THOMAS FERNANDES TEIXEIRA LOPES ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE ARRITMIAS CARDÍACAS

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1 THOMAS FERNANDES TEIXEIRA LOPES ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE ARRITMIAS CARDÍACAS Botucatu 2004

2 THOMAS FERNANDES TEIXEIRA LOPES ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE ARRITMIAS CARDÍACAS Monografia apresentada a Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho campus de Botucatu, Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária. Orientador: Prof. Dr. Stélio Pacca L. Luna Botucatu 2004

3 Dedico, À Regina Celi e Armando Lopes, meus primeiros incentivadores, mais uma vez com o apoio de vocês, completo mais uma etapa de meu aprendizado. Rodrigo e Raphael, tento ter um pouco de cada um de vocês para ser um ser humano melhor. Juliana Pozzetti Miranda seu apoio e companhia foram e são fundamentais para a realização de meus planos. Aos meus avós Manuel Teixeira, Lita, Armando Lopes (in memorian), Lourdes (in memorian).

4 Agradecimentos Às professoras Denise Fantoni e Silvia Cortopassi, obrigado por todos os ensinamentos, tenho vocês como eternas orientadoras. À equipe do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária agradeço todo empenho e paciência nesse processo de aprendizado. Aos amigos que fiz entre aulas e cervejas. À equipe do Koala Hospital Animal pela ajuda e incentivo para realização deste curso. Theobaldo, Tony, Jack, Dippy, Bob e Jajá, por vocês todo dia me esforço para ser um veterinário melhor.

5 Introdução Com a evolução da Medicina Veterinária e melhora nos métodos de diagnóstico cada vez mais se encontram animais com problemas cardíacos, devido a idade mais avançada que os animais estão atingindo, como também pela humanização dos animais que começam a desenvolver quadros de estresse, má alimentação e sedentarismo, sendo a acupuntura uma arma importante para o tratamento de tais patologias. As arritmias freqüentemente acompanham falência cardíaca congestiva e podem ser associadas com miocardites e distúrbios sistêmicos. A fibrilação atrial é freqüentemente encontrada em cães de raça grande com cardiomiopatia. As arritmias ventriculares freqüentemente acompanham a cardiomiopatia do Boxer, miocardites traumáticas, e distúrbios sistêmicos, como dilatação vôlvulo gástrica e pancreatite. Bradiaritimias são freqüentemente vistas com a síndrome do nó doente (Schnauzers, Pugs e Dachsunds) e vários graus de bloqueio cardíaco associados com altos níveis de tônus vagal (doença pulmonar), degeneração ou fibrose do nó átrio ventricular são vistos em pacientes geriátricos (Smith, 1992). Na Medicina Ocidental o estudo de arritmias está ligado a compreensão do eletrocardiograma. Na Medicina Tradicional Chinesa as arritmias cardíacas são citadas como palpitações. Estudos agudos em animais e estudos clínicos em humanos demonstraram que acupuntura pode exercer significante efeito no sistema vascular e se constitui como terapia efetiva para problemas cardiovasculares (Smith, 1992). Eletrocardiografia: O estudo da função miocárdica é baseado no registro da atividade elétrica do coração. Para melhor compreender o eletrocardiograma é necessário entender a atividade elétrica de uma célula miocárdica. A atividade elétrica da célula miocárdica compreende a sucessão cíclica de dois eventos o potencial de repouso e o potencial de ação. Propriedades dos Miócitos Os miócitos apresentam as seguintes propriedades: automaticidade (capacidade de gerar o próprio impulso elétrico; ocorre no nó sinusal, em algumas células atriais, nó átrio-ventricular, tecido juncional e sistema de Purkinje); excitabilidade; refratariedade; condutividade e contratibilidade.

6 Potencial de repouso O íon potássio está em maior concentração no meio intracelular que intersticial. Por isso o íon potássio tende a migrar para o exterior da célula, já o íon sódio se apresenta em uma concentração maior no meio intersticial, tendendo a migrar para o interior da célula. Durante o repouso elétrico a permeabilidade ao íon potássio é cerca de 50 vezes maior do que a permeabilidade para o íon sódio (devido ao seu tamanho), assim para efeito prático considera-se só migração do íon potássio. Com a saída do potássio do meio intracelular cria-se uma diferença de potencial elétrico entre o meio intracelular e intersticial. A diferença de potencial no repouso é de 90mV sendo o interior negativo em relação ao exterior. Quando a célula é ativada ocorre uma oscilação transitória do potencial de membrana, que vai de 90 mv a + 30 mv em fração de milissegundos, e a polaridade da membrana se inverte. O potencial de ação divide-se em 4 fases: - Fase 0 - Ocorre grande aumento na permeabilidade ao sódio, os íons de sódio entram rapidamente na célula, ocorrendo ascensão no potencial de ação, que corresponde à despolarização; - Fase 1 - Deslocamento da curva em direção a linha de potencial 0, repolarização rápida precoce, diminui rapidamente a permeabilidade ao sódio; - Fase 2 - Relativa estabilização em torno da linha de potencial 0, plateau do potencial de ação; - Fase 3 - Deslocamento da curva para linha de base, corresponde a repolarização, aumento de permeabilidade ao potássio, íons potássio saem lentamente da célula;

7 - Fase 4 - Repouso elétrico, linha de base permanece estável. Entra em ação a bomba de sódio e potássio, ocorre expulsão ativa do sódio e entrada do potássio. O potencial de ação descrito acima ocorre nas células de Purkinje e em muitas outras células do miocárdio, mas existe um segundo tipo de potencial de ação encontrado em condições normais apenas no nódulo sinusal, átrio ventricular, fibras cardíacas do anel átrio ventricular e nos folhetos da mitral e tricúspide (Enéas, 1997). Cranefild, Wit e Hoffman em 1972 chamaram o primeiro tipo de potencial de ação de resposta rápida e ao segundo tipo resposta lenta (Enéas, 1997). Automatismo Em algumas células cardíacas, após a repolarização, o potencial de membrana diminui lentamente até atingir o limiar, ocorre assim espontaneamente um potencial de ação, que se chama automatismo, e as células que a exibem com alta velocidade durante a diástole são as do nódulo sinusal. Graças a isso é o que o nódulo sinusal é o marcapasso fisiológico do coração. Condução Sendo originado no átrio direito, o impulso percorre ambos os átrios e só depois é propagado para os ventrículos. Existe uma linha fibrótica separando átrios de ventrículos, não permitindo a passagem do impulso elétrico. Caso isto não acontecesse, átrios e ventrículos contrairiam ao mesmo tempo. A passagem do estímulo dos átrios para os ventrículos também ocorre de forma organizada. O ventrículo esquerdo (VE) possui maior massa para condução do estímulo. O VE deve contrair antes do VD, pois caso contrário existe uma tendência a acumular sangue nos pulmões. Existe uma ramificação do Feixe de His do lado esquerdo, pois a massa maior. O nó átrio ventricular recebe o estímulo e o atrasa de forma que ocorra primeiramente a contração atrial, mandando então o estímulo para o ventrículo pelo feixe de His, que se direciona até as células de Purkinje, em endocárdio e pericárdio.

