Simone de Barcelos Ubaldo Martins DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ICTERÍCIA EM PACIENTES FELINOS

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1 Simone de Barcelos Ubaldo Martins DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ICTERÍCIA EM PACIENTES FELINOS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE FELINOS Belo Horizonte 2012

2 Simone de Barcelos Ubaldo Martins Aluna do Curso de Especialização Lato Sensu em Clínica Médica e Cirúrgica de Felinos Trabalho monográfico do Curso de Pós Graduação Lato Sensu em Clínica Médica e Cirúrgica de Felinos apresentado à UNIP como requisito parcial para obtenção de título de especialista em Clínica Médica e Cirúrgica de Felinos, sob a orientação da Professora Fernanda Vieira Amorim da Costa. Belo Horizonte 2012

3 RESUMO A icterícia é uma síndrome clínica caracterizada pelo aumento da concentração sérica de bilirrubina e considerada uma anormalidade comum em gatos, já que acomete cerca de 40% dos pacientes. Clinicamente, se manifesta por uma coloração amarelada da pele e das mucosas em tonalidade variável, devido ao depósito de pigmentos biliares nos tecidos. É de vital importância identificar a origem da icterícia para, então, estipular o melhor tratamento para o paciente felino. O primeiro passo é identificar a icterícia; o segundo é coletar maior número de dados durante a anamnese que irão auxiliar na elaboração de uma lista de diagnósticos diferenciais para as possíveis causas; o terceiro passo é observar no exame clínico sinais como apatia, caquexia, desidratação, hepatomegalia e se, além da icterícia, as mucosas estão hipocoradas. O quarto passo é solicitar os exames complementares e, então por último, devem-se associar os dados obtidos na anamnese, exame clínico e os resultados dos exames, para se determinar se a causa da icterícia é pré-hepática, hepática ou pós-hepática. Dentre as causas pré-hepáticas, podese considerar a mais comum a Micoplasmose. Como causa hepática têm-se a mais comum a lipidose e em seguida, complexo colangio-hepatite; e em relação às causa pós-hepáticas, pode-se citar, platinossomose, e colangite crônica e colestase. Entretanto, na maioria dos casos, os sintomas são inespecíficos, sendo necessário estabelecer precocemente um tratamento de suporte, correção do desequilíbrio eletrolítico, nutrição adequada e transfusão sanguínea. O presente trabalho tem como objetivo revisar e descrever os principais aspectos das enfermidades que causam icterícia em paciente felinos com intuito de melhor informar o médico veterinário para que ele busque o diagnostico correto e providencie o tratamento adequado de seus pacientes ABSTRACT Jaundice is a syndrome characterized by increased serum bilirubin and considered an abnormality common in cats as it affects approximately 40% of patients. It is clinically manifested by a yellowing of the skin and mucous membranes in variable tint, due to deposition of bile pigments in the tissues. It is of vital importance to identify the origin of jaundice and then prescribe the best treatment for feline patients. The first step is to identify the jaundice, the second is to collect more data during the interview that will assist in preparing a list of differential diagnoses for possible causes, the third step is to observe the clinical examination signs of apathy, cachexia, dehydration, and hepatomegaly, and jaundice, and pale mucous membranes. The fourth step is to request additional examinations and then finally, one should associate collected information with the data obtained from history, clinical examination and tests results to determine whether the cause of jaundice is pre-hepatic, hepatic or post-hepatic. Among the pre- hepatic,causes, the most important is Mycoplasmosis. As a hepatic cause, lipidosis and colangio hepatitis complex have been the most common. And as post hepatic causes, platinossomose and chronic cholangitis and cholestasis are more frequent. However, in most cases, symptoms are nonspecific, so it is important to treat with supportive care, correction of electrolyte imbalance, nutrition, and blood transfusion. This paper aims to review and describe the main aspects of the diseases that cause jaundice in the feline patient, with a view to better inform the veterinary that he seeks to correct diagnosis and provide appropriate treatment for their patients.

4 Sumário 1. INTRODUÇÃO... Erro! Indicador não definido. 2. REVISÃO DE LITERATURA... Erro! Indicador não definido Diferenciações das icterícias... Erro! Indicador não definido Investigação das doenças que causam icterícia... Erro! Indicador não definido Causas pré-hepáticas... Erro! Indicador não definido Micoplasmose... Erro! Indicador não definido Introdução... Erro! Indicador não definido Patogenia... Erro! Indicador não definido Aspectos Clínicos... Erro! Indicador não definido Diagnóstico... Erro! Indicador não definido Tratamento... Erro! Indicador não definido Prognóstico... Erro! Indicador não definido Causas Hepáticas... Erro! Indicador não definido Lipidose Hepática Felina... Erro! Indicador não definido Introdução... Erro! Indicador não definido Etiologia... Erro! Indicador não definido Patogenia... Erro! Indicador não definido Aspectos Clínicos... Erro! Indicador não definido Diagnóstico... Erro! Indicador não definido Tratamento... Erro! Indicador não definido Complicações... Erro! Indicador não definido Prognóstico... Erro! Indicador não definido Considerações Finais... Erro! Indicador não definido Colangite e colângio hepatite em felinos... Erro! Indicador não definido Introdução... Erro! Indicador não definido Colangite Neutrofílica... Erro! Indicador não definido Colangite Linfocítica... Erro! Indicador não definido Colangite Esclerosante... Erro! Indicador não definido Prognóstico... Erro! Indicador não definido.

5 Considerações Finais... Erro! Indicador não definido Causa pós-hepáticas... Erro! Indicador não definido Platinosomose... Erro! Indicador não definido Introdução... Erro! Indicador não definido Epidemiologia... Erro! Indicador não definido Aspectos Clínicos... Erro! Indicador não definido Patologia... Erro! Indicador não definido Diagnóstico... Erro! Indicador não definido Tratamento... Erro! Indicador não definido Prevenção... Erro! Indicador não definido Considerações Finais... Erro! Indicador não definido Obstrução do ducto biliar extra-hepático... Erro! Indicador não definido Introdução... Erro! Indicador não definido Aspectos Clínicos... Erro! Indicador não definido Diagnóstico... Erro! Indicador não definido Tratamento... Erro! Indicador não definido Prognóstico... Erro! Indicador não definido. 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS... Erro! Indicador não definido. 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... Erro! Indicador não definido.

