Tendência da transmissão vertical da AIDS após terapia anti-retroviral no Estado de Santa Catarina de 1994 a 2006.

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1 Tendência da transmissão vertical da AIDS após terapia anti-retroviral no Estado de Santa Catarina de 994 a 26. Maternal-infant vertical transmission of AIDS trends after antiretroviral therapy in Santa Catarina state from 994 to 26. Mariana Furtado Enfermeira Consultora da Gerência de Vigilância das DST/HIV/AIDS, Diretoria de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde, Florianópolis/SC, Brasil. Karen Glazer Peres Professora Doutora em Saúde Pública, Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, Florianópolis-SC, Brasil. Endereço para correspondência: Gerência de Vigilância das DST/HIV/AIDS, Diretoria de Vigilância Epidemiológica, Secretaria do Estado da Saúde, Rua Felipe Schimdt, 774, Ed. Montreal Térreo CEP: dstaids@saude.sc.gov.br e marifurtado@saude.sc.gov.br RESUMO O objetivo deste estudo foi descrever a transmissão de casos de AIDS em criança ocorridos no Estado de Santa Catarina (SC), entre 994 e 26. Crianças menores de 3 anos de idade notificadas devido à transmissão vertical foram consideradas como casos. Foram calculados os casos esperados para os anos de 997 a 26, através da média das taxas de incidência de 994 a 996. Os casos observados e esperados foram comparados, após a introdução da terapia antiretroviral (996). Utilizou-se o método Prais Wistein para analisar a tendência temporal das taxas de incidência. Observou-se tendência decrescente dos casos após 997 em SC e macro-regiões, exceto na macro-região Nordeste. A redução no Estado variou de % em 997 atingindo 96% em 26. A tendência anual variou, em média, 26,3% ao ano. As medidas profiláticas adotadas apresentaram um impacto positivo no controle dos casos de AIDS em criança por transmissão vertical. Palavras-chave: Síndrome de imunodeficiência adquirida, transmissão vertical HIV, profilaxia, anti-retroviral, tendência temporal. SUMMARY The aim of this study was to describe the transmission of AIDS in children from Santa Catarina (SC) state between 994 and 26. Children under 3 years old who were confirmed with AIDS due vertical transmission were considered as cases. Expected number of cases from 997 to 26 was calculated, using mean incidence rates between 994 and 996. The numbers of expected and observed cases were compared after antiretroviral therapy introduction (996). The Prais-Winsten generalized linear regression analysis was performed to calculate the annual trends in incidence rates. Incidence rates showed a decrease in all years analyzed after 997 in SC as a whole and its macro-regions, except in Northeast Region. The mean annual incidence rates decreased from.% in 997 achieving 96% in 26. The mean annual incidence rate decreases was 26.3%. The findings suggest that the prophylactic therapy had positive impact on incidence of AIDS in children. Key words: Acquired immunodeficiency syndrome, Disease transmission, vertical, trends, prophylaxis.

