ANATOMIA DO ABDOME. Campinas. Professora do departamento de anatomia da Universidade Federal do Paraná.

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1 ANATOMIA DO ABDOME Djanira Aparecida da Luz Veronez 1 Michele Patrícia Müller Mansur Vieira 2 INTRODUÇÃO O abdome é uma região corporal que contém a maior cavidade, servindo como um recipiente dinâmico e flexível, o qual serve de abrigo para a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital (Figura 1). Seu limite superior é constituído pelo músculo diafragma, que se estende sobre as vísceras abdominais como uma cúpula; seu limite inferior é formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeno, constituintes do diafragma pélvico. 1 Biomédica. Doutora em Ciências Médicas área de concentração Neurociências pela Universidade Estadual de Campinas. Professora do departamento de anatomia da Universidade Federal do Paraná. 2 Tecnóloga em Radiologia pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Mestre em Saúde Pública pela University of Essex; Professora do Curso Técnico em Radiologia do Instituto Federal do Paraná. 1

2 Figura 1 - Vista anterior das vísceras abdominais O abdome pode ser divido em duas porções, uma superior e outra inferior. A porção superior é constituída pela região abdominal propriamente dita; já a inferior é formada pela região pélvica. A porção superior do abdome contém a maior parte do sistema digestório, pois parte deste está contida na cabeça, no pescoço, na cavidade torácica; esta parte superior também abriga o baço e partes do sistema urinário. A retenção das estruturas desses sistemas nesse local se deve superiormente ao músculo diafragma e inferiormente aos músculos da pelve. Já a porção inferior abriga parte do sistema urinário (bexiga e ureteres) e o sistema reprodutor. (Figura 2) Figura 2 - Vista posterior das vísceras abdominais. O abdome ainda pode ser dividido, para fins de estudo, entendimento e localização de órgãos, em quadrantes e regiões. 2

3 Os quadrantes são delimitados a partir de um plano imaginário, com disposição transversal, o plano transumbilical, que atravessa a cicatriz umbilical exatamente no nível das vértebras lombares L3 e L4, dividindo-o em superior e inferior, e pelo plano mediano, que divide longitudinalmente o abdome em direito e esquerdo. Assim, os quadrantes adquirem as seguintes denominações: quadrante superior direito (QSD), quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QIE), conforme pode ser observado na (Figura 3) Figura 3 Divisão do abdome em quadrantes. O QSD abrange o lobo direito do fígado, a vesícula biliar, o piloro do estômago, a primeira e a terceira parte do duodeno, a cabeça do pâncreas, a glândula suprarenal direita, o rim direito (estrutura retroperitonial), a flexura hepática (ou flexura direita do colo), a parte superior do colo ascendente e metade direita do colo transverso. No QSE estão contidos o lobo esquerdo do fígado, o baço, o estômago, o jejuno e íleo proximal, o corpo e a cauda do pâncreas, o rim esquerdo (retroperitonial), a 3

4 glândula supra-renal esquerda, a flexura esplênica (ou flexura cólica esquerda), a metade esquerda do colo transverso e a parte superior do colo ascendente. O QID engloba o ceco, o apêndice vermiforme, a maior parte do íleo, a parte inferior do colo ascendente, o ovário direito, a tuba uterina direita, a parte abdominal do ureter direito e o funículo espermático direito, podendo conter também o útero, caso esteja maior que o normal e a bexiga quando em plenitude ou quando o indivíduo apresenta extrofia de bexiga urinária (bexiga situada em local diferente de sua localização anatômica). O QIE compreende o restante das vísceras abdominais, que são o colo sigmoide, a parte inferior do colo descendente, o ovário esquerdo, a porção abdominal do ureter esquerdo, o funículo espermático esquerdo e, assim como no QID, nas mesmas condições, o útero e a bexiga. Além da divisão por quadrantes, o abdome também pode ser subdividido em regiões. Estas são nove e possuem as seguintes denominações: hipocôndrio direito (HD), lateral ou lombar direita (LD), inguinal direita (ID), região epigástrica (E), umbilical (U), púbica ou região hipogástrica (P), hipocôndrio esquerdo (HE), lateral ou lombar esquerda (LE) e inguinal esquerda (IE). As regiões são delimitadas a partir de traçados imaginários, longitudinais, por dois planos verticais ou sagitais e dois planos horizontais, com disposição transversal. (Figura 4) 4

5 Figura 4 Divisão das regiões e planos do abdome. Cada plano parassagital é comumente denominado plano medioclavicular, com início no ponto médio das clavículas até o local médio das linhas que unem a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e borda superior da sínfise púbica de cada lado - conhecidos como pontos inguinais. Os planos transversais que, na maioria das vezes, são o plano subcostal e o plano intertubercular, sendo que aquele atravessa a margem inferior da décima cartilagem costal de cada lado, e este atravessa o corpo da quinta vértebra lombar (L5); e os tubérculos ilíacos, que se localizam 5 cm posterior a EIAS de cada lado. Estes dois planos têm a vantagem de cruzarem estruturas palpáveis. Alguns médicos, entretanto, consideram os planos transpilórico e interespinhal como planos transversos para estabelecer as nove regiões. O plano transpilórico, extrapolado a meio caminho entre as margens superiores do manúbrio do esterno e a sínfise púbica - normalmente no nível da primeira vértebra lombar (L1), 5

6 frequentemente cruza o piloro do estômago quando o indivíduo está em decúbito dorsal ou ventral. Quando o indivíduo está em posição ortostática, devido à força da gravidade o piloro geralmente se situa em um nível mais baixo. O plano transpilórico é um ponto de referência útil porque também cruza muitas outras estruturas importantes, como o fundo da vesícula biliar, o colo do pâncreas, as origens da artéria mesentérica superior (AMS) e da veia porta, a raiz do mesocólon transverso, a junção duodenojejunal e os hilos dos rins. O plano interespinhal atravessa a EIAS, que pode ser palpada de cada lado. O conhecimento dos planos e das regiões abdominais, bem como de seus conteúdos, é fundamental para que o técnico em radiologia possa executar os exames com eficiência e acurácia, possibilitando, assim, a aquisição de imagens com qualidade diagnóstica. PAREDE ABDOMINAL O termo parede abdominal se refere a todo limite que circunda a região abdominal, cuja formação envolve pele ligada a tecido subcutâneo. Como não há uma separação definida, para fins descritivos a parede abdominal é dividida em parede anterolateral e parede posterior do abdome. Parede Anterolateral do Abdome Como não há um limite definido entre a parede anterior e as paredes laterais, comumente o termo parede anterolateral do abdome é usado. A parede anterolateral do abdome se estende da caixa torácica até a pelve, sendo constituída por um composto de gordura, fixações musculares (aponeuroses), suas fáscias e os próprios músculos, contendo, ainda, gordura extraperitonial e peritônio parietal na sua face interna. 6

