RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE AMAMENTAÇÃO NATURAL E A PRESENÇA DE HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS.

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1 0 Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Odontologia Programa de Pós-Graduação em Odontologia Área de Concentração em Odontologia Preventiva e Social RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE AMAMENTAÇÃO NATURAL E A PRESENÇA DE HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS. Ana Larissa Fernandes de Holanda Natal/RN 2005 Ana Larissa Fernandes de Holanda

2 1 RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE AMAMENTAÇÃO NATURAL E A PRESENÇA DE HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS. Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, na área de concentração em Odontologia Preventiva e Social. ORIENTADOR: Prof a. Dr a. Maria Ângela Ferreira. Natal/RN 2005

3 2 DEDICATÓRIA A VOVÓ MARIA DAS NEVES (in memoriam), pelo seu exemplo de força, determinação amor pela vida e pela família. Sua presença em nosso meio possibilitou a minha formação acadêmica e me fez compreender o verdadeiro significado da palavra AMOR; À TITIA TEREZINHA, pelo seu apoio, seu amor incondicional e pela presença incansável e fundamental em todas as fases da minha formação; A GUSTAVO, pelo amor, amizade, compreensão e companheirismo transmitidos generosamente durante todos esses anos; A LAURA, por ser a inspiração maior de todos os meus objetivos; A RODRIGO, JOÃO PAULO e minha mãe SOCORRO, pela importância da família na conquista de qualquer objetivo na vida; A minha sogra ELVIRA MAFALDO, pelo carinho e amizade e por mostrar que, mesmo com dificuldades e barreiras, a realização de um objetivo é sempre possível.

4 3 AGRADECIMENTO ESPECIAL À Prof a Dr a. Maria Ângela Ferreira Fernandes, por ter sido um exemplo de orientadora. Sua imensa generosidade na transmissão do saber, sua paciência inesgotável na busca da obtenção dos objetivos propostos e seu amor pela pesquisa a tornaram, além de uma excelente mestra, um ser humano admirável. Meus sinceros e eternos agradecimentos

5 4 AGRADECIMENTOS Às minhas amigas Jussara de Azevedo Dantas, Ana Maria de Araújo e Karen Alyn de Aquino Lira, por terem sido muito mais do que amigas e sim, companheiras, confidentes e terapêuticas em toda a minha vida; À professora Elizabeth Cristina, pelos importantes e inquietos questionamentos, que contribuíram para a reflexão deste trabalho; Aos professores Kênio Lima e Angelo Giuseppe, pela brilhante metodologia empregada durante todas as aulas lecionadas, facilitando todo o nosso entendimento e nos tornando profissionais melhores; A todos os docentes do mestrado, pela dedicação em transmitirem seus conhecimentos; À Shirley, pela ajuda na realização da pesquisa; Aos colegas de Mestrado, pela convivência harmoniosa e saudável; À empresa Mult Life, na pessoa do gerente geral Roberto Carlos, pela compreensão que possibilitou o meu ingresso nesta jornada;

6 5 À Aldenísia Alves Albuquerque Barbosa, coordenadora de Saúde Bucal do município de São Gonçalo do Amarante pelo constante incentivo e confiança depositado na minha pessoa; À minha equipe do Programa Saúde da Família de São Gonçalo do Amarante Loteamentos: Isabella, Alessandra, Jaílton, Anísia, Marineide, Kelly e todos os Agentes Comunitários de saúde, pelo estímulo durante todo esse período, apesar da sobrecarga de trabalho, muitas vezes em conseqüência da minha ausência; A todos os meus pacientes que compreenderam as minhas faltas em virtude das atividades do Mestrado; A todos os diretores das escolas públicas e privadas que autorizaram a realização desta pesquisa nas suas respectivas instituições; Aos pais e responsáveis das crianças selecionadas que responderam generosamente os questionários minha sincera gratidão.

7 6 Duvidar de tudo ou crer em tudo. São duas soluções cômodas, que nos dispensam ambas de refletir. Henri Paincore

8 7 RESUMO Os benefícios da amamentação natural são amplamente discutidos na literatura, entretanto a sua relação com a prevenção dos hábitos de sucção não nutritivos ainda apresenta algumas controvérsias. Este trabalho tem como objetivo verificar a existência de uma associação de risco entre o tempo de amamentação natural e os principais hábitos de sucção não nutritivos, chupeta e polegar, assim como estabelecer outras possíveis relações que influenciam a persistência destes hábitos deletérios em crianças de três a cinco anos matriculadas nas instituições públicas e privadas da cidade de Natal/RN. Para tanto foi realizado um estudo caso-controle com 266 crianças no grupo caso (com hábito) e 740 no grupo controle (sem hábito). Um questionário contendo perguntas fechadas acerca do tema em questão foi respondido pelos pais ou responsáveis das crianças. A associação entre hábitos de sucção não nutritiva e o tempo de amamentação, bem como as variáveis sócio demográficas foram verificadas através do teste Quiquadrado, enquanto o efeito líquido da amamentação, pela Regressão Logística. A amamentação natural por mais de seis meses apresentou efeito protetor independente das demais no desenvolvimento do hábito de sucção de chupeta (p<0,001), enquanto a renda familiar maior que cinco salários mínimos (p<0,001), pais com alto grau de instrução (p<0,01) e crianças com três anos de idade (p<0,01) foram consideradas variáveis de risco. A freqüência do hábito não apresentou qualquer associação com o período de amamentação natural (p=0,265), mas foi mais prevalente aos três anos de idade (68,6%), no sexo feminino (68,9) e nas crianças com mães de baixa escolaridade (66,1%). A sucção do polegar foi mais prevalente no sexo feminino (15,2%) e entre aqueles mais novos na família (18,3%), pais portando primeiro grau de instrução (15,6%), renda familiar entre um e cinco salários mínimos (14,1%), mas não apresentou qualquer relação com o tempo da amamentação natural (p=0,989). Pode-se concluir que um maior período de amamentação natural pode prevenir a aquisição do hábito de chupeta, no entanto, é importante que outros fatores ligados à relação mãe-filho sejam investigados para melhor compreensão da etiologia dos hábitos bucais deletérios, possibilitando sua prevenção. Palavras-Chave: Amamentação natural, Hábitos, Sucção do polegar, Sucção de Chupeta.

