Casos Clínicos Polêmicas em Cirurgia Renal Percutânea. Ernesto Reggio Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva/Endourologia

Transcrição

1 Casos Clínicos Polêmicas em Cirurgia Renal Percutânea Ernesto Reggio Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva/Endourologia

2 Cirurgia Renal Percutânea Casos Indicação Técnica cirúrgica Detalhes técnicos Complicações

3 Caso 1 44 anos, masc. DM, HAS(controle com 3 drogas) Avaliação com cardiologista leucocitúria, cultura + para Ecoli USG doppler de artérias renais litíase bilateral

4 Cálculo Coraliforme 44anos, masc. DM, HAS Creat = 1,4 Avaliação por imagem??

5 Avaliação por Imagem - Quais exames? - Avaliação de função - Orientação cirúrgica?

6 Imagem pré op de NPC Tomografia de rotina - hepato/esplenomegalia - Rim em ferradura - Variações anatômicas - Pacientes muito magros 1 a 2% cólon retrorenal - Cirurgia retroperitoneal

7 Avaliação por Imagem - Tamanho - Atenuação - Distância cálculo pele - Anatomia do sistema coletor - Posição do rim - Função renal - Relação com vísceras adjacentes

8 Tomografia sem contraste e cintilografia

9 44 anos, DM com Ecoli antibioticoterapia?

10 Cultura pré operatória Cultura pré op cultura da pelve renal Urina estéril 25% cultura do cálculo + Cultura do cálculo pode mudar futuro ATB Mariappan et al. J Urol 2005 Margel et al. Urol 2006

11 Sepse Urinária Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study. Cultura da urina da pelve renal maior valor preditivo para SIRS Mariappan et al, J Urol 2005

12 Sepse Urinária One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study Cálculo>2cm Dilatação pielocalicial Cirpo 250mg 2x/dia, 7 dias Redução 3x no risco de SIRS Mariappan et al, BJU Int 2006

13 Cálculo Coraliforme Coraliforme bilateral simultânea qual lado começaria? limite para punções? Tempo cirúrgico? nefroscópio flexível dificuldades?

14 Cálculo Coraliforme Cirurgia Percutânea em cálculo coraliforme 1. Acesso 2. Dificuldade com fio guia 3. Litotridor de preferência

15 Cálculo Coraliforme 1 Punção em cálice superior Dilatação com Amplatz Duplo J Alta no 2 o PO

16 Cálculo Coraliforme Lado esquerdo Qual cálice iniciar Quantas punções Flexível?

17 Cálculo Coraliforme Lado esquerdo Cálice superior supracostal Cálice inferior Balístico

18 Cálculo Coraliforme 2 Punções Duplo J Alta no 2 o PO

19 Stone free Sangramento Internação Custos hospitalares Semelhantes Menores Honorário Médico Menor

20 NO INCREASE IN CLAVIEN COMPLICATION RATE WITH SIMULTANEOUS BILATERAL PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY Naeem Bhojani, Jessica E. Paonessa and James E. Lingeman Objective The objective of this study was to examine complications associated with upcnl and simultaneous bpcnl using the Clavien grading system for complications. Method A retrospective single institution analysis of PCNL patients between was performed. In addition, all complications were identified and reported according to the Clavien grading system.

21 Conclusion The Clavien complication rate associated with simultaneous bpcnl is not higher than that associated with upcnl. It is our belief that at institutions with nephrolithiasis expertise, bpcnl should be considered in patients with large bilateral renal calculi.

22 Cálculo Piélico Fem., 26 anos Dor leve Microhematúria

23 Cálculo Piélico Opções 1. LECO 2. Percutânea 3. Retrógrada

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26 Cálculo Piélico Volumoso 26 anos, fem Lombalgia dir Hematúria Ureteroscopia 7m 3cm

