PATOLOGIAS EM NEONATOLOGIA. Renata Loretti Ribeiro Enfermeira Coren/SP

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1 PATOLOGIAS EM NEONATOLOGIA Renata Loretti Ribeiro Enfermeira Coren/SP

2 Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 2

3 ASFIXIA PERINATAL! É caracterizada pela deficiência no suprimento de oxigênio tecidual.! Ocorre geralmente no período que antecede ao parto ou mesmo durante o trabalho de parto. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 3

4 ASFIXIA PERINATAL -1- Trabalho de parto -2- Redução da perfusão placentária em cada contração -3- Queda das trocas gasosas -4- Hipoxemia e Hipercapnia Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 4

5 ASFIXIA PERINATAL SEQÜÊNCIA DE FATOS Hipoxemia inicial Redistribuição do fluxo sangüíneo para manter as circulações cerebral e miocárdica Alteração no ritmo respiratório: apnéia primária seguida de apnéia secundária. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 5

6 ASFIXIA PERINATAL SEQÜÊNCIA DE FATOS Piora da hipoxemia, acidose láctica e hipercapnia Esgotamento dos mecanismos adaptativos: redução da oferta de oxigênio para órgãos vitais. Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 6

7 ASFIXIA PERINATAL CONDUTA! Reanimação em sala de parto para a promover melhor adaptação do período fetal para o período neonatal.! Equipe preparada para o procedimento.! A reanimação bem sucedida reverte o processo de hipoxemia intra-útero, diminuindo as seqüelas a longo prazo, tanto do sistema nervoso central, como das repercussões nos demais órgãos. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 7

8 ASFIXIA PERINATAL! No período neonatal, 6% dos Rn de termo (RNT) necessitam de manobras de reanimação por asfixia, sendo que essas porcentagens se elevam para 80% quando se trata de RN de muito baixo peso (peso de nascimento menor do que 1.500g). Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 8

9 Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 9

10 RESPIRAÇÃO PERIÓDICA! Padrão de respiração no qual períodos de apnéia de 5 a 10 segundos são seguidos por períodos de ventilação de 10 a 15 segundos em uma freqüência de 50 a 60 respirações por minuto.! Na respiração periódica não existe alteração na freqüência cardíaca ou na cor do RN durante o período de apnéia. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 10

11 RESPIRAÇÃO PERIÓDICA! Com esse padrão respiratório irregular é necessário contar a freqüência respiratória pelo menos durante um minuto completo para obter a freqüência total.! A respiração periódica ocorre em mais de 50% dos prematuros, dependendo do grau de imaturidade. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 11

12 Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 12

13 APNÉIA! É geralmente definida como um período de parada respiratória com mais de 20 segundos de duração e/ou uma parada respiratória acompanhada de bradicardia e cianose.! Os episódios de apnéia podem não ocorrer no primeiro dia após o nascimento, mas provavelmente irão aparecer ou aumentar durante a primeira semana pós-natal. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 13

14 APNÉIA! Os prematuros estão especialmente propensos a períodos de apnéia.! A apnéia pode ser detectada em quase todo recémnascido com menos de 37 semanas, particularmente naqueles com peso de nascimento inferior a 1250g.! A maioria dos episódios em prematuros ocorre devido a imaturidade neurônica dos mecanismos centrais de controle respiratório. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 14

15 APNÉIA Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 15

16 APNÉIA! Esses episódios podem apresentar-se durante o esforço do RN que ocorrem: * Durante a alimentação; * Durante as eliminações; * Nos distúrbios pulmonares; * Hipóxia, Hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, etc. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 16

17 APNÉIA! O bebê suscetível a apnéia deve ter: * A freqüência respiratória e cardíaca controladas por monitores com alarme de apnéia; *Monitorização de rotina de todos os prematuros com menos de 34 semanas ou com peso inferior a 2.000g durante 10 a 14 dias. * Estímulo tátil quando identificar apnéia. * Respiração artificial quando os episódios de apnéia forem graves. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 17

