SUPORTE NUTRICIONAL EM HIV/AIDS. Avaliação nutricional. Causas da desnutrição. Terapia nutricional: quando implementar? Avaliação nutricional

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1 SUPORTE NUTRICIONAL EM HIV/AIDS Profa. Ms. Sônia Alscher FAENFI/PUCRS Curso de Especialização em Nutrição Parenteral e Enteral Síndrome do emagrecimento (wasting syndrome) na AIDS Perda de peso não intencional acima de 10% do peso habitual e febre ou diarréia por mais de 30 dias ( CDC, 1992). Causas da desnutrição Aumento dos requerimentos: hipermetabolismo, citocinas Diminuição da ingestão: lesões oro-esofágicas, anorexia Diarréia Infecções oportunistas Avaliação nutricional História clínica detalhada Registro alimentar de 1 a 4 dias Antropometria: peso, altura, IMC (adultos, idosos e adolescentes),relação P/A e A/I (pediatria), % de perda de peso em espaço de tempo, dobra cutânea triciptal e área muscular do braço Avaliação nutricional Exames bioquímicos (albumina, pré-albumina, ptn. Transportadora de retinol, Ca, P, Zn, Mg, Vits B12, B6, A, E, C, D, ácido fólico) Terapia nutricional: quando implementar? Fracasso da ingestão oral Insuficiência da ingestão oral Considerar possibilidade de nutrição enteral domiciliar Avaliação nutricional criteriosa 1

2 Terapia nutricional: quando implementar? Capacidade digestiva funcional Ingestão oral < kcal Ingestão oral < 30g ptn. Impedimento da deglutição Impedimento da digestão ou absorção (parenteral) Terapia nutricional: quando implementar? Má-nutrição severa, diarréia crônica: sobrevivência de 1 ano Suporte nutricional precoce, quando a doença ainda não esteja avançada Terapia nutricional em pediatria: quando implementar? Quando a ingestão oral não alcançar as necessidades mínimas de 150% da RDA Quando a relação P/A estiver em 80% Percentis P/A,P/I,A/I <p3 Critérios para implementar a TN domiciliar Ambiente familiar favorável Expectativa de melhora da qualidade de vida como principal objetivo Tolerância ao tratamento nutricional: volume, fórmula, tempo de infusão Critérios para implementar a TN domiciliar Compreensão do tratamento nutricional Capacidade de manejo do tratamento Acesso a recursos humanos e técnicos Contra-indicações ao suporte nutricional domiciliar Rejeição do tratamento pelo paciente, associado a um ambiente familiar não colaborativo Pacientes terminais não subsidiários de outro tratamento ativo 2

3 Indicações para a Nutrição Enteral Quando a VO não cobre as necessidades nutricionais do indivíduo Anorexia invensível Diminuição da ingestão por lesões orofaríngeas, esofágicas, tumores Indicações para a Nutrição Enteral Alterações neurológicas: disfagia, encefalite Enteropatia por HIV e outros agentes infecciosos Outros: radioterapia, qimioterapia Nutrição Enteral (NE) Como nutrição completa Como suplemento Fornecer pelo menos 1.000kcal ou mais de 50% das necessidades diárias NE: técnicas não invasivas Sonda nasogástrica (SNG) - via de eleição por curto espaço de tempo - < 6 semanas Sonda nasoduodenal Sonda nasojejunal NE: técnicas invasivas Ostomias: gastrostomia - mais utilizada - tempo > 6 semanas Gastrostomia endoscópica percutânea (PEG): pouco agressiva, fácil colocação, somente necessita sedação, baixo custo, baixa incidência de complicações Indicações da PEG em HIV NE a longo prazo Anorexia e má-nutrição que não melhoram com o tratamento Mínimo risco de broncoaspiração Presença de disfagia Presença de diarréia crônica com uso de dietas oligoméricas 3

4 NE: escolha da dieta Estado nutricional Complicações associadas Capacidade absortiva Via de acesso NE: escolha da dieta Densidade calórica Nutrientes intactos/ hidrolisados Osmolaridade Fonte protéica % e tipo de lipídeos (TCM, AGE) Forma de apresentação: pó ou líquida NE: escolha da dieta Conteúdo e tipo de fibra Fonte de carboidratos: lactose, sacarose Teor de micronutrientes, antioxidantes em especial ( completar a RDA em menores volumes) Imunomodulação: w3, glutamina NE: formas de administração Bolus: mL a cada 4hs/dia. Distensão abdominal/vômito/diarréia Gavagem: mais lenta e melhor tolerada Infusão contínua (bomba de infusão): pacientes mais graves; maior controle do gotejamento Terapia nutricional em pediatria SNG por 4 semanas (2-3m no máximo) Noturna (8-12 hs)x VO diurno Fórmula oligomérica ou elementar, com TCM Monitorar peso Terapia nutricional em pediatria Caso em 2 semanas não haja ganho de peso: Permanecer com a sonda noturna Complementar de dia com a sonda as refeições não ingeridas 4

