devem ser abordados de forma contínua e individualizada por profissionais capacitados com os seguintes objetivos: Manter ou recuperar o estado nutricional. Promover o ajuste do peso corporal saudável. Favorecer o ajuste do perfil lipídico aos valores de referência. Orientar o tratamento dietoterápico das comorbidades como diabetes ehas. Prevenir, em conjunto com a equipe de fonoaudiologia, o risco de aspiração ajustando a consistência da dieta alimentar. Contribuir com a equipe de enfermagem de reabilitação na orientação das alterações esfincterianas e prevenção de escaras. Promover educação nutricional do paciente e/ou familiar/cuidador. Participar da equipe interdisciplinar com o foco em prevenção de novos episódios da doença. Melhorar a qualidade de vida do paciente. Após a prescrição médica inicia-se o acompanhamento que engloba uma minuciosa anamnese alimentar levantando-se: Alimentação habitual. Horários de refeição.

11 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 11 de 17 Via(s) de administração da dieta. Consistência dos alimentos. Exames bioquímicos de maior importância ao caso. Coleta de indicadores antropométricos como peso, altura, IMC, circunferência abdominal e dobras cutâneas. O paciente e ou cuidador/familiar recebe neste momento orientações preliminares com base na prescrição dietoterápica e diagnóstico nutricional. A terapia nutricional é individualizada, calculada e adequadas às novas necessidades como treinamento físico, utilização de órteses, disfagia, entre outras. Os requerimentos nutricionais devem ser ajustados ao grau de atividade física implementado no processo de reabilitação. Abordagem Educacional O objetivo da intervenção do profissional nutricionista neste programa é promover a recuperação ou manutenção do estado nutricional dos pacientes, controlar os fatores de risco, e adequação do planejamento alimentar, atividade física e medicamentos através da educação nutricional ao paciente e família - promovendo o auto cuidado, utilizando como recursos educativos disponíveis ao paciente e/ou familiares. SAD (Serviço de atendimento domiciliar) O programa de atendimento domiciliar é um programa para pacientes crônicos que são cadastrados e acompanhados por uma equipe multidisciplinar que oferece ao paciente a continuidade de sua terapia em domicilio. São verificados aderência ao tratamento proposto pela equipe. Verificação do Aprendizado do Paciente 1. Verificar a aderência ao tratamento 2. Monitorar controle de peso, parâmetros bioquímicos 3. Verificar a integração entre dieta, exercício e insulina nos pacientes diabéticos 4. Verificar o envolvimento no programa através de avaliação aplicada pelo nutricionista e/ou equipe multidisciplinar Março PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DA DIARRÉIA EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Critérios clínicos para considerar Diarréia Evacuação líquida maior ou igual a 500 ml por 2 dias consecutivos 3 ou mais evacuações líquidas por dia Condutas para o controle da diarréia durante a TNE: Fatores relacionados à sonda e a fórmula enteral: 1-Infusão rápida principalmente guando a sonda estar pós-pilórica: Reduzir gotejamento da administração da dieta 2- Extremos de temperatura: Administrar dieta em temperatura ambiente 3- Contaminação da dieta: Controlar regularmente o preparo e a quantidade bacteriológica da dieta