6 1. INTRODUÇÃO A popularidade de gatos vem crescendo a cada dia e em alguns países esses felídeos já são considerados como principal animal de estimação. Muito tem sido discutido na Medicina Veterinária em relação à sua clinica e terapêutica. De acordo com as entidades do segmento Pet, no Brasil, há hoje uma população de aproximadamente 13 milhões de gatos, esse número tende a aumentar consideravelmente nos grandes centros urbanos, visto que eles são animais mais independentes e se adaptam facilmente a ambientes menores, como apartamentos (SOUZA, 2002). Com o crescimento da população de felinos, tem sido observado o aumento da frequência desta espécie nos consultórios veterinários. Atualmente, existem poucos profissionais capacitados para atender essa espécie tão exigente e singular. A icterícia tem sido um sinal clinico comumente observado nos atendimentos a pacientes felinos, e tem causado grande preocupação, já que existem patologias distintas que podem gerar a coloração amarelada das mucosas e pele. O conhecimento do veterinário que esta fazendo o atendimento é de grande importância neste momento, pois um diagnóstico bem feito, ira refletir diretamente na terapêutica e melhora clinica do paciente. A icterícia caracteriza-se pelo acúmulo de bilirrubina no plasma e nos tecidos e, com isso, há uma coloração amarela da esclera, da pele e das mucosas. É uma anormalidade frequente em cães e gatos, acometendo cerca de 20% dos cães e de 30% a 40% dos gatos (ETTINGER, 2004). O diagnóstico de uma enfermidade consiste em uma boa anamnese e um minucioso exame físico, além de exames complementares (laboratoriais e de imagem). Uma vez coletados esses dados, é possível associar a enfermidade com diagnósticos diferenciais e determinar se a causa da icterícia é préhepática, hepática e pós-hepática (SAMPAIO et al, 2006). As principais causas de icterícia que acometem os pacientes felinos são: micoplasmose (préhepática); lipidose hepática, complexo colangite colangio-hepatite (hepáticas); platinosomose e colangite crônica (pós-hepáticas) (OLIVEIRA et al, 2008). Entretanto, frequentemente, a sintomatologia encontrada é inespecífica. Os pacientes apresentam sinais de anorexia, desidratação, letargia, anemia, icterícia, vômitos e diarreia, e em alguns casos, sinais mais graves, como distensão abdominal, obstrução total das vias biliares e lesão renal associada. Desta forma, é necessário iniciar o tratamento sintomático imediato, através de suporte eletrolítico e nutricional adequado e, se necessário, transfusão sanguínea. O prognóstico deste tipo de paciente depende da gravidade dos seus sintomas, como por exemplo, grau de anemia e de desidratação, escore corporal, presença de retroviroses associadas e possíveis danos causados por esses sintomas em seu organismo (BIOURGE, 1993). O presente trabalho tem como objetivo revisar e descrever os principais aspectos das enfermidades que causam icterícia em pacientes felinos com o intuito de melhor informar o médico veterinário para que ele busque o diagnostico correto, e providencie o tratamento adequado a seus pacientes. 5

7 2. REVISÃO DE LITERATURA A icterícia é a coloração amarela dos tecidos. Essa coloração ocorre devido a uma quantidade excessiva de bilirrubina no sangue. (STONE, 2006). A bilirrubina é um pigmento amarelo-alaranjado que vem da quebra da hemoglobina. A hemoglobina tem como principal fonte, a fagocitose de antigas células vermelhas do sangue. Quando as células vermelhas do sangue se tornam velhas, a maioria delas é removida da circulação por macrófagos, que residem principalmente no baço e no fígado. Uma vez que as células vermelhas do sangue são removidas pelos macrófagos do fígado e do baço, a hemoglobina no interior das células vermelhas do sangue é metabolizada para produzir bilirrubina. Esta bilirrubina lipossolúvel é então liberada para a circulação, onde se liga à albumina. A albumina então transporta a bilirrubina para o fígado. Uma vez que o complexo albumina-bilirrubina chega ao fígado, as células do fígado irão extrair a bilirrubina da albumina, conjugá-la e torná-la hidrossolúvel e depois secretar a bilirrubina no sistema biliar (vesícula biliar e vias biliares). A bilirrubina conjugada é então incorporada e estocada com outros constituintes da bile na vesícula biliar ate ser excretada no duodeno, auxiliando no processo de digestão das gorduras. O fígado felino retira a bilirrubina da corrente sanguínea e a entrega ao sistema biliar, mantendo o nível de bilirrubina sérico muito bem controlada (PLOTNICK, 2006; NELSON Y COUTO, 2010). Para descobrir por que o nível de bilirrubina no sangue pode tornar-se elevado, é preciso examinar as três possíveis causa da icterícia. Uma maneira para que os níveis de bilirrubina podem elevar-se seria se a bilirrubina está sendo produzida em excesso por causa da destruição rápida das células vermelhas do sangue. Outra possibilidade seria a incapacidade das células do fígado de removêla corretamente da corrente sanguínea. Uma terceira razão seria uma diminuição da capacidade de liberação de bilirrubina do sistema biliar para o intestino. Estas três possibilidades correspondem à classificação da icterícia: pré-hepática, hepática e pós-hepática (STONE, 2006). A icterícia de origem pré-hepática tem relação com a produção excessiva de bilirrubina, como resultado de hemólise, que é a destruição indevida de células vermelhas do sangue. O baço e o fígado são responsáveis por remover o excesso de células vermelhas do sangue, porém, uma vez que esse excesso ultrapasse a capacidade de atuação desses órgãos, a bilirrubina se acumula no sangue, causando a coloração amarelada dos tecidos (PLOTNICK, 2006). Os distúrbios hemolíticos induzidos por agentes infecciosos que se destacam em gatos são Micoplasmose, Citauxzoonose, e anemia hemolítica associada à infecção pelo vírus da leucemia felina (FeLV) (FIGHERA, 2001). Há outras causas para a hemólise em gatos, como, anemia imunomediada, por agentes oxidantes, e menos comuns, por defeitos metabólicos hereditários e por anormalidades hereditárias da membrana eritróide (FIGHERA, 2007). Icterícia hepática se desenvolve como resultado de insuficiência hepática. Doenças graves do fígado, como colangio-hepatite (inflamação do fígado e vias biliares), lipidose hepática (fígado gorduroso) ou tumor hepático podem prejudicar o metabolismo da bilirrubina, impedindo o fígado de processar a bilirrubina eficazmente. Como resultado, os níveis de bilirrubina se elevam, levando à icterícia visível (PLOTNICK, 2006). A icterícia pós-hepática ocorre quando diminui a capacidade de excretar a bilirrubina, devido a uma obstrução de seu fluxo e da bile através dos ductos biliares principais. Causas mais comum de obstrução do ducto biliar incluem platinosomose, colangite crônica, tumores e cálculos biliares (PLOTNICK, 2006). 6

8 Determinar a origem da icterícia é de fundamental importância para estabelecer um tratamento adequado. Contudo, esses pacientes geralmente apresentam sinais clínicos inespecíficos como, a diminuição ou ausência de apetite, letargia, perda de peso, vômitos, diarréia, desidratação, comportamento incomum e, se tratando de um paciente felino, que possui diversas particularidades, dificulta ainda mais o exame clinico e a determinação de um diagnostico (SAMPAIO et al, 2006). Para diferenciar a origem da icterícia, em um primeiro momento, deve-se coletar maior número de dados durante a anamnese do paciente. Devem-se citar informações como: se o problema é agudo ou crônico, mudança de rotina do animal e ou seus familiares, um evento estressante como adição de um novo membro da família, procedimento cirúrgico ou até de uma alteração brusca para uma dieta menos palatável, e também anorexia prolongada, histórico de caça, livre acesso a rua, ingestão de medicamentos, presença de ectoparasitas (pulgas), histórico de vacinações e vermifugações (DIMSKY & TABOADA, 1995). Em seguida, deve-se realizar um minucioso exame clinico, identificando sinais como apatia, caquexia, grau de desidratação, hepatomegalia, coloração da pele e se, além da icterícia, as mucosas podem estar hipocoradas (TOLEDO-PINTO et al, 2005) Diferenciações das icterícias Para se descartar qualquer causa pré-hepática, deve-se realizar a coleta de material para o hemograma completo (PLOTNICK, 2006). O hematócrito normal para um gato flutua entre 29% e 48%. Se um gato tem um aspecto clinico de icterícia e apresenta hematócrito neste intervalo, então uma destruição das células vermelhas do sangue é improvável. Se, no entanto, o hematócrito é baixo (menor do que 20%), a hemólise é a provável causa do aumento dos níveis de bilirrubina (PLOTNICK, 2006). Uma vez que a contagem do hematócrito está dentro dos parâmetros, o gato deve ser avaliado para as causas de doença hepática. Doenças hepáticas que frequentemente causam icterícia em gatos incluem colangio-hepatite, lipidose hepática, linfoma, peritonite infecciosa felina, e doença hepática tóxica, sendo as duas primeiras as mais frequentes. A avaliação para doença hepática deve incluir um hemograma completo, perfil hepático e bioquímico completo, exame de urina, testes de coagulação do sangue, exames de imagem, citologia e biópsia. Em alguns casos de doença hepática crônica, o gato pode ter anemia de grau leve a moderado, porém arregenerativa, o que diferencia de uma causa préhepática por hemólise, que é regenerativa (PLOTNICK, 2006). Achados hematológicos encontrados quando há doença hepática felina incluem: uréia baixa, creatinina normal, glicose variável (hipoglicemia rara), colesterol e albumina variáveis, e globulinas geralmente normais (pode-se observar hiperglobulinemia com condições inflamatórias subjacentes) (TILLEY; SMITH JR, 2003). A urinálise pode ser usada para diferenciar a azotemia pré-renal da renal primária. Adicionalmente, a urinálise pode detectar bilirrubinúria. Bilirrubinúria é sempre um achado anormal em gatos, e alguns gatos poderão desenvolver bilirrubinúria depois do início da hiperbilirrubinemia (DIMSK; TABOADA, 1995). Notável lipidúria está presente nos gatos com lipidose hepática (CENTER et al,1993) e isso ocorre em virtude da degeneração epitelial tubular (FERREIRA E MELLO, 2003). Doenças hepáticas estão associadas com numerosas alterações bioquímicas que podem afetar o ambiente dos glóbulos vermelhos sanguíneos, e levar a uma anormalidade estrutural e metabólica. As alterações nos níveis de colesterol, lipídios, eletrólitos, vitaminas e do plasma podem resultar em mudanças observadas microscopicamente na estrutura dos glóbulos vermelhos sanguíneos (poiquilocitose), na qual diminuem a fluidez da membrana e causam deformidade, além de contribuir para 7

