1 Fatores Organizacionais como Parâmetros para Conceber, Implementar e Manter um Sistema de Gestão de Segurança e Saúde do Trabalho 1

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1 1 Fatores Organizacionais como Parâmetros para Conceber, Implementar e Manter um Sistema de Gestão de Segurança e Saúde do Trabalho 1 Richers, Rosane Schmalz 2 e Barreiros, Dorival 3 2. Médica e coordenadora do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) do IPT, de 1996 até hoje, e da Dersa Desenvolvimento Rodoviário S.A., de 1990 até Mestre em Sistema Integrado de Gestão de Saúde e Segurança no Trabalho do Centro Universitário Senac S.P. 3. Pesquisador da Fundacentro e professor do Mestrado em Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente do Centro Universitário Senac S.P. Resumo Este é um texto exploratório que identifica fatores organizacionais necessários para que a concepção de sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho possa ganhar consistência ao longo do tempo e promover a melhoria no desempenho dessas questões dentro das organizações. Aspectos como a promoção do aprendizado organizacional, avaliação da qualidade de adesão e interação dos elementos do sistema de gestão, promoção de uma cultura organizacional que privilegie as questões de segurança e saúde no trabalho e assegurar a consolidação do ciclo de melhoria contínua constitui alguns dos fatores essenciais que devem ser contemplados a fim de que o sistema de gestão possa assegurar a melhoria no desempenho da segurança e saúde no trabalho ao longo do tempo. Palavras-chave: fatores organizacionais, sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho, aprendizado organizacional e cultura organizacional. Palavras chave: organizational factors, occupational health and safety management system, organizational learning and organizational culture. 1 Este artigo apresenta os resultados da dissertação de mestrado apresentada ao Centro Universitário SENAC em Instituto de Pesquisas Tecnológicas do Estado de São Paulo - IPT Av. Almeida Prado, 532, São Paulo, SP T Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Medicina e Segurança do Trabalho - Fundacentro Rua Capote Valente, 710, São Paulo, SP

2 Introdução 2 Este trabalho focaliza análises recentes sobre os fatores organizacionais (FOs), cuja consideração no contexto organizacional propiciam possibilidades de que a concepção, a implementação e a manutenção do sistema de gestão de SST possam produzir melhorias no desempenho da SST ao longo do tempo. Esses FOs não estão necessariamente entre os requisitos explicitados em normas ou guias sobre sistema de gestão da SST, no entanto, sua consideração pela organização pode contribuir para dar maior consistência e consolidar o desempenho da SST. Este trabalho busca compreender as razões pelas quais a implementação e manutenção dos elementos preconizados nos modelos de sistema de gestão, particularmente no guia OSHAS 18001, não é garantia da melhoria continua no desempenho da SST ao longo do tempo. Parte-se dos seguintes pressupostos: a) de que já é de conhecimento das organizações que os sistemas de gestão de SST podem promover a melhoria das condições de segurança e saúde no trabalho, e há uma menor atenção das organizações em identificar, compreender e assegurar a presença dos fatores organizacionais em todas as etapas da concepção, implementação e manutenção do sistema de gestão de SST, em relação aos elementos e requisitos deste sistema. b) De que a dificuldade na disseminação adequada de sistemas de gestão em SST está em que a simples aplicação dos requisitos explicitados nas normas e guias de um sistema de gestão da SST não assegura as melhorias de SST, porque esses requisitos tem caráter geral, não contemplando o modo concreto como as transformações políticas, econômicas, sociais, tecnológicas atingem diferentes países resultando em diferenças organizacionais internas em cada país. A incorporação dos FOs às estratégias para se definir o que se pretende com a SST permite adequar esses requisitos às circunstâncias específicas de cada organização e dessa forma assegura que o sistema de gestão da SST tenha maior consistência e assim promova as melhorias desejadas. A compreensão de como esses FOs podem contribuir para alavancar essas melhorias constitui a proposta deste trabalho. Uma primeira reflexão sobre como abordar este problema levou ao conceito e identificação dos FOs no âmbito de grandes organizações que sofreram a experiência de

