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1 Tabela de reembolso de medicamentos do Saúde CAIXA A tabela abaixo contém os medicamentos que são reembolsados pelo Saúde CAIXA e o percentual de reembolso para cada patologia: - Percentual do reembolso - SIM - Medicamentos cujo reembolso sensibiliza o teto anual de R$ 4.800,00 Laborat. - Laboratório Apresent. - Forma de apresentação do medicamento APLASIA R APLASIA R APLASIA R APLASIA R DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE - DMRI DOENÇA DE CROHN - ENTERITE REGIONAL DOENÇA DE CROHN - ENTERITE REGIONAL DOENÇA DE CROHN - INTESTINO DELGADO DOENÇA DE CROHN - INTESTINO DELGADO DOENÇA DE CROHN - INTESTINO DELGADO DOENÇA DE CROHN - INTESTINO GROSSO DOENÇA DE CROHN - INTESTINO GROSSO DOENÇA DE CROHN - LOCALIZAÇÃO NÃO ESPECIFICADA 50% SIM NOVARTIS 50% SIM NOVARTIS 50% SIM NOVARTIS 50% SIM NOVARTIS SANDIMMUN NEORAL SANDIMMUN NEORAL SANDIMMUN NEORAL SANDIMMUN NEORAL 50% SIM NOVARTIS LUCENTIS 50 mg. bl mg. sol. oral fr mg. bl mg. bl. 50 0,23 solucao 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT Enema 7 frs. 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT 3 mg. 1 x 45 3 mg. 1 x 45 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT Enema 7 frs. 50% SIM B-MS QUESTRAN LIGHT Po 10 envs. 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT Enema 7 frs. 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT 3 mg. 1 x 45 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT Enema 7 frs.

2 DOENÇA DE CROHN - LOCALIZAÇÃO NÃO ESPECIFICADA DOENÇA DE CROHN - OUTRAS FORMAS DOENÇA DE CROHN - OUTRAS FORMAS DOENÇA MIELOPROLIFERATIVA (DMPCs) 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT 3 mg. 1 x 45 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT Enema 7 frs. 50% SIM ASTRAZENECA ENTOCORT 3 mg. 1 x 45 50% SIM B-MS HYDREA Fr. 100 caps EPILEPSIA 50% SIM ZYDUS NIKKHO EPILEPSIA 50% SIM ZYDUS NIKKHO EPILEPSIA 50% SIM ZYDUS NIKKHO EPILEPSIA 50% SIM BIOSINTETICA EPILEPSIA 50% SIM BIOSINTETICA EPILEPSIA 50% SIM EMS EPILEPSIA 50% SIM TEUTO BRAS. EPILEPSIA 50% SIM PRATI DONADUZZI ESCLEROSE MULTIPLA ESCLEROSE MULTIPLA ESCLEROSE MULTIPLA ESPONDILITE ANCILOSANTE ESPONDILITE ANCILOSANTE HEPATITE PELO VÍRUS C TOPIRAMATO - TOPIRAMATO - TOPIRAMATO - DIVALPROATO DE SODIO - DIVALPROATO DE SODIO - VALPROATO DE SODIO - VALPROATO DE SODIO - VALPROATO DE SODIO - 80% NÃO NOVARTIS LIORESAL 80% NÃO NOVARTIS GILENYA 80% NÃO BIOGEN IDEC TYSABRI 50% SIM SCHERING-PLOUGH SIMPONI 50% SIM SCHERING-PLOUGH REMICADE 50 mg. bl mg. fr mg. fr mg. x mg. x mg/ fr mg/ xpe mg/ xpe. ct. fr. plas. opc. x cp. med. 10 mg. bl. 20 0,5 mg. bl.28 gel. dura 20 mg/ sol. inj. FA x mg. sol. inj. 1 ser. 0,5 caneta 10 mg/ po liof. FA vd. x 10 80% NÃO JANSSEN - CILAG INCIVO 375 mg. 4 x 42 cp. or. HEPATITE VIRAL 80% NÃO BIOSINTETICA ALFAINTERFERONA