7 MÚSCULOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME Os músculos que compõem a parede anterolateral são os cinco demonstrados na Figura 5. Três desses músculos são considerados planos por possuírem a maioria das fibras no sentido paralelo, formando um leque - os músculos oblíquo externo e oblíquo interno e o músculo transverso do abdome. Os outros dois músculos, o músculo reto do abdome e o piramidal, são considerados verticais. Figura 5 Músculos que compõem a parede anterolateral do abdome O músculo oblíquo externo do abdome é o maior e mais superficial dos três músculos planos. Tem como função comprimir e sustentar as vísceras abdominais, atuando de forma contrária ao músculo diafragma, ou seja, quando o músculo diafragma se contrai na inspiração ele se expande, assim como proporciona a ação 7

8 de flexão e rotatividade do tronco. Tem início na face externa da quinta a décima segunda costela e se fixa na crista púbica. Com início na fáscia toracolombar, na porção anterior da crista ilíaca e metade lateral do ligamento inguinal, o músculo oblíquo interno possui as mesmas funções que o músculo oblíquo externo. Sua inserção inicial ocorre nas bordas inferiores da décima a décima segunda costela, e, ao final, na linha alba e linha pectínea ocorre a inserção por meio de um tendão em conjunto com o músculo oblíquo interno. O músculo transverso do abdome, considerado o mais interno dos músculos planos, situado profundamente ao músculo oblíquo interno, tem como principal função comprimir e sustentar os órgãos abdominais. Esse músculo sai das faces internas da sétima a décima segunda cartilagem costais, fáscia toracolombar, cristas ilíacas e da terceira parte lateral do canal inguinal para fixar-se na linha Alba, juntamente com a aponeurose do oblíquo interno, crista púbica e linha pectínea. O músculo reto do abdome é um músculo poligástrico que se estende por todo o comprimento da face ventral do abdome. É o mais importante músculo abdominal com disposição vertical, já que o músculo piramidal encontra-se ausente em aproximadamente 80% da população e não tem significância. Na sua porção superior, é mais largo e delgado, originando-se na sínfise e crista púbica; apresentase mais estreito e espesso em sua inserção no processo xifoide e na quinta a sétima cartilagem costal. O músculo reto do abdome auxilia na flexão do tronco, também comprime as vísceras abdominais e proporciona estabilidade e controle da inclinação da pelve. Nas pessoas em que se faz presente, o músculo piramidal é pequeno e tem forma triangular, localiza-se anteriormente à parte inferior do músculo reto do abdome. Origina-se na face anterior do púbis e no ligamento púbico anterior, com término na linha alba. Parede Posterior do Abdome 8

9 A parede posterior do abdome é formada pelas vértebras lombares, músculos da parede posterior, fáscia toracolombar e por gordura, nervos, vasos e linfonodos. MÚSCULOS DA PAREDE POSTERIOR DO ABDOME Os principais pares de músculos que compõem a parede posterior do abdome são o músculo psoas maior, o qual segue ínfero-lateralmente; o músculo ilíaco, situado ao longo das faces laterais da parte inferior do músculo psoas maior e o músculo quadrado lombar, que se localiza adjacente aos processos transversos das vértebras lombares e lateralmente às partes superiores do músculo psoas maior, conforme demonstrado na Figura 6. 9

10 Figura 6 Principais músculos que compõem a parede posterior do abdome O músculo psoas maior está situado lateralmente às vértebras lombares, sendo longo e espesso. Juntamente com o músculo ilíaco, age inferiormente como flexor da coxa. Superiormente, age fletindo lateralmente a coluna vertebral. É usado ainda para equilibrar o tronco. Fixa-se superiormente aos processos transversos das vértebras lombares e as faces laterais dos corpos das vértebras de T12 a L5. Inferiormente, fixa-se por meio de um tendão forte no troncanter menor do fêmur. O músculo ilíaco é um músculo triangular grande situado ao longo da face lateral da parte inferior do músculo psoas maior. Através da articulação sacroilíaca, estende-se e fixa-se aos dois terços superiores da fossa ilíaca, à asa do sacro e aos ligamentos sacroilíacos anteriores. Juntos, o músculo psoas e o músculo ilíaco formam o músculo iliopsoas, o principal flexor da coxa. Ajuda a manter a postura ereta na articulação do quadril e a estabiliza. A flexão da articulação quadril é compartilhada pelo músculo psoas maior e pelo músculo ilíaco, porém, apenas o músculo psoas maior pode flexionar ou curvar lateralmente a coluna lombar. A sua fixação inferior ocorre no troncanter menor do fêmur e para o tendão do músculo psoas maior. O músculo quadrado lombar, quadrilateral, é mais largo inferiormente e forma uma lâmina muscular espessa na parede posterior do abdome. Atua principalmente fletindo lateralmente a coluna vertebral, e durante a inspiração, fixa a décima segunda costela. A sua fixação superior se faz na metade medial da margem inferior das décimas segundas costelas e nas extremidades dos processos transversos lombares. Inferiormente, fixa-se ao ligamento iliolombar e ao lábio interno da crista ilíaca. LIMITES DA PAREDE DO ABDOME Os limites da parede do abdome são: Superior: é a cúpula do músculo diafragma, com forte concavidade inferior, de tal forma que uma parte dos órgãos superiores fica parcialmente oculta pela parede torácica. 10

