Dissertação. Guilherme Brasil Grezzana INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

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1 Dissertação AVALIAÇÃO DO HIPERTENSO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA: ACURÁCIA E VALOR PREDITIVO DAS MEDIDAS DE CONSULTÓRIO DA PRESSÃO ARTERIAL REALIZADAS POR MÉDICOS EM COMPARAÇÃO À MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE 24 HORAS Guilherme Brasil Grezzana INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

2 2 FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Medicina: Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde AVALIAÇÃO DO HIPERTENSO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA: ACURÁCIA E VALOR PREDITIVO DAS MEDIDAS DE CONSULTÓRIO DA PRESSÃO ARTERIAL REALIZADAS POR MÉDICOS EM COMPARAÇÃO À MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE 24 HORAS Autor: Guilherme Brasil Grezzana Orientador: Profa. Dra. Lucia Campos Pellanda Co-orientador: Prof. Dr. Airton Tetelbon Stein Dissertação submetida ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde como requisito para a obtenção do grau de mestre. Área de Concentração: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS 2012

3 3 G845a Grezzana, Guilherme Brasil. Avaliação do hipertenso em atenção primária: acurácia e valor preditivo das medidas de consultório da pressão arterial realizadas por médicos em comparação à monitorização ambulatorial de 24 horas / Guilherme Brasil Grezzana; orientação [por] Lúcia Campos Pellanda; Airton Tetelbon Stein. Porto Alegre, f.; tab. Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde, Hipertensão.2.Monitoração ambulatorial da pressão arterial. 3.Qualidade de assistência à saúde.i.lúcia Campos Pellanda. II.Airton Tetelbon Stein.III.Título. CDU: Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva CRB 10/1850

4 4 Agradecimentos À minha família, pais Itacir José Grezzana e Tânia Brasil Grezzana e irmão Pércio Brasil Grezzana pelo incentivo e carinho constantes nos diversos momentos da minha vida alem do apoio e dedicação incansáveis no intuito de proporcionar uma vida baseada em conceitos éticos e de afeto. À minha esposa Fabiana Verza pelo amor, compreensão e carinho singulares dedicados em todos estes anos de convívio e entrega fornecendo um respaldo de segurança e conforto emocionais que resultam em impulso para o alcance de novas conquistas. Aos meus avós, representados pela avó Margarida Lages Brasil, pelos laços de afeto. À minha tia,tiane Lage Brasil sempre presente em todos os momentos importantes da minha vida. À Marlene Rodrigues por todos esses anos de amparo e dedicação Aos amigos Frederico E. Oliveira, Gabriel Mossman, Luciano Barros Pires e Luiz Fátimo Fuzina pelos momentos compartilhados e incentivos indeléveis que tornam o nosso crescimento algo a ser dividido com pessoas importantes na nossa vida. À Fernanda Mezzalira pela dedicação, empenho e comprometimento na construção desse trabalho. À minha orientadora, a Professora Lucia Campos Pellanda, pelo incentivo a pesquisa e ao respaldo técnico e científico, bem como por apoiar e incentivar a realização deste trabalho.

5 5 Ao meu co-orientador e amigo, o Professor Airton Tetelbon Stein, pelo incansável dinamismo e disponibilidade em todos esses anos na busca da construção de um pensamento cientifico. Aos profissionais, preceptores e secretarias do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul pelos ensinamentos, desprendimento e confiança. Ao Programa de Pós-Graduação desta Instituição pela oportunidade proporcionada na evolução científica. Aos pacientes pela preciosa e fundamental contribuição para a realização deste trabalho.

6 6 Lista de Abreviaturas e Siglas: AVC Acidente vascular cerebral MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial DCV Doença cardiovascular ECG - Eletrocardiograma CV Cardiovascular HA Hipertensão arterial HAB Hipertensão do avental branco HM Hipertensão mascarada HR Hipertensão resistente HVE Hipertrofia ventricular esquerda PA Pressão arterial PAS Pressão arterial sistólica PAD Pressão arterial diastólica HAS Hipertensão arterial sistêmica PCR Proteína C Reativa SPSS Statistical Package for the Social Sciences PPT + Probabilidade pós-teste positiva PPT - Probabilidade pós-teste negativa DM1 Diabete Mellitus Tipo 1 DM2 Diabete Mellitus Tipo 2 SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde IMC Índice de massa corporal

7 SUMÁRIO 1. BASE TEÓRICA INTRODUÇÃO Hipertensão Arterial Sistêmica Epidemiologia Métodos de Aferição da Pressão Arterial Importância do adequado controle da Pressão Arterial Significado do Descenso Noturno da Pressão Arterial A Hipertensão Mascarada e do Avental Branco Hipertensão Resistente Outros parâmetros de importância na avaliação da Pressão Arterial O Papel da MAPA na Avaliação da Efetividade Terapêutica Anti- Hipertensiva JUSTIFICATIVA DO ESTUDO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA BASE TEÓRICA ARTIGO VERSÃO EM LÍNGUA PORTUGUESA ARTIGO VERSÃO EM LÍNGUA INGLESA REFERÊNCIAS DO ARTIGO APÊNDICES Protocolo de Aprovação Comitê de Ética Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Questionário de Rastreamento...85

8 1 1. BASE TEÓRICA 1.1 INTRODUÇÃO As doenças crônico-degenerativas assumiram um importante papel como causas de mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento após melhorias nas condições básicas de saúde alcançadas no último século (1). Esse fenômeno foi chamado de transição epidemiológica e, no Brasil, iniciou-se paulatinamente já em meados da década de 1940 (2;3). Nesse contexto, as doenças cardiovasculares (DCV) apresentam relevância, sendo responsáveis pela principal causa de mortalidade mundial (4;5). No Brasil, as DCV também representam atualmente a principal causa de mortalidade (6). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) representa o mais importante fator de risco isolado para mortalidade (7) e principal fator de risco modificável para DCV (8), com uma prevalência de um bilhão de hipertensos no mundo e responsável por aproximadamente 7,6 milhões de mortes ao ano (9;10). Contudo, nas últimas décadas nos Estados Unidos, o percentual de pacientes hipertensos que recebem tratamento anti-hipertensivo subiu de 31% para 59% e, no mesmo período, o percentual de pacientes com PA controlada (< 140/90 mmhg) aumentou de 10% para 34% (4). Um exemplo dessa melhora é a associação entre o adequado controle da PA com o decréscimo no número de casos fatais de insuficiência cardíaca (IC) em pacientes hospitalizados (4). No entanto, essa melhora não é estendida para toda a população, com 40% dos hipertensos encontrando-se sem tratamento e dois terços dos tratados não atingindo as metas de controle da PA (< 140/90 mmhg).

9 2 A morte por doença isquêmica cardíaca (DIC) e acidente vascular cerebral (AVC) aumenta linearmente e progressivamente a partir de níveis de PA 115 mmhg para pressão arterial sistólica (PAS) e 75 mmhg para pressão arterial diastólica (PAD) (11) (Figuras 1 e 2). Em uma meta-análise, associou-se cada aumento de 10 mmhg da pressão sistólica de 24 horas a um risco 27% maior de eventos cardiovasculares independentemente da PA de consultório (12). Figura 1 Retirado de Chobanian, Bakris et al. (2003) (4)

10 3 Figura 2 Retirado de Chobanian, Bakris et al. (2003) (4) Embora a relação entre elevado risco cardiovascular e HAS esteja bem definida, somente um pequeno número de pacientes que utilizam medicamentos anti-hipertensivos atingem as metas de controle de PA (16). No Brasil, hipertensos atendidos em programas de hipertensão das unidades básicas de saúde apresentavam somente 39% de controle da PA (< 140/90 mmhg) e 33% destes pacientes foram classificados como estágios 2 ou 3 de HA (PA > 160/110 mmhg) (14). Em termos regionais, no Rio Grande do Sul, um estudo apontou que somente 10% dos pacientes hipertensos apresentam PA controlada (15) quando considerados valores menores do que 140/90 mmhg. Com o objetivo de melhorar esse controle, o Ministério da Saúde criou o SISHiperdia, um sistema informatizado que permite o cadastramento e o acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos captados e vinculados à atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) (16).

11 4 Também com esse intuito foi instituído o Programa da Farmácia Popular, cuja finalidade é a distribuição gratuita de medicamentos essenciais. Esse programa é um aperfeiçoamento de medidas tomadas a partir de 1989, entre as quais estava o estabelecimento de listas de medicamentos que passaram a ser denominadas de Rename (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) e eram atualizadas bianualmente (17). No entanto, dentre o total de mortes atribuíveis a DCV em 2007, 13% foram causadas exclusivamente pela doença cardíaca hipertensiva, 30% pela doença cardíaca isquêmica e 32% em função da doença cerebrovascular (18). Assim, médicos que atuam na atenção primária à saúde podem ter um papel de relevância estratégica na busca de melhores resultados de controle da PA. No entanto, os atuais resultados, baseados somente em medidas convencionais de PA, são insatisfatórios (19). Além disso, a utilização de métodos auxiliares de medidas de PA, para avaliar a adequação ao tratamento anti-hipertensivo, não tem sido adotada amplamente em atenção primária à saúde (20). A utilização da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) como ferramenta auxiliar na avaliação da resposta ao tratamento antihipertensivo pode oferecer medidas mais precisas da PA, quando comparada a verificações ocasionais e isoladas (21). Os resultados da PA determinados pela MAPA apresentam uma melhor reprodutibilidade e uma superioridade prognóstica quando comparados aos valores obtidos de verificações clínicas (22) e permitem predizer mortalidade e morbidade cardiovascular ou dano renal em estágio final mais acuradamente do que medida convencional em consultório (23).

12 5 Desse modo, os diferentes métodos de avaliação da PA e a verificação da concordância entre os mesmos quanto à classificação de controle da HAS poderão significar um importante recurso na tentativa de um manejo mais adequado dos pacientes hipertensos atendidos em ambiente de atenção primária à saúde HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Epidemiologia A HAS é uma patologia cardiovascular com prevalência que varia entre 22 e 44% em adultos (24), sendo encontrada com maior frequência em indivíduos com idade superior a 70 anos e altamente prevalente em pacientes acima de 80 anos (25), atingindo 70% das mulheres e 59% dos homens (6). Adicionalmente, a prevalência de HAS nas populações pediátricas de países desenvolvidos varia entre 3,6% a 19,4% (26). Quanto à incidência de HAS na população, um estudo de base populacional na cidade de Porto Alegre verificou 79 casos novos a cada 1000 pessoas, considerando-se pacientes pré-hipertensos com idade superior a 40 anos (27). A HAS é responsável por cerca de 6% das mortes em adultos em todo o mundo, sendo encontrada nas mais diversas populações, com uma rara exceção em culturas isoladas (28). As taxas de controle da HAS variam mundialmente de 5,4% a 58% (29). Em outro estudo (30), observaram-se níveis de controle da PA em pacientes hipertensos menores do que 40%, quando consideradas medidas no consultório ou em avaliações comunitárias. Já no estudo HYDRA (31), que utilizou pacientes de atenção primária à saúde, observou-se, em 64% dos pacientes que estavam em tratamento farmacológico para HAS, uma taxa de controle de 19%. Na população