2 Introdução A identificação, em 98, da síndrome do HIV/AIDS tornou-se um marco na história da humanidade. Destacando-a como, uma das enfermidades infecciosas emergentes pela grande magnitude e extensão dos danos causados a população, desde a sua origem. Através das suas características e repercussões tem sido exaustivamente discutida pela comunidade científica e pela sociedade em geral. Como resultado de profundas desigualdades da sociedade brasileira, a propagação da infecção pelo HIV revela epidemia de múltiplas dimensões que vem sofrendo transformações significativas em seu perfil epidemiológico. A freqüência de casos de AIDS entre as mulheres cresceu consideravelmente quando a transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão. A razão de sexo entre indivíduos com AIDS no Brasil passou de 28 homens para mulher em 985 para 2 homens para mulher em 2, isto é, a feminização da epidemia da AIDS. A feminização da AIDS é um reflexo do comportamento sócio-sexual da população associado ao aspecto de vulnerabilidade e gênero 2. Sendo as mulheres mais susceptíveis às doenças sexualmente transmissíveis que os homens, a incidência da transmissão vertical do vírus HIV é preocupante e requer atenção especial, principalmente àquelas em idade fértil que têm sido alvo desta transmissão, e que tem contribuído de forma assustadora para o crescimento do número de casos de AIDS em indivíduos menores de 3 anos de idade, em todo o mundo, idade esta considerada como AIDS em criança, para fins de vigilância epidemiológica 3. No Brasil, em torno de 84% dos casos de AIDS pediátrica é decorrente da transmissão vertical 4. A transmissão vertical é a passagem do vírus do HIV da mãe para o concepto, que pode acontecer na gestação (intra-útero), no parto e através da amamentação. A transmissão vertical do HIV tornou-se passível de prevenção a partir de 994, com a publicação dos resultados do estudo multicêntrico do Protocolo 76 do AIDS Clinical Trial Group (ACTG 76), destacando uma redução de 67,5% do risco de transmissão vertical, através da profilaxia anti-retroviral pela mãe durante a gestação (Zidovudina AZT comprimidos), no parto (AZT injetável) e pelo recém nascido (AZT oral) durante as duas primeiras horas de vida, associado a não amamentação 5. Com base nas evidências comprovadas, no mesmo ano, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou a recomendação para uso do AZT pelas mulheres HIV positivas durante o segundo e terceiro trimestre de gestação, no parto e pelo recém-nascido exposto 6. Sem qualquer intervenção, a transmissão vertical mantém-se em torno de 25,5%, variando de acordo com o período da gestação. O principal risco de transmissão ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, correspondendo 65% de risco, ficando o restante do risco no período intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação. Por meio de intervenções preventivas, tais como: o uso de anti-retrovirais, na gestação, parto e recém nascido e a não amamentação esta transmissão pode chegar a 2% 6. No Brasil, decorrente do crescimento da epidemia na população feminina, o Ministério da Saúde, publicou, em 995, uma norma específica sobre a prevenção da transmissão vertical, estabelecendo como uma das prioridades pelo Programa Nacional de DST/AIDS 7. As condutas indicadas para a redução da transmissão vertical foram implementadas gradualmente na rede pública brasileira conforme seguinte ordem: ) até 994, possuía o AZT na rede pública, porém ainda não se utilizava como estratégia de prevenção e a amamentação era contra-indicada; 2) 995 a 996, uso do AZT pela gestante e pelo recémnascido; 3) a partir de 997, uso do AZT conforme Protocolo ACTG 76; 4) 999 a 2, terapia anti-retroviral múltipla e cesariana eletiva; e 5) 2, a notificação da gestante HIV (Portaria MS 993/2), o qual se identificou um numero maior de gestantes infectadas em 2