9 8 Abstract The benefits of breast-feeding are amply discussed in the literature; however, the connection of breast-feeding with the prevention of non-nutritive sucking habits is still controversial. The objective of this work is to verify if there is a risk associated with the amount of time the child spends breast-feeding and the development of non-nutritive sucking habits, such as the pacifier and the thumb, for the purpose of establishing whether there might be other possible influences on the persistence of these unhealthy habits in children from 3 to 5 years of age that are enrolled in the public and private schools of Natal/RN. In order to shed light on this subject, a case study was done with 266 children in the case group (with the habit) and 740 children in the control group (without the habit). A questionnaire with closed questions was administered to the parents or responsible adult caretakers. The association between non-nutritive sucking habits and the period of time that the child breast-fed, as well as other socio-demographic variables were verified through a Chi-square test, while the effect of the liquid nursing was done through. Logistic Regression. Breast-feeding for more than six months presented an independent protective effect on those children in the development of the habit of sucking a pacifier (p<0.001), while a family income greater than five minimum wages (p<0.001), parents with a high level of instruction (p<0.01), and three-year-old children (p<0.01) were considered to be variables of risk. The frequency of the habit did not appear to be related to the period of time for breast-feeding (p=0.265), but was more prevalent at three years of age (68.6%), in females (68.9%) and in children with poorly educated mothers (66.1%). Thumb sucking was more prevalent in females (15,2%) and among the youngest children in the family (18.3%), parents that have completed elementary school education (15.6%), family incomes of between one and five minimum wages (14.1%), but did not appear to be related to the period of time for breast feeding (p=0.989). In conclusion, it appears that a greater period of time for breast-feeding may prevent the development of the habit of sucking a pacifier. However, it is important that other factors in regard to the mother-child relationship be investigated for a better comprehension of the etiology of unhealthy oral habits, making it possible to prevent them. Keywords: Breast-feeding, Habits, Thumb sucking, Pacifier sucking.

10 9 Lista de Quadros: Quadro 1 : Resumos selecionados para a revisão sistemática...15 Quadro 2: Elenco de variáveis dependentes...25 Quadro 3: Elenco de variáveis Independentes...26 Lista de Tabelas: Tabela 1: Distribuições do N e % de indivíduos com a doença, segundo as variáveis independentes e a variável dependente sucção de chupeta (Natal/RN 2004)...30 Tabela 2: Distribuições do N e % de indivíduos com a doença, segundo as variáveis independentes e a variável dependente sucção do polegar (Natal 2004)...32 Tabela 3: Distribuições do N e % de indivíduos segundo as variáveis independentes e a variável freqüência do hábito (Natal 2004)...34 Tabela 4: Análise multivariada do uso da chupeta (Natal/RN 2004)...35 Lista de Figuras: Figura 1: Associação entre o hábito de sucção de chupeta e o tempo de amamentação natural...31

11 10 Sumário: Resumo Abstract INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Amamentação Natural e Artificial no desenvolvimento dos hábitos bucais deletériose maloclusões Outros fatores de risco ao desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritiva Os determinantes psicológicos PROPOSIÇÃO METODOLOGIA Estudo caso-controle Seleção Amostragem Critérios de inclusão e exclusão Fontes de informação para coleta de dados Elenco de variáveis Avaliação dos resultados e análise dos dados Considerações éticas...28

12 11 5 RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES...43 Referências...44 Anexos

13 12 INTRODUÇÃO Ao longo dos anos, houve várias mudanças socioculturais quanto à importância do aleitamento natural, com períodos de valorização e desvalorização desta prática. Após a Segunda Guerra Mundial, devido ao avanço tecnológico e ao ingresso da mulher no mercado de trabalho industrial, o aleitamento artificial passou a ser difundido, pois o leite de vaca podia ser conservado adequadamente, o leite em pó estava começando a ser fabricado e a mamadeira representava praticidade e comodidade 7. Atualmente, a amamentação natural está sendo, cada vez mais, valorizada devido ao fato de o leite materno ser considerado o melhor alimento do ponto de vista nutricional, reforçar a imunidade do bebê contra doenças infecciosas e alérgicas e exercer um importante papel na redução da mortalidade infantil 37. O aleitamento natural traz, ainda, benefícios para a mãe. A prática da amamentação no seio promove uma melhor involução genital no período pós-parto, diminui a incidência de câncer mamário e promove efeito anticoncepcional, além do aspecto de não resultar em ônus para a família 3. O leite materno, além de ser o melhor alimento, pois previne contra muitos tipos de doenças infecciosas e alérgicas, numa sucção correta, os lábios e a língua assumem posições adequadas ao trabalho dos músculos orofaciais, sendo sua exercitação importante para a correta articulação da fala e para o crescimento adequado da mandíbula, influenciando em sua centralização e ocasionando uma boa erupção dentária e correta oclusão 7. O tipo de amamentação natural e artificial e o período de aleitamento materno vêm sendo enfatizados como possíveis causas condicionadoras do aparecimento de hábitos bucais deletérios, isso porque a respiração, a deglutição, a mastigação e a fonoarticulação constituem funções desenvolvidas durante a amamentação e qualquer desequilíbrio nestes sistemas pode gerar necessidades insatisfeitas de sucção, propiciando a aquisição de hábitos nocivos à saúde e de má oclusão dentária 43. Hábito é definido como uma ação ou condição que, pela repetição, se torna espontânea. Quando o hábito constitui fator etiológico em potencial na deteriorização da oclusão e na alteração do padrão normal de crescimento facial, é considerado hábito bucal deletério 6.

14 13 Quanto à capacidade de satisfazer necessidades, os hábitos bucais podem ser classificados em nutritivos (aqueles que permitem a obtenção de nutrientes essenciais) ou não nutritivos (que transmitem sensação de segurança e conforto) 23. É o caso, por exemplo, do hábito de sucção de uma maneira geral, dedo, chupeta ou objeto 7. Esses hábitos orais surgem logo nos primeiros meses de vida do bebê e podem interferir, rapidamente, no desenvolvimento dos órgãos, influenciando na produção inadequada da fala e no desenvolvimento dentário 26. Diante do exposto, o presente estudo pretende verificar a existência de uma relação de risco entre o tempo de amamentação natural e os hábitos de sucção não-nutritivos, sucção de chupeta e sucção do polegar, e estabelecer outras possíveis associações de risco que influenciam a persistência dos mencionados hábitos deletérios de sucção.