8 Eletrocardiograma A onda P representa a despolarização atrial e o intervalo PR, o tempo de condução do impulso do nó sinusal para o nó átrio - ventricular. O complexo QRS representa a despolarização ventricular. A onda Q representa a despolarização do septo interventricular, sendo a primeira deflexão negativa após a onda P. A onda R representa a despolarização ventricular, do endocárdio e epicárdio, sendo a primeira deflexão positiva do QRS. Aonde S representa a despolarização da porção basal da parede livre ventricular e também da região de septo. Caso o QRS seja negativo, sem nenhum componente positivo, é referido como QS. Aonde T representa a repolarização ventricular devendo ser

9 avaliada sua amplitude em relação à R e à P. O intervalo QT engloba a sístole e o relaxamento ventricular. Ritmo Os cães possuem os seguintes ritmos, considerados normais: Ritmo Sinusal Normal: Ritmo regular, sem interferência da respiração. Os intervalos RR são sempre iguais. Arritmia Sinusal: Intervalos RR variam de acordo com a inspiração/expiração. Marcapasso Migratório: Como o nó sinusal é muito grande, a célula responsável pelo disparo do estímulo pode variar dentro deste espaço de tecido. Essa variação do ponto de disparo é representada no traçado através de alterações graduadas na onda P. A ocorrência de arritmia sinusal propicia o surgimento de marcapasso migratório, o que não significa doença cardíaca desde que as variações sejam sutis e contínuas. Já os gatos, possuem como ritmos considerados normais apenas o Ritmo Sinusal Normal e a Taquicardia Sinusal. Arritmias: São distúrbios de condução caracterizados por anormalidades na frequência, regularidade ou local de origem do impulso cardíaco. Classificação de acordo com o local de origem: Os feixes internodais, o nó átrio - ventricular e o início do feixe de his localizam-se na região de junção. A região localizada abaixo do feixe de his é denominada porção ventricular. Todas as arritmias com origem em região atrial são causadas por anormalidades localizadas acima do nó átrio - ventricular, sendo denominadas supraventriculares. As arritmias localizadas na região de junção ou abaixo dela são denominadas ventriculares. Também podem ser classificadas de acordo com o distúrbio de condução ou por uma associação entre o local de origem e o distúrbio de condução.

10 Ritmos Sinusais: Ritmo Sinusal Normal: Características: Presença de onda P; Identificação do complexo QRS; Presença de relação entre ondas P e complexos QRS; Intervalo PR constante; Frequência cardíaca entre bpm ou até 220bpm em recém-nascidos. Bradicardia Sinusal: Ritmo sinusal regular com frequência cardíaca abaixo de 70bpm, causado por aumento de tônus vagal, toxemia (nos casos de insuficiência renal), uso de fármacos como tranquilizantes, digitálicos, quinidina, morfina, anestésicos ou por lesões no sistema nervoso central. Taquicardia Sinusal: Ritmo regular com frequência cardíaca acima de 160bpm, causado por ação do sistema simpático, ativado em situações de dor, exercícios e excitação. Também pode estar presente na existência de febre, hipertireoidismo, anemia, infecção, choque, insuficiência cardíaca congestiva e hipóxia. Além destas causas, pode ainda ser efeito da utilização de fármacos como atropina, epinefrina ou vasodilatadores. Arritmia Sinusal: Ritmo sinusal irregular com origem no nó sinusal. Ocorrem períodos de velocidade lenta alternados com períodos de velocidade rápida, correspondendo aos movimentos respiratórios. As ondas P, os complexos QRS e os intervalos PR encontram-se normais e há presença de marcapasso errante ou migratório.

11 É um ritmo considerado normal para cães, principalmente em raças braquiocefálicas. Pode estar associado a doenças respiratórias crônicas, processos vagotônicos e digitálicos. Marcapasso Migratório: É uma variante da arritmia sinusal, onde ocorre migração do marcapasso dentro do próprio nó sinusal ou do nó sino-atrial para o nó átrio-ventricular. A onda P apresentase com morfologia variável, podendo estar negativa, positiva ou bifásica (isoelétrica), sendo que a alteração é temporária. Os complexos QRS apresentam-se dentro dos padrões de normalidade. Anormalidades na Formação do Impulso: Supraventriculares: contração atrial prematura, bloqueio sino - atrial, taquicardia atrial, flutter atrial e fibrilação atrial; Juncionais: contração juncional prematura, taquicardia juncional, ritmo de escape juncional; Ventriculares: contração ventricular prematura (VPC), taquicardia ventricular, flutter e fibrilação ventriculares, assistolia ventricular e ritmo de escape ventricular. Contrações Atriais Prematuras: Têm origem em focos ectópicos atriais, podendo também derivar de extrassístoles atriais. A frequência cardíaca permanece normal, mas o ritmo torna-se irregular devido à onda P prematura. A onda é então chamada de P, pois é diferente da P normal, podendo ser positiva, negativa, bifásica ou ainda sobreposta à onda T do complexo anterior. Este tipo de arritmia pode evoluir para uma taquicardia, flutter ou fibrilação atrial. As contrações atriais prematuras têm como causas mais frequentes: o aumento atrial devido a insuficiências valvares crônicas, doença atrial, defeitos congênitos como displasia de mitral e PDA, hemangiossarcomas, além de fármacos como anestésicos e diuréticos que levem a hipopotassemia.

