Arrit i m t i m as Comu om n u s E uard r o B. B. Saad Coor d nad or o d Se S rviço d o e d A r A ritmias e E s E timul u ação C ão ar d aca

Transcrição

1 Arritmias Comuns Eduardo B. Saad Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca Centro de Fibrilação Atrial Hospital Pró-Cardíaco - Rio de Janeiro - RJ Instituto Nacional de Cardiologia - RJ eduardobsaad@hotmail.com

2 Sistema de Condução Intracardiac tracings show the normal intervals between initiation of atrial depolarization A His bundle activation H ventricular depolarization V AH + HV = PR interval

3 Arritmias Supraventriculares

4 TRAV - WPW Taquicardia Reentrante Nodal Fibrilação Atrial TPSV Taquicardia sinusal Flutter Atrial Taquicardia Juncional Taquicardia Atrial

5 Taquicardias Supraventriculares Sinusal Atrial Nó AV Não depende do Nó AV

6 TPSV Duração do QRS: Estreito (< 120 ms) Largo ( > 120 ms) Aberrância Regularidade do QRS: Regular (TRN/ TRAV/ FlA/ TA) Irregular (FA/ FlA/ TA) Relação RP / P R: RP Curto (TRN/ TRAV) RP Longo (TA/ FlA)

7 Taquicardia Atrial por Foco Ectópico Atrial tachycardia defined as a focal tachycardia originating in atrial muscle other than the sinus or AV nodes may have single or multiple foci, capable of autonomous depolarization at rapid rates Note that on the ECG, the P-waves (arrows) are clearly discernible, and that the PR interval is normal.

8 Taquicardia por Reentrada Nodal Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:

9 Retrograde P-waves in leads I, II, V1-V3 Taquicardia por Reentrada Nodal AV

10 TRN

11 Tratamento na Emergência Cardioversão Elétrica: instabilidade hemodinâmica (100 J a 200 J - monofásico) Compressão do Seio Carotídeo (manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS) Taxa de reversão: 20 a 25% Tratamento Farmacológico (Adenosina/ Verapamil) Circulation 2005;112;67-77

12 Tratamento na Emergência Verapamil: 5 a 15 mg IV (adultos)/ Diltiazem Hipotensão arterial Contra-indicado em crianças ABAIXO de 1 ano Adenosina: Adultos: 6 a 24 mg IV Crianças: 0,01 a 0,02 mg/ Kg IV Circulation 2005;112;67-77

13 Tratamento na Emergência Adenosina: Carbamazepina/ Dipiridamol: potencializam o efeito - dose inicial: 3 mg Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuição do efeito) Contra-indicação: ASMA GRAVE Fibrilação Atrial: 1 a 15% Circulation 2005;112;67-77

14 Reversão com Adenosina Adenosina 6mg Adenosina 12 mg

15 AVNRT can be cured permanently with catheter ablation, using radio frequency to heat and destroy the cells in the slow pathway, creating a permanent line of block. Ablação por Cateter da Via Lenta Nodal

16 Síndrome de WPW PR CURTO ONDA DELTA (espessamento inicial do QRS) QRS LARGO

17 Síndrome de WPW - Pré-excitação Ventricular ECG requirements for diagnosis of WPW syndrome P-R interval < 120 ms Normal P wave vector (to exclude junctional rhythm) Presence of a delta wave QRS duration > 100 ms

18 Localização das Vias Acessórias da Condução AV Pulmonar LE Aorta AS Mitral LD PE MS Tricúspide PSE PS CS PSD

19 Síndrome de WPW

20 TRAV

21 Supraventricular tachycardia can be initiated by a closely coupled premature atrial complex (PAC) blocks in the accessory pathway but conducts through the AV node retrograde conduction via accessory pathway inverted P wave produced by retrograde conduction visible in the inferior ECG leads Taquicardia Ortodrômica por Via Acessória

22 Tratamento na Emergência Cardioversão Elétrica: instabilidade hemodinâmica (100 J) Compressão do Seio Carotídeo (manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS) Tratamento Farmacológico (Adenosina/ Verapamil) Circulation 2005;112;67-77

23 Morte Súbita em WPW (FA FV)

24 Fibrilação Atrial degenerando em FV V1 V6 Átrio Direito FA FV

25 Ablação por Cateter da Via Acessória Radio frequency ablation of the accessory pathway is often indicated in patients with WPW who are at risk of sudden death due to atrial fibrillation with a rapid ventricular response via the bypass tract. Note the disappearance of Note the disappearance of the preexcitation delta wave in the QRS with catheter ablation.