11 Inferior: denomina-se soalho pélvico, visto que este septo fecha inferiormente a pelve. É constituído essencialmente pelos músculos levantadores do ânus (lateralmente) e pelas formações do períneo na linha mediana. Este soalho é móvel, pois é muscular. É atravessado não só pela porção terminal do intestino grosso, mas também pelos elementos do aparelho urogenital. Anterior: apresenta uma parte torácica, limitada inferiormente pela margem condral, que é superolateral; e uma parte abdominal, que é mediolateral, constituída pelos músculos largos e suas aponeuroses; esta parede é mobilizada pela respiração e seus músculos têm ação importante no trânsito digestivo e na defecação. Posterior: Compreende uma parte mediana, formada pela coluna vertebral, saliente para frente e forrada lateralmente pelos músculos iliopsoas. Apresenta também uma parte lateral ou região lombar, onde o rim, e seus envoltórios fibrosos e a gordura que o reveste separam, tanto à direita quanto à esquerda. E abaixo, sobre as costelas, a parede posterior do abdome está apoiada na face interna do osso ilíaco e do músculo iliopsoas. Laterais: Interpõem-se entre as paredes anterior e posterior. Nas paredes laterais distinguem-se três porções: superior, com o décimo e décimo primeiro espaços intercostais; média, formada pelos músculos largos do abdome inseridos abaixo da crista ilíaca; inferior, que é osteomuscular: onde o osso ilíaco acha-se forrado pelo músculo ilíaco e depois pelo músculo obturador interno. PERITÔNIO O peritônio é uma membrana serosa que forra as paredes da cavidade abdominal e os órgãos nela contidos. O local em que ele reveste a parede abdominal é denominado de peritônio parietal e é refletido sobre as vísceras como peritônio visceral. Nos homens, ele é um saco fechado e nas mulheres, as extremidades laterais das tubas uterinas abrem-se na cavidade do saco peritoneal. Sua face lisa é coberta por uma camada de mesotélio, que é mantida úmida e lisa por uma película de liquido seroso. Por esta razão, as vísceras móveis deslizam livremente sobre a parede abdominal e umas sobre as outras. 11

12 CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA O peritônio compreende: uma lâmina parietal (peritônio parietal) que está unida às diversas partes da parede abdominal e pélvica; entre as paredes e a lâmina parietal encontra-se o tecido subperitoneal, que permite seu deslocamento, exceto em alguns pontos; uma lâmina visceral (peritônio visceral), muito delgada e em geral aderente aos órgãos intra-abdominais, recobrindo-os; a cavidade peritoneal, que se encontra entre as duas lâminas do peritônio parietal e visceral. Trata-se de uma cavidade virtual em estado normal, mas real em certas circunstâncias: derrames de bílis, de ar ou de liquido, etc. Os órgãos intra-abdominais, circundados pelo peritônio, são intraperitoneais apenas na aparência. A única exceção é o ovário, que fica contido na cavidade peritoneal sem ser coberto pelo peritônio visceral. Alguns órgãos abdominais situam-se junto à parede posterior do abdome e, nestes casos, o peritônio parietal é anterior a eles: diz-se que esses órgãos são retroperitoneais, como os rins e o pâncreas, por exemplo. As vísceras que ocupam a posição retroperitoneal são fixas. Muitas outras, entretanto, salientam-se da cavidade abdominal, destacando-se da parede. Formase então uma lâmina peritoneal denominada meso ou ligamento. Outras vezes, estas pregas se estendem entre dois órgãos e recebem o nome de omento. TOPOGRAFIA DO PERITÔNIO A cavidade peritoneal é extremamente complexa, porém é possível ter uma ideia de sua disposição geral. Considerando que: Os pedículos vasculares unem as vísceras à parede posterior; e anteriormente as vísceras ficam livres; 12

13 O cólon transverso, que se estende da direita para a esquerda, está unido à parede posterior do abdome pelo mesocólon transverso, que divide a cavidade abdominal em dois andares: um superior ou supracólico (supramesocólico) e outro inferior ou infracólico (inframesocólico). ANATOMIA FUNCIONAL DO PERITÔNIO O peritônio é dotado de propriedades muito particulares que fazem dele um verdadeiro órgão, com funções e doenças próprias. Em seu estado normal, secreta um líquido viscoso que favorece movimentos, como as contrações peristálticas das vísceras ocas e o deslocamento de órgãos. Além disso, ele é extremamente sensível, provocando dores intensas quando traumatizado. Nos homens o peritônio forma a escavação retovesical. Nas mulheres, é dividido em uma parte anterior ou escavação vesico uterina e outra posterior, a escavação reto uterina. REGIÃO SUPRACÓLICA OU SUPRAMESOCÓLICA A região supracólica compreende o território de distribuição da artéria denominada tronco celíaco (estômago, fígado e baço). Constitui: O recesso supra-hepático, situado entre o fígado e o músculo diafragma; e o recesso sub-hepático, situado entre a face visceral do fígado, o cólon transverso, e a parede anterior do abdome. REGIÃO INFRACÓLICA OU INFRAMESOCÓLICA 13

14 É subdivida em duas partes pelo mesocólon sigmoide: uma parte abdominal, que é quase inteiramente ocupada pelo intestino delgado; e uma parte pélvica que é ocupada atrás pelo reto e na frente pelo aparelho urogenital. Dispõem-se em forma de funil entre os diferentes órgãos: a escavação retrovesical no homem e retrouterina na mulher. BOLSA OMENTAL OU SACO PERITONEAL MENOR A bolsa omental ou saco peritoneal menor é um grande recesso latente, irregular, situado atrás do estômago e além de seus limites. Seu nome está relacionado com o conceito de que ela forma uma bolsa, facilitando os movimentos da face posterior do estômago. Entretanto, ela não é fechada; sua conexão com o saco peritoneal maior é estreitada por fatores embriológicos. LIGAMENTOS São semelhantes aos mesos; contudo, entre as duas lâminas que os constituem, não se encontra um pedículo vasculonervoso importante, mas uma armação fibrosa de inserção, suspensão ou amarra. Exemplo: ligamento falciforme do fígado. OMENTOS São formações que possuem duas folhas ou lâminas que unem duas vísceras vizinhas; frequentemente contêm pedículos vasculares. São eles: omento menor, que é a prega do peritônio e une a curvatura menor do estômago ao fígado e ao duodeno; omento maior, que é a maior das pregas peritoneais e vai da curvatura maior do estômago ao colo transverso, como um avental (Figura 7). 14

15 Figura 7. Omento maior No omento menor ( Figura 8) distinguem-se os ligamentos hepatogástrico e o hepatoduodenal; e no omento maior distinguem-se os ligamentos gastrofrênico, gastroesplênico, gastrocólico e esplenorrenal. 15

16 Figura 8. Omento menor FÁSCIA DE COALESCÊNCIA Durante o desenvolvimento, um meso pode sobrepor-se ao peritônio parietal. As duas lâminas assim em contato unem-se e são substituídas por uma lâmina conjuntiva que produz a justaposição e a aderência. E à primeira vista, o órgão considerado pode parecer retroperitoneal, mas a dissecação do órgão evidencia um ponto de deslocamento cuja liberação reconstitui a disposição primitiva e libera o órgão aderido. MESENTÉRIOS São pregas peritoneais denominadas mesentérios (Figura 9); distinguem-se: 16