13 6 brasileira, os índices de controle variaram de 10,4% a 39,5% em amostras populacionais e controles inferiores a 25% em centros de referência em cardiologia e nefrologia (32). Já em recente registro nacional de pacientes com alto risco cardiovascular, o REACT, encontrou-se uma PA acima de 140/90 mmhg em 50,9% dos pacientes hipertensos pesquisados (33). Outro aspecto importante a ser considerado é o baixo conhecimento por parte dos pacientes do seu diagnóstico de HAS. Assim, em estudo populacional (18), além de ser observada uma reduzida taxa de controle da PA de aproximadamente 10%, somente cerca de metade dos pacientes relataram conhecimento de sua condição de hipertenso e, destes, apenas 40,5% faziam uso de terapêutica anti-hipertensiva, com resultados insatisfatórios na sua grande maioria. Dados do Consenso Latinoamericano de HAS (34) e de estudos populacionais como o NHANES (35) corroboram esses achados Métodos de Aferição da Pressão Arterial As modernas formas de aferição da PA surgiram após a invenção do primeiro esfigmomanômetro, por Riva-Rocci em 1896, e os subsequentes ajustes do modelo inicial, por Von Recklinghausen em 1901 (36). Atualmente, a utilização de aparelhos de esfigmomanômetros aneróides e de coluna de mercúrio, bem como de técnicas oscilométricas usadas em aparelhos semiautomáticos, possui indicações específicas nas atuais diretrizes de hipertensão (24). Em meados da década de 60 do século passado, foi utilizado pela primeira vez o aparelho semiautomático para monitoramento não invasivo da PA (37), com o objetivo de comparar medidas de PA de consultório com

14 7 leituras realizadas no período de vigília (38). Essas ferramentas, como a MAPA e a medida residencial da PA, permitiram a análise da variabilidade da PA (39), bem como uma padronização do momento em que a PA é aferida (23). A observação de múltiplas medidas de PA, em diversos momentos e em situações fora dos consultórios médicos, possibilitou uma mais adequada apreciação diagnóstica e a avaliação do tratamento medicamentoso antihipertensivo (40). Além disso, as discrepâncias entre as medidas realizadas em consultório e as médias de PA ambulatorial de 24 horas permitiram o diagnóstico de situações clínicas como a hipertensão do avental branco (HAB), a hipertensão mascarada (HM) e a hipertensão resistente (HR) A Importância do adequado controle da Pressão Arterial Desde os primeiros estudos na década de 50 (41), não restam dúvidas quanto aos benefícios do diagnóstico precoce e do tratamento adequado da hipertensão arterial (HA). Os resultados dos estudos que avaliaram o impacto do não tratamento ou o inadequado controle da HA são suficientemente convincentes para que se despendam esforços com o objetivo de detectar, tratar e refinar o ajuste da PA. Alguns achados são bastante emblemáticos quanto ao risco cardiovascular associado aos valores crescentes de PA. Em uma metaanálise (14), foi demonstrado que, a partir de níveis pressóricos acima de 115/75 mmhg, ocorre um aumento linear e contínuo do risco cardiovascular, sendo responsável por aproximadamente 50% das incidências de doença arterial coronariana (DAC) e de insuficiência cardíaca (IC), bem como por cerca de dois terços dos acidentes vasculares cerebrais (AVC). A cada

15 8 aumento de 20 mmhg na PAS e 10 mmhg na PAD, ocorre o dobro de mortalidade por DCV (28). Além disso, a HA aumenta sobremaneira o risco de doença arterial periférica (DAP) e renal (42), e pacientes com hipertensão, quando comparados a indivíduos normotensos, apresentam menor qualidade de vida relacionada à saúde (29). Assim, o nível crescente de PA está relacionado ao desenvolvimento prematuro de diversas DCV devido ao substrato aterosclerótico acelerado, que é a característica principal da hipertensão não controlada (1). Esse substrato fisiopatológico desencadeia dano vascular em diversos órgãos-alvo. Em estudos populacionais com pacientes hipertensos, como o NHANES lll (43) e o PREVEND (44), encontrou-se microalbuminúria em 16 e 11,5% dos casos, respectivamente. Há evidências de que a microalbuminúria, além de estar relacionada com marcadores inflamatórios como a proteína C reativa de alta sensibilidade, é um preditor de eventos cardiovasculares e de mortalidade total em pacientes hipertensos e não diabéticos (44). O risco de IC, de infarto do miocárdio e de AVC aumenta com a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) induzida pela hipertensão não controlada (32). Investigações de base populacional correlacionam o aumento de 39 gramas da massa ventricular esquerda por metro quadrado com um aumento de 40% nos eventos cardiovasculares (32). Outro estudo mostra o aumento do risco cardiovascular de acordo com a maior hipertrofia ventricular no eletrocardiograma (ECG) (45). Apesar de todas as evidências de que um tratamento adequado do paciente hipertenso reduz o risco cardiovascular e a mortalidade, o controle

16 9 da PA ainda está aquém do desejável (18;46). Esse fato deve ser destacado, já que a HA é uma condição clínica altamente passível de ser tratada adequadamente em ambiente de atenção primária à saúde, por meio da instituição de diretrizes e da adequação das instituições e dos profissionais de saúde (32) O Significado do Descenso Noturno da Pressão Arterial Estudos clínicos têm observado que hipertensos que não apresentam queda noturna fisiológica da PA acima de 10% em relação à média do período de vigília apresentam um risco maior para eventos ateroscleróticos, quando comparados a pacientes com descenso noturno da PA (47). Esse perfil circadiano anormal da PA foi primeiramente descrito em 1998, quando se verificou que um menor decréscimo na PA noturna estava relacionado com um histórico de AVC (48). O padrão de comportamento da PA noturna provavelmente relaciona o grau de lesão de órgãos-alvo com o nível de risco cardiovascular e com as alterações na qualidade e na duração do sono do paciente (49). Esse verdadeiro e reprodutível padrão de ausência de descenso noturno da PA tem se refletido em um prognóstico cardiovascular adverso (50;51). Diante disso, os pacientes apresentam um pior prognóstico, com aumento de eventos cardiovasculares (52) e maior risco de desenvolvimento de nefropatia diabética em portadores de diabetes mellitus tipo1 (DM1) normotensos (22). Contudo, nem todos os estudos corroboram o pior prognóstico associado à PA noturna elevada (48). No entanto, tais estudos deveriam ser criticamente analisados à luz de variações na arbitrariedade das definições de ausência de descenso noturno e pelo fato de que eles

17 10 possuíam desenhos transversais, o que, de acordo com o critério de Hill (53), é uma fraca fonte de evidências para estabelecer causalidade. Quanto à prevalência de ausência de descenso noturno da PA, obteve-se 60% de prevalência em grupos de pacientes hipertensos de alto risco (54), sendo este achado mais elevado do que nos estudos com população geral de pacientes, nos quais o padrão de ausência de descenso noturno é encontrado em aproximadamente 25 a 35% dos pacientes. Em um estudo de Fagard (55), foi verificado que a PA noturna é um melhor preditor de risco cardiovascular quando comparado com a média da PA de vigília em hipertensos, uma vez que a relação dia-noite da PA prediz mortalidade. Foi observado também um aumento da ativação plaquetária e de resposta inflamatória, o que contribui para o risco aterosclerótico em pacientes com ausência de descenso noturno da PA, se comparados com pacientes que apresentam queda da PA durante o sono (47). Assim, a ausência da queda noturna fisiológica da PA indica um estágio mais avançado de dano em órgão alvo com HVE, microalbuminúria (22), disfunção renal e lesão vascular cerebral (40). No grupo de pacientes hipertensos idosos, em que a PAS é um fator de risco cardiovascular importante, o aumento de 10 mmhg na pressão sistólica noturna foi correlacionado com um aumento de 24% no risco de AVC (56). Esse mesmo aumento de 10 mmhg na PA noturna está associado a um risco relativo de 1,16 para mortalidade total e 1,19 para eventos cardiovasculares (48). Um estudo observacional verificou maior risco de eventos hemorrágicos cerebrais em pacientes que apresentavam um descenso noturno acentuado (57). Além disso, a população idosa é mais

18 11 sensível ao sal da dieta, e a PA torna-se mais responsiva à ingestão de sódio. Essa sensibilidade à alta dose de sal na dieta está associada a PA noturna elevada (58). Um estudo (59) propõe a realização de MAPA de 24 horas em dieta usual com o objetivo de predizer pacientes sensíveis ao sal da dieta. Em síntese, o padrão de ausência de descenso noturno reflete uma alteração no mecanismo regulatório e fisiológico da PA, com significância quanto a eventos clínicos futuros e impactos cardiológico, vascular e renal. Dessa forma, a PA noturna deve ser cuidadosamente avaliada, com o objetivo de reduzir o risco renal e cardiovascular (22). Assim, há um aumento nas evidências de que a PA noturna é um melhor preditor de risco cardiovascular do que a PA de vigília (40) A Hipertensão Mascarada e do Avental Branco O primeiro a descrever a hipertensão mascarada (HM) foi Pickering (60;61), que definiu essa apresentação da PA como a situação clínica onde uma medida convencional de PA normal é encontrada, embora exista uma elevação na MAPA ou na medida domiciliar (23). A incidência de HM atingiu aproximadamente 11%, após estudo com seguimento acima de oito anos, tendo uma prevalência, em outros estudos, que varia entre 8 e 48% (62). Para pacientes hipertensos em tratamento, a prevalência de HM varia de 9 a 23% (63;64). Pacientes com alto índice de massa corporal (IMC), PAS de consultório acima de 130 mmhg, consumo de álcool e uso de pelo menos duas classes de medicamentos anti-hipertensivos tiveram associação com HM detectada pela utilização da MAPA (23). Já em

19 12 outro estudo, a HM era encontrada em pacientes do sexo masculino, com idade elevada e PAS (65). Assim, a HM está frequentemente relacionada com outros fatores de risco cardiovascular e coexiste, em muitos casos, com danos em órgãos-alvo. Além disso, pode haver uma possível falha no seu reconhecimento, o que leva a um excesso de morbidade e mortalidade cardiovascular (23;66). O efeito do avental branco é a diferença de PA medida dentro e fora do consultório médico. A hipertensão do avental branco (HAB) é definida como a obtenção de valores anormais na medida da PA no consultório (> 140/90 mmhg) e a obtenção de valores normais de PA pela MAPA durante o período de vigília (<130/85 mmhg) ou pela medida residencial da PA (< 130/85 mmhg) (39). Desse modo, sabe-se que a PA medida em consultório médico pode estar até 30 mmhg acima da aferida pelo paciente em um ambiente domiciliar utilizando-se técnicas semelhantes de verificação (67). A HAB apresenta uma prevalência de aproximadamente 10% na população geral (68) e uma variação entre 15% e 50% em pacientes hipertensos (69), com um aumento desta prevalência em pacientes idosos (56), ocorrendo em até 20% nesta população (70). Nesse mesmo estudo (70), observaram-se níveis de PAS mais elevados no período matinal e maior variabilidade da PA no período de vigília em pacientes que apresentavam HAB (70). Dessa forma, nesta faixa etária, as medidas de consultório podem ser menos confiáveis (48). O primeiro estudo para avaliar o prognóstico da HAB foi realizado por Verdechhia et al no início da década de 90 (52). Em análise posterior deste estudo, utilizando como critério de corte para HAB a PA do período de vigília

20 13 de 130/80 mmhg, considerou-se essa condição clínica como de prognóstico benigno (71). Contudo, em estudo de coorte mais recente (66), que utilizou ponto de corte para normalidade de 125/79 mmhg para a MAPA e de 135/83 mmhg para medidas domiciliares de PA, observou-se que os riscos relativos para morte cardiovascular foram progressivamente maiores para a presença de HAB, HM e HA em todos os métodos de medidas. Esses achados são corroborados por outro estudo, que observou o risco crescente a partir da normotensão no ambiente de consultório e fora dele, pela HAB, HM e HA definida por diferentes métodos de medida da PA (72). Em uma coorte com seguimento de oito anos, observou-se o risco relativo (RR) para o surgimento de HA de 2,86 (IC 95% 1,9 4,31) a partir da HAB, independentemente de outros fatores de confusão (62). Atualmente, há evidências de que pacientes com HAB apresentam risco cardiovascular intermediário entre hipertensos e normotensos (73;74;75), o que não permite a classificação da HAB como uma condição cardiovascular benigna (76). Além disso, esses pacientes apresentam aproximadamente 50% mais chances de desenvolver HAS (51). Vale ressaltar que, no estudo de Sehestedt T et al (77;78), a HAB somente foi diagnosticada quando realizada a MAPA, o que atesta a importância da utilização desse método Hipertensão Resistente A hipertensão resistente (HR) é definida como a PA que permanece acima das metas estabelecidas, a despeito da atenção ao estilo de vida e do tratamento que utiliza terapêutica tríplice, incluindo um diurético em dose apropriada (79;80). A hipertensão sistólica de consultório, a doença

