RELAÇÃO ENTRE SINTOMAS MOTORES E DEPRESSÃO COM A QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON

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1 RELAÇÃO ENTRE SINTOMAS MOTORES E DEPRESSÃO COM A QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON Danielle Albano Camargo 1, Suyane Oliveira Tavares 2, Nadiesca Taisa Filippin 3 1 Grisallys - Centro de Convivência para Idosos e na Associação Riograndense Equoterapia e Equilibrio, Santa Maria, RS, Brasil. 2 Acadêmica do Curso de Psicologia do Centro Universitário Franciscano UNIFRA, Santa Maria, RS, Brasil. 3 Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano UNIFRA, Santa Maria, RS, Brasil. Grupo de Pesquisa: Promoção da saúde e tecnologias aplicadas à Fisioterapia. dani.acamargo@hotmail.com, suyane_tavares@hotmail.com, nadifilippin@yahoo.com.br Resumo A doença de Parkinson (DP) provoca comprometimento físico, mental, emocional, social que, associados às complicações secundárias da doença, podem influenciar a qualidade de vida (QV). O objetivo do estudo foi avaliar a qualidade de vida, sintomas motores, depressão e estágio da doença de indivíduos com DP e correlacionar essas variáveis entre si. A amostra foi constituída por 11 indivíduos com DP, com idades entre 37 e 80 anos. Observou-se que os indivíduos apresentaram grau leve de depressão, boa percepção de sua QV e baixo comprometimento motor. Houve correlação significativa entre QV e depressão. Diante dos resultados, pode-se constatar que a percepção da QV sofre influência dos estados depressivos dos indivíduos, podendo ser influenciada pelo estágio da doença. No entanto, sintomas motores não apresentaram relação com a QV e a depressão. Assim, abordagens interdisciplinares, considerando aspectos motores e não-motores, são fundamentais para o tratamento destes indivíduos. Palavras-chave: qualidade de vida, sintomas motores, depressão, doença de Parkinson Introdução A doença de Parkinson (DP) ocorre devido a uma disfunção dos gânglios da base, com diminuição da dopamina ao nível do estriado por degenerescência do sistema dopaminérgico nigro-estriatal (GUIMARÃES, 2004). Na DP, a causa da degeneração das células nervosas e da perda de dopamina ainda não é conhecida (DELONG, 2003, GOULART, 2005). Entretanto, existem evidências de envolvimento tanto de causas genéticas como de causas externas (CALNE, 2005). Coelho, Patrizzi, Oliveira (2006) supõem a participação de vários mecanismos etiopatogênicos, tais como: fatores genéticos, neurotoxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e excitotoxidade. Clinicamente, a doença de Parkinson caracteriza-se por tremor de repouso, hipocinesia/bradicinesia, rigidez muscular e instabilidade postural (OBESO, WARREN, FABRIZIO, 2000). Devido a esses sintomas os indivíduos apresentam um comprometimento motor e, consequentemente, dificuldades para realização das atividades de vida diária

2 (AVD s). Além disso, podem estar associadas alterações cognitivas e de comportamento, como tendência ao isolamento, ansiedade, distúrbios do sono, fadiga e depressão (KERÄNEN, KAAKKOLA, SOTANIEMI et al., 2003). Pode ocorrer, ainda, comprometimento mental/emocional, interferência no desempenho de funções sociais (KARLSEN,TANDBERG, ARSLAND et al., 2000; SHULMAN, TABACK, RABINSTEIN et al., 2002) e a piora da qualidade de vida (QV) (SCHENKMAN, CLARK, XIE et al., 2001). QV é a percepção que o indivíduo tem de sua doença e de seus efeitos em relação à própria vida, incluindo sua satisfação pessoal em relação ao bem-estar físico, funcional, emocional e social. Além disso, ela tem sido considerada um forte fator preditivo de morbidade e mortalidade na população (MEYERS, GAGE, HENDRICKS, 2000). Os principais sintomas da DP podem causar limitações das AVD s já no início da doença. Todas essas alterações acarretam uma diminuição no nível de atividades e comprometimentos motores e emocionais nos indivíduos com DP (CAMARGOS, CÓPIO, SOUSA et al., 2004), o que pode contribuir para a diminuição da qualidade de vida. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade de vida, sintomas motores, depressão e estágio da doença de indivíduos com doença de Parkinson e correlacionar essas variáveis entre si. Material e métodos A presente pesquisa caracteriza-se como quantitativa, do tipo descritiva correlacional. Participaram da pesquisa 11 indivíduos, com diagnóstico de doença de Parkinson, sendo sete mulheres e quatro homens, com idades entre 37 e 80 anos. Os critérios de inclusão foram: ter o diagnóstico de doença de Parkinson e a função cognitiva preservada, verificada pelo Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (BRUCKI, NITRINI, CARAMELLI et al., 2003). Os critérios de exclusão foram: presença de demência e qualquer outra doença neurológica associada. Os indivíduos poderiam estar em qualquer estágio da doença e foram avaliados na fase on do ciclo de medicação. A coleta de dados foi realizada no Laboratório de Ensino Prático de Fisioterapia, do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), na cidade de Santa Maria (RS) e também em domicílio, no caso de indivíduos que não puderam comparecer ao local proposto. Os indivíduos foram recrutados a partir das listas de espera do Laboratório de Ensino e por meio de divulgação do projeto. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) da UNIFRA, sob parecer n o , seguindo os princípios éticos da resolução nº196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Os indivíduos participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o qual continha todas as considerações sobre o estudo.

3 Os indivíduos que se enquadraram nos critérios passaram por uma avaliação clínica (dados pessoais, anamnese e exame físico), seguida das avaliações da QV, dos sintomas motores, da depressão e do estágio de comprometimento da doença. As avaliações ocorreram em um dia, sendo que a avaliação da depressão foi realizada por uma acadêmica do curso de Psicologia. A QV foi avaliada pelo Questionário PDQ-39 (Parkinson s Disease Quality of Life Questionnaire), que é uma escala específica para avaliar a QV na DP, compreendendo 39 itens. Uma baixa pontuação do PDQ-39 indica melhor percepção da QV por parte do indivíduo (SCHRAG, JAHANSHAHI, QUIN, 2000). A avaliação dos sintomas motores foi realizada por meio da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (Unified Parkinson s Disease Rating Scale UPDRS). A escala completa é composta por 42 itens, divididos em: atividade mental, comportamento e humor; atividades de vida diária (AVDs); exame motor e complicações da terapia medicamentosa. O valor máximo indica maior comprometimento pela doença e o mínimo, a normalidade (VAN HILTEN, VAN DER ZWAN, ZWINDERMAN et al., 1994). No presente estudo, somente a parte III, exame motor, foi avaliada. A depressão foi avaliada pelo Inventário de Depressão de Beck (IDB), que constitui, provavelmente, a medida de auto-avaliação de depressão mais amplamente usada tanto na pesquisa como na clínica. O inventário consiste em 21 itens (DUNN, SHAM, HAND, 1993). O estágio de comprometimento da doença foi avaliado através da Escala de Hoehn e Yahr (H-Y) modificada (SCHENKMAN, CLARK, XIE et al., 2001) que indica o estado geral do indivíduo. Após o término da pesquisa, os indivíduos foram encaminhados a um serviço de saúde, envolvendo o atendimento psicológico e fisioterapêutico. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva (média e desviopadrão). Para a análise inferencial, primeiramente, foram realizados os testes de normalidade (teste de Shapiro-Wilk) e homogeneidade das variâncias (teste de Levene). O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para verificar a relação entre as variáveis analisadas. O nível de significância utilizado foi de p0,05. O software GB-Stat (v.5.1, Dynamic Microsystems Inc.) foi utilizado para a análise estatística. Resultados A média de idade foi de 57,1 (±21,1) anos e o escore no MEEM foi, em média, de 26,91 (±2,84) pontos. As queixas mais citadas pelos sujeitos foram em relação à marcha, dores articulares, tremor, dificuldade de realizar as AVD s e depressão. O tempo de evolução da doença variou de 1 a 18 anos com tempo médio de 8,45 (±5,14) anos. A Figura 1 apresenta a média (±DP) para o escore total da PDQ-39, o escore dos sintomas motores da UPDRS e o escore do IDB.