18 Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 18

19 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS! A doença de membranas hialinas (DMH) constitui um distúrbio do desenvolvimento, caracterizado por quadro de insuficiência respiratória, de graus variáveis, relacionado ao nascimento prematuro e aos agravos a ele relacionados, é responsável por grande parcela da mortalidade e morbidade de RN. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 19

20 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS! A DMH atinge cerca de 50% dos RN entre 26 e 28 semanas de gestação e 20% a 30% dos RN entre 30 e 31 semanas.! A incidência e a gravidade da doença relacionam-se inversamente à idade gestacional e são mais freqüentes e graves em meninos. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 20

21 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Imaturidade Pulmonar Incapacidade de produção de surfactante em quantidade adequada para o revestimento dos alvéolos Impossibili dade de estabilização alveolar Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 21

22 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS! A característica básica da DMH é a deficiência do surfactante pulmonar.! A DMH pode ser agravada por: estresse pelo frio, hipovolemia, hipoxemia, acidose, barotrauma.! Toda história da doença pode ser alterada pela terapia de reposição da surfactante e pela ventilação mecânica. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 22

23 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Quadro Clínico! Insuficiência respiratória de instalação precoce, imediatamente após o nascimento ou nas primeiras horas de vida, com intensificação progressiva.! Taquipnéia FR superior a 60 mov/min, podendo ocorrer apnéia.! Retrações intercostais e diafragmáticas pela grande pressão intratorácica ( pulmão pouco complacente). Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 23

24 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Quadro Clínico! Gemido expiratório fechamento parcial da glote durante a expiração.! Batimentos de asas de nariz hipoxemia! Cianose PaO2 inferior a 40mmHg.! Palidez, hipotensão e edema periférico. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 24

25 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Quadro Clínico Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 25

26 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Diagnóstico! Sinais de Insuficiência Respiratória precoce, que se intensificam progressivamente, RX de tórax, gasometria e valorização dos fatores de risco: Pré-termo Nascidos de parto cesáriano RN submetidos a hipoxemia neonatal Gemelar 2º gemelar RN acompanhado de DPP RN de mãe diabética RN de partos traumáticos Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 26

27 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Tratamento! Manutenção da Tº corpórea na zona térmica neutra.! Fornecimento de oferta hídrica suficiente para a manutenção e a reposição de perdas extras (fototerapia e taquipnéia).! Controle da glicemia, mantendo níveis entre 50 e 80 mg/dl.! Fornecimento de calorias sob forma de NPP. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 27

28 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Tratamento! Oxigenoterapia (incubadora ou capacete)! Pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP).! Ventilação mecânica.! Uso de surfactante exógeno : 100 a 200mg/ kg/dia, ET, a cada 6h a 8h com mudança de decúbito e fisioterapia respiratória. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 28

29 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Cuidados de Enfermagem CUIDADOS Identificar dificuldade respiratória. Manter vias aéreas superiores permeáveis. Atenção as narinas, às cânulas e à coloração do corpo do RN. MOTIVO Ausência de oxigênio causa lesão cerebral. Criança recebendo O2 por máscara manter vias aéreas livres. Criança recebendo O2 por cateteres/cânulas observar obstrução por secreção. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 29

30 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Cuidados de Enfermagem CUIDADOS Fornecer aquecimento adequado para manter o RN com consumo mínimo de O2. Controlar a oxigenoterapia prescrita, para não causar hipóxia nem hiperóxia. MOTIVO A hipotermia aumenta o consumo de O2 pelas células do organismo. Tanto a falta como o excesso de O2 causam problemas. Hipóxia lesão cerebral e morte. Hiperóxia lesão pulmonar, retinopatia e morte. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 30

31 Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 31

32 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL! É uma doença caracterizada por graus variáveis de insuficiência respiratória e que tem como principais grupos de risco: Rn pós-termo, Rn com crescimento intrauterino retardado, Rn em apresentação pélvica e Rn macrossômicos.! A apresentação clínica é geralmente grave e a taxa de mortalidade pode alcançar 60% dos Rn acometidos. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 32

33 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL Asfixia intra-uterina Expulsão de mecônio Suspiro no útero ou no parto Aspiração Obstrução das vias aéreas Pneumonite Atelectasia --- Hipóxia Enfisema --- Pneumotórax Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 33