21 14 isquêmica do coração e a baixa prescrição de diuréticos poupadores de potássio estão relacionados com HR (81). A sua prevalência pode ser avaliada no estudo ALLHAT (82), em que 8% dos pacientes recebiam quatro ou mais anti-hipertensivos e cerca de 15% dos avaliados deveriam ser classificados como HR. A dificuldade no controle da PA está diretamente associada ao número de fatores de risco cardiovascular e na presença de danos em órgãos-alvo (80). A associação de fatores de risco cardiovascular foi observada em pacientes com hipertensão de difícil controle, entre os quais 72% apresentavam sobrepeso, 63% eram dislipidêmicos, 63% apresentavam história familiar de hipertensão, 75% eram sedentários, 25% abusavam de bebidas alcoólicas e 20% eram tabagistas (83). Um significante efeito do avental branco deveria ser suspeitado nos pacientes com HR, uma vez que medidas de PA em consultório são constantemente mais elevadas do que aquelas realizadas em outros ambientes (84). Nesses casos, a MAPA de 24 horas é indicada, sendo considerados anormais os valores de vigília acima de 135/85 mmhg (85). A HR é uma condição clínica associada à prevalência de danos em órgãos-alvo, com consequente aumento do risco cardiovascular absoluto (86). Dessa forma, uma importante ferramenta no diagnóstico e na avaliação da HR é a MAPA (87), pois permite maior acurácia diagnóstica, redução do efeito placebo e possibilidade de avaliação da PA durante atividade e sono e durante atividades físicas e habituais dos pacientes (88) Outros parâmetros de importância na avaliação da PA

22 15 A alta variabilidade da PA levou ao desenvolvimento de métodos de aferição alternativos e complementares, como a medida residencial da PA e a MAPA de 24 horas (23). Quanto mais elevada a PAS de base, maior o peso da variabilidade da PA em comparação a medidas isoladas da PA de consultório na definição de risco de AVC (89). A implicação prognóstica está relacionada ao decréscimo global da variabilidade da PA quantificado como o desvio-padrão da PA média do período de registro (90;91). Contudo, o valor prognóstico de técnicas para avaliação da variabilidade da PA ainda precisa de estudos longitudinais para a sua determinação (92). A elevação abrupta da PA pelo período da manhã foi avaliada em um estudo em que a PA matinal acima de 55 mmhg foi relacionada com um maior risco de AVC, independentemente da PA ambulatorial, do descenso noturno da PA ou da presença de infartos cerebrais silenciosos (93). No estudo de Ohasama (57), verificou-se maior risco de hemorragia cerebral nos pacientes com elevação da PA no período da manhã e nos que apresentaram acentuado descenso noturno da PA. Quanto à avaliação das cargas pressóricas em exame de MAPA de 24 horas, há uma tendência nas diretrizes recentes de desconsiderar esse parâmetro na avaliação do exame, mesmo havendo estudos sobre a relação direta entre valores de cargas de PA e lesões de órgãos-alvo (39;94). Esse fato deve-se à limitação em estratificar o risco cardiovascular progressivamente com a falta de estudos para avaliar morbidade e mortalidade cardiovascular (92). No estudo PIUMA (95), verificou-se a relação entre a pressão de pulso e o risco de eventos cardíacos. Em outro estudo (96), valores acima de 53

23 16 mmhg para a pressão de pulso de 24 horas foram relacionados a eventos cerebrovasculares. No entanto, apesar da importância dada à pressão de pulso obtida por medidas casuais, não há ainda critérios para a incorporação desse parâmetro em medidas de MAPA (39). 1.3 O PAPEL DA MAPA NA AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA O aumento da PA é um fator de risco independente, linear e contínuo para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (14). A HAS acomete as diversas faixas etárias incluindo a HAS isolada do idoso estando associada diretamente ao risco CV (97). Dessa forma, medidas efetivas de controle da PA, como a utilização da MAPA, podem orientar o ajuste de medidas terapêuticas, farmacológicas ou não, avaliar a adesão ao tratamento e permitir diagnósticos diferenciais seguros de situações clínicas envolvidas como a HAB, HM e a pseudorrefratariedade. A MAPA de 24 horas fornece dados médios da PA durante o dia e a noite e também informações quanto à amplitude e à frequência das variações da PA durante diversas atividades (98;99). Estudos têm demonstrado que, na média, a PA de consultório é mais alta do que níveis da MAPA de 24 horas, independentemente de se ter considerado a população geral ou grupos selecionados de pacientes (51). Esse comportamento da PA também é observado quando avaliada a resposta ao tratamento anti-hipertensivo. Em uma meta-análise, observou-se que as mudanças na PA, em resposta ao tratamento anti-hipertensivo na PA medida de forma convencional, foram sempre maiores quando comparadas com a média da MAPA de 24 horas (55). Em outro estudo, com grande

24 17 número de pacientes hipertensos, esta diferença também foi encontrada, sendo mais pronunciada em pacientes categorizados como de alto risco, baseado no número de fatores de risco cardiovascular (54) corroborado por achados semelhantes no estudo PAMELA (74). O efeito do avental branco, a variabilidade das medidas isoladas de PA em consultórios médicos e a inclusão das medidas da PA durante o período noturno para o cálculo da média de 24 horas são as possíveis causas para essa diferença entre a PA medida de forma convencional e a MAPA de 24 horas (54). A variação e a discrepância entre os valores obtidos dessas duas medidas de PA são não lineares, e esse fato implica em uma dificuldade em se definir um alvo de MAPA adequado para pacientes de alto risco com evidências de danos cardíacos e renais. Assim, embora seja sugerido reduzir a PA abaixo de 140/90 em pacientes de baixo risco, valores mais baixos seriam desejáveis em pacientes de alto risco cardiovascular (24). Esse é o caso, por exemplo, de pacientes com DM, para os quais a meta de controle da PA é de 130/80 mmhg sem benefícios adicionais, com maiores reduções da PA segundo recente estudo (100). Entretanto, a relação entre os valores de PA clinica e MAPA dificilmente pode ser derivada de regressão linear. Esses valores devem ser mais bem definidos com base em dados de resultados de estudos clínicos (51) e com a individualização do paciente hipertenso. Inicialmente, estudos com a utilização da MAPA para avaliar prognóstico eram conduzidos em pacientes hipertensos não tratados no momento da instalação da MAPA. Verdecchia et al (13) realizaram estudo em hipertensos tratados e sem eventos cardiovasculares. O seguimento do

25 18 estudo foi de 3,7 anos, e 26,6% dos pacientes apresentavam adequado controle da PA de consultório, ao passo que 37,3% apresentavam controle pela MAPA. Verificou-se que, para cada 12 mmhg aumentados na PAS das 24 horas, havia um aumento de 49% do risco de evento cardiovascular futuro e, para cada aumento de 8 mmhg na PAD de 24 horas, havia um aumento de 47% desse risco. Adicionalmente, em um estudo japonês (101), pacientes com DM2 (102) e pacientes com infarto lacunar sintomáticos (103) forneceram evidências prognósticas. Esses estudos (101,102,103), no entanto, incluíram pacientes tratados e não tratados nas suas amostras. O estudo de Mancia et al (104) foi o primeiro estudo longitudinal controlado que evidenciou que a MAPA pode ser clinicamente superior às medidas convencionais de PA com relação à proteção cardiovascular oferecida pelo tratamento anti-hipertensivo. Assim, a MAPA apresenta maior poder preditor para estratificação de risco em pacientes hipertensos, sejam eles tratados ou não (105;106). Outro estudo, realizado com grande número de pacientes alocados, forneceu forte suporte para a recomendação da ampla utilização da MAPA em pacientes de alto risco cardiovascular (54). Além disso, em uma metaanálise de estudos europeus, observou-se que a PAS da vigília e a do sono tinham valor prognóstico para mortalidade cardiovascular, doença coronariana e AVC, independentemente da PA de consultório (107). Em outra meta-análise, demonstrou-se a importância de investigações utilizando a MAPA para avaliação da PA, devido a sua melhor reprodutibilidade em relação às medidas convencionais de PA (55). Esse aspecto é importante no cálculo da amostra em pesquisas envolvendo

26 19 hipertensos nas quais o número de pacientes a serem avaliados com adequado poder estatístico é inversamente proporcional ao quadrado da reprodutibilidade da PA. Assim, um estudo pode ter um número menor de pacientes sem, no entanto, perder o poder estatístico, por conta da melhor reprodutibilidade da MAPA (108;109). Para a elaboração de estudos utilizando a MAPA de 24 horas, é importante estabelecer critérios de normalidade para as médias de PA. Tais critérios devem ser baseados em estudos prospectivos longitudinais para os quais os valores anormais são aqueles que se associam com o risco aumentado para a ocorrência de eventos cardiovasculares. No estudo PAMELA em hipertensos não tratados, os critérios de normalidade para a média de 24 horas da PA foram de 120/75 mmhg a 130/81 mmhg (66). Já no estudo Ohasama, realizado em população geral, valores superiores a 134/79 mmhg no período de 24 horas foram relacionados à mortalidade cardiovascular (110). No estudo de coorte de Clement et al (111), considerou-se a PAS média de 24 horas como normal abaixo de 135 mmhg, e os pacientes que apresentavam medidas de PA acima desse valor possuíam o dobro de chance de desenvolver eventos cardiovasculares. Outros estudos (112) e diretrizes (4;113) apresentam valores de corte para a normalidade da PA de 24 horas (tabela 1).

27 20 Tabela 1 Limites superiores de normalidade das médias de PA obtidas pela MAPA, de acordo com diferentes estudos e diretrizes Estudo ou Diretriz PA normal sistólica/diastólica (mmhg) 24 horas Vigília Sono PAMELA /- 11x74 +/ /- 11x79 +/ /- 11 x 65 +/- 8 Ohasama x 64 < 134 x PAMELA 2005 < 119 x 74 < 124 x 79 < 109 x 64 Joint Vll x x 75 AHA 2005 < 139 X 80 < 135 X 85 < 120 X 70 Vl Diretrizes < 125 x 75 < 130 x 85 < 110 x 70 Brasileiras 2010 Banco de Dados < 125 x 75 < 130 x 80 < 110 x 70 Internacional * V Diretriz < 130 x 80 < 135 x 85 < 120 x 70 Brasileira de MAPA** European Society of Hypertension < x 80 < x 85 < 120 x 70 ESH 2007 *** Adaptado de (92) (KC, GV et al. 2008) * (114) (Kikuya, Hansen et al. 2007) ** (39)(2011) *** (112)(Kikuya, Hansen et al. 2007) Na década de 90, o estudo de Okubo et al (101) já havia observado uma correlação entre mortalidade e os níveis de PA obtidos pela MAPA. Além disso, no estudo PAMELA (116), foi verificada a superioridade da MAPA

28 21 em predizer eventos cardiovasculares futuros, comparativamente a medidas convencionais da PA em consultórios. Ainda, outro estudo em população geral de 1700 indivíduos (116) observou que somente a MAPA, e não a medida convencional de PA em consultório, foi um preditor significativo de mortalidade cardiovascular durante um seguimento médio de 9,5 anos. Assim, há um consenso atual de que a MAPA de 24 horas é um melhor preditor relacionado ao risco cardio e cerebrovascular futuro do que medidas convencionais braquiais de PA em consultório, com uma série de estudos fornecendo evidência para isso (7) (Tabela 2).