3 tempo de receber a profilaxia anti-retroviral 8. No Estado de Santa Catarina foram implementadas todas as estratégias acima citadas, o que proporciona a possibilidade de investigação sobre o impacto na redução dos casos de transmissão vertical. O objetivo deste estudo foi analisar a tendência dos casos de AIDS em crianças do Estado de Santa Catarina no período de 994 a 26. Métodologia Trata-se de um estudo descritivo de série temporal realizado a partir da análise de dados secundários, no período de 994 a 26, dos casos de AIDS em criança por transmissão vertical. Os dados descritos foram extraídos da base de dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação versão Windows SINAN-W e Sistema Nacional de Nascidos Vivos - SINASC do estado de Santa Catarina. Para análise temporal foram incluídos todos os casos de AIDS criança (indivíduos menores de 3 anos) notificados no período. Foram analisadas a tendência temporal no estado e segundo as macro-regiões de residência (Extremo Oeste, Meio Oeste, Planalto Serrano, Sul, Grande Florianópolis, Vale do Itajaí, Nordeste e Planalto Norte) classificadas pelo modelo de regionalização e de descentralização do Estado, na estrutura das 8 regionais de saúde. O número de casos foi corrigido segundo ano de nascimento da criança, a fim de evitar erros de retardo de notificação e proporcionar o cálculo das taxas de incidência a partir da população de nascidos vivos do mesmo ano. Desta forma, para o cálculo das taxas de incidência, utilizou-se como numerador o número de casos de AIDS criança e como denominador o número de nascidos vivos extraídos do SINASC. A média das taxas de incidência do período anterior à introdução da terapia anti-retroviral (994 a 996) segundo o protocolo ACTG 76 6 permitiu calcular os casos esperados de AIDS em crianças nascidas 997 a 26, possibilitando a comparação dos casos observados e esperados para todo o período. Para análise da tendência temporal foi empregado o método de Prais Winstein através do software estatístico Stata 9.. Nos casos em que o valor da taxa foi igual a zero () empregou-se um valor ínfimo a fim de permitir a execução do teste estatístico. Dessa forma foi possível avaliar as tendências da incidência de AIDS em criança, além de quantificar as taxas de variações anuais (%), com os seus respectivos intervalos de confiança (95%). As taxas foram apresentadas através da uma vez que a maioria das macrorregiões apresentarem taxas com valores menores do que possibilitando, desta forma, destacar a curva de tendência ao longo do período. Resultados No período de 994 a 26, foram registrados em Santa Catarina 589 casos de AIDS em criança, destes 575 casos foram devido à transmissão vertical (97,6%), analisados neste estudo. Do total, 4 casos foram descartados sendo seis por categoria de exposição ignorada, sete por outras categorias de exposição que não a transmissão vertical e um caso não residente em SC. No mesmo período houve uma redução dos casos observados e esperados de AIDS em crianças. A proporção de casos observados em relação aos casos esperados variou de 89,%, em 997, a 3,84% no ano de 26 (Tabela ). Observa-se na Tabela 2, a relação dos casos observados e esperados segundo macroregiões, destacando expressiva redução a partir do ano de 997. Destacam-se as macroregiões Sul e Grande Florianópolis onde o número de casos observados foi maior do que os 3

4 esperados. A macro-região do Vale do Itajaí manteve-se com o mesmo valor de casos no ano e as macro-regiões do Meio Oeste e Sul ocorreu este mesmo fenômeno no ano de 998. A partir de 2, os casos esperados mantiveram-se maiores do que os casos observados em todas as macro-regiões. Dentre as macro-regiões analisadas, a que obteve menor número de casos observados no período foi a macro-região Planalto Norte (5 casos) e o maior na macro-região da Grande Florianópolis (22 casos). Esta última também obteve o maior registro de casos no período dentre as outras macro-regiões (Tabela 2). A Figura apresenta a análise de tendência temporal do Estado de Santa Catarina. Até o ano de 996 as taxas mantiveram-se estáveis e a partir de 997 observa-se uma redução anual média de 26,32% ao ano. A taxa de incidência () neste período foi de,9/ nascidos vivos em 996, chegando a 26 com uma taxa de,3/ nascidos vivos. O mesmo fenômeno foi observado nas macro-regiões (Figuras 2 e 3), reduzindo as taxas de incidência a partir de 997. A variação média anual foi de -3,2% na macroregião Nordeste a - 42,8% na macro-região do Extremo Oeste. Nenhum caso foi observado na macro-região do Vale do Itajaí no ano de 26 e esta também obteve uma das maiores taxas de incidência dentre as macro-regiões analisadas (,/ nascidos vivos) em 996. A maior taxa de incidência, portanto, foi observada na macro-região