34 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL Quadro clínico! Rn apresenta fácies de sofrimento, olhar alerta, sinais de crescimento intra-uterino retardado, pele seca, enrugada e sem vérnix.! A impregnação por mecônio é observada na pele, nas unhas e no cordão umbilical, e pode estar ausente quando o mecônio for recente. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 34

35 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL Quadro clínico! À inspeção, observa-se hiperinsuflação do tórax, com abaulamento no diâmetro transversal, cianose de extremidades, taquidispnéia com retração subcostal e intercostal, gemidos e agitação.! Nos casos de anoxia neonatal grave, podemse observar também tremores e crises convulsivas, além de incidência maior de distúrbios metabólicos. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 35

36 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL Tratamento! Na sala de parto:! Após receber o Rn em campo aquecido e colocá-lo em posição de drenagem, proceder à aspiração inicialmente da boca e após das narinas e da traquéia.! Se o Rn continuar com Apgar baixo após essas manobras, instituir ventilação com pressão positiva intermitente, que deve ser aplicada após remover as secreções o máximo possível.! Aspirar o conteúdo gástrico, esvaziando-o para evitar aspiração na ocorrência de vômitos. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 36

37 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL Tratamento! No berçário:! Colher gasometria artéria radial direita.! Colocar o Rn em capacete com O 2 (verificar prescrição médica).! Colocar oxímetro de pulso e monitorizar PaO 2.! Antibioticoterapia.! Controle adequado de temperatura e hidratação. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 37

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39 HIPOGLICEMIA NEONATAL! Ao nascimento a criança tem estoques de glicogênio maiores do que os adultos, mas pela alta taxa de utilização de glicose, são rapidamente utilizados.! Em todos os Rn há queda nos níveis da glicose plasmática, atingindo o nadir entre 30 e 90 minutos após o nascimento.! Após esse período, nos Rn de termo saudáveis há elevação da concentração de glicose, atingindo valores entre 40 e 80 mg/dl por volta da 4ª - 6ª hora de vida. Os valores para crianças RNPIG e RNPT podem ser Renata mais Loretti Ribeiro baixos. - Enfermeira 39

40 HIPOGLICEMIA NEONATAL! Considera-se anormal glicemia plasmática inferior a 40mg/dl nas primeiras horas de vida, independente da idade gestacional.! Ocorre logo após o nascimento, é autolimitada e está restrita ao período neonatal. Os grupos de Rn com maior incidência são:! Prematuridade, Crescimento I.U. retardado, Rn com asfixia perinatal, Jejum pós-natal prolongado, Rn GIG e filho de mãe diabética, Sepse, Hipotermia, Mal formação congênita cardíaca, etc. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 40

41 HIPOGLICEMIA NEONATAL Diagnóstico! Freqüentemente, os Rn são assintomáticos.! As manifestações clínicas podem ser leves e não são específicas, sendo semelhantes a várias doenças neonatais.! Sinais assintomático, dificuldade de alimentação, apnéia/irregularidade respiratória, cianose, irritabilidade, letargia, convulsão. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 41

42 HIPOGLICEMIA NEONATAL Diagnóstico! Sintomas choro débil, taquipnéia, hipotermia, hipotonia, tremores, taquicardia, sudorese.! O método de escolha para a dosagem da glicemia é o enzimático (fitas reagentes ADVANTAGE ) que deve ser realizada em todos os Rn com fatores de risco para hipoglicemia e também naqueles sem risco aparente mas que não se encontram bem.! Controles com horas. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 42

43 HIPOGLICEMIA NEONATAL Tratamento! Dieta enteral leite materno.! Repetir a glicemia após 1h.! Se a glicemia permanecer baixa, ele é imediatamente submetido a tratamento parenteral (infusão intravenosa de glicose 2ml/kg de SG 10% em 1 minuto seguido imediatamente da instalação de soro conforme prescrição médica) e alimentado tão logo seja possível. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 43

