Trícia Guerra e Oliveira

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1 Trícia Guerra e Oliveira PRONO OU SUPINO: QUAL É O POSICIONAMENTO MAIS BENÉFICO PARA O MOVIMENTO TORACOABDOMINAL DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS PÓS- SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO? Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais 2008

2 Trícia Guerra e Oliveira PRONO OU SUPINO: QUAL É O POSICIONAMENTO MAIS BENÉFICO PARA O MOVIMENTO TORACOABDOMINAL DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS PÓS- SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO? Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Reabilitação, nível Mestrado, da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área de concentração: Desempenho Funcional Humano. Orientadora: Prof a. Dra. Verônica Franco Parreira Co-orientadora: Prof a. Dra. M a. Albertina Santiago Rego Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais 2008

3 O48p 2008 Oliveira, Trícia Guerra e Prono ou supino: qual é o posicionamento mais benéfico para o movimento toracoabdominal de recém-nascidos pré-termos pós-síndrome do desconforto respiratório? [manuscrito] /Trícia Guerra e Oliveira f., enc.: il Orientadora: Dra Verônica Franco Pereira. Co-orientadora: Dra. Maria Albertina Santiago Rego Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Bibliografia: f Recém-nascido prematuro. 2. Síndrome do desconforto respiratório do recémnascido. 3. Decúbito ventral. 4. Decúbito dorsal. I. Pereira, Verônica Franco. II. Rego, Maria Albertina Santiago. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. IV. Título. CDU: 615.3

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6 SUMÁRIO RESUMO... IX ABSTRACT... X Capítulo 1 - INTRODUÇÃO Síndrome do Desconforto respiratório Peculiaridades do sistema respiratório do recém-nascido Posicionamento e a função respiratória 15 2 Justificativa Objetivo Capítulo 2 - MATERIAIS E MÉTODOS Tipo de Estudo Local de Realização Amostra Cálculo Amostral Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Aspectos Éticos Instrumentos de Medida Pletismografia Respiratória por Indutância Oximetria de Pulso Estados de sono Protocolo Experimental Análise Estatística... CAPÍTULO 3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAPÍTULO 4 ARTIGO: Prono ou supino: qual é o posicionamento mais

7 benéfico para o movimento toracoabdominal de recém-nascidos prétermo pós-síndrome do desconforto respiratório?... CAPÍTULO 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ANEXOS Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo 2: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG Anexo 3: Ficha de Avaliação

8 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho Aos meus pais, Marcílio e Liandra, Por serem minhas pedras angulares, ao Marcelo, pela compreensão e companheirismo e aos pequenos, que são a minha paixão.

9 ALIS GRAVE NIL (Nada é pesado quando se tem asas...de autor desconhecido)

10 AGRADECIMENTOS Agradeço à Prof a. Dr a. Verônica Franco Parreira pela humildade em compartilhar seus valiosos conhecimentos, por acreditar na realização deste estudo e pela convivência. À Prof a. Dr a. M a.albertina S. Rego, co-orientadora desse trabalho, por me receber de portas abertas e por compartilhar a paixão pelos pequenos. Aos professores e funcionários do departamento de pós-graduação, em especial à Marilane Soares, presente em todos os momentos. Á equipe da Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do Hospital das Clínicas, em especial à equipe de enfermagem por sempre facilitar a logística do estudo. À Danielle Soares, pela disponibilidade e contribuição na análise dos dados desse trabalho e; em especial à Danielle França pela parceria, paciência e amizade. À Nádja Pereira, pela confecção do programa que permitiu o processamento dos dados e pela disponibilidade em esclarecer as dúvidas. Aos bolsistas e voluntários do LabCare que são uma equipe de apoio à parte, principalmente aos que participaram das coletas de dados e em especial à Lorena Vaz pela disponibilidade e interesse.

11 A todos os que fazem e/ou fizeram parte do LabCare, em especial a Prof a. Tereza Brant, uma das responsáveis pela minha entrada no mundo da pesquisa e da docência. Aos pequenos que participaram voluntariamente desse estudo, este trabalho é para eles. Aos meus pais pelo exemplo de seres humanos e por me direcionarem sempre; ao Marcelo pelo amor, paciência, dedicação e companheirismo e a todos os familiares e amigos pelo apoio incondicional. A Deus por me iluminar, proteger e me guiar sempre no rumo certo.

12 Oliveira, T.G. Resumo IX RESUMO Oliveira,T.G. PRONO OU SUPINO: QUAL É O POSICIONAMENTO MAIS BENÉFICO PARA O MOVIMENTO TORACOABDOMINAL DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS PÓS-SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO? Belo Horizonte, UFMG, O posicionamento desempenha importante papel fisiológico na função respiratória de recém-nascidos prematuros. A posição prono apesar de apresentar efeitos positivos em algumas variáveis respiratórias encontra-se fortemente associada à síndrome de morte súbita infantil, sendo, então, a posição supino recomendada para recém-nascidos a termo saudáveis. O objetivo desse estudo foi o de avaliar a influência dos posicionamentos prono e supino em recém-nascidos pré-termos (RNPT), em respiração espontânea, no estado de sono rapid eyes moviment, póssíndrome do desconforto respiratório sobre as variáveis do padrão respiratório, do movimento toracoabdominal e da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO 2 ). Foram estudados 12 RNPT, nas duas posições em ordem randomizada, com idade gestacional e peso ao nascimento de 30,80 ± 2,32 semanas e 1316,25 ± 268,85 gramas, respectivamente. A pletismografia respiratória por indutância foi utilizada para avaliação do padrão respiratório (volume corrente, freqüência respiratória, ventilação minuto, fluxo inspiratório médio) e do movimento toracoabdominal (índice de trabalho respiratório LBI, relação de fase inspiratória no ciclo respiratório PhRIB, relação de fase expiratória no ciclo respiratório PhREB, relação de fase total respiratória PhRTB e ângulo de fase- PhAng). A SpO 2 foi avaliada pela oximetria de pulso e o estado de sono pela observação comportamental. O teste t de Student para amostras pareadas ou teste Wilcoxon foram utilizados na análise estatística de acordo com a distribuição dos dados. Em todos os testes foi considerado nível de significância α de 0,05. Para avaliar a variabilidade dos dados, foi utilizado o coeficiente de variação. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Houve diminuição significativa de LBI, PhRIB, PhREB e PhRTB na posição prono. Não houve diferença significativa entre as posições nas variáveis do padrão respiratório, na SpO 2 e no ângulo de fase. Os RNPT apresentaram diminuição das variáveis de assincronia toracoabdominal na posição prono sugerindo melhora do sincronismo toracoabdominal, sem diferença no padrão respiratório e na SpO 2.