15 14 2- REVISÃO DE LITERATURA Com o intuito de melhor subsidiar, teoricamente, a realização deste estudo, foi realizada uma revisão da literatura, dividida em três partes. A primeira é uma revisão sistemática acerca da associação entre o tipo de amamentação e os hábitos bucais e más oclusões (encaminhada à revista ROBRAC para publicação e estando em fase de análise); a segunda parte consiste numa revisão de alguns estudos sobre outras variáveis importantes na etiologia dos hábitos de sucção não nutritivos. Por ultimo, mostra-se uma visão da psicanálise sobre a amamentação e os fatores influentes no desenvolvimento da sucção de chupeta e do polegar. 2.1-Influência da amamentação natural e artificial no desenvolvimento dos hábitos bucais deletérios e más oclusões. Para a revisão sistemática, foram incluídos trabalhos do tipo Transversal, Coorte e Caso Controle, tendo como participantes crianças de ambos os sexos, na faixa etária entre 0-7 anos. Os desfechos medidos foram os tipos de amamentação natural e artificial e o desenvolvimento de hábitos bucais; o tipo de amamentação natural e artificial e a instalação de más oclusões; o período da amamentação natural exclusiva e o aparecimento de hábitos bucais; o período da amamentação natural exclusiva e a instalação de más oclusões. Para identificação dos trabalhos, foram usadas as seguintes estratégias de busca nas bases de dados: MEDLINE, LILACS e BBO. - Palavras - Amamentação and Hábitos ; 2 - Hábitos and Aleitamento ; 3 - Amamentação and Hábitos and Bucais ; 4 - Amamentação and Sucção do polegar ; 5 - Amamentação and Sucção do Polegar. - Descritor de Assunto: Amamentação and Sucção do polegar ; Amamentação and Sucção do Polegar. - Limites de assunto Humanos -Idioma Inglês or Espanhol or Português. A partir destas estratégias de busca, foram encontrados 162 registros, dos quais 71 foram localizadas no MEDLINE, 61 no LILACS e 30 na BBO, e um trabalho de publicação científica

16 15 foi encontrado na busca manual. Eles foram avaliados. Selecionaram-se apenas 15 trabalhos por estarem mais intimamente ligados ao tema e responderem aos objetivos do trabalho. Entre os 15 trabalhos selecionados, 4 são escritos em espanhol, 3 em inglês e 8 em português. Quanto ao ano de publicação dos resumos, 10 foram editados entre os anos e 5, entre os anos Quadro (1) - Todos os resumos selecionados para a revisão sistemática: Título/Autor/Ano Objetivo Metodologia Resultado Estudo sobre lactância materna y hábitos bucales incorrectos de sución al años de edad. Ortega Valdéz e cols. (1993) Conhecer a relação entre o tempo de amamentação e o desenvolvimento de hábitos bucais deletérios, assim como sua relação com a instabilidade psicológica. Estudo com 200 mães e seus respectivos filhos de um ano de idade. Aplicação de questionários às mães. Estudo Transversal. Grande relação entre o tempo de amamentação e a instalação de hábitos bucais deletérios; alta relação entre o tempo de amamentação e a instabilidade psicológica Influência del amamantamiento em el crecimiento de los maxilares. Guerra, Maria Elena (1995). Estabelecer uma relação entre o período de amamentação menor que seis meses e a deficiência de crescimento dos maxilares. Exames clínicos foram realizados em 43 crianças do Jardim de Infância de la Universidad Central da Venezuela. Estudo transversal. 36 pacientes amamentados por menos de seis meses mostraram crescimento insuficiente dos maxilares superiores, acarretando palato profundo, hábitos deletérios de sucção e deglutição e mordida aberta anterior. Relação entre tempo de aleitamento materno e hábitos bucais. Ferreira, MIDT; Toledo, OA. (1997) Verificar em préescolares do Distrito Federal a existência entre o tempo de aleitamento e a etiologia de hábitos bucais deletérios. Exames clínicos em crianças de três a seis anos matriculadas em creches e pré-escolas para avaliar oclusão e prevalência de hábitos bucais deletérios, além da aplicação de questionários junto às respectivas mães. Existe uma relação de dependência entre o tempo de aleitamento materno, os hábitos de sucção, os hábitos respiratórios e o bruxismo. Estudo Transversal. Estudo da associação entre aleitamento, hábitos bucais e Associar a forma de Aleitamento com a instalação de hábitos Foram examinadas crianças de três a cinco anos de creches de Belo 86,1% das crianças que não apresentaram hábitos bucais

17 16 Maloclusões. Serra Negra J.M. C; Pordeus, J. A; Rocha, J. R. (1997). bucais deletérios e conseqüentes más oclusões. Horizonte, com avaliação de 289 fichas dos participantes e 289 questionários respondidos pelos pais. Estudo transversal. deletérios foram aleitadas por, no mínimo, seis meses. As más oclusões presentes decorrentes dos hábitos foi a mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior. Profile of non-nutritive sucking habits in relation to nursing behavior in pre-school children. Vadiakas G; Oulis C; Berdousis E. (1998) Investigar a relação entre a amamentação e a instalação de hábitos de sucção do polegar e chupeta em crianças da pré-escola de Atenas Grécia. Aplicação de questionários junto aos pais de crianças de três a sete anos de idade, selecionadas de forma randomizada. Estudo transversal. Não ficou bem estabelecida a relação entre a amamentação e a instalação de hábitos de sucção como chupeta e polegar. Breastfeeding patterns in relation to thumb sucking and pacifier use. Aarts C e cols. (1999). Analisar a influência da amamentação na presença de sucção do polegar e chupeta. Informações diárias colhidas do prontuário das mães referentes à alimentação de seus filhos durante a primeira semana após o parto, com posteriores visitas domiciliares regulares durante todo o período do estudo (5 anos). Houve uma relação significante entre a duração da amamentação e a presença de sucção do polegar e sucção da chupeta. Estudo Coorte. Influencia del amamantamiento em el desarrollo de los maxilares. Guerra, M. e Mujica, C. (1999). Avaliar a influência da Amamentação no crescimento dos maxilares e sua relação com a maturação das funções bucais e na prevenção das más oclusões. Foi realizada uma avaliação clínica e das fichas de 122 crianças de jardim de infância de la Universidad Central da anteriormente elaboradas. Venezuela Estudo retrospectivo. Há uma íntima relação significativa do período de amamentação e dos hábitos viciosos, ocasionando más oclusões como: perfil convexo, oclusão distal de molar e mordida aberta anterior.