3 3 um alto número de acidentes com severas conseqüências para o meio ambiente e a segurança e saúde dos trabalhadores, levando inclusive à interrupção de atividades e mesmo ao fechamento de empresas. Importante debate sobre FOs foi o workshop realizado na Suíça em 1998, reunindo os países membros da Organisation for Economic Co- Operation and Development OECD e a Rússia, com o objetivo de identificar e avaliar fatores organizacionais relativos à segurança em instalações nucleares. Concluiu-se com uma listagem de doze fatores organizacionais: influências externas, metas e estratégias, funções de gerenciamento e supervisão, alocação de recursos, gestão de recursos humanos, treinamento, coordenação de trabalho, conhecimento organizacional, estabelecimentos de procedimentos, cultura organizacional, aprendizado organizacional e comunicação (NEA/CSNI/OECD, 1999). Percebe-se que essa listagem cobre uma enorme diversidade de temas e a conceituação de cada item pode variar fortemente entre diferentes países e diferentes setores organizacionais. Esta amplitude e diversidade estão na raiz da dificuldade de se definir operacionalmente esses fatores isto é, de torná-los requisitos aplicáveis dos guias e normas de sistema de gestão de SST e de se buscar consenso sobre quais são e o que significam exatamente. Objetivo Geral A proposta deste trabalho é analisar a importância dos fatores organizacionais (FOs) para o sucesso da gestão da segurança e saúde no trabalho (SST) pelas organizações. Objetivos Específicos a) identificar os fatores organizacionais (FOs) que devem ser contemplados ao se conceber, implementar e manter um sistema de gestão de SST conforme preconizado no modelo OHSAS 18001; e b) propor alternativas para superar os obstáculos e dificuldades decorrentes da não consideração dos FOs, nas etapas de concepção, implementação e manutenção do sistema de gestão da SST. Pesquisa Bibliográfica Inicialmente realizou-se um levantamento e revisão bibliográfica em bases de dados nacionais e internacionais sobres os seguintes assuntos e temas, relacionados a sistema de gestão de segurança e saúde no trabalho: normas e modelos para sistemas de gestão referentes à SST, privilegiando o guia OHSAS 18001; fatores organizacionais, com ênfase em cultura, aprendizado organizacional, cultura da segurança, formação de competências, comunicação organizacional, gerenciamento de riscos e legislação de SST.

4 4 As fontes básicas de dados e informações incluem entidades conceituadas nacionais e internacionais que atuam nas áreas de segurança e saúde no trabalho e de sistemas de gestão: ABNT, FUNDACENTRO, BSI, HSE, IOSH, ISO, NOHSC, OIT e OSHA. Priorizou-se as referências bibliográficas que permitiram conhecer os desenvolvimentos recentes dos assuntos e temas em foco; todavia referências mais antigas, tomando-se como parâmetro as primeiras publicações da OSHAS, na década de 90, poderão ser utilizadas para propiciar uma melhor compreensão da evolução do tema. Por meio do levantamento bibliográfico e da análise do material selecionado pretendeu-se obter informações sobre: o histórico da implementação dos Sistemas de Gestão de Segurança e Saúde no Trabalho; (o modelo Responsible Care Program 4, criado no Canadá em 1985; o guia espanhol UNE EX 5 de 1996; o guia BS 8800, publicado pelo BSI (1996); o guia OHSAS 18001, publicado pelo BSI em 1999, seguido por um guia para implementá-lo o OHSAS publicado em 2000, e pelo OHSAS 18002, de 2002, que o atualiza em função da ISO 9001 versão 2000; o modelo australiano AS/NZS , de 2001; o ILO- OHS 7, da Organização Internacional do Trabalho, de 2001; e o modelo IOSH 8, publicado no Reino Unido em 2003; a Directiva 89/391/CCE 9, a qual não é um modelo de sistema de gestão, mas um conjunto de medidas destinadas a promover a melhoria da segurança e da saúde dos trabalhadores no trabalho, que devem ser seguidas pelas organizações dos países membros da Comunidade Comum Européia). a tendência das organizações brasileiras em implementar o sistema de gestão de segurança e saúde no trabalho de acordo com o que é preconizado pelo guia OHSAS (Araújo, 2002; Benite, 2004) os fatores organizacionais críticos na implementação do sistema de gestão de segurança e Saúde no trabalho; (Nonaka; Takeuchi, 1997; CSNI, 1999; Wilpert et al, 1999; BAUMONT et al,2000; Gallagher et al, 2001; Bluff, 2003; Frick, 2003; Poon et al., 2003; Barreiros, 2004; Giovanni; Kruglianskas, 2004). a influência dos fatores organizacionais no sistema de gestão de segurança e saúde no trabalho OHSAS (Wilpert et al, 1999; Rollenhagen, 2000; Weick; Sutcliffe, 2001). 4 CANADIAN CHEMICAL PRODUCERS ASSOCIATION (CCPA). Responsible Care Program, Canada, AENOR - ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NORMALIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN. UNE EX, 1996.(AENOR, 1996) 6 STANDARDS AUSTRALIAN INTERNATIONAL Ltd. AS/NZS 4801, Australia, ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO (OIT). ILO-OHS, Geneve, INSTITUTION OF OCCUPACIONAL SAFETY AND HEALTH (IOSH), United Kingdom, CONCELHO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS. Directiva 89/391/ CEE, Luxemburgo, 1989.

