Reabilitação pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica

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1 jul. ago. set. l 2009 l N XV, Nº 58 l IN R ÇÃ 263 Reabilitação pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica giulliano gardenghi*; mariana nascimento dos santos**; shirlei galano**; fábio ferreira giachini*** Resumo l A reabilitação pulmonar vem sendo reconhecida como fator relevante no tratamento de indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), visando a manutenção do estado físico dos pacientes e possibilitando um maior controle de eventuais complicações respiratórias e sistêmicas. Diversos programas de reabilitação têm sido criados, no intuito de padronizar e estimular a prática de atividade física entre os acometidos por essa doença. O objetivo do presente artigo é discutir as repercussões da DPOC no decréscimo da realização das atividades físicas, além de abordar os recursos utilizados em programas de reabilitação pulmonar. Palavras-chave l DPOC. Reabilitação. Exercício Title l Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease Abstract l Pulmonary rehabilitation has been recognized as a relevant factor in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), aimed at maintaining the physical condition of patients and allowing greater control of potential respiratory and systemic complications. Several rehabilitation programs have been created in order to standardize and encourage physical activity between affected by this disease. The aim of this paper is to discuss the impact of COPD in decreased performance of physical activities, and to discuss the resources used in pulmonary rehabilitation programs. Keywords l COPD. Rehabilitation. Exercise 1. introdução A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das maiores causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Atualmente é a quarta causa de óbitos em todo o planeta (GOLD, 2007). Essa doença pode ser definida como uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, com presença de obstrução crônica ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. São consideradas DPOC as seguintes doenças: bronquite, enfisema e bronquiolite. A obstrução do fluxo aéreo é Data de recebimento: 28/04/2009. Data de aceitação: 17/05/2009. * Doutor em Ciências pela FM-USP, professor da disciplina de Fisioterapia Cardiorrespiratória da USJT, líder do Núcleo de Pesquisa em Fisioterapia da USJT. prof.giulliano@usjt.br. ** Alunas do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Preventiva (Reabilitação Cardiopulmonar) da USJT. *** Ex-aluno do curso de Fisioterapia da USJT, residente do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão (Mooca, São Paulo, SP). geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo (II Consenso, 2004). A incidência de DPOC tem sofrido acréscimo progressivo nas últimas décadas. Estima-se que no Brasil existam atualmente 7,5 milhões de pessoas com essa doença (Godoy; Godoy, 2002). 2. descondicionamento físico na doença pulmonar obstrutiva crônica A DPOC compromete a função pulmonar em características similares, porém, em graus variados. Uma das principais características analisadas em indivíduos acometidos pela DPOC são os graus de dispneia, o que posteriormente os prejudicará se estiverem envolvidos em atos como realizar atividades cotidianas e profissionais, que tenham relação com exercício físico, limitando, portanto, sua independência funcional (Sarmiento et al., 2002; Pitta et al., 2005). A piora progressiva da

