Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria

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1 III CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL ADULTO/PEDIATRIA Curso de Extensão Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria Lúcio Flávio Alencar lalencar@hotlink.com.br

2 Aspectos Gerais Desnutrição Termo empregado para definir o desequilíbrio produzido pela ingestão insuficiente ou a excessiva perda de substratos pelo organismo. Mora 1997

3 Aspectos Gerais Desnutrição Hospitalar BRASIL Desnutrição 48,1 % Desnutridos graves 12,6 % Desnutridos moderados 35,5 % Waitzberg 2000

4 Aspectos Gerais Desnutrição Fatores de Risco de Desnutrição Curtas 1996 Sinais de Desnutrição Silberman 1989 Consequências da Desnutrição Ginert 1996, Mora 1997 Alterações do Crescimento e Desenvolvimento

5 Aspectos Gerais Desnutrição As manifestações clínicas da desnutrição protéico calórica são múltiplas e sua gravidade está relacionada com a magnitude e duração da privação nutricional. Silberman 1989

6 Aspectos Gerais Impacto da Doença na Criança Desnutrida Expressa se através de hipermetabolismo, aumento da perda urinária de nitrogênio, hipo ou hiperglicemia, alterações graves dos eletrólitos e acidose. Com frequência ocorre disfunção ou falência de orgãos e sistemas, situação que aumenta a morbidade e mortalidade. Beisel 1998

7 Aspectos Gerais A desnutrição aumenta a incidências de complicações, morbidade, mortalidade, custos e permanência hospitalar. A resposta metabólica nas pessoas sadias submetidas a jejum é diferente da dos pacientes doentes submetidos a inanição.

8 Aspectos Gerais Intervenção Precoce

9 Avaliação Nutricional Objetivos: Identificar os pacientes desnutridos Quantificar e classificar o tipo de alteração nutricional Efeitos das doenças na desnutrição e no metabolismo Analisar o prognóstico de risco Delgado 1999

10 Avaliação Nutricional História Clínica Exame Físico Antropometria Curvas de crescimento / Índice de Massa Corporal IMC Peso, Idade / Estatura, Pregas cutâneas, Circunferência do braço Exames Laboratoriais Avaliação Subjetiva Global Delgado 1999

11 Avaliação Nutricional Identificar os Grupos de Risco Nutricional Planejar, Implementar e Monitorar a Terapia Nutricional Diminuir a Morbidade e Mortalidade

12 Equipe Interdisciplinar

13 Impacto da da Terapia Nutricional Reduz a morbidade e mortalidade Evita a desnutrição Promove o crescimento e o desenvolvimento Allison & Kinney 1999

14 Indicações Pacientes desnutridos Pacientes em risco nutricional RN de muito baixo peso RN de baixo peso com doença associada Relação peso / estatura abaixo do percentil 10 Grave disfunção metabólica Dificuldade ou incapacidade de alimentar se pelo trato gastrintestinal Incapacidade de digerir os nutrientes por via oral ASPEN 1998; Delgado 2000

15 Critérios de risco: Terapia Nutricional 1. Jejum > 5 dias; 2. Uso de dieta hipocalórica (< 60% VET) > 7 10 dias; 3. Perda de peso > 10% em relação ao peso usual em 6 meses; 4. Perda de 15% do peso em 3 meses; 5. Perda de peso 5% do peso usual em 1 mês; 6. Perda de 1 2% do peso em 1 semana; 7. Peso atual < 20% do peso ideal. Obesidade e desnutrição = FATOR DE RISCO.

16 TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA Lúcio Flávio Alencar

17 Necessidades Nutricionais Energéticas Metabolismo basal (Deutschaman 1992) Calóricas Crescimento e desenvolvimento (Holliday & Segar 1957) Protéicas Específicas (RDA ) Lipídicas Ác. Graxos essenciais / LC PUFA (Baugh 1988) Vitaminas e Minerais Oligoelementos (RDA / DRI) Específicas para cada paciente ASPEN 1998; Delgado 2000

18 Indicações Tipos de Terapia Nutricional: Nutrição Enteral: Nutrição Parenteral: Nutrição Mista Oral Por sonda Central (total) Periférica (parcial) Ryder 1996; Mora 1997

19 O suporte nutricional deve ser o mais simples, seguro e econômico possível. Fischer

20 Trato Gastrointestinal Funcionante? Sim Não Dificuldade p/ ingerir? Sim Não Nutrição Parenteral Aceita líquido? Sim Não Monitorar e modificar se necessário Dieta líquida Dieta por sonda