4 Figura 1 Média (±DP) do escore total da PDQ-39, UPDRS e IDB. A média do escore total do PDQ-39 foi de 34,55 (±17,93) (IC 95% = 22,51 46,6), a média do escore dos sintomas motores da UPDRS, de 14,64 (±7,85) (IC 95% = 9,36 19,91) e a média do escore do IDB, de 15,09 (±8,22) (IC 95% = 9,57 20,61). A classificação média na escala de H-Y modificada foi de 2,73 (±0,82). Na Figura 2 são mostradas as médias dos oito subitens da PDQ-39. Figura 2 Média (±DP) dos oito subitens da PDQ Mobilidade, 2 AVD s, 3 Emocional, 4 Estigma, 5 Social, 6 Cognitivo, 7 Comunicação, 8 Desconforto corporal. A média para o subitem mobilidade foi de 40,45 (± 26,90) (IC 95% = 22,38-58,52), para AVD s, de 38,24 (± 25,94) (IC 95% = 20,81-55,67), para emocional, de 43,56 (± 23,67) (IC 95% = 24,66 59,46), para estigma, de 17,05 (±19,38) (IC 95% = 4,02 30,07), para social, de 7,19 (±10,55) (IC 95% = 0,10 14,28), para cognição, de 30,11 (± 22,68) (IC 95% = 14,88 45,35), para comunicação, de 34,84 (± 26,57) (IC 95% = 17,00 52,69) e para desconforto corporal,

5 de 49,23 (± 22,50) (IC 95% = 34,12 64,35). Observou-se que o subitem desconforto corporal apresentou maior pontuação e o subitem social apresentou menor pontuação. Na Tabela 1 são apresentadas as correlações entre as variáveis PDQ-39, UPDRS, IDB. Tabela 1 - Correlações entre as variáveis Variáveis r r 2 p PQD-39 x UPDRS PQD-39 x IDB PQD-39 x Sexo PQD-39 x H-Y PDQ-39 x Idade UPDRS x IDB IDB x H-Y 0,50 0,78-0,12 0,57-0,15 0,21 0,39 0,25 0,61 0,01 0,32 0,02 0,04 0,15 0,12 0,005 * 0,73 0,07 0,67 0,54 0,23 * significativo em p 0,05. Observou-se que a PDQ-39 e o IDB mostraram correlação significativa (p= 0,005). Ou seja, 60,48% da variação da PDQ-39 está associada à variável IDB. Já, as demais correlações não foram estatisticamente significativas (p 0,05). Discussão Esta pesquisa teve como objetivo avaliar a qualidade de vida, sintomas motores, depressão e estágio da doença de indivíduos com parkinsonismo e correlacionar essas variáveis entre si. A pontuação total do PDQ-39 varia de zero a cem, em que zero significa melhor e cem uma pior QV. Os indivíduos avaliados no presente estudo apresentaram um escore de aproximadamente 35% do total, o que significa que sua percepção em relação à QV é relativamente boa. No entanto, conforme Lana, Álvarez, Prudente et al. (2007), ainda não está disponível na literatura um ponto de corte que indique quais valores representam uma boa ou ruim percepção da QV. Em relação aos subitens do PDQ-39, foi observada uma pior percepção da QV nos subitens desconforto corporal, emocional e mobilidade, respectivamente. Já Jenkinson, Heffernan, Doll et al. (2006), Martínez-Martín, Serrano-Dueñas, Vaca-Baquero (2005), Lana, Álvarez, Prudente et al. (2007) (2007) e Filippin, Lobo da Costa, Mattioli (2010), que avaliaram a QV na DP pelo PDQ-39, encontraram pior percepção nos subitens AVD s e mobilidade. Portanto, é possível afirmar que, no presente estudo não só os aspectos físicos colaboram para a qualidade de vida percebida pelos indivíduos avaliados, mas também os