27 Cálculo Piélico Volumoso

28 Cálculo Piélico Volumoso Escolha do cálice Litotridor Oclusão da JUP Duplo J?

29 Tubeless Como fazer? Em quem fazer? Medidas para prevenção de sangramento

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31 Agarwal et al, JEndourol 2008 Systematic Review and Meta-Analysis of Nephrostomy Placement Versus Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy. Borges CF, Fregonesi A, Silva DC, Sasse AD Conclusions: Tubeless PCNL is a safe and effective procedure with a stone clearance comparable to that of conventional PCNL, shorter hospital stay and less postoperative urinary leakage. Pain reduction and minimization of analgesic requirements also were demonstrated. J Endourol. 2010

32 Bellman 1997

33 Tubeless com Duplo J Fio guia até o ureter Compressão por 5 min Sem sangramento

34 Posição prona Punção - cálice méd. Infracostal Tubeless c/ duplo J 1h 5min Alta no 2o PO

35 Nefrolitotripsia Percutânea Sem lesão excretora Mínimo sangramento Stone Free Lesão piélica Resíduo Infecção Edema na JUP Lesão de JUP Sangramento Complicação Tubeless + Duplo J Foley 14F Foley 20F

36 Obesidade Mórbida 37 anos, fem Pre op de bariátrica 117kg USG cálculo renal

37 Obesidade Mórbida UIV função preservada, sem dilatação DMSA 34% função

38 Obesidade Mórbida Posição prona supina (Valdivia Uria) Valdivia Uria modificada Materiais especiais??

39 Prona - Trato percutâneo mais curto - Acesso a maior número de cálices Okeke Z, Smith A, Urology 2012 Supina - maior controle da via aérea - maior conforto para o anestesista

40 Obesidade Mórbida Percutânea prona dilatador longo Nefroscópio longo PO habitual

41 Obesidade Mórbida

42 Obesidade e Litíse - ph baixo - > excreção de oxalato - > excreção de cálcio - > excreção ácido úrico

43 Cirurgia bariátrica e Litíase Sinha et al. Kidney International 2007 Duffey el al. J American College of Surgeon 2008 Maalouf et al. j Urol 2009

44 Cirurgia bariátrica e Litíase

45 Cirurgia bariátrica e Litíase - Aumento da hiperoxaluria - 3 a 6 meses após cirurgia - Hipocitratúria Tratamento?? Avaliação metabólica - Em quem? - Como? - Por quem? Sinha et al. Kidney International 2007 Duffey el al. J American College of Surgeon 2008 Maalouf et al. J Urol 2009

46 Dieta e Tratamento Clínico - 300mg cálcio / refeição - Suplemento de cálcio - Evitar castanhas, sementes, espinafre, chocolate - Probioticos - Citrato de cálcio - Citrato de potássio

47 Via Excretora Complexa

48 Qual seu limite para: - Número de punções - Tempo cirúrgico - Indica revisita? Quando?

49 Qual dilatador? Prevenção de sangramento e ITU

50 Tipo de Dilatação X

51 Balão x Amplatz Balão reduz sangramento Turna 2007 Davidoff 1997 White 1984 retrospectivos, amostras heterogêneas, análise multivariada

52 Balão x Amplatz Balloon dilatation versus Amplatz dilatation for nephrostomy tract dilatation retrospectivo tempo cirúrgico, transfusão, queda de HB Conclusão - sem diferença quanto a sangramento - Amplatz - custo efetivo - Balão - mobilidade renal Gonem et al, 2008, JEndourol

53 Operating Times and Bleeding Complications in PNL: A Comparison of Tract Dilation Methods in 5537 Patients in the CROES Yamaguchi et al, 2011, JEndourol

54 Operating Times and Bleeding Complications in PNL: A Comparison of Tract Dilation Methods in 5537 Patients in the CROES Yamaguchi et al, 2011, JEndourol

55 Litíase em Crianças 5 anos Masculino Dor lombar em cólica

56 Litíase em Crianças

57 Litíase em Crianças Conduta 1. LECO 2. Cirurgia convencional 3. Cirurgia laparoscópica 4. Ureteroscopia 5. Percutânea

58 LECO em crianças Menor distância cálculo pele Maior fragmentação Mais jovem = melhor resultado Rim imaturo ou em desenvolvimento > risco de lesões

59 JEndourol 2006

60 Cirurgia Percutânea em Crianças Cateterização ureteral em meninos Nefroscópio adequado Perda de função Complicações Sangramento/ITU