17 O Mesentério do intestino delgado: É uma extensa prega em forma de leque que une as alças do jejuno e do íleo à parede posterior do abdome. O Mesoapêndice: é uma prega triangular do peritônio em torno do apêndice vermiforme, preso ao dorso da extremidade inferior do mesentério, próximo à junção ileocecal. O Mesocólon transverso: é uma extensa prega que une o cólon transverso à parede posterior do abdome. O Mesocólon sigmoide: é uma prega peritoneal que prende o cólon à parede da pelve, com sua inserção sendo um V invertido. O Mesocólon ascendente e descendente (Figura 10): o peritônio geralmente reveste somente a frente e os lados das partes ascendente e descendente do cólon, mas algumas vezes estas são virtualmente circundadas pelo peritônio e presas à parede posterior do abdome por um mesocólon ascendente e descendente. Figura 9. Mesentério 17

18 Figura 10. Mesocólon descendente CONTEÚDOS ANATÔMICOS DO ABDOME PORÇÃO ABDOMINAL DO ESÔFAGO Emerge do pilar direito do diafragma ao nível da décima vértebra torácica e desce à esquerda pela frente do estômago. A parte abdominal do esôfago é retroperitoneal. Sua situação é profunda e oculta pelo lobo esquerdo do fígado. 18

19 A margem direita do esôfago relaciona-se com o vestíbulo da bolsa omental. O esôfago separa-se do lobo caudado do fígado na parte mais alta do vestíbulo. A margem esquerda é continuada pela curvatura maior do estômago, com a qual forma a incisura cárdica. A face posterior do esôfago é desprovida de peritônio, pois este se reflete para baixo, sem ultrapassar a cárdia. No esôfago se produz o terceiro tempo da deglutição, ou tempo esofágico, que conduz o bolo alimentar cuja progressão é possibilitada por contrações peristálticas; estas se opõem ao refluxo, mesmo que o individuo esteja em decúbito dorsal com a cabeça para baixo. Em repouso, o forame diafragmático tem a ação de um esfíncter, de tal forma que o individuo não toma consciência da fermentação que ocorre no estômago nem o odor que dela se desprende. No momento da deglutição, o diafragma não impede a progressão do bolo alimentar. A expulsão pela boca do alimento contido no estômago constitui o vômito, cuja potência é suscitada pela contração dos músculos abdominais. ESTÔMAGO O estômago é um reservatório muscular situado entre o esôfago e o duodeno; é onde os alimentos se acumulam e cuja mucosa secreta um potente suco digestivo. O estômago tem a propriedade de selecionar o quimo e permitir sua passagem para o duodeno em uma proporção adequada para a digestão. Situa-se logo abaixo do diafragma, com sua maior porção à esquerda do plano mediano. Apresenta dois orifícios: um, proximal, de comunicação com o esôfago, o óstio cárdico, e outro distal, óstio pilórico, que se comunica com o duodeno. A forma e a orientação do estômago variam de acordo com a idade, tipo constitucional, tipo de alimentação, posição do individuo, e estado fisiológico do órgão. CONFIGURAÇÃO EXTERNA 19

20 Descrevem-se no estômago uma porção vertical, uma porção horizontal, duas margens ou curvaturas, dois óstios (cárdia e piloro) e duas parede. CONFIGURAÇÃO INTERNA A mucosa gástrica caracteriza-se pela presença de numerosas pregas de direção predominantemente longitudinal que desaparecem com a distensão do órgão. PARTES DO ESTÔMAGO Parte Cárdica: nessa região encontra-se o óstio cárdico que é um orifício oval orientado para cima, para frente e para a direita. Não é demarcado por nenhum relevo muscular. Fundo do estômago: de convexidade superior, está situado abaixo do músculo diafragma, prolongando-se para baixo até o plano horizontal que passa pela margem inferior da região cárdia. É parte mais alta e larga do estômago. Corpo do estômago: corresponde à maior parte do órgão; tem forma cilíndrica e é achatado anteroposteriormente, sendo bem delimitado por suas margens laterais. Sua extremidade inferior fica em posição baixa, sendo continuada, à direita, pela porção horizontal. Antropilórico: região com aspecto triangular que precede a região pilórica. Região pilórica: situado na parte inferior da curvatura menor, é demarcado, externamente, por um espessamento e um estreitamento; este último corresponde ao esfíncter pilórico, que é um anel de músculo liso que abre e fecha o orifício e assim controla a abertura do estômago para o intestino. Esse orifício está voltado para a direita e tem ligeira orientação posterossuperior. CURVATURA MAIOR 20

21 Estende-se da margem superior da cárdia à margem inferior do piloro. Na origem, forma, com a margem esquerda da parte abdominal do esôfago, um ângulo agudo aberto para cima: incisura cárdica; em seguida, descreve um trajeto de concavidade inferior em torno do fundo do estômago e se verticaliza ao longo da parte esquerda do corpo gástrico. Mais abaixo, sua concavidade é superior, em torno da parte pilórica, e finalmente sobe obliquamente para a direita na margem inferior do canal pilórico, sendo continuado pela margem inferior do duodeno, através do piloro. CURVATURA MENOR Estende-se também da cárdia ao piloro. Inicialmente vertical, ao longo do corpo gástrico, curva-se depois bruscamente, dirigindo-se para a direita, para cima e ligeiramente para trás no nível do antro e do canal pilórico, para depois continuar na margem superior do duodeno. Entre os segmentos vertical e oblíquo da curvatura menor, forma-se a incisura angular, aberta para cima e para a direita. A curvatura menor é mais espessa que a maior, e constitui uma verdadeira face direita do estômago, onde se encontra internamente o canal do estômago. Por ela chegam ao estômago os vasos e os nervos mais importantes; pode ser considerada o hilo gástrico. CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA DA PAREDE DO ESTÔMAGO A parede gástrica compreende quatro camadas denominadas: 1. Túnica serosa: é superficial e formada pelo peritônio. 2. Túnica muscular: é espessa e tem três planos de fibras lisas: superficial ou longitudinal, se desenvolvem a partir da cárdia e são as fibras longitudinais do esôfago, que irradiam para o estômago e se organizam sobre a curvatura menor; médio ou circular, é perpendicular ao eixo maior do estômago; profundo, com fibras parabólicas que se expandem sobre as superfícies gástricas. 21