2 264 IN R ÇÃ gardenghi et al. l Reabilitação pulmonar função pulmonar reflete-se diretamente no declínio da atividade física. A ausência de exercícios leva ao descondicionamento físico, o que interfere prejudicialmente na realização de atividades habituais do indivíduo, em seu cotidiano, podendo contribuir para o aumento nos índices de mortalidade (Eisner et al., 2007). Segundo Weiner e colaboradores (2004), a fraqueza da musculatura periférica e respiratória apresenta-se como um fator que potencializa a intolerância aos esforços e determina a piora da qualidade de vida em tais sujeitos. A inatividade crônica descondiciona a musculatura locomotora, causando uma visível perda de peso e massa muscular, com posterior intolerância às atividades de vida diárias (AVDs), o que, juntamente com a fraqueza da musculatura periférica (essencialmente de membros inferiores), contribui ainda mais para o mau prognóstico da doença (Dourado et al., 20046). A inatividade física torna-se, dessa maneira, um agente potencializador dos males advindos da DPOC. Relatos atribuem à perda de peso o indicativo essencial de evolução patológica e a análise de menor sobrevida aos acometidos (Schols, 2000). Estudos de evolução patológica realizados por Shapiro e Ingenito (2005) relatam que o principal fator patogênico da DPOC está relacionado ao hábito tabagístico, e a correlação entre o cigarro e a DPOC é discutida desde Hoje, o consumo inveterado de cigarros é tido como a principal causa da gênese do enfisema pulmonar e da bronquite crônica doenças descritas como pertencentes à classe das DPOCs. 3. reabilitação em dpoc O indivíduo portador de DPOC diminui sua atividade de forma gradativa e global, devido à piora de seu estado clínico e ao agravamento de sua função pulmonar, que podem ser quantificados por meio de sinais, como dispneia e cansaço progressivo ao realizar esforços físicos (Rodrigues et al., 2002). O programa de reabilitação por meio de exercícios físicos enfoca as melhorias desses fatores patológicos, além de recondicionar o indivíduo para melhores índices de força muscular, capacidade aeróbia, flexibilidade e coordenação motora (Pamplona; Morais, 2007; Rosa et al., 2006). Diante desses fatores, programas de reabilitação pulmonar que visam a manutenção e a melhora do estado de saúde de indivíduos acometidos pela DPOC têm sido incentivados. Tais programas, no entanto, como relata Kunikoshita (2006), necessitam de uma melhor elucidação quanto a sua efetividade no tratamento da DPOC. Segundo Neto e Amaral (2003), programas de reabilitação pulmonar devem ser realizados continuamente, por meio de um trabalho multidisciplinar, com enfoque terapêutico que vise também a proporcionar suporte educativo e emocional. Dentre os objetivos da reabilitação pulmonar, pode-se destacar a importância da minimização dos sintomas incapacitantes, promover acompanhamento adequado para a realização de treinamento físico, contribuir para a melhora das práticas de AVDs (determinantes para sua independência funcional) e desenvolver programas educacionais priorizando técnicas de economia energética (ATS, 2001; Pryor; Webber, 2002). 4. prescrição dos exercícios físicos A prescrição de exercícios físicos para indivíduos com DPOC é dependente de fatores como dispneia e fadiga precoce, que diminuem o desempenho e a resistência às atividades em geral. Para a realização de uma prescrição eficaz e individualizada de exercícios, alguns itens de relevância devem ser observados. Tais itens são resumidos em especificidade (determinados pela resposta singular do sujeito ao exercício físico), intensidade (que deve ser suficiente para atingirem-se os objetivos propostos) e reversibilidade (em que os efeitos serão excluídos caso o treinamento seja interrompido). Para determinar a magnitude do exercício são realizados diversos testes como: Teste de caminhada de 6 minutos: A distância percorrida no período de 6 minutos é o indicativo mais importante de mortalidade, superando os achados no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), idade, índice de massa corpórea (IMC) ou presença de comorbidades. Embora não haja consenso absoluto sobre os valores,

