Gestação em casais sorodiscordantes. Isabella Nóbrega CEDAP / SEMAE Salvador, BA

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1 Gestação em casais sorodiscordantes Isabella Nóbrega CEDAP / SEMAE Salvador, BA 2014

2 Gestação: planejada e não planejada Até 85% das gestações em mulheres HIV(+) não são planejadas Preparar-se para a possibilidade de gravidez, seja planejada ou não, é um componente importante dos cuidados às PVHA Dar à luz a um bebê HIV(-) é possível para a grande maioria das mulheres

3 PLANEJANDO A CONCEPÇÃO

4 Prevenção da transmissão vertical Em gestações planejadas, com intervenções adequadas e realizadas no momento oportuno, o risco de transmissão vertical do HIV pode ser reduzido para menos de 1% Uso de TARV na gestante Utilização de AZT injetável durante o TP Realização de cesárea eletiva na gestante com carga viral maior ou igual a cópias/ml Administração de AZT(+/- NVP) oral para o recém nascido exposto ao HIV Inibição de lactação

5 Prevenção da transmissão horizontal Diferentes cenários clínicos Homem HIV+ e mulher HIV+ Homem HIV+ e mulher HIV- Homem HIV- e mulher HIV+ PVHA solteiras ou em relações homoafetivas

6 Casais sorodiscordantes Amostra de base populacional de PVHA 1 : 58% dos homens e 70% das mulheres tinham um parceiro principal 50% dos casais estavam em relacionamentos sorodiscordantes 20% estavam em relacionamentos com parceiros cujo status do HIV era desconhecido Estimativa de casais heterossexuais sorodiscordantes nos EUA, onde metade dos quais quer ter filhos 2 1-Family Planning Perspectives, 33 (4); , Am Journal of Obst and Gyn, 204(6), 488e1-8, 2011

7 ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE RISCO

8 Redução da carga viral Correlação entre carga viral no sangue e no sêmen Mulheres: não uso de TARV, CV plasma, CD4+ e vaginose bacteriana Coortes de casais sorodiscordantes: TARV tem impacto na transmissão do HIV

9 Risco de transmissão em relações sorodiscordantes O desejo de reprodução dos casais pode influenciar seu comportamento sexual Heterossexuais sorodiscordantes: nenhum caso de transmissão do HIV foi observado no grupo de uso de TARV, mas houve 06 casos quando o parceiro soropositivo não fazia uso; a soroconversão coincidiu com gestação em 3 casos MELO, M. G. et al. Sexual Transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, Southern Brazil. Sexually Transmited Diseases, [S.l.], v. 35, n. 11, p , 2008.

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11 Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States March 28, 2014

12 Aconselhamento reprodutivo Profissional: iniciativa de abordar o assunto Compreensão das opções, riscos e benefícios Investigação da fertilidade do casal e presença de DSTs Disponibilidade de reprodução assistida Concepção natural

13 Cuidados Pré Concepcionais Meta: equilíbrio status CV/CD4 pré gestacionais Atualizar sorologias para checar coinfecções Exame ginecológico com colpocitologia e coleta de CEC para micoplasma, ureplasma, clamídia e gonococo Espermograma Adequação da Terapia Anti-retroviral Iniciar uso de ácido fólico Checar vacinações

14 Reprodução assistida em PVHA Menor risco de transmissão sexual Lavagem de esperma Inseminação intrauterina (IIU) Fertilização in vitro (FIV) Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI)

15 Lavagem de esperma e Inseminação intrauterina (IIU) 1 0 relato: Semprini et al. (1992), em Milão, Itália Grande número de pacientes tratados com sucesso Pelo menos ciclos entre pacientes com 497 gestações, cerca de 400 nascimentos e NENHUMA soroconversão Sperm washing techniques address the fertility needs of HIV-seropositive men: A clinical review; Mark Sauer; Reproductive BioMedicine Online; Vol 10 No 1, 2005