13 Oliveira,T.G Abstract X ABSTRACT Oliveira,T.G. PRONE OR SUPINE WHICH IS THE MOST BENEFICIAL POSITIONING FOR THORACOABDOMINAL MOTION OF PRETERM NEWBORNS POST- RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME? Belo Horizonte, UFMG, 2008 Position can play an important physiological role in respiratory function of premature newborns. Prone position despites positive effects in some respiratory variables is strongly associated with sudden infant death syndrome, so supine position is recommended for healthy term infants. The aim of this study was assess the influence of prone and supine positions in preterm newborns (PTN), breathing spontaneously, in rapid eyes movement sleep state, post-respiratory distress syndrome among breathing pattern, thoracoabdominal motion variables and transcutaneous oxygen saturation (SpO 2 ). 12 PTN were studied in both positions, randomized order, with birth gestational age ± 2.32 weeks and birth weight ± grams. Respiratory inductive plethysmography was used to evaluate breathing pattern (tidal volume, respiratory rate, minute ventilation, mean inspiratory flow) and thoracoabdominal motion (labor breathing index LBI, phase relation in inspiratory breathing - PhRIB, phase relation in expiratory breathing PhREB, phase relation in total breathing PhRTB and phase angle). Pulse oximetry was assessed by SpO 2 and sleep state was evaluated by behavior observation. Student t test for pared samples or Wilcoxon test were used for statistical analysis according to data distribution. In all tests, a p<0.05 was considered significant. Variation coefficient was used to assess data variability. Study was approved by Institution s Ethics Committee. Significant reduction of LBI, PhRIB, PhREB and PhRTB was found in prone position. There were no significant differences in breathing pattern variables, in SpO 2 neither in phase angle among positions. PTN showed reduction in thoracoabdominal asynchrony variables in prone position, suggesting thoracoabdominal synchrony improvement, without differences in breathing pattern and in SpO 2.

14 Oliveira,T.G Introdução 11 Capítulo 1 - INTRODUÇÃO O posicionamento de recém-nascidos é considerado um tipo de intervenção não invasiva que faz parte dos cuidados desenvolvimentais os quais promovem simetria, equilíbrio muscular e movimento. É também utilizado nos cuidados respiratórios com o objetivo de melhorar a função do sistema respiratório 1,2. O sistema respiratório é comumente acometido em recém-nascidos pré-termos (RNPT) por afecções que são responsáveis por 34,8% das internações hospitalares no período neonatal; sendo a síndrome do desconforto respiratório (SDR) uma das afecções mais freqüentes nesta população, com incidência de 46,3% Síndrome do desconforto respiratório Sua etiologia relaciona-se com a deficiência de surfactante pulmonar, resultando no aumento da tensão superficial alveolar e da retração elástica pulmonar, predispondo a atelectasia 4. O colapso pulmonar aumenta o efeito shunt intrapulmonar, comprometendo a hematose e, com isso, reduzindo a pressão parcial de oxigênio arterial, acarretando aumento do trabalho respiratório como forma compensatória. Quando o aumento do shunt for importante, pode-se instalar um quadro de insuficiência respiratória, sendo uma das causas da necessidade de suporte ventilatório e de internação nas unidades de terapia intensiva neonatais 3. Estas unidades têm aumentado o número de leitos em conseqüência do aumento da sobrevida dos prematuros, graças ao maior conhecimento da fisiologia fetal e

15 Oliveira,T.G Introdução 12 neonatal, além dos avanços tecnológicos da terapia intensiva. Assim, o conhecimento das particularidades anatômicas e fisiológicas dos neonatos, em especial do sistema respiratório são de grande importância Peculiaridades do sistema respiratório do recém-nascido A respiração exclusivamente nasal do neonato é uma das mais importantes particularidades fisiológicas. Isto permite a ele respirar e sugar enquanto é amamentado, pois o terço posterior da língua pressiona o palato mole, durante a respiração, formando uma chancela que bloqueia, de modo intermitente, a via oral. Este mecanismo é referido na literatura como uma estrutura dinâmica denominada esfíncter veloglossal 6. A laringe do recém-nascido encontra-se em posição mais alta (3ª e 4ª vértebras cervicais) quando comparada a do adulto (7ª vértebra cervical) resultando em maior porção de traquéia extratorácica livre. Este fato associado à imaturidade estrutural dos anéis cartilaginosos confere maior elasticidade e compressibilidade à traquéia, tornando-a mais susceptível a deformações por diferentes forças 7. Há menor área para trocas gasosas em prematuros quando comparada com adultos; pois o número de alvéolos é cerca de 50 milhões versus 300 milhões, respectivamente. Além disto, a ventilação colateral encontra-se pouco desenvolvida, já que os poros de Kohn, resultantes de atividade macrofágica ainda não estão formados ao nascimento. Outros fatores que merecem destaque nestas vias aéreas são a deficiência e a imaturidade do surfactante pulmonar 5.