5 Terapia nutricional em pediatria: vômitos Gotejamento contínuo 24h Oferecer VO Em 1-5 dias, voltar para intermitente + VO Longa duração: gastrostomia Nutrição Parenteral (NP) Pacientes com bom prognóstico a curto-médio prazo TGI não funcionante Não pode/ deve ingerir alimentos: obstrução intestinal, vômitos incoercíveis, diarréia severa e prolongada com grande perda de nutrientes, fracasso da NE Nutrição Parenteral (NP) Técnica complexa de custo elevado Risco maior de infecções, especialmente na AIDS Falta de demonstração da diminuição da mortalidade Uso: hospitalar NP: vias de acesso Nutrição parenteral total (NPT): todos os nutrientes são ofertados - via de acesso central Nutrição parenteral periférica (NPP): não permite aporte completo em Kcal e ptn. Uso em curto espaço de tempo, < 7 dias NP domiciliar Pacientes crônicos que necessitam utilizar catéteres por longo espaço de tempo NPT: acesso central NPP apenas será usada com intermediária entre a NPT e a NE NP domiciliar: catéteres Broviac/ Hickman: tunelizados subcutâneos 5

6 NP domiciliar: catéteres Reservatórios tunelizados tipo Porta-Cath: não têm conexões externas - mais práticos para o paciente NP: Fórmulas Carboidratos: glicose Lipídeos: TCM + TCL: w3! Proteínas: aminoácidos, glutamina, arginina, carnitina Vitaminas e minerais Terapia nutricional parenteral em pediatria Obstrução intestinal Diarréia grave e refratária Vômitos incoercíveis Insucesso de suporte enteral Lopez, Sigulem e Taddei, 2002 Terapia nutricional parenteral em pediatria Em casos de caquexia extrema Manter NE mínima NPP: pacientes que toleram quantidades insuficientes de nutrientes por 7-10 dias Lopez, Sigulem e Taddei, 2002 Terapia nutricional parenteral em pediatria Reservada a casos especiais, com situação imunológica estável Não aconselhada em pacientes terminais Interação droga-nutriente: efeitos dos nutrientes sobre a farmacocinética dos fármacos sobre a cinética dos nutrientes do fármaco sobre o estado nutricional do estado nutricional sobra a dispensação do fármaco (Rodriguez, 2002) 6

7 Efeito dos alimentos sobre a absorção dos antirretrovirais Recomendação Sempre em jejum Melhor em jejum, ou dieta pobre em gordura Fármaco DIDANOSINA ( 50%) INDINAVIR ( 77% c/ gord.) ) Comentários Administrar 1 h antes ou 2h depois da alimentação. Leite e produtos sem gordura, frutas. Efeito dos alimentos sobre a absorção dos antirretrovirais Recomendação Melhor em jejum, mas pode ser administrado com alimentos Preferir com alimentos Fármaco ABACAVIR ( 5%) ZALCITABINA ( 14%) ZIDOVUDINA ( 0 22%) RITONAVIR ( 15%) Comentários A absorção é pouco reduzida com alimentos, os quais minimizam as náuseas Diminuem as intercorrências GI Efeito dos alimentos sobre a absorção dos antirretrovirais Recomendação Indiferente, se em jejum ou com alimentos Fármaco AMPRENAVIR ESTAVUDINA LAMIVUDINA LOPINAVIR RITONAVIR NEVIRAPINA Comentários Tomar antes, durante ou depois dos alimentos. O amprenavir não deve ser tomado com alimentos gordurosos Efeito dos alimentos sobre a absorção dos antirretrovirais Recomendação Sempre com alimentos Com alimentos magros Fármaco NELFINAVIR ( x3) SAQUINAVIR ( x7) TENOFOVIR ( 40%) EFAVIRENZ (gord. 50%) Comentários Administrar durante ou logo após a refeição. Aumentam efeitos colaterais Efeito dos alimentos sobre a absorção de outros antiinfecciosos: DIMINUIÇÃO Amoxicilina Itraconazol Eritromicina Penicilamina Etambutol Isoniazida Itraconazol sol. Rifampicina Ciprofloxacina ( administração junto ap leite e sais de Ca++ leva à formação de quelatos Efeito dos alimentos sobre a absorção de outros antiinfecciosos RETARDO Cefpodoxina Fluconazol Cetoconazol Levofloxacina ( = ciprofloxacina rel. ao Ca++) ACELERAÇÃO Temafloxacina 7

