Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva

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1 ARTIGO REVISÃO Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva A HIGIÊNE BRÔNQUICA COMO PAPEL FUNDAMENTAL DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM FIBROCÍSTICOS Autor: Elísia Ferreira Santos Orientador (a): Prof. Esp. Pedro Rodrigo M. Negreiros de Almeida Brasília DF

2 ARTIGO REVISÃO ELÍSIA FERREIRA SANTOS A HIGIÊNE BRÔNQUICA COMO PAPEL FUNDAMENTAL DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM FIBROCÍSTICOS Artigo científico apresentado ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva Orientador: Prof. Esp. Pedro Rodrigo M. Negreiros de Almeida Brasília

3 ARTIGO REVISÃO A HIGIÊNE BRÔNQUICA COMO PAPEL FUNDAMENTAL DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM FIBROCÍSTICOS Bronchial hygiene as fundamental roleof physical therapy in respiratory Fibrocystic ELÍSIA FERREIRA SANTOS RESUMO A Fibrose Cística é o distúrbio genético letal mais comum na raça branca, trata-se de uma doença autossômica recessiva, caracterizada pela disfunção das glândulas exócrinas. Acometendo principalmente os pulmões, causando uma disfunção na produção das secreções, tornando-as mais espessas e obstrutivas. Trazendo como sintomas mais freqüentes a tosse, taquipnéia, dispnéia, entre outros. A fisioterapia respiratória tem um papel importante no prognóstico de pacientes fibrocísticos, que outrora era incomum que ultrapassassem os 14 anos, e que hoje, com técnicas bem aplicadas de higiene brônquica sobrevivem além dos 30 anos. Estas técnicas podem ser drenagem postural, percussão, vibração, tosse, ciclo ativo, expiração forçada e flutter. Existem muitas controvérsias a respeito da eficácia dos diversos métodos de fisioterapia no tratamento dos casos de fibrose cística, mas não há duvida de que a higiene brônquica juntamente com outros medidas complementares, trazem vantagens as crianças portadoras deste mal. Palavras-Chaves: Distúrbio genético; Drenagem postural; Fibrose Cística. 3

4 ARTIGO REVISÃO Bronchial hygiene as fundamental role of physical therapy in respiratory Fibrocystic Abstract Cystic Fibrosis is the most common deadly genetic disturb between the white races, consisting in a recessive autosomic disease, characterized by the external glands dysfunction. Manly reaching the lungs, it causes a dysfunctional production of lung secretions that makes it thicker and obstructive. The most frequent symptoms, showed among the others, are coughing, speedup breathe tachyarrhythmia, and breathe difficulties - dyspnoea. Breathe therapy has an important effect on the fibrocystic patient s prognostic that, no longer ago, weren t able to go over 14 years old, but at these days and because of the well use of hygienic breathe techniques, have being surviving until 30 years old. Those techniques are postural drainage, percussion, vibration, expectoration, active cycle, forced expiration and flutter. There are numerous controversies about the efficiency of the several physiotherapy methods that are used on the cystic fibrosis treatment, but there is no doubt about that the hygienic breathe techniques, added to complementary actions, brings advantages to children that suffer from this disease. Key words: Genetic disturb; Postural drainage; Cystic Fibrosis. 4

5 ARTIGO REVISÃO INTRODUÇÃO A doença fibroscistica (fibrose cística, mucoviscidose) é uma síndrome de origem genética que ocorre principalmente em indivíduos de raça branca. Compromete diversos órgãos e sistemas e suas manifestações, de gravidade variável, afetam os indivíduos de maneira diferente. O quadro clinico da Fibrose Cística (FC) compreende complicações broncopulmonares, pancreáticas e gastrintestinais. Entretanto, são as afecções pulmonares da FC que respondem por mais de 95% da morbidade e mortalidade dessa doença de transmissão autossômica recessiva. A FC é uma doença de caráter generalizado que afeta as glândulas exócrinas. As secreções produzidas pelas glândulas apresentam viscosidade anormal, freqüentemente provocando obstrução. O melhor conhecimento sobre a doença, a identificação do gene responsável pelas anormalidades fisiopatológicas, a possibilidade de transplante pulmonar e o desenvolvimento da terapia gênica tem colocado a fibrose cística em maior evidencia nos anos recentes. O principal objetivo da terapia de higiene brônquica é auxiliar na mobilização e remoção de secreções retidas, com o propósito final de melhorar o intercambio gasoso e reduzir o trabalho respiratório. Portanto a fisioterapia respiratória faz parte integrante e mantém um destaque no tratamento do comprometimento pulmonar, causado pela fibrose cística, onde a higiene brônquica tem papel fundamental, com o objetivo de desobstruir as vias respiratórias facilitando a sobrevida da criança, que outrora era incomum que esses pacientes ultrapassassem os 14 anos, mas com o diagnostico e tratamento melhorado muitos sobrevivem alem dos 30 anos. 1. EPIDEMIOLOGIA A mais antiga referência a essa doença data de 1874, quando Demme encontrou em um recém-nascido a presença de fezes abundantes, fétidas e gordurosas, relacionadas a alterações dos canais excretores do pâncreas. A individualização clínica da moléstia, entretanto, foi estabelecida somente em 1935 por Fanconi, sendo a sua autonomia anatômica comprovada em 1938 por Dorothy Andersen, que a denominou de fibrose cística do pâncreas, mais tarde abreviada para fibrose cística. Farber e Shwachman (1944) verificaram que a afecção ultrapassava largamente a doença pancreática, acometendo de maneira generalizada as glândulas mucosas, e denominaram-na mucoviscidose. Em 1953, durante uma onda de calor que surgiu em Nova York e desencadeou numerosos casos de desidratação (sem diarréia ou vômitos), di Sant Agnese e cols., encontrado teores elevados de eletrólitos no suor desses pacientes (Cl e Na acima de 60,0 meq/l), não só demonstraram o comprometimento também das glândulas serosas como propiciaram uma prova laboratorial de extraordinário valor para o diagnóstico da doença: o teste do suor. Mais tarde (1959) Gibson e Cooke introduziram o método da iontoforese com pilocarpina para a execução do teste do suor, que é até hoje a técnica de escolha para a execução deste exame laboratorial. Em 1970 Darby et al. Referiram diferença de potencial mais elevada na mucosa retal de pacientes com fibrose cística, que em indivíduos normais. Posteriormente, Knowles et al. (1981) demonstraram que a diferença de potencial nas vias respiratórias desses pacientes era significativamente maior que em indivíduos normais e portadores de outras doenças. Em 1983 Quinton, estudando a perfusão nos ductos de glândulas sudoríparas isoladas de pacientes com fibrose cística, 5