3 jul. ago. set. l 2009 l N XV, Nº 58 l IN R ÇÃ 265 acredita-se que uma diferença igual ou superior a 54 metros no resultado entre dois testes represente uma melhora considerável. Teste incremental e de carga constante em esteira ou bicicleta: Avalia diversos parâmetros fundamentais para a determinação da capacidade funcional, como o consumo de oxigênio máximo (VO 2 máx.), o consumo de oxigênio de pico (VO 2 pico) e o limiar anaeróbio (LA). Dessa forma detecta os limitantes ao exercício físico, que podem ser ventilatórios, cardiovasculares e musculares. Teste do degrau: Pode ser considerado como uma alternativa simples de avaliar a capacidade máxima de realizar exercícios, em indivíduos com DPOC, já que consiste na realização de esforços de subida e descida de escadas com velocidade controlada. Sua falta de padronização e a escassez de estudos que comprovem sua eficácia limitam, contudo, seu uso, em nossa opinião. Teste de força e potência musculares periféricas: São realizados para indicar o máximo de força produzida pelo indivíduo estaticamente, por meio de contração muscular máxima e isométrica, que pode ser avaliada com a utilização de dinamômetros simples, como o de preensão manual, ou de maior complexidade, como os que mensuram os valores de geração de torque por meio de sistemas informatizados. Teste shuttle: O teste também conhecido como corrida de ir e vir é considerado um teste de alta reprodutibilidade, em que apenas uma prática é considerada suficiente. Seus resultados são vistos como satisfatórios quando a variação apresentada é de 30 metros ou 3 shuttles. É também realizado como teste incremental, devido ao acréscimo de esforço do paciente a cada minuto (II Consenso, 2004; Fonseca et al., 1996). 5. oxigenioterapia suplementar A suplementação de oxigênio constitui um recurso utilizado durante o programa de reabilitação, independentemente de dessaturação ou não, para incrementar a tolerância dos indivíduos portadores de doenças pulmonares aos exercícios, e diminuir a sensação de dispneia e desconforto sentida por estes (ATS Documents, 2006). Sua utilização é indicada quando o nível de pressão parcial de oxigênio arterial (PaO 2 ) estiver igual ou inferior a 55 mm Hg ou a saturação percentual da oxiemoglobina arterial (SatO 2 ) obtiver valor de 88% ou menor em ar ambiente. Em relação à velocidade de fluxo de O 2, deve ser administrada de forma que a SatO 2 mantenha-se em 90% ou mais durante todo o período do exercício. Ainda não foi, contudo, totalmente elucidado se o acréscimo de O 2 durante a terapia potencializa a magnitude do efeito do treinamento (ACSM, 2000). São diversos os recursos para ofertar oxigênio aos candidatos a um programa de reabilitação pulmonar, como cilindros de oxigênio, concentradores de oxigênio, oxigênio líquido, oxigênio portátil, ventiladores mecânicos não invasivos, entre outros (II Consenso, 2004). 6. treinamento da musculatura respiratória Sabe-se que a fraqueza da musculatura respiratória pode estar relacionada à piora da qualidade de vida, devido à intolerância aos esforços e à redução da independência do indivíduo, em relação a suas atividades diárias. Não há, no entanto, unanimidade quanto à recomendação de um programa de treinamento físico isolado ou associado ao treinamento muscular respiratório. Na literatura são encontrados estudos conflitantes, como os de Dekhuijzen e colaboradores (1991) e Larson et al. (1999), em que os primeiros autores defendem a ideia de que a associação do treinamento físico e da musculatura respiratória auxilia no benefício do programa, o que foi, porém, confrontado pelos segundos autores, que não observaram melhora significativa quando associados os dois programas de treinamento. O treinamento da musculatura respiratória tem como objetivo principal potencializar a força da musculatura inspiratória, minimizando sintomas como dispneia, fadiga e propiciando aumento da capacidade física. Diversas técnicas podem ser utilizadas durante o recondicionamento