5 5 Para a busca das referências bibliográficas utilizadas neste trabalho empregaramse as seguintes palavras chaves, destacando-se, em português: aprendizado organizacional, cultura da segurança, cultura organizacional, fatores organizacionais, gerenciamento da segurança, gerenciamento de riscos, gestão, normas de segurança, segurança do trabalho, sistema, sistemas de gestão, sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho. Entre as palavras chaves consultadas em inglês destacam-se: health safety, learning organization, management, management systems, managing occupational health and safety, organizational culture, organizational factors, organizational learning, safety culture, safety management, safety performance, safety regulation, work safety, safety science, systems and system thinking. Metodologia Considerações Prévias e escopo da pesquisa A identificação dos fatores organizacionais presentes na literatura, a seleção dos mais significativos, e o estudo de sua influência sobre o sistema de gestão de segurança e saúde, são feitas focalizando o modelo de sistema de gestão preconizado no guia OHSAS 18001, porque é o guia mais utilizado no Brasil e pela sua compatibilidade com a série ISO 10 - ISO 9000 para gestão de qualidade e ISO para gestão do meio ambiente. Este trabalho caracteriza-se como um estudo exploratório e qualitativo. O texto é exploratório, pois o tema fatores organizacionais na implementação de sistemas de gestão nas organizações é complexo, abrangente, estudado por diferentes disciplinas, como a sociologia, a psicologia, a administração e a segurança e saúde e, portanto, a partir de pontos de vistas diferentes. Esta pesquisa caracteriza-se quanto aos fins, em teórica e aplicada, ou seja: a) teórica porque analisa o nível de conhecimento dos fatores organizacionais para implementar um sistema de gestão de SST; e b) aplicada porque é motivada pela necessidade de contribuir para o entendimento das razões, porque muitas empresas não incluem os fatores organizacionais para a implementação de um sistema de gestão de SST no seu planejamento estratégico e de negócios. Resultados e Considerações Finais 10 ISO International Organization for Standardization.

6 6 Por meio de uma revisão bibliográfica foi possível compreender o que são os fatores organizacionais, identificá-los e compreender a sua influência sobre o sistema de gestão de SST e propor alternativas para superar os obstáculos e dificuldades decorrentes de sua não consideração nas etapas de concepção, implementação e manutenção deste sistema de gestão. Entende-se por FOs os fatores cuja consideração no contexto organizacional propiciam maiores possibilidades de que a concepção, a implementação e a manutenção dos sistemas de gestão de SST possam produzir as melhorias de SST ao longo do tempo. O modelo de sistema de gestão da SST sugerido pelo guia OHSAS 18001, escolhido neste trabalho para se fazer uma análise específica da influência dos FOs preconiza os seguintes elementos: política de SST, planejamento, implementação e operação, verificação e ação corretiva, e análise crítica pela alta administração (BSI, 1999). Para cada elemento há uma série de requisitos que devem ser contemplados pela organização que adota esse sistema. A análise dos requisitos de cada elemento do sistema de gestão de SST sugere que a sua implantação não é suficiente para garantir as melhorias de SST desejadas, porque esses requisitos são universais, não contemplando o modo concreto como as transformações políticas, econômicas, sociais atingem diferentes países resultando em diferenças organizacionais internas em cada país. A incorporação dos FOs às estratégias organizacionais para se definir o que se pretende com a SST permite adequar os requisitos preconizados no modelo OSHAS às circunstâncias específicas de cada organização. Outra conclusão dos estudos dos FOs é que estes fatores podem ser divididos entre os fatores originários do ambiente externo e aqueles próprios à organização. Os FOs ligados ao contexto organizacional externo influem nos elementos política e planejamento do OHSAS 18001, sendo que os considerados mais expressivos neste trabalho são desde fatores tão abrangentes como a situação econômica e a política da nacional à local -, política nacional e a legislação de SST, até fatores mais próximos à organização como o interesse e iniciativas de instituições em SST, a tecnologia dos processos e da gestão, a percepção e a influência das partes interessadas sobre como a organização lida com as questões de SST (BSI, 1999). Os FOs externos podem ser identificados e observados, e a organização pode reagir a eles, e em muitas situações não tem governabilidade sobre eles.