12 Taquicardia Atrial: Trata-se de um ritmo rápido e regular, originário de um foco atrial abaixo do nó sinusal. Ocorre um aumento da automaticidade de um foco ectópico, com um mecanismo de reentrada, ou seja, o estímulo consegue, além de se transmitir, manter-se em forma latente e volta a estimular o mesmo foco ectópico, não precisando encontrar alguma fibra sensível para despolarizar. A frequência cardíaca encontra-se acima de 160bpm e o ritmo é regular, mas pode ser ligeiramente irregular, intermitente ou contínuo. As ondas P são geralmente positivas em DII e os complexos QRS são geralmente normais. A taquicardia pode ser causada por aumento atrial ou pré-excitação ventricular. Na presença de taquicardia atrial somada à bloqueio átrio-ventricular suspeita-se imediatamente de intoxicação digitálica. É muito importante que a taquicardia atrial seja diferenciada da taquicardia sinusal. Flutter Atrial: Denomina-se flutter atrial o ritmo rápido e regular, com frequência entre 300 e 500bpm, em que as ondas ƒ substituem as ondas P. O impulso pode ser uni ou multifocal, ocorrendo um mecanismo de reentrada e um movimento circular do ponto de geração do estímulo entre as duas veias cavas. Ocorre ausência de linha isoelétrica entre as ondas ƒ. A frequência ventricular varia de acordo com a frequência atrial e com a capacidade de condução do nó sino-atrial. O nó sino-atrial tem a função de triar quais dos impulsos que recebe serão passados para o ventrículo, sendo este número compatível ao funcionamento do ventrículo. A frequência atrial geralmente está entre 300 à 500bpm, enquanto a ventricular é menor, variando de acordo com a função do nó átrio-ventricular. Este tipo de arritmia pode ser causado por um aumento atrial, por ruptura de cordoalhas tendíneas, por defeitos do septo atrial ou por cateterização cardíaca.

13 Fibrilação Atrial: Trata-se de uma arritmia atrial originada em focos ectópicos atriais e múltiplos. Ocorre basicamente pelo mesmo mecanismo do flutter, sendo que a perda da contratibilidade atrial somada a frequência elevada levam a uma diminuição do débito cardíaco, originando uma insuficiência cardíaca congestiva. As frequências atriais e ventriculares são diferentes, rápidas e irregulares, entretanto, mediante a elevada frequência atrial, a frequência ventricular parece menos irregular. Este tipo de fibrilação pode ser grosseiro ou fino, sendo a última o pior dos casos. Os complexos QRS apresentam-se normais ou então largos e bizarros. Devido a bloqueios de ramos ou PEV, numerosos impulsos supraventriculares chegam na região de junção, antes mesmo que a porção proximal do ventrículo esteja completamente repolarizada. A frequência ventricular torna-se então irregular, uma vez que a junção átrioventricular só permite a passagem de um número limitado de ondas para o ventrículo. A frequência atrial gira em torno de 500 à 700bpm. Um animal com este quadro possui uma sobrevida de aproximadamente 12 meses, sendo a digoxina a droga de eleição para o tratamento, podendo ser associada ao propanolol ou diltiazem para diminuição da frequência ventricular. Também pode ser realizada a cardioversão elétrica, em casos não responsivos a medicamentos. Em casos de problemas congênitos, deve ser realizada a correção cirúrgica. A frequência atrial não importa realmente. O que é necessário é uma diminuição efetiva da frequência ventricular. A fibrilação atrial pode ser causada pelo aumento atrial em decorrência de fibrose valvar crônica de mitral ou tricúspide ou cardiomiopatia dilatadas. Pode também ser originado de problemas congênitos como PDA, insuficiência de mitral, displasia de tricúspide, estenose pulmônica, defeito de septo interventricular, além de outras causas como intoxicação digitálica ou anestésicos, dirofilariose, trauma torácico e cardiomiopatia hipertrófica. Arritmias Juncionais: Contração Juncional Prematura: Originada da despolarização de focos ectópicos juncionais. O impulso pode caminhar em direção aos ventrículos ou retrogradamente ao átrio. A frequência cardíaca

14 geralmente se mantém dentro dos padrões de normalidade e o ritmo é irregular devido à ondas P, sendo estas quase sempre negativas em DII. O complexo QRS é prematuro, de configuração normal ou larga e bizarra ( por bloqueio de ramos, condução aberrante ou pré-excitação ventricular - PEV ). A onda P pode preceder, suceder ou sobrepor-se ao QRS seguinte, na dependência da localização do foco ectópico e da velocidade de condução acima e abaixo do foco. Este tipo de arritmia é mais frequentemente causada por intoxicação digitálica, podendo também ser consequência de um aumento atrial. Taquicardia Juncional: Na taquicardia juncional um marcapasso primário é foco ectópico em região de junção átrio-ventricular e a frequência cardíaca encontra-se acima de 60bpm. Na maioria dos casos, o mecanismo é de reentrada. É impossível diferenciar a taquicardia atrial da juncional, se as ondas P estiverem sobrepostas aos complexos QRS. Ambos os tipos de taquicardia vistos até agora são supraventriculares. Trata-se de uma taquicardia mesmo com frequência maior que 60bpm, pois a frequência no nó AV é geralmente menor que a do nó sinusal. O ritmo é regular, intermitente ou contínuo, sendo as ondas P negativas em DII e podendo estas preceder, suceder ou sobrepor-se aos QRS. Estes complexos geralmente são normais ou largos e bizarros devido à ocorrência de bloqueios de ramos, condução aberrante ou PEV. O intervalo P -R é geralmente constante e maior que 0,13seg quando houver retardo da condução abaixo do foco juncional. A taquicardia juncional pode ser causada por intoxicação digitálica (FC<160bpm), sendo a manobra vagal efetiva temporariamente. No caso de taquicardia juncional com frequência maior que 160bpm não responsiva à manobra vagal trata-se de uma doença cardíaca.

15 Arritmias Ventriculares: Contração Ventricular Prematura (VPC): O impulso é originado em focos ectópicos ventriculares, não caminham pelo sistema de condução, mas sim pelo miocárdio ordinário, de forma retardada, dando ao complexo QRS uma configuração larga e bizarra. A frequência cardíaca geralmente é normal, o ritmo é irregular devido ao VPC. As ondas P podem ser observadas e têm configuração normal. O complexo QRS é prematuro, largo e bizarro e a onda T tem direção oposta ao QRS. As VPCs não se relacionam com ondas P e geralmente são seguidas de pausa compensatória. O impulso ectópico, em geral, não consegue penetrar pela junção e altera o ritmo sinusal normal. Este se mantém intocável e o impulso sinusal, após a VPC, ocorre no tempo certo. As contrações ventriculares prematuras podem ter diversas causas, sendo elas: cardíacas: ICC, infarto do miocárdio, neoplasias, pericardite, cardiomiopatias; secundárias: alteração do tônus autonômico, hipóxia, anemia, uremia, piometra, dilatação gástrica, pancreatite, parvovirose; drogas: digitálicos, epinefrina, milrinone, anestésicos, atropina. Taquicardia Ventricular: Caracterizada por uma série de VPCs devido à estimulação do foco ectópico ventricular. Pode ser intermitente ou persistente. Trata-se da arritmia cardíaca mais grave. A atividade ventricular ectópica geralmente ocorre horas após ocorrência de evento isquêmico do miocárdio (dilatação gástrica, vôlvulo, infarto do miocárdio ou trauma torácico). Características: Frequência cardíaca maior que 100bpm e ritmo irregular. A taquicardia ventricular com frequência entre bpm é denominada idioventricular; Ondas P podem estar presentes; Complexos QRS largos e bizarros; Batimentos de fusão e de captura; Não há relação entre os complexos QRS e as ondas P.