18 17 Influência da amamentação natural e artificial no desenvolvimento de hábitos bucais. Zuanon, A.C.C. e cols. (1999). Analisar a influência da amamentação natural e artificial no desenvolvimento de hábitos bucais deletérios. Foram avaliadas as respostas de 594 questionários respondidos pelas mães das crianças de três a sete anos do Centro de Educação e Recreação de Araraquara SP. Estudo transversal. As crianças amamentadas somente no peito apresentaram menor incidência de hábitos bucais deletérios e, à medida que aumenta o período de amamentação natural, diminui a incidência de hábitos bucais deletérios. Association between early weaning, non nutritive sucking habits and oclusal anomalies in 3- year old finish children. Karjalainen, S. (1999) Estudar a prevalência das más oclusões e sua relação com a duração da amamentação e com hábitos de sucção não nutritiva. Foram examinadas 148 crianças com três anos de idade, selecionadas aleatoriamente. Estudo Coorte. A amamentação artificial precoce pode promover o aparecimento da mordida cruzada posterior, e, a presença de mordida aberta anterior foi maior em crianças com hábitos de sucção não nutritiva. Estudo da influência do tipo e duração do aleitamento no desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritiva e relacionamento entre as arcadas. Soviero, V.L.M. (1999). Avaliar a associação entre o aleitamento, hábitos de sucção e oclusão dentária decídua. Foram examinadas 214 crianças, de ambos os sexos, com idades entre 2 6 anos, e aplicados questionários aos pais ou responsáveis. Estudo transversal. O aleitamento artificial esteve associado à prevalência mais alta de caninos classe II, a sobressaliência severa e a mordida aberta anterior. O período do aleitamento natural exclusivo por 12 meses foi mais eficiente. Aleitamento materno e hábitos de sucção não nutritiva. Forte, F.D.S; Farias, M.A.G; Bosco, V.L. (2000). Verificar a associação entre a forma e o tempo de aleitamento e o desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritiva. Foram examinadas 180 crianças e avaliados questionários respondidos pelos pais de crianças de três a seis anos de Florianópolis SC. Sugere-se aleitamento natural por períodos maiores que 4 meses para prevenção de hábitos de sucção não nutritiva. Estudo Transversal.

19 18 Lactância materna y prevención de malos hábitos de succión y oclusión em preescolares. Alarcón, R.E; Maturana, M.D.L.S. (2001). Observar o efeito preventivo da amamentação em patologias bucais nas crianças chilenas. Foram realizados exames bucais em 128 pré-escolares e questionários aplicados aos pais. Estudo transversal. A sucção digital esteve presente em 5,9% das crianças que receberam amamentação natural e 14% nas que não receberam este tipo de aleitamento. A importância do aleitamento natural na prevenção de alterações miofuncionais e ortodônticas. Baldrighi, S.E.Z.M. e cols. (2001). Observar o aspecto preventivo da amamentação natural relacionada com os hábitos bucais deletérios e alterações estomatognáticas e oclusão dentária. Foram examinadas 180 crianças de quatro a seis anos da rede pública de Bauru-S. P. Estudo transversal. A amamentação natural previne, principalmente, a sucção de chupeta e alterações nas funções estomatognáticas. Influência do aleitamento sobre a freqüência de hábitos de sucção. Bittencourt, L.P; Modesto, A; Bastos, E.P.S. (2001). Estudar o aleitamento, natural e artificial, de um padrão sócioeconômico menos favorecido, e sua influência sobre a presença de hábitos bucais. Participaram 239 pais de crianças entre 4-6 anos de escolas públicas do R.J. a partir de entrevistas contando o tipo e período do aleitamento e os hábitos de sucção. Crianças que nunca receberam aleitamento natural apresentaram maior número de hábitos bucais, principalmente sucção de chupeta e polegar. Estudo Transversal. Relação entre aleitamento materno, hábito de sucção, forma do arco e profundidade do palato. Braghini, Micheli e cols. Avaliar a relação entre o tipo de aleitamento e a presença de hábitos de sucção, assim como sua influência sobre a forma do arco superior e a profundidade do palato. Exame clínico e aplicação de questionário às mães de 231 pré-escolares com idade de 3 a 6 ano. Estudo Transversal Crianças aleitadas naturalmente até 6 meses de idade demonstram menor freqüência do hábito de sucção não nutritiva. (2002). Em relação ao tipo de amamentação, a maioria dos autores considerou a amamentação natural como sendo um fator importante no desenvolvimento das estruturas do aparelho estomatognático, criando condições favoráveis para que haja harmonia facial muscular e esquelética, o que contribui para prevenir o desenvolvimento de hábitos bucais deletérios à saúde e más oclusões dentárias. Apenas Vadiacas e colaboradores 46 não acharam clara a relação entre a