7 7 A estratégia da organização para se adequar ao conjunto cambiante de FOs externos contribui para a formação da cultura organizacional e dos FOs internos. Melhor preparada estará uma organização para enfrentar os FOs externos, quão melhor implementada estiverem os FOs internos (NEA/ CSNI/ OCDE, 1999). Em relação aos FOs internos à organização concluiu-se que eles influem na implementação e operação do SGSST OHSAS (BSI, 1999). Destacam-se como os FOs internos mais expressivos: cultura organizacional, comprometimento da alta administração, participação e relações de poder dentro da organização, aprendizado organizacional e comunicação, formação de competências, identificação de perigos e avaliação de riscos, e presença de funcionários terceirizados, contratados e temporários (Nonaka; Takeuchi, 1997; CSNI, 1999; Wilpert et al, 1999; Gallagher et al, 2000; Bluff, 2003; Frick, 2003; Poon et al, 2003; Barreiros, 2004; Giovanni; Kruglianskas, 2004). À medida que uma organização desenvolve os FOs internos e contempla os elementos do ciclo da melhoria contínua PDCA ( plan, do, control, act), ela se fortalece para confrontar os FOs externos, mesmo mediante o reduzido controle que pode exercer sobre eles. Os FOs não citados no OHSAS são: situação política e econômica nacional e local, ações de fiscalização e cultura organizacional (BSI, 1999). A literatura sobre fatores organizacionais descrita na página três, propõe as seguintes alternativas para superar os obstáculos e dificuldades decorrentes da não consideração dos FOs, nas etapas de concepção, implementação e manutenção deste sistema de gestão em uma organização: a) promover o aprendizado organizacional. A literatura mostra, por meio do estudo de uma enorme diversidade de organizações, que aquelas que desenvolveram melhor o FOs internos aprendizado organizacional - organizações que aprendem -, são as que têm mais probabilidade de implantar um SGSST bem sucedido ao longo do tempo; b) avaliar a qualidade de adesão e interação dos agentes. Para os autores que têm como enfoque a teoria da complexidade, as características de uma organização eficaz são:

8 8 b.a) qualidade de adesão assegurada pela participação dos agentes na definição de metarregras, comunicação intensa entre os agentes e estruturas redundantes; b.b) qualidade de interação assegurada pelo monitoramento da qualidade dos relacionamentos, diferenças de poder e controle da ansiedade das pessoas da organização que devem ser mantidas longe dos extremos. c) incentivar uma cultura da segurança que contribui para: desenvolver uma cautela coletiva às situações que podem dar errado, empregar no aprendizado organizacional as informações presentes no sistema, e construir relações de confiança em que se possam discutir as vulnerabilidades, erros e incidentes sem receios de punição; d) considerar a estratégia de implementação. Os sistemas de gestão com estrutura e estilo inovador com a adoção de um enfoque holístico em oposição ao tradicional mostram-se mais eficazes em atingir diversos objetivos de SST e medidas de desempenho do sistema de gestão de SST. A concepção holística de sistema de gestão deve possuir as seguintes características: uma estrutura sistemática para conectar os componentes; definição de política, objetivos e estratégias para o sistema, definição de responsabilidades, accountability e autoridade para as pessoas; meios adequados para organizar, planejar, alocar recursos apropriados e tomar decisões, meios adequados para implementar planos e decisões; um conjunto coerente e adequado de mensuração do desempenho, meios adequados para monitorar, avaliar e analisar criticamente a funcionalidade e eficácia do sistema com o objetivo de produzir informações consistentes que possam auxiliar no processo de melhoria do desempenho da SST; assegurar fluxo dessas informações às pessoas; construção de competências adequadas à natureza da complexidade do sistema; compatibilizar e se possível integrar os diferentes sistemas entre si; estratégias para as contingências do ambiente externo e interno; e) considerar o nível de maturidade ou de desenvolvimento. A maior ou menor experiência das organizações com administração por meio de sistemas de gestão, tem conduzido a uma grande diversidade no modo como o guia OHSAS e os FOCs têm sido implementados, assim como nos seus resultados, o que é descrito na literatura em termos de diferentes níveis de maturidade do sistema de gestão de SST. Os obstáculos e dificuldades para implementar os FOs são