16 As VPCs e o bloqueio de ramo direito proporcionam QRS negativo em DII, mas são diferenciados pela existência do batimentos de fusão e de captura. Batimento de Captura: Algum batimento sinusal proveniente de uma região superior consegue assumir o comando temporariamente e terminar realizando a sístole ventricular vez por outra, fazendo papel de marcapasso. Batimento de Fusão: Ocorre quando o batimento sinusal e o ectópico se fundem. Estes dois batimentos caracterizam a taquicardia ventricular, não existindo em outros processos como bloqueio de ramo direito concomitante com fibrilação atrial (caso não tenha onda P). Fibrilação Ventricular: Características: Ausência de atividade ventricular, ou seja, parada cardíaca, lembrando-se que uma assistolia ventricular por mais de 3-4minutos causa danos cerebrais irreversíveis; Pulso arterial não palpável; Ondas P podem estar presentes com ritmo regular e configuração normal, caso ocorra bloqueio átrio- ventricular completo; Causa bloqueio cardíaco e sempre é evento terminal; VPCs são fracas e incoordenadas e o débito cardíaco é nulo; A frequência cardíaca é alta, com ondas irregulares e bizarras; É impossível reconhecer ondas P, complexos QRS e ondas T. Pode ser grosseira ou fina. A fibrilação ventricular pode ser causada por choque, anóxia, danos no miocárdio (trauma, infarto, miocardite), distúrbios ácido-básico-eletrolíticos (hipopotassemia, hipocalcemia e alcalose). Pode também ser consequência do uso de drogas como anestésicos (halotano, barbitúricos) ou digitálicos. No caso de cirurgias cardíacas podemos ter fibrilação ventricular devido ao intenso manuseio do coração. Como causas menos frequentes podemos ter também choques elétricos, efeitos autonômicos e hipotermia.

17 Ritmo de Escape: Ocorre quando um marcapasso com maior automaticidade retarda ou pára. Nessa ocasião, as regiões mais baixas do coração, próximo à junção átrio-ventricular, restabelecem o ritmo cardíaco, após uma pausa do ritmo dominante. Sendo assim, um impulso simples, espontâneo, de marcapasso migratório subsidiário inferior, após uma pausa, é denominado complexo de escape. Caso o marcapasso subsidiário assuma temporariamente o papel de marcapasso cardíaco, o ritmo é denominado ritmo de escape, podendo ser juncional ou ventricular. A frequência cardíaca normalmente é baixa (<60bpm) e o complexo de escape geralmente ocorre após uma pausa maior que o ciclo normal. O ritmo é regular quando a junção átrio-ventricular persiste como marcapasso dominante. A onda P é negativa em DII no caso de escape juncional e o complexo QRS é geralmente normal, sendo que as ondas P podem preceder, suceder ou sobrepor-se aos QRS Ritmo de Escape Ventricular: A frequência cardíaca é baixa neste caso (<65bpm) e o complexo de escape também ocorre após pausa maior que o normal. O ritmo é geralmente regular e as ondas P normalmente estão ausentes, a menos que haja um BAV completo ou de segundo grau severo. Os complexos QRS apresentam-se largos e bizarros, semelhantes as VPCs, não existindo relação entre as ondas P e os complexos QRS. O ritmo de escape é sempre secundário à anormalidades de formação e condução do impulso cardíaco, como bradicardia, bloqueio sino-atrial e BAV (sendo mais frequente o completo, pois nenhum impulso pode originar-se na região de junção).também pode ser causado pela síndrome do nó doente, por aumento do tônus vagal ou por intoxicação digitálica, situações estas que levam á bradicardia. Anormalidades da Condução do Impulso: Bloqueio sinu-atrial (sinus-arrest); Silêncio atrial; Hiperpotassemia;

18 Bloqueio átrio-ventricular de primeiro, segundo e terceiro graus. Bloqueio Sinu-Atrial: Falha na produção de impulsos dentro do nó sinusal (depressão da automaticidade). Clinicamente o animal apresenta cansaço e pode apresentar morte súbita. A frequência cardíaca é variável e o ritmo é irregular. Ocorrem pausas de, no mínimo, duas vezes o intervalo RR normal e as ondas P apresentam-se normais ou com configuração variável (marcapasso migratório). O intervalo PR permanece constante. Este bloqueio é frequente em raças braquiocefálicas e pode ser causado por uma irritação do nervo vago devido a uma manipulação cirúrgica, neoplasias torácicas e cervicais. Também pode ser consequente de patologias atriais ou do uso de drogas como quinidina, propranolol e digitálicos. Além destas causas, também pode ser originada pela síndrome do nó doente e por distúrbios eletrolíticos. Bloqueios Átrio-Ventriculares: Retardo ou interrupção na condução de um impulso supraventricular, através da junção átrio-ventricular e feixe de His. Podem ser de primeiro, segundo ou terceiro grau. A frequência e o ritmo cardíaco dependem da presença de outra arritmia, mas a FC geralmente é normal. A onda P apresenta-se normal e os complexos QRS são geralmente normais. Se houver bloqueio de ramo, o BAV de primeiro grau pode ser causado mais pelo retardo na condução no outro ramo do que pelo atraso na junção AV. O intervalo PR apresenta-se maior que 0,13 segundo. É considerado normal em alguns cães. Pode ser causado por processos degenerativos do sistema de condução, mais frequente em Cocker e Daschund. Também pode ser causadas por digitálicos, propranolol, quinidina, procainamida e todas as causas que levem à hiper e hipopotassemia. Bloqueio Átrio-Ventricular de Segundo Grau: Caracteriza-se pela falha intermitente ou distúrbio da condução átrio-ventricular (1 ou 2 ondas P não seguidas de QRS). Pode ser classificado em: Mobitz I:

19 Frequência ventricular mais baixa que frequência atrial, devido ao bloqueio das ondas P; Ritmo irregular; Intervalo RR progressivamente menor, enquanto o intervalo PR aumenta; Onda P usualmente normal, bem como os complexos QRS. Mobitz II: Frequência ventricular mais baixa que frequência atrial; Ritmo quebrado pela ausência de 1 ou mais complexos QRS; Onda P geralmente normal; Complexos QRS usualmente anormais; Geralmente evolui para BAV de terceiro grau; Relação fixa entre átrio e ventrículo de 2:1, 3:1, 4:1; Intervalo PR sempre constante. Também pode ser classificado quanto à duração do complexo QRS, assim sendo: Tipo A: bloqueio acima da bifurcação do feixe de his; Tipo B: bloqueio abaixo da bifurcação do feixe de his. É normal em alguns cães jovens, podendo também ser causado por taquiarritmias supraventriculares, fibrose idiopática em Cockers e Daschunds idosos, estenose hereditária do feixe de his em pugs. Além destas causas pode ainda ser originada por digitálicos, xilazina, quinidina, distúrbios eletrolíticos. Bloqueio Átrio-Ventricular de Terceiro Grau: Também conhecido como bloqueio cardíaco completo, onde não há condução átrio-ventricular e os ventrículos estão sob controle de um marcapasso localizado abaixo da área bloqueada. Assim sendo, os átrios são ativados por um marcapasso, geralmente o sinusal, e os ventrículos por outro. Não existe relação entre a onda P e os complexos QRS e, clinicamente, o animal apresenta síncopes e sinais de ICC. Os desmaios ocorrem devido à períodos de assistolia ou taquiarritmia ventricular.

20 A frequência ventricular é mais baixa que a atrial (existem mais ondas P do que complexos QRS). O ritmo de escape ventricular tem frequência menor que 65bpm, enquanto que no ritmo de escape juncional a frequência está entre 40 e 60bpm. As ondas P estão geralmente normais e os complexos QRS são bizarros e largos quando o marcapasso de salvamento é ventricular ou está localizado abaixo da junção AV com bloqueio de ramo. Não há condução dos átrios para os ventrículos. Este tipo de BAV pode ser congênito, ser causado por estenose aórtica ou defeito de septo. Também pode ser consequência de uma intoxicação digitálica severa, fibrose idiopática em animais idosos, cardiomiopatia infiltrativa ou hipertrófica, infarto, endocardite bacteriana, hiperpotassemia e doença de Lyme. Anormalidades na Formação e Condução: Pré - excitação ventricular e sua manifestação clínica, síndrome de Wolf- Parkinson-White (wpw); Parassístole (sem significado hemodinâmico); Outros ritmos complexos. Síndrome de Pré - Excitação Ventricular e WPW: A PEV consiste na ativação precoce dos ventrículos através das vias acessórias, por impulsos sinusais. Denominamos wpw a PEV acompanhada de episódios de taquicardia supraventricular paroxística. Como características, a PEV encurta o intervalo PR e alarga os complexos QRS (onda delta), que aparecem fenestrados na fase antecedente à onda R. A frequência e o ritmo cardíaco permanecem normais na PEV, enquanto no wpw a frequência se eleva (> 300bpm) e a configuração é variável. Tal anormalidade pode ter origem congênita quando não se observa doença cardíaca. Pode também ser causada por defeitos congênitos ou adquiridos, como defeito de septo atrial, FVCM e displasia de tricúspide. A presença de PEV sem taquicardia não requer tratamento. Na existência de wpw, podem ser realizadas manobras vagais, ser utilizadas drogas e choque elétrico.

21 Fármacos Antiarrítmicos O sistema de classificação proposto, em 1984, por Vaugh Williams e cols. é o modelo adotado para nomenclatura dos medicamentos antiarrítmicos. Esta classificação está baseada nos efeitos dos fármacos sobre o potencial de ação do miócito cardíaco. Assim como o íon que determina o potencial de ação difere de acordo com a localização do miócito, escolhe-se a terapia antiarrítmica de acordo com o local onde está sendo gerada. Fármacos da Classe I são descritos como estabilizadores de membrana, bloqueiam os canais rápidos de sódio. A Classe I ainda é subdividida em: IA Reduz a despolarização da fase 0 Diminui automaticidade Procainamida Diminui condutividade Quinidina Diminui contratilidade IB Reduz a despolarização da fase 0 Diminui automaticidade Lidocaína Reduz velocidade de condução Diminui contratilidade Tocainida Aumenta a condução átrio Mexiletine ventricular Aumenta o limiar de fibrilação IC Deprime a despolarização da fase 0 Diminui automaticidade Flecainamida Diminui condutividade Encainida Diminui contratilidade Diminui a condução átrio ventricular Fármacos da Classe II são os β-bloqueadores; diminuem a automaticidade e a condutividade, bloqueiam a estimulação simpática cardíaca. Exemplos: propranolol, atenolol e outros. Fármacos da Classe III, medicamentos que prolongam o potencial de ação de modo puro, aumentando assim o período refratário, causam diminuição na automaticidade e condutividade e elevam o limiar de fibrilação. Atuam diretamente no nó átrio ventricular. Exemplos: amiodarona e bretílio. Fármacos da Classe IV são os bloqueadores dos canais de cálcio. Seu efeito mais pronunciado é na condução do nó átrio ventricular. Agem diminuindo a

22 automaticidade, condutividade e contratilidade. Os mais usados desta Classe são o verapamil e o diltiazem. O tratamento antiarrítmico pode levar a uma mudança de ritmo ou a uma outra arritmia a isso se chama pró-arritmia. Abaixo alguns dos efeitos adversos causados pelos medicamentos antiarrítmicos: - a quinidina pode causar náusea, vômito, diarréia e hipotensão; - a procainamida pode causar anorexia, hipotensão, bloqueio atriventricular; - a lidocaína e a mexiletina podem causar depressão, tremor, vômito, taquicardia ou bradicardia; - o propranolol pode causar depressão do sistema nervoso central e hipotensão; - a amiodarona pode causar hipotiroidismo, bradicardia, anorexia, hipotensão e bloqueio átrio ventricular; - o verapamil e o diltiazem podem causar depressão do sistema nervosos central, hipotensão, bradicardia e bloqueio átrio ventricular.

23 MEDICINA TRADICIONAL CHINESA Para melhor entendimento do tratamento das patologias cardíacas pela acupuntura inicialmente será feita uma explanação sobre o meridiano do coração (Xin).

