DEGUSTAÇÃO INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN INTRODUÇÃO OBJETIVOS CARLA TREVISAN M. RIBEIRO MÍRIAM RIBEIRO CALHEIROS DE SÁ

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1 INTRODUÇÃO A intervenção fisioterapêutica na síndrome de Down (SD) interfere de maneira positiva não só sobre o desempenho motor, mas no desenvolvimento perceptocognitivo e na socialização da criança. O início precoce de um programa de atividades terapêuticas direcionadas às necessidades da criança, e que esteja apoiado na prática baseada em evidências, mostra-se primordial para potencializar o desenvolvimento sensório-motor de crianças com essa síndrome. Constitui o objetivo deste artigo apresentar estratégias para o tratamento fisioterapêutico para crianças portadoras de SD, à luz do desenvolvimento motor dessa população, destacando-se as indicações, os objetivos, a avaliação fisioterapêutica, o principal método de tratamento e a indicação de orientações e alta. OBJETIVOS INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN CARLA TREVISAN M. RIBEIRO MÍRIAM RIBEIRO CALHEIROS DE SÁ Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de: 11 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 identificar as características do desenvolvimento motor em crianças com SD; reconhecer os princípios do tratamento fisioterapêutico em pacientes pediátricos com SD; reconhecer a estimulação precoce como fator capaz de potencializar o desenvolvimento sensório-motor de crianças com SD; avaliar as indicações e as possíveis contraindicações do tratamento fisioterapêutico de crianças com SD; descrever os objetivos do método terapêutico neuroevolutivo no contexto da SD; estabelecer a conduta terapêutica para crianças com SD, segundo a terapia neuroevolutiva; definir estratégias para avaliação fisioterapêutica de crianças com SD; estabelecer o plano de orientação aos cuidadores; avaliar, de forma criteriosa, os resultados obtidos durante o tratamento fisioterapêutico na indicação de alta do paciente pediátrico com SD.

2 12 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN ESQUEMA CONCEITUAL Aspectos gerais da síndrome de Down Desenvolvimento motor na síndrome de Down Programas de tratamento para crianças com síndrome de Down Princípios para o tratamento fisioterapêutico Objetivo e indicação do tratamento fisioterapêutico Avaliação fisioterapêutica O tratamento fisioterapêutico para a criança com síndrome de Down Caso clínico Conclusão Método e conduta fisioterapêutica Orientações aos cuidadores Alta fisioterapêutica ASPECTOS GERAIS DA SÍNDROME DE DOWN Pontos importantes da conduta fisioterapêutica baseados na terapia neuroevolutiva Segundo dados do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), a SD apresenta uma prevalência de 15/ nascidos vivos, sendo uma enfermidade muito comum nos serviços de genética médica. 1 A SD é uma anomalia cromossômica frequente, que ocorre, em geral, devido à trissomia do cromossomo 21, em que seus portadores apresentam retardo mental, dismorfias e hipotonia muscular de intensidade variável, podendo afetar, de diversas maneiras, o desenvolvimento neuropsicomotor. 2 Dentre as dismorfias mais frequentemente observadas na SD, tem-se: 2 braquicefalia; inclinação palpebral superior; epicanto; achatamento de base nasal; protrusão da língua, prega única palmar; instabilidade atlantoaxial.

3 Em especial, a instabilidade atlantoaxial deve ser observada com maior cuidado, pois ocorre em 10 a 20% dos portadores de SD; em cerca de 3% dos casos pode gerar uma mielopatia cervical por compressão e pode levar à tetraplegia, com disfunção respiratória, e à morte. 3,4 Para além das alterações dismórficas, diversos sistemas do organismo podem ser diferentemente afetados, tais como o sistema cardíaco, o renal, imunológico, o gastrintestinal e o sistema nervoso. 5 Entre as alterações no sistema nervoso características da SD, destacam-se o pequeno peso encefálico, a pobre mielinização do sistema nervoso e o número reduzido de neurônios e conexões nervosas, o que acarreta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor da criança. 6-8 Os indivíduos portadores de SD podem, ainda, apresentar alterações neuromusculares, como diminuição da força muscular e das reações posturais, e alterações osteoarticulares, como frouxidão ligamentar, hipermobilidade articular e deformidades ósseas, que também levam a implicações diretas sobre o desenvolvimento das funções motoras. 8,9 O desenvolvimento sensório-motor das crianças portadoras de SD ocorre de maneira mais lenta em comparação aos parâmetros da população em geral, com grande variabilidade na aquisição das etapas motoras. 10 Diversos estudos vêm demonstrando que o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças portadoras de SD parece ser bastante superior ao que se pensava há alguns anos e que o fator determinante para aumentar o potencial desse desenvolvimento é o início precoce de um trabalho com estímulos específicos. 6,11-13 A estimulação precoce abrange uma variedade de estímulos, para auxiliar o desenvolvimento motor e cognitivo de lactentes e crianças, que envolvem terapias tradicionais como fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia de maneira interdisciplinar. 14 A estimulação precoce inicia-se com o conhecimento das necessidades da criança e de sua família e estende-se a fim de promover o suporte apropriado de serviços para monitorar e reavaliar o desenvolvimento da criança. Esse tipo de intervenção é essencial para prevenir o pobre desenvolvimento intelectual de crianças deficientes, cujos pais não forneçam uma adequada estimulação nos primeiros anos de vida. 15 Como pode ser visto, a estimulação precoce não é puramente uma técnica fisioterapêutica. No entanto, a fisioterapia parece ser primordial para o tratamento de doenças cujo acometimento é predominantemente motor, sendo também importante para o acompanhamento de crianças com deficiência mental, como no caso da SD. 6,14 13 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 LEMBRAR A fisioterapia motora para as crianças portadoras de SD busca acelerar os marcos do desenvolvimento sensório-motor, bem como tem o objetivo de minimizar a instalação de deformidades e de prejuízos futuros, tentando chegar o mais próximo possível do padrão de desenvolvimento considerado normal. 9,12

4 14 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN DESENVOLVIMENTO MOTOR NA SÍNDROME DE DOWN O desempenho motor da criança com SD é bastante diversificado com relação à idade de aquisição das etapas motoras. LEMBRAR Quanto mais complexa for a atividade motora, maior será a diferença de tempo para a sua aquisição, quando comparada aos marcos do desenvolvimento motor relatados na literatura. 10 Sabe-se que, no primeiro ano de vida, as crianças com SD mostram dificuldades nas posturas supino, prona, sentado e de pé, assim como os padrões motores fundamentais, como o rolar, o sentar e o engatinhar, ocorrem de maneira atrasada. Contudo, o desenvolvimento motor é bastante parecido com o desenvolvimento motor típico (normal). 3,10 As aquisições motoras podem ser mais difíceis de serem alcançadas na postura prona (decúbito ventral) do que na postura supino (decúbito dorsal), uma vez que as crianças com SD têm mais dificuldade em aquisição das habilidades motoras em posturas antigravitacionais, em especial com relação ao segmento cefálico. 10,16 Em geral, as crianças com SD adquirem as habilidades motoras na postura supino, como orientação na linha média, alcance de objetos e alcance dos pés, com uma idade bem similar às crianças com desenvolvimento típico. Contudo, na postura prona pode existir um diferença de 1 a 3 meses para que as crianças com SD adquiram habilidades como o puppy (prono com apoio de antebraço e controle cefálico), o alcance com membros superiores (MMSS), a extensão de MMSS, o pivoteamento e o rolar dissociado, quando comparado com as crianças ditas normais. 10 Segundo a literatura, o desenvolvimento do controle de cabeça de crianças com SD ocorre por volta dos 3 meses, e a postura de puppy por volta dos 6 meses; portanto, ocorre dois meses após o descrito no desenvolvimento motor típico. Além disso, o rolar de supino para prono pode ocorrer entre o 6º e o 8º mês. 10,17 As atividades mais complexas da posição prono, como o rolar dissociado para supino e o pivoteamento, que requerem maior sinergia muscular entre flexores e extensores junto com rotação de tronco, são também adquiridas mais tarde pela criança com SD. 10 A postura sentada sem apoio geralmente é alcançada, pelas crianças com SD, por volta dos 10 meses, e as passagens de deitado para sentado e de sentado para gatas se dá por volta dos 12 meses. Assim, as habilidades motoras adquiridas na posição sentada ocorrem comumente com um atraso de até quatro meses quando se compara a criança com SD àquelas com desenvolvimento típico. 3,10 LEMBRAR A hipotonia associada à frouxidão ligamentar leva a posturas de amplitude extrema, com falta de controle sinérgico da musculatura ativada no movimento, o que provoca desequilíbrio muscular e dificulta, principalmente, as mudanças posturais. 3

5 A criança com SD tem dificuldade para a estabilidade postural dinâmica. Dessa forma, ela não consegue movimentar-se nos diferentes planos de movimento, em especial no plano transversal, que incorpora a rotação postural. As atividades que exigem maior controle postural, como a passagem de deitado para sentado, e a rotação de tronco levam maior tempo para serem desenvolvidas pelas crianças com SD. 10 LEMBRAR Adicionalmente, como características típicas do desenvolvimento na SD, tem-se o sentar em w ou em anel, que ocorre a fim de aumentar a base de apoio e levar à maior estabilidade na postura sentada. 3 A criança com SD também apresenta dificuldade na manutenção em quatro apoios e em engatinhar. A postura de gatas é alcançada, por crianças com SD, por volta dos 11 meses, e o engatinhar aos 18 meses. 10,17 O ortostatismo com apoio e o alinhamento de quadril, tronco e ombros é adquirido pela criança com SD por volta dos 9 meses, e a passagem para de pé com apoio por volta dos 12 meses. Em geral, as crianças com SD apresentam de 2 a 3 meses de atraso para a aquisição das habilidades na postura ortostática. 10 Contudo, podem demorar até 20 meses para conseguir ficar de pé sem apoio e 24 meses para alcançar a marcha independente. 3,17 Na postura ortostática, deve ser observado com cuidado o posicionamento do pé, pois essas crianças, em geral, permanecem com o pé em flexão dorsal e eversão, podendo ocasionar deformidade óssea. É comum observar o pé plano e variados graus de pronação. 3 A marcha é caracterizada pela base de apoio alargada (membros inferiores [MMII] afastados), dedos dos pés em garra, guarda alta de MMSS (MMSS elevados, semiflexionados e abduzidos) e falta de equilíbrio. 3 O desempenho motor de crianças com SD é significativamente inferior ao de crianças com desenvolvimento típico, em especial entre o 3º e o 12º mês de vida. Entretanto, o seu desenvolvimento motor segue uma sequência parecida com a do desenvolvimento motor típico. 16 Vale ainda ressaltar que as alterações presentes, supracitadas, interferem na mobilidade e na capacidade de locomoção da criança, bem como na exploração do meio ambiente, o que pode prejudicar também o desenvolvimento das habilidades cognitivas e de comunicação. 3,11,13 O atraso do desenvolvimento motor amplo e a pobre exploração do ambiente prejudicam, também, as habilidades motoras finas e a destreza manual. 18 No final do primeiro ano de vida, as crianças com SD geralmente apresentam dificuldade em desenvolver a preensão de precisão e têm dificuldade de manipular objetos pequenos e delicados. Isso pode interferir futuramente nas atividades de vida diária (AVDs) e na escrita. 15 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 LEMBRAR É possível que as dificuldades apresentadas por crianças com SD em idade escolar sejam decorrentes das limitações presentes em fases anteriores do desenvolvimento.

6 16 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN ATIVIDADE 1. Entre as dismorfias características da SD, a qual o fisioterapeuta deve ficar atento para traçar a sua conduta terapêutica? A) Protusão de língua. B) Instabilidade atlantoaxial. C) Braquicefalia. D) Prega palmar única. Resposta no final do artigo 2. Quais são as principais alterações neuromusculares da criança com SD? 3. Para além da hipotonia muscular e da frouxidão ligamentar, as alterações do sistema nervoso, características da SD, podem afetar, de diferentes maneiras, o desenvolvimento sensório-motor dos portadores dessa síndrome. Qual das alterações do SN, descritas a seguir, NÃO é característica da SD? A) Pequeno peso encefálico. B) Pobre mielinização do sistema nervoso. C) Número aumentado de conexões nervosas. D) Número reduzido de neurônios. Resposta no final do artigo 4. Com relação ao desenvolvimento motor da criança com SD, assinale a alternativa correta. A) Além de mais lento, esse desenvolvimento ocorre de maneira diferente do desenvolvimento motor típico. B) As aquisições motoras podem ser mais difíceis na postura supina do que na postura prona. C) As habilidades motoras na postura sentada ocorrem, em geral, com atraso de até quatro meses, visto que a média de idade de aquisição do sentar é de 10 meses. D) Apesar do atraso da aquisição das posturas estáticas, como o sentar e o puppy, as trocas posturais ocorrem comumente sem atrasos, isto é, na mesma variação de idade de crianças com desenvolvimento típico. Resposta no final do artigo

7 5. Assinale a alternativa que NÃO apresenta uma das características da marcha independente da criança com SD. A) Base de apoio diminuída. B) Guarda alta de membros superiores. C) Falta de equilíbrio. D) Dedos em garra. Resposta no final do artigo PROGRAMAS DE TRATAMENTO PARA CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN O conceito de reabilitação apresenta-se com diversos enfoques, mas, segundo a Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência (PNSPPD), o termo reabilitação é colocado como um processo de duração limitada e com objetivo definido, com vista a permitir que uma pessoa com deficiência alcance o nível físico, mental e/ou social funcional ótimo, proporcionando-lhe, assim, os meios de modificar a sua própria vida. Pode compreender medidas adotadas para compensar a perda de uma função ou limitação funcional e outras para facilitar ajustes ou reajustes sociais. 19 No que concerne à reabilitação infantil, o conhecimento advindo do conceito de neuroplasticidade e da maturação do sistema nervoso central (SNC) proporcionou uma fundamentação científica que validou esse tipo de intervenção em crianças. 13,20 Segundo Ulrich e colaboradores, 13 com base nas teorias do desenvolvimento motor e nos princípios da fisiologia do sistema nervoso, o treinamento funcional precoce, isto é, o tratamento fisioterapêutico motor, deve acelerar o processo de aquisição dos marcos do desenvolvimento da criança. Os primeiros programas de estimulação precoce para crianças portadoras de SD foram criados na década de A partir de então, a estimulação precoce passou a ser reconhecida como um agente potencializador do desenvolvimento neuropsicomotor para essas crianças. 19 No Brasil, foi fundada, em 1954, a Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), pela família norte-americana de Betrice Bemis, cuja filha, portadora de SD, necessitava de educação especial. Atualmente, as APAEs, espalhadas em grande parte do território brasileiro, são as instituições de referência nacional para a assistência aos portadores de SD PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 No Brasil, não existem determinações ou legislações específicas para protocolos de atendimento fisioterapêutico à criança portadora de necessidades especiais, muito menos a portadores de SD. 19 Na literatura, encontra-se somente uma diretriz para os programas de estimulação precoce, desenvolvida pelo Ministério de Educação (MEC), por meio da Coordenadoria para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência (CORDE). 21 Entretanto, há na literatura científica algumas pesquisas que versam sobre diretrizes para os programas de estimulação precoce, como os trabalhos de Ramey e Ramey, 15 Blauw-Hospers e Hadders-Algra 22 e Chiarello e Effgen. 23

8 18 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN Um trabalho realizado por Santos, 19 sobre alguns programas de estimulação precoce publicados na literatura e aplicados no Brasil, diagnosticou que, apesar do vasto estudo sobre essa temática e da oferta de serviços, as iniciativas são isoladas e desorganizadas, com necessidade de se uniformizarem princípios que possam nortear as propostas, considerando-se os avanços científicos e tecnológicos na área. Ribeiro 19 também observou em sua pesquisa que os programas de atendimento fisioterapêutico para a SD, no município do Rio de Janeiro, não seguem nenhum tipo de protocolo ou determinação, parecendo ações isoladas a partir da disponibilidade de atendimento da instituição. Acredita-se que seja fundamental que o manuseio terapêutico em crianças com necessidades especiais seja fundamentado na prática baseada em evidências. Desta forma, os programas de tratamento fisioterapêuticos para os portadores de SD, como parte da estimulação precoce, devem orientar-se a partir dos princípios estabelecidos na literatura para esses programas, uma vez que não há diretrizes básicas para o planejamento fisioterapêutico. 19 PRINCÍPIOS PARA O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Nos últimos anos, houve um considerável aumento na produção de conhecimento referente à estimulação precoce, principalmente no que se refere à elaboração de técnicas e procedimentos para a avaliação e detecção dos casos apropriados à área de estimulação, assim como a organização dos programas de intervenção precoce (Quadro 1). 15,22,23 Quadro 1 PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO QUE FAZEM PARTE DE PROGRAMAS DE ESTIMULAÇÃO PRECOCE Início precoce Intensidade do tratamento Participação dos pais Orientação à família Tipo de terapia Parece não existir uma idade específica para o início, mas se preconiza o atendimento nos primeiros meses de vida, preferencialmente antes dos 6 meses. 11 Conferida pela frequência de sessões por semana e pelo número de horas por dia (duração das sessões), a intensidade do programa pode interferir diretamente sobre a qualidade do tratamento. 13,15 A participação dos pais é fundamental; quando possível, os pais ou responsáveis devem observar a sessão de tratamento e aprender como estimular seus filhos em casa. 23 O número de orientações à família produz um efeito bastante positivo para o progresso do tratamento, principalmente durante os três primeiros anos de vida. 13,15 Classificada como treinamento direto realizado pela atuação direta do profissional de saúde (fisioterapeuta) ou treinamento indireto aquele em que a terapia é realizada com a atuação dos cuidadores após treinamento prévio, o tipo de terapia também influencia a efetividade do tratamento. É indiscutível que o treinamento indireto tem menos efetividade que o treinamento direto, o que não diminui a importância da participação dos pais. 15 (Continua)

9 (Continuação) Tipo de atendimento Técnicas de tratamento Assistência multiprofissional Fonte: Elaborado pelas autoras. Individual ou em grupo. O atendimento individual se sobrepõe à terapia em grupo, uma vez que cada criança se beneficia de maneira diferente da terapia de acordo com as suas necessidades. As atividades terapêuticas devem ser individuais e direcionadas às peculiaridades de cada criança. O atendimento em grupo não se presta para suprir as exigências individuais de cada criança. 15,20 As mais comumente utilizadas em pediatria são baseadas no desenvolvimento motor normal e preconizam o atendimento precoce, com destaque para o método neuroevolutivo. 6,9,24 Influencia diretamente a conduta da fisioterapia, pois a criança necessita de cuidados em outras áreas do desenvolvimento. 23 Contudo, para melhor aproveitamento do tratamento, a equipe multiprofissional deve estar integrada, com reuniões de equipe para discussão de um plano terapêutico a partir das prioridades do paciente. 20,23 O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PARA A CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN A atenção fisioterapêutica é incontestável para o desenvolvimento neuropsicomotor de portadores de SD. 19 Após uma pesquisa sobre os modelos dos programas de tratamento fisioterapêutico para SD no município do Rio de Janeiro e o embasamento teórico da literatura disponível, Ribeiro 19 propôs um modelo de tratamento fisioterapêutico para crianças com SD, levando-se em consideração a realidade da reabilitação brasileira (Quadro 2). Quadro 2 PROPOSTA DE MODELO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PARA CRIANÇAS PORTADORAS DE SÍNDROME DE DOWN Iniciar o atendimento logo após o nascimento. Realizar avaliações e orientações quinzenais até o terceiro mês de vida. A partir dos 3 meses: frequência semanal de atendimento de, no mínimo, duas vezes por semana, com duração de sessão de, no mínimo, 40 minutos. Atendimento individual. Estimular a participação dos pais nas sessões de atendimento. Ofertar regularmente orientações domiciliares. Terapia realizada por profissional capacitado. Avaliações periódicas do desenvolvimento neuropsicossensoriomotor. Definição de metas de tratamento. Estabelecimento de critérios para alta e encaminhamento após alta terapêutica. Necessidade de reuniões de equipe multidisciplinar. Fonte: Adaptado de Ribeiro (2010) PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 Na proposta de Ribeiro 19 para o tratamento fisioterapêutico, o início precoce do acompanhamento terapêutico por meio de avaliações e orientações quinzenais ou semanais deve ocorrer até o terceiro mês de vida. A partir dos três meses de vida, a criança já está apta a frequentar o atendimento fisioterapêutico regular, com frequência semanal de, no mínimo, duas vezes por semana, com sessões de, no mínimo, 40 minutos.

10 20 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN A terapia deve ser individual, com a participação dos pais durante as sessões e orientação de estimulação domiciliar constante. O autor também aponta que é muito importante que esse tipo de atendimento seja realizado por profissional capacitado para o atendimento em pediatria. 19 Além disso, são necessárias avaliações periódicas (mensais ou bimestrais) do desenvolvimento da criança, bem como a definição de metas de tratamento e critérios para alta fisioterapêutica e encaminhamento para outras atividades (terapêuticas, lúdicas ou educacionais) após a alta. Quando possível, deve ser estimulada a realização de reuniões de equipe multidisciplinar para estudo do caso e melhor rendimento da terapia. 19 A presente proposta de intervenção segue os princípios de tratamento fisioterapêutico preconizados na literatura científica. A prática terapêutica baseada em evidências fundamenta, de forma mais substancial, a prática clínica já implantada, mas pouco valorizada. A seguir serão abordados pontos importantes do tratamento fisioterapêutico para a criança com SD. OBJETIVO E INDICAÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO De maneira geral, a fisioterapia motora para crianças portadoras de SD tem o objetivo de: 9 diminuir os atrasos da motricidade ampla e fina; promover o controle corporal antigravitacional e a sustentação de peso; facilitar e estimular as reações corporais e posturais necessárias para o desempenho das etapas de desenvolvimento normal; manter o alinhamento biomecânico prevenindo as instabilidades e o mau alinhamento dos segmentos corporais. O tratamento fisioterapêutico deve ser indicado a todas as crianças com SD, pois o ambiente proporcionado pelo manuseio terapêutico, além de promover estímulos para a aquisição da função motora, facilita o desenvolvimento em todas as áreas de comportamento. 9,19 Segundo a literatura, as contraindicações ao tratamento fisioterapêutico são relativas. Portadores de SD devem ser encaminhados para tratamento fisioterapêutico, mesmo que apresentem cardiopatia congênita e que não ofereçam contraindicação ao trabalho muscular. 2,4 Até mesmo as crianças internadas, principalmente aquelas com hospitalização prolongada, devem iniciar o atendimento fisioterapêutico neurofuncional, desde que sua condição clínica não seja um impedimento absoluto. LEMBRAR Outra precaução com relação ao tratamento fisioterapêutico das crianças portadores de SD deve ser a presença de instabilidade atlantoaxial, em que devem ser evitadas posições de exagerada flexão, extensão, rotação e giros forçados com a cabeça.

11 Nos casos de instabilidade atlantoaxial, o acompanhamento radiológico para a averiguação dessa instabilidade deve ser realizado em torno dos 2 anos de idade, antes disso, o fisioterapeuta deve ficar atento às mudanças de comportamento da criança. A presença de clônus, dor no pescoço, alteração na marcha ou na urina ou o relato de dor devem chamar a atenção do fisioterapeuta para a questão da instabilidade atlantoaxial e a criança deve ser encaminhada a um neurologista ou geneticista. 3,19 O tratamento fisioterapêutico para as crianças com SD deve ser iniciado nos primeiros meses de vida, preferencialmente, por volta dos 4 meses de idade cronológica. 4,10 Segundo a Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro (SOPERJ), a estimulação precoce deve ser iniciada ainda no primeiro ano de vida, mesmo sem diagnóstico confirmado, apresentando ou não atraso psicomotor até a data do encaminhamento. 19 O início precoce justifica-se não só pelas questões neurofisiológicas já relatadas (neuroplasticidade e maturação do SNC), mas também porque, assim como na criança normal, parecem ocorrer importantes períodos de evolução do desenvolvimento motor na criança com retardo mental, os quais, uma vez perdidos, dificilmente serão recuperados. 19 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA A avaliação fisioterapêutica tem como objetivo básico a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor e como objetivos específicos os aspectos inerentes do desenvolvimento motor, tais como: 25,26 tônus; reflexo; postura; força muscular. arco de movimento; qualidade de execução das atividades funcionais. O uso de testes padronizados como instrumentos de observação ou de avaliação do desenvolvimento motor infantil mostra-se importante. Os testes padronizados usam como referência valores normativos na interpretação da pontuação do indivíduo, o que permite a comparação da pontuação obtida pelo paciente com valores de um grupo de referência PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 Existe uma variedade de testes padronizados Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Bayley Scales of Infant, Pediatric Evoluation of Disability Interventory (PEDI), Gross Motor Function Measure (GMFM), Moviment Assessment of Infants (MAI), Peabody Developmental Motor Scale, etc., criados, em sua maioria, para bebês de risco ou para crianças com paralisia cerebral. 27,28 Para crianças portadoras de SD não existem testes padronizados específicos. Entretanto, existem diversas pesquisas que utilizam esses tipos de avaliação para mensurar o desenvolvimento sensório-motor de portadores de SD, em especial os testes GMFM, PEDI e AIMS. 6,13,19

12 22 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN Convém ressaltar que a avaliação fisioterapêutica da criança com ou sem SD inclui não somente o uso de testes padronizados específicos. A avaliação observacional e descritiva do desenvolvimento sensório-motor é de fundamental importância. É essencial observar a postura e a funcionalidade da criança nas diferentes posições (supino, prono, sentado e de pé), bem como as trocas posturais, a qualidade do movimento realizado, os aspectos sensoriais (avaliação visual e auditiva) e de regulação (nível de alerta e interação). 26 Na avaliação fisioterapêutica, o fisioterapeuta deve atentar para os componentes do movimento que estão sendo executados, observando as reações de ajuste corporal e a qualidade delas durante a atividade funcional. As alterações de simetria e de transferência de peso, a falta de alinhamento biomecânico, e a presença de movimentos compensatórios ou dos movimentos involuntários e tremores devem ser assinaladas. 26 LEMBRAR Para uma boa avaliação, é imprescindível um profundo conhecimento do padrão do desenvolvimento motor normal e dos demais aspectos funcionais, além da aplicação do raciocínio clínico para a interpretação dos dados observados para definição da ação terapêutica. 26,27 A partir da avaliação, o fisioterapeuta deve ser capaz de apontar o problema principal, estabelecer metas de tratamento e mensurar os resultados obtidos com a intervenção. Por isso, a utilização de protocolos de avaliação é importante para: 29 fornecer parâmetros comuns de uniformidade de condutas e de comunicação equipe-paciente; estabelecer o nível inicial do desenvolvimento do paciente; guiar o planejamento da terapia; medir progressos; estimar o nível de desempenho futuro; comparar as técnicas/abordagens de tratamento; controlar a qualidade do serviço prestado. Entende-se por problema principal o motivo pelo qual a criança não é capaz de executar determinada atividade. O problema principal pode ser uma alteração biomecânica (encurtamento muscular, bloqueio articular, ausência de grupamento muscular, etc.) ou uma alteração no processamento neuromuscular (ausência de informação nervosa, ativação muscular inadequada de um determinado grupo muscular, falta de sinergia muscular, etc.). O problema principal é essencial para traçar os objetivos de tratamento a curto, médio e longo prazo e as condutas terapêuticas (manuseios/exercícios). A avaliação fisioterapêutica deve ser realizada por um profissional treinado e com conhecimentos específicos sobre a doença, sobre os padrões normais de desenvolvimento e sobre as necessidades do paciente. 23 Após a realização da avaliação, o fisioterapeuta deve dar um retorno dessa avaliação aos pais, ressaltando os pontos positivos observados e a potencialidade do desenvolvimento motor, explicando as necessidades da criança e, principalmente, orientando posturas e manuseios terapêuticos domiciliares.

13 ATIVIDADE 6. Assinale a alternativa que NÃO apresenta um dos princípios preconizados no tratamento fisioterapêutico de crianças com SD. A) Início do atendimento fisioterapêutico regular com 3 meses de vida. B) Orientação e participação dos pais durante as sessões. C) Avaliações periódicas do desenvolvimento motor e definição de metas de tratamento a curto, médio e longo prazo. D) Terapia em grupo. Resposta no final do artigo 7. Considere as seguintes afirmações sobre os programas de tratamento para crianças com SD. I No Brasil, não existem determinações ou legislações específicas para protocolos de atendimento fisioterapêutico à criança portadora de necessidades especiais, muito menos a portadores de SD. II A reabilitação compreende, também, medidas adotadas para compensar a perda de uma função ou limitação funcional, além de outras medidas para facilitar ajustes ou reajustes sociais. III Os programas de tratamento fisioterapêuticos para os portadores de SD devem orientar-se a partir dos princípios estabelecidos na literatura para os programas de estimulação precoce, uma vez que não há diretrizes básicas para o planejamento fisioterapêutico. Quais estão corretas? A) Apenas a III. B) Apenas a I e a II. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Resposta no final do artigo 23 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 8. Um dos princípios do tratamento fisioterapêutico de crianças com SD é o início precoce. Por que a estimulação precoce é fator determinante para o desenvolvimento potencial dessas crianças?

14 24 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN 9. Assinale a alternativa que NÃO apresenta um dos objetivos da fisioterapia motora para crianças com SD. A) Diminuir o atraso da motricidade ampla e fina. B) Facilitar as etapas do desenvolvimento motor normal. C) Promover o controle antigravitacional dos segmentos corporais. D) Normalizar o tônus muscular. Resposta no final do artigo 10. Com relação ao tratamento fisioterapêutico para a criança com SD, assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) A terapia deve ser individual, sem a participação dos pais durante as sessões e orientação de estimulação domiciliar constante. ( ) O início precoce do acompanhamento terapêutico por meio de avaliações e orientações quinzenais ou semanais deve ocorrer somente após o terceiro mês de vida. ( ) Quando possível, deve ser estimulada a realização de reuniões de equipe multidisciplinar para estudo do caso e melhor rendimento da terapia. ( ) A partir dos 3 meses de vida, a criança já está apta para frequentar o atendimento fisioterapêutico regular, com frequência semanal de, no mínimo, duas vezes por semana e sessões de, no mínimo, 40 minutos. Resposta no final do artigo 11. Pondere sobre as contraindicações ao tratamento fisioterapêutico da criança com SD. 12. Enumere os aspectos que devem ser observados durante a avaliação fisioterapêutica de crianças com SD. 13. Explique o termo problema principal em fisioterapia.

15 MÉTODO E CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA Atualmente, o método de tratamento neuroevolutivo é um dos mais aceitos e utilizados na prática da fisioterapia pediátrica e, consequentemente, na assistência fisioterapêutica às crianças com SD. 6,7,24,26 Criado pelo casal Bobath no início da década de 1940, originalmente para o tratamento de indivíduos portadores de paralisia cerebral, o conceito neuroevolutivo ou método Bobath é bastante apropriado para o tratamento de portadores de SD. O método de Bobath é uma abordagem baseada na resolução de problemas, utilizada para a avaliação e o tratamento de indivíduos com distúrbios de postura, movimento, tônus e funcionalidade. 30 O casal Bobath afirmou que, a partir da compreensão do desenvolvimento motor típico e de suas variações ao longo da vida, o terapeuta pode ter um referencial dos padrões motores eficientes e a possibilidade de reconhecimento precoce de alguma alteração desse desenvolvimento. 24 Apoiado na teoria dos sistemas do controle motor e incorporando a importância do meio ambiente e da tarefa, esse método de trabalho terapêutico direciona o tratamento à realização de tarefas funcionais. 31 Assim, enfatiza-se a observação e a análise da performance funcional do indivíduo a fim de traçar o objetivo do tratamento. As metas das sessões de tratamento são direcionadas às tarefas funcionais e a orientação à família é preconizada com o intuito de aumentar a relação mãe-filho e manter a estimulação em casa. 30 As estratégias de tratamento utilizam a estimulação e a facilitação do desenvolvimento motor normal, a aprendizagem motora, a modulação do tônus e a intervenção sobre o sistema musculoesquelético. A intervenção, contudo, não se prende em apenas facilitar as etapas do desenvolvimento motor, sem levar em consideração as questões sensoriais e do meio ambiente. A facilitação do desenvolvimento motor tem como objetivo guiar os movimentos para a execução de uma determinada atividade, por meio de sequências funcionais com suporte de peso e controle postural apropriados, com aumento de força, amplitude de movimento e estabilidade articular. 12,30 Pontos importantes da conduta fisioterapêutica baseados na terapia neuroevolutiva 25 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 Para a facilitação do movimento, é importante trabalhar os componentes do movimento necessários para a tarefa designada, bem como a tarefa em sua totalidade. Para a realização da passagem de deitado para sentado, é necessário trabalhar separadamente a estabilidade da cintura escapular, a dissociação de tronco e membros, a transferência de peso entre MMSS, entre outros componentes. É necessário também desenvolver o controle muscular e o desenvolvimento dos músculos estabilizadores, bem como daqueles que atuam dinamicamente durante a execução do movimento e, por fim, trabalhar a transferência da postura em si estimular a passagem de deitado para sentado em sua totalidade (Figuras 1 e 2).

16 26 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN Figura 1 Criança em decúbito lateral no rolo, com apoio de um membro superior em extensão, estimulando alcance com membro superior livre e estabilidade de cintura escapular no hemicorpo do membro apoiado. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Figura 2 Facilitação da passagem para a postura sentada na bola. Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

17 A criança também deve ser estimulada a executar a tarefa o mais independente possível, para que possa desenvolver estratégias alternativas, e não somente com a manipulação do terapeuta. O fisioterapeuta oferece um brinquedo para que a criança rode o tronco e faça um alcance, mas não interfere sobre o movimento com manipulações; apenas estimula verbalmente e aproxima o objeto de acordo com a potencialidade de movimentação da criança. Uma vez que a criança aprendeu a tarefa, torna-se fundamental que ela possa ser capaz de executá-la em diferentes planos e eixos, a fim de que a habilidade de execução seja plenamente desenvolvida (Figura 3). Figura 3 Criança realizando a atividade funcional com rotação de tronco. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. A atividade muscular pode ser estimulada com o uso de descarga de peso, resistência e estimulação sensorial, em posturas adequadas à tarefa funcional solicitada. Pode-se utilizar a estimulação proprioceptiva, por meio de uma cadeia muscular fechada (quando a criança apoia os quatro membros), para fortalecer a musculatura do tronco e proporcionar a permanência da postura sentada no banco (Figuras 4 e 5). 27 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1

18 28 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN Figura 4 Criança em prono na bola com extensão dos MMSS. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Figura 5 Criança sentada em cadeia cinética fechada (apoio de MMSS e MMII). Fonte: Arquivo de imagens das autoras. O treinamento muscular pode ser aumentado com a utilização de resistência ao movimento, mudança nas características dos objetos utilizados na tarefa ou a quantidade de componentes de movimentos executados. Isso irá proporcionar novos engramas motores (Figuras 6 e 7).

19 Figura 6 Criança sentada em side-sitting no tatame realizando alcance com MMSS. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 29 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 Figura 7 Criança sentada em side-sitting na bola tipo feijão realizando alcance com MMSS. Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

20 30 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN É importante trabalhar as reações de ajuste postural, retificação e equilíbrio, o que pode ser conseguido por meio da modificação da base de apoio da criança (variação de posição dos MMII ou da base de suporte), como demonstra a Figura 8. Figura 8 Fortalecimento de abdome na bola. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. A facilitação do movimento dada pela mão do fisioterapeuta deve ser retirada à medida que a criança é capaz de realizar sozinha determinada etapa da tarefa. Assim, o feedback dado pelo fisioterapeuta diminui progressivamente, na medida em que a criança é capaz de executar ativamente a tarefa (Figura 9). Figura 9 Criança em puppy na bola realizando alcance com MMSS. Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

21 Para as sessões de tratamento, diversos recursos terapêuticos podem ser utilizados, como bolas, rolos e bancos de diferentes alturas e tamanhos. Outros dispositivos também podem ser usados para posicionar o paciente ou estimular as atividades e posturas, tais como: 26 extensores de MMSS e MMII; faixas elásticas; theratog; barras paralelas; pranchas de equilíbrio; andadores. Diversos trabalhos demonstram os benefícios do tratamento fisioterapêutico neuroevolutivo no atendimento à criança com SD, como os trabalhos de Harris 6 e Uyanik e colaboradores. 7 O trabalho de Harris 6 demonstra a eficiência da utilização de técnicas do método neuroevolutivo para promover a aptidão motora em crianças portadoras de SD. Uyanik e colaboradores 7 partilhavam dessa mesma ideia e acrescentaram que não só a estimulação neuroevolutiva, mas também a integração sensorial e a estimulação vestibular podem ser utilizadas nos programas de estimulação precoce, de forma separada ou conjunta, de acordo com a necessidade individual de cada criança, de forma a potencializar o desenvolvimento motor. É importante lembrar que a criança com SD possui alterações no sistema nervoso que podem comprometer não só a parte motora mas também os mecanismos cerebrais que envolvem a parte de processamento perceptocognitivo. Desta forma, a inclusão da estimulação dos componentes perceptomotores e sensoriais na intervenção fisioterapêutica é fundamental para a aquisição das etapas do desenvolvimento motor. 12 O conceito de tratamento neuroevolutivo apresenta essa característica de integrar a atividade motora à percepção sensorial e ambiental. A intervenção fisioterapêutica pode ser acrescida da terapia de integração sensorial, que tem como objetivo organizar as sensações corporais por meio da estimulação dos sistemas tátil, proprioceptivo e vestibular. 26 Percebe-se que, apesar de este artigo descrever e apoiar o uso da metodologia de tratamento neuroevolutiva (conceito Bobath) como eixo principal da conduta terapêutica, existem outras técnicas de tratamento utilizadas em pediatria também eficazes e necessárias de serem incorporadas ao tratamento da criança. Igualmente, sendo o objetivo do tratamento fisioterapêutico a manutenção do alinhamento articular para evitar futuros encurtamentos e deformidades, a indicação do uso de órteses para a manutenção do alinhamento biomecânico também é de responsabilidade do fisioterapeuta e deve ser avaliada durante a sequência do tratamento PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 LEMBRAR Para além do principal objetivo de prevenção de deformidades estruturais, o uso de adaptações musculoesqueléticas atua como facilitador da execução de algumas tarefas motoras.

22 32 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN Podem-se destacar alguns pontos importantes na conduta fisioterapêutica para crianças com SD: estimular posturas antigravitacionais, em especial na postura prona e antes dos 6 meses de vida (Figura 10); Figura 10 Postura de puppy na bola. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. trabalhar a ativação muscular sinérgica dos grupamentos musculares, para levar à estabilidade postural; ganhar estabilidade da cintura escapular (por exemplo, postura puppy ou carrinho de mão). proporcionar posição adequada de MMII, evitando a abdução excessiva dos mesmos podese utilizar uma fralda de pano para manter os MMII próximos (Figura 11); Figura 11 Enfaixamento em 8 com uso de fralda de pano para melhorar posicionamento dos MMII. Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

23 enfatizar a contração muscular concêntrica e excêntrica de tronco, trabalhando também as reações de ajuste postural e de equilíbrio na postura sentada; estimular, nas diferentes posturas, o movimento no plano transversal (rotação). Tal movimento é importante para as trocas posturais (Figura 12); Figura 12 Criança sentada no rolo sendo estimulada a realizar o alcance de objeto com MMSS. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. fortalecer a musculatura abdominal, principalmente os músculos oblíquos, para estabilizar a caixa torácica, melhorar a biomecânica da respiração e evitar o cansaço característico de crianças com SD (Figura 13); 33 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 Figura 13 Criança sentada na bola para trabalhar as reações de ajuste postural e de equilíbrio. Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

24 34 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN observar o posicionamento dos pés quando na postura ortostática para manter o alinhamento articular. Utilizar órteses se preciso; manter o alinhamento postural para a realização das tarefas solicitadas (Figura 14). Figura 14 Facilitação da postura semiajoelhada por meio do alinhamento postural. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. após o alcance da marcha independente, é preciso trabalhar a agilidade, o equilíbrio unipodal, o desenvolvimento do esquema corporal e o planejamento das sequências de movimento; ganhar ou manter o condicionamento cardiovascular; trabalhar os sistemas sensoriais, em especial o vestibular e as informações visuais para a manutenção da estabilidade e do equilíbrio. ATIVIDADE 14. Segundo o artigo, o que é a abordagem terapêutica baseada no conceito neuroevolutivo?

25 15. Assinale a alternativa que NÃO apresenta um dos pontos importantes da conduta fisioterapêutica baseados na terapia neuroevolutiva. A) Para a facilitação do movimento, é importante trabalhar repetidamente a tarefa funcional selecionada em sua totalidade, sem preocupação com os componentes do movimento. B) Deve-se estimular a execução de tarefa o mais independente possível, para que a criança possa desenvolver estratégias alternativas. C) O treinamento muscular pode ser aumentado com a utilização de resistência ao movimento, à mudança nas características dos objetos utilizados na tarefa ou à quantidade de componentes de movimentos executados. D) O feedback dado pelo fisioterapeuta diminui progressivamente, à medida que a criança é capaz de executar ativamente a tarefa. Resposta no final do artigo 16. Descreva o que pode ser utilizado como estratégias de tratamento fisioterapêutico, segundo a terapia neuroevolutiva. Resposta no final do artigo 17. Cite três pontos importantes na conduta fisioterapêutica para crianças com SD. Resposta no final do artigo 18. Considere a conduta terapêutica para o tratamento neuroevolutivo da criança com SD e assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) A manutenção do alinhamento articular para evitar futuros encurtamentos e deformidades, bem como a indicação do uso de órteses para a manutenção do alinhamento biomecânico também são de responsabilidade do fisioterapeuta e devem ser avaliadas durante a sequência de tratamento. ( ) A intervenção fisioterapêutica deve somente facilitar as etapas do desenvolvimento motor, sem levar em consideração as questões sensoriais e do meio ambiente. ( ) Existem outras técnicas de tratamento utilizadas em pediatria, também eficazes e necessárias de serem incorporadas ao tratamento da criança. ( ) Apesar de a criança com SD apresentar alterações no sistema nervoso que comprometem a parte motora, os mecanismos cerebrais que envolvem a parte de processamento perceptocognitivo não sofrem alterações. Portanto, a estimulação de componentes sensoriais não faz parte da terapia fisioterapêutica. Resposta no final do artigo 35 PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1

26 36 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN ORIENTAÇÕES AOS CUIDADORES A família tem um papel fundamental no processo de tratamento da criança portadora de SD. Trabalhos apontam que crianças com necessidades especiais que convivem em ambientes pouco estimulantes pioram o seu prognóstico funcional. 32 A orientação aos pais ou cuidadores leva a um aumento da percepção dos mesmos em relação às necessidades da criança, sendo um elemento de suporte no tratamento fisioterapêutico. É uma forma simples e eficiente de intervenção terapêutica junto à família. 3,32 LEMBRAR As orientações domiciliares fornecidas aos pais ou cuidadores devem ser direcionadas às necessidades da criança, com relação à manutenção de posturas adequadas e à prática de atividades funcionais. 3,32 As orientações iniciais devem informar a família sobre as dificuldades observadas no desempenho das tarefas funcionais ou na manutenção das posturas, bem como os aspectos positivos apresentados pela criança com relação ao desenvolvimento. A família deve ser capaz de oferecer um ambiente estimulante desde o nascimento. Assim, as primeiras orientações envolvem o posicionamento adequado no leito, com alinhamento e simetria, e a estimulação sensorial, em especial a estimulação visual e auditiva. 3,12 Além disso, a postura de prono também é essencial para a ativação da musculatura cervical, e a família deve ser orientada a colocar a criança desde o primeiro mês de vida nessa postura. 10 A partir do terceiro mês, a postura de puppy pode ser estimulada com a utilização de um rolo (feito com o auxílio de um cueiro ou toalha de rosto) sobre o tronco superior, posicionando o antebraço à frente do corpo, com o alinhamento de cotovelos e ombros (Figura 15). Outra orientação importante é com relação à postura no colo dos cuidadores. Neste caso, é orientada uma posição em que a criança permaneça o mais simétrica possível, com os MMSS próximos um do outro.

27 Figura 15 Postura de puppy com rolo de posicionamento. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. LEMBRAR As orientações posteriores variam de acordo com as necessidades da criança e as etapas do desenvolvimento motor, conforme a idade cronológica. Já em idades mais avançadas, são preconizadas as orientações quanto à realização independente das AVDs e autocuidado. 32 ALTA FISIOTERAPÊUTICA A elegibilidade da criança para o tratamento, assim como para a alta fisioterapêutica está relacionada, em geral, ao alcance de metas previamente estabelecidas. 20,26 A compatibilidade entre o desempenho motor e a idade da criança parece ser um bom critério de alta, pois a criança com SD é capaz de desempenhar todas as etapas do desenvolvimento motor da mesma forma que a criança dita normal, adquirindo independência e sociabilidade. Entretanto, é imprescindível avaliar a qualidade do movimento nas atividades funcionais para pensar em alta fisioterapêutica PROFISIO NEUROFUNCIONAL Ciclo 1 Volume 1 A criança com SD tem, além da hipotonia muscular, frouxidão ligamentar, que pode levar a posturas biomecanicamente incorretas, além de acarretar compensações posturais que podem interferir futuramente sobre a sua qualidade de vida. 19 Desta forma, para a alta fisioterapêutica, é necessário, então, o alcance das etapas do desenvolvimento motor com qualidade de movimento e alinhamento biomecânico.

28 38 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE DOWN LEMBRAR Outros fatores devem ser considerados para a interrupção das atividades terapêuticas, como as alterações sistêmicas graves ou ortopédicas que impeçam a correta realização da terapia. 3 Após a alta fisioterapêutica, é imprescindível o encaminhamento das crianças portadoras de SD para outras atividades. A continuidade da intervenção fisioterapêutica por meio de outras atividades físicas mostra-se essencial para a manutenção dos ganhos obtidos na estimulação precoce. 3,11 As atividades físicas dirigidas às crianças portadoras de SD, como a prática de esportes, contribuem para melhorar o desempenho cognitivo, a coordenação e a percepção corporal. 19 Para as crianças portadoras de SD, a escolha do esporte depende das suas condições físicas e do exame para detecção de instabilidade atlantoaxial. 3 Essa instabilidade, descrita como o movimento excessivo entre a primeira e segunda vértebra cervical, quando presente, pode levar à compressão medular e à paralisia. Na presença de imagem radiológica que indique a instabilidade atlantoaxial, mesmo que assintomática, devem ser evitadas atividades esportivas que causem o estresse excessivo sobre as estruturas do pescoço, tais como ginástica olímpica, nado borboleta, mergulho e salto em altura. 19 Com o avanço da idade, a criança com SD pode apresentar mudanças funcionais e estruturais, como obesidade, maior propensão à osteoporose, redução da sua capacidade cardiovascular e diminuição da força muscular, fatores que podem limitar a funcionalidade ou restringir a sua participação nas atividades. Portanto, é imprescindível a manutenção de programas de exercícios para o adolescente e o adulto com SD, a fim de incrementar a qualidade de vida e os anos de vida saudável para esses indivíduos. 5 ATIVIDADE 19. Justifique o motivo pelo qual a participação dos pais é fundamental para o sucesso do tratamento da criança com SD.