61 Percutânea em Crianças

65 Mini Perc

66 Rim em Ferradura 29 anos, masc Lombalgia e hematúria

67 Conduta 1. Tomografia 2. LECO 3. Percutânea Rim em Ferradura

68 Rim em Ferradura Dilatador Nefrostomia, duplo J, tubeless

69 Estenose de JUP 27 anos Lombalgia esq. há 5 dias e disúria Afebril PS - ciprofloxacin Febre 39,6 o C Pieloplastia lap. há 2 anos USG dilatação pielocalicial e cálculos móveis na pelve

70 Estenose de JUP HMG leucócitos com desvio até metamielócito Lactato 6 Acidose metabólica Enzimas hepáticas nls

71 Estenose de JUP Conduta 1. Tratamento clínico 2. Tratamento clínico e duplo J 3. Tratamento clínico e nefrostomia

72 Estenose de JUP Conduta Tratamento clínico Tratamento clínico e duplo J Tratamento clínico e nefrostomia

73 Estenose de JUP Conduta Duplo J Encaminhada a UTI Meropenem

74 Estenose de JUP Evolução 2PO dispnéia, infiltrado pulmonar bilat. CPAP Conduta 1. Expectante 2. Nefrostomia 3. Nefrectomia

75 Estenose de JUP Evolução Conduta expectante Melhora lenta e progressiva Alta no 14 o dia

76 Cálculo Bilateral com ITU - Fem, 68 anos - Desconforto lombar crônico - URC sempre com Ecoli

77 Cálculo Bilateral com ITU - Fem, 68 anos - Desconforto lombar crônico - URC sempre com Ecoli Outro exame??

78 Cálculo Bilateral e ITU 2007 Pelve extrarenal dilatada à esq Sem dilatação à dir Sem cálculos

79 Cálculo Bilateral e ITU

80 Cálculo Bilateral e ITU Sem dilatação ou cálculo à dir. em 2007 Cálculo piélico voumoso em JUP? - Indicação de laparoscopia em cálculo renal?

81 Obrigado pela Atenção Bom Congresso!!

82 Estenose de JUP

83 Estenose de JUP

84 Estenose de JUP Resumo Sepse urinária grave POT de pieloplastia lap. Dilatação e cálculos piélicos Conduta 1. pieloplastia pielolito. lap. 2. pieloplastia pielolito. convencional 3. Nefrolito. e endopielo. percutânea

85 Fotos da SO, acucise Estenose de JUP

86 JEndourol 2011

87 JEndourol 2011

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110 Mariappan et al. J Urol 2005 Margel et al. Urol 2006

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112 Cálculo renal bilateral Fem., 42 anos Dor lombar leve bilateral

113 Cálculo renal bilateral???

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115 Cálculo calicial superior esq. Tratamento Conservador Percutânea Retrógrado flexível e laser

116 Múltiplos Pequenos Cálculos - Adulto - Cálculos bilaterais

117 Duplicidade piélica

118 Múltiplos Pequenos Cálculos Acesso Tática cirúrgica NPC 2 acessos Fio guia em ambas punções Cálculo impactado na unidade inferior

119 Controle pósoperatório

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121 Cálculo Piélico Volumoso Qual sua 1a opção de tratamento? 1. LECO 2. Cirurgia renal percutânea 3. Cirurgia laparoscópica

122 Cálculo Piélico Volumoso Qual sua 1a opção de tratamento? 1. LECO 2. Cirurgia renal percutânea 3. Cirurgia laparoscópica

123 Cálculo Piélico Volumoso Punção em cálice médio Sem duplo J Alta no 2 o PO Tubeless?

124 Cálculo Piélico 1. Percutânea 2. Acesso pelo cálice inferior 3. Stone Free

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127 Dieta e Tratamento Clínico - 300mg cálcio / refeição - Suplemento de cálcio - Evitar castanhas, sementes, espinafre, chocolate - Probioticos - Citrato de cálcio - Citrato de potássio

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129 Acesso pelo Cálice Superior Mais Curto Acesso ao ureter sup. Acesso à JUP Maior n o de cálices

130 Lesão Pleural