da Grande Florianópolis, no ano de 996 (3,/ nascidos vivos). A macro-região Nordeste apresentou uma taxa de incidência distinta de todas as outras macro-regiões, verificando-se um aumento da taxa de incidência de 998 a 2, mantendo-se uma queda intensa nos anos subseqüentes, porém sem significância estatística. Discussão O primeiro caso de AIDS no sexo feminino registrado em Santa Catarina foi em 987, sendo em 988, notificado o primeiro caso de AIDS em criança. Até o primeiro semestre de 28 foram notificados 875 casos de AIDS em criança no SINAN-W e Net, destas 96,4% infectaram-se por categoria de exposição transmissão vertical. Inicialmente houve a pretensão de trabalharmos com todos os casos notificados desde 988. No entanto, os dados do SINASC só foram disponibilizados a partir de 994. Ao compararmos os casos esperados em relação aos observados, destaca-se uma redução progressiva de casos de AIDS observados, por transmissão vertical, para as crianças nascidas a partir de 997. Este período coincide com a introdução maciça e universal das ações profiláticas (Protocolo ACTG 76), em gestantes e recém nascidos expostos. O número de casos de AIDS em crianças observados no estado para as crianças nascidas em 997 reduziu aproximadamente %. Por outro lado, no de 26, esta redução atingiu cifras de 96,6% de redução de casos, ou seja, se fosse mantida a mesma tendência, para todo o período, seria esperado um total de.2 casos de AIDS em crianças. No entanto só foram notificados 575 casos. O mesmo fenômeno de redução ocorreu em todas as macroregiões do estado. Porém, também foi observado redução nos casos esperados. Este fenômeno pode estar associado à diminuição da taxa de nascidos vivos relacionada à queda de fecundidade no Brasil, e principalmente evidenciadas na Região Sul e Sudeste 9 processo iniciado na década de 96 e que se acentua com o passar dos anos. Através dos cálculos de estimativa de casos esperados de AIDS em criança para 997 a 26, utilizou-se a média das taxas de incidência 994 a 996. É importante destacar que este período pode não refletir a real incidência de AIDS em criança, anterior a introdução da terapia anti-retroviral, já que, nos anos de 99 a 995 o AZT já era distribuído na rede pública e em 995 e 996 já se utilizava o AZT nas parturientes e crianças expostas, porém não na forma do Protocolo ACTG 76. 4

5 Mesmo sugerindo que alguns fatores poderiam ter influenciado no cálculo dos casos esperados, foi mantida a base de dados do SINASC e não se utilizou os dados provenientes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE. Este sistema apresenta informações de estimativas calculadas a partir de dados de Censo Demográfico, da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios e de estimativas de registro civil. O uso deste artifício para quantificar o número de nascidos vivos, entretanto, inviabiliza o monitoramento e a avaliações das ações em curso, já que as estimativas não permitem a observação do comportamento da população. O SINASC abriu possibilidades da obtenção de informações mais fidedignas e completas, além de permitir um retrato da situação de nascimentos em curtos intervalos de tempo. Importante também destacar que em 24, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde usando técnicas demográficas demonstra que a cobertura do SINASC em SC atingiu 96%, portanto apresenta baixa taxa de subnotificação 2. Para análise da tendência da taxa de incidência de AIDS em criança ao longo do período utilizou-se dados provenientes do SINAN-W e SINASC, sendo assim quanto melhor a qualidade dos dados disponibilizados por estes sistemas, maior a fidedignidade dos achados. O número de casos que compuseram a análise foi relativamente pequeno (n=575 casos), sendo que na divisão por macro-região este tamanho diminui ainda mais, ocasionando, desta forma, muitos valores nulos (), o que pode afetar a análise da tendência. Qualquer alteração relacionada, ao aumento do número de casos e a diminuição dos nascidos vivos, mesmo que relativamente pequenos, altera a curva de tendência. Portanto, se, por um lado, as bases de dados são ferramentas bastante úteis para monitorar tendências e sugerir possíveis fatores, por outro, oferecem limitações. Observou-se nas macro-regiões da Grande Florianópolis e do Vale do Itajaí, as maiores incidências. Este