22 3. Tela submucosa: é espessa e formada por tecido conjuntivo frouxo, contém numerosos vasos e nervos e permite que a túnica mucosa deslize sobre a muscular. 4. Túnica mucosa: É espessa com pregas longitudinais, sua superfície é lisa, mole, aveludada e termina no piloro. Apresenta um revestimento epitelial com glândulas mucosas. PERITÔNIO GÁSTRICO Recobre o estômago por meio de dois folhetos (lâmina anterior e lâmina posterior) e reveste as paredes anterior e posterior do estômago. OMENTO MENOR OU HEPATOGÁSTRICO Estende-se entre a curvatura menor do estômago e o hilo hepático; está situado na face visceral do fígado. Nele se descrevem duas margens viscerais: uma margem diafragmática e uma margem livre ou direita. LIGAMENTO GASTROESPLÊNICO Ambas as lâminas peritoneais do estômago se fundem e se estendem da metade superior da curvatura maior do hilo do baço (hilo esplênico ou lienal). Este ligamento é continuado, acima, pelo ligamento frenogástrico. OMENTO MAIOR OU LIGAMENTO GASTROCÓLICO Origina-se na parte inferior da curvatura maior e na margem inferior da parte superior (primeira porção) do duodeno. O omento maior ou ligamento gastrocólico situa-se na frente do intestino delgado, entre as alças intestinais e a parede anterior do abdome. 22

23 GLÂNDULAS GÁSTRICAS As glândulas gástricas localizam-se no corpo e no fundo do estômago, e contêm vários tipos de células secretoras: Células mucosas do colo (ou mucoides): localizam-se perto das favéolas gástricas e secretam muco para proteção da mucosa; Células zimogênicas: que secretam pepsinogênio, um precursor da enzima digestiva pepsina; Células parietais: produzem ácido clorídrico; converte o pepsinogênio, que é inativo, em pepsina. Células enteroendócrinas (argentafins): produzem o hormônio gastrina, que desempenha importante papel no controle da secreção gástrica. RELAÇÕES DO ESTÔMAGO Anteriormente: distinguem-se uma parte torácica e uma abdominal: Porção torácica: corresponde ao fundo e à metade anterior do corpo do estômago. Relaciona-se com a metade esquerda do músculo diafragma, ao qual se fixa pela face posterior do fundo, acompanhando os movimentos respiratórios desse músculo. Relaciona-se com a cavidade torácica, a qual na frente está relacionada com o recesso costodiafragmático e com os espaços intercostais quinto ao nono; e margem inferior do pulmão. Em cima, relaciona-se com o pericárdio e a face inferior do coração, correspondendo ao fundo gástrico. Porção abdominal: corresponde à parte inferior do corpo do estômago, à parte pilórica e ao piloro. Dispõe-se transversalmente e está em contato direto com a parede anterior do abdome, exceto no recém-nascido, em que o fígado, muito volumoso, cobre parte do antro e do piloro; e na posição de decúbito dorsal, quando o cólon transverso se coloca na frente do estômago. A face posterior do estômago apresenta partes diferentes: uma superior, desprovida de peritônio, e uma inferior, revestida por peritônio. 23

24 Segmento superior: Desprovido de peritônio, e corresponde à face posterior do fundo gástrico, que está em relação direta com a parede posterior da cavidade abdominal. Segmento inferior: revestido por peritônio, corresponde aos três quartos inferiores da parede posterior do estômago. Por meio da bolsa omental a parede posterior do estômago relaciona-se, acima com a face anterior do pâncreas (corpo e cauda); e inferiormente, com a face superior do mesocólon transverso. RELAÇÕES DA CURVATURA MAIOR Seguindo da cárdia ao piloro, apresenta três segmentos distintos: fundo gástrico, margem esquerda do corpo do estômago e margem inferior do estômago. Fundo gástrico: relaciona-se com a margem esquerda da parte abdominal do esôfago, com a cavidade torácica do lado esquerdo e com a face visceral do baço. Margem esquerda do estômago: é vertical e situa-se na frente da face visceral do baço. Sua parte superior contém os vasos curtos provenientes dos vasos esplênicos. Mais inferiormente, é percorrida pelos vasos gastromentais esquerdos. Margem inferior do estômago: é acompanhado pelo cólon transverso, sendo unidos pelo ligamento gastrocólico. Contém a arcada dos vasos gastromentais direitos e esquerdos da curvatura maior. RELAÇÕES DA CURVATURA MENOR Estende-se da cárdia ao piloro. Na região anterior, a parte vertical da curvatura menor está, no inicio, coberta pelo lobo esquerdo do fígado, e a parte pilórica, seguida pela primeira porção do duodeno, relaciona-se com a porção anterior do abdome. 24

25 Posteriormente, a curvatura menor corresponde ao forame da bolsa omental e ao corpo do pâncreas, situado um pouco mais abaixo. A artéria esplênica cruza a curvatura menor. RELAÇÕES DA REGIÃO CÁRDIA A região cárdia é profunda e fixa, situada na frente e à esquerda do corpo da décima primeira vértebra torácica. É peritonizada na frente e desprovida de peritônio atrás; relaciona-se: Na frente, com o tronco vagal esquerdo e com o lobo esquerdo do fígado; atrás, com o músculo diafragma e com o tronco vagal direito, e à direita com o hiato aórtico do músculo diafragma. Em cima e à direita está relacionada com vestíbulo da bolsa omental, com a região celíaca e com o arco da artéria gástrica esquerda; À direita relaciona-se com o lobo caudado do fígado e à esquerda, com o fundo do estômago. RELAÇÕES DO PILORO Situa-se na frente do corpo da primeira vértebra lombar, à direita da linha mediana e é revestido por peritônio em ambas as faces. Está ligado ao fígado pelo omento menor e ao cólon transverso, pelo ligamento gastrocólico e por alguns vasos. O piloro relaciona-se, na frente, com a parede anterior do abdome; atrás com a parte direita da porção retrogástrica da bolsa omental que o separa do pâncreas e em cima, com a face inferior do fígado, onde às vezes pode estar em contato com a vesícula biliar. 25

26 ANATOMIA FUNCIONAL DO ESTÔMAGO As funções do estômago são basicamente três: armazenagem do alimento, mistura do mesmo com as secreções gástricas e esvaziamento do alimento nele contido, para o intestino delgado. O estômago ( Figura 11) é um reservatório volumoso onde os alimentos sofrem a ação da saliva (com a qual penetram no órgão) e do suco gástrico, de composição ácida (ácido clorídrico). O suco gástrico é secretado pelas glândulas gástricas que entram em atividade no momento da digestão. A mucosa é protegida pela ação péptica do suco gástrico e por uma importante secreção de muco. A secreção gástrica obedece a mecanismos fisiológicos complexos. Figura 11. Estômago e duodeno abertos O reservatório gástrico é dotado de poderosa musculatura. Enquanto o fundo gástrico é fixo e pouco contrátil, o restante do estômago realiza movimentos peristálticos, fazendo o seu conteúdo progredir para o duodeno. Os movimentos peristálticos mantêm sincronia com a abertura ou fechamento do piloro através de um mecanismo reflexo. As contrações gástricas podem determinar, em alguns 26