21 Internação Hospitalar Protocolos de avaliação nutricional Com desnutrição Sem desnutrição / em risco nutricional TGI pode ser usado Dieta oral supervisionado Não Sim N. parenteral N. enteral Não Tolera N. enteral Sim Dieta atende as necessidades Nutricionais / Metabólicas? Não Reavaliação periódica Sim Continuar

22 Nutrição Enteral Indicações Gerais: Impossibilidade de ingestão adequada de nutrientes por via oral Trato gastrintestinal em condições de uso seguro e efetivo Mora 1997; Carrazza 1999

23

24 Nutrição Enteral Contra indicações: Absolutas Enterocolite necrosante Relativas ou temporárias Intestino curto Carrillo 1993; Mora 1997

25

26 Nutrição Parenteral Indicações Gerais: Grave disfunção do intestino ou incapacidade para tolerar e/ou absorver nutrientes por via enteral RNPT Limitação do uso do trato gastrintestinal Ryder 1996; Mora 1997

27 Nutrição Parenteral Contra indicações: Uso seguro e efetivo do trato gastrintestinal Metas não definidas para terapia nutricional Prolongar a vida de pacientes terminais Ryder 1996; Mora 1997

28 Nutrição Mista Indicações: Transição da nutrição parenteral para enteral Manutenção do trofismo intestinal Quando a nutrição enteral não consegue, isoladamente, suprir as necessidade nutricionais Mora 1997

29 Vias de de Acesso Nutrição Enteral Estado de consciência e risco de aspiração Comodidade para o paciente Condições de absorção e doença do trato gastrintestinal Duração do tratamento Tipo de fórmula Minard 1994

30 Vias de de Acesso Nutrição Enteral Naso / orogástricas Vantagens Reservatório Fisiológica Administração em bolus Desvantagens Broncoaspiração Eisenberg & Huddleston 1996

31 Vias de de Acesso Nutrição Enteral Naso / oroenterais pós pilóricas Vantagens Previnem o refluxo gastroesofágico Reduzem a broncoaspiração Desvantagens Difícil inserção fluoroscopia ou endoscopia Deslocamento Eisenberg & Huddleston 1996

32 Vias de de Acesso Nutrição Enteral Gastrostomias Cirúrgicas ou Percutâneas Vantagens Diminuem as lesões nasais e as infecções de vias aéreas Osmorregulação Reservatório Desvantagens Broncoaspiração Procedimento invasivo Lysen & Samour 1998

33 Vias de de Acesso Nutrição Enteral Jejunostomias Cirúrgicas ou Percutâneas Vantagens Diminuem os riscos de broncoaspiração e a estimulação pancreática Uso no pós operatório imediato Desvantagens Síndrome de dumping Não é reservatório Digestão deficiente Infusão contínua Schwaitzberg & Sable 1995

34 Vias de de Acesso Nutrição Parenteral Venopunção periférica Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) Cateter Central curta permanência longa permanência Ryder 1996

35 Vias de de Acesso Complicações Enteral Parenteral Imediatas Posição Mediatas Obstrução Infecção Perda acidental

36 Fórmulas Leite MATERNO Poliméricas lácteas modificadas Olioméricas pré digeridas Monoméricas AA livres Incompletas erros inatos

37 Interações Fármaco Nutriente Sondas Estabilidade Compatibilidade Cálcio / Fósforo Emulsões lipídicas Vitaminas Fármacos Mohler 1991; Trissel 2001

38 Administração Enteral Sistemas aberto fechado Métodos contínua intermitente em bolus Técnicas por bomba gravitacional Parenteral Contínuo / Cíclico Via exclusiva Bomba de infusão Keeth 1996; ASPEN 1999

39 Monitoramento Enteral / Parenteral Via de acesso Fórmulação Administração Complicações Mecânicas Metabólicas Infecciosas Doença de base Kaminsky 1985; ASPEN 1996

40 Monitoramento Parâmetro Inicial Diário Semanal Cada 3 semanas Avaliação global subjetiva X Dados relacionados à administração X X Peso, balanço hídrico, função e resposta gastrintestinal X Crianças X NE, NP adultos e crianças maiores :pelo menos 3 vezes/semana Estatura e perímetro cefálico X Crianças X NP em crianças de 0 a 3 meses Crianças X NP em crianças de 3 a 36 meses Albumina quantitativa e proteínas totais X X Glicosúria e cetonúria, bioquímica sanguínea, CO 2 X Crianças X NPT em adultos e crianças mais freqüentes se necessário (UTI) Crianças X NPT em crianças: cada 2 4 semanas ou maior número de vezes. Glicemia periférica Crianças X NE: cada 12h até a estabilização NP: cada 8 h. X NE: em caso de hiperglicemia NP adultos: cada 12 h até estabilização Ferritina X