resultado pode estar associado à distribuição dos serviços de saúde especializados, concentrados principalmente no litoral. A Grande Florianópolis pode ter sido influenciada principalmente por conter a capital do estado, (Florianópolis) e é neste município que se localiza o serviço de referência para crianças até 5 anos, o Hospital Infantil Joana de Gusmão. Apesar da análise dos dados terem sido realizadas por macroregião de residência, as regiões litorâneas, por possuírem serviços de referência para outros municípios, acaba influenciando os serviços vizinhos, ocorrendo uma maior detecção de casos e um maior número de nascimentos ocorridos, o que faz com que a taxa apresente-se acentuada. A macro-região Nordeste é considerada também uma destas grandes metrópoles do estado, possuindo serviços de referência de qualidade, porém na análise de tendência, a curva da taxa de incidência apresentou-se relativamente distinta das outras macro-regiões, observou um aumento da taxa no ano de 997 a 2, sugere-se que este fenômeno possa ter ocorrido pela triplicação dos casos observados (dados absolutos) no ano de 998 em relação ao ano de 997, e o mesmo ocorre referente ao ano de 999. Destaca-se também redução dos nascidos vivos anualmente em todo o período. Após 2, a taxa reduziu acentuadamente, chegando à taxa de (,4 / nascidos vivos), no ano de 26. Estas diferenças achadas entre as macro-regiões podem ser, em parte, explicadas pelos resultados de outros estudos, que mostra as diferenças no acesso aos serviços de assistência ao prénatal, as desigualdades regionais e a qualidade de dados fornecidos pela vigilância epidemiológica 3. Ainda há falhas na detecção precoce o HIV entre as gestantes, como também aponta o Estudo Sentinela Parturientes 4. Desde 2, onde iniciou a notificação compulsória das gestantes HIV até o primeiro semestre de 28, o estado de SC já registrou gestantes, a região Sul apresentou a segunda maior taxa de cobertura do Brasil, 78,3% das gestantes atendidas que realizaram o teste anti-hiv e tiveram este resultado antes do parto. Apesar da importância epidemiológica e da possibilidade de implementações das ações de 5

6 prevenção a partir da Publicação do Protocolo ACTG 76, as informações sobre o número de gestantes infectadas e a monitorização das etapas da profilaxia para a redução da transmissão vertical do HIV, ainda são escassas. Sabe-se que a informação de qualidade é essencial na tomada de decisões. Para realizar a monitorização sistemática e a avaliação das ações de vigilância, as informações devem ser disponíveis o mais precocemente possível, para que se estabeleçam prioridades e recursos sejam alocados com o devido embasamento técnico, permitindo que as atividades de controle e prevenção tenham o impacto esperado 5. A redução observada de casos de AIDS em criança, observada principalmente a partir de 997, onde iniciou o uso da terapia combinada pelo esquema do Protocolo ACTG 76 completo e suspensão da amamentação, mostram sua afetividade de acordo com os autores 6. Em conclusão, a adoção universal da terapia anti-retroviral para as gestantes e recém nascidos expostos ao HIV, evitou cerca de 527 casos, equivalendo a 52,2% dos casos esperados de AIDS pediátrica em Santa Catarina, no período de 994 a 26. Os resultados de análise temporal para os casos de AIDS em criança por transmissão vertical, corrigido por ano de nascimento, permitiram identificar uma tendência decrescente de casos de AIDS pediátrica, o que reflete o impacto de medidas profiláticas adotadas. A continuidade dos estudos de tendência e o aprimoramento dos bancos de dados podem contribuir para a efetiva monitorização dos casos de AIDS em crianças. Agradecimentos A Diretoria de Vigilância Epidemiológica e a Gerência de Vigilância das DST/HIV/AIDS pelos dados e apoio na realização deste estudo. Referências bibliográficas. Boletim Epidemiológico Barriga Verde. Santa Catarina, II-n 2/ Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/HIV/Aids. Projeto Nascer, Brasília-DF, Ministério da Saúde. Programa Nacional DST e AIDS. Critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças, Brasil, Boletim Epidemiológico AIDS e DST. Ministério da Saúde/Secretaria de Assistência a Saúde. Brasília (DF): 25:2(). 