20 19 amamentação e a instalação de hábitos bucais deletérios, talvez pelo fato de ter usado uma maior faixa etária das crianças, exigindo mais da memória dos participantes. Por outro lado, a amamentação artificial esteve mais relacionada com o aparecimento de hábitos bucais deletérios, especificamente com os hábitos de sucção não nutritivos 2, 16, 17, 19, 30, 43, 51. Tal fato pode ser explicado pela não satisfação correta das necessidades psico-emocionais devido ao tipo de aleitamento artificial, o que leva a criança a querer supri-las de formas alternativas, entre as quais, a sucção da chupeta ou do próprio polegar, o que se torna mais grave, por estar, o dedo, sempre ao alcance da criança. O tempo da amamentação foi considerado um fator importante no aparecimento de hábitos bucais deletérios e más oclusões dentárias 6, 7, 17, 18, 19, 21. O período mínimo de seis meses de amamentação natural exclusiva foi defendido como sendo o tempo ideal na prevenção dos distúrbios oclusais 5, 18, 37, ao passo que outros 17 preconizaram um período de quatro meses. Um tempo ainda maior foi indicado por Soviero 43, que considerou doze meses como sendo o ideal para prevenir os distúrbios oclusais. Não houve, portanto, um consenso no período mínimo ideal para duração da amamentação natural exclusiva entre os autores. Mas podemos, de acordo com os dados, considerar que o período do aleitamento natural exclusivo tem sua importância na prevenção dos riscos de distúrbios no sistema estomatognático da criança, pois é neste tempo de amamentação que haverá a protrusão e a retrusão mandibular, aliadas ao posicionamento correto da língua na cavidade bucal, com deglutição fisiológica e respiração exclusiva pelo nariz, desencadeando a criação e a propagação de estímulos adequados para o desenvolvimento harmonioso do sistema estomatognático 37. Em relação às más oclusões, foi predominante o aparecimento de mordida aberta anterior, em conseqüência do uso do aleitamento artificial, quando avaliamos os resultados dos trabalhos 5, 18, 19, 21, 43. Apesar da concordância entre os autores quanto à importância da amamentação natural e sua duração na prevenção dos hábitos bucais deletérios, é importante salientar que a grande parte dos trabalhos encontrados nas estratégias de buscas foi do tipo Transversal, o que não possibilita conclusões concretas, uma vez que tal tipo de estudo apenas gera hipóteses. Somente dois dos trabalhos encontrados foram do tipo Coorte 1, 21, o que mostra a importância e a necessidade da

21 20 realização de um maior número de estudos adequados como estudos de risco para testar a associação entre o tipo e o período da amamentação com o desenvolvimento de hábitos bucais deletérios. Dentro dos limites do presente trabalho, podemos concluir que a amamentação natural é de fundamental importância na prevenção da instalação de hábitos bucais deletérios e de más oclusões, uma vez que o ato de sucção reforça o sistema estomatignático do bebê, e a utilização da amamentação artificial foi tida como um dos fatores associados ao desenvolvimento de hábitos, principalmente do hábito de sucção não nutritiva (chupeta e polegar) em crianças e do aparecimento de más oclusões, em especial, a mordida aberta anterior. Observou-se que o período do aleitamento natural exclusivo, também, foi considerado importante na prevenção dos distúrbios do sistema estomatognático, apesar de não ter havido a determinação de um período ideal Outros fatores de risco ao desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritiva Os hábitos bucais deletérios, segundo a literatura, podem também ser influenciados por alguns fatores sociais, como o emprego da mãe, escolaridade dos pais, renda familiar, entre outros. Alguns estudos, também, relatam diferenças na prevalência e frequência dos hábitos quando comparados o sexo e a idade dos participantes. Para Tomita e colaboradores 44, o hábito de sucção de chupeta apresentou tendência de maior freqüência entre as crianças de renda familiar mais baixa, para o sexo masculino e feminino, decrescendo com o incremento da renda. A frequência de sucção digital entre as crianças de ambos os sexos foi bastante baixa, independente da renda familiar. As variáveis gênero e nível socioeconômico, também, foram avaliadas por Silva Filho e colaboradores. 41, além do tipo de instituição escolar. Segundo os autores, houve o predomínio dos hábitos de sucção para o gênero feminino, nível socioeconômico mais baixo e instituição pública. Variáveis semelhantes foram observadas por Santana e colaboradores 34, observando que o percentual total de crianças do sexo feminino com hábito de sucção de chupeta foi maior independentemente do tipo de instituição escolar,

22 21 Por outro lado, Valença 47 não encontrou diferença significativa quanto ao sexo, tanto para a presença ou não de hábitos, quanto para o tipo de hábito bucal dos pacientes. A literatura é inconclusiva em relação a esses aspectos. Alguns autores encontram maior dependência do hábito em meninas 20, 41, enquanto outros não encontram relação entre o sexo e a prevalência do hábito 31, 38. A idade da criança aparece como mais um aspecto a ser considerado no desenvolvimento dos hábitos bucais deletérios. Silva Filho e colaboradores 41 encontraram maior prevalência de hábitos de sucção não nutritiva na idade de três anos, assim como outros trabalhos 6, 7. A ocorrência do declínio da freqüência do hábito com o aumento da idade deve ser o normal 6. A freqüência de crianças que apresentam o hábito de sucção de chupeta foi maior quando a mãe estava inserida no mercado de trabalho. Apresentou tendência decrescente com o incremento da escolaridade materna, para o sexo masculino e para o feminino. Tais fatos evidenciam que o trabalho remunerado das mães as distancia de seus filhos que, de alguma maneira, buscam uma compensação emocional que se traduz na continuidade de hábitos bucais, assim como a baixa escolaridade e acesso reduzido a informações podem levar os pais a reproduzirem práticas de cuidado infantil, como o uso continuado de chupeta Os determinantes psicológicos Para a psicanálise, apesar da importância da amamentação, a relação mãe-filho é um fator primordial para a persistência dos hábitos bucais deletérios. O prazer da sucção é independente das necessidades alimentares e constitui um prazer auto-erótico. É o tipo de prazer narcisista primário, de auto-erotismo original, não tendo ainda o sujeito a noção de um mundo exterior diferenciado dele 13. As relações do bebê com o seu primeiro objeto, a mãe, e com o alimento estão intimamente interligados desde o início. O estreito vínculo entre a criança e sua mãe acontece justamente com o seio. Apesar de o bebê, muito cedo, já responder a outros aspectos da mãe, as sensações de felicidade e amor, de frustrações e ódio estão relacionadas com o seio da mãe. Este elo inicial com a figura da mãe influencia todos os futuros relacionamentos que a criança venha a ter e, em primeiro lugar, com o pai 22.