29 22 Tabela 2 MAPA em estudos de coorte e meta-análise para avaliação do risco CV e mortalidade AUTOR ANO POPULAÇÃO RESULTADOS Perloff 1983 Encaminhamento Baixo risco se MAPA < MCPA Verdecchia 1994 Encaminhamento HAP em baixo risco Imai 1996 Populacional MAPA prediz risco CV, MCPA não Ohkubo 1997 Ohasama Study Relação MAPA / Mortalidade Redon 1998 HR Baixo risco se MAPA < MCPA Khattar 1998 Encaminhamento HAB em baixo risco (intra-arterial) Staessen 1999 Syst-Eur MAPA oferece melhor prognóstico Clement 2003 OvA MAPA prediz eventos em HA tratada Nakano * 2004 Pacientes com DM Eventos CV em DM2 Sega 2005 PAMELA MAPA e medida domiciliar melhor no prognóstico de morte CV Dolan ** 2005 HAS não tratados DUBLIN Preditor de mortalidade Hansen 2005 Geral MAPA risco de mortalidade e CV em população ocidental Boggia 2007 HAS tratados DN e mortalidade Fagard 2008 Meta-análise Em hipertensos tratados e não tratados MCPA (medida convencional da pressão arterial), CV (cardiovascular). Adaptado da American Heart Association * Nakano, Ito et al 2004 (113). ** Dolan, Stanton et al (112).

30 23 A ausência de descenso noturno da PA é também um melhor preditor de morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparada com a PA de vigília (119). Esse fato é percebido especialmente em pacientes hipertensos tratados (120) e sugere que o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo pode estar relacionado ao efeito da menor relação prognóstica da PA do período de vigília por basear-se somente no controle da PA de consultório (119). Adicionalmente, outro estudo (79) mostrou que a administração antihipertensiva ao deitar foi efetiva no controle da PA noturna e restaurou o efeito da ausência de descenso noturno da PA em pacientes com HR. Além disso, é importante observar a alta prevalência do padrão de ausência de descenso noturno da PA em pacientes hipertensos de alto risco, que chega a 60% no estudo de Gorostidi et al (54). Em estudo realizado em centros de atenção primária no território italiano (19), foi verificada a não concordância entre medidas realizadas de forma convencional e resultados da MAPA de 24 horas em pacientes hipertensos considerados bem controlados. Já os resultados de hipertensão não controlada na consulta com o médico de atenção primária eram concordantes com o achado de não controle na MAPA de 24 hs. Assim, quando a MAPA era utilizada como exame de referência, as medidas de consultório apresentaram um adequado valor preditivo positivo (VPP) de 0,842, mas um pobre valor preditivo negativo (VPN) de 0,278. Com base nesses resultados, determinaram-se subgrupos de pacientes nos quais ocorreram as maiores diferenças entre as medidas convencionais e a MAPA, que foram: sexo masculino, uso excessivo de

31 24 álcool (acima de 2 U/dia), obesos, idade até 65 anos e diabéticos. Os pacientes pertencentes a estes subgrupos representam aproximadamente 12% da amostra total e fazem parte da população com o maior benefício da MAPA na avaliação terapêutica. Esses achados são corroborados por um estudo anterior (54), que encontrou resultados semelhantes (39). Desse modo, a MAPA apresenta um papel importante no sentido de evitar diagnósticos falso-positivos ou falso-negativos, permitindo aos pacientes hipertensos uma sobrevida praticamente normal (121). Além disso, permite a otimização do tratamento, bem como a redução de gastos em saúde e a melhora da qualidade de vida, e evita eventuais efeitos colaterais do uso indevido de medicamentos (85;121). Para atingir uma meta de PA bem controlada, um estudo de custoefetividade demonstrou que os custos financeiros foram maiores quando se utilizavam somente medidas convencionais, em comparação com a utilização de MAPA em grupo de pacientes hipertensos (20). Este mesmo estudo menciona o fato de que aparatos sanitários contendo mercúrio vêm sendo proibidos e que novas alternativas de métodos diagnósticos como a MAPA deveriam ser implementadas em ambientes de atenção primária à saúde. Em um estudo cuja proposta foi o ajuste do tratamento antihipertensivo baseado nos valores da MAPA, em detrimento da medida de consultório, observou-se menor utilização de medicamentos antihipertensivos com comparáveis efeitos no controle da PA e da massa ventricular esquerda (75). Além disso, a MAPA contribui para a detecção do efeito do avental branco, avalia a eficácia do esquema de tratamento e diminui a necessidade de exames complementares e de medicamentos,

32 25 podendo atingir uma economia anual de 10% no tratamento de pacientes hipertensos (122,123). Assim, a MAPA poderia melhorar o controle da PA, otimizando o tratamento anti-hipertensivo mais rapidamente e reduzindo os custos através de regimes medicamentosos mais adequados (124). A maior parte dos pacientes tem como local de referência o sistema público de saúde para o tratamento da HAS. Porém, verifica-se uma inadequada aferição da PA por parte dos médicos generalistas de atenção primária, quando comparados aos cardiologistas (125). Adicionalmente, Hoepfner at al (32) apontam que há uma dificuldade do sistema único de saúde (SUS) em ofertar médicos especialistas para suprir a demanda necessária. Os mesmos autores também observaram o baixo controle da hipertensão nas unidades básicas de saúde (UBS), o que dificulta o diagnóstico correto e o ajuste da PA. Outro aspecto importante é a falta de conhecimento das diretrizes de HA por parte de médicos de atenção primária a nível tanto internacional (126) quanto nacional (29), bem como a aderência parcial às recomendações (127). Nesse sentido, as observações obtidas em diversos estudos, tanto populacionais gerais quanto prospectivos de coorte em pacientes hipertensos, sugerem a ampla utilização da MAPA como uma ferramenta importante em predizer morbidade e mortalidade cardiovascular (51). Essa indicação é apoiada pela melhor reprodutibilidade da MAPA, em comparação às medidas convencionais da PA (22), bem como pela factibilidade de implementação desse método em ambiente de atenção primária a saúde e pelas informações adicionais relacionadas à avaliação do efeito antihipertensivo do tratamento utilizado (20). Contudo, é importante ressaltar que

33 26 a medida clínica da PA continua sendo indispensável ao diagnóstico clínico e que os métodos alternativos disponíveis para avaliar o controle da PA apresentam indicações específicas com o intuito de se evitar o diagnóstico errôneo da hipertensão (121). Com base em tais pressupostos, observa-se a necessidade e a importância da realização de estudos com o intuito de avaliar a acurácia do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo. Assim, com uma maior atenção quanto ao treinamento médico e à implementação das diretrizes de HAS, com a investigação do grau de concordância na classificação de controle da HAS e com a utilização de métodos complementares de mensuração da PA, será possível auxiliar no manejo dos pacientes hipertensos atendidos em ambiente de atenção primária à saúde. 2. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO A hipertensão arterial sistêmica permanece como uma importante condição clínica responsável por elevadas taxas de mortalidade cardiovascular. O trabalho médico no atendimento do hipertenso em ambiente de atenção primária pode contribuir para um maior alcance das metas de controle da pressão arterial. No entanto, os níveis de controle da pressão arterial são ainda insatisfatórios. A utilização de alternativas tecnológicas em ambientes de atenção primária à saúde não faz parte da atual rotina de atendimento ao paciente hipertenso. Contudo, a implementação de recursos complementares, como a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas, pode ter um papel importante na avaliação da acurácia das medidas de pressão arterial nesse contexto.

34 27 Com base nessas constatações, surgiu o interesse de avaliar o papel da MAPA como ferramenta auxiliar na avaliação da acurácia das medidas de pressão arterial realizadas por médicos de atenção primária à saúde. 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Avaliar a acurácia e o valor preditivo das medidas de pressão arterial realizadas por médicos de atenção primária, utilizando esfigmomanômetro de forma convencional em comparação à MAPA, em pacientes hipertensos atendidos em Postos de Saúde do município de Antônio Prado (RS). 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar grupos de pacientes com menor correlação entre níveis de pressão arterial aferidos no Posto de Saúde e a MAPA Reconhecer a prevalência de hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada no grupo de pacientes hipertensos avaliados Identificar a prevalência de pacientes sem descenso noturno da pressão arterial.

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53 46 5. ARTIGO - VERSÃO EM LÍNGUA PORTUGUESA Nome do periódico: Journal of Hypertension Título: Avaliação do hipertenso em atenção primária: acurácia e valor preditivo das medidas de consultório da pressão arterial realizadas por médicos em comparação à monitorização ambulatorial de 24 hs Título curto: Avaliação do hipertenso em atenção primária Palavras-Chave: Hipertensão; monitorização ambulatorial da pressão arterial; qualidade de assistência à saúde. Autores: Guilherme Brasil Grezzana*, Airton Tetelbon Stein #, Lúcia Campos Pellanda. * Médico, Especialista em Cardiologia, aluno do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre. # Doutor, Professor Titular de Saúde Coletiva da UFCSPA, Professor Adjunto de Saúde Coletiva da Ulbra e Coordenador do Núcleo de Avaliação de Tecnologia em Saúde do Grupo Hospital Conceição. Doutora em Cardiologia, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação da Fundação Universitária de Cardiologia Rio Grande do Sul e Professora da UFCSPA. Endereço para correspondência: Guilherme Brasil Grezzana

54 47 Clínica Del Cuore de Cardiologia; Rua Oswaldo Hampe 254, 2º pavimento. Antônio Prado, RS Brasil. CEP: Auxílio Financeiro: Nenhum. Conflito de Interesses dos autores: Nenhum.

55 48 Resumo: Fundamentos A hipertensão arterial sistêmica contribui de forma importante para a mortalidade cardiovascular, e seus níveis de controle persistem sendo inadequados. A atuação de médicos de atenção primária pode ter um impacto para o adequado ajuste na pressão arterial (PA). Contudo, resultados de medidas da PA frequentemente são insatisfatórias. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 hs pode ter um papel importante na avaliação da acurácia das medidas de PA nesse contexto. Objetivo - O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia das medidas de PA convencionais realizadas por médicos de atenção primária, utilizando esfigmomanômetro (teste índice) em comparação à MAPA (padrão ouro) entre pacientes hipertensos. Métodos Estudo transversal com uma amostra de 143 pacientes hipertensos em tratamento anti-hipertensivo em serviços de atenção primária à saúde. Foi efetuada verificação da PA pelo médico de atenção primária, através de medida convencional da PA, e, em seguida, foi aplicada a MAPA de 24 horas. As medidas de PA foram realizadas de forma independente entre os dois métodos. Resultados Após realizar a comparação entre medidas de PA realizadas de forma convencional e tomando a MAPA de 24 hs como teste de referência ou padrão ouro, encontrou-se uma sensibilidade da pressão arterial sistólica (PAS) medida de forma convencional de 0,73 (IC 0,62 0,82) e uma especificidade de 0,47 (IC 0,40 0,54) para detectar alteração de PAS. A concordância entre as medidas de consultório e a MAPA na classificação de PA controlada apresentou um kappa de 0,198 para a PAS e um kappa de 0,09 para a pressao arterial diastólica (PAD). Para PAD, a medida de consultório obteve uma sensibilidade de 0,45 (IC 0,31-0,59) e uma especificidade de 0,65 (IC 0,60-0,70), quando comparada à MAPA para detectar alteração da PAD. A concordância entre os dois métodos para PA controlada apresentou um kappa de 0,07 observou-se uma prevalência de 29,37% do efeito do avental branco e 12,58% de hipertensão mascarada. Conclusão O presente estudo permite concluir que há uma baixa acurácia das medidas de PA realizadas por médicos de atenção primaria, quando comparadas com a MAPA de 24 hs. A MAPA, na atenção primária à saúde (APS), deve ser considerada como um instrumento de avaliação da qualidade da atenção e deve estar disponível para o uso clínico em situações como a hipertensão do avental branco e a hipertensão mascarada.