27 casos, o refluxo do alimento para o esôfago e produzir o vômito, que caracteriza a intolerância gástrica ao seu conteúdo. Os nervos do estômago têm ações motora, sensitiva e secretora. O sistema parassimpático é inibidor da motricidade e da secreção; e desempenha papel essencial na sensibilidade do órgão. INTESTINO DELGADO É um tubo contorcido estendendo-se do piloro até a válvula ileocecal. Mede aproximadamente 7 m de comprimento, diminuindo de diâmetro desde o seu início até a sua terminação. O intestino delgado é constituído por três segmentos: duodeno, jejuno e íleo (figura 6.1 em anexo) DUODENO Constitui a parte inicial do intestino delgado, situado entre o estômago e o jejuno; estende-se do piloro à flexura duodenojejunal e mede em geral 25 cm de comprimento (Figura 12). DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO DUODENO O duodeno tem forma de anel incompleto, disposto ao redor da cabeça do pâncreas, aberto para cima e para a esquerda. Distinguem-se quatro porções e uma terminação: a flexura duodenojejunal. Parte superior (1ª porção): situa-se no lado direito da primeira vértebra lombar, é obliqua para cima, para trás e para a direita; estende-se do piloro ao colo da vesícula biliar, onde se curva para baixo, continuando com a parte descendente (2ª porção). 27

28 Parte descendente (2ª porção): Forma a flexura duodenal superior. É vertical e desce à direita da coluna lombar. Esta porção recebe os ductos biliares e pancreáticos. Parte horizontal (3ª porção): dirige-se da direita para a esquerda, passa pela frente da coluna e dos vasos pré-vertebrais, passando também por trás dos vasos mesentéricos superiores. Parte ascendente (4ª porção): dirige-se para cima, para a esquerda e um pouco para trás, até o lado esquerdo da segunda vértebra lombar. Flexura duodenojejunal: A terminação do duodeno forma com inicio do jejuno um ângulo agudo, chamado flexura duodenojejunal, que é sustentada por uma formação fibromuscular: o músculo suspensor do duodeno, que une este órgão ao diafragma. RELAÇÕES DO DUODENO Parte superior ou primeira porção: está relacionada acima e na frente com o lobo quadrado do fígado e com a vesícula biliar; posteriormente relaciona-se com o forame epiplóico; atrás com a artéria gastroduodenal, ducto colédoco e veia porta do fígado. E posteroinferiormente, relaciona-se com a cabeça e o colo do pâncreas. Parte descendente ou segunda porção: fica compreendida entre as flexuras superior e inferior. Desce verticalmente e é cruzada pela raiz de implantação do mesocólon transverso. 28

29 Figura 12. Duodeno. Sua face anterior supramesocólica corresponde à face visceral do fígado, e a inframesocólica está oculta pelo cólon transverso. A margem lateral é seguida por uma depressão do peritônio e a margem medial está intimamente unida à cabeça do pâncreas. Os ductos colédoco e pancreático entram em contato, no seu lado medial, penetrando na sua parede e unindo-se para formar a ampola hepatopancreática. A estreita extremidade distal desta abre-se na papila maior do duodeno e, cerca de 2 cm proximal da papila maior, abre-se a papila menor do duodeno. Parte horizontal ou terceira porção: sua face anterior é revestida pelo peritônio, exceto no plano mediano, onde ela é cruzada pelos vãos mesentéricos superiores e pela raiz do mesentério. 29

30 Sua face posterior é revestida pelo peritônio somente na sua extremidade esquerda e esta face repousa sobre o ureter direito, músculo psoas maior direito, vãos testiculares ou ovários direitos, a veia cava inferior e sobre a parte abdominal da aorta. Sua face superior está relacionada com a cabeça do pâncreas; já sua face inferior relaciona-se com as laças do jejuno. Parte ascendente ou quarta porção: situa-se abaixo do mesocólon transverso, cuja raiz se insere na margem anteroinferior do corpo do pâncreas. Atrás do peritônio, sua face anterior é cruzada pelas primeiras artérias jejunais. Esta parte do duodeno é ocultada pelo mesocólon transverso e pela primeira alça jejunal. Atrás, acompanha a margem esquerda da aorta, o pedículo renal esquerdo e os vasos gonadais esquerdos. Flexura duodenojejunal (músculo suspensor do duodeno): sua face anterior situa-se atrás do mesocólon transverso. Essa face é cruzada pelos ramos da artéria mesentérica superior. Sua face posterior relaciona-se com os elementos do pedículo renal esquerdo, com o pilar esquerdo do músculo diafragma e com o lado esquerdo da aorta. Sua face superior situa-se abaixo da margem inferior do pâncreas, e sua face esquerda corresponde ao arco vascular, constituído pelo ramo ascendente da artéria cólica esquerda e pela veia mesentérica inferior. JEJUNO E ÍLEO O jejuno e o íleo (Figura 13) constituem a porção móvel do intestino delgado, iniciando-se na flexura duodeno-jejunal e terminando no início do intestino grosso, onde se abre pelo óstio ileocecal ao nível da junção íleo-ceco-cólica. O jejuno e o íleo apresentam numerosas alças intestinais e está preso à parede posterior do abdome por uma prega peritoneal ampla, o mesentério. 30

31 Figura 13. Jejuno e íleo. DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO JEJUNO E DO ÍLEO CONFIGURAÇÃO EXTERNA Apresentam-se como um tubo de calibre progressivamente decrescente, com 25 a 30 mm de diâmetro na origem e 15 a 20 mm no término. Seu comprimento varia de 5,50 a 9 m, com media de 6,60 m de adulto. Visto em corte, pode-se distinguir: Uma margem posterior ou mesentérica; Uma margem anterior ou livre, que só aparece com o intestino vazio; Duas faces cuja orientação é variável, segundo o segmento considerado. O jejuno e o íleo compreendem três camadas denominadas túnicas comuns ao tubo digestivo abdominal: túnica mucosa, túnica muscular e túnica serosa: 31