41 Desmame Enteral / Parenteral Recuperação clínica Recuperação nutricional Terapia Nutricional Domicilar Ireton Jones 1995; Meyer 2001

42 Equipe Interdisciplinar (multiprofissional) INDICADOR DE QUALIDADE

43 III CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL ADULTO/PEDIATRIA Curso de Extensão Terapia Nutricional na Criança Criticamente Enferma Lúcio Flávio Alencar lalencar@hotlink.com.br

44 Crescer Desenvolver Estado hipermetabólico fisiológico STRESS Prematuridade Sepse Gravidade Condição pré existente Trauma Insuficiências múltiplas Cirurgias

45 Gravidade Condição pré existente Resposta orgânica complexa e integrada coordenada e autolimitada Estado HIPERMETABÓLICO

46 Neuroendócrina Resposta orgânica complexa e integrada Citocínica Metabólica

47 STRESS Tecido adiposo Lipólise AG livres Glicerol Resistência à insulina Hiperglicemia Energia Alcalose/Acidose Retenção de Na e H 2 O Terceiro espaço Resposta neuro endócrina ADH Tecido muscular Proteólise Neoglicogênese Cetogênese Ureagênese Excreção renal de K Sist. Reninaangiotensinaaldosterona

48 Fase de Refluxo (Ebb) Fase de Fluxo (Flow) Gasto de Energia Tempo Cutherbertson et al. Adv Clin Chem 1969.

49 Fase de Fluxo EBB Geralmente caracterizada por choque hipovolêmico Prioridade: manutenção de vida e homeostase Débito cardíaco Consumo de oxigênio Pressão sanguínea Perfusão tecidual Temperatura corpórea Metabolismo Cuthber tson et al. Adv Clin Chem Welbom MB, in Rombeau JL, Rolandeli RH (eds), Enteral and Tube Feeding 1997.

50 Fase de Refluxo FLOW Catecolaminas Glicocorticóides Glucagon Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios Produção de proteínas de fase aguda McWhirter et al. Br Med J 1994.

51 STRESS Alterações Fase de fluxo Fase de fluxo ( ebb ) Fase de refluxo Fase Fase de refluxo de refluxo ( flow ) ( flow ) Fase anabólica Fase anabólica Fase anabólica Hormonais e Não hormonais Glucagon ACTH Glicocorticóides Catecolaminas Insulina Contra reguladores Insulina Citocinas (IL 1, IL 2, IL 6, IL 8, TNF) Insulina Contra reguladores Citocinas Metabólicas HIPOMETABOLISMO Consumo de O 2 Hiperglicemia HIPERMETABOLISMO Catabolismo protéico Glicogenólise Lipólise Neoglicogênese Balanço Nitrog. Θ Sintese Protéica ANABOLISMO Neoglicogênese Lipólise Balanço nitrog. Clínicas Instabilidade hemodinâmica Perfusão deficiente, vasoconstrição Hipotermia DC,, hiperdinâmico Hipertermia Perfusão tende ao ao nl nl Acidose Gasto Gasto energético Massa corpórea magra Gasto Gasto energético

52 STRESS Alterações Fase de fluxo Fase de refluxo Fase anabólica Hormonais e Não hormonais Glucagon ACTH Glicocorticóides Catecolaminas Insulina Contra reguladores Insulina Citocinas (IL 1, IL 2, IL 6, IL 8, TNF) Insulina Contra reguladores Citocinas Metabólicas HIPOMETABOLISMO Consumo de O 2 Hiperglicemia HIPERMETABOLISMO Catabolismo protéico Glicogenólise Lipólise Neoglicogênese Balanço Nitrog. Θ Sintese Protéica ANABOLISMO Neoglicogênese Lipólise Balanço nitrog. Clínicas Instabilidade hemodinâmica Perfusão deficiente, vasoconstrição Hipotermia DC, hiperdinâmico Hipertermia Perfusão tende ao nl Acidose Gasto energético Massa corpórea magra Gasto energético

53 Terapia Nutricional Fase Catabólica Reduzir a oferta de glicose Aumentar a oferta de aminoácidos Ofer ta de lipídeos

54 Terapia Nutricional Elementos Prognósticos Estado nutricional prévio Ter apia nutr icional pr ecoce

55 Terapia Nutricional Elementos Prognósticos Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Plaquetopenia

56 Terapia Nutricional Metas Cruciais Diminuir o catabolismo reverter o balanço nitrogenado Utilização do trato gastrointestinal r ealimentação pr ecoce

57 Terapia Nutricional Situações Particulares Insuf. respiratória lipídeos Insuf. renal aminoácidos essenciais Insuf. hepática aminoácidos de cadeia ramificada

58

59 OBRIGADO!!! Lúcio Flávio Alencar

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