12 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 12 de Sonda duodeno/jejunal; Reposicionar a sonda em posição gástrica se possível: 5- Dieta sem fibras: Troque á fórmula com fibra solúvel (goma guar ou pectina) Ou fórmula que contenha Fos e inulina. Ou administre fibras solúveis e/ou simbioticos 6- Hiperosmolaridade da fórmula: Usar fórmula isotônica ou Diminuir a velocidade de infusão Fatores relacionados à condição clínica do Paciente: 1- Hipoalbuminemia < 2,5mg/dl: Nos casos graves utilizar fórmulas hidrolizadas até que a capacidade absortiva intestinal esteja restaurada Infundir dieta lentamente Concentrar a dieta gradativamente Administrar albumina exógena ATENÇÃO: A hipoalbuminemia grave é um fator de mau prognóstico quanto a aceitação da TNE. Discutir possibilidade de administração endovenosa de albumina 2 - Jejum prolongado ( > 1 semana): Iniciar com fórmula oligomérica ou monomérica com gotejamento lento 3-Deficiência de lactase; Trocar a fórmula para outra sem lactose 4- Má absorção de gordura (esteatorréia): Usar fórmula com baixo teor de gordura Prescrever enzimas pancreáticas (insuficiência pancreática) Usar dieta com TCM 5- Intolerância à soja: Usar fórmula sem soja (caseinato de calcio, etc). 6- Antiácidos e Antibióticos; Suspender medicamentos à base de Magnésio, Sorbitol, Manitol Suspender se possível os suplementos com K e P ou diluir conforme farmacêutica Suspender se possível os medicamentos a base de lactulose e certas drogas como Colchicina e colestiramina Fazer uso de lactobacillus acidophilus Deve investigar (por coprocultura) também infecção pelo Clostridium difficile, pois aproximadamente metades dos pacientes com diarréia nosocomial em TNE são positivos para a toxina Clostridium difficile. Sondas localizadas pós-pilórica têm maior chance de adquirir esse microorganismo.

13 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 13 de 17 PROTOCOLO EM ACOMPANHAMENTO NA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (NPT) Exame Clínico: Avaliação e evolução da patologia básica, detectando anormalidades ou complicações, ligadas ou não ao suporte nutricional. Monitorização na Tolerância Metabólica: 1. Glicemia : De acordo com protocolo da UTI Geral, manter glicemia 150mg/dl 2. Hemograma, Uréia, Creatinina, Na, K, Cl, Ca, P, Mg : Diariamente, durante o período de progressão da dieta. Se estáveis, repetir a cada 2 a 3 dias. 3. Gasometria arterial: Diariamente 4. Transaminases, fosfatase alcalina, tempo e atividade de Protombina, proteínas totais e frações, triglicerídios: Solicitar no início da NPT e após semanalmente sempre nas segundas feiras. Monitorização Nutricionais: 1. Medida do Peso Corporal > Semanalmente 2. Balanço Nitrogenado > Semanalmente 3. Albumina e/ou Pré albumina > Semanalmente CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS POLIMÉRICAS: SUBCATEGORIA: Normoproteica Indicação: catabolismo leve, desnutrição, capacidade digestiva e absortiva normal do TGI a) Proteína 14% b) Isotônica c) Isenta de lactose e sacarose d) nutricionalmente completa Forma do macronutrientes: a) Proteína intacta b) Polissacarídeos c) Polímeros de glicose d) PUFA e) TCM SUBCATEGORIA: Hiperproteica

14 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 14 de 17 Indicação : catabolismo moderado e intenso, desnutrição, capacidade digestiva e absortiva normal do TGI e) Proteína > 16% f) Isotônica g) Isenta de lactose esacarose h) Nutricionalmente completa Forma do macronutrientes: f) Proteína intacta g) Polissacarídeos h) Polímeros de glicose i) PUFA j) TCM SUBCATEGORIA: Suplementada com fibras. Indicação: Regulação da função intestinal, uso da TNE por período prolongado, capacidade digestiva e absortiva normal do TGI a) Conteúdo de fibras de 5-20g/l de fórmula b) Isotônica c) Isenta de lactose d) Nutricionalmente completa Forma do macro nutriente: a) Proteína intacta b) Polímeros de glicose c) Dissacarídes d) Fibra polissacárides de soja e/ou gomar guar e similares e) PUFA f) TCM SUBCATEGORIA: Concentrada Indicação: Restrição de líquidos, capacidade digestiva e absortiva normal do TGI a) Densidade calórica 1,5-2,0 kcal/ml b) Alta osmolaridade (> 450mom/kg de água) c) Isenta de lactose d) Nutricionalmente completa Forma do macro nutriente: a) Proteína intacta b) Polímeros de glicose c) Monossacarídeos d) PUFA e) TCM