56 49 Introdução A hipertensão arterial representa o mais importante fator de risco isolado para mortalidade em todo o mundo (1) e é o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares (DAC) (2,3), estando relacionada a aproximadamente 7,6 milhões de mortes ao ano (4). No Brasil, a prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) varia entre 22 e 44% (5). A mortalidade por doença cardíaca hipertensiva no Brasil aumentou para 13% o total de mortes atribuíveis a DCV em 2007, em comparação a 30% para doença cardíaca isquêmica e 32% para doença cerebrovascular (6). Porém, a HAS permanece não controlada na maioria dos pacientes que utilizam tratamento farmacológico (3), uma vez que há um nível de controle adequado da PA em somente 10% dos hipertensos (7). Médicos que atendem pacientes hipertensos em ambiente de atenção primária podem ter um papel de destaque na tentativa de alcançar metas de controle da PA. Contudo, os seus resultados, baseados somente em medidas convencionais de PA, frequentemente são insatisfatórios (8). Apesar disso, a utilização de métodos auxiliares de medidas de PA, para avaliar a adequação ao tratamento antihipertensivo, não tem sido adotadas amplamente em atenção primária à saúde (9). As medidas de PA pela MAPA predizem mortalidade e morbidade cardiovascular ou dano renal em estágio final mais acuradamente do que a medida convencional em consultório (10). A MAPA tem importante implicação clínica, no sentido de constituir uma oportunidade para refinar estratégias de estratificação de risco (11). Ela permite avaliar a variabilidade circadiana (12) e a pressão sistólica noturna, que é um preditor mais forte do que a pressão sistólica diurna em pacientes hipertensos em diferentes populações (13). Desta forma, avaliar a acurácia da MAPA em relacao a medida convencional da PA neste contexto, mesmo sabendo-se de sua superioridade prognostica, permite uma avaliação mais adequada da qualidade do atendimento medico em saúde publica, rotina ainda incipiente para a realidade brasileira. Assim, investigar o grau de concordância na classificação de controle da HAS, utilizando-se métodos diferentes de mensuração da PA, poderá contribuir para avaliar a qualidade do manejo dos pacientes hipertensos atendidos em ambiente de atenção primária à saúde. O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia das medidas de PA convencionais realizadas por médicos de atenção primária, utilizando esfigmomanômetro e a MAPA entre os pacientes hipertensos atendidos em Postos de Saúde do município de Antônio Prado sul do Brasil.

57 50 Métodos Participantes Os participantes deste estudo transversal eram pacientes hipertensos da cidade de Antônio Prado (RS), cidade do sul do Brasil com um total de habitantes (14). Os pacientes estavam cadastrados no Programa de Saúde da Família e no programa Hiperdia (sistema informatizado que permite o cadastramento e o acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos no Sistema Único de Saúde) dos Postos de Saúde do município no período entre janeiro de 2009 e dezembro de O primeiro paciente a ser atendido durante consulta de rotina no ambulatório de hipertensão era convidado pelo seu medico a participar do estudo. Foram recrutados os hipertensos acima de 18 anos que estavam em uso de medicamentos anti-hipertensivos nos últimos três meses. Os pacientes não aptos a responder o questionário, gestantes, portadores de eletrocardiograma com ritmo não sinusal e moradores de fora da área de cobertura das unidades de saúde foram excluídos. Todos os participantes do trabalho concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os resultados dos exames bioquímicos realizados durante o estudo foram entregues aos pacientes. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IC/FUC Foi fornecido um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a todos os pacientes incluídos na pesquisa. Medida convencional da PA O médico do posto de saúde realizou três medidas de PA com esfigmomanômetro de mercúrio, manguito de tamanho apropriado, com o paciente sentado e após 5 minutos de descanso. Foi orientado a realizar medidas em ambos os braços, tomando como referência o maior valor de PA após um intervalo de três minutos entre as medidas. A primeira medida era excluída, e então se realizava a média das duas medidas subsequentes. Logo após, na mesma visita, o paciente era avaliado por uma enfermeira treinada para a pesquisa, que fazia a aplicação do questionário, a realização do eletrocardiograma de 12 derivações e a colocação da MAPA durante um dia normal de atividade do paciente. Monitor de pressão arterial e medidas Foram utilizados monitores devidamente validados e calibrados, aprovados pela Sociedade Britânica de Hipertensão (15). As medidas da MAPA de 24 horas foram realizadas a cada 15 minutos durante o período de vigília e a cada 30 minutos durante o sono, e ajustadas após cada paciente ser questionado quanto ao seu horário habitual de sono e despertar. Foram considerados adequados os dados

58 51 provenientes de um mínimo de 70 registros no período de 24 horas, havendo pelo menos dois registros a cada hora durante o período noturno. Os parâmetros avaliados pela MAPA foram: PA média sistólica e diastólica de 24 horas, pressão arterial sistólica e diastólica de vigília e noturna. Hipertensão através das medidas convencionais por esfigmomanômetro foi definida como valores iguais ou acima de 140/90 mmhg. Os resultados da MAPA (padrão ouro) foram analisados de forma cega pelo pesquisador em relacao as medidas convencionais da PA (teste índice). Hipertensão não controlada utilizando-se a MAPA como critério foi considerada quando havia valores para a média de 24 horas acima de 130/80 mmhg. Para os valores do período de vigília, PA não controlada foi definida quando a média se mantinha acima de 130/85 mmhg. Ausência de descenso noturno foi definida como a redução da PA pela MAPA menor ou igual a 10% em relação à média diurna. Hipertensão do avental branco (HAB) foi considerada como a condição em que a PA está elevada quando medida em ambiente de consultório, porém controlada em outras situações (5). As atuais diretrizes clínicas não apresentam valores claros de corte para critérios de definição de normalidade para a PA de 24hs; assim, foram considerados os mesmos entre pacientes diabéticos e não-diabéticos. Foram realizadas uma revisão de prontuários e uma solicitação, por parte do médico pesquisador de bioquímica complementar, composta por: perfil lipídico, creatinina, potássio, proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR), fibrinogênio, hemograma, hemoglobina glicada fração A1c, microalbuminúria e glicemia. Foram avaliados peso, altura, índice de massa corporal, cintura-quadril, tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas. Métodos estatísticos A entrada e a análise dos dados foram realizadas através do programa estatístico SPSS Foi realizada estatística descritiva (contínuas e categóricas), bem como sensibilidade, especificidade, valor preditivo das medidas da PA, razão de verossimilhança e a Curva ROC realizadas pelos médicos do Posto de Saúde x MAPA. Foram estimadas razões de prevalência com IC de 95% para a comparação entre fatores de risco e doença cardiovascular. Para as análises de concordância entre as técnicas foi utilizada a estatística de Kappa. Para a probabilidade pós-teste positiva e a probabilidade pós-teste negativa, foi utilizado como método de referência a MAPA, e as medidas de PA de consultório foram consideradas como a técnica de aferição teste. Estimando a concordância entre os dois métodos com uma probabilidade de controle da PA com a MAPA de 30% e 10% de controle com medida

59 52 convencional, com um IC de 95% e um poder de 80%, o tamanho estimado da amostra foi de 142 pacientes. Resultados Entre janeiro de 2009 e dezembro de 2010 foram selecionados 146 pacientes hipertensos cadastrados no programa Hiperdia de dois postos de saúde do município de Antônio Prado (RS), de um total de 618 pacientes. Desses 146, três pacientes foram excluídos da análise por abandono do protocolo de seguimento. A MAPA foi realizada nos 143 pacientes restantes, aproximadamente dez minutos após a tomada de medidas da PA no consultório, com dados considerados adequados na totalidade dos exames. A população estudada foi constituída principalmente por mulheres (67%), brancos (79,6%), com média de idade de 59,8 anos. Além disso, 21% eram diabéticos, 63,6% eram hipercolesterolêmicos, 9,2% eram tabagistas, 16,1% faziam utilização de bebidas alcoólicas e 32,6% eram obesos (Tabela 1). Todos os participantes faziam uso de medicamentos antihipertensivos. Do total de 143 pacientes avaliados, 79 (55,2 %) foram identificados como HAS controlada (<130/80 mmhg) pelas medidas da MAPA de 24 hs, 64 ( 44,8%) não estavam controlados (>130/80 mmhg), 103 (72 %) apresentaram ausência de descenso noturno da PA e 60 (41,9%) não estavam controlados durante o período de vigília (Figura 1)(Tabela 2). Quando avaliadas as medidas de PA realizadas nos consultórios dos médicos de atenção primária, foram encontrados 59 pacientes (41,3%) com PA considerada controlada (<140/90 mmhg), 84 (58,7%) com medidas não controladas (>140/90 mmhg), 87 (60,8%) não apresentavam controle adequado da PAS e 54 (37,8 %) da PAD. Na comparação entre os dois métodos (MAPA x medida convencional de PA), a PAS medida de forma convencional apresentou uma sensibilidade de 0,73 (IC 0,62 0,82) e uma especificidade de 0,47 (IC 0,40 0,54) para detectar alteração de PA. A concordância entre as medidas de consultório e a MAPA na classificação de PA controlada apresentou um kappa de 0,191 para a PAS e kappa de 0,09 para a PAD (Figura 2). Na comparação da PAD, quanto à medida de consultório, em relação à média de 24 hs da MAPA, obteve-se uma sensibilidade de 0,45 (IC 0,31-0,60) e uma especificidade de 0,65 (IC 0,60-0,70) para detectar alteração da PA. A concordância entre os dois métodos para PA controlada apresentou um kappa de 0,07. Tomando a MAPA de 24 horas como exame de referência, a PAS de consultório apresentou razão de verossimilhança positiva de 1,39 (IC 1,04-1,78) e razão de verossimilhança negativa de 0,57 (IC 0,33-0,93). Quando considerada a PAD, a razão de verossimilhança positiva foi 1,29 (IC 0,78-1,99) e a razão de

60 53 verossimilhança negativa foi 0,84 (IC 0,58-1,15). A probabilidade pós-teste positiva para a PA, levando em consideração os valores de 140/90 e a MAPA como teste de referência, foi de 51,2%, e a probabilidade pós-teste negativa foi de 64,4%. Quando considerados os subgrupos, as variáveis uso de álcool (91,7%), tabagismo (88,9%) e idade acima de 65 anos (77,8%) apresentaram o maior valor de probabilidade pósteste positiva, e PCR entre 1-3 (36,4%), sobrepeso (35,7%) e idade acima de 65 anos (37%) apresentaram os menores valores de probabilidade pós-teste negativa (Tabela 3). Quando avaliadas as medidas de PA de consultório e MAPA, observou-se um número maior de pacientes (29,37%) com pressão elevada nas medidas convencionais, o que caracteriza o efeito do avental branco. Além disso, 12,58% dos pacientes apresentaram PA de consultório controlada, mas média da MAPA de vigília anormal, o que indica hipertensão mascarada (HM) ( Tabela 4 ). Discussão Este estudo avaliou pacientes hipertensos em ambiente de atenção primária à saúde, utilizando a MAPA como instrumento de referência para avaliar a acurácia das medidas de PA realizadas de forma convencional. Identificou-se uma fraca concordância entre os dois métodos de aferição da PA. Além disso, observou-se uma alta prevalência de HAB, HM e pacientes sem descenso noturno da PA. Quando avaliadas as variáveis isoladamente, foi possível observar os maiores valores de probabilidade pós-teste positiva nos subgrupos de uso de álcool, tabagismo e idade acima de 65 anos, e menor probabilidade pós-teste negativa em PCR entre 1-3, sobrepeso e idade acima de 65 anos. O principal resultado do presente estudo foi a baixa acurácia das medidas de PA convencional realizadas em centros de atenção primária à saúde, quando comparadas à MAPA de 24 horas, bem como o grande número de pacientes com PA não controlada verificados por este método. Em outro estudo realizado por Mancia et al, também foi observada uma baixa acurácia no nível de atenção primária a saúde (APS) (16). As implicações na prática clínica demonstram que comparações entre medidas de PA realizadas em consultório e a MAPA podem fornecer níveis de PA discrepantes, com consequente classificação de pacientes em grupos distintos de categorias de controle (4). Neste estudo, partiu-se do pressuposto de que as medidas de PA obtidas pela MAPA são mais confiáveis e reprodutíveis, em função de os valores de hipertensão encontrados na MAPA estarem associados com danos em órgãos-alvo, com consequente relevância prognóstica (17). Um grande número de estudos prévios demonstrou que a PA de consultório é mais alta do que níveis médios de PA