16 Oliveira,T.G Introdução 13 A mecânica respiratória também se encontra alterada quando comparada a de um adulto saudável. As particularidades da complacência e da configuração da parede torácica do recém-nascido (RN) colocam-no em distinta desvantagem mecânica 8,9. Os arcos costais estão pouco mineralizados, constituídos basicamente por tecido cartilaginoso, resultando em uma parede torácica com complacência particularmente alta. Isto oferece pouca estabilidade às diferentes forças de distorção, principalmente as resultantes de alterações da pressão intratorácica 9,10,11,12. Outra importante força é a ação dos músculos adutor da laringe e diafragma que retardam o fluxo expiratório e possibilitam a manutenção da capacidade residual funcional. Este mecanismo ativo é responsável pela manutenção dinâmica do volume expiratório final, em lactentes até um ano de vida, porém com grande gasto energético 13.Os arcos costais mais horizontalizados conferem um formato mais arredondado à parede torácica ao invés de elíptico, como nos adultos, o que altera a relação comprimento-tensão dos músculos inseridos no gradil costal, como os intercostais e o diafragma 9,11. A área diafragmática aposta às costelas (área ou zona de aposição) também se encontra bastante reduzida, alterando a capacidade de gerar força e a estabilidade da parede torácica 9,13,14. A atividade muscular respiratória de RNPT é comprometida pela diferente composição das fibras musculares. Um exemplo é o reduzido percentual de fibras resistentes à fadiga (tipo IA) no diafragma, apenas 10%, enquanto em recémnascidos a termo (RNT) este percentual é de 25% e, em adultos 45% a 55% 15. A pressão abdominal também exerce influência na mecânica respiratória, particularmente nos mecanismos de distorção da parede torácica em prematuros.

17 Oliveira,T.G Introdução 14 Estudos anteriores mostraram que o encurtamento do diafragma tende a reduzir a estabilidade do gradil costal e o volume corrente e; a aumentar a distorção da parede torácica. Esta distorção pode ser vista no movimento respiratório assincrônico 11,12,10,16. Assim, especula-se que também haja aumento do trabalho diafragmático, resultando em aumento do trabalho respiratório e maior gasto energético 12,10,8. O estado de sono também interfere no trabalho e no controle do sistema respiratório. Na tentativa de identificar e classificar melhor estes estados, Prechtl estabeleceu cinco estados comportamentais no recém-nascido. O estado 1 corresponde ao sono quieto ou sono non rapid eyes movement (NREM): olhos fechados, respiração regular, sem movimentos dos membros ou face; estado 2 denominado sono ativo ou sono rapid eyes movement (REM): olhos fechados, respiração irregular, pequenos movimentos dos membros ou face, no qual o RNPT passa 90% de seu tempo de sono. O estado 3 é descrito como olhos abertos, sem movimentos; o estado 4 é caracterizado por olhos abertos, movimentos grosseiros e, finalmente, o estado 5 no qual há choro ou vocalização 17,18. Neonatos a termo passam cerca de 50% de seu dia dormindo; enquanto os RNPT, 80%. Outros estudos sobre a influência dos estados de sono no controle respiratório mostraram que o sono REM altera a resposta à hipóxia, com diminuição da ventilação, menor sensibilidade ao dióxido de carbono (CO 2 ) e diminuição do reflexo de Hering Breuer 14,19,20. A combinação destes fatores pode resultar em movimentos paradoxais da parede torácica durante a inspiração, reduzindo ainda mais a eficiência do movimento do

18 Oliveira,T.G Introdução 15 diafragma, aumentando o trabalho deste músculo e tornando-o inapto em situações de aumento de demanda ventilatória 10,13. Estudos anteriores mostraram que o posicionamento pode alterar parâmetros ventilatórios como: a saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio, o volume corrente, a freqüência respiratória e o sincronismo toracoabdominal 21,22,23,24,25,26,27. Contudo, há um grande questionamento quanto aos benefícios das posições prono e supino em RNT e RNPT 28, Posicionamento e a função respiratória A literatura aponta que o posicionamento em prono em detrimento do supino pode apresentar alguns benefícios, como: redução do número de apnéias centrais 30,31, melhora do reflexo de Hering-Breuer 32, menor gasto energético 33, melhora do sincronismo toracoabdominal 34,35,24 ; menor necessidade de reintubação de RNPT em desmame de ventilação mecânica 36 e redução dos episódios de refluxo gastroesofágico 37. Wolfson et al. 34 estudaram 20 RNPT, com média de idade gestacional ao nascimento de 28 semanas, em respiração espontânea, nos estágios de recuperação do desconforto respiratório. Os objetivos deste estudo foram determinar os efeitos destes posicionamentos na mecânica pulmonar e no movimento toracoabdominal e estabelecer uma relação entre estes índices. Os neonatos foram divididos em dois grupos distintos prono e supino e foram avaliados durante 10 minutos em cada posição, sem relato do número de ciclos estudados. As variáveis

19 Oliveira,T.G Introdução 16 estudadas foram: pressão transpulmonar, fluxo aéreo, volume corrente, complacência pulmonar dinâmica, resistência pulmonar total e ventilação minuto (por meio do pneumotacógrafo); pressão transesofágica (por meio da manometria esofágica). Também foram avaliados o ângulo de fase e a contribuição da caixa torácica e do abdômen no ciclo respiratório por meio da pletismografia respiratória por indutância (PRI), modo não calibrado. Seus resultados mostraram que não houve diferenças significativas nas variáveis medidas pela manometria esofágica e nem nas medidas pelo pneumotacógrafo. Porém, o ângulo de fase apresentou menor valor e menor variabilidade na posição prono, além da caixa torácica ter apresentado maior excursão nesta posição quando comparada a supino. Estes achados sugeriram que vantagens mecânicas conferidas pela posição prono poderiam torná-la uma alternativa útil para melhorar o padrão respiratório de RNPT que apresentaram elevado trabalho respiratório e imaturidade do sistema musculoesquelético. Em 1994, Adams et al. 35 estudaram 20 RNT saudáveis nas posições prono e supino com o objetivo de avaliar se os benefícios da posição prono correlacionavam-se com a melhora do padrão respiratório. As variáveis estudadas foram: volume corrente, freqüência respiratória, ventilação minuto, fluxo inspiratório médio, contribuição da caixa torácica em relação ao volume corrente, índice de trabalho respiratório. Estas variáveis foram analisadas por meio da PRI calibrada automaticamente pelo quantitative diagnostic calibration (QDC) na posição supino. Foram consideradas aceitáveis as medidas de volume que não diferiram mais do que 10% das obtidas por meio de um pneumotacógrafo. Seus resultados mostraram que na posição prono houve aumento significativo do volume corrente, do fluxo inspiratório médio e da