6 ARTIGO REVISÃO demonstrou que o aumento da voltagem nesses casos era devido a um transporte anormal de ionte Cl. Em 1985 Helen Donis-Keller, David Barker (Boston) e Lap-Chee Tsui e Manuel Buchwald (Toronto) localizaram o gene da fibrose cística no braço longo do cromossomo 7. A identificação do gene, entretanto, teve lugar somente em agosto de 1989, quando dois grupos de pesquisadores, um em Toronto, liderado por Lap Chee Tsui, e outro em Michigan, liderado por Francis Collins, não só identificaram o gene, mas também uma proteína por ele codificada, que foi designada pelas letras CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulation) e que constitui o canal de cloro, sendo também capaz de regular o transporte de outros iontes através da membrana apical das células epiteliais (TARANTINO et al., 2002). A fibrose cística é uma doença herdada que afeta principalmente os sistemas gastrointestinal e respiratório e que é caracterizada pela tríade composta por obstrução do fluxo aéreo, insuficiência pancreática exócrina (produzindo má absorção) e níveis anormalmente elevados de eletrólitos no suor. A FC é a doença genética letal mais comum nos Estados Unidos e afeta aproximadamente 1:2.500 nascimentos de crianças brancas e 1: nascimentos de crianças negras (SCANLAN et al., 2000). Mais de 95% dos casos foram relatados em brancos, e a doença é encontrada apenas excepcionalmente em negros, e quase nunca em asiáticos. Estima-se que 1 em 25 brancos sejam portadores heterozigotos do gene de CF, e a incidência de fibrose cística em neonatos é de 1 em A alta prevalência de mutações CF nas populações brancas levantou a hipótese de uma possível vantagem seletiva para os heterozigotos. Embora este tópico tenha sido uma fonte de grandes especulações, a vantagem seletiva para o gene CF ainda não foi demonstrada (RUBIN, 2005). Incide com muita freqüência em todos os grupos da raça caucasiana (cerca de 1:2.00 nascidos vivos), e mais rara entre mongóis (1: nascidos vivos). Calcula-se que 5% da população geral carregue este gene anormal (heterozigotos). A incidência da fibrose cística no sexo masculino se apresenta um pouco mais elevada que no feminino, tendo também esse grupo sobrevida um pouco mais longa ( TARANTINO et al., 2002). O Registro Latino-americano de Fibrosis Quística (REGLAFQ), referente a 12 países da América Latina (Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Uruguai, Venezuela), teve início em Até o ano de 1993 foram registrados pacientes, abrangendo um estudo retrospectivo de 1967 a 1990 (723 pacientes) e registro durante os anos 1990 (888 pacientes), 1991 (1.129 pacientes), 1992 (1.223 pacientes) e 1993 (1.342 pacientes, com 191 diagnósticos novos e 87 óbitos neste grupo). Esses dados não representam a incidência real da fibrose cística na América Latina; são referentes apenas aos pacientes registrados pelos diversos Centros e/ou médicos dos referidos países. Os dados referentes ao Brasil incluem, em um estudo retrospectivo de 1967 a 1989, o registro de 345 pacientes. No ano 2000 são referidos pacientes. Não há ainda, no Rio de Janeiro, dados estatísticos quanto à sua incidência, podemos entretanto referir que no Instituto Fernandes Figueira Fundação Oswaldo Cruz, de setembro de 1967 a julho de 1991 submetemos ao teste do suor pacientes suspeitos de fibrose cística, confirmando o diagnóstico em 199 casos (TARANTINO et al., 2002). Já foram conseguidos progressos significativos em relação aos nossos conhecimentos sobre a genética e a fisiopatologia da fibrose cística (BURNS et al., 1999). O gene responsável pelo desenvolvimento da FC foi recentemente identificado e codifica uma proteína denominada CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, regulador da condutância transmembrana da fibrose cística), a qual permite o transporte de cloreto através das paredes celulares. Mutações desse gene acarretam a produção de uma proteína anormal que é responsável pelo desenvolvimento da FC (SCANLAN et al, 2000). 6

7 ARTIGO REVISÃO 2. Patogenia O gene responsável pela CF esta situado no braço longo do cromossomo 7 (7q31.2) e codifica uma proteína com 1480 aminoácidos chamada de regulador de condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR). A CFTR é um membro da família de ligações de ATP de proteínas de transporte de membrana que constituem um canal de cloreto na maioria dos epitélios. A proteína tem dois domínios integrantes da membrana, dois domínios que ligam ATP e um domínio R que contém sítios de fosforilação. A atividade do canal é regulada pelo balanço entre as atividades de cinase e fosfatase (fosforilação e desfosforilação) A fosforilação do domínio R estimula a atividade do canal de cloreto acentuando a ligação de ATP. A ativação pela fosforilação é principalmente efetuada pela cinase protéica. A dependente de camp, embora outras cinases também possam contribuir. A secreção de ãnions cloreto pelas células epiteliais secretoras de muco controla a secreção paralela de liquido e, conseqüentemente, a viscosidade do muco. Nos epitélios secretores de muco, a camp ativa a cinase protéica A, que, por sua vez, fosforila o domínio regulador de CFTR e permite a abertura do canal. A ligação de ATP e CFTR também contribui para a regulação do funcionamento do canal (RUBIN, 2005). Na CF, as mutações no gene codificante de CFTR que perturbam o funcionamento do canal de cloreto podem ser classificadas do seguinte modo: Falha na síntese de CFTR: As mutações do gene CFTR que resultam em sinais de término prematuro ocasionam interferência na síntese da proteína CFTR completa. Como resultado há uma ausência total de secreção mediada por CFTR no epitélio envolvido. Falha no transporte de CFTR para a membrana celular: Algumas mutações impedem o dobramento apropriado da proteína nascente, que é então direcionada para a degradação, e não para o transporte para a membrana plasmática. A mutação responsável por 70% dos casos de CF nos EUA, que é a perda de uma fenilalanina na posição 508 ( F 508 ), é desta classe. Entretanto, a contribuição da mutação F 508 ), para a CF mostra uma significativa variabilidade geográfica e étnica. Na Dinamarca, esta mutação contribui com quase 90% de todos os casos de CF; entre os judeus ashkenazi, são apenas 30%. Uma análise dos haplóticos sugere que a mutação F 508 ), se originou há anos no Oriente Médio, de onde progressivamente se espalhou pelo continente europeu. Ligação defeituosa de ATP ao CFTR: Algumas mutações permitem que as proteínas CFTR atinjam a membrana plasmática mas afetam os domínios de ligação e ATP, interferindo assim na regulação do canal causando diminuição, mas não o fim, da secreção de cloreto. Secreção defeituosa de cloreto por CFTR mutante: Mutações no poro do canal inibem a secreção de cloreto. A correlação entre estes genótipos (são conhecidas mais de 1000 mutações) e a gravidade clínica da CF é complicada e nem sempre consistente. A melhor correlação parece ser entre crianças com ou sem insuficiência pancreática. Sintomas graves geralmente são encontrados nos com insuficiência pancreática (85% de todos os casos de CF), enquanto casos mais brandos estão associados a preservação da função pancreática. As mutações classe I e classe II geralmente são encontradas entre pacientes gravemente afetados. Em contrapartida, as formas mais brandas de CF apresentam mutações classe III e classe IV. Todas as conseqüências patológicas da CF podem ser atribuídas à presença do muco anormalmente espesso, que obstrui a luz das vias aéreas, dutos pancreático e biliar, e o intestino fetal, prejudicando o funcionamento mucociliar nas vias aéreas. De fato, um termo mais antigo para a CF era mucoviscidose. O CFTR normal foi demonstrado corrigindo a deficiência de secreções de cloreto em células culivadas de pacientes com CF (PRYOR et al., 2002). 7