16 Custo estimado Preparo seminal simples: 400 reais Preparo seminal para sêmen lavado: 400 reais + testagem PCR sêmen + congelamento individual ( 10x mais caro...) Técnica aplicada Inseminção intrauterina reais FIV/ICSI Medicações usadas pela mulher não incluídas

17 Tecnologias leves para a reprodução Quando não há disponibilidade de técnicas de reprodução assistida Quando o casal opta por concepção natural Autoinseminação no período fértil Profilaxia pré e/ou pós-exposição sexual

18 Autoinseminassão Introdução do sêmen do parceiro na vagina por meio de uma seringa no período fértil Fácil, baixo custo Após 6 ciclos- investigação de fertilidade

19 Concepção natural Informar sobre riscos Retirar condom apenas no período fértil Tratar DSTs Carga viral detectável- desencorajar Ofertar profilaxia pré/pós exposição sexual

20 Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) Evidências sugerem que HAART totalmente supressiva praticamente eliminou o risco de transmissão sexual do HIV 1 Apesar disso, os casais sorodiscordantes costumam superestimar fortemente o risco de transmissão 2 A redução do risco usando o coito programado e PrEP tem se mostrado eficaz na redução do já muito baixo risco residual de transmissão 2 1. Vernazza et al. Bull Med Suisses Vernazza et al. AIDS 2011

21 Profilaxia antirretroviral PEP 2h antes da relação sexual planejada PrEP Nas primeiras 2h após a relação sexual Duração 28 dias Parceiro em uso de esquema de resgate Mulher deve usar o mesmo esquema, exceto quando fizer uso de EFV Recomendac o es para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV Suplemento III - Tratamento e prevenc a o, 2010

22 CENÁRIOS

23 Sorodiscordantes Homem(+) Lavagem de esperma associado aos procedimentos de reprodução humana assistida (IIU, FIV, ICSI) Autoinseminação e concepção natural, realizadas no período fértil da mulher, com pré e/ou pósexposição sexual da parceira

24 Sorodiscordantes Homem(+) Concepção natural durante o período fértil da mulher Parceiro em uso de TARV, com boa adesão CV indetectável (2 nos últimos 6 meses) Condição imunológica estável Ausência de coinfecções ativas Ausência de infecção do trato genital Estabilidade clínica e ausência de doenças oportunistas ativas PrEP para a mulher

25 Sorodiscordantes Mulher (+) Risco menor- avaliação ginecológica, estabilidade clínica, CD4 >200 Uso de TARV, evitando-se drogas teratogênicas Autoinseminação - melhor estratégia e não há necessidade de profilaxia Inseminação intrauterina após 6 ciclos de autoinseminação

26 Chegou o momento para a concepção natural no contexto da supressão viral completa? Barreiro 62 casais sorodiscordantes Parceiro HIV+ em uso de TARV e com CV<500 Nenhuma transmissão do HIV HPTN 052 Redução de 96% na transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes (ARV iniciados se CD4 entre ) Barreiro et al. (2007) Human Reproduction, 22 (9), 2353 Cohen, M. et al. (2011). NEJM 365:

27 Curr Opin HIV AIDS Nov;7(6): Antiretrovirals and safer conception for HIV-serodiscordant couples. Matthews LT, Smit JA, Cu-Uvin S, Cohan D. Hum Reprod Update Mar-Apr;19(2): Epub 2012 Nov 11. Reproductive assistance in HIV serodiscordant couples. Savasi V1, Mandia L, Laoreti A, Cetin I. AIDS Care. 2014;26(3): Epub 2013 Jul 22. Pre-exposure prophylaxis for conception (PrEP-C) as a risk reduction strategy in HIV-positive men and HIV-negative women in the UK. Whetham J1, Taylor S, Charlwood L, Keith T, Howell R, McInnes C, Payne E, Home J, White D, Gilleece Y. AIDS Jul;28 Suppl 3:S Implementation of a safer conception service for HIV-affected couples in South Africa. Schwartz SR1, Bassett J, Sanne I, Phofa R, Yende N, Van Rie A.

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