20 Oliveira,T.G Introdução 17 contribuição da caixa torácica em relação ao volume corrente. O índice de trabalho respiratório reduziu significativamente nesta posição. Os autores concluíram que a posição prono melhorou a ventilação, aumentou o drive respiratório e diminuiu a incoordenação toracoabdominal. Corroborando com estes achados, Maynard et al. 24, em 2000, estudaram 10 RNPT, com média de idade gestacional de 27 semanas, pós-doença respiratória. O objetivo foi determinar a influência da posição corporal e dos estados de sono na mecânica respiratória durante um período de 20 minutos em cada posição, sem relato do número de ciclos estudados. Dentre os RNPT incluídos, havia sete em respiração espontânea e três em ventilação não invasiva tipo continuous positive airway pressure (CPAP). Cada recém-nascido foi randomizado para uma das duas seqüências: prono supino prono ou supino-prono-supino. As variáveis estudadas foram: saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO 2 ), freqüência cardíaca (FC-medida por meio da oximetria de pulso), estado de sono (avaliado pela observação comportamental e pelo eletrooculograma) e ângulo de fase (por meio da PRI, modo não calibrado). Seus achados mostraram que na posição supino houve maior assincronismo toracoabdominal e maior variabilidade das medidas intrasujeito. Quando se analisou os estados de sono, o estado NREM foi associado a melhora do sincronismo toracoabdominal. Os dados referentes à FC mostraram aumento significativo desta variável em supino e também maior variabilidade nesta posição. A SpO 2 não apresentou diferenças significativas em função da alteração da posição entre os posicionamentos. Os autores concluíram que a posição prono poderia melhorar a função respiratória de RNPT.

21 Oliveira,T.G Introdução 18 Uma revisão sistemática sobre o posicionamento de recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica concluiu que há uma discreta melhora da oxigenação na posição prono a curto prazo, não encontrando evidências científicas suficientes para afirmar outros benefícios desta posição 28. Achado este sustentado por outros trabalhos que defenderam a posição supino como apropriada para RNPT 38,25,39. Dentre as variáveis estudadas, os achados relativos à SpO 2 são controversos na literatura 36,24. Com relação à outras variáveis como complacência e resistência parece não haver diferenças relacionadas ao posicionamento 34. Na meta análise de Wells et al. 29, em 2006, sobre o posicionamento de lactentes e crianças hospitalizadas, com desconforto respiratório agudo, apenas 12 estudos que compararam as posições prono e supino preencheram os critérios de inclusão. Dentre estes, oito estudaram a saturação arterial de oxigênio não evidenciando diferença significativa para valores inferiores a 90%. Porém, em um dos estudos analisados, com RNPT intubados e em ventilação mecânica, houve aumento desta variável na posição prono. Com relação ao assincronismo toracoabdominal, apenas um estudo preencheu os critérios de inclusão. Neste estudo, o sincronismo melhorou em 50% na posição prono, sendo considerado um aumento clinicamente significativo. Porém, em vários estudos epidemiológicos, a posição prono encontrou-se fortemente associada à síndrome de morte súbita infantil, conhecida pela sigla SIDS (do inglês Sudden Infant Death Syndrome) 40,41,42,43. Uma síndrome definida como morte repentina de uma criança com idade inferior a 1 ano que permanece inexplicada após uma investigação, incluindo autópsia completa, exame da cena da

22 Oliveira,T.G Introdução 19 morte e revisão da história clínica. O termo SIDS foi inicialmente proposto em 1969 na segunda conferência internacional de causas da morte súbita em bebês 42. Essa síndrome continua sendo uma importante causa de morte infantil apesar da redução de sua prevalência com medidas simples como o posicionamento em supino 43,44,45. Corroborando com este achado, Rehan et al. 38, em 2000, estudaram 16 recémnascidos a termo saudáveis, nas posições prono e supino, durante 30 minutos. O objetivo foi o de determinar se alterações na posição corporal afetariam o comprimento de repouso e o grau de encurtamento diafragmático durante a inspiração. A ultrassonografia foi o instrumento de medida escolhido e a FC, a freqüência respiratória (FR) e a SpO 2 foram monitoradas simultaneamente. Seus resultados mostraram que a espessura diafragmática aumentou significativamente na posição prono, nos volumes finais inspiratório e expiratório, assim como no volume corrente. Não houve alterações significativas nas demais variáveis monitoradas. Os autores concluíram que a redução do comprimento do diafragma em repouso na posição prono poderia reduzir a força diafragmática, comprometendo a resposta ventilatória em situações de estresse, o que poderia contribuir para sua associação com a SIDS. Elder et al. 39, em 2005, em um ensaio clínico randomizado e controlado, estudaram 15 RNPT, com média de idade gestacional de 27 semanas. Destes, oito recémnascidos sem doenças foram alocados como grupo controle e sete neonatos com doença pulmonar crônica como grupo experimento. O objetivo foi testar as hipóteses de que esta população teria maior número de eventos respiratórios e menor saturação arterial da hemoglobina pelo oxigênio na posição supino do que na

23 Oliveira,T.G Introdução 20 posição prono; e que o grupo controle não teria resultados diferentes do grupo experimento em cada posição. Os autores basearam-se na literatura para estimar que uma amostra de 14 a 19 bebês seria suficiente para o estudo. Os desfechos primários foram: saturação arterial de oxigênio e o índice de apnéia/hipopnéia (ambos por meio da polissonografia). Seus principais resultados mostraram que o grupo controle era constituído por recém-nascidos mais maduros do que o grupo testado no momento do estudo (IG média de 39 e 36 semanas, respectivamente); a saturação arterial de oxigênio e o índice de apnéia/hipopnéia foram posiçãodependente; não houve diferenças com relação ao status da doença pulmonar crônica. Houve uma interação significativa entre a idade gestacional e a posição durante o sono nos neonatos menos maduros para a posição supino naqueles que permaneceram menos tempo no estado de sono NREM. Estes bebês apresentaram ainda maiores índices de apnéia/hipopnéia. No estado de sono REM, o índice estudado foi maior e a saturação periférica de oxigênio foi menor. Os autores concluíram que a posição supino parece ser apropriada para RNPT com doença pulmonar crônica e que a instabilidade respiratória deve ter maior associação com a imaturidade do que com a doença pulmonar. No estudo de Levy et al. 46, em 2006, o objetivo foi testar a hipótese de que prematuros saudáveis sem dependência de oxigênio teriam menor trabalho respiratório na posição prono quando comparados à posição supino. Foram estudados 19 recém-nascidos pré-termos, com média de idade gestacional de 30 semanas, sem oxigênio suplementar, durante 60 a 90 minutos em cada posição. As variáveis estudadas em uma série de 15 a 25 respirações consecutivas foram: trabalho inspiratório, trabalho elástico, trabalho resistivo (por meio da manometria