32 - Túnica mucosa: é marcada por numerosas pregas circulares, as válvulas coniventes. Sua superfície tem aspecto aveludado por causa das vilosidades intestinais (pequenas saliências visíveis com lente, que são parte essencial da absorção intestinal). As glândulas intestinais abrem-se entre as vilosidades e secretam o suco intestinal. Existem numerosos elementos linfoides isolados ou agrupados em placas. A túnica mucosa está aplicada a uma tela submucosa bastante frouxa para permitir o seu deslizamento sobre o plano muscular. - Túnica muscular: A musculatura lisa do intestino é formada por uma camada circular profunda e uma camada longitudinal superficial. Esta musculatura é espessa, vigorosa e tônica; é responsável pela origem dos movimentos peristálticos do intestino. - Túnica serosa: É constituída pelo peritônio do mesentério, e prolonga-se sobre as paredes intestinais. DISPOSIÇÃO DAS ALÇAS DELGADAS A disposição das alças intestinais do jejuno e do íleo são aparentemente aleatórias, ocupando o espaço livre entre outras vísceras. Podem-se distinguir dois grupos, de cima para baixo: Superior esquerdo, com alças dispostas horizontalmente; Inferior direito, com alças dispostas verticalmente. PERITÔNIO E MESENTÉRIO O jejuno e o íleo são inteiramente revestidos por peritônio, exceto ao longo da margem onde se situam seus vasos. Ai o peritônio constitui um meso de duas lâminas, o mesentério, que fixa o jejuno-íleo à parede posterior do abdome. Esse mesentério possui uma inserção parietal, sua raiz, uma inserção intestinal e duas faces. 32

33 INTESTINO GROSSO O intestino grosso (ou cólon) é a continuação do íleo; e começa na valva ileocecal; e abre-se para o exterior através do ânus, mede aproximadamente de 1,60 a 1,80 m no adulto (Figura 14). E seu calibre é maior próximo ao ceco e diminui gradualmente até o reto. Figura 14. Alças do intestino delgado in situ, circundadas pelo intestino grosso. Sua função é a absorção de líquidos e solutos; difere em estrutura, tamanho e disposição do intestino delgado. 33

34 O intestino grosso está situado na cavidade peritoneal, e assume uma disposição denominada moldura cólica. Está dividido em vários segmentos: O primeiro segmento é o ceco, em fundo cego, com o apêndice vermiforme; situado abaixo da junção ileocecal; Segue-se ao ceco o cólon ascendente, fixado à parede posterior do abdome, e que se dirige para a face visceral do fígado e se inclina para a esquerda, formando a flexura cólica direita ou hepática; O cólon transverso, que é bastante móvel, estende-se da flexura cólica direita, onde se continua em cólon ascendente, à flexura cólica esquerda ou esplênica, onde se flete para continuar como cólon descendente; O cólon descendente, assim como o ascendente está fixado à parede posterior do abdome, iniciando-se na flexura cólica esquerda, sendo continuo ao cólon sigmoide; O cólon sigmoide é o segmento terminal do cólon, e é a continuação do cólon descendente. Possui um trajeto sinuoso, dirigindo-se para o plano mediano da pelve, onde é continuado pelo reto; Finalmente o reto, que é inicialmente dilatado e depois estreito (canal anal), desce pela frente do osso sacro, atravessa o soalho pélvico e abre-se para o exterior através do ânus. CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA DO INTESTINO GROSSO O intestino grosso é constituído por três túnicas (mucosa, muscular e serosa) que se dispõem de dentro para fora: Túnica mucosa: é espessa, com pregas longitudinais e transversais. Na união dos relevos, forma esporões que correspondem às tênias longitudinais e aos haustros. Túnica muscular: a musculatura lisa longitudinal forma uma camada externa e se condensa nas tênias. 34

35 Túnica serosa: o peritônio que reveste os cólons é aderente aos planos musculares dos quais está separado pelos vasos e apêndices epiplóicos. Dispõe-se de maneira diferente, segundo os diversos segmentos do intestino grosso. PORÇÕES DO INTESTINO GROSSO CECO O ceco é a porção do intestino grosso que se situa na fossa ilíaca direita, abaixo do óstio da valva ileal. Trata-se de um fundo de saco cego, contínuo com o cólon ascendente, no nível da abertura ileal do lado medial e, abaixo deste, com o apêndice vermiforme. Seu comprimento axial médio é de aproximadamente 6 cm e sua largura é de aproximadamente 7,5 cm. Ele está situado superiormente à metade lateral do ligamento inguinal, repousando posteriormente sobre o músculo ilíaco direito e o músculo psoas maior, separado de ambos pela fáscia de revestimento e pelo peritônio. Posteriormente a ele está o recesso retrocecal, que contém o apêndice vermiforme. Anteriormente se acha em contato com a parede anterior do abdome. Geralmente ele está totalmente coberto pelo peritônio, mas algumas vezes pode estar incompletamente coberto. Comumente o ceco é móvel e, no ser vivo, está sempre mais ou menos cheio, seja de matéria fecal líquida ou de gases que, ao serem espremidos para cima, permitem o achatamento do órgão. O íleo abre-se na face posteromedial do intestino grosso, na junção do ceco e do cólon. A abertura ileocecal possui uma assim chamada valva consistindo em dois lábios que se projetam em direção ao lúmem do intestino grosso. Esta valva possui um óstio, que constitui um esfíncter, que se contrapõe aos dois lábios e opõe-se ao refluxo do conteúdo cecal para o íleo. APÊNDICE VERMIFORME 35

36 O apêndice vermiforme é um tubo vermicular e flexuoso, que se origina a partir da parede posteromedial do ceco, tem cerca e 2 a 3 cm abaixo da valva íleal e possui em média 9 cm de comprimento, terminando em extremidade arredondada. Ele é mais comprido nas crianças e pode atrofiar-se ou diminuir após a meia-idade. Está unido por um curto mesoapêndice à parte inferior do mesentério do íleo. As três tênias do cólon, situadas no cólon ascendente e no ceco, convergem sobre a base do apêndice, fundindo-se com sua túnica muscular. Em relação ao ceco, o apêndice pode ser descendente (pendente sobre a abertura superior da pelve) - esta é a disposição mais frequente; pode ser ascendente, que por sua vez, pode ser medial (abaixo ou atrás do íleo terminal); lateral (látero-cecal); ou posterior (retrocecal). Internamente, observam-se dois orifícios, ileal e apendicular. O canal do apêndice é pequeno e se abre no ceco por meio de um orifício, o óstio do apêndice vermiforme, que se situa abaixo e atrás da abertura ileocecal. Uma prega mucosa não impede que o conteúdo cecal penetre na luz do apêndice. PERITÔNIO CECAL O ceco acha-se livre na cavidade peritoneal, e é completamente peritonizado. PERITÔNIO APENDICULAR Forma o mesoapêndice que contém os vasos apendicualres - que passam por trás do íleo. Este peritônio circunda completamente o apêndice vermiforme. ANATOMIA FUNCIONAL DO CECO E APÊNDICE VERMIFORME 36