23 22 Psicologicamente, a chupeta significa para a criança a lembrança da mãe, o prazer oral que ameniza a frustração; sua alegria é sugar o seio da mãe e satisfazer sua fome. A chupeta cumpre a função de restituir a tranqüilidade que a ausência da mãe tirou 10. Se um desmame brusco priva, subitamente, a criança do seio materno, sem que tenha ainda deslocado para outros objetos o seu investimento libidinal, ele se arrisca a permanecer fixado num modo oral passivo (como no caso dos chupadores tardios de polegar) 13. Um desmame cuidadoso e vagaroso é favorável ao passo que um desmame abrupto pode prejudicar o desenvolvimento emocional da criança 22. Não se pode esquecer que o corpo a corpo de uma mãe com seu bebê é erotizante. É necessário, aliás, que seja assim: isso faz parte da relação mãe-criança. Mas o desmame deve vir e marcar uma etapa diferente, de mutação, de comunicação para o prazer, à distância do corpo a corpo: uma comunicação gestual que não é mais posse da criança e que a deixa se identificar com sua mãe em sua relação com os outros e com o meio circundante 12. Na qualidade de amamentação artificial, a mamadeira, pode tomar o lugar do seio dependendo da forma que é realizada, ou seja, se for introduzida numa situação semelhante à amamentação ao seio. Nesse sentido, se houver uma íntima proximidade física com a mãe e a criança for manuseada e alimentada de forma amorosa o bebê será capaz de estabelecer uma relação segura com sua genitora 12. Diferenças consideráveis na atitude ao mamar são perceptíveis em bebês, mesmo durante os primeiros dias de vida, e tornam-se mais pronunciadas com a passagem do tempo. Temos que levar em consideração, é claro, cada detalhe do modo como o bebê é alimentado e manuseado por sua mãe. Podemos observar que uma atitude, inicialmente, favorável à alimentação, pode ser perturbada por condições alimentares adversas, ao passo que dificuldades no sugar podem, algumas vezes, ser atenuadas pelo amor e pela paciência da mãe 22.

24 23 3- PROPOSIÇÃO Objetivo geral: Verificar a existência de relação entre o tempo de amamentação natural e o desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritiva, sucção de chupeta e sucção do polegar, e a freqüência do hábito, em crianças de 3-5 anos pertencentes às instituições, escolas/creches, públicas e privadas da cidade de Natal/RN. Objetivo específico: Avaliar a influência das variáveis demográficas, sexo e idade, e das variáveis socioeconômicas, renda familiar, grau de escolaridade dos pais, turno de trabalho dos pais e o tipo de instituição escolar, assim como também o estado civil dos pais e a posição da criança na família, com a etiologia e persistência dos hábitos de sucção de polegar e sucção de chupeta.

25 METODOLOGIA 4.1 Estudo caso-controle O estudo caso-controle é um tipo de estudo analítico e foi o modelo escolhido por ser útil, na medida em que possibilita a investigação das causas de doenças, no caso, os hábitos de sucção não nutritivos. Inclui pessoas com a variável de desfecho e um grupo controle, composto por pessoas não afetadas pela variável. A ocorrência de uma possível causa é comparada entre os casos e os controles Seleção: Crianças, de ambos os sexos, na faixa etária de três a cinco anos de idade, sem distinção étnica, pertencentes a 10 instituições públicas e 10 instituições privadas, todas pertencentes à cidade de Natal/RN. A seleção das creches foi realizada através de sorteio previamente realizado entre 282 instituições, tendo sido selecionadas 20 instituições (10 públicas e 10 privadas), distribuídas nas cinco regiões da cidade (Norte, Sul, Centro, Leste, Oeste) Amostragem: Este trabalho contou na fase preliminar com um estudo de prevalência e a amostra foi calculada a partir dos dados encontrados neste estudo seccional. A probabilidade de expostos entre os sadios foi de 24,3%, enquanto a probabilidade de expostos entre os doentes foi de 39,1%, com uma OR estimada de 2, um nível de confiança de 95% e um poder de 90%. O tamanho necessário da amostra foi de, no mínimo, 218 participantes em cada grupo do estudo. Como a presente pesquisa teve como base e foi realizada simultaneamente a um estudo de prevalência foi usada toda a amostra do estudo seccional Critérios de inclusão e exclusão: Foram incluídas crianças, de ambos os sexos, na faixa etária de três a cinco anos de idade, sem distinção étnica, matriculadas em instituições escolares públicas e privadas de Natal/RN. Excluíram-se crianças acima de cinco anos, crianças em tratamento ortodôntico e crianças portadoras de fendas lábio-palatinas.

26 Fontes de informação para coleta de dados: Todos os diretores das escolas/creches sorteadas foram contactados, com a finalidade de explicar-lhes o intuito da pesquisa e os procedimentos a serem adotados, bem como solicitar-lhes a autorização para realização do estudo (ANEXO 1). A coleta dos dados se deu através da aplicação de um questionário (ANEXO 2), validado no estudo piloto, aos pais ou responsáveis pelas crianças, contendo informações sobre hábitos de sucção não-nutritiva, amamentação e demais variáveis de interesse para o estudo. Os questionários e os termos de consentimentos para menores (ANEXO 3), inicialmente, foram entregues aos diretores das instituições que se responsabilizaram por transmitir o material aos pais ou responsáveis das crianças através das agendas escolares ou dos próprios cadernos de atividades dos alunos Elenco de variáveis: Quadro 2 Elenco de variáveis dependentes Variáveis Dependentes Nome da variável Definição Categoria Sucção do polegar Hábito de sugar o polegar. Sim Não Sucção de chupeta Hábito de sugar a chupeta Sim Não Freqüência do hábito Período em que a criança executa o hábito A noite Durante todo o dia

27 26 Quadro 3 Elenco de variáveis Independentes Variáveis independentes Nome da variável Definição Categorias Tempo de amamentação Idade Quantidade de meses de amamentação natural Anos de idade no momento de estudo 0-6 meses >6meses 3 anos 4 anos 5 anos Sexo Agrupamento de indivíduos de características comuns Masculino Feminino Renda Familiar Total de ganho pela família Até 1 salário mínimo 1-5 salários mínimos >5 salários mínimos Grau de escolaridade da mãe Nível de instrução da mãe Primeiro grau completo Segundo grau completo Terceiro grau completo Grau de escolaridade do pai Nível de instrução do pai Primeiro grau completo Segundo grau completo Terceiro grau completo Estado civil dos pais Turno de trabalho do pai Turno de trabalho da mãe Situação jurídica da pessoa dentro da família Tempo que o pai está ausente por motivo de trabalho. Tempo que a mãe está ausente por motivo de trabalho Solteiros Casados Divorciados 1 turno 2 turnos 3 turnos 1 turno 2 turnos 3 turnos