9 a diminuição da sobrevivência dos glóbulos vermelhos do sangue e para a anemia hemolítica (CHRISTOPHER; LEE, 1994). O aumento das atividades das enzimas hepáticas é esperado na maioria dos gatos com icterícia, sendo elas, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (FA) e gama glutamiltransferase (GGT). Elevações dos dois primeiros, ALT e AST, refletem danos às células do fígado. Elevações de, ALP e GGT, refletem uma diminuição do fluxo de bile dentro dos canais biliares entre as células do fígado. Na maioria dos casos, todas as quatro enzimas estão elevadas (PLOTNICK, 2006). As causas pós-hepáticas de icterícia, ou seja, a obstrução do fluxo biliar da vesícula biliar e / ou ducto biliar,são menos comuns do que a icterícia devido à doença hepática primária. O trematódeo Platynosomum spp. é o agente responsável pela platinosomíase e causa obstrução biliar extra-hepática (SAMPAIO, 2006). A obstrução do fluxo biliar é mais bem diagnosticada através de exames de imagem, radiografias e especialmente ultrassonografias (PLOTNICK, 2005). O tamanho do fígado e a presença de cálculos biliares calcificadas podem ser avaliados com radiografias abdominais. A ultrassonografia é a técnica mais empregada para diferenciar causas pós-hepáticas de icterícia (tumores, cálculos biliares, obstruções) de causas hepáticas (doenças primárias do fígado). O ultrassom geralmente permite a identificação de câncer e cistos no fígado, e / ou abscesso hepático. Anormalidades do tecido hepático em si, como lipidose (infiltração hepática de gordura), colangite (infiltração hepática de células inflamatórias) e linfoma (infiltração hepática de linfócitos cancerosos) às vezes pode ser diferenciada (PLOTNICK, 2005). Na platinossomíase, o exame ultrassonográfico é uma ferramenta auxiliar importante ao diagnóstico, revelando vesícula biliar distendida e ductos biliares dilatados, o que pode ser indicativo da presença de grande número de parasitos (CENTER, 1995) Investigação das doenças que causam icterícia No hemograma, quando o hematócrito for menor que 20%, se torna válido pesquisar a presença de hematozoários. Para isso, é preciso realizar um esfregaço sanguíneo e avaliar a superfície dos eritrócitos durante o exame hematoscópico (BUTT, 1990). O microorganismo é encontrado na periferia do eritrócito, podendo estar sozinho, em pares ou em cadeias nas infestações graves. O parasita geralmente encontra-se em forma de anel, bastão ou pequenos pontos formando cadeias. É importante salientar que esses não devem ser confundidos com precipitados de proteína, debris que se depositam no fundo da lâmina ou artefatos (VAN STEENHOUSE et al,1993). Estes se diferenciam dos hemoplasmas por apresentarem bordas irregulares e aparecerem com menor coloração quando os eritrócitos estão focados no microscópio (TASKER E LAPPIN, 2002). Os M. haemofelis também devem ser diferenciados de outras inclusões eritrocitárias, como por exemplo, os corpúsculos de Howell-Jolly, que são encontrados constantemente em qualquer anemia regenerativa (HAHN, 1999) e representam resquícios de núcleo eritrocitário, os quais podem ser diferenciados do M. haemofelis simplesmente por apresentarem maior tamanho (BOBBADE E NASH, 1987, SMALL E RISTIC, 1967). Quando o microorganismo é identificado, além de associar o diagnóstico aos sinais clínicos do paciente, deve-se investigar alguma causa adjacente, pois a hemoplasmose pode ocorrer secundariamente à outra doença, como a leucemia viral felina, ou um evento gerador de estresse, como por exemplo, uma mudança na rotina do animal ou introdução de um novo membro na família (GRACCE, 2004). 8