4 266 IN R ÇÃ gardenghi et al. l Reabilitação pulmonar da musculatura respiratória. Dentre elas podemos destacar a respiração diafragmática, uma técnica que permite o aumento do volume de ar corrente, a diminuição da capacidade residual e o aumento da captação máxima de O 2, por meio da estimulação da musculatura principal, o diafragma, enquanto os músculos acessórios relaxam. A respiração com os lábios franzidos ou cerrados é utilizada na prevenção do aprisionamento do ar durante a expiração, devido ao colabamento das pequenas vias aéreas, técnica que estimula um aumento do intercâmbio gasoso nos alvéolos. Os músculos inspiratórios são submetidos ao treinamento por meio de aparelhos mecânicos, como o Threshold, que promovem resistência à respiração. Para uma boa prescrição da intensidade do treinamento, faz-se necessária também a aferição dos valores de pressões inspiratórias e expiratórias máximas, de cada indivíduo. Tal aferição é realizada com o auxílio de um aparelho chamado de manovacuômetro. Com relação ao treinamento em si, sua frequência, na grande maioria das vezes, é de 2 vezes por dia com duração de 15 minutos cada, de 5 a 7 vezes por semana, em períodos de treinamento que podem variar, mas que em média perduram por 8 semanas (Fonseca et al., 1996). 7. ventilação não-invasiva e treinamento físico Pacientes com DPOC apresentam sérias dificuldades para a realização de atividades físicas devido a grande limitação ventilatória, gerando intolerância aos esforços por descondicionamento dos músculos periféricos e respiratórios (Pissulin et al., 2002; Costa et al., 2006). Nesses doentes a capacidade residual funcional (CRF) está dinamicamente alterada, apresentando hiper-reatividade das vias aéreas, elevando a resistência destas, o que causa hiperinsuflação pulmonar, tornando o tempo expiratório insuficiente, provocando anomalia das trocas gasosas devido à diminuição da área de troca gasosa, em combinação com sintomas de dispneia e déficit ventilatório durante o esforço (Araújo et al., 2005; Toledo et al., 2007). O exercício físico tem o objetivo de proporcionar o condicionamento desses pacientes, visando a diminuição da dispneia pela modificação nas propriedades bioquímicas e fisiológicas das fibras musculares (McArdle et al., 1998). A literatura mostra que a reabilitação pulmonar na DPOC apresenta melhores resultados nos pacientes que treinam os membros superiores e os membros inferiores, que apresentam diminuição dos sintomas relacionados à doença, o que proporciona melhor qualidade de vida. Apesar dos fatores dispostos acima, sabe-se que programas de treinamento físico não alteram significativamente o grau de obstrução ao fluxo de ar e a consequente hiperinsuflação pulmonar (Araújo et al., 2005). Alguns estudos evidenciaram que um programa de treinamento físico realizado por seis semanas proporcionou melhora na capacidade funcional dos pacientes com DPOC (Casaburi et al., 1997; Cooper, 2001; Borghi-Silva, 2004). Já Bourjeily e Rochester (2000) mostram melhor benefício no treinamento físico por 12 semanas, com frequência de 3 vezes por semana. A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido utilizada nos pacientes com DPOC, como forma de tratamento visando a diminuição dos efeitos da hiperinsuflação dinâmica e a redução do trabalho da musculatura respiratória, diminuindo os sintomas de dispneia, com concomitante melhora da tolerância aos esforços (Araújo et al., 2005). Diversas modalidades ventilatórias são utilizadas na VNI, e entre elas temos a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a pressão de suporte inspiratório (PSV), a ventilação proporcional assistida (PAV) e a pressão aérea positiva por dois níveis de pressão (BIPAP ). O modo mais comum de VNI é a CPAP, e sua aplicação leva a um aumento da CRF, melhorando a complacência pulmonar, recrutando os alvéolos colapsados, promovendo melhora da oxigenação, redução do shunt intrapulmonar direito e esquerdo, reduzindo a compressão dinâmica das vias aéreas na expiração por neutralizar os efeitos da pressão positiva no final da expiração (PEEP), minimizando o esforço da musculatura respiratória e causando a diminuição dos sintomas da dispneia (Araújo et al., 2005).