28 27 Posição da criança na família Posição da criança na seqüência dos filhos Primeiro filho Meio Último filho Tipo de instituição Local em que a criança pode ser deixada em algum período Pública Privada Avaliação dos resultados e análise dos dados As variáveis foram analisadas de maneira descritiva por meio de proporções. Para a determinação da associação entre as variáveis independentes e o desfecho (chupeta, dedo e a freqüência do hábito), foi realizado o teste de associação qui-quadrado com correção de Yates. Finalmente, a identificação do efeito líquido da amamentação sobre o desfecho (hábitos), independente das variáveis intervenientes, foi realizada através da análise de regressão logística múltipla, com uma modelagem do tipo stepwise forward. Todas aquelas que apresentaram p<0,20 no teste de associação foram incluídas no processo de modelagem. A medida de risco estimada foi odds ratio (OR). Foi utilizado o teste de Hosmer-Lemeshow para verificar o ajuste do modelo de regressão logística múltipla (quanto maior o valor de p, mais ajustado estava o modelo). Em todas as análises foi considerado o nível de significância de 5%. Programas de computador (softwares): Foram utilizados os seguintes softwares: Excel: digitação do banco de dados; SPSS para Windows versão 10.0: a análise de regressão logística

29 Considerações Éticas: O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN para devida análise recebendo parecer favorável à sua execução, sendo considerado de baixo risco para os pacientes que dele participaram e estando de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, a qual trata de pesquisa em seres humanos (ANEXO 4). Foi realizada também consulta aos diretores das instituições e aos pais ou responsáveis dos escolares, no sentido de se obter autorização para participação destes na pesquisa, sendo fornecidos todos os esclarecimentos necessários a respeito do estudo.

30 29 5 RESULTADOS O estudo foi composto por 1190 participantes, estando 266 crianças no grupo caso (com hábitos de sucção não nutritivos) e 740 crianças no grupo controle (não apresentavam hábitos de sucção não nutritivos). A Tab. 1 mostra os dados referentes ao hábito de sucção de chupeta. É importante salientar a íntima associação firmada entre a variável tempo de amamentação natural menor que seis meses e a variável dependente sucção da chupeta (p<0,001). A idade de três anos apresentou um maior risco (36,9%), havendo um declínio com o avanço da idade. A renda familiar maior que cinco salários mínimos esteve em maior associação (39,0%), assim como pai e mãe com grau de escolaridade categorizados de nível superior. O turno de trabalho dos pais relacionado com o hábito de chupeta obteve um resultado próximo ao limite da significância estatística. A posição da criança na família, estado civil dos pais e o tipo de instituição escolar também não mostraram resultados significativos. De acordo com a Fig. 1, fica evidente uma maior proporção de crianças apresentando sucção de chupeta entre as amamentadas por um período menor de tempo, quando comparadas com as amamentadas por mais de seis meses. A Tab. 2 mostra as associações obtidas para a sucção do polegar. Ao contrário do hábito de sucção de chupeta, o tempo da amamentação natural não apresentou relação, estatisticamente, significativa com a sucção do polegar, provavelmente devido à baixa prevalência de sucção do polegar na amostra. Também não houve risco para a variável idade, tipo de instituição, estado civil dos pais e turno de trabalho.

31 30 Tab. 1 - Distribuição do N e % de indivíduos com a doença, segundo as variáveis independentes e a variável dependente sucção de chupeta (Natal/RN 2004). Variável Categoria Sucção da chupeta Sim Não Total *P OR Intervalo de confiança N % N % Tempo de amamentação natural 0-6 meses > 6 meses , , , , P<0,01 2,860 2,134 3,834 Idade 3 anos 4 anos 5 anos 83 36, , , , , , ,006 1,555 0, ,099 2,201 0,661 1,220 Sexo Feminino , , ,135 0,873 1,476 Masculino , , ,343 Renda familiar < 1 SM 1-5 SM > 5 SM 96 27, , , , , , P<0,01 1 1,276 2,130 0,927 1,756 1,514 2,996 Grau de escolaridade da mãe Primeiro grau Segundo grau Terceiro grau , , , , , , , ,825 1,552 0,609 1,119 1,080 2,231 Grau de escolaridade do pai Primeiro grau Segundo grau Terceiro grau , , , , , , , ,732 1,417 0,531 1,009 0,985 2,041 Turno de trabalho do pai Nenhum 1 turno 2 turnos 50 36, , , , , , ,052 3 turnos 14 21, ,8 66 Turno de trabalho da mãe Nenhum 1 turno 2 turnos , , , , , , ,079 3 turnos 9 22, ,0 41 Posição da criança na família Primeiro filho Meio Último filho , , , , , , ,538

32 31 Estado civil dos pais Solteiro Casado 88 27, , , , ,795 Divorciado 22 29, ,7 75 Tipo de instituição Pública Privada , , , , ,680 0,946 0,728 1,230 *P: Valor de p do qui-quadrado Relação entre o período da amamentação natural e o desenvolvimento do hábito de sucção de chupeta Número de crianças Sim Não 1-6meses >6meses S. Chupeta Sucção de chupeta Fig. 1 - Associação entre o hábito de sucção de chupeta e o tempo de amamentação natural de 0-6 meses e maior que 6 meses (Natal /RN 2004).