10 Deve-se proceder a contagem de reticulócitos (eritrócitos imaturos) circulantes sempre que o hematócrito estiver menor que 20 %, para que possa ser avaliada a resposta da medula óssea à anemia (Grace 2004). A contagem de reticulócitos fica substancialmente aumentada, a menos que ela tenha sido feita imediatamente após uma queda abrupta no volume globular, ou se existe concomitantemente alguma doença supressora da medula óssea. Depois da hemólise, deverão transcorrer quatro a seis dias para que aumente a contagem de reticulócitos (NORSWORTHY, 2004). Podem estar presentes dois tipos de reticulócitos. Os reticulócitos agregados refletem mais uma resposta regenerativa recente, pois contém numerosos aglomerados de ribossomos que se coram intensamente de azul, enquanto que reticulócitos pontilhados contém pequenos aglomerados de material ribossômico. A presença de reticulócitos agregados é o indicador mais confiável de uma resposta regenerativa recente, sabendo-se que diante de uma anemia grave, que estimule a produção de eritrócitos, há a presença de 0,5% a 5% de reticulócitos agregados. Eritrócitos nucleados circulantes não indicam resposta regenerativa, a menos que estejam acompanhados por aumento da contagem de reticulócitos. As causas do aparecimento de eritrócitos nucleados circulantes na ausência de anemia regenerativa são neoplasia, lesão hipóxica ou tóxica da medula óssea, intoxicação por chumbo e esplenomegalia (GRACE, 2004). Cerca da metade de todos os gatos com hemoplasmose clínica são positivos para o vírus da leucemia felina (FeLV). Embora se saiba que a infecção por FeLV suprime a imunidade e predispõe gatos a diversas doenças infecciosas, o oposto também pode ser verdade. Estudos experimentais demonstram que a hemoplasmose pode predispor gatos à infecção por FeLV (NORWORTHY, 2004). Os microorganismos se destacam das hemácias quando o sangue é preservado com anticoagulante. Por esta razão, recomenda-se a confecção do esfregaço com sangue fresco, imediatamente após a sua colheita (HAGIWARA, 2003; ALLEMAN et al, 1999). A súbita ausência da parasitemia detectável é atribuída à rápida depuração das hemácias parasitadas por macrófagos no baço, fígado e medula óssea, o que contribui para a anemia progressiva (GAUNT, 2000). A menos que os parasitas sejam presentes na circulação sanguínea, é praticamente impossível diferenciar hemoplasmose de anemia hemolítica autoimune (HARVEY, 1998), já que o teste de Coombs pode ser positivo na fase aguda e negativo na fase crônica (HAGIWARA, 2003). Na avaliação bioquímica, destacam-se os altos níveis de bilirrubina, principalmente em sua fração não-conjugada (indireta), e o aumento da atividade da alanina aminotransferase, decorrentes da necrose hepática secundária à anemia aguda e hipóxia decorrente. Em casos mais raros, nos quais ocorre um componente hemolítico intravascular, podemos ter aumento da uréia e creatinina, pela ação tóxica que a hemoglobina exerce no néfron (GRAUER E LANE, 1995). Devido à dificuldade de cultivo do M. haemofelis, até recentemente o diagnóstico da infecção era primariamente baseado na identificação citológica dos organismos na superfície das células sanguíneas vermelhas. Entretanto, há vários fatores que resultam em casos falso-positivos e falso-negativos quando se utiliza esse método de diagnóstico (TASKER E LAPPIN, 2002). Contagens leucocitárias totais e diferenciais viáveis são de pouco valor diagnóstico. Raramente se observa hemoglobinemia, e não se descreve hemoglobinúria. Pode-se mensurar a hiperbilirrubinemia às vezes, mas esta raramente é grave (TILLEY & SMITH Jr, 2000). O teste da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) é conhecido por ser mais sensível do que a citologia para o diagnóstico e permite a diferenciação das duas espécies de hemoplasmas (BERENT et al, 1998; FOLEY et al, 1998; WESTFALL et al, 2001), sendo atualmente o teste de escolha para o diagnóstico da infecção por M. haemofelis por ser viável em muitos laboratórios da América do Norte. O exame da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) é uma técnica molecular sensível, que permite a amplificação de um fragmento particular de DNA de um microorganismo (MESSICK, 2003). A 9

11 amplificação do gene 16S do DNA ribossômico é a base para todos os ensaios de PCR desenvolvidos até hoje para a detecção de hemoplasmas hemotrópicos (FOLEY et al, 1998; BERENT et al, 1998; MESSICK, 1998; JENSEN et al, 2001). Dois ensaios distintos baseados na PCR são utilizados para detectar a infecção no gato: um ensaio detecta M. haemofelis, e outro detecta C. M. haemominutum (MESSICK, 2003). A PCR que foi desenvolvida para a detecção do M. haemofelis (BERENT et al, 1998) também detecta o parasita canino M. haemocains (BRINSON E MESSICK, 2001). Um único teste de PCR para a detecção de ambas as espécies de hemoplasmas hemotrópicos que infectam gatos foi desenvolvido em 2001, por Jesen e colaboradores (BRADDOCK et al, 2004). Foi relatada pela primeira vez a utilização de uma PCR em tempo real para a confirmação do diagnóstico de infecção por M. haemofelis e para quantificar a resposta a um tratamento em gatos infectados naturalmente (BRADDOCK et al, 2004). Para chegar-se a um diagnóstico, deve-se associar a visualização de organismos em um esfregaço sanguíneo, a presença de um elevado número de cópias de M. haemofelis quantificados por PCR e a identificação de uma grave anemia regenerativa com uma resposta ao tratamento com doxiciclina, pois resultados positivos da PCR para M. haemofelis têm sido relatados em gatos saudáveis assintomáticos (TASKER et al, 2003). A eficiência do tratamento é obtida com um resultado negativo na PCR obtido 383 dias após o término do tratamento de 42dias com doxiciclina. Existe a possibilidade de um resultado falso-negativo quando os microorganismos são sequestrados em órgãos como o baço e os pulmões, pois desse modo, a PCR do sangue periférico produz um resultado negativo (TASKER et al, 2003). Um estudo foi realizado por Peters et al em 2008, mostrou que é possível desenvolver um teste de PCR espécie-específico para hemoplasmas felinos, baseado na sequencia 16S do DNA ribossômico do microorganismo, duplicado com um ensaio de controle interno baseado no 28S do DNA ribossômico felino. Essa foi à primeira descrição desse tipo de ensaio para o diagnóstico de infecções por hemoplasmas felinos (PETERS et al, 2008). Os testes descritos anteriormente (TASKERATAL, 2003; WILLI et al, 2005, WILLI et al, 2006) não tinham incluído uma avaliação de controle interno. A vantagem do uso de um ensaio de controle interno é que ele permite a confirmação de que a amostra contém DNA amplificado e que os fatores inibitórios da PCR não estão presentes. Além disso, a utilização de um teste de controle interno em uma duplicação permite a confirmação de que a amostra foi adicionada à reação. O sangue contém uma série de potenciais inibidores de PCR (AL-SOUDAND RADSTROM, 2001) e embora alguns, como a hemoglobina, possam ser visíveis no DNA extraído, outros poderão ser incolores e sua presença impossível de detectar sem a utilização de um teste de controle interno (PETERS et al, 2008). Outra causa da anemia hemolítica seria a injuria oxidativa das hemácias. A hemólise devido a injuria oxidativa das hemácias é resultante da quebra do metabolismo antioxidativo do eritrócito, uma alteração bioquímica que leva à formação de metemoglobina e, consequentemente, alteração na morfologia eritróide. O aumento nos níveis de metemoglobina causa desnaturação da molécula proteica, que pode ser visualizada na forma de inclusões eritróides conhecidas como corpúsculos de Heinz. Muitos agentes oxidantes possuem a capacidade de induzir essas transformações, e eles podem estar presentes em plantas, fármacos ou substâncias químicas (FIGHERA, 2001). Uma grande variedade de fármacos pode levar a formação de corpúsculos de Heinz e à grande hemólise em felinos, dentre eles destacam-se azul de metileno, contido em antissépticos urinários, acetaminofen, fenil-hidrazida, fenazopiridina, benzocaína e fenacetina (SOUZA, 2003). A hipofosfatemia pode resultar em anemia hemolítica. Ela é pouco comum em gatos, mas já foi relatada em associação com diabetes melitos e lipidose hepática, causando hemólise aguda (ADAMS et al, 1993). 10