9 9 menores nas organizações com sistemas de gestão de SST mais desenvolvidos; f) avaliar os demais sistemas de gestão. Os FOs identificados neste trabalho influem não só no sistema de gestão de SST, também no desempenho geral da organização e dos demais sistemas de gestão negócios, qualidade, meioambiente e responsabilidade social; g) reconhecer a teoria das organizações de alta confiabilidade. Nestas, a implementação de um sistema de gestão de SST não é suficiente, é imprescindível desenvolver a atenção a perigos e riscos imprevisíveis. Enquanto organizações que têm sistemas de gestão focalizam a eficiência, sucesso, homogeneidade e certezas, organizações de alta confiabilidade focalizam o equilíbrio entre esses objetivos e a mindfull atenção em ineficiência, falhas, diversidade e surpresas; h) reconhecer a teoria normal dos acidentes. Para contestar a teoria das organizações de alta confiabilidade existe a teoria normal dos acidentes que considera a existência e a influência de interesses políticos e econômicos contrários aos objetivos da organização, que sempre vão existir e que devido a estes elementos estruturais acidentes sempre vão ocorrer, mesmo que os sistemas de gestão de SST e os FOs estejam presentes; i) implementar os elementos do ciclo de melhoria contínua PDCA. Os FOs, juntamente com outras contingências organizacionais, como os elementos existentes no ciclo de melhoria contínua PDCA, devem sempre ser levados em consideração, a fim de que o sistema de gestão de SST modelo OHSAS possa ganhar consistência ao longo do tempo e proporcionar a melhoria desejada no desempenho da SST. Os elementos do sistema de gestão de SST descritos acima equivalem aos elementos da metodologia do ciclo de melhoria contínua PDCA. Apesar do OHSAS não explicitar a utilização dessa metodologia, por ter as características essenciais de sistema, ela é concebida com os mesmos princípios do PDCA e os preconiza como intrínsecos à implantação de um sistema de gestão de SST (BSI, 1999). Uma análise dos resultados apresentados mostra: a) a gestão da SST é um tema associado às dimensões racionais traduzidas em práticas consagradas entre as empresas, mas sua aplicação e desdobramento na organização têm uma natureza política, simbólica e até ideológica, típica das

10 10 relações de trabalho nas quais a SST está inserida e que podem comprometer os resultados do desempenho da SST; b) sistema de gestão da SST não é uma estrutura que tem equilíbrio natural ou inércia própria, mas é o resultado de fatores sociais presentes no ambiente organizacional (interno e externo) que, permanentemente, agem no sentido de apontar sua insuficiência para responder às expectativas das partes interessadas; c) ainda que inspirados nas premissas preconizadas nas categorias e itens de diferentes modelos, a implementação de um sistema de gestão da SST pode não proporcionar os resultados desejados, principalmente, se estiverem presentes aspectos como, por exemplo: c.a) ausência de um compromisso explícito e um comprometimento exemplar da alta administração e das demais lideranças para demonstrar de forma inequívoca às partes interessadas a importância que a SST tem para auxiliar a organização no cumprimento de seus objetivos; c.b) existência de uma cultura organizacional cujos valores e crenças façam prevalecer pressupostos equivocados sobre como perceber, pensar e sentir a respeito dos perigos e riscos existentes nos locais de trabalho; c.c) participação dos trabalhadores nas questões de SST intimidada pela existência de relações autoritárias no trabalho; c.d) existência de um programa de gerenciamento de riscos amplo o suficiente para incluir o atendimento aos requisitos legais, a natureza dos perigos e riscos das atividades da empresa e que incorpore a percepção dos trabalhadores; c.e) baixo nível de aderência das lideranças para com os planos de ação elaborados em razão da inexistência de responsabilidade e accountability com relação à SST. Compreender os FOs a fim de ajustar o sistema de gestão da SST às necessidades da organização e das partes interessadas é um desafio permanente, somente possível se a organização estiver disposta a aprender com as informações que o sistema proporciona. Os FOs, juntamente com outras contingências organizacionais estratégia de implementação (inovadora ou tradicional) e nível de desenvolvimento dos seus sistemas de