8 Efeito dos alimentos sobre a absorção de outros antiinfecciosos: AUMENTO Albendazol Ganciclovir Griseofulvina Halofantrina Mefloquina Terbinafina Triclabendazol Efeito dos antiinfecciosos sobre a cinética dos nutrientes Anfotericina B: aumenta perda de K Isoniazida: excreção vitamina B6 Zidovudina: absorção de folato Foscarnet: hipocalcemia Inibidores da protease: hiperglicemia e lipidemia - lipodistrofia Efeito GI dos inibidores de protease s/ o estado nutricional Diarréia: Amprenavir (38-73%); Nelfinavir (20-32%) Náuseas: Amprenavir (35-56%); Ritonavir (26-46%) Outros: vômitos, dor abdominal, alterações de paladar, dispepsia Efeito do estado nutricional s/ a dispensação de medicamentos: disfagia Abacavir: administrar solução oral de Ziagen 20 mg/ml Amprenavir: Agenerase 15 mg/ml DDI: Diluir 2 comprimidos em menos de 30 ml sem triturar (liberação lenta) Efavirenz: abrir as cápsulas e adicionar a líquidos ou alimentos: suco de uva Efeito do estado nutricional s/ a dispensação de medicamentos: disfagia Estavudina: solução oral de Zerit 1mg/mL Lamivudina: solução oral Epivir 10 mg/ml Nelfinavir: triturar os comprimidos e diluir em alimento ou água. Não utilizar alimentos ácidos (sabor amargo) Efeito do estado nutricional s/ a dispensação de medicamentos: disfagia Nevirapina: Viramune susp. oral 50mg/5mL Ritonavir: não triturar. Norvir sol. 80 mg/ml Saquinavir: não triturar Lopinavir/Ritonavir: solução oral de Kaletra 8

9 NECESSIDADES ENERGÉTICAS - ADULTOS HARRIS-BENEDICT: a mais citada GEB x 1,3 - MANUTENÇÃO GEB x 1,5 - GANHO DE PESO (Krause, 2005) Meta realista: 2200 a 2800 kcal (Longo,2002) NECESSIDADES ENERGÉTICAS - ADULTOS kcal/kg/dia peso atual PTN: 1 a 1,4g/Kg de peso (manut.) 1,5 a 2,0 g/kg ( recuperação) NECESSIDADES ENERGÉTICAS - PEDIATRIA Oferecer entre 50 e 200% a RDA Ptn: % da RDA (Rodriguez, 2002) AVALIAR INGESTÃO ALIMENTAR (Krause, 2005) MÉTODOS DE DETERMINAÇÃO DO VALOR ENERGÉTICO - PEDIATRIA HOLLIDAY SEAGAR: Até 10 Kg: 100Kcal/Kg Kg: 1000Kcal + 50Kcal/cada Kg > 20 Kg: 1500Kcal + 20Kcal/cada Kg Multiplicar pelo fator estresse: 1,5 anabolismo Falcão MC; Carrazza FR, 1999 Calorias: kcal/kg=(cals. RDA peso/idade*)x(peso ideal/altura**) PTN: MÉTODOS DE DETERMINAÇÃO DO VALOR ENERGÉTICO: catch up growth peso atual g/kg=(ptn RDA peso/idade*)x(peso ideal/altura**) peso atual * idade cronológica correspondente ao p50 do peso ** altura atual Recomendações de energia e proteína para crianças segundo peso/idade (RDA,89) Idade 0-6 meses 6-12 m 1-3 anos 4-6 anos 6-10 anos Kcal/Kg Proteínas g/kg 2,2 2,0 1,8 1,5 1,2 9

10 Recomendações de energia e proteína para crianças segundo peso/idade (RDA,89) Idade anos M/F anos M/ F Kcal/Kg 55/47 45/40 Proteínas g/kg 0,8 0,8 Cálculo do valor energético recomendado por centímetro de altura real para crianças e adolescentes saudáveis Idade (anos) 1 2 a 3 4 a 6 7 a a a 16 Masculino 14,1 15,0 15,2 16,7 16,8 15,9 Feminino 13,6 13,5 13,8 14,1 13,0 11,8 Adaptado do Human Growth and Development (p.63), McCammon RW (ed), 1970, de Lucas, B. Normal nutrition from infancy to adolescent. In: Samour, PQ; Helm KK; Lang CE. Handbook of Pediatric Nutrition. 2 ed. Aspen publication, Pacientes pediátricos com doença crônica Têm retardo de altura Percentis A/I abaixo do p3-5 O cálculo das necessidades energéticas deve levar isso em conta Métodos puros como a RDA superestimam as calorias, pois consideram a criança que está dentro do canal de crescimento NECESSIDADES DE MICRONUTRIENTES Muitos estudos indicam deficiências, em especial de antioxidantes: vit A, E, Cu, Se Doses: de 1 a 5xRDA, cfe. estado clínico/absorção (Rodriguez, 2002) PEDIATRIA: 1 a 2x a RDA, rotineiramente, mesmo com alimentação adequada (Rodriguez, 2002) NECESSIDADES ESPECIAIS DE MICRONUTRIENTES Vit A: 2 a 4x RDA Vit E: UI Vit C: 1000 mg Tiamina e Riboflavina: 5x RDA Vitamina B6: 2x RDA Zn: 1,3x RDA (Cukier e Magnoni, 2004) Referências Rodriguez, Rosa Polo. Manual de Nutrición y Sida. Madrid: Servicio de Enfermidades Infecciosas Hospital Carlos III, tercera edición, Lopez, F. A.; Sigulem, D. M. Fundamentos da Terapia nutricional em Pediatria. São Paulo: Sarvier,2002. Magnoni, D.; Cukier, C. Perguntas e Respostas em Nutrição Clínica. São Paulo: Roca, 2a. ed,