61 54 da MAPA de 24 hs. Essa diferença pode também ser observada quando avaliada a resposta ao tratamento anti-hipertensivo (18), como observado em um estudo com grande número de pacientes hipertensos (19), no qual se verificou um melhor controle da PA com a utilização da MAPA. O presente estudo apresenta resultados semelhantes, observando um maior controle da PA através da MAPA, em comparação com as medidas de consultório. Este achado pode ser devido ao elevado número de pacientes com HAB, à inclusão de níveis mais baixos de PA noturna no cálculo da média de 24 horas e à variabilidade das medidas da PA de consultório. Já em estudos em condições clínicas mais controladas, observa-se o contrário, ou seja, um melhor controle com medida clínica, em comparação ao resultado da MAPA de 24 horas (18). Assim, na prática clínica, poderemos encontrar um grande número de hipertensos insuficientemente tratados, com menor utilização de medicamentos anti-hipertensivos (8). Contudo, a amplitude dessa diferença poderia ser reduzida com um maior número de leituras de PA clínica, com redução da magnitude do efeito do avental branco e do fenômeno de regressão à média (18). Em sub-estudo do EUR Syst (20), a MAPA foi capaz de discriminar os pacientes hipertensos com maior risco cardiovascular de acordo com a média pressórica durante o período de vigília. Ainda, no estudo PIUMA (13), foi sugerido que os pacientes hipertensos que estavam controlados pela MAPA teriam menor risco cardiovascular independentemente de outros fatores de risco associados. Desse modo, as medidas casuais da PA não apresentam significância relacionada ao risco cardiovascular (21), principalmente devido à inacurácia diante da variabilidade pressórica de 24 horas. Em dois estudos de base populacional (22,11), foi verificado o valor preditor de risco de mortalidade cardiovascular da MAPA, quando comparada com medidas convencionais realizadas em consultório médico, em diversas populações inclusive em idosos (23), sendo, portanto, um melhor preditor de eventos cardio e cerebrovasculares (1). Nesta população, a qual perfaz a maior parte da amostra do presente estudo, a PAS elevada representa maior risco absoluto de eventos cardiovasculares em comparação a populações mais jovens (23,24). No presente estudo, foi observada uma prevalência de 29,37% de hipertensão do avental branco, 12,58% de hipertensão mascarada e um elevado número de pacientes que não apresentavam descenso noturno da PA (72%). Em um estudo longitudinal de pacientes hipertensos, encontrou-se uma prevalência de 67,5% de atenuação ou ausência de descenso noturno da PA (25) e 60% em outro estudo (19) com pacientes hipertensos de alto risco cardiovascular. Em revisão sistemática recente (13), observou-se o forte valor preditor para eventos

62 55 cardiovasculares da pressão sistólica noturna quando comparada à pressão sistólica diurna em pacientes hipertensos, bem como em sujeitos selecionados randomicamente em diversas populações. Assim, hipertensos sem descenso noturno da PA apresentam um risco maior para eventos ateroscleróticos quando comparados com hipertensos que apresentam uma queda da PA noturna acima de 10% em relação à média da PA do período de vigília (26). Por outro lado, um estudo observacional verificou um maior risco de evento hemorrágico cerebral em pacientes com descenso noturno acentuado (27). Dessa forma, hipertensos com ausência de descenso noturno da PA requerem um ajuste mais adequado dos valores de PA do que pacientes que apresentam um perfil de descenso noturno da PA. Em estudo de revisão sistemática para avaliar a prevalência de hipertensão mascarada (10), encontrou-se uma variação entre 9% e 23 % de pacientes com PA controlada em consultórios e não controlada com subsequente MAPA, sendo esses valores semelhantes aos encontrados em população geral de sujeitos não tratados. Nesse mesmo estudo (10), observou-se que pacientes com hipertensão mascarada apresentavam um maior risco cardiovascular quando comparados com normotensos ou com hipertensos com PA controlada, devido ao provável não reconhecimento e manejo inadequado desta forma de apresentação da HAS. Em relação à hipertensão do avental branco, a sua prevalência na literatura é de aproximadamente 20% (28), diferentemente dos 29,37% encontrados no presente estudo. Esse achado divergiu dos resultados inicialmente esperados neste estudo, pois os pacientes hipertensos da amostra investigada eram provenientes de ambulatórios de atenção primária à saúde, onde médicos de atenção primária realizavam o acompanhamento e a tomada das medidas de PA e, desta forma, julgava-se estarem os pacientes familiarizados com esses profissionais. No entanto, ocorre um aumento da prevalência de hipertensão do avental branco em idosos, os quais representam a maior parte da população do presente estudo, o que significa que medidas convencionais de PA de consultório poderiam ser menos confiáveis (23). Assim, esse achado é relevante, pois a hipertensão do avental branco constitui uma situação intermediária entre a normotensão e a hipertensão sustentada, não podendo ser classificada como uma condição cardiovascular benigna (29). Também foram observados, no presente estudo, reduzidos valores de probabilidade pós-teste positiva e probabilidade pós-teste negativa da amostra dos pacientes hipertensos quanto à comparação das medidas de PA realizadas de forma convencional com a MAPA de 24hs como teste de referência. Os subgrupos de pacientes uso de álcool, tabagismo e idade acima de 65 anos obtiveram a maior probabilidade pós-teste positiva, enquanto os pacientes com as variáveis PCR entre

63 56 1-3, sobrepeso e idade acima de 65 anos apresentaram os menores valores para probabilidade pós-teste negativa. Em estudo para estratificar subgrupos de maior risco cardiovascular, no qual a utilização da MAPA alcançaria maior benefício no ajuste da PA (8), observou-se o baixo valor preditivo negativo da mensuração da PA em consultório em pacientes diabéticos, do sexo masculino, com idade acima de 65 anos, com uso de álcool e obesos. Assim, esta seria uma estratégia interessante para otimizar a utilização da MAPA de 24 horas em pacientes considerados controlados pelos médicos de atenção primária, sem a necessidade de universalizar a indicação deste exame para a totalidade dos pacientes hipertensos. Dessa forma, de acordo com os achados da amostra investigada, onde um grande número de pacientes foi considerado controlado pelos médicos de atenção primária, estes mesmos pacientes teriam indicação teórica de realizar uma avaliação de 24 horas da PA. Entretanto, ao classificar os pacientes em subgrupos, haveria a possibilidade de selecionar um número de hipertensos com maior risco cardiovascular e benefício da utilização da MAPA de 24 horas. As informações clínicas obtidas com essas medidas poderiam, pois, ter um adequado impacto custo-efetivo quando bem aplicadas (17). Uma das limitações deste estudo foi a realização de apenas uma medida de MAPA de 24 hs, o que poderia interferir na reprodutibilidade das medidas principalmente quanto ao descenso noturno da PA e à classificação dos pacientes com e sem descenso noturno. Contudo, medidas prévias à colocação do aparelho da MAPA foram tomadas, como a adequação individualizada dos horários de sono e vigília e o rigor quanto à qualidade das medidas de 24 horas obtidas. Além disso, a amostra não foi calculada inicialmente para a classificação quanto a subgrupos de diferentes variáveis. Porém, ao estratificar os pacientes em variáveis de risco cardiovascular, pode-se aferir sobre a possibilidade de subgrupos de pacientes com maior indicação de realização de MAPA de 24 horas e, dessa forma, orientar o delineamento de futuros estudos com este objetivo. Ainda, o autor deste estudo é o único cardiologista da região onde foi realizada a coleta dos dados. Além disso, os médicos da APS foram encorajados a encaminhar os pacientes hipertensos para participar desta pesquisa. Esse aspecto caracteriza um estudo de base populacional, considerando que houve uma mobilização de todos os pacientes com esse diagnóstico a participar da pesquisa. As observações realizadas no presente estudo permitem concluir que há problemas de acurácia diagnóstica no nível de atenção primária das medidas de PA realizadas por médicos de atenção primária, quando comparadas com a MAPA de 24 hs. Dessa forma, verificamos o limitado controle da HAS e a perda de

64 57 oportunidade por parte dos profissionais médicos para um melhor ajuste da PA. Este é um fato importante, considerando a factibilidade da implementação do método de aferição da PA de 24hs através da MAPA em ambiente de atenção primária a saúde, bem como as informações adicionais relacionadas à avaliação do efeito anti-hipertensivo do tratamento utilizado (9). Além disso, um grande número de estudos tem demonstrado a melhor reprodutibilidade e a superioridade prognóstica dos valores de PA obtidos pelo uso da MAPA, em comparação às medidas convencionais de PA (12). Assim, juntamente com uma maior atenção quanto ao treinamento médico e à implementação das diretrizes de HAS, este estudo apoia a recomendação da utilização da avaliação de 24 horas da PA com o objetivo de melhorar o processo de adequação ao atendimento do paciente hipertenso em ambiente de APS.

65 58 Tabelas e Figuras Tabela 1. Características descritivas da amostra Variáveis Frequência em Percentagem e Média Variáveis Demográficas N 143 Sexo, Feminino 96 (67%) Idade 59,8 (29 89) Brancos 113 (79,6%) Diabéticos 30 (21%) Marcadores inflamatórios PCR > 3 (mg/dl) 59 (41,3%) Fibrinogênio > 400 (mg/dl) 42 (29,37%) Descritores Metabólicos Hemoglobina glicada fração A1C (%) 6,19 (4,4 13,14) Glicose jejum (mg/dl) 101 (53 282) Microalbuminúria (mg/g creatinina) 91,9 (1,3 3471) Variáveis lipídicas Colesterol total (mg/dl) 212,55 ( ) HDL (mg/dl) 49,15 (22 91) LDL (mg/dl) 130,7 (55 265) Triglicerídeos (mg/dl) 164,13 (50 626) Dados antropométricos IMC, Kg/m2 27,98 (19,8 47,9) Normal 30,5% Sobrepeso 36,9% Obesidade 32,6% Cintura/quadril 1,52 Estilo de vida Tabagistas 13 (9,2%) Uso de álcool > 5 doses por dia 23 (16,1%)

66 59 Tabela 2: Resultados medidas de PA utilizando a MAPA e as medidas de consultório MAPA Frequência em Percentual e Média Sistólica 24h mm Hg 128 (96 166) Diastólica 24h mm Hg 75.8 (58 99) Dipper 40 (28%) Non-dipper 103 (72%) Medidas de Consultório Sistólica mm Hg (90 220) Diastólica mm Hg (60 120) Figura 1: Resultados de PA encontrados pela MAPA Controlado 24 hs Não controlado 24 hs Non dippers Não controlado vigília Mapa 24 hs 79 (55,2%) 64 (44,8%) 103 (72%) 60 (42%)