5 jul. ago. set. l 2009 l N XV, Nº 58 l IN R ÇÃ 267 O Donnell e colaboradores (1998) analisaram os efeitos da CPAP durante o exercício submáximo em pacientes com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF) de 40% do previsto, comparando com 5 sujeitos normais. Os autores verificaram que a CPAP diminuiu o sintoma de dispneia, atribuindo esse efeito à redução do esforço da musculatura inspiratória, o que corrobora o estudo de Petrof e colaboradores (1990), os quais verificaram os efeitos da CPAP durante o exercício submáximo em bicicleta ergométrica em 8 pacientes com volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF) de 25% do previsto, e nesse caso 5 pacientes apresentaram diminuição do esforço da musculatura inspiratória. Oliveira e colaboradores (1999) demonstraram que, além da redução do sintoma de dispneia, observou-se também aumento na tolerância ao exercício e aumento da pressão inspiratória máxima (PImáx) em 8 pacientes com DPOC moderada e severa, que foram submetidos a exercícios na bicicleta ergométrica com o uso da CPAP. Outros estudos também reforçam a ideia de que o uso de pressão positiva associado à realização de exercício em pacientes com DPOC pode ser benéfico, incrementando valores de capacidade vital forçada (CVF) e VEF, diminuindo a frequência respiratória e a frequência cardíaca desses pacientes, e, além disso, aumentando a saturação de oxigênio dessa população (Pissulin et al., 2002; O Donnell et al., 1998). Polkey e colaboradores (2000) verificaram 7 pacientes com DPOC severa durante caminhada de 30 minutos sob ventilação não invasiva com pressão suporte (PSV), constatando melhora na tolerância ao exercício, do sintoma de dispneia e aumento em 149% da distância da caminhada, o que corrobora Keilty e colaboradores (1994), que observaram diminuição na dispneia e aumento na distância da caminhada em 62% em 8 pacientes com DPOC estável submetidos a caminhada de 30 minutos sob associação com PSV. A ventilação proporcional assistida (PAV) é utilizada para expandir o sistema respiratório pela interação do paciente que faz o esforço inspiratório e da pressão aplicada pelo ventilador, o que resulta em níveis de volume e fluxo que são dependentes da elastância e resistência do sistema respiratório (Ambrosino, 2000; Rossi, 2002). Bianchi e colaboradores (1998) analisaram o efeito da PAV em 15 pacientes com VEF de 32% do previsto submetidos a exercício em bicicleta ergométrica e verificaram aumento na tolerância ao exercício e redução do sintoma de dispneia. Esses pacientes também foram submetidos a outras modalidades de VNI (CPAP e BIPAP ), e essas modalidades também aumentaram a tolerância ao exercício e minimizaram a sensação de dispneia. Vale ressaltar que a melhora nos parâmetros avaliados foi maior nos pacientes que fizeram uso da PAV. A aplicação de BIPAP proporciona, durante a inspiração, um aumento do recrutamento alveolar e durante a expiração previne o colabamento alveolar (Costa et al., 2006). Costes e colaboradores (2003) observaram 14 pacientes portadores de DPOC com VEF de 31,5% do previsto submetidos ao treinamento em bicicleta ergométrica por 30 minutos, treinando em 75% da capacidade aeróbia máxima (VO 2 máx.). Foram submetidos a suporte ventilatório com o BIPAP (pressão expiratória positiva nas vias aéreas EPAP 4 a 5 cmh 2 O e pressão inspiratória positiva nas vias aéreas IPAP com valor pressórico confortável para cada paciente). Os autores verificaram maior tolerância ao exercício e redução do sintoma de dispneia, comparadas com o que se observou nos pacientes que realizaram o mesmo exercício sem o suporte ventilatório. Amorim (2001) analisou os efeitos do BIPAP (IPAP 15 cmh 2 O e EPAP 4 cmh 2 O) em 24 pacientes com VEF menor que 40% do previsto, que foram randomizados em quatro grupos. O primeiro grupo realizou exercício submáximo em esteira ergométrica associada ao treinamento dos músculos respiratórios com o Threshold em 40% da PImáx. O segundo grupo realizou treinamento físico na esteira ergométrica com suporte ventilatório, o terceiro grupo realizou treinamento muscular respiratório com suporte ventilatório, e no quarto grupo os pacientes foram submetidos somente a suporte ventilatório. Os pacientes do primeiro grupo obtiveram aumento das pressões expiratórias e inspiratórias máximas, melhora na