12 A anemia hemolítica imunomediada resulta da diminuição da sobrevida do eritrócito mediada por imunoglobulinas e/ou pelo complemento, e podem ser autoimunes ou iso-imunes. A anemia hemolítica autoimune é resultante da produção de anticorpos contra a membrana do eritrócito, que pode ocorrer de uma maneira primária ou secundaria. O termo primário é utilizado quando o distúrbio ocorre na ausência de alguma doença subjacente, todavia a hemólise imune secundaria esta relacionada ao uso de fármacos, ao contato com substancias químicas e à infecção por alguns microorganismos, dentre eles, os hemoparasitas e a leucemia felina (FIGHERA, 2007). A anemia auto imune é considerada uma das causas mais frequentes de doença hemolítica em cães, entretanto, é descrita em gatos com menor frequência (FIGHERA, 2007). Na maioria das vezes, há uma ligação indireta da imunoglobulina a um antígeno absorvido na membrana da hemácia, como drogas, antígenos associados a processos inflamatórios ou mesmo M. haemofelis. A injúria das hemácias é o resultado da atuação das células fagocíticas, que destroem completamente as células ou promovem a remoção de uma parte da membrana. Os sintomas clínicos, assim como as alterações laboratoriais, assemelham-se aos da micoplasmose. O diagnostico da anemia hemolítica auto imune depende da evidencia e anemia hemolítica, aumento da fragilidade osmótica eritrocitária, e salina hipotônica, auto aglutinação e teste de Coomb`s positivo. O tratamento inclui uso de esteróides para supressão eritrofagocitose, e medidas de suporte, como transfusão sanguínea (SOUZA, 2003). No caso da lipidose hepática, há um aumento em menor proporção das atividades séricas das transaminases alanina amino transferase (ALT) e aspartato amino transferase (AST) em comparação com a enzima hepática fosfatase alcalina (FA). Como a meia vida da fosfatase alcalina é bastante curta no gato (seis horas), o aumento da atividade sérica dessa enzima só ocorre em doença hepatobiliar grave. O aumento da atividade sérica da FA na lipidose hepática é marcante e, geralmente, maior do que em qualquer outra forma de doença hepática em gatos. A lipidose hepática também é a única doença em gatos em que a magnitude do aumento da atividade da FA é bem superior ao da enzima gama glutamiltransferase (GGT) (RICHTER, 2005). As anormalidades da coagulação (especialmente aumento do tempo de PIVKA - proteínas induzidas pela ausência de vitamina K) são comuns, ocorrendo em aproximadamente 50% dos gatos. Entretanto, o sangramento evidente (inclusive dos locais de biopsia) é raro (RICHTER, 2005). As alterações na coagulação sanguínea de gatos com lipidose hepática são decorrentes da insuficiência hepática na síntese de diversos fatores e/ou deficiência de vitamina K, que ocorre por anorexia, má absorção ou terapia com antimicrobianos. Os achados mais comuns nos testes de coagulação incluem hipofibrinogenemia e tempo de protrombina elevado. Contagem de plaquetas, mensuração do tempo de trobomplastina parcial e determinação dos produtos de degradação da fibrina, também são testes úteis na avaliação de animais que apresentam hemorragias (FERREIRA E MELLO, 2003). Testes para detecção de antígeno para o vírus da leucemia e anticorpos para o vírus da imunodeficiência, como também, para coronavírus felino são úteis no diagnóstico diferencial da lipidose hepática felina (FERREIRA E MELO, 2003). Na ultrassonografia de um paciente apresentando a lipidose hepática, o fígado apresenta-se como uma massa gordurosa, aumentado de tamanho e hiperecóico, e são observadas anormalidades na vesícula biliar (PAZAK et al, 1998). O diagnóstico definitivo da lipidose hepática requer o exame citológico ou histopatológico do tecido hepático (CENTER, 1994; DIMSKI; TABOABA, 1995). Amostras de tecido hepático podem ser colhidas por meio de biópsia. Existem dois métodos mais comuns para se realizar a biopsia do fígado; a biópsia por agulha e por cirurgia. A biópsia por agulha é obtida por inserção de uma agulha de biópsia, 11

13 usando a orientação de ultrassonografia, e obtenção de uma amostra pequena do tecido hepático. Alternativamente, uma biópsia pode ser obtida durante a cirurgia exploratória. A vantagem da agulha de biópsia é que é menos invasivo, e, requer apenas uma leve anestesia de curta ação. Com uma agulha de biópsia, no entanto, há um risco de que o material obtido pode não ser representativo do processo da doença que está presente. A cirurgia exploratória proporciona uma melhor amostra, e permite ao cirurgião avaliar visualmente e sentir o fígado, bem como outros órgãos abdominais, e tomar amostras adicionais biópsia se tal se justificar. É claro, a desvantagem de uma cirurgia exploratória é que é invasivo, envolvendo anestesia geral, requerendo assim que o paciente esteja estável. Antes de realizar a biopsia por cirurgia exploratória, deve-se avaliar a habilidade de coagulação do paciente, possibilitando assim um procedimento mais seguro (PLOTNICK, 2006). O exame histopatológico do fígado em gatos com lipidose revela hepatomegalia difusa com contorno superficial uniforme; tecido amarelo dourado, gorduroso e friável. Os hepatócitos são vistos em pequena quantidade em relação à gordura extracelular, que os circunda; os hepatócitos são vistos também com vacúolos intracitoplasmáticos e deslocamento periférico do núcleo. A estase biliar canalicular é um achado comum na lipidose (PAZAK et al, 1998). Nenhum padrão bioquímico consistente esta associado à colangite. Na colângio hepatite aguda, as transaminases AST e ALT apresentam atividades moderadamente aumentadas, pois, estas enzimas estão diretamente ligadas a danos sofridos pelos hepatócitos, enquanto que em relação à fosfatase alcalina e GGT os aumentos são modestos ou pouco significativos, pois os aumentos dessas transaminases estão relacionados com ocorrência de obstrução extra-hepática e não a dano direto as células hepáticas (CENTER, 2009). Na colângio-hepatite aguda, a maioria dos gatos apresenta hiperbilirrubinemia. Na colângiohepatite crônica, os gatos apresentam hiperglobulinemia, as transaminases AST e ALT têm aumento moderado a acentuado de atividade sérica, que muitas vezes, direciona para a busca do diagnostico definitivo. As atividades da fosfatase alcalina e GGT são muito variáveis, pois pode ou não haver uma obstrução pós-hepática e a hiperbilirrubinemia é inconsistente (BUSH, 2004). Avaliando o animal, e durante o exame físico pode-se observar desidratação moderada e icterícia marcante. Esses achados, além de vômitos, diarreia, cirrose, colangite e colângio-hepatite, podem ser característicos da infecção por Platynosomum spp. (FOLEY, 1994), embora muitos gatos possam apresentar-se assintomáticos (BIELSA e GREINER, 1985). Os exames de urina revelaram bilirrubinúria e diminuição da concentração de urobilinogênio na segunda urinálise (FOLEY, 1994). A diminuição de urobilinogênio entre a primeira e a segunda urinálise pode ser explicada pela obstrução progressiva do ducto biliar (CENTER, 1995), já que a ausência de urobilinogenúria em um animal ictérico sugere obstrução do ducto biliar comum (JOHNSON e SHERDING, 1998). Uma forma de diagnóstico da platinosomíase é a detecção de ovos do parasita eliminados nas fezes dos felinos (CENTER, 1995). Os ovos podem ser observados, utilizando-se da técnica de sedimentação em formalina-éter. Entretanto, esse achado é esporádico e não ocorre em casos de obstrução total das vias biliares. A aspiração da bile é a forma mais confiável de pesquisar trematódeos e ovos. (NELSON e COUTO, 2010). Em casos de parasitismo intenso, pode ocorrer um processo inflamatório hepático, que pode levar a uma colangite e até mesmo uma fibrose, em quadros crônicos (CENTER, 1995). A eosinofilia é encontrada apenas no primeiro hemograma, sendo um achado característico da infecção por trematódeos (GRACZYK, 1997), normalmente associado ao número de exemplares de Platynosomum spp. encontrados no animal e que pode ter caráter transitório, apresentando oscilações em intervalos de uma semana (TAYLOR e PERRI, 1977). 12