67 Figura 2 Curva Roc pressão sistólica consultório vs MAPA 60

68 Curva Roc pressão diastólica consultório vs MAPA 61

69 62 Tabela 3. Distribuição da probabilidade pós-teste positiva e negativa das medidas de pressão de consultório em cada subgrupo utilizando a MAPA de 24 hs como teste de referência Fator Nível PPT + * PPT - ** Todos os pacientes 51,2% 64,4% Idade Abaixo de 55 anos 62,5% 48% anos 53,8% 59,3% Acima de 65 anos 77,8% 37% Tabagismo Sim 88,9% 100% Sexo Não 63,6% 50% Feminino 69,4% 45% Masculino 64,3% 57,9% DM 62% 44,4% IMC > 30 > 30 81% 48% > 25 e < 30 66,7% 35,7% < 25 52,6% 58,3% Hipercolesterolemia 74,4% 44,2% Hipertrigricerilemia 55% 54,1% Uso de álcool Sim 91,7% 36,6% Não 61,8% 45,6% PCR > 3 63,6% 45,9% ,5% 36,4% < 1 76,9% 65% Fibrinogênio > % 66,7% *Probabilidade Pos-Teste Positiva **Probabilidade Pos-Teste Negativa

70 63 Tabela 4. Valores de PA no consultório e MAPA que caracterizam efeito do avental branco e hipertensão mascarada (Qui-quadrado) Consultório MAPA Vigília Total Hipertensão do Avental Branco Hipertensão mascarada 84 ( 140/90) 42 (<130/85) 29,37% 59 (<140/90) 18 (>130/85) 12,58%

71 64 6. ARTIGO VERSÃO EM LÍNGUA INGLESA Journal: Journal of Hipertension Title: Evaluation of hypertensive patients in primary health care: accuracy of the measurements of blood pressure performed by doctors in offices in comparison to 24-hour ambulatory monitoring Short title: Hypertensive patient evaluation in primary health care Keywords: Hypertension; ambulatory blood pressure monitoring; quality of health care Authors: Guilherme Brasil Grezzana*, Airton Tetelbon Stein#, Lúcia Campos Pellanda. * Cardiologist # PhD and Associate Professor PhD and Associate Professor Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Mailing address: Guilherme Brasil Grezzana Clínica Del Cuore de Cardiologia. Oswaldo Hampe Street, 254, 2nd floor. Antônio Prado, RS Brazil. Zip Code gbgrezzana@yahoo.com.br Financial support: None Authors s conflicts of interest: None

72 65 Abstract: Background Systemic hypertension has a relevant role in cardiovascular mortality, and its control levels are still inadequate. The work of primary care physicians may contribute to an adequate adjustment in blood pressure (BP). However, results of BP measurements are frequently unsatisfactory. 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) may have an important role in the evaluation of the accuracy of BP measurements in this context. Objective The objective of this study was to evaluate the accuracy of conventional BP measurements performed by primary care physicians utilizing sphygmomanometer (index test) in relation to ABPM (gold standard) among hypertensive patients. Methods A transversal study was done with a sample of 143 hypertensive patients in anti-hypertension treatment from centers of primary health care. A verification of BP was performed by a primary care physician through conventional BP measurement, and then through 24-hour ABPM. BP measurements were performed independently between both methods. Results After comparing the BP measurements taken by the conventional method and using ABPM as a reference test or gold standard, we found a systolic blood pressure (SBP) sensitivity of 0.73 (CI ) and a specificity of 0.47 (CI ), through conventional BP measurement, to detect BP alterations. The concordance between the office measurements and ABPM in the classification of controlled BP presented a kappa of for SBP and a kappa of 0.09 for diastolic blood pressure (DBP). For DBP, the office measurements obtained a sensitivity of 0.45 (CI ) and a specificity of 0.65 (CI ) when compared to ABPM to detect BP alteration. The concordance between the two methods regarding controlled BP presented a kappa of We observed a prevalence of 29.37% of white coat effect and 12.58% of masked hypertension. Conclusion The observations made in the present study allow us to conclude that there is low accuracy in BP measurements taken by primary care physicians, in comparison to 24-hour ABPM. ABPM, in health centers of primary care, should be considered as a tool to evaluate the quality of health care and should be available for the clinical use in situations such as white coat hypertension and masked hypertension.

73 66 Introduction Arterial hypertension represents the most important isolated risk factor for mortality worldwide [1] and is the main modifiable risk factor for cardiovascular diseases (CD) [2;3], with approximately 7,6 million deaths per year [4]. In Brazil, the prevalence of systemic arterial hypertension (SAH) varies between 22 and 44% [5]. Mortality caused by hypertensive heart disease in Brazil has increased to 13% the total number of deaths attributed to CDs in 2007, in comparison to 30% related to ischemic heart disease and 32% related to cerebrovascular disease [6]. However, SAH remains uncontrolled in most of the patients who undergo pharmacological treatment [3], being BP adequately controlled only in 10% of the hypertensive patients [7]. Doctors who assist hypertensive patients in primary care may have a relevant role in attempting to reach goals of BP control. Nonetheless, their results are based only in conventional BP measurements, and they are often unsatisfactory [8]. Despite this fact, auxiliary methods of BP measurements, in order to evaluate the properness of the anti-hypertension treatment, have not been widely utilized in primary health care [9]. BP measurements through ABPM predict mortality and cardiovascular morbidity or kidney damage in final stage more accurately than conventional measurements performed in medical offices [10]. ABPM has an important clinical implication in the sense that is it an opportunity to refine strategies of risk stratification [11]. It allows an evaluation of circadian variability [12] and nocturnal systolic pressure, which is a stronger predictor than diurnal systolic pressure in hypertensive patients of different populations [13]. Consequently, the evaluation of ABPM accuracy compared to BP conventional measurement, even considering the fact that it has a better prognostic capacity, allows a more adequate evaluation of the quality of medical assistance in the public health system, a still incipient routine in Brazilian reality. Thus, investigating the degree of agreement in control classification of SAH, by utilizing different methods of BP measurement, may provide some help in treating hypertensive patients who are assisted in primary health care centers. The objective of this study was to evaluate the accuracy of conventional BP measurements taken by primary care physicians through sphygmomanometer and ABPM among hypertensive patients from health centers in Antônio Prado, Southern Brazil.

74 67 Methods Participants The participants of this transversal study were hypertensive patients who lived in Antônio Prado (RS), a town in Southern Brazil with a total population of inhabitants (14). The patients were enrolled in Programa de Saúde da Família (Family Health Program) and in Programa Hiperdia (Hiperdia Program) in health centers of the city between January 2009 and December The first patient to be assisted in the hypertensive ambulatory during a routine appointment was invited by his doctor to take part in this study. Hypertensive patients who were over 18 and who used anti-hypertensive medicine in the last three months took part in the study. Patients who were not apt to answer the questionnaire, pregnant women, individuals who presented electrocardiograms with non-sinus rhythm and people who lived outside the area covered by the local health centers were excluded. A free and clarified consent term was given to each participant of the study. The results of the biochemical examinations were given to the patients as soon as they were obtained, and they were reported to the doctors of the health center. The study was given approval by the Committee of Ethics in Research (CER) of IC/FUC Conventional BP measurement After accepting to participate in the study and matching the criteria of inclusion, each doctor of the health centers was instructed to perform three BP measurements with mercury sphygmomanometer, proper-sized cuff, with the patient sitting, and after five minutes of rest. The doctors were instructed to perform the measurements in both arms, taking as reference the highest BP value after an interval of three minutes between each measurement. The first measurement was excluded, then the average of the following two measurements was obtained. After that, in the same appointment, the patient was evaluated by a nursed trained for the procedures of this research, and she was responsible for applying the questionnaire, performing the 12-lead electrocardiogram and applying ABPM during a regular day of the patient. Blood pressure monitor and measurements Monitors properly validated and calibrated, approved by the British Society of Hypertension, were utilized [15]. 24-hour ABPM measurements were performed every fifteen minutes during the period of wakefulness and every thirty minutes

75 68 during the sleep, and they were adjusted as soon as every patient answered questions about their usual time of sleeping and waking. Data originated from a minimum of 70 records throughout 24 hours, with at least two records every hour during the night, were considered adequate. The parameters evaluated by ABPM were: average systolic and diastolic BP in 24 hours, systolic and diastolic BP during the period of wakefulness and during the night. Hypertension through conventional measurements with the use of sphygmomanometer was defined as having a value equal to or higher than 140/90 mmhg. ABPM results (golden standard) were analyzed blindly by the researcher in comparison to BP conventional measurements (index test). The ABPM criteria for uncontrolled hipertension were average 24-hour BP values above 130/80mmHg. Regarding the values related to the period of wakefulness, non-controlled BP was considered as an average above 130/85 mmhg. The absence of nocturnal dipping was defined as a reduction of BP by ABPM inferior or equal to 10% in relation to the diurnal average. White coat hypertension (WCH) was defined as the condition in which the BP is elevated when measured in a doctor s office, although controlled in other situations [5]. Current clinical guidelines do not present clear cut-off values for the criteria used to define normality regarding 24-hour BP and, thus, were considered to be the same among diabetic and nondiabetic patients. A review of clinical forms was done and a request, on behalf of the researcher, for complementary biochemical examinations considering the following items: lipid profile, creatinine, potassium, high-sensitivity C-reactive protein (hs-crp), fibrinogen, complete blood count, A1c hemoglobin, microalbuminuria and glycemia. Weight, height, body mass index, waist-hip ratio and the habit of smoking and/or consuming alcohol were evaluated. Statistical methods The analysis of data was performed through the statistical program SPSS Descriptive statistics for continuous and categorical data was done, as well as analysis of sensitivity, specificity and predictive value of the BP performed by doctors of the health centers in comparison to ABPM. Prevalence ratio with CI of 95% were estimated, in order to compare risk factors and cardiovascular disease. Kappa statistics was utilized for the analyses of agreement between the techniques. ABPM was used as the reference method for positive and negative post-test probability. For positive and negative post-test probability, ABPM was considered the standard test, and office BP was considered the measurement test.

76 69 We estimated the agreement between the two methods with a probability of BP control with ABPM of 30% and 10% with the conventional measurement, with an IC of 95% and a power of 80%, the estimated size of the sample was 142 patients. Results Between January 2009 and December 2010, 146 out of 618 hypertensive patients registered on Hiperdia Program from two health centers of the city of Antônio Prado (RS) were chosen. Three of the patients were subsequently excluded due to abandon of follow-up protocol. An ABPM was performed in the 143 patients who remained, about ten minutes after their BP was measured in the doctor s office, and the data were considered adequate taking the totality of examinations into account. The studied population was constituted mainly by women (67%), whites (79.6%), with an average age of 59.8 years old, and all of the participants used anti-hypertensive medication. Moreover, 21% had diabetes, 63.6% presented high cholesterol level, 9.2% were smokers, 16.1% used to drink regularly and 32.6% were obese (Table 1). At the time this research was carried out, all the participants were taking antihypertensive drugs. From the 143 analyzed patients, 79 (55.2%) were identified as presenting controlled SAH (<130/80 mmhg), according to 24-hour ABPM measurement, 64 (44.8%) were not controlled (>130/80 mmhg), 130 (72%) presented absence of BP nocturnal dipping, and 60 (41.9%) were not controlled during the period of wakefulness (Figure 1). When the BP measurements performed in primary care doctors offices were evaluated, 59 patients (41.3%) with controlled BP (<140/90 mmhg) and 84 patients (58.7%) with uncontrolled measurements (>140/90 mmhg) were attested, and 87 patients (60.8%) did not present proper SBP control, whereas 54 (37.8%) did not present proper DBP control. In the comparison between the two methods (ABPM X conventional BP measurement), conventionally measured SBP showed sensitivity of (CI ) and specificity of (CI ) when detecting alteration of BP. The concordance between measurements made in doctors offices and ABPM in the classification of controlled presented a kappa of for SBP and a kappa of 0.09 for DBP (Figure 2). In the comparison of DBP regarding the measurement by the doctors in relation to the average 24-hour ABPM, a sensitivity of (CI ) and a specificity of 0.65 (CI ) were obtained in order to detect alteration of BP. The concordance between the two methods regarding controlled BP presented a kappa of Taking a 24-hour ABPM as reference examination, the SBP performed in the doctor s office presented positive likelihood ratio of (CI ) and

77 70 negative likelihood ratio of (CI ). When DBP is considered, positive likelihood ratio was (CI ) and negative likelihood ratio was (CI ). Positive post-test probability for BP, taking into consideration values as 140/90 and ABPM as reference test, was 51.2%, and negative post-test probability was 64.4%. When the subgroups were considered, the variables use of alcohol (91.7%), smoking (88.9%) and age over 65 (77.8%) presented the highest values of positive post-test probability, and hs-crp between 1-3 (36.4%), overweight (35.7%) and age over 65 (37%) presented the lowest values of negative post-test probability (Table 2). When BP measurements performed in doctors office and ABPM were analyzed, a higher number of patients (29.37%) with high blood pressure in conventional measurements was observed, which is characterized as the white coat effect. In addition to it, 12.58% of the patients presented controlled BP measurement in the doctor s office, although they had an abnormal average ABPM in wakefulness, which indicates masked hypertension (MH) (Table 3). Discussion This study evaluated hypertensive patients in primary health care context utilizing ABPM as a reference instrument, in order to analyze the accuracy of conventionally performed BP measurements. A weak concordance between the two methods of obtaining BP was identified. Moreover, a high prevalence of WCH, MH and patients without nocturnal dipping of BP was observed. The analysis of isolated variables allowed to observe the highest values of positive post-test probability, in the subgroups use of alcohol, smoking and age over 65, and the lowest negative posttest probability with hs-crp between 1-3, overweight and age over 65. The main finding of the present study was the low accuracy of conventional BP measurements performed in health centers of primary care, in comparison to 24- hour ABPM, as well as the large number of patients with non-controlled BP verified by this method. Similar results, although in different environments and not only in primary care, were found in studies in the 1990s [15]. Implications in clinical practice show that comparisons between BP measurements performed in doctors offices and ABPM may provide distinct levels of BP, with subsequent classification of patients in groups other than control categories [4]. BP measurements obtained through ABPM are more reliable and reproducible and their values are more related to damage to target organs than BP measured in medical offices, which consequently presents higher prognostic relevance [16]. A large number of previous studies showed that BP measured in offices is higher than average levels of results of 24-hour ABPM. This

78 71 difference may also be observed when the response to hypertensive treatment is evaluated [17], as it was noted in a study with a large number of hypertensive patients [18], in which a better control of BP was verified with the utilization of ABPM. The present study shows similar results, having observed a higher control of BP through ABPM rather than in measurements performed in doctors offices. This finding may be due to the elevated number of patients with WCH, as well as the inclusion of lower levels of nocturnal BP in the calculation of the average within 24 hours and the variability of BP measured in offices. The opposite is observed in studies with more controlled clinical conditions, that is, there is a more accurate control with clinical measurement whenever compared to results of 24-hour ABPM [17]. Thus, in clinical practice, we may find a large number of hypertensive patients insufficiently treated, with lower utilization of anti-hypertensive medication [8]. However, the amplitude of this difference could be reduced with a higher number of clinical BP readings, with a reduction of the magnitude of the white coat effect, and of the regression to the mean phenomenon [17]. In a sub-study of EUR Syst [19], ABPM was able to discriminate hypertensive patients with higher cardiovascular risk, according to pressure measurements during the period of wakefulness. Moreover, in the PIUMA study [13], it was suggested that hypertensive patients who were controlled by ABPM would have lower cardiovascular risk, independently of other associated risk factors. Thus, casual BP measurements do not present significance related to cardiovascular risk [20], mainly due to the inaccuracy towards 24-hour pressure variability. In two population-based studies [21; 11], a predictive risk value for cardiovascular mortality was verified for ABPM, in comparison to conventional measurements performed in offices, as well as in the aged population [22], consisting, thus, a better predictor of cardio and cerebrovascular events [1]. In this population, to which the majority of individuals involved in this study belong, elevated SBP indicates a higher absolute risk of cardiovascular events, in comparison to younger populations [22;23]. In the present study, we observed a prevalence of 29.37% of white coat hypertension, 12.58% of masked hypertension and a large number of patients who did not present nocturnal dipping of BP (72%). In a longitudinal study with hypertensive patients, a prevalence of 67.5% of attenuation or absence of nocturnal dipping of BP was found [24], and 60% in other study [18] with hypertensive patients who presented a high cardiovascular risk. In a recent systematic review [13], a strong predictive value for cardiovascular events of systolic nocturnal pressure was observed, in comparison to diurnal systolic pressure in hypertensive patients, as well as in individuals from several populations selected at random. Thus, hypertensive

79 72 patients without nocturnal dipping of BP present a higher risk for events of atherosclerosis, in comparison to hypertensive patients who show a decrease in nocturnal BP over 10% relatively to the average BP during the period of wakefulness [25]. On the other hand, an observational study verified a higher risk of brain hemorrhagic event in patients with elevated nocturnal dipping [26]. Thus, hypertensive patients with absence of nocturnal dipping of BP require a more proper adjustment of BP values than patients who present a profile of nocturnal dipping of BP. In a systematic review study, whose objective was to evaluate the prevalence of masked hypertension [10], a variation between 9% and 23% of patients with controlled BP in offices and uncontrolled BP with subsequent ABPM was found, and these values are similar to those observed in general non-treated population. In this same study [10], patients with masked hypertension presented a higher cardiovascular risk, in comparison to normotensive individuals or hypertensive patients with controlled BP, due to a probable lack of identification and inappropriate dealing of this form of presentation of SAH. Relatively to white coat hypertension, its prevalence in literature is approximately 20% [27], differently from the 29.37% found in the present study. This finding diverged from the results initially expected in this study, because the hypertensive patients who belonged to the sample were patients in ambulatories of primary health care, where primary care physicians observed the patients and measured BP; thus, we assumed the patients would be acquainted with these professionals. However, there is an increase of the prevalence of white coat hypertension in older individuals, who represent the most numerous population of the present study, which means that conventional medical office BP measurements may be less reliable [22]. Thus, this finding is relevant, because white coat hypertension constitutes the intermediate situation between normotension and sustained hypertension and may not be categorized as a benign cardiovascular condition [28]. Reduced values of positive post-test probability and negative post-test probability in the sample of hypertensive patients were observed, regarding the comparison of BP measurements performed conventionally and with 24-hour ABPM as reference test. The subgroups of patients considering use of alcohol, smoking and age over 65 obtained the highest positive post-test probability, whereas patients with the variables hs-crp between 1-3, overweight and age over 65 presented the lowest values for negative post-test probability. In a study developed in order to stratify subgroups with higher cardiovascular risk where the utilization of ABPM would reach elevated benefit in the adjustment of BP [8], it was observed a low predictive value of BP measurement in medical offices with male patients, patients with diabetes, age over 65, use of alcohol and overweight. Thus, this would be an interesting strategy to

80 73 improve the utilization of 24-hour ABPM in patients considered as controlled by doctors of primary care, without the need to universalize the indication of this examination to all hypertensive patients. Therefore, according to the findings related to the investigated sample, where a large number of patients was considered as controlled by primary care physicians, these patients would have to be submitted to a 24-hour evaluation of BP. However, when patients were categorized in subgroups, there would be the possibility of selecting a number of hypertensive patients with higher cardiovascular risk, benefitted from the utilization of 24-hour ABPM. Thus, clinical information obtained with these measurements could have a considerable impact related to cost and effectiveness whenever there are properly applied [16]. One of the limitations of the study was that only one 24-hour ABPM measurement was taken, which could interfere in the reproducibility of the measurements, mainly relatively to nocturnal dipping of BP and to the classification of patients with and without nocturnal dipping of BP. However, measurements previous to the utilization of the ABPM device were taken with the individualized adequacy of sleep and wakefulness periods and the strictness of the quality of the obtained 24-hour measurements. In addition to it, the sample was not initially calculated in order to categorize patients in subgroups of different variables. Nonetheless, when stratifying patients in cardiovascular risk variables, one can verify the possibility of subgroups of patients with higher indication of 24-hour ABPM performance and, thus, guide the elaboration of future studies with this objective. The observations that are presented in this study allow to conclude that there is an inaccurate adequacy of the BP measurements performed by doctors in primary care, in comparison to 24-hour ABPM. Thus, we verify the limited control of SAH and the loss of opportunity by doctors to better adjust blood pressure measuring. This is an important factor, considering the feasibility of the implementation of the method of checking BP for 24 hours BP through ABPM in an environment of primary health care, as well as additional information related to the evaluation of the antihypertensive effect of the treatment used [9]. In addition to it, a large number of studies have demonstrated the better reproducibility and the prognostic superiority of the BP values obtained through the use of ABPM, in comparison to conventional BP measurements [12]. Thus, along with a higher attention in relation to the medical training and the implementation of the guidelines of SAH, this study supports the recommendation regarding the utilization of the 24-hour evaluation of BP, aiming at improving the adequacy of the hypertensive patient s treatment in environments of primary health care.

81 74 Tables and Figures Table 1. Descriptive characteristics of the sample Variables Frequency in Percentage and Average Demographic Variables N 143 Sex, Female 96 (67%) Age 59.8 (29 89) White 113 (79.6%) Diabetic 30 (21%) Inflammatory markers Hs-CRP > 3 59 (41.3%) Fibrinogen > (29.37%) Metabolic descriptors Glycated hemoglobin A1C 6.19 ( ) Glucose fasting, mmol/l 101 (53 282) Microalbuminuria 91.9 ( ) Lipid variables Total cholesterol, mmol/l ( ) HDL, mmol/l (22 91) LDL, mmol/l (55 265) Triglycerides, mmol/l (50 626) Anthropometric data BMI, Kg/m ( ) Normal 30.5% Overweight 36.9% Obesity 32.6% Waist/Hip 1.52 Lifestyle Smokers 13 (9.2%) Alcohol use > 5 drinks per day 23 (16.1%)

82 75 Table 2. BP measurements results using ABPM taken in a medical office. ABPM Frequency in Percentage and Average Systolic 24h, mm Hg 128 (96 166) Diastolic 24h, mm Hg 75.8 (58 99) Dipper 40 (28%) Non-dipper 103 (72%) Office measurements Systolic, mm Hg (90 220) Diastolic, mm Hg (60 120) Figure 1: BP results found by ABPM Controlled 24 hs Uncontrolled 24 hs Non-dippers Uncontrolled wakefulness ABMP 24 hs 79 (55.2%) 64 (44.8%) 103 (72%) 60 (42%)

83 76 Table 3. Positive and negative post test probability distribution of the pressure measurements in the office for each subgroup using 24-hour ABMP as the reference test Factor Level PPT + PPT - All the patients 51.2% 64.4% Age Under 55 years 62.5% 48% years 53.8% 59.3% Over 65 years 77.8% 37% Smokers Yes 88.9% 100% No 63.6% 50% Gender Female 69.4% 45% Male 64.3% 57.9% DM 62% 44.4% BMI > 30 > 30 81% 48% > 25 and < % 35.7% < % 58.3% Hypercholesterolemia 74.4% 44.2% Hypertriglyceridemia 55% 54.1% Alcohol use Yes 91.7% 363.6% No 61.8% 45.6% Hs-CRP > % 45.9% % 36.4% < % 65% Fibrinogen > % 66.7%

84 77 Table 4. BP values in medical office and ABPM which characterize the white coat effect and masked hypertension (Chi-square) Office ABPM Wakefulness Total White coat hypertension Masked hypertension 84 ( 140/90) 42 (<130/85) 29,37% 59 (<140/90) 18 (>130/85) 12,58% Figure 2: Roc curve for systolic pressure in Office VS ABPM