24 Oliveira,T.G Introdução 21 esofágica), freqüência respiratória, volume corrente, complacência pulmonar dinâmica, ventilação minuto e ângulo de fase, por meio da PRI, calibrada pelo pneumotacógrafo. Seus achados mostraram que não houve diferenças significativas em todas as variáveis analisadas. Concluíram que o trabalho respiratório, a assincronia respiratória, o padrão respiratório e a complacência dinâmica em RNPT saudáveis não são diferentes nas posições prono e supino, reforçando a recomendação da Academia Americana de Pediatria de posicionar os bebês para dormir em supino 50. Em acordo com estes achados, o estudo de Kassim et al. 47, em 2007, cujo objetivo foi avaliar a influência da dependência de oxigênio na posição em que o recémnascido dorme, estudaram 41 prematuros, com média de idade gestacional ao nascimento de 28 semanas, nas posições prono e supino. As variáveis estudadas foram SpO 2 e capacidade residual funcional (CRF), por meio da oximetria de pulso e da técnica de diluição de hélio (circuito especialmente desenvolvido para bebês), respectivamente. Seus achados mostraram que a CRF aumentou de forma significativa na posição prono durante todo o período do estudo. A SpO 2 também aumentou significativamente nesta posição nos prematuros dependentes de oxigênio, mas não apresentou alterações naqueles que não eram dependentes. Os autores concluíram que a posição prono não apresentou benefícios para os recémnascidos não dependentes de oxigênio. 2 Justificativa Tendo em vista os poucos trabalhos sobre a influência dos posicionamentos prono e supino no movimento toracoabdominal de RNPT pós-síndrome do desconforto

25 Oliveira,T.G Introdução 22 respiratório, este estudo propõe-se a estudar o efeito dos posicionamentos prono e supino no padrão respiratório, no movimento toracoabdominal e na saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio desta população no estado de sono REM. 3 Objetivo do Estudo Avaliar a influência dos posicionamentos prono e supino em recém nascidos prétermos, em respiração espontânea, no estado de sono REM, pós-síndrome do desconforto respiratório sobre as variáveis do padrão respiratório, do movimento toracoabdominal e da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio.

26 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 23 Capítulo 2 - MATERIAL E MÉTODOS Tipo de Estudo Quase experimental com medidas repetidas Local de Realização O estudo foi realizado na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) em associação com o Laboratório de Avaliação e Pesquisa em Desempenho Cardiorrespiratório (LabCare) do Departamento de Fisioterapia da UFMG Amostra Cálculo Amostral O cálculo amostral que foi realizado com todas as variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal para um poder estatístico de 80% e uma significância de 0,05 mostrou um valor de 12 recém-nascidos. Este número foi atingido e assim, 12 RNPT foram recrutados na unidade de cuidados progressivos neonatais de um hospital universitário Critérios de Inclusão Ter idade gestacional ao nascimento entre 28 e 36 semanas 48 ; Não apresentar malformações congênitas, como gastrosquise, onfalocele e/ou mielomeningocele; nem condições clínicas ou cirúrgicas que impossibilitem os posicionamentos estudados 36,49 ; Ter mais de 48 horas de vida 24 ;

27 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 24 Apresentar estabilidade clínica definida como respiração espontânea, em ar ambiente ou oxigenoterapia com fração inspirada de oxigênio inferior a 0,40 por um período superior a 72 horas 24,34 ; Ter tido síndrome do desconforto respiratório, definida por critérios radiológicos (infiltrado reticulogranular difuso) e clínicos (sinais de insuficiência respiratória, como: taquipnéia, retrações da caixa torácia, gemidos e cianose) 3 ; Ter peso superior a 1000 gramas, no momento do estudo; Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado por pais ou responsável (ANEXO 1) Critérios de Exclusão Impossibilidade de manutenção de qualquer um dos posicionamentos em função de intercorrência clínica, definida como FC < 100 bpm ou > 180 bpm e/ou FR < 40 irpm ou > 80 irpm ou cirúrgica Aspectos Éticos O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 381/07- Anexo 2) e pelo Departamento de Ensino e Pesquisa do Hospital da Clínicas (DEPE) da UFMG, processo 108/2007(Anexo 3) Instrumentos de Medida Pletismografia Respiratória por Indutância A análise do padrão respiratório e de algumas variáveis respiratórias derivadas pode ser realizada pela pletismografia respiratória por indutância, do termo original inglês Respiratory Inductive Plethysmography. A PRI é uma forma de medida não invasiva

28 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 25 introduzida por M. Cohn, em 1978, de acordo com o princípio de Konno e Mead descrito em Esta técnica realiza o estudo da ventilação pulmonar baseandose nas alterações da área de secção transversa ocorridas na caixa torácica (CT) e abdômen (AB), captadas por transdutores inseridos em faixas de teflon que são posicionadas na circunferência da CT, na axila, e na circunferência do AB, na região da cicatriz umbilical 52. Estas faixas são conectadas ao pletismógrafo para aquisição dos sinais correspondentes ao deslocamento da CT, do AB e da somatória dos dois deslocamentos, ou seja, volume corrente. Este traçado escalar é convertido por meio de um software em um traçado de Lissajous, no caso da pletismografia em uma curva de Konno-Mead (eixo x-y) para análise dos componentes de volume e de tempo do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal 53,54,55,56. A literatura é farta no que diz respeito à aplicabilidade da pletismografia respiratória por indutância 57,58,59,60. A avaliação é relativamente simples de ser realizada, e requer cooperação mínima do voluntário avaliado, por isso tem sido aplicado em indivíduos de diferentes faixas etárias, incluindo crianças e bebês 61,55,62,63. A figura 1 mostra o pletismógrafo respiratório por indutânica e as faixas de Teflon. A B Figura 1:A : Pletismógrafo respiratório por indutância (Respitrace 204, NIMS, Miami, Fl, USA). B: Faixas de teflon, para uso com neonatos (15 polegadas).

29 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 26 A pletismografia possui, ainda, a vantagem de poder ser realizada em várias posições, inclusive em sujeitos que se encontram inaptos a assentar ou manter-se em ortostatismo 55,58. Mayer et al. 58, em 2003, analisaram a sincronia toracoabdominal em crianças saudáveis, na faixa etária entre três a cinco anos, por meio da PRI. Os autores concluíram que este procedimento avaliou, de forma satisfatória, o sincronismo do movimento toracoabdominal e sugeriram que esta variável deveria ser integrada às medidas de avaliação da função respiratória de crianças que apresentassem algum tipo de distúrbio respiratório. Adams et al. 64 avaliaram as medidas de volume corrente em 21 RNT por meio da PRI calibrada pelo QDC e compararam os seus resultados com os obtidos pelo pneumotacógrafo, nas posturas prono e supino. Concluíram que a PRI calibrada pelo QDC apenas na posição supino foi suficiente para fornecer medidas clínicas aceitáveis do volume corrente tanto em prono quanto em supino. Com relação à validação da utilização da PRI em RNPT, temos que no trabalho de Duffty et al. 65, em 1981, 15 RNPT foram avaliados pela PRI comparando os valores encontrados por este método com os achados por meio do pneumotacógrafo. Os resultados mostraram que a PRI é um método acurado de medida do volume corrente e da ventilação minuto de bebês, desde que o procedimento de calibração e as medidas sejam feitos na mesma posição e que a freqüência respiratória seja inferior a 80 incursões respiratórias por minuto (irpm). Wilkes et al. 66, em 1987, com RNPT baixo peso, evidenciaram que a PRI apresentava dificuldades na calibração e

30 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 27 no registro de dados em RNPT com peso inferior a 1500g. Esta dificuldade não foi observada nos já citados trabalhos de Wolfson et al. 34 e Maynard et al. 24 com prematuros, incluindo os de muito baixo peso 34,24. Em outro estudo, Warren et al. 67, em 1986, investigaram a estabilidade da calibração da PRI com a alteração da posição supino para prono e dos dados do padrão respiratório em 70 RNPT acordados, com um volume corrente estimado de 6 a 8 ml/kg de peso. A acurácia da calibração da PRI foi mantida mesmo com a alteração da posição (independente da posição inicial), desde que o estado comportamental do prematuro não fosse alterado. Para avaliar se a PRI fornecia dados consistentes de volume corrente, movimento toracoabdominal e freqüência respiratória por um período prolongado de tempo, Brooks et al. 68, em 1997, avaliaram estas variáveis utilizando a pletismografia calibrada pelo método QDC, em oito RNPT saudáveis, em respiração espontânea. Concluíram que a PRI fornecia dados consistentes, sem necessidade de nova calibração por um período de tempo de 5 horas. Ainda considerando-se a calibração da pletismografia respiratória por indutância, estudos anteriores mostraram que este instrumento também pode ser utilizado no modo não calibrado, em RNPT, quando se estuda apenas as variáveis do movimento toracoabdominal 57,69,62. A figura 2 ilustra o traçado durante uma coleta.

31 Oliveira,T.G Materiais e Métodos Figura 2: Exemplo de traçado da PRI no momento da coleta. Vt: volume corrente, RC: caixa torácica, AB: abdômen. Seta ascendente corresponde à inspiração e a seta descendente corresponde à expiração. Neste estudo, para facilitar a comparação com a literatura, as abreviaturas das variáveis relativas ao movimento toracoabdominal foram mantidas em inglês. As variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal registradas pela pletismografia foram as seguintes: Volume Corrente (Vc): definido como o volume de ar que entra ou sai dos pulmões a cada respiração. Foi estimado para fins de calibração como: 6 a 8 mililitros por kilograma de peso corporal (kg) 67. Na PRI, sua curva é equivalente à soma dos deslocamentos da caixa torácica e do abdômen.

32 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 29 Freqüência Respiratória (FR): definida como o número de incursões respiratórias realizadas em um minuto, em cada ciclo respiratório e expressa em incursões respiratórias por minuto (irpm). Ventilação Minuto (VE): é computada, na fase inspiratória do ciclo respiratório, por meio do produto do volume corrente pela freqüência respiratória. Fluxo inspiratório médio (Vc/Ti): é uma forma de medida indireta do drive respiratório, definido como a razão entre o volume corrente pelo tempo inspiratório. Quanto maior for este índice, melhor o drive respiratório 35. Índice de Trabalho Respiratório (LBI): é uma medida de coordenação toracoabdominal que considera a amplitude e a fase dos traçados de CT e de AB a cada ciclo respiratório. O valor de LBI igual a 1,0 expressa coordenação perfeita; de forma que quanto maior for este valor, pior é a coordenação toracoabdominal 70,35,54. Relação da fase inspiratória no ciclo respiratório (PhRIB): expressa a percentagem de concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB durante a fase inspiratória do ciclo respiratório. Se esta percentagem for de 0%, há sincronia perfeita; enquanto 100% indica assincronia total. Em indivíduos adultos normais, este valor é relatado como 8,1% ± 4,8% 70. Relação da fase expiratória no ciclo respiratório (PhREB): expressa a percentagem de concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Da mesma forma que o PhRIB, quanto mais próximo este percentual for de zero, melhor é o sincronismo. Em adultos normais, seu valor é relatado como 10,4%± 5,1% 70.

33 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 30 Relação de fase respiratória total (PhRTB): expressa a percentagem de concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB durante todo o ciclo respiratório. Segue a mesma interpretação do que o PhRIB e o PhREB 70. Ângulo de Fase (PhAng): é uma medida do movimento dos compartimentos CT e AB, obtido por meio do cálculo da tangente inversa da linha de regressão traçada na figura de Lissajous, no eixo cartesiano de Konno-Mead ciclo por ciclo. Esta variável independe das contribuições (amplitude) absoluta ou relativa dos sinais de RC e de AB, fornecendo informação quantitativa do sincronismo toracoabdominal. Seus valores variam entre 0 (movimento sincrônico) a 180 (movimento completamente assincrônico) 70,71,69. A Figura 3 representa o cálculo do ângulo de fase Abreviações: RC: caixa torácica AB: abdômen r s: excursão máxima do compartimento abdominal s r: excursão máxima do compartimento torácico Figura 3: Movimento toracoabdominal plotado para formar uma figura de Lissajous de um único ciclo respiratório. A linha pontilhada representa a linha de regressão. O ângulo de fase (θ) é calculado pela tangente inversa da curva de regressão.

34 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 31 O programa Respievents 5.2 (NIMS, Miami, Fl, USA) analisou as variáveis do padrão respiratório e o LBI, enquanto o software MatLab (MathWorks Inc, Natick, MA, USA) analisou as demais variáveis do movimento toracoabdominal Oximetria de pulso A saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio é definida como o percentual de hemoglobina saturada pelo oxigênio. A captação do espectro de cor da pele ocorre por meio dos sensores de pele e traduzida em dados numéricos e gráficos por meio dos monitores cardiorrespiratórios (Oxypleth, DX 2405, Dixtal, Manaus, AM, Brasil). Foi monitorada continuamente e registrada a cada cinco minutos de coleta durante todo o período do estudo, bem como no caso de alguma anormalidade. A freqüência cardíaca dada pelo monitor também foi registrada como mostrado na figura 4 abaixo. A B Figura 4. A: Monitor do oxímetro de pulso utilizado mostrando no visor: acima freqüência cardíaca em números; abaixo a saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio também em números e curva gráfica. B: Sensor de pele para captação do sinal de pulso. 2.6 Estado de Sono

35 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 32 O estado de sono foi determinado por meio da observação do estado comportamental descrito anteriormente por Prechtl 17 para caracterização e classificação do mesmo. O sono ativo ou REM foi definido como olhos fechados com movimento dos mesmos e movimentos ocasionais do corpo Protocolo Experimental Os RNPT foram randomizados nas seqüências de posicionamento: prono-supino (seqüência 1) ou supino-prono (seqüência 2), por meio de sorteio de envelopes lacrados. O protocolo foi aplicado no período pós prandial (60 minutos após o término da dieta). Seguiu-se a colocação das faixas, sendo a faixa torácica posicionada na axila, a faixa abdominal na altura da cicatriz umbilical, utilizado Micropore para fixação das faixas, evitando que elas fossem deslocadas; e, finalmente, a conexão das faixas aos cabos transdutores 70. O recém-nascido foi posicionado na primeira posição randomizada, avaliado quanto ao estado de sono e registrado seus dados vitais. Seguiu-se um período de cinco minutos para calibração do aparelho, estabilização do traçado e do neonato na posição. Foi registrado o estado de sono, FC, FR, SpO 2, variáveis do movimento toracoabdominal e do padrão respiratório. Foram realizados 30 minutos de registro em cada posição. Somente os períodos de sono REM foram analisados. Para eliminar a influência da posição do pescoço na mecânica ventilatória, a cabeça foi posicionada para o mesmo lado em cada posição e com relação à flexão/extensão de pescoço, foi assegurada a manutenção da cabeça o mais próximo possível do alinhamento neutro 72. Em prono, o RNPT foi posicionado com um rolo ao redor de seu corpo para assegurar a semiflexão de quadril e de joelhos.

36 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 33 Na posição supino, foi colocado um rolo em baixo dos joelhos para garantir semiflexão e adução dos quadris e flexão dos joelhos. Os membros superiores estavam posicionados ao lado do corpo 24. Após os 30 minutos totais de coleta, o bebê foi posicionado na segunda posição da seqüência e o mesmo procedimento executado. As figuras 5 e 6 mostram o posicionamento dos bebês nas posições prono e supino, respectivamente, durante a coleta. Figura 5: Recém-nascido posicionado em prono, com faixas e cabos da pletismografia conectados. Figura 6: Recém-nascido posicionado em supino com faixas e cabos da pletismografia conectados. O esquema abaixo mostra a seqüência utilizada durante a coleta.

37 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 34 Sorteio de envelopes lacrados para as posições: prono supino ou supino-prono 60 minutos pós - término da dieta Colocação das faixas torácica (axila) e abdominal (cicatriz umbilical) Conexão dos cabos do pletismógrafo Posicionamento do recém-nascido na primeira posição alocada 5 minutos de calibração Período de coleta dados 30 minutos Posicionamento do recém-nascido na segunda posição da seqüência 5 minutos de calibração 30 minutos de coleta Retirada das faixas e término do período de estudo Análise estatística Os dados de caracterização da amostra: idade gestacional ao nascimento, idade gestacional no período do estudo, peso ao nascimento, peso no momento do

38 Oliveira,T.G Materiais e Métodos 35 estudo, índice de Apgar, gênero, tipo de parto, uso de oxigenoterapia estão apresentados como medidas de tendência central e dispersão. Para as variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal: volume corrente, freqüência respiratória, ventilação minuto, fluxo inspiratório médio, índice de trabalho respiratório, relação da fase inspiratória no ciclo respiratório, relação da fase expiratória no ciclo respiratório, relação de fase respiratória total, ângulo de fase e; para a saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para testar a distribuição dos dados. Para as variáveis com distribuição normal, aplicou-se o teste t de Student para amostras pareadas. Para as variáveis com distribuição diferente da normal, aplicou-se o teste Wilcoxon. A variabilidade intra-sujeito foi analisada por meio do coeficiente de variação (CV) 73. Em todos os testes estatísticos foi considerado um nível de significância α de 0,05. As análises estatísticas foram realizadas no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA) versão 13.0.

39 Oliveira,T.G Referências bibliográficas 36 CAPÍTULO 3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MAHONEY,M.C.; COHEN,M.I.Effectiveness of developmental intervention in the neonatal intensive care unit: implications for neonatal physical therapy. Pediatr Phys Ther, v. 17, n.3, p , CAMERON,E.C.; MAEHLE,V.; REID,J.The effects of an early physical therapy intervention for very preterm, very low birth weight infants: a randomized controlled clinical trial. Pediatr Phys Ther, v. 17, n.2, p , MIYOSHI M. Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido. In: MYIOSHI M; KOPELMAN B.I. Clínica de perinatologia. São Paulo: Médica e Científica Ltda, p MIYOSHI M; KOPELMAN BI. Surfactante:presente e futuro. In: MYIOSHI M; KOPELMAN B.I. Clínica de perinatologia. São Paulo: Médica e Científica Ltda, p DOMINGUEZ SS; KOMIYAMA S. Cuidados fisioterápicos ao recém-nascido em ventilação mecânica. In: KOPELMAN B.I.; MYIOSHI M; GUINSBURG R Distúrbios Respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu, p BERGESON PS; SHAW JC.Are infants really obligatory nasal breathers? Clin Pediatr (Phila), v. 40, n.10, p , Oct POSTIAUX G. Principios generales de la fisioterapia respiratoria. In: POSTIAUX G Fisioterapia respiratoria en el niño. Espanha: McGrill, p HELDT,G.P.Development of stability of the respiratory system in preterm infants. J Appl Physiol, v. 65, n.1, p , July HELDT G.P.; MCILROY M.B.Dynamics of chest wall in preterm infants. J Appl Physiol, v. 62, n.1, p , Jan HELDT G.P.; MCILROY M.B.Distortion of chest wall and work of diaphragm in preterm infants. J Appl Physiol, v. 62, n.1, p , Jan MORTOLA J.P. et al. Mechanical aspects of chest wall distortion. J Appl Physiol, v. 59, n.2, p , Aug

40 Oliveira,T.G Referências bibliográficas FLEMING PJ et al. The effects of abdominal loading on rib cage distortion in premature infants. Pediatrics, v. 64, n.4, p , PAPASTAMELOS C. et al. Developmental changes in chest wall compliance in infancy and early childhood. J Appl Physiol, v. 78, n.1, p , Jan LICHTENSTEIN O. et al. Role of the diaphragm in chest wall mechanics. J Appl Physiol, v. 72, n.2, p , Feb KOPELMAN BI; MIYOSHI M; GUINSBURG R. Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido. In: MIYOSHI M; GUINSBURG R; KOPELMAN BI Distúrbios respiratórios do período neonatal. São Paulo: Atheneu, p DE TROYER A.; ESTENNE,M.Functional anatomy of the respiratory muscles. Clin Chest Med, v. 9, n.2, p , June PRECHTL H.F.The behavioural states of the newborn infant (a review). Brain Res, v. 76, n.2, p , 16 Aug PARMELEE,A.H., JR. et al. Sleep states in premature infants. Dev Med Child Neurol, v. 9, n.1, p , Feb BARROS M.C.M. Apnéia da prematuridade. In: KOPELMAN B.I.; MIYOSHI M.; GUINSBURG R Distúrbios Respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu, p SAHNI,R. et al. Body position, sleep states, and cardiorespiratory activity in developing low birth weight infants. Early Hum Dev, v. 54, n.3, p , Apr HUTCHISON,A.A.; ROSS,K.R.; RUSSELL,G.The effect of posture on ventilation and lung mechanics in preterm and light-for-date infants. Pediatrics, v. 64, n.4, p , Oct MIZUNO,K.; ITABASHI,K.; OKUYAMA,K.Effect of body position on the blood gases and ventilation volume of infants with chronic lung disease before and after feeding. Am J Perinatol, v. 12, n.4, p , July MIZUNO,K.; AIZAWA,M.Effects of body position on blood gases and lung mechanics of infants with chronic lung disease during tube feeding. Pediatr Int, v. 41, n.6, p , Dec

41 Oliveira,T.G Referências bibliográficas MAYNARD,V.; BIGNALL,S.; KITCHEN,S.Effect of positioning on respiratory synchrony in non-ventilated pre-term infants. Physiother Res Int, v. 5, n.2, p , LEIPALA,J.A. et al. Effect of posture on respiratory function and drive in preterm infants prior to discharge. Pediatr Pulmonol, v. 36, n.4, p , Oct BJORNSON K.F. et al. The effect of body position on the oxygen saturation of ventilated preterm infants. Pediatric Physical Therapy, v. 4, n.3, p , CURLEY,M.A. et al. Effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA, v. 294, n.2, p , 13 July BALAGUER,A.; ESCRIBANO,J.; ROQUE,M.Infant position in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev, v. n.4, p. CD WELLS,D.A.; GILLIES,D.; FITZGERALD,D.A.Positioning for acute respiratory distress in hospitalised infants and children. Cochrane Database Syst Rev, v. n.2, p. CD MARTIN,R.J. et al. Vulnerability of respiratory control in healthy preterm infants placed supine. J Pediatr, v. 127, n.4, p , HEIMLER,R. et al. Effect of positioning on the breathing pattern of preterm infants. Arch Dis Child, v. 67, n.3, p , Mar HAND,I.L.; NOBLE,L.; GEISS,D.The effects of positioning on the Hering-Breuer reflex in the preterm infant. Pediatr Pulmonol, v. 42, n.1, p , Jan MASTERSON,J.; ZUCKER,C.; SCHULZE,K.Prone and supine positioning effects on energy expenditure and behavior of low birth weight neonates. Pediatrics, v. 80, n.5, p , Nov WOLFSON,M.R. et al. Effect of position on the mechanical interaction between the rib cage and abdomen in preterm infants. J Appl Physiol, v. 72, n.3, p , Mar