44 Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 44

45 HIPERGLICEMIA NEONATAL! A hiperglicemia é definida, no período neonatal, como concentração sangüínea de glicose superior a 125mg/dl, que corresponde a 145mg/dl de glicemia plasmática, pois a concentração plasmática é 10 a 15% superior à sangüínea. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 45

46 HIPERGLICEMIA NEONATAL! A hiperglicemia pode ocorrer em duas situações:! Acompanhando a infusão parenteral de glicose diabetes melito transitório neonatal e a agenesia de pâncreas.! Fatores predisponentes como: prematuridade, asfixia, estresse, dor, infecções, cirurgias e uso de drogas hiperglicemiantes e de nutrição parenteral. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 46

47 HIPERGLICEMIA NEONATAL Prevenção e Tratamento! Prescrição e manutenção de uma velocidade de infusão de glicose adequada para a idade gestacional.! Monitorização da glicemia 3 controles diários.! Diminuição da taxa de infusão de glicose.! Pode-se utilizar em casos mais graves, insulina exógena. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 47

48 Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 48

49 ICTERÍCIA NEONATAL Introdução! A ICTERÍCIA, uma coloração amarelada da pele e de outros órgãos é uma das características da hiperbilirrubinemia, que se refere a um acúmulo excessivo de bilirrubina no sangue.! A eliminação lenta e ineficaz da bilirrubina resulta em algum grau de icterícia em cerca da metade dos Rn termo e 90% dos Rn Pré- Termo. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 49

50 ! A hiperbilirrubinemia é um aumento do nível sérico de bilirrubina não conjugada (bilirrubina indireta).! Níveis normais de bilirrubina abaixo de 10mg/100ml de sangue. ICTERÍCIA NEONATAL Definição Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 50

51 ICTERÍCIA NEONATAL Fisiopatologia Hemólise quebra das hemácias Libera bilirrubina não conjugada Bilirrubina indireta insolúvel em água e tóxica Bilirrubuna indireta liga-se com a albumina para ser transportada até o fígado. Bilirrubina + Albumina No fígado a bilirrubina indireta é convertida em bilirrubina direta. A bilirrubina direta é atóxica, hidrossolúvel e eliminada pelas fezes e urina. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 51

52 ICTERÍCIA NEONATAL Fisiopatologia! A bilirrubina constitui uma substância tóxica.! Qualquer bilirrubina não conjugada à albumina sérica está livre para depositar-se nos tecidos corporais: pele, músculo cardíaco, rins, cérebro.! A icterícia da pele torna-se aparente. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 52

53 ICTERÍCIA NEONATAL Fisiopatologia! A icterícia dos núcleos cerebrais, chamada de kernicterus (encefalopatia bilirrubínica) é a principal preocupação, pois deixa seqüelas no cérebro.! A quantidade de bilirrubina não conjugada depositada no tecido cerebral determina a extensão dos problemas neurológicos. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 53

54 ICTERÍCIA NEONATAL Diagnóstico! ICTERÍCIA PRECOCE é o diagnóstico de icterícia incidindo nas primeiras 24 horas de vida.! Principal causa Doença hemolítica do Rn.! Anemia defeito genético as hemácias e/ou hemoglobina; deficiência de enzimas.! Cefalematoma extenso.! Clampeamento tardio de cordão, sofrimento fetal crônico. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 54

55 ICTERÍCIA NEONATAL Diagnóstico! ICTERÍCIA TARDIA aquela que se torna visível após as primeiras 24 horas de vida.! Na maioria dos casos não há sintomatologia associada.! O diagnóstico é o de icterícia própria do RN.! Se a icterícia for discreta, em geral, não há necessidade de dosar a bilirrubina.! Se a icterícia parecer relevante, o primeiro passo para o diagnóstico diferencial é a dosagem de bilirrubina total e frações. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 55

56 ICTERÍCIA NEONATAL Quadro Clínico! A icterícia começa na face e caminha para o tronco e as extremidades, e finalmente para as palmas das mãos e planta dos pés. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 56

57 ICTERÍCIA NEONATAL Sinais e Sintomas! Sinais clínicos de kernicterus (encefalopatia bilirrubínica):! Choro agudo durante algumas horas, sucção débil, letargia crescente e posteriormente rigidez, espasmo e opistótono e ferbre.! A quantidade de bilirrubina não conjugada depositada no tecido cerebral determina a extensão dos problemas neurológicos. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 57

58 ICTERÍCIA NEONATAL Cuidados de Enfermagem ao Exame Físico! Observar e anotar qualquer anormalidade em relação a coloração do bebê;! Evidenciando qualquer sinal de icterícia, avisar imediatamente a enfermeira responsável;! Examinar os bebês todos os dias à luz do sol ou com luz fluorescente branca.! A pele do bebê deve ser pressionada firmemente com o polegar ou o dedo da enfermeira sobre uma superfície firme, como a testa ou o esterno.! A cor da pele subjacente é observada tão logo seja suspensa a compressão. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 58

59 ICTERÍCIA NEONATAL Tratamento! Corrigir acidose, hipóxia e hipoglicemia! Hidratar adequadamente o RN e introduzir precocemente a aliementação.! Administrar albumina ou plasma fresco para diminuir os níveis de bilirrubina indireta.! Fototerapia! Exangüíneotrasfusão no caso de DHRN. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 59

60 ICTERÍCIA NEONATAL Tratamento/Fototerapia! É o mecanismo pelo qual a bilirrubina, que é uma molécula lipossolúvel, sofre transformações, tornando-se mais hidrossolúvel e sendo eliminada pelo organismo sem necessidade de conjugação hepática.! A eficácia do tratamento pela fototerapia depende da intesidade da luz emitida pelo aparelho. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 60

61 ICTERÍCIA NEONATAL Fototerapia! Acredita-se que quanto maior for a intensidade da quantidade de luz emitida maior será a eficácia da fototerapia.! Existe um ponto de saturação que é por volta de 23µ Watts/cm²/ nanômetro.! O mínimo necessário de radiância para que começe a degradação da molécula da bilirrubina é de 4µ Watts/cm²/nanômetro. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 61

62 ! Existem diversos tipos de aparelhos de fototerapia no mercado nacional:! Os de baixa intensidade de luz ( menor que 6 µ Watts/cm²/ nanômetro) como o aparelho de seis lâmpadas brancas fluorescentes.! Os de média intensidade ( entre 6 e 12 µ Watts/cm²/nanômetro), como o aparelho de lâmpadas fluorescentes brancas e azuis. ICTERÍCIA NEONATAL Fototerapia Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 62

63 ICTERÍCIA NEONATAL Fototerapia! Os que permitem altas intensidades de luz ( entre 12 e 40 µ Watts/cm²/ nanômetro) como o de lâmpada alógena do tipo spot ou do tipo manta halógena.! Os aparelhos de baixa intensidade podem reduzir a bilirrubina de 1 a 2 mg/dl por 24h de uso.! Os aparelhos de alta intensidade podem reduzir a bilirrubina de 5 a 7 mg/dl por 24h de uso. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 63

64 Complicações da Fototerapia! Aumento do trânsito intestinal com presença de fezes semilíquidas e esverdeadas;! Hipertermia pelo aumento do fluxo sangüíneo da pele e músculos;! Aumento da freqüência respiratória e cardíaca com conseqüente aumento da perda insensível de água;! A oclusão dos olhos pode provocar irritabilidade;! Aerofagia e distensão abdominal transitória;! Eritema e bronzeamento da pele. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 64

65 Cuidados de Enfermagem em Fototerapia! Observação rigorosa;! Proteção dos olhos com uma venda opaca e adequada;! Despir completamente o Rn;! Expô-lo às luzes e anotar o início do tratamento;! Pesar diariamente;! Mudar decúbito;! Verificar temperatura de 3/3 horas; Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 65

66 Cuidados de Enfermagem em Fototerapia! Observar a coloração da pele e presença de erupções;! Observar características das fezes e urina;! Observar estado geral e hidratação;! Observar atividade, reflexos;! Tirar o Rn da fototerapia somente para higiene, alimentação, coleta de sangue, devendo ser transportado coberto;! Não usar óleos, pomadas, cremes, pois poderão causar queimadura. Renata Loretti Ribeiro - Enfermeira 66

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