14 Na análise do perfil bioquímico do paciente com platinossomíase, ocorre um aumento progressivo da atividade sérica da ALT, provavelmente em consequência da evolução da infecção por Platynosomum spp. (TAYLOR e PERRI, 1977). Esse aumento, entretanto, pode estar associado também à colestase, que promove lesão hepatocítica, aumentando os valores da atividade de ALT, e que também induz o aumento da atividade da fosfatase alcalina (JOHNSON e SHERDING, 1998) e da GGT (CENTER et al, 1986). A dificuldade da realização de um diagnóstico clínico de platinosomíase, torna importante a sua inclusão como uma possibilidade de diagnóstico em gatos com suspeita de doença hepática, assim como a solicitação do exame parasitológico de fezes (FERREIRA et al, 1999). Uma vez que o Platynosomum spp. ocorre em diversas áreas tropicais e subtropicais em condições bioclimáticas favoráveis à sobrevivência dos hospedeiros intermediários, torna-se importante que médicos veterinários estejam aptos a realizar o diagnóstico e tratamento da doença (ASSIS et al, 2005). Após a avaliação de todos os pontos citados anteriormente, exames laboratoriais, exames de imagem, percebe-se que não se deve interpretar nenhum desses isoladamente, sempre é válido associar o histórico do animal, as manifestações clinicas e alterações laboratoriais e de imagem Causas pré-hepáticas Micoplasmose Introdução A micoplasmose felina é causada por Mycoplasma haemofelis, Candidatus Mycoplasma haemominutum e Candidatus Mycoplasma turicensis, bactérias pleomórficas que parasitam os eritrócitos dos gatos domésticos. Estes microorganismos são parasitas epicelulares gram-negativos firmemente aderidos à membrana do eritrócito. Seus agentes etiológicos já foram chamados de Eperythrozoon felis, Haemobartonella felis e atualmente são conhecidos como hemoplasmas hemotrópicos (NEIMARK et al, 2001; MESSICK, 2004). Estes agentes podem causar anemia primária em gatos, mas quando há coinfecção com as retroviroses felinas, incluindo o vírus da imunodeficiência felina e o vírus da leucemia felina, o quadro clínico é mais grave (TASKER E LAPPIN, 2002). A infecção causada por Mycoplasma haemofelis em gatos geralmente produz anemia e sinais clínicos da doença, enquanto que infecções causadas por Candidatus Mycoplasma haemominutum geralmente resultam em infecção clínica inaparente e mínima alteração no volume globular, exceto nos casos em que está associada a outras infecções, como imunodeficiência felina (FIV), leucemia viral felina (FeLV) e neoplasias (HARVEY, 2006; WILLI et al 2006, SYKES et al e PETERSAT et al, 2008). Gatos mais jovens do que seis anos de idade têm maior risco de desenvolver hemoplasmas hemotrópicos, e esse risco declina em gatos idosos (HAYES E PRIESTER, 1973, GRINDEMET et al, 1990, HARRUS et al,2002). Acredita-se não haver predileção por raça ou sexo, contudo, parece que os machos são mais propensos a apresentarem a hemoplasmose, devido aos hábitos mais frequentes de ambulação e luta com maior exposição a gatos infectados por M. haemofelis (HARVEY, 1998). A frequência pode também ser maior nos meses de primavera e verão, presumivelmente como consequência do aumento dos passeios dos gatos para fora de casa (HAYES E PRIESTER, 1973). Um resultado positivo no exame de detecção de FeLV e histórico de abscessos também têm sido identificados como fatores de risco (GRINDEM et al, 1990). 13

15 A principal forma de transmissão da afecção ocorre por meio de artrópodes, como pulgas (Ctenocephalides felis) e carrapatos (R. sanguineus), ou pela forma iatrogênica, por exemplo, pela transfusão de sangue (HARVEY, 2006). Outro meio de transmissão provável é o intra-uterino. A placenta da gata é do tipo endotelial, ou seja, o endotélio dos vasos sanguíneos maternos esta em contato direito com o corion fetal. Os debris celulares do tecido endotelial são absorvidos pela camada fetal externa e acredita-se que esses debris possam conter os parasitas (NORWORTHY, 2004) Patogenia A patogenia da micoplasmose está ligada a sua propriedade de determinar anemia hemolítica nos animais parasitados (URQUHART, 1998). No organismo, o parasita se adere, porém não penetra na superfície da hemácia. A fixação do Mycoplasma spp. nos eritrócitos resulta em danos na membrana eritrocitária, diminuindo sua meia vida e causando hemólise. A meia vida dos eritrócitos diminuiu de 8,5 a 9,0 dias em gatos normais para 4,2 a 4,4 dias em gatos infectados com parasita. A hemólise eritrocitária pode ser intravascular, demonstrando uma resposta auto-imune do organismo e pelo aumento da fragilidade osmótica na célula. A hemólise extra vascular ocorre no baço, fígado, pulmões e medula óssea. A fagocitose de eritrócitos danificados é considerada mais importante do que a hemólise intravascular no desenvolvimento da anemia (ALMOSNY, 2002 Y THRALL, 2006). Diversos mecanismos estão envolvidos no desenvolvimento da anemia por micoplasmose em gatos, dentre eles destacam-se (HARVEY, 1998): 1) Lesão direta das hemácias, causada pela interação de anticorpos e sistema complemento contra os antígenos de M. haemofelis; 2) Hemólise imune-mediada pela exposição de antígenos das próprias hemácias que resultam na produção de anticorpos; 3) Eritrofagocitose, na qual hemácias parasitadas são fagocitadas por macrófagos e destruídas no baço; 4) Sequestro de hemácias nos pequenos vasos por causa da formação de esferócitos que, por serem menores e pouco deformáveis, são destruídos no sistema mononuclear fagocitário. A infecção aguda com M. haemofelis está associada com uma parasitemia massiva dos eritrócitos, causando anemia hemolítica grave e, às vezes, fatal. A anemia associada com a infecção por M. haemofelis é tipicamente regenerativa, mostrando anisocitose e policromasia, com um aumento absoluto do número de reticulócitos. Contudo, a gravidade da anemia depende do estágio da infecção e o hematócrito pode cair para menos de 20% no pico da parasitemia (BERENT et al, 1998; MESSICK et al,1998) Aspectos Clínicos Os sinais clínicos observados incluem letargia, anorexia, febre e anemia, tanto em gatos infectados naturalmente e como experimentalmente. Em geral, a temperatura retal é normal, exceto na fase aguda, quando se encontra aumentada e, na fase terminal da doença, pode ainda se apresentar diminuída. Entretanto, a pirexia normalmente é intermitente e o animal pode apresentar picos febris que ocorrem quando o número de parasitas é maior na circulação periférica (HAGIWARA, 2003). 14