24 Funções do coração (Xin) O coração (Xin) é considerado o mais importante de todos os sistemas internos, sendo algumas vezes descrito como o soberano, monarca. As funções do coração (Xin) são: governar o sangue (Xue); controlar os vasos sanguíneos; manifestar-se na compleição; abrigar a mente (Shen); abrir-se na língua e controlar a sudorese. O coração é o responsável pela circulação do sangue com o acontece na Medicina Ocidental, embora na Medicina Tradicional Chinesa outros sistemas como pulmão (Fei), o baço (Pi) e o fígado (Gan) também desempenham papel importante na circulação do sangue. Assim um coração saudável é essencial para o suprimento adequado de sangue para todos os tecidos do organismo. A palavra Shen pode representar muitos significados diferentes e na Medicina Tradicional Chinesa é usada em dois contextos diferentes. - Primeiro, Shen indica o complexo de faculdades mentais na qual se diz que reside no coração; - Segundo, Shen é utilizado para indicar a esfera inteira dos aspectos emocional, mental e espiritual do ser. Neste sentido inclui os fenômenos emocionais, mentais e espirituais de todos outros sistemas. Padrões do coração (Xin) Fatores patogênicos exteriores Em geral os fatores climáticos não afetam o coração diretamente. De todos os fatores climáticos os que mais afetam o coração são o fogo e o calor afetando diretamente o pericárdio. Na Medicina Tradicional Chinesa o termo palpitação é o que pode-se referir a arritmias na medicina ocidental, assim só serão descritos os padrões do coração que apresentam nas suas manifestações clínicas palpitação.

25 Deficiência de Qi do coração (Xin) Segundo o Clássico do Imperador Amarelo o coração é o órgão com posição de monarca. É citado que aqueles que são contra o princípio de conservar boa saúde no verão não terão um Yang Qi suficientemente forte, resultando em doenças causadas por fraqueza de Qi no Coração. Sintomas chave palpitação, cansaço, pulso vazio. Patologia Este padrão apresenta sinais de deficiência de Qi (dispnéia, sudorese, palidez,, cansaço e pulso vazio). Aqui a palpitação se apresenta leve e ocasional. Etiologia Este padrão pode ser pode ser causado por patologias crônicas (hemorragias), e dado o relacionamento íntimo entre sangue (Xue) e Qi. Uma deficiência de Xue conduzirá a deficiência de Qi. Tratamento Tonificar o Qi do coração. C-5 tonifica Qi do coração. C-7 tonifica Qi do coração e pacifica a mente. Pc-6 tonifica Qi do coração e é particularmente útil se a tristeza for a causa da patologia. B-15 ponto de transporte posterior e tonifica Qi do coração, pode usar moxa direta. Ren-17 ponto torácico para o Qi e tonifica Qi no Jiao superior. Ren-6 tonifica Qi de todo o organismo.

26 Deficiência de Yang do coração Sintomas chave palpitação, sensação de frio e membros frios. Patologia Sintomas semelhantes aos da deficiência de Qi do coração, pois não é possível apresentar uma deficiência de Yang, sem apresentar deficiência de Qi. Etiologia É a mesma basicamente da deficiência de Qi do coração. Essa deficiência de Yang do coração pode também se derivar indiretamente de uma deficiência crônica de Yang do rim (Shen), uma vez que esta é a fonte de Yang do organismo. Tratamento Tonificar e aquecer o Yang do coração. C-5, Pc-6, B-15, Ren-6, Ren-17. Du-14 tonifica Yang do coração, moxa direta. Colapso de Yang do coração Sintoma chave palpitação, lábios cianóticos, pulso mínimo e escondido, membros frios e em casos severos, coma. Patologia Caso extremo de deficiência de Yang do coração, manifestações clínicas mais severas dos que a da Deficiência de Yang do coração. Coma causado pelo colapso completo do Qi do coração, mente fica sem residência, coma do tipo deficiente. Etiologia Deriva de uma deficiência crônica e severa do Yang do rim (Shen).

27 Tratamento Recuperar Yang, restaurar consciência e interromper sudorese. Ren-4, Ren-6 e R-8 recuperar Yang Qi. Du-4 com moxa tonifica Yang do rim. E-36 e Pc-6 fortalece Yang do coração. B-23 com moxa fortalece Yang do rim. Du-20 ponto de encontro de todos os meridianos Yang recupera Yang e promove a restauração. Du-14 e Du-15 juntos tonificam Yang do coração. Deficiência do Xue do coração Sintomas chave palpitação, insônia, memória debilitada e língua pálida. Patologia Coração governa Xue, se este for deficiente o coração sofrerá e a mente (Shem) será privada de sua residência, portanto pode ocorrer insônia. O coração controla também as faculdades mentais e se o Xue do coração for deficiente o pensamento será deficiente, o pensamento será afetado e a memória falhará. O Xue é a mãe de Qi, se o Xue do coração for deficiente, o Qi do coração também será deficiente causando palpitação. Há uma diferença sutil entre a palpitação do Qi do coração e deficiência de Xue do coração. O Qi do coração que é deficiente e falha ao controlar o Xue, a palpitação ocorrerá mais durante o dia, principalmente após a prática de esforço físico. O Xue do coração é deficiente e falha ao nutrir o Qi, a palpitação ocorrerá mais ao anoitecer, mesmo durante o descanso com sensação de desconforto no tórax ou sintoma de ansiedade. A tontura é um sintoma geral da deficiência de Xue, causada pelo fato do Xue não nutrir o cérebro. Etiologia Dieta pobre em alimentos produtores de Xue pode conduzir a deficiência do Qi do Baço (Pi). O Qi dos alimentos é base para produção de Xue. O que debilita o coração e

28 provoca deficiência do Xue do coração, assim é associado a deficiência do Qi do baço (Pi). Ansiedade e preocupação por um longo período podem pertubar a mente (Shem), o que pode deprimir a função do coração. Hemorragia severa causa deficiência de Xue. Tratamento Tonificar Xue e o coração, e pacificar a mente. C-7 tonifica Xue do coração e pacifica mente (Shem). Pc-6 tonifica Qi do coração e pacifica a mente (Shem). Ren-14 e Ren-15 tonificam Xue do coração e pacifica a mente (Shem). Ren-4, B-17 e B-20 tonificam Xue. B-17 é ponto de união para o Xue, B-20 é ponto de transporte posterior para o baço (Pi) e tonifica o baço (Pi) para produzir mais sangue. Deficiência do Yin do coração Sintomas chave palpitação, agitação mental, sensação de calor, rubor malar, língua vermelha e descascada com rachadura profunda na linha média. Patologia A deficiência do Yin do coração inclui a deficiência do Xue do coração. Os sintomas comuns da deficiência de Xue do coração são: insônia, propensão a assustarse, memória debilitada e ansiedade. Na deficiência de Xue do coração o paciente apresentará dificuldade para dormir mas ao consegui-lo dormirá bem. Na deficiência do Yin do coração o paciente apresentará dificuldade para dormir e acordará várias vezes durante a noite. A deficiência de Yin do coração é freqüentemente acompanhada ou provocada pela deficiência de Yin do rim. Etiologia Se a situação que conduz a deficiência do Yin for acompanhada de alterações emocionais profundas e ansiedade, a mente torna-se afetada e a deficiência do Yin do coração se desenvolve. A deficiência do Yin do coração pode surgir após um ataque de calor exterior, que consome os fluidos corpóreos (Jin Ye) e exaure o Yin do coração.