37 O ceco é um reservatório onde o bolo fecal se detém e se espessa por reabsorção da água; esse bolo é expulso para o cólon ascendente pelas contrações do ceco, enquanto a valva ileal se opõe ao seu refluxo para o íleo. A hiperpressão do ceco, tal como a produzida às vezes pela oclusão do intestino grosso, vence facilmente a resistência da valva. O apêndice vermiforme, ao que parece, secreta um líquido espesso cuja ação digestiva ainda se discute. Dessa forma, constituiria uma reserva de Bacterium coli necessária no tempo cólico da digestão. Apesar de não poder ser considerada formalmente um órgão rudimentar, sua extirpação não produz inconvenientes para a digestão. CÓLON ASCENDENTE E FLEXURA DIREITA DO CÓLON Constituem a parte fixa do cólon direito, situada entre o ceco e o cólon transverso. O cólon ascendente tem em torno de 15 cm de comprimento e é mais estreito que o ceco. Sobe em direção à face inferior do lobo direito do fígado, na qual ele forma uma depressão rasa; e se curva abruptamente para frente e para a esquerda, na flexura cólica direita do cólon; esta se localiza na parede posterior do abdome, de onde se afasta para ser prolongada pelo cólon transverso. Sua forma é variável e em geral possui: Uma vertente posterior direita, ascendente; Uma flexura ou ângulo, geralmente de concavidade inferior; Uma vertente anterior esquerda. O cólon ascendente e a vertente direita da flexura cólica direita estão unidos ao peritônio parietal posterior e à fáscia de coalescência, que se prolonga para trás do cólon ascendente. Este é recoberto por peritônio que sobe da raiz do mesentério, na margem lateral do duodeno. A vertente esquerda da flexura direita é envolvida por peritônio do mesocólon transverso. 37

38 RELAÇÕES DO CÓLON ASCENDENTE É posterior e fixo. Suas relações são: Posteriores: Ocupa a fossa ilíaca; e logo acima da crista ilíaca, está a fossa lombar. Apoia-se na extremidade inferior do rim direito; Anteriores: as alças delgadas e o omento maior separam o cólon ascendente da parede abdominal anterolateralmente; Laterais: o cólon é seguido pelo sulco paracólico direito; Mediais: o mesocólon ascendente apoia-se na porção medial da fossa lombar direita. RELAÇÕES DA FLEXURA DIREITA DO CÓLON Posteriormente: a flexura direita do cólon é separada do rim pela fáscia de coalescência; Acima: está situado o lobo direito do fígado; Abaixo: a abertura da flexura direita é ocupada por alças delgadas; Lateralmente: o sulco paracólico é coroado pela face visceral do fígado e pela inserção inferior do músculo diafragma; Medialmente: o duodeno está em contato com a flexura direita; Anteriormente: corresponde à parede anterior do abdome; à margem condral; às alças delgadas e à parte visceral do fígado. CÓLON TRANSVERSO Constitui a parte mais longa e móvel do intestino grosso, situada entre as flexuras cólicas direita e esquerda, unida à parede posterior do abdome pelo mesocólon transverso e com cerca de 50 cm de comprimento. O cólon transverso deve ser considerado um segmento diferente do intestino grosso devido a seu meso, à vascularização dependente das duas artérias e veias mesentéricas e por pertencer, 38

39 ao mesmo tempo, ao cólon direito e esquerdo, não existindo limite nítido entre os dois. A direção do cólon transverso é muito variável. No conjunto, o cólon transverso descreve um arco de concavidade posterior, de tal forma que os dois extremos ou flexuras estão voltados para trás, enquanto a convexidade cólica está em contato com a parede anterior do abdome. Esse arco também tem concavidade superior na posição ortostártica. Há casos em que o cólon transverso tem forma de U, V ou W. O cólon transverso é reconhecido pela inserção do omento maior na sua margem anteroinferior. Apresenta tênias anteriores e posteriores, e haustrações. Os apêndices omentais são bem numerosos. A constituição anatômica e configuração interna do cólon transverso não são diferentes dos outros segmentos cólicos. A disposição do peritônio no cólon transverso é complexa, visto que este dispõe de mesocólon transverso, que é obliquo da direita para a esquerda e de baixo para cima em sentido transversal; de cima para baixo e de trás para frente, em sentido anteroposterior, nele se descrevem uma raiz, duas lâminas e duas faces. RELAÇÕES DO CÓLON TRANSVERSO Anteriores: o cólon transverso está situado atrás da parede anterior do abdome. Sua forma é muito variável e sua situação difere segundo a posição do corpo. A localização mediana ou esquerda de suas partes faz com que ele entre em contato com todas as partes dessa parede: epigástrico, hipocôndrios direito e esquerdo, região subdiafragmática esquerda, hipogástrica e até fossas ilíacas. Superiores: no andar supramesocólico pode-se distinguir uma parte direita, que corresponde à região sub-hepática, com a face visceral do fígado, a face anterior da vesícula biliar, pedículo hepático e a parte ascendente do duodeno; distingue-se também uma parte esquerda, onde o cólon transverso está ligado à curvatura maior do estômago. 39

40 Inferiores: o andar inframesocólico é coberto, de cima para baixo e de trás para frente, pelo mesocólon transverso, pelo próprio cólon e pelo omento maior. Está relacionado acima com a região duodenopancreática inframesocólica, a flexura duodenopancreática e os vasos mesentéricos superiores; no meio, com as alças delgadas que preenchem a cavidade peritoneal; e abaixo, relaciona-se segundo o comprimento do cólon transverso e seu meso, com o cólon sigmoide, até a bexiga. FLEXURA ESQUERDA DO CÓLON Denomina-se também ângulo esplênico devido á sua relação com o baço. Distingue-se dos segmentos vizinhos devido aos seguintes fatores: Forma ângulo agudo; Sua situação é toracoabdominal esquerda; Quanto a sua fixação, encontra-se suspenso; Sua vascularização é relativamente rica. A flexura esquerda do cólon (ou flexura cólica esquerda) está acima e sobre um plano mais posterior do que a flexura direita do cólon, e encontra-se presa no nível do diafragma, à décima e à décima primeira costelas pelo ligamento frenicocólico que se situa abaixo do polo anterolateral do baço. Tem forma de ângulo agudo, com uma vertente transversal e outra descendente, praticamente paralelas. A flexura cólica esquerda é presa atrás pela fáscia de coalescência do cólon descendente. Portanto, atrás não existe peritônio, só na frente. RELAÇÕES ANATÔMICAS A flexura esquerda é mais alta que a direita: aproximadamente dois espaços intercostais. Também é mais lateral, visto estar situada lateralmente ao rim esquerdo. 40