ANEMIA MEGALOBLÁSTICA CARLOS EDUARDO PIZZINO

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1 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA CARLOS EDUARDO PIZZINO

2 INTRODUÇÃO: - Caracterizado pela síntese defeituosa de DNA - Divisão celular lenta em contraste com o crescimento citoplasmá;co (assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma) - Anemia de padrão macrocí;co (VCM elevado) - Precursores eritropoié;cos grandes termo megaloblastose - Eritropoiese ineficaz (destruição da maioria dos precursores) - Causas principais: deficiência de vitamina B12 e de folato

3 FISIOLOGIA DO FOLATO: - Fonte dieté;ca: vegetais verdes frescos, Pgado, aveia e algumas frutas como banana e melão - Na forma de poliglutamato (cozimento prolongado destruição de 90% do folato) - Necessidade mínima diária: mcg aumentar para mcg em determinadas situações como gravidez, lactação e hemólise - Absorção no duodeno e jejuno proximal - Conversão dos poliglutamatos em mono ou diglutamato no intes;no - Circulação no plasma como me;ltetrahidrofolato (Me;l- FH4) - Estoque no Pgado: dura alguns meses

4 FISIOLOGIA DA VITAMINA B12: - Fonte dieté;ca: alimentos de origem animal (carnes, ovos e la;cínios) - Necessidade mínima diária: 2,5 mcg (2,5UI)/dia - Quan;dade corporal: mcg (Pgado) - Estoques que duram 3 anos ou mais

5 Absorção da vitamina B12

6 BIOQUÍMICA DO FOLATO E VITAMINA B12:

7 - FH4 (tetrahidrofolato) é doador de me;l na formação de bases nitrogenadas - FH4 vira FH2 que deve ser conver;do novamente para FH4 através da enzima dihidrofolato redutase FH4 FH2 FH4 Síntese de bases (sintetases) Dihidrofolato redutase

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10 Consequências da deficiência de vitamina B12: - Hiperhomocisteinemia: Lesão endotélio trombose / aterosclerose - Elevação de me;lmalonato + não formação adequada de me;onina má formação da bainha de mielina (presentes nos axônios neuronais)

11 ETIOLOGIA: DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 INGESTA INADEQUADA (VEGETARIANOS ESTRITOS ) MÁ ABSORÇÃO OUTRAS CAUSAS (defeitos da transcobalamina, defeitos enzimá;cos)

12 MÁ ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 PREJUÍZO NA LIBERAÇÃO DO ALIMENTO PRODUÇÃO INADEQUADA DE FATOR INTRÍNSECO (FI) DESORDENS DO ÍLEO TERMINAL COMPETIÇÃO PELA COBALAMINA - Acloridria - Gastrectomia parcial DROGAS - Colchicina - Neomicina Anemia Perniciosa (doença autoimune) Gastrectomia total Ausência Congênita do FI Ressecção intes;nal Ileíte regional (doença de Crohn) Neoplasias e distúrbios granulomatosos (ex.: tuberculose, sarcoidose, amiloidose) Síndrome de alça cega (hiperproliferação bacteriana) - gastrojejunostomias Diphyllobothrium latum

13 DEFICIÊNCIA DE FOLATO INGESTA INADEQUADA AUMENTO DAS NECESSIDADES MÁ ABSORÇÃO INIBIDORES DA DIHIDROFOLATO REDUTASE - Alcoólatras / Adolescentes - Gravidez - Hemólise - Neoplasias malignas - Doenças exfolia;vas da pele - Hemodiálise - Doença celíaca - Espru tropical - Drogas (Fenitoína / ACOs) - Metotrexato - Pirimetamina - Pentamidina - Trimetoprim

14 DROGAS OUTRAS CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA AZT 5- FU (Antagonistas das Pirimidinas) Aza;oprina / 6- Mercaptopurina (ant. purinas) Hidroxiuréia Procarbazina DESORDENS METABÓLICAS ETIOLOGIA DESCONHECIDA (Síndrome de Di Guglielmo eritroleucemia)

15 ANEMIA PERNICIOSA: - Frequência 0,25-0,5 casos/1000 pessoas na sé;ma década de vida - Relato de maior ocorrência em brancos descendentes de escandinavos e descendentes do noroeste europeu - Menor frequência em asiá;cos e africanos - Aumento após os 40 anos - Incidência crescente em populações idosas - Causada pela falha na produção de fator intrínseco (IF) pelas células parietais do estômago.