29 Tratamento C-7 tonifica o sangue e Yin do coração e pacifica a mente (Shem). Pc-6 pacifica a mente. Ren14 e Ren-15 pacificam a mente. Ren-4 tonifica o rim e estabiliza a mente quando há calor vazio. C-6 tonifica Yin do coração e interrompe sudorese noturna. BP-6 tonifica Yin e acalma a mente. R-7 tonifica o rim. R-6 tonifica Yin do rim e promove o sono. Fleuma (Tanyin)-fogo afetando coração Sintomas chave todos sintomas mentais, palpitação e língua vermelha com saburra amarela e pegajosa. Patologia Padrão de excesso caracterizado pela presença de fogo ou fleuma obstruindo o coração, assim os sintomas mentais são devidos a obstrução dos orifícios do coração afetando a mente. Este padrão também é derivado de deficiência de Qi de baço (Pi) incapaz de transformar e transportar os fluidos corpóreos. Aqui pode ocorrer coma do tipo excesso. Etiologia Alterações emocionais severas e depressão provocam estagnação de Qi. Consumo excessivo de alimentos quentes e gordurosos. Tratamento Pc-5 resolve fleuma do coração, desobstrui orifícios. C-7 elimina calor e pacifica a mente. C-8 e C-9 eliminam fogo do coração restaura consciência. Pc-7 pacifica a mente e elimina fogo do coração. Ren-15 pacifica a mente. B-15 elimina fogo do coração.

30 Ren-12 tonifica o baço E-40 resolve fleuma. BP-6 resolve fleuma e pacifica a mente. F-3 pacifica mente e domina o fogo. F-2 domina o fogo. Du-20 restaura consciência no caso de coma. VB-13 e Du-24 pacificam a mente. Vb-15 pacifica a mente, equilibra estado mental. Estagnação do Xue do coração Sintomas chave palpitação, dor na região pré-cordial, cianose labial. Patologia Este padrão não ocorre por si só, derivado de outros padrões na maior parte das deficiências do Yang ou do Xue do coração ou do fogo do coração. Se for derivado das deficiências de Yang ou do Xue do coração, será padrão combinado de deficiência/excesso se for decorrente do fogo no coração é padrão de excesso. Etiologia Alterações emocionais por um longo período pode provocar estagnação de Xue no coração. O Xue do coração é a base fisiológica para a mente e qualquer alteração emocional pode provocar a estagnação de Xue. Tratamento Regularizar o Xue, remover a estase, tonificar e aquecer o Yang do coração e pacificar a mente. Pc-6 regulariza Xue do coração e abre o tórax. Pc-4 ponto acumulador, utilizado para interromper a dor pré-cordial durante um ataque agudo. C-7 pacifica a mente. Ren-17 regulariza Qi e Xue no Tórax e estimula a circulação do Qi torácico. B-14 regulariza Xue do coração.

31 B-17 regulariza Xue se puncionado. BP-10 regulariza Xue. R-25 é um ponto local torácico para movimentar o qui e o Xue torácico. Ação da acupuntura no sistema cardiovascular Acupuntura tem sido utilizada inicialmente em humanos e após em outras espécies animais para tratamento de arritmias cardíacas e outros problemas cardiovasculares. No Oriente acupuntura é usada para o tratamento de choque em humanos há a anos, e o VG 26 é um dos mais efetivos para isso (Dill et al., 1998). A aplicação da sintomatologia das doenças cardíacas de acordo com a Medicina Tradicional Chinesa em animais pode ser confusa. Animais têm uma vida muito mais simples que os seres humanos, não fazem uso de cigarros, álcool, tem um estresse mental e emocional menor. Não é incomum detectar murmúrios cardíacos, batimentos irregulares durante os exames físicos de rotina. Não existem sintomas que relatem um problema cardíaco. Mas usando o diagnóstico e princípio da Medicina Tradicional chinesa os sinais e as causas do problema cardíaco aparecem (Basko, 1992). Após acupuntura em 112 humanos com doença cardíaca e 16 sem doença cardíaca VPCs (complexos ventriculares prematuros) diminuíram 72,6% e 12,5% respectivamente (Smith, 1992). Em humanos os primeiros sinais de doença cardíaca são as palpitações (hsin Qi) ou rápidos ou irregulares batimentos cardíacos (Basko, 1992). Um dos maiores objetivos da acupuntura é fazer com que o corpo fique balanceado energeticamente. Assim menores alterações fisiológicas são esperadas quando se tratam animais hígidos com acupuntura do que com tratamento em animais doentes. Acupuntura pode modular o tônus autonômico e assim, pode ser capaz de corrigir anormalidades na pressão sanguínea por alterações na freqüência cardíaca, contratilidade cardíaca e tônus vasomotor (Smith, 1992). Um dos mecanismos pelo qual a acupuntura inibe arritmias mediadas centralmente é pelo aumento de α-endorfinas e dinorfina no periaqueducto da massa

32 cinzenta. O que faz diminuir os níveis de noraepinefrina e dopamina, reduzindo estimulação simpática do coração. Acupuntura parece ser mais efetiva no controle de arritmias causadas por anormalidades na formação do impulso que anormalidades na condução (Smith, 1992). Acupuntura induz respostas cardiovasculares que são alteradas pelo uso de drogas parassimpáticomiméticas (Dill et al., 1998). Acupuntura em humanos com hipertensão resulta em diminuição da pressão sanguínea, normalização ou melhora das funções sistólicas e diastólicas do coração e reversão da hipertrofia miocárdica (Smith, 1992). Estimulação do E-36 demonstrou queda na pressão arterial, por inibição do sistema nervoso simpático e liberação de opióides endógenos. Estimulação deste ponto por 30 minutos com 6 V, 20 ma e 50 Hz resulta em diminuição do débito cardíaco (Smith, 1992). Dr Allen Schoen demonstrou a efetividade do ponto VG-26 no restabelecimento do ritmo sinusal em um cão com parada cardiopulmonar. Este cão não respondeu a ressuscitação cardiopulmonar com epinefrina, bicarbonato de sódio e fluidos, portem o ritmo sinusal só pode ser mantido com estimulação contínua do ponto (Smith, 1992). Westermeyer relata outros 4 pontos além do VG-26 para tratamento de deficiência cardiovascular em equinos, ele designou eles de 45, 52, 88 e 94, esse último análogo ao Pc-6 que tem demonstrado significante aumento no débito cardíaco em humanos (Stevens et al., 1987). O uso do VG 26 por Lee et al., (1977) em cães hígidos anestesiados com halotano mostrou aumento do débito cardíaco em 30%, da pressão arterial em 18%, frequência cardíaca em 10%, fração de ejeção em 20% e diminuição da resistência periférica em 17%. Já Stevens et al. (1987) não encontrou alterações cardiovasculares em pôneis anestesiados com halotano acima de sua CAM com estimulação elétrica e moxabustão do VG-26 comparado com igual estimulação em falso ponto de acupuntura. Eletroacupuntura do Pc-6 aumenta o limiar de fibrilação ventricular e foi visto que possui efeito contra fibrilação ventricular semelhante ao da lidocaína em coelhos (Smith, 1992). Pacientes bradicárdicos mostram um aumento na freqüência cardíaca e taquicárdicos uma diminuição da freqüência cardíaca após estimulação do P-6 (Smith, 1992).