3 (ICMS 0%) UI po liof. inj. 5 FA vd. + amp. dil. HEPATITE VIRAL HEPATITE VIRAL HEPATITE VIRAL HEPATITE VIRAL HEPATITE VIRAL HEPATITE VIRAL 80% NÃO BIOSINTETICA 80% NÃO BIOSINTETICA ALFAINTERFERONA (ICMS 0%) ALFAINTERFERONA (ICMS 0%) 80% NÃO B-MS BARACLUDE 80% NÃO B-MS BARACLUDE 80% NÃO MERCK SHARP & DOHME VICTRELIS 80% NÃO GLAXOSMITHKLINE HEPSERA HIPERTIREOIDISMO 50% SIM PFIZER PROPIL (PROPILTIOURACIL) SODICA UI po liof. inj. 5 FA vd. + amp. dil UI po liof. inj. 5 FA vd. + amp. dil. 0,5 mg. fr. plast. x 30 1 mg. fr. plast. x mg. bl. 336 gel. dura 10 mg mg. tb mcg cart. bl. al. al. x 30 SODICA - SODICA - SODICA - SODICA - SODICA - SODICA - 50 mcg cart. bl. al. al. x mcg cart. bl. al. al. x mcg cart. bl. al. al. x mcg crt. bl. al. al. x mcg cart. bl. al. al. x mcg cart. bl. al. al. x

4 SODICA - SODICA - SODICA mcg cart. bl. al. al. x mcg cart. bl. al. al. x mcg cart. bl. al. al. x 30 80% NÃO ROCHE ROCALTROL Vd % NÃO BIOSINTETICA HEMAX 2000 UI 1 FA 80% NÃO BIOSINTETICA HEMAX 4000 UI 1 FA 80% NÃO BIOSINTETICA HEMAX UI 1 FA 80% NÃO BIOSINTETICA HEMAX 3000 UI 1 FA 80% NÃO NOVARTIS EXJADE 80% NÃO NOVARTIS EXJADE 80% NÃO NOVARTIS EXJADE LEUCEMIA LINFÓIDE 80% NÃO NOVARTIS GLIVEC (ICMS 0%) LEUCEMIA LINFÓIDE 80% NÃO NOVARTIS GLIVEC (ICMS 0%) 125 mg. 28 cp. 250 mg. 28 cp. 500 mg. 28 cp. 400 mg. 30 ce 100 mg. 60 ce LEUCEMIA LINFÓIDE 80% NÃO GLAXOSMITHKLINE PURINETHOL Cx BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES - BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES - BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES - BRÔNQUIOS E DOS 100% NÃO ASTRAZENECA IRESSA 100% NÃO ROCHE TARCEVA (ICMS 0%) 100% NÃO ROCHE TARCEVA (ICMS 0%) 100% NÃO ROCHE TARCEVA (ICMS 0%) 250 mg. bl mg. bl mg. bl mg. bl. 30

5 PULMÕES - CÓLON - CÓLON - ENCÉFALO - ENCÉFALO - ENCÉFALO - ENCÉFALO - ENCÉFALO - ENCÉFALO - ESTÔMAGO - ESTÔMAGO - FÍGADO E DAS VIAS BILIARES INTRA- HEPÁTICAS - FÍGADO, NÃO ESPECIFICADA - GLÂNDULA TIREÓIDE 100% NÃO ROCHE XELODA 100% NÃO ROCHE XELODA 100% NÃO SCHERING-PLOUGH TEMODAL 100% NÃO SCHERING-PLOUGH TEMODAL 100% NÃO SCHERING-PLOUGH TEMODAL 100% NÃO SCHERING-PLOUGH TEMODAL 500 mg mg mg. fr. vd. 5 gel. dura 20 mg. fr. vd. 5 gel. dura 100 mg. fr. vd. 5 gel. dura 250 mg. fr. vd. 5 gel. dura 100% NÃO SCHERING-PLOUGH TEMODAL 100% NÃO SCHERING-PLOUGH TEMODAL 100% NÃO ROCHE XELODA 100% NÃO ROCHE XELODA 100% NÃO BAYER NEXAVAR 100% NÃO BAYER NEXAVAR 100% NÃO GENZYME DO BRASIL THYROGEN 100% NÃO ASTRAZENECA ZOLADEX 100% NÃO ASTRAZENECA ZOLADEX 180 mg. est. fr. vd. amb. x mg. est. fr. vd. amb. x mg mg mg. bl mg. bl. 60 1,1 mg. po liof. ct. 2 FA vd. inc. LA 10,8 mg. 1 depot. Depot + ser. 1 env. 3,6 mg. 100% NÃO ASTRAZENECA NOLVADEX Fr. 30