16 O exame físico revela mucosas pálidas ou ictéricas, aumento do esforço ventilatório (especialmente em situação de estresse), sopro cardíaco sistólico suave, taquicardia, taquipnéia e esplenomegalia palpável (NORSWORTHY, 2004; GRACE, 2004). A esplenomegalia e a icterícia são causadas principalmente pela hemólise intravascular e podem ser vistas ocasionalmente (MESSICK, 2003). A infecção pode ser assintomática na doença subclínica, de forma que os animais apresentem apenas uma anemia discreta. Os sintomas estão na dependência do estado da doença e da rapidez com que se desenvolve a anemia. Se a anemia se desenvolver gradualmente, o gato pode exibir perda de peso, mas se mantém vivaz e alerta. Ao contrário, a diminuição precoce e acentuada do hematócrito, em associação com a parasitemia grave, pode causar pouca diminuição do peso corporal, mas uma marcante depressão mental (HAGIWARA, 2003). Desidratação, esplenomegalia, hepatomegalia e linfadenopatia, inapetência, depressão foram observados, principalmente nos gatos com Mycoplasma haemofelis associado ao FeLV, o que sugere que juntos, estes microrganismos produzem sintomas mais graves (NORWORTHY, 2004). Segundo Alleman e colaboradores em 1999, a infecção por Mycoplasma sp ocorre em quatro fases: A fase pré-parasitária ocorre após o organismo do animal já ter sido exposto ao microrganismo, mas antes que este comece a se reproduzir. Esta fase pode durar de duas a três semanas. Os sinais clínicos podem começar logo após esse período, no entanto, alguns animais podem ser assintomáticos ou demorar até seis semanas para apresentar algum sinal clínico. A fase aguda compreende o período em que os sinais clínicos são evidenciados. Nesta fase, a gravidade e intensidade dos sinais dependem da presença dos fatores de risco e também se o animal é esplenectomisado ou não. Pode variar de uma anemia não significativa até uma anemia hemolítica grave. Nesta fase, os parasitas estão presentes no sangue circulante (MACIEIRA et al, 2008). Na fase de recuperação, o volume globular volta à normalidade, ou fica bem próximo desta, e os microrganismos tendem a não ser mais vistos em esfregaços sanguíneos (SYKES, 2003). Na fase assintomática, os gatos não apresentam sinais clínicos, mas são portadores do microorganismo, podendo permanecer neste estado por meses ou anos após o fim do tratamento. Nesta fase, a relação parasito-hospedeiro parece estar em equilíbrio, onde a replicação do microrganismo é equilibrada por sua fagocitose e eliminação. A recidiva da doença pode ocorrer em situações estressantes que levem a uma baixa de imunidade do indivíduo (TASKER, 2004; HARVEY, 2006; DUIN et al, 2009) Diagnóstico O exame mais utilizado para o diagnóstico de Mycoplasma haemofelis é o hemograma. O diagnóstico geralmente é feito através dos sintomas apresentados pela história dos hábitos do animal, associados com os exames laboratoriais sanguíneos que detectam anormalidades nas células do sangue e a pesquisa de hemoparasitas através do esfregaço sanguíneo, constatando a presença dos microorganismos responsáveis pela doença (ANDRADE, 2002 Y SPINOSA et al, 2002). De acordo com ALMOSNY (2002), os exames se baseiam em primários e auxiliares. Os primários são compostos por: Hemograma: volume globular (VG), contagem de eritrócitos e hemoglobina estão abaixo do normal (anemia). Fica evidenciada significativa resposta de medula óssea pela policromasia, anisocitose e presença de corpos de Howell-Jolly. Os corpúsculos de Howell-Jolly, que são 15

17 encontrados constantemente em qualquer anemia regenerativa (HAHN,1999) e representam resquícios de núcleo eritrocitário, os quais podem ser diferenciados do M. haemofelis simplesmente por apresentarem maior tamanho. M. haemofelis é observada nos eritrócitos como pequenos cocos que se coram de azul. Nos casos graves, os níveis de hemoglobina diminuem significativamente (NELSON Y COUTO, 1998 Y JONES, 2000). O plasma mostra-se ictérico, podendo raramente apresentar-se avermelhado, em virtude da hemólise intravascular. A contagem de reticulócitos é valida para avaliar o grau de regeneração da anemia e deve ser realizada sempre que o hematócrito estiver abaixo de 20%. A contagem deste fica substancialmente aumentada, a menos que tenha sido feita imediatamente após uma queda abrupta no volume globular, ou se existe, concomitantemente, alguma doença supressora da medula óssea. Depois da hemólise, deverão transcorrer quatro a seis dias para que aumente a contagem de reticulócitos. Podem estar presentes dois tipos de reticulócitos. Os reticulócitos agregados refletem mais uma resposta regenerativa recente, pois contém numerosos aglomerados de ribossomos, enquanto que reticulócitos pontilhados contém pequenos aglomerados de material ribossômico. A presença de reticulócitos agregados é o indicador mais confiável de uma resposta regenerativa recente, sabendo-se que diante de uma anemia grave, que estimule a produção de eritrócitos, há a presença de 0,5% a 5% de reticulócitos agregados (GRACE, 2004). O exame da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) constitui a mais avançada metodologia de diagnóstico rotineiramente utilizado por laboratórios para diagnóstico de doenças infecciosas. Isto porque este possibilita a detecção especifica do DNA do agente causador da doença através de sua amplificação e posterior visualização. As vantagens desta metodologia incluem especificidade e sensibilidade altas, que contribuem para índices de falso positivos e falsonegativos inferiores aos exames tradicionalmente utilizados. E os auxiliares são compostos por: Teste de Coombs: comumente esse teste é positivo, mas não representa verdadeira autoimunidade. A anemia hemolítica auto-imune é rara em gatos, portanto, é mais provável, que um teste de Coombs positivo em um gato com anemia regenerativa represente a hemólise causada pelo hemoparasita (WILLS Y WOLF, 1993). Teste de antígeno de FeLV: cerca de metade de todos os gatos com micoplasmose são positivos para antígeno de FeLV. Embora se saiba que o FeLV suprime a imunidade e predispõe gatos a diversas doenças infecciosas, o oposto também pode ser verdade. Estudos experimentais demonstraram que a micoplasmose pode predispor gatos a infecção por FeLV (WILLS Y WOLF, 1993). Perfil de bioquímica sérica: comumente, os valores são normais, exceto por uma elevação na bilirrubina total (NORSWORTHY, 2004). O aumento da bilirrubina plasmática pode ser devido à hemólise intravascular e ou perda da funcionalidade hepática, ou ainda obstrução do trato biliar. Pode ocorrer o aumento da atividade da alanina aminotransferase, decorrentes da necrose hepática secundária à anemia aguda e hipóxia decorrente. Em casos mais raros, nos quais ocorre um componente hemolítico intravascular, podemos ter aumento da uréia e creatinina, pela ação tóxica que a hemoglobina exerce no néfron (GRAUER E LANE, 1995). A colheita do sangue de um vaso da margem da orelha, realizando esfregaços sanguíneos finos imediatamente com o sangue que não tenha sido colocado em anticoagulante, ou a colheita do 16