8 ARTIGO REVISÃO 3.0 Órgãos acometidos: A CF afeta muitos órgãos que produzem secreções exócrinas: 3.1 Pâncreas Como notado, a maioria (85%) dos pacientes com CF tem uma forma de pancreatite crônica, e nos casos de longa duração, resta pouco ou nenhum pâncreas exócrino funcional. As secreções espessas dos dutos pancreáticos produzem uma dilatação secundária e mudança cística dos dutos distais. A pancreatite recorrente leva à perda de células acinares e fibrose ampla. Na necropsia, o pâncreas é em geral representado simplesmente por tecido fibroadiposo cístico contendo ilhotas de Langerhans, donde a designação original desta doença de fibrose cística do pâncreas Fígado As secreções de muco espesso no sistema biliar intra-hepático obstruem o fluxo de bile nas áreas de drenagem dos dutos afetados, e são responsáveis pelo desenvolvimento de cirrose biliar secundária, vista em quarto dos pacientes na necropsia. Microscopicamente, o fígado exibe secreções espessadas nos dutos e dúctulos, inflamação portal e fibrose septal. Ocasionalmente (2-5%), as lesões hepáticas são suficientemente amplas para levar a manifestações clinicas de cirrose biliar Trato Gastrintestinal Logo após o nascimento, o neonato normal expele os conteúdos intestinais que se acumularam no útero (mecônio). A lesão mais importante no trato gastrintestinal na CF é a obstrução do intestino delgado no neonato, chamada de íleo meconial, que é causada pela incapacidade de passar o mecônio no período imediatamente após o parto. Esta complicação, que ocorre em 5 a 10% dos neonatos com CF, foi atribuída à incapacidade das secreções pancreáticas em digerir o mecônio, possivelmente aumentada pela maior viscosidade das secreções do intestino delgado Vias Reprodutivas Quase todos os meninos com CF apresentam atrofia ou fibrose dos dutos do sistema reprodutivo, incluindo vas deferens, epidídimo e vesículas seminais. A patogenia destas lesões está relacionada a obstrução da luz por secreções espessas bem cedo na vida e até mesmo no útero. Como resultado, apenas 2 a 3% dos homens tornam-se férteis, a maioria demonstrando uma ausência de espermatozóide no sêmen. Apenas uma minoria das mulheres com CF é fértil, e muitas deles sofrem de ciclos anovulatórios como resultado de má nutrição e infecções crônicas. Alem disso, a rolha de muco cervical é anormalmente espessa e persistente (IRWIN et al., 2003) Pulmão O defeito pulmonar é mais grave e de difícil controle. Em condições normais, as secreções mucosas dos brônquios são produzidas pelas células mucosas e serosas das glândulas da submucosa, mas elas o são em abundância anormal nos portadores da doença fibrocística. O defeito hereditário responsável, localizado na mucosa do aparelho respiratório do indivíduo com doença fibrocística, é atribuído à estimulação insuficiente do transporte do cloro, favorecendo a invasão bacteriana e a colonização por bactérias patogênicas como, por exemplo, pela Pseudomonas aeruginosa. Essa colonização provoca alterações obstrutivas nas 8

9 ARTIGO REVISÃO vias aéreas e lesão das paredes brônquicas, de natureza proteolítica, levando inevitavelmente a modificações na estrutura e na função dos pulmões. (BURNS et al., 1999). Observam-se crises freqüentes de pneumonia e bronquite; a criança apresenta às vezes tosse crônica. O muco acumulado infecta-se provoca edema que, por sua vez, agrava a obstrução, alem de estimular ainda mais a produção de secreção mucosa. A ação dos cílios é prejudicada e o mecanismo normal de limpeza das vias aéreas torna-se ineficaz. Quando completa, a obstrução dos brônquios menores provoca atelectasia abaixo da obstrução. Pode instalar-se o espasmo brônquico, com resultado semelhante ao que se observa na asma. As alterações pulmonares são reversíveis, desde que se consiga controlar a doença do aparelho respiratório. Na falta de tratamento da doença podem instalar-se as bronquiectasias, em virtude do enfraquecimento progressivo das paredes dos bronquíolos. O muco acumulado dentro dos sacos de bronquiectasias apresenta tendência às infecções repetidas, resultando em agravamento das lesões pulmonares. Estas podem evoluir para o quadro do enfisema obstrutivo e, finalmente, para a insuficiência cardíaca direita. Vemos, portanto, que a falta de eliminação do muco é responsável pelas alterações graves, progressivas e irreversíveis que se processam nos pulmões. O defeito das glândulas sudoríparas leva à eliminação de quantidades excessivas de sódio e cloro através do suor. (IRWIN et al., 2003). Figura 1- Bronquiectasia. Fonte: BUJO, L. Maximilian et al. 4. ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões e por vários órgãos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares. Esses órgãos são as fossas nasais, a boca, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos, os três últimos localizados nos pulmões ( O trato respiratório desempenha quatro funções importantes. O nariz, a faringe e a laringe conduzem gases para dentro e para fora dos pulmões. Essas estruturas servem como mecanismo de defesa da linha de frente para os pulmões. A passagem nasal também umidifica o ar inspirado e faz troca de calor para o sistema respiratório e para todo o corpo como um todo (SCANLAN et al.,2000). 9

10 ARTIGO REVISÃO 4.1 Nariz O ar entra no sistema respiratório através das narinas, que conduzem ao vestíbulo do nariz. A parte inferior do vestíbulo contém pêlos que servem para reter as maiores partículas que podem entrar no sistema respiratório durante a inspiração. A ponte do nariz (dorso do nariz) é formada pelos ossos nasais. O restante do esqueleto do nariz consiste de diversas placas de cartilagem mantidas juntas por tecido conjuntivo fibroso. Para formar o septo do nariz, uma das cartilagens a cartilagem do septo articula-se superiormente com os ossos nasais, inferiormente com o vômer, e com as maxilas e posteriormente com a lâmina perpendicular do etmóide. O septo do nariz divide a cavidade do nariz em câmaras direita e esquerda. O teto ósseo da cavidade do nariz é formado pela lâmina crivosa do osso etmóide. As paredes laterais, são formadas pelas conchas nasais superiores e médias do osso etmóide e pelas conchas nasais inferiores, ossos independentes. Entre as lâminas formadas pelas conchas estão os recessos chamados meatos superiores, médios e inferiores. O assoalho do da cavidade do nariz é formado pelo palato duro, ósseo (laminas horizontais dos ossos palatinos e processos palatinos das maxilas) e mais posteriormente pelo palato mole, muscular. O palato separa a cavidade do nariz da cavidade da boca. A cavidade do nariz abre posteriormente na nasofaringe (parte nasal da faringe) através das coanas (SPENCE,1991). Os seios paranasais abrem-se nas cavidades do nariz. A maior parte deles abre-se nos meatos formados pelas conchas. Os seios paranasais são espaços aéreos localizados nos ossos frontais, maxilar, etmóide e esfenóide. Os ductos nasolacrimais, que drenam fluidos (lágrimas) da superfície dos olhos, também drenam nas cavidades do nariz. A mucosa tem um extensivo suprimento sanguíneo que aquece o ar inalado. Por outro lado, essa mesma mucosa satura o ar de água quando de sua passagem. As membranas da cavidade do nariz e as delicadas porções dos pulmões estão assim protegidas de ficar congeladas ou secas. Uma camada de muco que cobre as mucosas protege o sistema respiratório por reter pequenas partículas que conseguem ultrapassar os pêlos das narinas. Os cílios da membrana se movem de tal maneira que carregam o muco com partículas pra a faringe, onde ele pode ser removido pela tosse ou engolido (AGUR et al.,2004). 4.2 Faringe É um canal comum aos sistemas digestório e respiratório e comunica-se com a boca e com as fossas nasais ( A faringe se estende das cavidades nasais e boca até o ponto onde as vias aéreas e o trato digestivo se separam. Ela é dividida em três seções: a nasofaringe, a orofaringe e a hipofarínge. A faringe inteira é revestida por epitélio escamoso estratificado. A nasofaringe está localizada atrás das cavidades nasais. Os músculos do palato ocluem a nasofaringe durante a deglutição e a tosse. As tubas de Eustáquio se abrem na lateral da nasofaringe. Esses tubos conectam a nasofaringe com o ouvido médio e com os seios mastóides. As tonsilas adenóides estão localizadas na parede posterior da nasofaringe. No fundo da cavidade oral se encontra a orofaringe. Ela se estende da úvula até a epiglote e a base da língua. Os outros tubos nasotraqueais e nasogástricos devem rodar inferiormente na nasofaringe para atingir a traquéia, os pulmões ou o estômago. A porção inferior da faringe entre a epiglote e a laringe é denominada hipofaringe. Imediatamente abaixo dela os tratos digestivo e respiratório se separam. A hipofaringe muda dramaticamente de forma durante a deglutição e a fala (SCANLAN et al.,2000). 10

11 ARTIGO REVISÃO 4.3 Laringe A laringe conecta a laringofaringe com a traquéia, situada abaixo dela. O ar que vai para os pulmõesou deles é proveniente passa através da laringe. Qualquer substância sólida que entra na laringe, como alimento, é geralmente expelida por uma tosse violenta.a laringe forma a proeminência laríngea ( pomo de Adão ) na face anterior do pescoço. Esta proeminência é particularmente visível nos homens logo após a puberdade, quando a laringe torna-se maior do que nas mulheres e a região anterior do seu esqueleto forma um ângulo mais agudo (SPENCE,1991). A entrada da laringe chama-se glote. Acima dela existe uma espécie de lingüeta de cartilagem denominada epiglote, que funciona como válvula. Quando nos alimentamos, a laringe sobe e sua entrada é fechada pela epiglote. Isso impede que o alimento ingerido penetre nas vias respiratórias. O epitélio que reveste a laringe apresenta pregas, as cordas vocais, capazes de produzir sons durante a passagem de ar ( 4.4 Traquéia A traquéia é um tubo de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro e 11 cm de comprimento. Estende-se desde a laringe até o nível da sexta vértebra torácica, onde ela se divide em brônquios principais direito e esquerdo. A traquéia está aplicada na face anterior do estômago. O caminho do ar da traquéia está rodeado por uma serie de anéis de cartilagem em forma de C que tem por finalidade impedir que as paredes desse tubo se colapsem, da mesma maneira que os anéis completos no tubo de um aspirador de pó. As cartilagens estão envolvidas por uma membrana fibroelástica, e as fibras elásticas formam uma camada importante nas paredes de todas as partes subseqüentes da arvore respiratória. Músculos lisos e densas fibras de tecido conjuntivo mantêm os anéis em C e formando a parede membranácea da traquéia. Quando a passagem do ar palas partes aéreas superiores é impedida, pode-se criar algumas vezes um caminho direto para o ar na traquéia, cirurgicamente, através da parede anterior do pescoço, entre o segundo e o terceiro anéis cartilaginosos. Este procedimento é chamado traqueotomia (MOORE et al.,2001). A traquéia é revestida por uma membrana mucosa de epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado que contem numerosas glândulas mucosas. Como os cílios se movem para cima, eles tendem a carregar partículas estranhas e excessiva secreção mucosa para fora, desde os pulmões até a faringe, onde eles são deglutidos (AGUR et al.,2004). 4.5 Pulmões Os pulmões humanos são órgãos esponjosos, com aproximadamente 25 cm de comprimento, sendo envolvidos por uma membrana serosa denominada pleura. Nos pulmões os brônquios ramificam-se profusamente, dando origem a tubos cada vez mais finos, os bronquíolos. O conjunto altamente ramificado de bronquíolos é a árvore brônquica ou árvore respiratória ( Os pulmões são em forma de cone. Eles estão localizados nas cavidades pleurais, separados pelo mediastino. Os pulmões se estendem do diafragma até um ponto 1 a 2 cm acima das clavículas. As porções superiores dos pulmões são denominadas de ápices. As superfícies pulmonares que repousam contra as costelas formam as margens costais curvadas. As superfícies medias dos pulmões são adjacentes ao mediastino. A superfície mediastinal contém uma abertura denominada hilo. As vias aéreas, os vasos sanguíneos, linfáticos e nervos principais passam através do hilo (SCANLAN et al.,2000). Cada pulmão é dividido em lobos superior e inferior por uma fissura obliqua. O pulmão direito é ainda dividido por uma fissura horizontal que delimita um lobo médio. 11