6 268 IN R ÇÃ gardenghi et al. l Reabilitação pulmonar distância e aumento na velocidade da caminhada. O segundo grupo obteve melhora na distância e aumento na velocidade da caminhada, e o terceiro grupo teve aumento das pressões expiratórias e inspiratórias máximas. Com base nos achados da literatura, acreditamos que a associação do suporte de VNI durante o treinamento físico traz benefícios para os pacientes com DPOC, pois estes apresentam boa aderência ao tratamento, baixo risco de complicações, melhora na mecânica respiratória, diminuição dos sintomas de dispneia e aumento da tolerância ao exercício, com consequente aumento da qualidade de vida e da sobrevida após o diagnóstico da doença. Referências bibliográficas ACSM AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000, p AmBROSINO, n. Exercise and Noninvasive Ventilatory Support. Monaldi. Arch. Chest. Dis., v. 55, 2000, p ARAÚJO, R. B.; CAMISASCA, M. T.; BRITTO, R. R.; PARREIRA, V. F. O uso da ventilação não-invasiva na reabilitação pulmonar em pacientes portadores da doença pulmonar obstrutiva crônica: uma revisão de literatura. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 18, n. 1, janeiro-março de 2005, p ATS American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation. Thorax., 56 (11), 2001, p ATS (American Thoracic Society) Documents. Am. J. Respir. Crit. Care Med., v. 173, 2006, p BIANCHI, L. et al. Effect of Proportional Assis Ventilation on Exercise Tolerance in COPD Patients with Chronic Hypercapnia. Eur. Respir. J., v. 11, 1998, p BORGHI-SILVA, A. Efeitos do treinamento físico associado ao BIPAP sobre as respostas cardiorrespiratórias, força, endurance, muscular e qualidade de vida em pacientes com COPD. Tese (Doutorado). Dep. de Fisioterapia Respiratória, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos (SP), BOURJEILY, G.; ROCHESTER, C. L. Exercise Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin. Chest Med., 21, 2000, p CASABURI, R.; PORSZASZ, J.; BURNS, M. R.; CARITHERS, E. R.; CHANG, R. S. Y.; COOPER, C. B. Physiologic Benefits of Exercise Training in Rehabilitation of Patients with Severe COPD. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 155, 1997, p II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Jornal de Pneumologia, v. 30, supl. 5, 2004, p. S1; S27-S28. COOPER, C. B. Exercise in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Aerobic Exercise Prescription. Med. Sci. Sports Exerc., 337, 2001, p. S COSTA, D.; TOLEDO, A.; BORGHI-SILVA, A.; SAMPAIO, L. M. M. Influência da ventilação não invasiva por meio do BIPAP sobre a tolerância ao exercício físico e força muscular respiratória em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Rev. Latino-Am. Enfermagem, 14(3), maio-junho de COSTES, F. et al. Noninvasive Ventilation during Exercise Training Improves Exercise Tolerance in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, v. 23, p , Dekhuijzen, R.; Folgering, H. T. M.; Herwaarden, C. L. A. V. Target-Flow Inspiratory Muscle Training during Pulmonary Rehabilitation in Patients with COPD. Chest, 99, 1991, p DOURADO, Z. V.; TANNI, S. E.; VALE, S. A.; FAGANELLO, M. M.; SANCHEZ, F. F.; GODOY, I. Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica. J. Bras. Pneumol., 32 (2), 2006, p EISNER, M. D.; BLANC, P. D.; SIDNEY, S.; YELIN, E. H.; LATHON, P. V.; KATZ, P. P.; TOLSTYKH, I.; ACKERSON, L.; IRIBARREN, C. Body Composition and Functional Limitation in COPD. Respiratory Research, 8:7, FONSECA, A. P. C.; PEREIRA, C. F.; FONSECA, G. A. Reabilitação pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica. Acta Fisiátrica 3 (2), 1996, p GODOY D.V., GODOY R.F. Redução nos níveis de ansiedade e depressão de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) participantes de um programa de reabilitação pulmonar. J. Bras. Pneumol. 28(3), 2002 p GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive LUNG DISEASE, KEILTY, S. E. J.; PONTE, J.; FLEMING, T. A.; MOXHAM, J. Effect of Inspiratory Pressure Support on Exercise Tolerance and Breathlessness in Patients with Severe Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax, v. 49, 1994, p KUNIKOSHITA, L. N. Efeitos de três programas de fisioterapia respiratória em portadores de DPOC. São Carlos (SP): UFSCar, 2006, 95. Larson, J. L.; Covey, M. K.; Wirtz, S. E.; Berry, J. K.; Alex, C. G.; Langbein, W. E. et al. Cycle Ergometer and Inspiratory Muscle Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 160, 1999, p McARDLE, W. D.; KATCH, F. L.; KATCH, V. L. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1998, p. 695.

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