16 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Manifestações hematológicas - Sinais e sintomas de anemia (palpitações, astenia, cefaleia, irritabilidade, intolerância aos exercícios, palidez cutânea- mucosa) - Sangramentos decorrentes de trombocitopenia (petéquias, equimoses, sangramento mucoso) - Icterícia leve a moderada (decorrente da eritropoiese ineficaz com aumento da hemólise e elevação de bilirrubina indireta)

17 Equimoses

18 Manifestações diges;vas - Glossite ( língua avermelhada, despapilada e, por vezes, dolorosa) - Queílite angular - Sintomas de dispepsia (naqueles com gastrite associada)

19 Queilite angular Glossite

20 Manifestações neurológicas (presentes somente na deficiência de B12) - Neuropa;a periférica (parestesias) - Distúrbios da sensibilidade profunda (propriocep;va e vibratória) + síndrome piramidal de membros inferiores síndrome dos sistemas combinados - Distúrbios da marcha ( ataxia, perda da propriocepção) - Déficits cogni;vos, demência e psicoses

21 Associação com doenças autoimunes (no caso da anemia perniciosa): Vi;ligo

22 DIAGNÓSTICO: - Hemograma completo com re;culócitos Anemia macrocí;ca (VCM geralmente > 100). Nos casos de anemia ferropriva associada, o VCM pode ser de 80 a 100 RDW elevado Leucopenia e trombocitopenia podem estar associadas Re;culocitopenia

23 - Análise do sangue periférico (hematoscopia) Presença de plurissegmentação de neutrófilos (um neutrófilo com 6 ou mais segmentos, 5% de neutrófilos com 5 segmentos) Macroovalócitos Anisopoiquilocitose

24 - Bioquímica geral (marcadores de eritropoiese ineficaz) Elevação de LDH Aumento de bilirrubina total às custas de bilirrubina indireta Haptoglobina baixa

25 - Aspirado e biópsia de medula óssea: Feito quando se tem dúvida do diagnós;co e em caso de pancitopenia grave para diferenciação entre leucemias agudas, anemia aplás;ca ou síndromes mielodisplásicas Hipercelularidade Presença de megaloblastos (megabastão, metamielócitos gigantes, eritroblastos com importante assincronia núcleo- citoplasma)

26 Megaloblastos

27 - Dosagem de folato sérico: Deficiência de folato com níveis abaixo de 2 ng/ml - Dosagem de cobalamina: Deficiência de cobalamina com níveis abaixo de 200 pg/ml Níveis entre pg/ml: faixa duvidosa

28 - Dosagem de homocisteína: Elevada nas deficiências de cobalamina e folato - Dosagem de me;lmalonato (ácido me;lmalônico): Elevado somente na deficiência de vitamina B12 - Endoscopia diges;va alta: Evidenciar gastrite atrófica secundária à anemia perniciosa ou infecção crônica por Helicobacter pilori - An;- fator intrínseco e an;- célula parietal: presentes na anemia perniciosa

29 TRATAMENTO: Deficiência de Folato: - Reposição de 1 a 5mg/dia via oral por um a quatro meses ou até resolução da anemia - Importante excluir a deficiência de cobalamina concomitante, pois a reposição de folato pode corrigir a anemia, mas o quadro neurológico con;nua progredindo - A reposição de folato pode ser con nua nos casos de anemia hemolí;ca crônica ou má absorção crônica - A reposição empírica de folato pode ser empregada desde que a deficiência de cobalamina seja excluída

30 Deficiência de Cobalamina: - Como a maioria dos pacientes possui má absorção de cobalamina, a reposição parenteral é recomendada - Dose de 100 a 1000 unidades (mcg) por dia durante uma semana, seguido da mesma dose semanal durante um a dois meses. A terapia de manutenção é feita com a mesma dose mensalmente (se a causa for anemia perniciosa ou outra causa irreversível) - Terapia oral pode ser empregada em altas doses (2 mg/dia)

31 Resposta ao tratamento: - Normalização de LDH e bilirrubinas em 2 dias - Atenção com hipocalemia - Pico re;culocitário em 5 a 8 dias - Normalização de homocisteína e me;lmalonato em 5 a 10 dias - Desaparecimento da plurissegmentação neutroplica em dias - Regressão da anemia em 1 a 2 meses - Anormalidades neurológicas podem começar a melhorar após 3 meses, com máximo de resposta em 6 a 12 meses.

32 OBRIGADO CARLOS EDUARDO PIZZINO