26 RF on V1 V6 Desaparecimento da pré-excitação durante aplicação de RF

27 Ablação de WPW

28 On the ECG, note the sawtooth shaped P wave, negative in leads II, III, and avf, which indicates the retrograde conduction up the atrial septum, consistent with counterclockwise flutter. Flutter Atrial

29 Fibrilação Atrial Atrial fibrillation is a rapid, irregular, and even chaotic form of atrial tachyarrhythmia with an irregular ventricular response. On ECG lack of P waves irregularity of R waves

30 Como Tratar a FA e Flutter? Aumento da Morbidade Predispõe a trombo no AE stroke Ritmo rápido e irregular Palpitações, dispnéia Perda do kick atrial e contração ventricular não coordenada. Fadiga, mal estar crônica, ICC descompensada Prevenção de Tromboembolismo Controle da Frequência Controle do Ritmo (Benjamin et al. From Framingham Study. Circulation 1998;98: ) 952.)

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32 Opções Terapêuticas - FA Controle da frequência cardíaca - Beta bloqueadores - Bloqueadores de Ca - Digoxina

33 Tratamento da FA 1. Reversão da Arritmia (Agudo) 2. Manutenção do Ritmo Sinusal (crônico) Controle do Ritmo

34 Reversão Para Ritmo Sinusal na Emergência DROGAS CVE Classe Classe I* I* Classe Classe IIa IIa DROGA00 DOSAGEM EFEITOS COLATERAIS Propafenona (indicação preferencial) Amiodarona 600mg VO ou 1,5 a 2,0mg/Kg IV a cada 10-20min 5 a 7mg/Kg em 30 a 60min, seguidos por 1,2 a 1,8g/dia IV ou VO até dose de 10g. Hipotensão Flutter atrial com alta resposta ventricular Bradicardia, BAV Hipotireoidismo Alterações na pele Toxicidade pulmonar Prolongamento QT CONTRA- INDICAÇÕES Isquemia IC DPOC HVE (SIV>15mm) Bradicardias BAV 2 ou 3 grau QT longo * Dofetilida, Ibutilida e Flecainida

35 Tratamento da FA 1. Reversão da Arritmia (Agudo) A. Cardioversão Elétrica B. Medicações: Antiarrítmicos

36 Risco de Tromboembolismo - FA SIA Eso Ao VP

37 Anticoagulação BENEFÍCIO X RISCO TROMBO AURICULETA

38 Opções Terapêuticas - FA Anticoagulação (Warfarina Sódica) INR entre 2,0-3,0 - Idade > 65 anos - Doença Cardíaca Estrutural - HAS - DM - História de Embolia

39 Drogas para Manutenção do Ritmo Sinusal Drogas Dose Efeitos Adversos Propafenona mg/d VO IC, TV, flutter atrial com alta resposta ventricular Sotalol mg/d VO Torsades de pointes, IC, bradicardia, broncoespasmo Amiodarona mg/d VO Fotossensibilidade, toxicidade pulmonar e hepática, polineuropatia, disfunção tireoidiana, bradicardia

40 Tipos de Flutter Atrial Flutter Anti Horário Flutter Horário

41 Ablation in the tricuspid isthmus creates a line of block that interrupts the flutter circuit. Subsequent pacing from the coronary sinus demonstrates bidirectional block along the line of ablation. Flutter Atrial: Ablação do Istmo Cavo-Tricuspídeo