33 32 Tab. 2 - Distribuição do N e % de indivíduos com a doença, segundo as variáveis independentes e a variável dependente sucção do polegar (Natal 2004). Variável Categoria Sucção do polegar Sim Não Total *P OR Intervalo de confiança N % N % Tempo de amamentação natural 0-6 meses > 6 meses 80 12, , , , ,989 0,997 0,695 1,432 Idade 3 anos 27 12, , anos 48 11, , ,420 5 anos 63 14, ,4 431 Sexo Masculino 61 10, ,4 577 Feminino 77 15, , ,023 1,515 1,057 2,170 Renda familiar < 1 SM 1-5 SM > 5 SM 48 14, ,1 17 7, , , , ,02 1 0,98 2,03 0,659 1,474 Grau de escolaridade da mãe Primeiro grau Segundo grau Terceiro grau 81 14, ,1 14 8, , , , , ,407 1,939 0,935-2,116 1,063-3,500 Grau de escolaridade do pai Primeiro grau Segundo grau Terceiro grau 86 15, ,8 12 7, , , , , ,532 2,409 1,003-2,340 1,282-4,528 Turno de trabalho do pai Nenhum 1 turno 2 turnos 12 8, , , , , , ,252 3 turnos 6 9, ,9 66 Turno de trabalho da mãe Nenhum 1 turno 2 turnos 42 19, , , , , , ,280 3 turnos 4 9, ,2 41 Posição da criança na família Primeiro filho Meio Último filho 42 9, , , , , , , ,567 2,132 1,035-2,372 1,283-3,543

34 33 Estado civil dos pais Solteiro Casado 41 12, , , , ,955 Divorciado 10 13, ,3 73 Tipo de instituição Pública Privada 72 12, , , , ,897 1,024 0, *P: valor de p do qui-quadrado Houve um risco maior, para a sucção do polegar, de o hábito ser mais freqüente em crianças do sexo feminino, posição da criança na família categorizada como último filho, renda familiar classificada entre um a cinco salários mínimos e pai, assim como mãe, apresentando primeiro grau completo no grau de escolaridade. As associações entre a freqüência do hábito e as demais variáveis independentes estão dispostas na Tab. 3. A freqüência do hábito é de extrema relevância, na medida em que é através desde dado que é possível suporem-se futuras alterações na oclusão da criança. Não houve relação estatisticamente significante ente a freqüência do hábito e o tempo de amamentação natural. O período da amamentação natural esteve em íntima relação apenas com a aquisição do hábito de sucção de chupeta. No entanto, a freqüência apresentou maior associação entre crianças do sexo feminino, idade de três anos e mães com primeiro grau de escolaridade.

35 34 Tab. 3 - Distribuição do N e % de indivíduos segundo as variáveis independentes e a variável frequência do hábito (Natal 2004). Variável Categoria Frequência do hábito Dia todo À noite Total *P OR Intervalo de confiança N % N % Tempo de amamentação natural 0-6 meses > 6 meses , , , , ,265 Idade 3 anos 4 anos 5 anos , , , , , , ,028 1,695 1, ,28 2,548 0, Sexo Masculino , ,2 347 Feminino , ,1 389 P<0,01 1,829 1,351 2,474 Renda < 1 SM , , SM , , ,212 > 5 SM , ,6 179 Grau de escolaridade da mãe Primeiro grau Segundo grau Terceiro grau , , , , , , ,035 1,019 0, ,657 1,578 0,446 1,038 Grau de escolaridade do pai Primeiro grau Segundo grau Terceiro grau , , , , , , ,086 Turno de trabalho do pai Nenhum 1 turno 2 turnos 50 59, , , , , , ,069 3 turnos 30 62, ,5 48 Turno de trabalho da mãe Nenhum 1 turno 2 turnos , , , , , , ,112 3 turnos 16 59, ,7 27

36 35 Posição da criança na família Primeiro filho Meio Último filho , , , , , , ,941 Estado civil dos pais Solteiro Casado , , , , ,168 Divorciado 33 62, ,7 53 Tipo de instituição Pública Privada , , , , ,294 0,853 0,633 1,149 *P: Valor de p do qui-quadrado A Tab. 4 apresenta o resultado da Regressão logística, onde é possível identificar o efeito da amamentação sobre o hábito de sucção de chupeta independente das variáveis de confusão. Tab. 4 - Análise multivariada do uso da chupeta (Natal/RN 2004) Variável Categoria OR bruta IC (OR bruta) OR ajustada IC(ORajustada) Tempo de amamentação 0-6 meses > 6 meses 1 0,350 0,261 0, ,323 0,236 0,442 Idade 3anos 1 1 4anos 0,643 0,454 0,910 0,639 0,441 0,926 5anos 0,577 0,408 0,816 0,533 0,369 0,772 Renda familiar < 1 SM SM 1,276 0,927 1,756 1,067 0,762 1,494 >5 SM 2,130 1,514 2,996 2,183 1,529 3,116 Teste de Hosmer e Lemeshow P= 0,982

37 36 6 DISCUSSÃO É inegável que os hábitos bucais de sucção acompanham parte essencial do mundo infantil, e não se fala aqui da sucção nutricional, função que se desenha desde o nascimento por razões óbvias, mas, sim, do entusiasmo pela sucção não nutritiva, cuja etiologia compreende incógnita inquietante 42. Neste estudo, foi verificada uma maior freqüência de crianças portadoras de sucção de chupeta (28,5%) em relação à sucção do polegar, (12,5%). Este achado foi semelhante aos encontrados por alguns autores 7, 37, 45. A sucção de chupeta se afirma como o hábito de sucção mais prevalente, e suas causas devem ser esclarecidas, já que suas conseqüências podem provocar alterações no sistema estomatognático. Considerando os indicadores demográficos, não houve associação com o sexo para sucção de chupeta. Apenas a sucção do polegar apresentou maior risco para o sexo feminino (15,2%). Resultado semelhante a este foi encontrado por Silva Filho e colaboradores 41. Não há relato, na literatura, sobre a possível causa de este hábito ser mais encontrado no sexo feminino. Talvez um estudo psicológico das diferentes características emocionais entre os dois sexos possa mostrar o porquê de tal predominância. A idade da criança mostrou uma forte relação com a sucção de chupeta (p=0,006), sendo maior para a idade de três anos (36,9%), havendo um declínio com o avanço desta idade. Tal achado está de acordo com outros estudos 6, 7, 41. O mesmo não foi verificado para a sucção do polegar. O declínio da associação do hábito de sucção de chupeta com a idade deve ser o natural. Quando ocorre a persistência deste hábito numa idade maior que cinco anos, algum desequilíbrio psicológico ou desajuste social pode estar embutido 44. Para Queluz e Aidar 33, a chupeta não é sempre uma vilã, na medida em que tem função no desenvolvimento emocional da criança. A chupeta passa a ser um problema quando continua sendo usada depois dos três anos. Se antes auxiliava o desenvolvimento muscular e motor da boca, preparando para a alimentação sólida e para a fala, agora provoca males de caráter estético e funcional. Existem basicamente três teorias que tentam explicar o prolongamento dos hábitos de sucção considerados não nutritivos: