EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR EM ORTODONTIA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR EM ORTODONTIA PÂMELA KIMURA FERNANDES PEREIRA SANTO ANDRÉ 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR EM ORTODONTIA PÂMELA KIMURA FERNANDES PEREIRA Monografia apresentada ao colegiado de Pósgraduação da FUNORTE (Núcleo Santo André, Faculdades Unidas do Norte de Minas), como prérequisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Ms. José Eduardo dos Santos SANTO ANDRÉ 2012

3 EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR EM ORTODONTIA PÂMELA KIMURA FERNANDES PEREIRA Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRAS Núcleo Santo André como parte dos requisitos para obtenção do título de ESPECIALISTA pelo Programa de Pós- Graduação em ODONTOLOGIA Área de Concentração Ortodontia Data de aprovação / / COMISSÃO EXAMINADORA Orientador: Prof. Ms. José Eduardo dos Santos Profª. Rita Cátia Bariani Prof. Ms. Fábio Trevisan CONCEITO FINAL :

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais Rosimeire Aparecida Kimura Pereira e Cosme Fernandes Pereira, que sempre me apoiaram e acreditaram no meu crescimento profissional. Ao meu esposo André Luiz Gallino pela paciência e compreensão e aos amigos que me incentivaram nessa longa jornada.

5 AGRADECIMENTOS A Deus por permitir a realização de mais um sonho. A todos os professores do curso, e principalmente, ao Prof. Ms.José Eduardo dos Santos,pela paciência em ensinar e estar sempre disposto a ajudar. A Profª Bárbara Vicencio, que além de amiga, mostrou-se uma excelente profissional ajudando-me nas aulas práticas. A todos os meus colegas de sala, em especial Isabel Correia, Flávia Nunes e Fábio Ikeda, que ajudaram a tornar essa jornada muito mais fácil.

6 RESUMO Cada vez mais, a procura por tratamentos ortodônticos tem sido realizada por pacientes adultos, tendo em vista não somente a possibilidade de reabilitação funcional, mas também estética. Para a realização de um determinado tratamento ortodôntico nestes pacientes, a extração dentária pode ser necessária, devendo ser realizada somente naqueles casos em que o profissional tem em mãos um diagnóstico e plano de tratamento criterioso e bem detalhado. O objetivo do presente estudo é apresentar as principais vantagens e desvantagens da extração de incisivo inferior em ortodontia. Concluiu-se que, apesar de não haver um consenso acerca de sua importância, a técnica de extração de incisivo inferior, de fato apresenta incontestáveis vantagens, e deveria ser mais estudada e desenvolvida no cotidiano da clínica ortodôntica. Palavras-chave: Extração dentária, Extração de incisivo inferior, Maloclusão.

7 ABSTRACT Increasing demand for orthodontic treatment has been performed by adult patients, in view of not only the possibility of functional rehabilitation but also esthetics. For the realization of a particular orthodontic treatment in these patients, tooth extraction may be necessary and should be performed only in those cases where the dentist has on hand a diagnosis and treatment plan judicious and well detailed. The aim of this study is to present the main advantages and disadvantages of lower incisor extraction in orthodontics. It was concluded that, despite not having a consensus about it, the technique of extraction of lower incisor, in fact presents undeniable advantages, and should be further studied and developed in everyday orthodontic practice. Keywords: Tooth extraction, Extraction of the lower incisor, Malocclusion

8 SUMÁRIO Resumo 6 Abstract 7 1 Introdução 10 2 Proposição 12 3 Revisão de literatura 13 4 Discussão 32 5 Conclusão 36 6 Referências Bibliográficas 37

9 1 INTRODUÇÃO Atualmente, pacientes adultos têm buscado cada vez mais uma melhora em sua estética e função através de tratamento ortodôntico. O aumento dessa demanda deve-se principalmente ao avanço da odontologia preventiva, que possibilitou a chegada à maturidade com elevado número de dentes na boca, a estética, tão imposta pela sociedade, acessibilidade de informações e evolução dos aparelhos ortodônticos, cada vez mais discretos e de fácil adaptação. Ao contrário de pacientes jovens, que iniciam tratamento ortodôntico na maioria das vezes porque foram levados pelos pais, pacientes adultos procuram o ortodontista em busca de estética mais favorável, alívio de disfunções temporomandibulares ou quando indicados por outro profissional. Devido a ausência de crescimento craniofacial na idade adulta, obter as Seis Chaves de Oclusão Normal de Andrews torna-se um trabalho árduo, portanto, o tratamento ortodôntico em adultos muitas vezes precisa ser realizado de maneira parcial, no qual opta-se por eliminar a queixa do paciente e estabelecer oclusão fisiológica em áreas que apresentam dentes desgastados, problemas endodônticos, comprometimento periodontal e danos articulares. A queixa mais comum em pacientes ortodônticos costuma ser o apinhamento, e para a dissolução deste problema, nem sempre um simples alinhamento ou até mesmo sessões de desgastes interproximais são suficientes, deve-se portanto, optar por extrações dentárias, que só deverão ser realizadas naqueles casos em que o profissional tem em mãos um diagnóstico e plano de tratamento criterioso e bem detalhado. Nem sempre a extração de dentes permanentes na ortodontia foi um tema bem aceito. A princípio, Angle pregava que tal procedimento seria na realidade uma verdadeira mutilação, sendo impossível obter resultados funcionais e estéticos. Entretanto, Case acreditava que extrair dentes em determinados casos era necessário para se obter estabilidade no fim do tratamento. Com o decorrer do tempo, outros autores passaram a realizar extrações em alguns casos devido ao insucesso de tratamentos realizados sem tal procedimento.

10 Atualmente, quando detectada a necessidade de extração de um dente permanente, normalmente os pré-molares são os escolhidos. Entretanto, ao abrir mão do comum e optar por uma extração atípica, como a extração de um incisivo inferior, por exemplo, o tempo de tratamento poderá ser menor, a mecânica facilitada e o objetivo do tratamento é atingido, sendo o paciente tratado de maneira individualizada. Para que a extração dentária seja realizada com plena segurança, alguns elementos de diagnóstico devem ser analisados. São eles: cooperação, discrepância de modelo, discrepância cefalométrica, perfil facial, idade esquelética, assimetrias dentárias, padrão facial, análise de Bolton e set up de diagnóstico. Aparentemente, realizar a extração de um incisivo inferior parece simples, devido a própria anatomia e pelo fato de ser unirradicular. Contudo, a região da sínfise mandibular é uma área frágil e costuma ser negligenciada no procedimento cirúrgico, o que não deve ocorrer, visto que a integridade do osso alveolar deve ser mantida para que a movimentação ortodôntica e estética favorável sejam obtidas. A extração de incisivos inferiores por motivos ortodônticos ainda é uma opção de tratamento muito questionada, até mesmo pelo fato de muitos cirurgiõesdentistas não possuírem conhecimento de tal modalidade. Porém, a literatura tem mostrado que quando bem selecionada, a extração do incisivo inferior proporciona melhores resultados quanto à função e estética, pois além de corrigir a maloclusão, provoca mínima ou nenhuma mudança no perfil do paciente e contribui com a redução do tempo de tratamento.

11 2 PROPOSIÇÃO O Objetivo deste trabalho consiste em apresentar, através de uma revisão de literatura, as indicações, vantagens e desvantagens da extração de um incisivo inferior em ortodontia.

12 3 REVISÃO DE LITERATURA KOKICH & SHAPIRO (1984) já destacavam que em alguns casos, a extração intencional de um incisivo inferior pode permitir que os ortodontistas obtenham mínimo espaço necessário para intervenção ortodôntica corretiva. Os autores utilizaram a técnica em quatro casos clínicos, onde obtiveram resultados satisfatórios. REIDEL, LITTLE & BUI (1992) examinaram pacientes tratados com extração de um ou dois incisivos inferiores após dez anos sem contenção, com o intuito de verificar a estabilidade. Notaram a presença de apinhamento significativo, provavelmente devido a diminuição do perímetro do arco, que ocorre com o avanço da idade. Entretanto, ressaltaram que quando comparados com casos de extração de pré-molares, ainda nota-se maior estabilidade. TAYER (1992) considerou que a extração de um incisivo inferior deve ser vista como uma das opções dentro das disponíveis para correção de más oclusões específicas e incomuns. Segundo o autor, esta opção deve ser mais observada e desenvolvida pois cada vez mais pacientes adultos têm procurado tratamento ortodôntico, podendo portanto, atender as exigências destes pacientes, satisfazendo suas necessidades naquilo que buscam em um tratamento ortodôntico em termos tanto estéticos quanto funcionais. VALINOTI (1994) destacou que embora muitos considerem que a extração de um incisivo pode representar uma ação negativa sobre a oclusão, esta possibilidade, ao ser devidamente planejada e executada, pode garantir também uma correção total de um caso de maloclusão. Além disso, o autor relatou que esses casos possuem maior estabilidade pós-contenção, provavelmente devido a menor movimentação, o que manteria os dentes mais próximos de suas posições originais, sofrendo, portanto, menor pressão muscular.

13 TELLES et al (1995) apontavam para o fato de que a ortodontia moderna mostra uma tendência muito maior para a aceitação de extrações atípicas, desde que corretamente indicada. Especificamente no caso da opção pela extração de incisivos inferiores, os pré-requisitos para a mesma são: -Bom arco superior; -Classe I dentária; -Bom perfil; -Boa intercuspidação; -Apinhamento severo na região anteroinferior (maior de 5 mm); -Discrepância de Bolton severa. As indicações para o uso da técnica são: -Casos de maloclusão dentária de classe I, com apinhamento anteroinferior severo, arco superior bom e perfeita intercuspidação; -Casos de classe I com mordida cruzada anterior devido apinhamento e protrusão dos incisivos inferiores; -Casos de classe I com discrepância de tamanho dentária severa ou discrepância de Bolton maior que 5 mm; -Casos de problemas periodontais, com recessão gengival vestibular, devido ao apinhamento anteroinferior. As contraindicações da extração de incisivos inferiores são relacionadas a: -Casos de mordida profunda, com padrão horizontal de crescimento; -Casos que requeiram extrações de primeiros pré-molares superiores, quando os caninos estejam em relação de Classe I; -Casos de apinhamento mínimo, já que há tendência dos espaços se abrirem, entre caninos e incisivos inferiores, levando a uma estética desfavorável e a problemas periodontais; -Casos de apinhamento nas arcadas superior e inferior, com discrepância de tamanho dentário na área de incisivos;

14 -Casos com discrepância de Bolton devido a incisivos inferiores menores e/ou incisivos superiores grandes. Já entre as desvantagens, as mais comuns estão associadas à: -Possibilidade de criar problemas de sobremordida e sobressaliência; -Produzir uma relação de topo, quando da remoção de dois incisivos inferiores; -Favorecer a abertura de espaços entre caninos e incisivos inferiores, em casos de apinhamento mínimo. CANUT (1996) destacou que a extração de um dos incisivos inferiores é uma alternativa terapêutica limitada apenas para certas situações oclusais, ou seja, aqueles casos que cursam com incisivos supranumerários, anomalias de tamanho dentário, erupção ectópica e mordida cruzada anterior. O autor ainda apresentou dados de 26 pacientes tratados tanto com a extração de um incisivo inferior quanto com a extração de pré-molares, concluindo que os resultados foram mais satisfatórios nos pacientes tratados com extração de incisivo inferior, inclusive decorridos 5-8 anos após a conclusão dos casos, do que naqueles em que o tratamento foi realizado apenas por meio de extração de pré-molares, que não obtiveram os mesmos resultados em termos de alinhamento e estabilidade. RAMOS et al (1996) ressaltaram que frequentemente, nas últimas fases do tratamento ortodôntico, descobre-se que não será possível finalizar o caso adequadamente, pois o tamanho dos dentes superiores não é compatível com os inferiores, constatando-se que os dentes superiores e inferiores não apresentam uma proporção adequada para permitir uma boa relação vertical e horizontal (sobremordida e sobressaliência). Quando os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores são maiores que os correspondentes inferiores, o caso apresentará uma tendência para maior sobremordida e sobressaliência. Por outro lado, se forem os inferiores maiores que os superiores, haverá uma tendência para mordida topo-a-topo. Outra hipótese para compensar esta desproporção é a presença de diastemas superiores para manter a relação vertical e horizontal entre os arcos, ou ainda um pouco de apinhamento no arco inferior para acomodação do

15 excesso de massa dentária. Nestas situações, no cotidiano da clínica ortodôntica, resolvem-se tais casos desgastando-se o excesso de massa dentária em questão, ou recontornando com material resinoso os dentes proporcionalmente menores. Ainda, pode-se associar a necessidade de solucionar um apinhamento no segmento anteroinferior com eventual discrepância de tamanhos dentários, mediante a extração de um incisivo inferior. OLIVEIRA & OLIVEIRA (1997) destacaram que o apinhamento dentário anteroinferior encontra-se frequentemente envolvido na prática ortodôntica. Nestes casos, a extração de incisivo inferior é uma das opções de tratamento preconizadas, tendo assim o intuito de obter espaços. Quando se realiza o traçado cefalométrico, o incisivo inferior tomado como referência nem sempre está localizado no alinhamento médio dos demais dentes anteriores e, por consequência, compromete o cálculo da discrepância cefalométrica, o que deve ser muito bem avaliado e analisado por parte do profissional. CAPELLETTE et al (1997) apresentaram uma revisão de literatura em que também destacaram que a extração de incisivo inferior com finalidade ortodôntica não é indicada na maioria dos tratamentos ortodônticos. Segundo os autores, a extração do incisivo inferior constitui em uma terapia alternativa limitada a certas situações oclusais como por exemplo: discrepância de volume dentário anterior, doença periodontal avançada, primeiros molares em relação de Classe I e boa relação vertical da sobremordida. Como vantagens, citaram o curto tempo de tratamento, mecânica simples, menor tempo de contenção e a não necessidade de aconragem. KOKICH & SHAPIRO (1998) destacaram algumas características que devem ser analisadas previamente à extração dentária: o formato da coroa do incisivo deve ser preferencialmente retangular, visto que as triangulares podem recer stripping; espessura razoável de esmalte nas coroas dos incisivos superiores; largura da raiz dos incisivos superiores e inferiores, inclinação dos incisivos superiores e inferiores e a saúde da coroa dos incisivos inferiores.

16 FAEROVIG & ZACHRISSON (1999) avaliaram o resultado do tratamento e mudanças na posição dos incisivos mandibulares após a extração de um único incisivo em 36 casos ortodônticos adultos com tendência a Classe III e mordida aberta anterior. Os casos consistiram de 21 mulheres e 15 homens, com idade média de 27e 28 anos. Os autores concluíram que a extração de um incisivo inferior, de fato é uma opção que pode levar a resultados satisfatórios no tratamento de adultos com má oclusão de Classe III leve e sobremordida reduzida, particularmente quando combinada com uma grande largura intercaninos mandibular, apinhamento moderado e excesso de massa dentária mandibular. CAPELLI JUNIOR et al (1999) destacaram também que, nos casos de apinhamento, para que essa falta de espaço no arco seja solucionada, pode-se recorrer a alternativas que incluem: expansão do arco dentário, extrações ou desgastes interproximais. Nos casos considerados borderline, o tratamento pode ser realizado com ou sem extrações. Os autores apresentaram um caso tratado com desgaste nas faces mesiais e distais dos dentes anteriores inferiores, que representou uma alternativa à extração dentária para estes casos. A paciente apresentava falta de espaço de 5mm no arco inferior, o perfil era compatível com seu tipo facial e a região posterior apresentava uma boa engrenagem. Após oito anos do término do tratamento, o resultado obtido continuou estável, o que caracterizou o sucesso desta opção de tratamento. No entanto, os autores ainda ressaltaram que este tipo de tratamento somente deve ser adotado em pacientes que tenham uma boa higiene oral e um baixo risco de cárie, pois os desgastes deixam sulcos no esmalte que aumentam o acúmulo de placa. VARELA et al (2000) destacaram que a maioria dos ortodontistas tem tratado pelo menos um paciente em quem um incisivo inferior está ausente ou severamente danificado por cárie ou doença periodontal, onde a remoção parece ser a melhor solução para o paciente. Há também determinados casos, em que apenas a remoção de um incisivo pode permitir que o ortodontista alcance resultados aceitáveis em termos de oclusão, estética e função.

17 CAPELOZZA FILHO et al (2001) ressaltaram que o tratamento ortodôntico de pacientes adultos apresenta características diferentes do tratamento de adolescentes. A motivação e as características psicossomáticas dos pacientes adultos são peculiares. Do mesmo modo, não se pode nestes casos contar com o auxílio do crescimento, as respostas periodontais são mais lentas e a frequência de doença periodontal é maior. Sendo assim, o tratamento deve ser o mais breve possível, eliminando o problema presente e mantendo intactas as regiões aonde a estabilidade oclusal e periodontal foram consagradas pelo tempo. Assim, a abordagem de tratamento direcionada deve ser considerada sempre que houver um paciente adulto a ser tratado, que não apresente uma discrepância esquelética grave, sendo que os objetivos do tratamento devem ser eliminar a queixa do paciente e estabelecer a oclusão fisiológica em áreas nas quais uma condição oclusal patológica esteja trazendo danos ao periodonto ou aos dentes. Em seu estudo, SILVA FILHO et al (2002) destacaram que o apinhamento inicia-se na dentição mista, ou seja, quando os incisivos inferiores iniciam sua erupção. Esse apinhamento é dividido em dois subgrupos: apinhamento primário temporário e apinhamento primário definitivo. O apinhamento primário temporário se dissolve com o tempo, devido principalmente ao aumento do perímetro do arco. Já o apinhamento primário definitivo pode ser classificado em genético ou ambiental. Uma atresia de arcos, por exemplo, pode ser a causa do apinhamento ambiental, enquanto que o genético se restringe a codificação genética. Com isso, o apinhamento ambiental pode ser solucionado através de expansão dos arcos, enquanto que o genético necessita de extrações dentárias. Para os autores, a extração no segmento de incisivos inferiores estaria indicada aos seguintes casos: a) na maturidade oclusal; b) na presença de apinhamento anteroinferior significativo, diante de uma boa intercuspidação dos dentes posteriores; c) nos casos de excesso de massa dentária na região anterior inferior ou deficiência de massa dentária na região anterior superior. Consideraram que a extração de dois incisivos inferiores tem como principal vantagem a resolução imediata do apinhamento, sem acarretar necessariamente alteração na relação interarcos na região posterior e anterior, visto que os caninos

18 inferiores funcionariam como incisivos laterais e os primeiros pré-molares exerceriam a função de caninos. Por gerar dúvidas quanto aos benefícios, BRAGA et al (2002) propuseram a confecção de um set up para auxiliar na tomada de decisão quanto às extrações. Tal procedimento nada mais é do que o reposicionamento dos dentes previamente removidos do modelo de estudo, sobre a base remanescente. É tido como auxiliar de diagnóstico de grande valia, já que possibilita simular diversas opções de tratamento: melhor posicionamento dos dentes na base óssea, desgastes interproximais e também extrações. Através desses simulados é possível obter um esboço do resultado final do tratamento, garantindo maior segurança no planejamento do caso. Os autores apresentaram um caso cujo set up foi realizado, tendo como resultado um menor tempo e simplicidade de tratamento, além de mecanoterapia facilitada. FONTE: BRAGA, C. P.; HAHN, L.; MARCHIORO, E.; BERTHOLD, T.B. "Set up" como auxiliar no diagnóstico de extração de incisivos inferiores. Ortodon Gaúcha, v.6, n.2, p , jul-dez, 2002 NASCIMENTO et al (2003) relataram um caso clinico de uma paciente tratada com extração de apenas um incisivo inferior, com severo apinhamento anterior inferior e discrepância de proporção dentária entre os arcos superior e inferior (discrepância de tamanho dentário de Bolton), com excesso mandibular.

19 Neste estudo, o resultado mostrou que quando bem indicada, é uma excelente alternativa de tratamento. Os objetivos estéticos e funcionais foram atingidos, obteve-se intercuspidação adequada, trespasses vertical e horizontal normais e ausência de apinhamentos ou diastemas. Os autores destacaram também, que o único inconveniente é a não coincidência das linhas médias, ou seja, a linha entre os incisivos centrais superiores irá coincidir com o meio da coroa do incisivo inferior, fato que não traz nenhum prejuízo funcional e é praticamente imperceptível. Nos parece que nesse caso em questão, qualquer outra alternativa de tratamento não traria resultados tão satisfatórios. Assim, segundo os autores, apesar da aparente surpresa para alguns profissionais e principalmente para o paciente, extrair um incisivo com finalidade ortodôntica deve fazer parte do leque de opções de tratamento disponíveis para o profissional. A extração de um incisivo inferior é considerada um tratamento tardio para o apinhamento dentário, sendo portanto, evitada quando tal característica é tratada precocemente. Baseados nisso, MEDEIROS, SOUZA & MENEZES (2003), revisaram a literatura a respeito dos tratamentos precoces para o apinhamento e suas vantagens. Concluíram que apesar de ainda não existir nenhum método inovador para o tratamento precoce do apinhamento dentário, tal procedimento ainda assim é preferível ao tratamento tardio, entretanto não está provado que pode gerar maior estabilidade pós-tratamento. LEITÃO (2004) em seu estudo, após uma breve discussão sobre as indicações e contraindicações de se extrair incisivos inferiores como parte do tratamento ortodôntico, apresentou cinco relatórios de casos clínicos atendidos, onde concluiu que a opção da extração dos incisivos inferiores pode de fato ser vista como a opção mais aceitável não apenas nos casos de maloclusão de classe III, mas também em certos casos de maloclusão de Classe I e Classe II. No estudo desenvolvido por SANTOS & MADEIRA (2005), através de revisão de literatura, os autores notaram que o tipo de apinhamento anteroinferior, a discrepância de volume dentário existente entre as regiões anteriores dos arcos

20 dentários, o relacionamento vertical e anteroposterior dos arcos dentários e as situações de anomalia do número de dentes na região anterior dos arcos dentários, são fatores que quando observados, podem ser considerados um critério de seleção para receber a extração de incisivo inferior permanente. Segundo os autores, a extração de incisivo inferior permanente no tratamento ortodôntico deve ser considerada como um procedimento conveniente para produzir harmonia entre os arcos dentários. Em relação à escolha do incisivo a ser extraído notou-se que o critério relevante neste estudo foi a saúde periodontal, porém fatores como posição do incisivo inferior em relação ao alinhamento dentário, a saúde da estrutura dentária e o ajuste da dimensão mesiodistal do incisivo inferior a ser extraído são outros fatores que devem ser levados em conta no diagnóstico. Para SOUZA et al (2005), a extração de incisivos inferiores, apesar de ser uma técnica conhecida já há vários anos, ainda é motivo de intensa discussão por parte de ortodontistas, devido ao fato de que a maioria ainda tem dúvidas quanto aos resultados que podem ser obtidos ao final do tratamento. Apesar disto, há evidências que comprovam que a técnica, quando bem indicada, proporciona melhores resultados quanto a reabilitação funcional e estética, uma vez que, além de corrigir a maloclusão vai provocar uma mínima ou mesmo nenhuma mudança no perfil facial do paciente. Segundo estes autores, a técnica seria capaz de proporcionar o sucesso do tratamento, ou, o mesmo poderia ser facilitado por alguns fatores como: proteção das estruturas de suporte, mínima expansão do arco, menor quantidade de movimento dental, ausência de mudanças faciais e menor tempo de tratamento. Entre as desvantagens, a principal, segundo os autores, é que por um curto período de tempo, o paciente irá permanecer com estética deficiente, e sobremordida e sobressaliência acentuadas. MAZZOTTINI et al (2005) destacaram que este procedimento, tem sido cada vez mais utilizado no cotidiano da clínica ortodôntica, atualmente denominado de "extrações assimétricas" ou "atípicas", porém não é considerado primeira opção para o tratamento do apinhamento dentário. Entretanto, desde que bem indicado, o procedimento de extração de incisivos pode trazer benefícios para o paciente, mesmo não cumprindo os princípios ortodoxos vigentes para finalização. Os autores

21 neste artigo ainda propuseram um procedimento cirúrgico conservador com objetivo de preservar as estruturas ósseas na região da extração, obtendo assim excelência estética no resultado final. FONTE: MAZZOTTINI, R.; CAPELOZZA FILHO, L.; CARDOSO, M.A. Técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de incisivos inferiores. Rev. clín. ortodon. Dental Press; v.4, n.5, p , out.-nov FONTE: MAZZOTTINI, R.; CAPELOZZA FILHO, L.; CARDOSO, M.A. Técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de incisivos inferiores. Rev. clín. ortodon. Dental Press; v.4, n.5, p , out.-nov

22 FONTE: MAZZOTTINI, R.; CAPELOZZA FILHO, L.; CARDOSO, M.A. Técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de incisivos inferiores. Rev. clín. ortodon. Dental Press; v.4, n.5, p , out.-nov FONTE: MAZZOTTINI, R.; CAPELOZZA FILHO, L.; CARDOSO, M.A. Técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de incisivos inferiores. Rev. clín. ortodon. Dental Press; v.4, n.5, p , out.-nov

23 LIMA et al (2005) destacaram que o planejamento ortodôntico em casos de apinhamento, normalmente oscila entre extrações e não extrações de quatro prémolares. Em determinadas situações a escolha por uma alternativa ou outra pode provocar consequências negativas. No entanto, estes autores também consideraram que a extração de um incisivo inferior em casos bem selecionados é uma abordagem eficiente, mesmo que ainda muito pouco explorada na literatura. Entretanto, para sua correta indicação o ortodontista precisa conhecer as variáveis que envolvem este tipo de terapia. Sendo a estabilidade pós-tratamento um fator presente nos casos tratados com extrações de incisivo inferior, CASTRO (2005) resolveu estudar a relação entre as dimensões mesiodistais e vestibulolinguais das coroas dos incisivos inferiores e a estabilidade após a correção do apinhamento. Os casos estudados foram analisados cinco anos pós-tratamento e o resultado foi uma fraca correlação entre a morfologia da coroa e estabilidade pós-tratamento, mesmo quando outros fatores variáveis foram inseridos, como gênero dos pacientes e má oclusão inicial. PINTO et al (2006) recomendaram a extração de um incisivo inferior como opção de tratamento em casos de má oclusão Classe I com apinhamento inferior, principalmente se observada desproporção dentária entre a arcada superior e inferior; o que pode ser demonstrado através da análise de Bolton. Essa desproporção dentária pode apresentar-se através de dentes superiores estreitos ou dentes inferiores largos. Os autores apresentaram um caso clínico onde o tratamento de escolha foi a extração de um incisivo inferior, que segundo o relatado proporcionou uma terapia rápida, com o mínimo de efeitos colaterais indesejáveis. MORENTE & MOLINA (2006) afirmaram que a extração de um incisivo bem planejada permite que o ortodontista possa alcançar um resultado aceitável tanto na questão oclusal e funcional quanto estética, com tratamento ortodôntico mínimo. Os autores apresentaram casos clínicos onde o plano de tratamento incluiu extração de um incisivo inferior e obtiveram resultados estéticos e funcionais dentro da normalidade.

24 GONÇALVES et al (2006) relataram que a extração de incisivos inferiores com finalidade ortodôntica tem sido um valioso recurso para obtenção de espaço em casos específicos. No entanto, estes autores acreditam que é necessário a realização de um bom diagnóstico e plano de tratamento, a fim de se evitar efeitos colaterais indesejáveis. Estes autores, através de uma revisão de literatura, analisaram se a extração de incisivo inferior é uma abordagem terapêutica eficaz como recurso de obtenção espaço no tratamento ortodôntico fixo. Concluíram que esta técnica mostrou-se uma terapia eficaz, desde que bem indicada, possibilitando movimentações menores, sendo importante esclarecer ao paciente sobre a falta de coincidência da linha mediana ao final do tratamento e a possibilidade das ameias dentais ficarem mais evidentes. BAYRAM & OZER (2007) destacaram que o tratamento por extração de um único incisivo inferior não é ainda uma opção muito popular entre os profissionais, apesar das aparentes vantagens que uma extração garante em regiões de apinhamento. Um caso foi apresentado, no qual se realizou extração de um incisivo inferior em um adolescente de 16 anos de idade, do sexo feminino com má oclusão Classe I, deficiência de comprimento significativo mandibular e excesso de massa dentária mandibular. Ao final, os autores destacaram que a extração de um incisivo inferior foi a única escolha eficaz para garantir um tratamento adequado para este tipo de má oclusão com discrepância de Bolton. No entanto, ressaltaram também que vários fatores devem ser considerados antes de se tomar a decisão final do tratamento com este procedimento. BARRETO, SILVA & WERNECK (2009) relataram que 90% dos pacientes tratados ortodonticamente são considerados assimétricos, ou seja, possuem discrepância entre os dentes do arco direito e esquerdo. Para tratar tais pacientes torna-se necessário então a individualização do tratamento, sendo a exodontia de um incisivo inferior uma das opções. Ressaltaram também, que nesses pacientes muitas vezes opta-se por um tratamento possível, pois o ideal não pode ser

25 alcançado, tendo como resultado geralmente os caninos em classe I e presença de discrepância nos molares. TAFFAREL et al (2009) apresentaram o tratamento ortodôntico de dois casos clínicos em pacientes adultos com a extração de um incisivo inferior. Segundo os autores, frequentemente, há a necessidade de extrações de dentes para corrigir apinhamentos e posicionar os dentes corretamente na base óssea. Durante o planejamento do tratamento ortodôntico com extrações, a decisão crítica é escolher qual dente deverá ser extraído, pois cuidados com a mecânica ortodôntica, alterações funcionais e estéticas, saúde periodontal e estabilidade do tratamento devem ser considerados. As extrações de pré-molares são as mais comuns, mas há ocasiões em que extrações atípicas facilitam a mecânica, diminuindo o tempo de tratamento, e os objetivos do tratamento são atingidos. Concluiu-se que o tratamento ortodôntico com extrações de incisivos inferiores tem sua indicação específica, entretanto, quando planejado com critério, poderá produzir resultados estáveis. RUELLAS et al (2010) elaboraram um trabalho no qual foram avaliados os diversos elementos de diagnóstico utilizados no planejamento ortodôntico para auxiliar na tomada de decisão quanto as extrações. Dentre esses elementos temos: cooperação do paciente, análise da discrepância de modelos, análise da discrepância cefalométrica, perfil facial, idade esquelética, relações anteroposteriores, assimetrias dentárias, padrão facial e patologias, quando presentes. NASCIMENTO et al (2010) avaliaram as indicações, vantagens, desvantagens e estabilidade da oclusão, nos casos tratados com extração de um incisivo inferior. Os resultados mostraram que tal procedimento pode ser realizado em casos de Classe I, II e III de Angle, traz benefícios para o paciente, e pode levar a resultados estéticos e funcionais satisfatórios. Associado a uma mecanoterapia simplificada, constitui uma das únicas alternativas viáveis que pode garantir maior estabilidade a longo prazo do segmento anteroinferior, evitando desta maneira a recidiva e o apinhamento dentário na região.

26 MEJÍA et al (2010) apresentaram um caso de apinhamento superior severo e inferior moderado, que foi tratado com extração de primeiros pré-molares superiores e um inferior incisivo. Segundo os autores, em casos com apinhamento moderado as extrações são consideradas como um plano de tratamento, mas o dilema é qual(is) dentes devem ser extraídos. Neste caso, foi realizada análise de Bolton inicial e set up de diagnóstico, que determinou a realização de extrações de pré-molares e incisivos inferiores. Ao final os autores concluíram que esta realmente era a melhor decisão a ser tomada e a única que poderia garantir a estabilidade do tratamento. MATSUMOTO et al (2010) também acreditaram que a extração de um incisivo inferior seria uma opção valiosa na busca de excelência nos resultados ortodônticos. Estes autores apresentaram um estudo no qual buscaram reunir informações referentes às indicações, contraindicações, vantagens, desvantagens e estabilidade dos resultados obtidos nos tratamentos realizados com extração de um incisivo inferior. Para os autores, essa opção de tratamento pode ser indicada em más oclusões com discrepância de volume dentário anterior devido a incisivos superiores estreitos e/ou incisivos inferiores largos, mas por outro lado é contraindicada em más oclusões sem discrepância anterior ou com discrepâncias ocasionadas por incisivos superiores largos e/ou incisivos inferiores estreitos. A literatura consultada ainda sugeriu maior estabilidade pós-tratamento quando comparada com a opção de extrações de pré-molares. Ao final os autores destacaram que além do diagnóstico cuidadoso, obtido com a colaboração do set up, a habilidade e a experiência clínica do profissional são importantes para o sucesso dos resultados ortodônticos alcançados com essa opção de tratamento. Devido a tendência de mesialização dos caninos inferiores, os autores propuseram uma séries de pequenas compensações dentárias: posicionar os caninos inferiores verticalizados ou com leve inclinação da coroa para distal; realizar dobras artísticas nos incisivos inferiores, na hemiarcada sem extração, deslocando os caninos inferiores para distal; realizar off set na distal dos caninos inferiores, deixando-os mais salientes; posicionar caninos superiores com inclinação da coroa para mesial; realizar desgastes interproximais nos incisivos superiores para deslocar

27 os caninos superiores para mesial; reduzir ou remover o off set na mesial dos caninos superiores para deixá-los menos salientes; efetuar ajuste oclusal. Sugeriram também a sobrecorreção do paralelismo das raízes, para que a reabertura do espaço da extração não ocorra, o que acarretaria em dano estético e periodontal. Além disso, casos com doença periodontal pré-existente devem ser tratados previamente. CARDOSO et al (2010) descreveram o tratamento, em duas fases, de um paciente Padrão II, protrusão dentária superior, em relação oclusal de Classe II, com apinhamento importante na arcada dentária inferior. Na primeira fase, os autores procederam à expansão rápida da maxila seguida do avanço mandibular contínuo com o aparelho Herbst para correção, respectivamente, das discrepâncias transversal e sagital. Na segunda fase, foi feita a instalação do aparelho ortodôntico fixo Prescrição II Capelozza em ambas as arcadas, associado à extração de um incisivo inferior, que resolveu o apinhamento anterior inferior. Segundo a conclusão dos autores, o impacto do tratamento foi significativo tanto para a face como para a oclusão e o sorriso. Para PRAKASH et al (2011), as desvantagens desta técnica são: -Caso não exista discrepância de Bolton, o fechamento do espaço incisivo irá resultar em sobressaliência aumentada; -Se a sobressaliência é adequada após a remoção do incisivo, o resultado será uma relação de Classe III oclusal; -A discrepância da linha média é inevitável e o local de extração pode ser reaberto com o tempo; -As papilas interproximais podem ser sacrificadas, o que pode levar ao desenvolvimento dos chamados triângulos negros entre os dentes. JONSSON & MAGNUSSON (2011) analisaram as mudanças a longo prazo em arcos dentários que apresentavam diastemas anteriores e apinhamento,

28 comparando-as em indivíduos tratados e não tratados ortodonticamente. A amostra foi composta por 308 adolescentes na fase de dentição mista ou início da permanente, examinados clinicamente nas idades de 7 a 17 anos e novamente após 25 anos de tratamento. O subgrupo tratado, composto por 58 indivíduos, recebeu tratamento ortodôntico com aparelhos fixos, removíveis ou ambos. Todos os indivíduos apresentaram um conjunto completo de dentes, com exceção de 19 que foram submetidos a extrações de pré-molares como parte de seu plano de tratamento ortodôntico. A prevalência de diastema anterior da maxila reduziu significativamente nos grupos não tratados e tratados, a partir do primeiro exame para o segundo. A prevalência de apinhamento aumentou significativamente no não tratado e os grupos tratados sem extração. A prevalência de apinhamento em pacientes tratados sem extrações aumentou 25,6% em relação aos não tratados. A prevalência de apinhamento maxilar diminuiu de 15,8% em pacientes tratados com extrações de pré-molares, comparando com o grupo não tratado. Na conclusão dos autores, comparando-se aos indivíduos não tratados, o desenvolvimento a longo prazo de apinhamento anterior inferior foi desfavorável em indivíduos tratados sem extrações. Também, em comparação com indivíduos não tratados, o desenvolvimento a longo prazo do apinhamento anterior superior foi favorável quando o tratamento incluiu extração dos pré-molares superiores. ZHYLICH & SURI (2011) revisaram a literatura publicada, a fim de abordar questões clínicas sobre as indicações, efeitos e resultados de extração de incisivo mandibular em ortodontia. Os dados foram extraídos independentemente por dois revisores com relação a: (1) indicações; (2) contraindicações; (3) efeitos; (4) resultados e (5) os fatores associados com resultados bem sucedidos. Segundo a análise dos autores, a natureza descritiva dos artigos publicados impede de fazer fortes recomendações baseadas em evidências sobre esta escolha de extração, mas ficou claro que a extração do incisivo mandibular pode ser efetivamente usada na resolução de apinhamento, bem como má oclusão intermaxilar em casos bem selecionados. Ainda, segundo os autores, vários fatores podem levar a bons resultados do tratamento ortodôntico após a extração do incisivo mandibular: leve a moderada má oclusão classe III, oclusão de topo, ligeira mordida cruzada anterior devido excesso no tamanho dos dentes anteriores inferiores e tendência a mordida

29 aberta. Por outro lado, os profissionais devem ter cuidado para evitar maus resultados, tais como recessão gengival, aberturas interproximais gengivais, aumento da sobressaliência e sobremordida. JULIAC et al (2011) apresentaram o caso de uma paciente de 11 anos e 6 meses, que apresentava Classe II esquelética, classe I de Angle, classe li no canino direito, classe I canino esquerdo, apinhamento moderado superior e inferior, overjet aumentado e overbite diminuído. Foi determinado como plano de tratamento a extração do incisivo central inferior direito, alinhamento, nivelamento, desgaste interproximal, elásticos intermaxilares de Classe II e contenção. Segundo os autores, a extração de um dos incisivos inferiores pode ser benéfica para vários tipos de oclusão, como no caso apresentado. CAPELLETTE JUNIOR et al (2011), em um levantamento bibliográfico, concluiram que a extração do incisivo inferior permanente é, quando corretamente indicada, uma alternativa eficaz associada ao tratamento ortodôntico na obtenção de uma adequada harmonização do equilíbrio dentário e estética facial. A maioria dos trabalhos publicados restringiu-se em citar indicações e contraindicações, bem como as vantagens e desvantagens, associados ou não a relatos de casos clínicos, contudo sem avaliação a longo prazo dos resultados obtidos, o que foi considerado pelos autores como um ponto ainda negativo na terapêutica, não trazendo segurança dos resultados que podem ser alcançados. URIBI et al (2011) em seu estudo, tiveram como objetivo determinar a incidência dos chamados triângulos negros, ou seja, aberturas gengivais que se formam após uma única extração de incisivo inferior e investigar quais fatores poderiam ter relação com a ocorrência destes casos. Foram tiradas fotos no pré e pós-tratamento de 51 adultos que tinham um incisivo extraído e posteriormente foram avaliadas para determinar a incidência e a magnitude das aberturas gengivais. A incidência de aberturas gengivais foi de 68% e as ameias foram moderadamente perceptíveis para 52% desses pacientes. Os autores também observaram que o sexo, idade, tipo incisivo, e local de contato interproximal antes do tratamento não

30 foram preditores para estes casos. Ainda, observaram também, que um contato interproximal no terço incisal no final do tratamento foi associado com a formação de uma ameia aberta gengival. Na conclusão dos autores, a abertura gengival nos casos de tratamento com extração de incisivo inferior é um achado comum, e a magnitude destes casos é clinicamente perceptível, devendo ser observada e na medida do possível prevenida, com vistas a não colocar em risco o resultado estético obtido com o tratamento. GUIMARÃES (2012) em seu estudo ressaltou que, de fato, as opiniões dos pesquisadores da área de ortodontia são bastante divergentes quando se trata da utilização do recurso da extração dentária, em especial do incisivo inferior, portanto, é lícito concluir que a extração do incisivo inferior constitui uma boa alternativa no tratamento ortodôntico, contudo, a sua indicação será em casos específicos, após minucioso planejamento por parte do profissional, o qual deverá estar respaldado nas documentações obtidas e na correta avaliação dos possíveis efeitos colaterais, visando alcançar os resultados estéticos e funcionais desejados.

31 4 DISCUSSÃO A técnica que envolve a utilização de extração de incisivo inferior visando o restabelecimento oclusal em ortodontia é uma técnica que com o passar dos anos e até mesmo das técnicas passou a ter maior aceitação por parte dos profissionais, muito embora ainda não tenha alcançado total consenso. Já na década de 1980, os autores KOKICH & SHAPIRO (1984) apontavam para as possíveis vantagens do emprego da técnica, que naquela época não tinha ainda o devido consentimento e consenso entre os autores. Apesar disso, posteriormente, já na década de 1990, o autor TAYER (1992) destacou que a extração de incisivo inferior deveria ser vista como uma das opções entre as disponíveis, visando a correção de más oclusões específicas e que também deveria ser mais desenvolvida. Ainda nesta década, VALINOTI (1994), TELLES et al (1995), CANUT (1996), RAMOS et al (1996), OLIVEIRA & OLIVEIRA (1997), CAPELLETTE et al (1997), FAEROVING & ZACHRISSON (1999) e CAPELLI JUNIOR et al (1999) também ressaltaram, de forma consensual, as vantagens da técnica no tratamento das maloclusões. Na década seguinte, a técnica ainda não era vista como unânime, mesmo com suas inúmeras vantagens já destacas por SOUZA et al (2005), que consideraram que embora fosse uma técnica conhecida já há vários anos, ainda causava intensa discussão ente os ortodontistas. A maioria ainda tinha dúvidas sobre os resultados que poderiam ser obtidos ao final do tratamento, o que não se justificava, tendo em vista as vantagens obtidas neste procedimento e devidamente já comprovadas cientificamente. Na visão de LIMA et al (2005) também, a técnica havia sido muito pouco explorada na literatura. Ainda em 2007, BAYRAM & OZER (2007) também faziam relação ao pouco uso e aceitação da técnica, considerando-a não muito popular entre os profissionais, apesar das aparentes vantagens que a extração garantiria, especialmente em regiões de grande apinhamento. Em 2011, ainda não havia sido estabelecido consenso algum, pois enquanto CAPELLETTE JUNIOR et al (2011), consideraram que ainda era prematuro avaliar quais poderiam ser os resultados a longo prazo, devido aos poucos estudos sobre isto, na visão de GUIMARÃES (2012) não havia como negar que seria uma boa alternativa no

32 tratamento ortodôntico, mas que somente poderia ser usada em casos específicos, e mesmo assim após minucioso planejamento por parte do profissional. Apesar de não ser unanimidade, inúmeras foram as vantagens atribuídas à técnica, que serão discutidas aqui. Entre as aplicações, na visão de TELLES et al (1995), RAMOS et al (1996), CANUT (1996), SILVA FILHO et al (2002), SANTOS & MADEIRA (2005), esta técnica deve ser utilizada para a correção de casos de maloclusão de classe I com apinhamento ântero-inferior severo, arco superior bom e perfeita intercuspidação; classe I com mordida cruzada anterior devido a apinhamento e protrusão dos incisivos inferiores; casos de classe I com discrepância de Bolton maior que 5mm; problemas periodontais, com recessão gengival vestibular, devido ao apinhamento anteroinferior. Do mesmo modo, FAEROVING & ZACHRISSON (1999) também complementaram que a técnica pode levar a resultados satisfatórios no tratamento em adultos com má oclusão de Classe III leve e sobremordida reduzida, especialmente naqueles casos que incluem uma grande largura intercaninos mandibular e excesso de massa dentária na região dos incisivos inferiores. Da mesma forma, CAPELOZZA FILHO et al (2001) ressaltaram a grande vantagem desta técnica no tratamento de adultos, que por sua vez são pacientes que apresentam características diferentes do tratamento de adolescentes, tendo por isso sua maior indicação atrelada a estes pacientes. Na visão de SILVA FILHO et al (2002) a técnica tem a vantagem de proporcionar a resolução imediata do apinhamento, no entanto sem acarretar necessariamente alteração na relação interarcos na região posterior e anterior. NASCIMENTO et al (2003) consideraram que nenhuma outra técnica pode garantir resultados tão satisfatórios, tanto do ponto de vista funcional quanto estético, e que por isso deveria ser muito mais utilizada. LEITÃO (2004) relatou que a técnica pode ser vista como a opção mais aceitável não apenas nos casos de maloclusão de classe III, mas também em certos casos de maloclusão de Classe I e Classe II. MORENT & MOLINA (2006) ressaltaram a qualidade do resultado que pode ser obtido, tanto na questão oclusal e funcional quanto estética, com o tratamento ortodôntico mínimo. Para SOUZA et al (2005), outras vantagens incluem: proteção das estruturas de suporte, mínima expansão do arco, diminuição do movimento dental, ausência

33 de mudanças faciais e curto tempo de tratamento. Para OLIVEIRA & OLIVEIRA (1997), especialmente nos casos que envolvem a ocorrência de apinhamento dentário anteroinferior, a técnica tem como vantagem o fato de garantir a obtenção de espaço. Mesma visão também de VARELA et al (2000), a técnica garante a obtenção de maior espaço para a reabilitação ortodôntica e correção da oclusão. NASCIMENTO (2010) e MEJIA et al (2010) dividiram um consenso ao também considerarem que uma grande vantagem é o menor risco de recidivas, já que a técnica pode garantir uma maior estabilidade a longo prazo do segmento anteroinferior, evitando desta maneira a recidiva e o apinhamento dentário na região. SANTOS & MADEIRA (2005), consideram que este deve ser visto como um procedimento conveniente para produzir harmonia entre os arcos dentários, que apresentam apinhamento na região anterior inferior, sendo, do mesmo modo, uma conduta válida. ZHYLICH & SURI (2011), JULIAC et al (2011), CAPELLETTE JUNIOR et al (2011) também apresentaram uma visão positiva da técnica. Na visão de TELLES et al (1995), CANUT (1996), CAPELLETTE et al (1997) e GUIMARÃES (2012), a técnica se aplica apenas a determinados casos específicos, como situações oclusais que incluem a presença de incisivos supranumerários, anomalias de tamanho dentário, erupção ectópica e mordida cruzada anterior. Ainda, na visão de TELLES et al (1995) e CAPELLETTE et al (1997) esta técnica é totalmente contraindicada para os casos que incluem: mordida profunda, com padrão horizontal de crescimento; casos em que haja a necessidade de extrações de primeiros pré-molares superiores, caninos em relação de Classe I; casos de apinhamento mínimo, já que há tendência dos espaços se abrirem entre caninos e incisivos inferiores(o que leva a uma estética desfavorável e a problemas periodontais); apinhamento nas arcadas superior e inferior e casos com discrepância de Bolton devido a incisivos inferiores menores e/ou incisivos superiores grandes. Na questão da higiene bucal, na visão de CAPELLI JUNIOR et al (1999) este tipo de tratamento somente deve ser adotado por pacientes com uma boa higiene oral e um baixo risco de cárie, uma vez que há possibilidade de maior acúmulo de placa. Entre as desvantagens da técnica, na visão de TELLES et al (1995), as principais são: possibilidade de ocorrência de problemas de sobremordida e sobressaliência; relação de topo, quando da remoção de dois incisivos inferiores e

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