12 ARTIGO REVISÃO Assim, o pulmão direito tem três lobos, enquanto o esquerdo tem dois. Além desses cinco lobos, que são visíveis externamente, cada pulmão é subdividido por tabiques de tecido conjuntivo em unidades menores chamadas segmentos broncopulmonares. Cada segmento broncopulmonar representa a porção do pulmão que é suprida por um especifico brônquio segmentar (terciário). O lobo superior do pulmão direito tem três segmentos; o lobo médio tem dois; o lobo inferior tem cinco. No pulmão esquerdo, tanto o lobo superior como o inferior tem cinco segmentos cada um, embora alguns deles não estejam distintamente separados. Os segmentos broncopulmonares são importantes cirurgicamente porque um segmento alterado pode ser removido sem que seja necessário remover o lobo inteiro ou o pulmão inteiro (SPENCE, 1991). 4.6 Pleura Cada pulmão é envolvido por um saco de paredes duplas chamado pleura. Ambas as camadas da pleura são formadas por membranas serosas. A porção da pleura que adere firmemente aos pulmões é a pleura visceral (ou pulmonar). A porção que reveste as paredes da cavidade torácica é a pleura parietal. As camadas visceral e parietal são continuas ao nível do hilo do pulmão. Entre as duas camadas da pleura há uma cavidade pleural extremamente delgada, que é preenchida pelo fluido pleural. Este é secretado pela pleura, e age como lubrificante para reduzir o atrito entre as duas camadas durante os movimentos respiratórios (MOORE et al.,2001). 4.7 Suprimento Sanguíneo dos Pulmões Há uma importante diferença entre o suprimento sanguíneo dos alvéolos e dos brônquios. Os alvéolos são supridos por ramos da artéria pulmonar (que contém sangue pobre em oxigênio), enquanto pequenas artérias brônquicas, ramos da parte torácica da aorta (que contem sangue rico em oxigênio) suprem os brônquios (AGUR et al.,2004). 4.8 Brônquios, Bronquíolos e Alvéolos Quando a traquéia passa atrás do arco da aorta, ela se divide em dois ramos curtos: os brônquios principais direito e esquerdo. Cada brônquio principal (ou primário) divide-se em ramos ainda menores, os brônquios lobares (ou secundários), um para cada lobo do pulmão. Estes brônquios, por sua vez, dividem-se em muitos brônquios segmentares (ou terciários), que continuam se dividindo repetidamente até formar os finíssimos bronquíolos. Estes dividem-se muitas vezes, formando os bronquíolos terminais, cada um dos quais dá origem a diversos bronquíolos respiratórios. Estes subdividem-se em vários ductos alveolares que terminam em diminutos sacos de paredes finas, os alvéolos pulmonares. Freqüentemente os alvéolos abrem-se numa câmara comum chamada saco alveolar. A árvore brônquica é revestida por um epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado. Entre tanto, nos bronquíolos respiratórios o epitélio perde os cílios e muda as células cuboidais para escamosas à medida que os bronquíolos se estendem distalmente. A quantidade de sacos alveolares e o sistema de tubos brônquicos através dos quais o ar passa para atingir os alvéolos dá aos pulmões a sua textura esponjosa (SPENCE, 1991). 4.9 Músculos da Respiração Diafragma 12

13 ARTIGO REVISÃO O diafragma é o principal músculo da inspiração. Durante a inspiração relaxada, é o principal músculo responsável pelo movimento do ar. A medida que se contrai, o diafragma move-se caudalmente para aumentar a capacidade da caixa torácica (KISNER et al., 1998) Intercostais externos Os intercostais externos atuam na inspiração. Os intercostais internos e transversos participam muito pouco. Sua função é manter o espaço entre as costelas e prover o tônus entre as costelas com alteração com alteração na pressão intratorácica. Durante a inspiração, os intercostais externos também levantam as costelas e aumentam as dimensões da cavidade torácica nas direções Antero-posterior e transversa (SCANLAN et al., 2000) Músculos acessórios da inspiração Os músculos esternocleidomastóideo (ECM), trapézio superior, e escalenos não participam diretamente para mover as costelas durante a inspiração em repouso. Esses músculos tornam-se cada vez mais ativos com um maior esforço inspiratório, o que ocorre mais freqüentemente durante uma atividade física cansativa. Os músculos acessórios da inspiração podem tornar-se os músculos primários da inspiração quando o diafragma é ineficaz ou fraco. Os músculos ECM elevam o esterno para aumentar o diâmetro anteroposterior (AP) do tórax. Em pacientes com fraqueza do diafragma. Os músculos ECM agem como músculos primários da inspiração. Os músculos trapézio superior levam os ombros e, indiretamente, a caixa costal durante uma inspiração de esforço. Eles também fixam o pescoço de modo que os escalenos tenham uma inserção estável. Os escalenos participam minimamente na inspiração normal em repouso para estabilizar a primeira costela. Durante uma respiração profunda ou patológica, os escalenos elevam as primeiras duas costelas e aumentam o tamanho da cavidade torácica se suas inserções superiores no pescoço estiverem fixas. Durante a respiração profunda, outros músculos, como serrátil anterior e o peitoral maior e menor, também agem como músculos da inspiração elevando as costelas ou tracionando-se em direção aos braços através de ação muscular reversa quando os membros superiores estão fixos (MOORE et al., 2001) Expiração Expiração relaxada: A expiração é um processo passivo quando uma pessoa está em repouso. Quando o diafragma relaxa após uma contração, o diafragma levante e as costelas descem. O recuo elástico dos tecidos diminui a área e aumenta a pressão intratorácica, o que provoca a expiração. Expiração ativa (controlada, forçada, prolongada): A contração dos músculos especificamente os abdominais e intercostais internos, provoca a expiração ativa. Abdominais: O reto abdominal, obliquo interno e externo e transverso abdominal contarem-se para forçar para baixo a caixa torácica e forçar os conteúdos abdominais superiormente para dentro do diafragma. Quando os abdominais se contraem, a pressão intratorácica aumenta e o ar é forçado para fora dos pulmões. Intercostais internos: Os intercostais internos funcionam primariamente durante a expiração forçada deprimindo as costelas (AGUR et al., 2004). 5. ANATOMIA PATOLÓGICA As alterações anatomopatológicas são evolutivas, achando-se na dependência não só do grau e da época desse comprometimento, mas principalmente do controle terapêutico 13