5. CONNOR EM, Sperling SR, Gelber R, Kiselev P, Scoot G, O sullivan MJ ET AL. Reduction of maternal-infant transmission of human imunodeficiency vírus type with zidovudine treatment. For the pediatric AIDS Trials Group Protocol 76 Study Group. N Engl J Med Centers for Diseases Control and Prevention CDC. Recommendantions of the U.S public health service task force on the use of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR, Veloso GL, Vasconcelos AL, Grinztejn B. Prevenção da transmissão vertical no Brasil. Boletim Epidemiológico AIDS, Amaral, E et al. Implementação oportuna de intervenções para reduzir a transmissão vertical do HIV: uma experiência brasileira bem sucedida. Ver Panam Salud Pública. V2. n6. Whaschington, jun27. 9 Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigilância em Saúde: dados e indicadores selecionados 24. Brasília: MS, 24. Carvalho, A. M.; Garcia, R. A. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque demográfico. Cadernos de Saúde Pública, 23. pg

7 Szwarcwald, C. L., Andrade, C.L.T, Souza Junior PRB. Estimação da mortalidade infantil e no Brasil: o que dizem as informações sobre óbitos e nascimentos do Ministério da Saúde. Cadernos de Saúde Pública. 22, 8 pg Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Relatório de situação de Santa Catarina. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; Ministério da Saúde. Programa Nacional DST e AIDS. Oportunidades perdidas na detecção precoce do HIV na gestação. Resultados do Estudo Sentinela-Parturiente. Brasil, 22. Brasília DF; Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS. Oportunidades perdidas na detecção precoce do HIV na gestação. Resultados do Estudo Sentinela Parturiente. Brasil. 24. Brasília-DF, Mota E.; Carvalho, D. M. T. Sistemas de Informação em Saúde. In: Rouquayrol, M.Z, Almeida Filho N, editores. Epidemiologia e Saúde. 6 ed. Rio de Janeiro: Mdsi,. 23. p Amaral, E et al. Implementação oportuna de intervenções para reduzir a transmissão vertical do HIV: uma experiência brasileira bem sucedida. Ver Panam Salud Publica. V2. n6. Whaschington, jun 27. Tabelas e figuras Tabela : Casos Esperados e Observados e proporção de casos observados de AIDS em criança por ano de nascimento e categoria de exposição transmissão vertical. Santa Catarina, ANO CASOS ESPERADOS CASOS OBSERVADOS % % % ,% ,9% ,2% ,9% ,36% ,25% ,9% ,25% ,53% ,84% TOTAL ,2% Fonte: SINAN-W/GE/DST/AIDS/DIVE/SES/SC, SINASC/GE/DST/AIDS/DIVE/SES/SC % Proporção de casos observados 7

8 Tabela 2 - Casos Esperados (CE) e observados (CO) de AIDS em criança por ano de nascimento e categoria de exposição transmissão vertical, segundo macro-regiões. Santa Catarina, /Macro- Regiões Extremo Oeste Meio Oeste Planalto Serrano Sul Grande Florianópolis Vale do Itajaí Nordeste Planalto Norte CE CO CE CO CE CO CE CO CE CO CE CO CE CO. CE CO Total Fonte: SINAN-W/GE/DST/AIDS/DIVE/SES-SC Figura - de incidência () de AIDS em criança por ano de nascimento e categoria de exposição transmissão vertical. Santa Catarina ,9,8,7,6,5,4,3,2, de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = -26,32% (IC95% -9,2--32,8), valor p<, Fonte: SINAN-W/GE/DST/AIDS/DIVE/SES-SC 8

9 Figura 2: de incidência () de AIDS em criança por ano de nascimento e categoria de exposição transmissão vertical. Macro-regiões Extremo Oeste, Meio Oeste, Planalto Serrano e Sul, SC, Extremo Oeste Meio Oeste,8,6,4,2,8,6,4, de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = -42,8% (IC95% -23,52--56,28), valor p<, -4,88% (IC95% -24,33--55,36), valor p<, Planalto Serrano Sul,8,6,4,8,6,4 médiamóvel,2, de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = -42% (IC95% -22,38--58,8), valor p <, -4,2% (IC95% -9,7--56,82), valor p<,4 Fonte: SINAN-W/GE/DST/AIDS/DIVE/SES Figura 3. de incidência () de AIDS em criança por ano de nascimento e categoria de exposição transmissão vertical. Macro-regiões litorânea, central e norte do estado, SC, Grande Florianópolis Vale do Itajaí 3, ,5 2,5, ,5 2,5, de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = -39,6% (IC95% -2,79--53,36), valor p <, -7,8% (IC95% -,25--22,53), valor p<,. Nordeste PlanaltoNorte,8,5,4,6,4, médiamóvel,3,2, de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = de variação média anual de 994 a 26 (teste de Prais Winstein) = -3, 46% (IC95% 6,6--2,3), valor p<,72-37,7% (IC95% -6,6--52,82), valor p<, 5 Fonte: SINAN-W/GE/DST/AIDS/DIVE/SES médiamóvel 9