33 Estudos têm demonstrado os efeitos da acupuntura sobre o ritmo e débito cardíaco, alteração no fluxo sanguíneo para órgãos e tecidos e pressão arterial (Dill et al, 1998). Em um estudo com 54 humanos com bradicardia sinusal sintomática, que eram irresponsíveis a medicação e foram submetidos à acupuntura com estimulação manual por 5 a 15 minutos dos pontos Pc-6, P-7 e E-36 por 8 a 10 dias de tratamento, 37 pacientes tiveram 20% de aumento na freqüência cardíaca, 12 pacientes tiveram aumento de 10% na freqüência cardíaca e 7 não apresentaram melhora, assim 87% dos pacientes apresentaram melhoras no quadro de bradicardia (Smith, 1992). O Pc-6 é um dos pontos tradicionalmente utilizados para o tratamento de doenças do sistema cardiovascular (Syuu et al 1998). Eletroacupuntura no Pc-6 apresentou efeitos benéficos na isquemia de miocárdio, arritmias, hipertensão e hipotensão arterial. Bazolli (1998) observou evidências de que eletroacupuntura no ponto E-36 acarreta uma diminuição da pressão arterial e freqüência cardíaca em cães sadios. Estimulação dos pontos E-36 e Pc-6 com baixa intensidade e baixa freqüência foram eficazes de controlar 82% de batimentos ventriculares ectópicos provocados experimentalmente por estimulação elétrica do hipotálamo (Smith, 1992). Bazolli, (2003) demonstrou em um modelo experimental em cães a eficácia da estimulação com agulha do ponto Pc-6 no tratamento de arritmias ventriculares. No Clássico do Imperador Amarelo há a citação de que o Yin mais fraco se refere aos canais do Coração e Rins, e as doenças do Yin e Yang mais fracos estão caracterizados por distensão no abdômen, congestão pulmonar e suspiros. Na medicina ocidental a congestão pulmonar está relacionada com problemas cardíacos. Ainda no Clássico do Imperador Amarelo há a citação que o mal de Xin requer um remédio brando, deve-se dar prontamente remédios salgados para que façam efeito, usam-se os mesmos remédios como tônicos do coração. O mal de Xin é curado mais facilmente no verão, deve-se evitar comidas quentes e usar pouca roupa, pois Xin tem aversão ao calor, pois é susceptível às doenças por ele causada, calor lesa Xue de Xin. Segundo Smith, (1992) para o tratamento de taquiarritmias os seguintes pontos demonstram diminuição da freqüência cardíaca: Pc-5, Pc-6, B-1, B-2, B-15, BP-1 e BP-2; e para o tratamento de bradiarritmias: Pc-6, P-7, E-36, Du-25, DU-14, C-7, BP-6, Ren-17 e VB-17. Na literatura foram achados os seguintes pontos para tratamento de palpitações: C-3, C-5, C-6, Pc-5, Pc-6, B-10, TA-6, B-11, B-60 E TA-10.

34 Acompanhando os trabalhos científicos acima citados nota-se que os pontos mais utilizados para o tratamento de arritmias são Pc-6, E-36, C-7 e VG-26. a seguir será feita uma descrição detalhada destes pontos. Pc-6 (nèi guãn) Passagem estratégica interna. Ponto de conecção do meridiano pericárdio, ponto de confluência de Yin. Localizado dois tsun próximo a dobra transversa do pulso na linha entre Pc-3 e Pc- 7 entre os tendões do longo palmar e músculo flexor radial do carpo. Imagem o nome refere o ponto como passagem ou ponto de conecção entre o meridiano Triplo Aquecedor e Yin. Interno se refere a localização. Funções regula e tonifica o Coração (especialmente Qi, Yang, Xue e Yin), transforma Fleuma no coração, facilita fluxo de Qi, regula Yin e clareia fogo no coração. Indicações doença cardíaca reumática, hipertireoidismo, dor no peito, palpitações e vertigem. E-36 (zú sãn lì) Três milhas do pé Ponto mar e terra do meridiano Estômago e ponto mar dos alimentos. Localizado três tsuns abaixo do E-35, um tsun lateral a crista anterior da tíbia.

35 Imagem o nome refere a um ponto de efeito tonificante forte, o qual tem sido usado desde o tempo dos anciões para maior força e resistência. Era comumente usado com agulha ou moxa antes de uma pessoa embarcar para uma longa jornada. O número três é considerado um número ativo ou número Yang. Zu san li também pode significar três unidades do pé o que se refere a sua localização. Função uma de suas funções é tonificar os Rins (especialmente Yang) e fonte de Qi, regula e tonifica Qi e Xue, facilita o fluxo de Qi e Xue. Tendoo então indicação no caso de palpitações. C-7 (shen men) Portão da mente Ponto fonte, riacho e terra do meridiano Coração. Situa-se na prega da flexão anterior do punho, junto a margem lateral (radial) do tendão do músculo flexor ulnar do carpo. Imagem o nome se refere a passagem no meridiano Coração através do qual o órgão hospedeiro da energia (o espírito) é diretamente afetado. No taoísmo, shen mem refere aos olhos( o qual reflete a força e presença do Espírito), o local onde o Espírito entra e existe. Função regula e tonifica o Coração (especificamente Qi, Xue, Yin e Yang), transforma fleuma do coração e beneficia a língua. Indicado para dor no peito com palpitação, arritmia, tontura. Clareia fogo no Coração, calor, deficiência de calor e calor frio em Xue. Indicado para hipertensão, hipertiroidismo.