14 ARTIGO REVISÃO conseguido em cada caso em particular. Tais alterações repercutem principalmente nos pulmões, pâncreas, fígado e intestino (Tarantino et al., 2002). 5.1 Pâncreas Apresenta consistência geralmente endurecida, podendo, nos casos de evolução mais prolongada, apresentar-se lobulado. À microscopia observam-se: a) dilatação dos àcinos e canalículos pancreáticos, que se apresentam cheios de material eosinófilo ou ligeiramente basófilo, amorfo, denso; b) parênquima atrofiado, transformando em tecido fibroso e muitas vezes substituído por tecido gorduroso; c) as ilhotas de Langerhans acham-se conservadas, exceto nos casos de evolução prolongada (AZEVEDO, 2001). 5.2 Fígado Nas formas avançadas da doença, o fígado pode apresentar-se reduzido de volume e grosseiramente nodular. À microscopia: a) dilatação e obstrução dos canalículos biliares pos substância amorfa; b) reação inflamatória pericanalicular. Em raros casos, essas lesões progridem para uma cirrose multilobular em que se observam tecido fibroso distorcendo os lóbulos e desorganização da estrutura hepática (PRYOR et al,.2002). O bloqueio biliar e a fibrose são freqüentes e avançam de forma progressiva para produzir um tipo de cirrose biliar. A infecção hepática é extensa e pode ocorrer também hipertensão portal e esplenomegalia. A icterícia pode ser uma evidência de obstrução da vesícula biliar ( 5.3 Intestinos Nos casos de íleo meconial, o aspecto macroscópico é sugestivo; íleo distendido nos segmentos proximal e médio; segmento terminal com aspecto em rosário; cólon vazio e colapsado; mecônio bastante espesso e viscoso; na porção distal do íleo, ele se apresenta endurecido. À microscopia: a) glândulas mucosas intestinais distendidas, contendo material espesso; b) peritonite meconial (Tarantino et al., 2002). 5.4 Aparelho Genital Masculino Estruturas derivadas dos ductos de Wolf são pouco diferenciadas, isto é, atrofia ou ausência do canal deferente e corpo do epidídimo, testículos pequenos e imaturos. 5.5 Aparelho Genital Feminino Glândulas cérvico-uterinas mostram-se distendidas, contendo muco espesso (AZEVEDO, 2001). Nas mulheres, o muco cervical espesso e com características bioquímicas alteradas atua como "espermicida", resultando em infertilidade ( 5.6 Pulmões Apresentam-se enfisematosos, ocupando toda a cavidade torácica, muitas vezes recobrindo parcial ou totalmente o coração. À microscopia encontramos: a) distensão e obstrução das glândulas traqueobrônquicas por secreção de aspecto colóide; b) enfisema difuso; c) atelectasia; d) lesões inflamatórias secundárias e processos infecciosos; e) bronquiectasias e bronquioloectasias (PRYOR et al.,2002). 14

15 Figura 2 - Bronquite crônica e broncopneumonia. Fonte: BUJO, L. Maximilian et al. Figura 3 - Broncografia. Fonte: BUJO, L. Maximilian et al. Figura 4 - Bronquiectasia cística e cilíndrica. Fonte: BUJO, L. Maximilian et al. Além disso, encontramos freqüentemente na Fibrose Cística pacientes com hipersensibilidade brônquica, que leva ao edema das mucosas e espasmo da musculatura lisa dos brônquios (bronco-constrição, bronco-espasmo). Ambos os fatores são acompanhados de impedimentos mecânicos do transporte da secreção. Estas alterações das vias respiratórias descritas influenciam o estado do paciente com FC e sua aparência externa mais cedo ou mais tarde. O que mais chama a atenção é a dilatação do tórax no início que se encontra em hiperinsuflação passageira e vai se fixando nesta posição. O esterno se abaúla para frente, o

16 diafragma torna-se mais achatado devido à constante tensão e por isso, o abdome se contrai.resultam alterações torácicas típicas (cifose, tórax em forma de barril) ( Figura 5 - Circulo vicioso da FC. Fonte: 6. DIAGNOSTICO O diagnostico da fibrose cística atravessou diversas fases. Foi pela primeira vez confirmado quando Dorothy Andersen, em 1938, evidenciou o quadro anatomopatológico do pâncreas (dilatação acinar e ductal e fibrose). A partir de então, o diagnóstico passou a ser feito, ainda em vida, baseado no quadro clinico, com comprovação laboratorial. Em 1985, a localização do gene da doença no cromossomo 7 permitiu o exame indireto do DNA, possibilitando este diagnóstico em indivíduos afetado da família, fosse disponível. Em 1989, a identificação do gene da fibrose cística e do CFTR possibilitou a detecção direta das mutações do CFTR, facilitando o diagnóstico de indivíduos com historia familiar (não necessita do DNA de indivíduo afetado) e tornando possível o diagnóstico de indivíduos da população geral, assim também o de casos ambíguos (teores de Cl e Na no suor na faixa suspeita ou normal, indivíduos com quadro clínico incompleto, formas atípicas). Entretanto, este diagnóstico genético, pelo número crescente de mutações, não pode substituir o critério clínico, o diagnóstico convencional. Assim, o teste do suor continua mantendo seu fundamental valor (SARMENTO, 2007).Nos países desenvolvidos, a maioria dos pacientes tem diagnóstico firmado antes dos dois anos de idade. No Brasil, 40 a 50% dos casos são diagnosticados após três anos de idade. É responsabilidade do pediatra geral estar alerta para as manifestações clínicas da FC, para melhor orientar os exames diagnósticos (TARANTINO, 2002). O primeiro passo para o diagnóstico da mucoviscidose é, naturalmente, a suspeita clínica. Na maioria das vezes são quadros de má absorção acompanhados de infecções respiratórias repetidas que nos fazem levantar essa suspeita. Entretanto, embora raramente, existem formas pulmonares puras, formas digestivas puras e, nas formas mistas, às vezes ao nosso primeiro contato com o paciente as manifestações pulmonares ou digestivas podem