6 100% NÃO ASTRAZENECA NOLVADEX 100% NÃO ASTRAZENECA FASLODEX 100% NÃO ELI LILLY EVISTA 100% NÃO NOVARTIS FEMARA (ICMS 0%) 100% NÃO SANDOZ 100% NÃO SANDOZ CITRATO DE TAMOXIFENO - CITRATO DE TAMOXIFENO - 100% NÃO ROCHE XELODA 100% NÃO ROCHE XELODA 100% NÃO EUROFARMA 100% NÃO EUROFARMA ANASTROZOL - LETROZOL - (ICMS 0%) D 20 mg. cx mg. cx. 1 ser. 5 + agulha esteril desc. 60 mg. cx. 14 2,5 mg mg mg mg mg mg. bl. 30 2,5 mg. bl % NÃO ELI LILLY EVISTA 100% NÃO ELI LILLY EVISTA 100% NÃO PFIZER AROMASIN 100% NÃO ELI LILLY EVISTA 100% NÃO ROCHE KYTRIL 100% NÃO JANSSEN - CILAG EPREX 100% NÃO JANSSEN - CILAG EPREX 60 mg. cx mg. cx mg. cx. 30 drags. 60 mg. cx mg. bl UI cx. 6 ser. c/dispositiv o de seguranca UI cx. 6 ser. c/dispositiv o de

7 - PRÓSTATA - PRÓSTATA - PRÓSTATA - SECUNDÁRIA DOS PULMÕES 100% NÃO JANSSEN - CILAG EPREX 100% NÃO JANSSEN - CILAG EPREX 100% NÃO JANSSEN - CILAG EPREX seguranca UI cx. 6 ser. preench c/dispositiv o de seguranca UI cx. 6 ser. c/dispositiv o de seguranca UI cx. 6 ser. c/dispositiv o de seguranca 100% NÃO JANSSEN - CILAG EPREX 100% NÃO ASTRAZENECA ZOLADEX 100% NÃO ASTRAZENECA ZOLADEX 100% NÃO ACCORD BICALUTAMIDA - 100% NÃO ASTRAZENECA IRESSA OSTEOPOROSE 50% SIM NOVARTIS ACLASTA (ICMS 0%) OSTEOPOROSE 50% SIM SANOFI-AVENTIS ACTONEL OSTEOPOROSE 50% SIM SANOFI-AVENTIS OSTEOPOROSE 50% SIM GERMED ACTONEL UMA VEZ AO MES ALENDRONATO DE SODIO - Cart. c/1 ser. de UI de 1 c/dispositiv o de seguranca Depot + ser. 1 env. 3,6 mg. LA 10,8 mg. 1 depot. 50 mg. bl. plast mg. bl mg x 1 5 mg. 2 bl. x mg. bl. 1 cpr. 70 mg. 4 OSTEOPOROSE 50% SIM GERMED ALENDRONATO DE 70 mg. 2

8 OSTEOPOROSE 50% SIM GERMED OSTEOPOROSE 50% SIM GERMED OSTEOPOROSE 50% SIM SANDOZ OSTEOPOROSE 50% SIM SANDOZ OSTEOPOROSE 50% SIM OSTEOPOROSE 50% SIM GEN - LEGRAND GEN - LEGRAND OSTEOPOROSE 50% SIM ACHE OSTEOPOROSE 50% SIM EMS OSTEOPOROSE 50% SIM EMS OSTEOPOROSE 50% SIM EMS OSTEOPOROSE 50% SIM EMS OSTEOPOROSE 50% SIM EMS OSTEOPOROSE 50% SIM EMS OSTEOPOROSE 50% SIM BIOSINTETICA ALENDRONATO DE SODIO - ALENDRONATO DE SODIO - IBANDRONATO DE SODIO - ALENDRONATO DE SODIO - ALENDRONATO DE SODIO - SODIO - IBANDRONATO DE SODIO - OSTEOPOROSE 50% SIM ELI LILLY EVISTA OSTEOPOROSE 50% SIM ELI LILLY EVISTA cprs 35 mg. bl mg. bl mg. bl mg. bl mg mg mg. cx. 1 cpr. 70 mg mg mg. bl. 2 rev 35 mg. bl mg. bl mg. bl mg. 1 cpr. 60 mg. cx mg. cx. 30