6 aspectos emocionais. Conforme Filippin, Lobo da Costa, Mattioli (2010), sintomas nãomotores devem ser considerados quando se planeja o tratamento de indivíduos com parkinsonismo porque eles também interferem na qualidade de vida. Os sintomas motores foram avaliados pela UPDRS, na qual o valor máximo indica maior comprometimento e o mínimo, normalidade. Na avaliação foi observada uma baixa pontuação, mostrando pouco comprometimento motor, isto pode estar relacionado à maioria dos indivíduos apresentarem estágios de comprometimento pela doença leves a moderados, conforme a H-Y. Esses resultados corroboram os estudos de Stella, Gobbi, Gobbi et al. (2007), Gomide, Kummer, Cardoso et al. (2008). A depressão pode atingir o indivíduo em qualquer fase da doença ou pode aparecer até mesmo antes do quadro motor. Para Schrag (2006) os indivíduos com depressão apresentam grande impacto na habilidade motora funcional, tanto quanto na QV. A depressão também influencia negativamente a cognição e está associada ao aumento da mortalidade, nesses indivíduos. No entanto, no presente estudo, a depressão avaliada pelo IDB mostrou um grau leve na maioria dos indivíduos. Neste estudo, o PDQ-39 apresentou correlação significativa com o IDB. Isso se deve a boa percepção da QV e grau leve de depressão que a maioria dos indivíduos apresentou. Na literatura (CAROD-ARTAL, VARGAS, MARTINEZ-MARTIN, 2007, SOUZA, BORGES, SILVA, 2007), é descrita forte relação entre pior percepção da QV e a ocorrência de depressão em pacientes com DP. Segundo Santamaria, Tolosa, Valles (1986), a depressão pode ser considerada um aspecto ofensivo para a QV do indivíduo. Seguindo essa mesma vertente, Kostic, Filipovic, Lecic et al. (1994) sugeriram que a depressão poderia estar relacionada ao prejuízo nas AVD s. Zach, Friedman, Slawek et al. (2004) aplicaram uma das dimensões do PDQ-39 (emocional) para avaliar sintomas depressivos em indivíduos com DP e verificaram o escore mais elevado de todos os resultados. Do contrário, no estudo de Kange (2009) a relação entre comprometimento da QV e a ocorrência de depressão nos pacientes com DP não foi observada. No presente estudo não houve correlação significativa entre a UPDRS e QV, porém a PDQ-39 obteve uma tendência a se correlacionar-se com a H-Y. Tanto a UPDRS quanto a H-Y não são sensíveis para avaliar o impacto da severidade da doença na vida dos indivíduos com parkinsonismo (BEHARI, SRIVASTAVA, PANDEY, 2005). Porém, outros estudos obtiveram correlação entre os escores da UPDRS e medidas de QV (HAVLIKOVA, ROSENBERGER, NAGYOVA et al.,2008, STEWART, FERNANDEZ, OKUN et al., 2008, EROLA, KARINEN, HEIKKINEN et al., 2005). Correlacionando a UPDRS e a escala de H-Y com o IDB não foi observada significância no presente estudo. Esses resultados corroboram o estudo de Scalzo, Kummer, Cardoso et al. (2009) que também não encontraram correlação significativa entre

7 as características individuais de comprometimento motor, frequência ou a gravidade da depressão na DP avaliados por meio da UPDRS e IDB. Tumas, Rodrigues, Farias et al. (2008) e Errea e Ara (1999) também não encontraram correlação entre o nível de depressão e a intensidade de sintomas motores ou a capacidade funcional. A falta de associação entre o comprometimento motor e os sintomas afetivos em DP é considerada uma evidência clínica de que a depressão pode ser induzida por diferentes mecanismos fisiopatológicos que não aqueles responsáveis pelos sinais motores (REMY, DODER, LEES et al., 2005). No entanto, de acordo com Silberman et al. (2004) e Prado e Barbosa (2005), o grau de severidade da disfunção motora da DP e a depressão têm grandes correlações, pois quanto mais grave o comprometimento motor mais elevada é a contagem dos sintomas depressivos. Portanto, não está claro o quanto os prejuízos da função motora e a própria patogênese da doença interferem no surgimento de estados depressivos. O parkinsonismo interfere na vida dos indivíduos não somente pelos sintomas motores, mas também de uma forma multi-dimensional, incluindo aspectos relacionados ao humor, cognição, função social, estado psicológico, comunicação, ocupação e distúrbios do sono (SCHRAG, 2006, REUTER et al., 1999). Conforme observado no presente estudo, os aspectos não-motores devem ser considerados tanto quanto ou mais importantes que aqueles relacionados ao movimento. Além disso, o sexo e a idade dos indivíduos não interferem diretamente em sua percepção sobre a qualidade de vida. Considerações finais Observou-se que os indivíduos avaliados apresentaram boa percepção de sua qualidade de vida e os níveis depressivos interferem nesta percepção, mesmo sendo leves. O estágio da doença parece ter influência sobre a percepção da QV. No entanto, os sintomas motores não mostraram estar relacionados com a QV e a depressão. Por este estudo apresentar uma amostragem pequena e heterogeneidade dos indivíduos sugere-se novos estudos com amostra maior, que permitam a divisão dos indivíduos em grupos de acordo com características específicas. Ainda, sugere-se avaliar o efeito de intervenções levando-se em consideração tanto aspectos motores quanto não motores e, por isso, abordagens interdisciplinares no tratamento destes indivíduos são fundamentais. Referências BEHARI, M.; SRIVASTAVA, A.K.; PANDEY, R.M. Quality of life in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism and Related Disorders, v. 11, v. 4, p , 2005.

8 BRUCKI, S.M.; NITRINI, R.; CARAMELLI, P.; BERTOLUCCI, P.F.; OKAMOTO, I.H. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 61,n. 3, p , CALNE, D. A Definition of Parkinson s Disease. Parkinsonism and Related Disorders; n.11, p , CAMARGOS, A.C.; CÓPIO, F.C.; SOUSA, T.R.; GOULART, F. O impacto da doença de Parkinson na qualidade de vida: uma revisão de literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 8, n.3, p , CAROD-ARTAL, F.J.; VARGAS, A.P.; MARTINEZ-MARTIN, P. Determinants of quality of life in Brazilian patients with Parkinson s disease. Movement Disorders, v. 22, n. 10 p , COELHO, M.S.; PATRIZZI, L.J.; OLIVEIRA, A.P. Impact of the motor alteration in Parkinson Disease. Revista Neurociências, v. 14, n. 4, p , DELONG, M.R. Os núcleos da base. In: KANDEL, E.R.; SCHWARTZ, J.H.; JESSELL, T.M. Princípios da Neurociência. 4 ed. São Paulo: Manole; 2003; p DUNN, G.; SHAM, P.; HAND, D. Statistics and the Nature of Depression. Psychology Medicine, v. 23, n. 4, p , EROLA, T.; KARINEN, P.; HEIKKINEN, E.; TUOMINEN, J.; HAAPANIEMI, T.; KOIVUKANGAS, J, et al. Bilateral subthalamic nucleus stimulation improves health-related quality of life in Parkinsonian patients. Parkinsonism and Related Disorders, v. 11, n. 2, p , ERREA, J.M.; ARA, J.R. Depression and Parkinson disease. Revista de Neurologia, v. 28, n. 15, p , FILIPPIN, N.T.; LOBO DA COSTA, P.H.; MATTIOLI, R. Effects of treadmill-walking training with additional body load on quality of life in subjects with Parkinson s disease. Revista Brasileira de Fisioterapia, v.14, n. 4, p , GOMIDE, L.; KUMMER, A.; CARDOSO, F.; TEIXEIRA, A.L. Use of clozapine in Brazilian patients with Parkinson's disease. Arquivos de.neuropsiquiatria v. 66, n. 3, p , GOULART, F.; PEREIRA, L.X. Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em fisioterapia. Revista Fisioterapia e Pesquisa, v. 2, n.1, p , GUIMARÃES, J.; ALEGRIA, P. O Parkinsonismo. Revista de Medicina Interna, São Paulo, v. 11, n. 2, p , HAVLIKOVA, E.; ROSENBERGER, J.; NAGYOVA, I.; MIDDEL, B.; DUBAYOVA, T.; GDOVINOVA, Z, et al. Impact of fatigue on quality of life in patients with Parkinson's disease. European Journal of Neurolgy, v. 15, n. 5, p , 2008.