17 não estar ainda presentes; se não tivermos todas essas possibilidades em mente, o diagnostico pode nos escapar. (POLYCARPO et al.,2000) Por ordem de especificidade, o diagnóstico de FC deveria ser realizado: 1) pelo achado de duas mutações no gene FC, ou 2) por dois testes do suor alterados, ou 3) pela presença de pelo menos uma das seguintes manifestações clínicas epidemiológicas: Doença pulmonar obstrutiva / supurativa ou sinusal crônica; Insuficiência pancreática exócrina crônica; História familiar de FC; Para o diagnóstico de FC, ainda podemos contar com a triagem neonatal pelo método da tripsina imunorreativa (TIR), que está sendo implantado em nosso meio, ou da medida da diferença de potencial na mucosa nasal, método pouco difundido na rotina diagnóstica (RIBEIRO, 2002). Muitos sinais e sintomas que aparecem na FC são encontrados em doenças de elevada incidência em nosso meio (doenças respiratórias, diarréias e desnutrição), devendo o pediatra estar atento para possibilidade da FC. (SARMENTO et al.,2007) O exame mais confiável é a dosagem dos eletrólitos no suor. Este é colhido através da iontoforese, calculando-se em seguida os níveis de cloro e sódio. Os níveis de sódio acima de 60mmol/litro indicam doença fibrocística. (SHEPHERD, 2006) 6.1 Teste do suor Padrão áureo para o diagnóstico da FC, com elevada sensibilidade e especificidade (>95%), baixo custo e não invasivo. Atualmente, o único procedimento aceitável é o da dosagem quantitativa de cloretos no suor, obtidos pelo método da iontoforese por pilocarpina, padronizado por Gibson & Cooke. A quantidade de suor deve ter no mínimo 100mg. A estimulação térmica, coleta de suor sem estimulação, e métodos de condutividade ou de osmolaridade não devem ser usados para diagnóstico, por apresentarem resultados falsopositivos e negativos. Por outro lado, em algumas cidades brasileiras, alguns laboratórios realizam o teste do suor pelo sistema macroduct, que pode ser uma alternativa para o exame clássico. O resultado é positivo quando a concentração de cloro é maior que 60 meq/l. Os níveis considerados normais vão até 45mEq/l; adolescentes e adultos jovens podem ter valores mais elevados, e, desta forma, resultados entre 45 e 60 meq/l são considerados duvidosos, devendo ser repetidos. Pela gravidade da doença e pelo prognóstico reservado da mesma, o diagnóstico de FC somente poderá ser confirmado com dois testes positivos, realizados em momentos diferentes. Não existe correlação entre a concentração de íons no suor e a gravidade da doença. Em fibrocísticos, tanto o cloro como o sódio estão elevados, a diferença entre eles não deve ultrapassar 20 meq/l, e a relação cloro/sódio deve ser sempre maior que um. Uma concentração de cloro maior que 160 meq/l é fisiologicamente impossível e sugere erro na coleta, ou na dosagem (AZEVEDO, 2001). O teste do suor pode ser falso-positivo em raras situações, como na insuficiência adrenal não tratada, displasia ectodérmica, hipoparatireoidismo, hipotireoidismo, diabetes insípido nefrogênico, deficiência de glicose 6-fosfatase, síndrome nefrótica, doença de Von Gierke, fucosidose, colestase familiar, pseudo-hipoaldosteronismo, mucopolissacaridose, panhipopituitarismo. Falso-negativos são encontrados nos lactentes com hipoproteinemia e edema. É importante frisar que o teste de suor normal não exclui o diagnóstico de formas

18 atípicas de FC. Atualmente, os casos duvidosos podem ser confirmados através do estudo genético, ou da medição da diferença de potenciais do epitélio nasal (TARANTINO, 2002). 6.2 Análise das mutaçes A identificação de duas mutações conhecidas confirma o diagnóstico de FC, sendo decisivo naquele paciente que apresenta quadro clínico compatível e teste do suor não conclusivo. A análise das mutações é de alto custo, e, no Brasil, são poucos os centros capacitados em realizá-la. O screening das 25 mutações mais freqüentes detecta 80 a 85% dos alelos de pacientes com FC. Dessa forma, a confirmação do diagnóstico pelo teste genético é extremamente específica, porém não muito sensível. Um consenso realizado pela Cystic Fibrosis Foundation (CFF) definiu as mutações mais freqüentes na população americana, enquanto Raskin e col. definiram as mais freqüentes na população brasileira (PRYOR et al.,2002). 6.3 Insuficiência pancreática (IP) A confirmação da IP pode sugerir FC, uma vez que grande parte dos fibrocísticos tem IP, sendo importante quantificar a sua intensidade, para melhor adequarmos a terapia de reposição enzimática. Existem vários métodos descritos para avaliar a função exócrina do pâncreas: Teste da secretina pancreosimina: teste padrão áureo para quantificar a função pancreática exócrina. Consiste na determinação de ph e das concentrações de bicarbonato e enzimas pancreáticas no suco duodenal, colhido por tubagem duodenal, após estimulação com secretina. Tem as inconveniências de ser invasivo e de alto custo. Dosagem da gordura fecal: descrito em 1949, por Van de Kamer, ainda é usado para avaliar má digestão e má absorção de gorduras. Consiste na coleta das fezes de 72 horas e determinação da gordura fecal extraída com éter de petróleo. Apesar da praticidade e do baixo custo, tem a inconveniência da coleta de todas as fezes durante 72 horas (difícil no lactente). Coeficiente de absorção de gordura: método que avalia a relação entre uma quantidade de gordura ingerida (5g/kg/dia) e a quantidade de gordura excretada.tem o inconveniente da coleta durante 72 horas. Esteatócrito: método descrito por Phuapradit e col., em 1981, modificado por Tran e col., consiste na diluição de uma pequena amostra de fezes, centrifugação e quantificação da coluna de gordura. A inconveniência é sua variabilidade, que pode ser contornada com a média de algumas medidas. Tem-se as vantagens do baixo custo, pequena amostra de fezes e praticidade. Microscopia: a coloração de uma amostra diluída de fezes com solução de Sudan é um método qualitativo de baixa sensibilidade e especificidade. (RIBEIRO, 2002) 6.4 Detecção de enzimas nas fezes Quimiotripsina: a atividade, nas fezes, desta enzima pode ser medida na prática; porém, a sensibilidade do método é de 64% e especificidade de 89%, e não pode ser usado nas crianças em terapia de reposição enzimática.