9 OSTEOPOROSE 50% SIM ELI LILLY EVISTA OSTEOPOROSE 50% SIM ELI LILLY EVISTA ERITROMAX ERITROMAX Laborat. Medicamento ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX 60 mg. cx mg. cx UI FA UI 12 FA 1. Apresent UI 12 FA UI FA UI 12 FA UI FA UI 12 FA UI po liof. FA + dil UI 1 ser. 0, UI 12 ser. 0, UI 1 ser. 0, UI 12 ser.

10 DE DE DE DE DE DE DE DE DE DE ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX ERITROMAX 0, UI 1 ser UI 1 ser. 0, UI 12 ser. 0, UI 1 ser. 0, UI 12 ser. 0, UI cx. FA po liof. + dil UI cx. 12 FA po liof. + dil UI cx. FA po liof. + dil UI cx. 12 FA po liof. + dil UI/ sol. inj. cx. 1 ser. x UI/ sol. inj. cx. 12 ser. x 1 ERITROMAX 2000 UI FA 2. ERITROMAX 4000 UI FA 2. ERITROMAX 1000 UI FA 2. ERITROMAX ERITROMAX UI 1 ser UI 12 ser. 1. ERITROMAX 3000 UI FA 1 ERITROMAX 3000 UI 12 FA 1 ERITROMAX 2000 UI FA UI po liof.

11 DE DE DE inj. cx. 1 FA vd. inc. + dil. x UI po liof. inj. cx. 12 FA vd. inc. + dil. x UI po liof. inj. cx. 1 FA vd. inc. + dil. x UI po liof. inj. cx. 12 FA vd. inc. + dil. x UI po liof. inj. cx. 1 FA vd. inc. + dil. x UI po liof. inj. cx. 12 FA vd. inc. + dil. x UI sol. inj. cx. 1 FA 1000 UI sol. inj. cx. 12 FA UI sol. inj. cx. 1 FA UI sol. inj. cx. 12 FA 2000 UI sol. inj. cx. 1 FA 2000 UI sol. inj. cx. 12 FA 4000 UI sol. inj. cx. 1 FA 4000 UI sol. inj. cx. 12 FA DE 3000 UI sol. inj. ct. 1

12 DE DE DE DE DE DE ser. x 0, UI sol. inj. ct. 1 ser. x 0, UI sol. inj. ct. 1 ser. x UI sol. inj. ct. 1 ser. x 0, UI sol. inj. ct. 1 ser. x UI sol. inj. ct. 12 ser. x 0, UI sol. inj. ct. 12 ser. x UI sol. inj. ct. 1 ser. x UI sol. inj. ct. 12 ser. x UI sol. inj. ct UI sol. inj. ct UI sol. inj. ct UI sol. inj. ct UI sol. inj. ct UI sol. inj. ct UI sol. inj. ct UI sol. inj. ct. 12

13 4000 UI sol. inj. ct. 1 amp. vd. inc. x UI sol. inj. ct. 12 amp. vd. inc. x UI sol. inj. ct. 1 amp UI po liof. inj. cx. 1 FA vd. inc. + dil. x UI po liof. inj. cx. 12 FA vd. inc. + dil. x UI sol. inj. ct. 12 ser. x 0, UI sol. inj. ct. 12 ser. x 0, UI sol. inj. ct. 12 ser. x UI sol. inj. ct. 1 ser. x 0, UI sol. inj. ct. 12 ser. x 0, UI sol. inj. ct. 12 amp UI/ sol. inj. ct. FA vd. inc. x UI/ sol. inj. ct. 12 FA

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