42 Terminação de Flutter durante RF

43 PV PV LA PV LA PV LA PV Haissaguerre et al, NEJM 1998

44 Estratégias para Ablação por Cateter PV PV PV LA PV Ablação do antro: Isolamento das VPs

45 Estratégias para Ablação por Cateter PV PV PV LA PV Ablate the PV antrum: PV isolation

46 Fluxograma Geral para Tratamento da FA FIBRILAÇÃO ATRIAL Controle da Freqüência cardíaca Reversão para Ritmo Sinusal Prevenção de Tromboembolismo Terapia farmacológica Ablação do Nódulo AV e marcapasso Manutenção do Ritmo Sinusal Estratificação do Risco Terapia farmacológica Cardioversão elétrica Ablação por cateter Ablação cirúrgica Warfarin AAS Heparina

47 Arritmias Ventriculares

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49 Pico do Esforço

50 Critérios de Brugada - TSV vs TV 1) Presença de RS em precordiais? TV Sim Não Sim 2) RS > 100 ms? TV Não Sim 3) Dissociação AV? TV Não 4) Critério Morfológico V1 BRD (+) BRE (-) V1 V6 S>R TV. R > 30ms. Entalhe na onda S. RS > 70ms

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52 Tratamento da TV na sala de Emergência Instabilidade Hemodinâmica Hipotensão Choque CVE Angina IC Baixo Débito Cerebral

53 Tratamento da TV na sala de Emergência Estabilidade Hemodinâmica 1) Tratamento medicamentoso Amiodarona: Dose Inicial: 15mg/min em 10 minutos Infusão contínua: 1 mg/kg por 6 horas 0,5 mg/kg por 18 horas Insucesso ou Recorrência Novo bolus CVE Efeitos Colaterais: Hipotensão, Bradicardia sinusal, BAVT

54 Tratamento da TV na sala de Emergência 1) Tratamento medicamentoso: Lidocaína Dose inicial: 1,0 a 1,5 mg/kg cada 5 10 min Manutenção: 1-4 mg/min Procainamida: evitar na IC / IR Dose: 50mg/min IV, até dose máxima de 17 mg/kg 2) Correção das causas reversíveis Hipotensão Isquemia Hipocalemia IC

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56 A RSPV RIPV Cx Left Atrium LM LIPV LAA LSPV Aorta B C

57 TV Idiopáticas Monomórficas ECG define local de origem (VE x VD) Sustentadas (geralmente sintomáticas) Não sustentadas (freqüentemente assintomáticas) A terapêutica empírica com AA pode ter sucesso: Beta-bloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VE-VD VD Verapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao His-Purkinje Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está associada com altas taxas de sucesso.

58 Taquicardia Ventricular - VSVD Origem: Via de Saída - Septo/Parede livre EGG: BRE (negativo V1) Eixo para baixo (positivo DII, DIII, e avf) Sintomas: Sucesso ablação: > 95% Palpitações, pré-síncope Frequentemente ao exercício Kay NG. Am J. Med1996; 100:

59 EV da Via de Saída do Ventrículo Direito EV da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo 50 mm/seg 10 mm/mv 50 mm/seg 10 mm/mv

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61 Cateter de Ablação por RF 4 mm 5 mm 8 mm 6 mm 4 mm

62 RF RF 6,1 seg 25 mm/seg

63 Taquicardia Ventricular em Pacientes com Cardiopatia Estrutural Cardioversor-Desfibrilador Implantável

64 Taquicardia Ventricular Pós-IAM Post-MI VT Stevenson - JACC 1997; 29: 1180

65 Cardiomiopatia Hipertrófica

66 Taquicardia Ventricular Monomórfica Fibrilação Ventricular

67 Morte Súbita Durante Exercício

68 Cardioversor-Desfibrilador Implantável 209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc 62 cc 49 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc36 cc

69 CDI Marcapass o Função Anti- BRADI Função Anti- TAQUI ATP Função Holter DESFIBRILADOR CHOQUE

70 Teste do CDI após Implante Ritmo Normal Indução da Arritmia Ritmo de MP Choque - CDI