19 Elastase: a determinação da elastase fecal, com Kit Elisa, usa 2 anticorpos monoclonais contra epítopos específicos da elastase pancreática humana, tem uma correlação significativa com a elastase duodenal e concentrações de amilase, tripsina e bicarbonato. É método sensível (96%) e específico (100%), não sofrendo influência da terapia de reposição enzimática. Tem como desvantagem o alto custo. Lípase imunorreativa: método de determinação imunológica da concentração de lipase, em amostra de 3-5g de fezes diluídas em NaCl 0,9%. Tem sensibilidade de 87% e especificidade de 97% para detectar IP, e não é afetado pela terapia de reposição enzimática. Nitrogênio fecal: existe boa correlação entre a excreção de gordura fecal e a dosagem de nitrogênio fecal na insuficiência pancreática (AZEVEDO, 2001). 6.5 Detecção de enzimas no sangue Proteína associada à prancreatite (PAP): é uma proteína sintetizada após dano pancreático. Pode estar presente no sangue dos fibrocísticos logo ao nascimento. É um método útil quando combinado com outros testes. Triglicérides: a dosagem de triglicérides, antes e 2 horas após uma refeição rica em gorduras, é um indicador da função pancreática, embora seja influenciado por numerosos fatores. Tripsina imunorreativa (TIR): o aumento do tripsinogênio no sangue é confirmado. Admite-se que o aumento da tripsina seja secundário ao refluxo de secreção pancreática, provocado pela obstrução dos dutos pancreáticos. O teste pode ser realizado com amostra de sangue recolhido sobre papel de filtro, como na coleta para fenilcetonúria e hipotireoidismo. A dosagem de TIR é um indicador indireto da doença, pois avalia apenas a integridade da função pancreática. As proporções de falso-positivos e falso-negativos são relativamente elevadas. Existem poucos trabalhos randomizados controlados, na literatura, que asseguram a efetividade e eficácia da triagem neonatal na FC. Apesar das controvérsias, este teste está sendo implantado no Brasil como parte do "teste do pezinho ampliado". Portanto, o pediatra geral deverá interpretá-lo corretamente. Quando o teste for positivo (valores acima do padrão adotado, 70 ou 140 ng/ml), deverá ser repetido num intervalo de dias, e caso persista positivo, o paciente deverá ser submetido ao teste do suor, para confirmar o diagnóstico de FC. O teste com a TIR negativo não exclui FC com suficiência pancreática. (BURNS et al.,1999) 6.6 Diagnóstico Pré-Natal As dosagens de enzimas intestinais (peptidases, fosfatase alcalina) no líquido amniótico ou na cultura de células das microvilosidades coriônicas, obtidas por amniocentese, foram experimentadas, mas só podem ser realizadas em famílias de alto risco e em época tardia da gestação; tais dosagens têm o inconveniente de apresentar percentuais elevados de falsos resultados. Em 1985, a análise indireta, utilizando vários marcadores de DNA ligados ao gene da fibrose cística, possibilitou o diagnóstico pré-natal em famílias com história positiva para fibrose cística, desde que o DNA de indivíduo afetado na família fosse disponível. Desde 1989, a identificação do gene da doença, permitindo o exame direto do material genético (reação em cadeia da polimerase), possibilitou o diagnóstico precoce no período pré-natal e mesmo o diagnóstico pré-concepcional, em famílias de alto risco.

20 Trabalho de J. Liu et al., publicado em 1995, relata o primeiro caso de diagnótico préimplantação (TARANTINO, 2002) Por meio de micromanipulação, um blastômero de cada embrião é separado e analisado por meio da PCR em célula única. Com isso, é possível escolher os embriões que serão implantados. Essa técnica permite a casais que já tenham filho fibrocístico programar uma gestação sem o risco para FC. As questões éticas, culturais, emocionais e econômicas destes procedimentos exigem a atuação de equipe multiprofissional. (IRWIN et al.,2003) 6.7 Triagem neonatal O nascimento é um momento impar para fazer o diagnóstico de doenças crônicas. A identificação precoce de pacientes assintomáticos oferece a possibilidade de tratamento preventivo e aconselhamento genético. O estudo genético, apesar da especificidade 100%, tem sensibilidade dependente do número e freqüência das mutações no gene da FC, na população estudada, além do elevado custo. Os testes bioquímicos e imunoquímicos, já utilizados para triagem neonatal, apesar de menor custo, apresentam sensibilidade e especificidade relativamente baixas. Os programas experimentais, com triagem neonatal, realizados com milhões de crianças na Europa, não trouxeram conclusões objetivas. A realização da triagem neonatal na população em geral é controversa, envolve complexas questões sociais, culturais, política de saúde, éticas e emocionais. Muitos especialistas não consideram justificável a triagem populacional, enquanto não restam dúvidas quanto à importância da triagem em familiares com história de FC, que é apropriada e deve ser estimulada (BURNS et al., 1999). 6.8 Diagnóstico diferencial Várias manifestações clínicas e doenças devem ser lembradas no diagnóstico diferencial de FC. Tabela 1 Manifestações digestivas da fibrose cística e suas complicações. Manifestações digestivas da FC Complicações Insuficiência pancreática Diabetes Pancreatite Dor abdominal Refluxo gastroesofágico Desnutrição Diarréia Crônica Anemia Esteatórreia Hipovitaminose Ascite Hipoproteinemia Fibrose Depleção salina Cirrose Alcalose metabólica Colecistite Edema Colelitíase Efeito de massa no quadrante inferior direito Colestase Constipação Prolapso retal Íleo meconial Equivalente meconial Tabela 1 - Fonte: Controvérsias na Fibrose Cística do Pediatra ao Especialista