18 sangue dentro de uma seringa heparinizada podem auxiliar no achado do Mycoplasma spp (COUTO apud NELSON Y COUTO, 1998). Como a parasitemia do Mycoplasma spp. é cíclica, a ausência de microrganismos no esfregaço sanguíneos não descarta seu diagnóstico. A realização de múltiplos esfregaços sanguíneos ao longo de 24 horas pode aumentar as chances de se obter um resultado positivo (TASKER & LAPPIN, 2002; TASKER, 2002; TASKER, 2004). São realizados esfregaços sanguíneos com corante de Giemsa filtrado ou de Wright. A identificação é difícil, apresentando cocos com bastonetes curtos na superfície das hemácias. Estes se fixam firmemente e raramente ficam livres no plasma (ANDRADE, 2002; SPINOSA et al, 2002). Na avaliação da hematoscopia, o parasita encontra-se em forma de anel, bastão ou pequenos pontos formando cadeias. É importante salientar que esses não devem ser confundidos com precipitados de proteína, debris que se depositam no fundo da lâmina ou artefatos (VAN STEENHOUSE et al, 1993). Estes se diferenciam dos hemoplasmas por apresentarem bordas irregulares e aparecerem com menor coloração quando os eritrócitos estão focados no microscópio (TASKER E LAPPIN, 2002). Outro método de coloração que pode ser utilizado é o Panótico Rápido LB Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. O panótico rápido LB baseia-se no princípio de coloração hematológica estabelecida por Romanowsky, atuando em quinze segundos (KAR, 2003). O Teste de Antígeno do vírus da leucemia felina é de grande valia, cerca de metade de todos os gatos com a hemoparasitose clínica são positivos para o vírus. Embora se saiba que o vírus da leucemia felina suprime a imunidade e predispõe gatos a diversas doenças infecciosas, o oposto também pode ser verdade. Estudos experimentais demonstraram que a hemoparasitose pode predispor gatos a infecção pelo vírus da leucemia felina (NORSWORTHY,2004) Tratamento O tratamento da micoplasmose envolve terapia sintomática e especifica. As medicações recomendadas pela literatura incluem tetraciclina na dosagem de 20 mg/kg a cada 8 horas, por via oral, durante 21 dias (Harvey 1998). A tetraciclina não elimina totalmente o microorganismo, e desta maneira, os animais recuperados permanecem infectados de forma crônica, o que pode ser verificado pela PCR (BERENT et al, 1997, GAUNT, 2000). Outra medicação de escolha é a doxiciclina, na dosagem de 5 a 10 mg/kg a cada 12 ou 24 horas, por via oral, durante 21 dias (BERENT et al, 1998; FOLEY et al, 1998). Deve-se atentar ao uso da Doxiciclina, pois foram relatados casos de estenose esofágica após a administração oral de comprimidos de doxiciclina (MCGROTTY E KNOTTENBELT, 2002; MELENDEZ et al, 2000), devido à esofagite e posterior fibrose que o medicamento causa no local. Para minimizar esse efeito, sugere-se a administração da medicação antes de uma refeição ou seguida por um pequeno volume de água dado através de uma seringa, por via oral, para encorajar o felino a engolir completamente o comprimido. Outros antibióticos anti-hemoplasmas, incluindo enrofloxacina e azitromicina, têm sido propostos para o tratamento da hemoplasmose felina (WINTER, 1993, WESTFALL et al, 2001). O uso da enrofloxacina, na dosagem de 5 a 10 mg/kg a cada 24 horas, por via oral, durante 14 dias, foi considerado igual ou superior à doxiciclina no tratamento de infecções por hemoplasmas em gatos (DOWERS et al, 2002). A sua frequência de utilização de uma vez ao dia e a baixa incidência de efeitos adversos tornam seu uso atrativo (DOWERS et al, 2002). Cegueira aguda e irreversível e degeneração de retina têm sido relatadas em gatos tratados com enrofloxacina, entretanto, a prevalência dessa toxicidade é desconhecida (VAN STEENHOUSE et al 1993). Tem sido demonstrado que a azitromicina controla surtos de infecções no 17

19 trato respiratório por hemoplasmas em humanos, mas foi ineficaz como tratamento os parasitas de eritrócitos na dosagem de 15 mg/kg, por via oral, com intervalos de 12 horas (WESFALL et al, 2001). Estudos também demonstraram que a administração de diproprionato de imidocarb na dose de 5 mg/kg, por via intramuscular, duas vezes por semana, tanto em gatos com M. haemofelis como em gatos com M. haemominutum não é efetiva em deixar o animal livre da infecção (LAPPIN et al, 2002). Deste modo, o tratamento com doxiciclina ou enrofloxacina pode controlar efetivamente a infecção aguda nos gatos, mas nenhum dos antibióticos testados até hoje conseguem curar o paciente de forma consiste (MESSICK, 2003). Recomenda-se o confinamento em gaiolas para minimizar o estresse em gatos anêmicos e a transfusão de sangue total em gatos que apresentam volumes globulares abaixo de 15%, lembrando apenas que os eritrócitos transfundidos também estão sujeitos ao parasitismo. O autor sugere ainda o uso de prednisolona na dose de 1 a 2 mg/kg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas, para reduzir a eritrofagocitose, estimular a medula óssea e aumentar o apetite. O suporte nutricional com alimentação por sonda orogástrica ou nasogástrica. A administração de sangue total, na dosagem de 2 a 3 ml/kg por hora, com dose máxima de 30 ml/kg pode ser uma medida útil em gatos com anemia intensa, hematócrito inferior a 20% (NORWORTHY, 2004) Prognóstico O prognóstico para a micoplasmose felina geralmente é bom se a anemia puder ser rapidamente revertida. Porém, alguns gatos, sofrem anemias fatais em decorrência de baixíssimos volumes globulares. O estado de portador que pode ocorrer, deixando o gato susceptível a recidiva (ALMOSNY, 2002). Esse gato não deve servir como doador de sangue, mas é considerado como não contagioso para outros gatos, mesmo no estado portador (COLES, 1986; JONES, 2000 Y ALMOSNY, 2002) Causas Hepáticas Lipidose Hepática Felina Introdução A lipidose hepática felina é a hepatopatia mais comum em felinos e caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de triglicerídeos no fígado, resultando em grave colestase e disfunção hepática. A obesidade e a anorexia prolongada são fatores predisponentes. Pode ser secundária a outras doenças como Diabetes melitos ou idiopática (CENTER et al, 1993). A lipidose foi descrita pela primeira vez por BARSANTI et al em 1977 (TELLA et al, 2000). A lipidose hepática ocorre quando o número de lipídios que se movimentam em direção ao fígado se torna superior ao número de lipídios que deixam o fígado, por meio da formação de lipoproteínas de muito baixa densidade, ou pela oxidação (DIMSKI, 1997). Em gatos afetados, o excesso de lipídios é mobilizado para o fígado por causa da inanição. A remoção do lipídio hepático pode ser prejudicada por causa da subnutrição protéica, uma deficiência relativa de carnitina, ou danos às organelas hepáticas (DIMSKI, 1997). 18

20 Etiologia Lipidose hepática em gatos pode ser uma doença primária ou secundária a outro processo causador de anorexia (DIMISK e TABOADA, 1995). JOHNSON e SHERDING (1998) citado por BICHARD (1998) afirmam que os mecanismos gerais da lipidose hepática incluem mecanismos nutricionais, metabólicos, hormonais, tóxicos e lesão hepática hipóxica. O diabetes melitos é uma causa bem reconhecida e facilmente diagnosticada de lipidose hepática. No entanto, na maioria dos casos, a doença primaria não é identificada, e então a lipidose é caracterizada como idiopática (SOUZA, 2003) Patogenia A patogenia da lipidose hepática está relacionada com o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos. Esse acúmulo de gordura se torna de tal forma tão acentuado, que excede a capacidade do fígado de metabolizar e remover os lipídios da célula hepática. Estima-se que cerca de 80% dos hepatócitos estejam comprometidos na ocorrência de lipidose (CENTER, 2002). Vários fatores podem estar envolvidos na patogênese da lipidose, como alta ingestão ou deficiência na oxidação de ácidos graxos, síntese excessiva de lipídios, deficiência na síntese e ou secreção lipoproteínas, lipólise deficiente no jejum e síntese deficiente de triglicerídeos a partir de carboidratos (SOUZA, 2003). As causas mais comuns de acúmulo de lipídeos no fígado: 1) Nutricionais Super nutrição prolongada Desnutrição Obesidade Deficiência de nutrientes essenciais 2) Distúrbios endócrinos Diabetes Mellitus 3) Toxinas Drogas Endotoxinas Bacterianas Substancias químicas Plantas 4) Hipóxia 5) Idiopática A composição dos lipídios no fígado dos gatos com lipidose hepática consiste predominantemente de triglicerídeos, que são armazenados em vacúolos no interior dos hepatócitos. O acúmulo de lipídios no fígado resulta de desequilíbrio entre a velocidade de absorção hepática ou síntese dos lipídios, e a eliminação hepática (ETTINGER E FELDMAN, 1997). As reservas de lipídios no fígado podem ser aumentadas pela mobilização dos depósitos de tecido adiposo durante o jejum, ingestão alimentar de gordura, ou síntese hepática de triglicerídeos a partir de carboidratos. Os mecanismos de dispersão para a remoção dos lipídios do fígado, que frequentemente são etapas limitadoras da velocidade, são a oxidação dos ácidos graxos no interior das mitocôndrias e a secreção de triglicérides na forma de VLDL (ETTINGER E FELDMAN, 1997). 19

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