11 11 gestão -, devem sempre ser levados em consideração e superados a fim de que o sistema de gestão de SST possa ganhar consistência ao longo do tempo e proporcionar a melhoria no desempenho da SST desejada. As diferentes partes interessadas na problemática da SST não discordam que se faz necessárias ações que venham promover a melhoria no desempenho da SST, porém encontram dificuldades quanto qual seriam as melhores alternativas para se alcançar essas melhorias. A compreensão dos FOs para conceber, implementar e manter um sistema de gestão de SST é uma alternativa que se pode oferecer às diferentes partes interessadas para ajudá-las nesse processo de decisão. O tema ainda não encontra consenso entre os diferentes autores, razão pela qual espera-se que este artigo sirva de motivação para novos estudos e o seu aprofundamento. Referências ARAÚJO, Nelma Miriam Chagas. Proposta de um sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho; baseado na OHSAS 18001, para empresas construtoras de edificações verticais Tese (Doutorado em Ciências Exatas) Departamento de Engenharia da Produção, Universidade Federal da Paraíba. AS/NZS - AUSTRALIA STANDARD AND NEW ZEALAND STANDARD. Occupational health and safety management systems: specification with guidance for use AS/NZS Sydney, BARREIROS, Dorival. Contribuição para a compreensão de um sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho. São Paulo: Fundacentro, p. (Apostila elaborada para o curso Sistema de Gestão da Segurança e Saúde do Trabalho FUNDACENTRO 2003). BAUMONT, G. et al. Organizational factors; their definition and influence on nuclear safety; final report. Espoo: Technical Research Center of Finland, p. (Research Notes 2067). BENITE, Anderson Glauco. Sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho para empresas construtoras Dissertação (Mestrado em Ciências Exatas) Escola Politécnica, Universidade de São Paulo. BLUFF, Liz. Systematic management of occupational health and safety. Austrália: Nacional Research Center for OHS Regulation, Universidade Nacional da Austrália, p. BSI - BRITISH STANDARD INSTITUTION. Occupational health and safety management systems 18001; specification of OHSAS England: BSI, BSI - BRITISH STANDARD INSTITUTION. Occupational health and safety management systems 18002; guidelines for the implementation of OHSAS England: BSI, 2000.

12 12 BSI - BRITISH STANDARD INSTITUTION. Occupational health and safety management systems 18002; guidelines for the implementation of OHSAS England: BSI, (Institution Reference: amendment 14224). CSNI - COMMITTEE ON THE SAFETY OF NUCLEAR INSTALLATIONS. Identification and assessment of organizational factors related to the safety of NPPs: state-of-the-art report. France: NEA - Nuclear energy Agency, p FRICK, Kaj. Organizational development and OHS management in large organizations. Australian: National Research Center for OHS Regulation, p. GALLAGHER, et al. Occupational health and safety management systems: a review of their effectiveness in securing healthy and safe workplaces. Sydney: NOHSC - National Occupational Health and Safety Commission, p. GIOVANNINI; KRUGLIANSKAS. Organização eficaz: como prosperar em um mundo complexo e caótico, usando um modelo racional de gestão. São Paulo: Nobel, p ILO - INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION. Guidelines on occupational safety and health management systems. Geneve: ILO, NONAKA, I.; TAKEUCHI, H. Criação de conhecimento na empresa: como as empresas geram a dinâmica da inovação. Rio de Janeiro: Editora Campus, NEA/CSNI/OECD - NUCLEAR ENERGY AGENCY. COMMITTEE ON THE SAFETY OF NUCLEAR INSTALLATIONS. ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT. Identification and assessment of organizational factors related to the safety of NPPs; state-of-the-art report. France, fev., POON, S.K. et al. Factors affecting the planning and implementation of occupational health & safety management system. Hong Kong: Hong Kong Polytechnic University, ROLLENHAGEN, C. A framework for assessement of organisational characteristics and their influences on safety. Swedish: Safety Science Monitor, Nuclear Power Safety, Swedish State Power Board, Issue 1. Artiche 5. 16p. WEICK, K. E.; SUTCLIFFE, K.M. Managing the unexpected; assuring high performance in an age of complexity. San Francisco: John Wiley, p.17, 18, 92. WILPERT, B. et al Organizational factors: their definition and influence on nuclear safety (ORFA); report on needs and methods. Berlin: Commission of the European Communities, University of Technology Research Center Systems Safety e VTT Automation, Alemanha e Finlândia. (Contract n 0 ERB FI4S-CT ).

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