15 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 15 de 17 CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS PARCIALMENTE HIDROLISADAS SUBCATEGORIA : proteína parcialmente hidrolisada Indicação: Mínima capacidade digestiva, limitada área de absorção do TGI (Síndrome do intestino curto, doença celíaca, desnutrição), enteropatias com perda proteica (doença intestinal inflamatória, doença actínica) a) Médio conteúdo de lípides = 13-39% b) Média osmolaridade ( mom/kg de água) c) Isenta de lactose d) Nutricionalmente completa Forma dos macronutrientes: a) Proteína hidrolisada b) Dipeptídios c) Tripeptídios d) Aminoácidos livres e) Polímeros de glicose f) Dissacárides g) Monossacárides h) PUFA i) TCM CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS ESPECIALIZADAS SUBCATEGORIA : Nefropatia Indicação: Insuficiência renal Características da fórmula a) Contém alta taxa de aa essencial AVB b) Baixo conteúdo de eletrólitos c) Conteúdo limitado de eletrólitos d) Conteúdo limitado de vitaminas A e D, magnésio e fósforo e) Alta densidade calórica (2,0 kcal/ml) f) Alta osmolalidade (427 a 960 mom/kg água) g) Isenta de lactose Forma dos macronutrientes: f) Proteína intacta g) Polímeros de glicose h) Monossacarídeos i) PUFA j) TCM SUBCATEGORIA : Hepatopatia Indicação: Encefalopatia hepática a) Contém 38-45% de aa cadeia ramificada b) Alta osmolalidade (>450 mom/kg água) c) Isenta de lactose

16 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 16 de 17 Forma dos macronutrientes: a) AA cristalinos b) Polímeros de glicose c) Monossacárides d) PUFA e) TCM SUBCATEGORIA: Intolerância à glicose Indicação: estresse metabólico, diabetes mellitus a) Baixo conteúdo de carboidratos: 30-56% b) Alto conteúdo de lípides: 38 a 49% c) Suplementada com fibras d) Isotônica (300mOm/kg água) e) Isenta de lactose f) Isenta de sacarose g) nutricionalmente completa Forma dos macronutrientes: a) Proteína intacta b) Polissacárides c) PUFA SUBCATEGORIA : Pneumo Indicação: Ventilação Mecânica a) Conteúdo de lípides: 50-60% b) Osmolalidade (385 mom/kg água) c) Alta densidade calórica ( 1,5Kcal/ml) d) Isenta de lactose e) Nutricionalmente completa Forma dos macro nutrientes: a) Proteína intacta b) Maltodextrina c) PUFA SUBCATEGORIA: Trauma/Estresse Indicação: Estresse metabólico, pré /pós cirurgicos disfunção imune ( Apache II >15) a) Contém aa cadeia ramificada b) Alto conteúdo de proteínas ( 23%) c) Osmolalidade (350 mom/kg água) d) Isenta de lactose Forma dos macronutrientes: a) Proteína intacta b) RNA c) Arginina

17 Código: PC.SND.001 Data: 02/06/2011 Versão: 2 Página: 17 de 17 d) Glutamina e) Polímeros de glicose f) Dissacárides g) PUFA h) TCM REFERÊNCIAS/DOCUMENTOS COMPLEMENTARES: 1. Allison, SP: What is the goal of nutrition in the Intensive Care Unit? Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme. 2003;(8): Dreyer E, Brito S: Terapia Nutricional: Cuidados de Enfermagem: procedimentos padronizados para pacientes adultos. Grupo de Apoio Nutricional Hospital das Clínicas da Unicamp (GAN) Heyland et al: Canadian clinical practice guidelines for nutrition support im mechanically ventilated, critically ill adult patientes. JPEN 2003, 27 (5): MacClave SA, et al: North American summit on aspiration in the critically ill patient: Consensus statement. JPEN 2002, 26 (6): S80 S Manual de Nutrição Enteral / Manual de Nutrição parenteral EPM 6. Waitzberg, Dan L: Nutrição Oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3a. ed. São Paulo: Ed. Atheneu, ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral). VALIDAÇÃO: ELABORADO E REVISADO POR: Vera Miranda Coordenadora Nutrição Maria do Rosário Diniz Nutricionista EMTN ELABORADO EM: 20/07/2010 REVISADO EM: 08/06/2011 VALIDADO POR: Vera Miranda HISTÓRICO DE REVISÃO: Adicionados os itens: Requerimento nutricional para pacientes críticos.