9 JENKINSON, C.; HEFFERNAN, C.; DOLL, H.; FITZPATRICK, R. The Parkinson s Disease Questionnaire (PDQ-39): evidence for a method of imputing missing data. Age and Ageing, v. 35, n. 5, p , KANGE, P.M.; TEDRUS, G.M. Doença de Parkinson Depressão. Anais do XIV Encontro de Iniciação Científica da PUC-Campinas, KARLSEN, K.H.; TANDBERG, E.; ARSLAND, D.; LARSEN, J. Health related quality of life in Parkinson s disease: a prospective longitudinal study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 69, n. 5, p , KERÄNEN, T.; KAAKKOLAM, K.; SOTANIEMI, V.; LAULUMAA, T.; HAPAPANIEMI, T.; JOLMA, T. Economic burden and quality of life impairment increase with the severity of PD. Parkinsonism and Related Disorders, v. 9, n. 3, p , KOSTIC, V.S.; FILIPOVIC, S.R.; LECIC, D.; MOMCILOVIC, D.; SOKIC, D.; STERNIC, N. Effect of age at onset on frequency of depression in Parkinson s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 57, n. 10, p , LANA, R.C.; ÁLVAREZ, L.M.; PRUDENTE, C.N.; GOULART, F.R.; SALMELA, L.T.; CARDOSO, F.E. Percepção da qualidade de vida de indivíduos com doença de Parkinson através do PDQ-39. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 11, n. 5, p , MARTÍNEZ-MARTÍN, P.; SERRANO-DUEÑAS, M.; VACA-BAQUERO, V. Psychometric characteristics of the Parkinson s disease questionnaire (PDQ-39) Equatorian version. Parkinsonism and Related Disorders, v. 11, n. 5, p , MEYERS, A.R.; GAGE, H.; HENDRICKS, A. Health-related quality of life in neurology. Archives in Neurology, v. 57, p , OBESO, J.A.; WARREN, C.; FABRIZIO, S.C. Pathology of the basal ganglia in Parkinson s disease. Trends in Neurosciences, v. 23 p. 8-19, PRADO, R.C.; BARBOSA, E.R. Depression in Parkinson's disease: study of 60 cases. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 63, n. 3, p , REMY, P.; DODER, M.; LEES, A.; TURJANSKI, N.; BROOKS, D. Depression in Parkinson s disease: loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system. Brain, v. 128, n. 6, p , REUTER, I, et al. Therapeutic value of exercise training in Parkinson s disease. Medicine and Science in Sports and Exercise, v. 31, n. 11, p , SANTAMARIA, J.; TOLOSA, E.; VALLES, A. Parkinson s disease with depression: a possible subgroup of idiopathic parkinsonism. Neurology, v. 36, n. 8, p , SCALZO, P.; KUMMER, A.; CARDOSO, F.; TEIXEIRA, A.L. Depressive symptoms and perception of quality of life in Parkinson's disease. Arquivos de Neuropsiquiatria; v. 67, n.2, p , 2009.

10 SCHENKMAN, M.L.; CLARK, K.; XIE, T.; KUCHIBHATLA, M.; SHINBERG, M.; RAY, L. Spinal movement and performance of standing reach task in participants with and without Parkinson disease. Physical Therapy, v. 81, p , SCHRAG, A.; JAHANSHAHI, M.; QUIN, N. What contributes to quality of life in patients with Parkinson s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 69, p , SCHRAG, A. Quality of life and depression in Parkinson s disease. Journal of Neurological Science, v. 248, n. 1, p , SHULMAN, L.M.; TABACK, R.L.; RABINSTEIN, A.A.; WEINER, W.J. Non-recognition of depression and other non-motor symptons in Parkinson s disease. Parkinsonism and Related Disorders, v.8, n. 3, p , SILBERMAN, C.D. et al. Uma revisão sobre depressão como fator de risco na doença de Parkinson e seu impacto na cognição. Revista de Psiquiatria, v. 26, n. 1, p , SOUZA, R.G.; BORGES, V.; SILVA, S.M.; FERRAZ, H.B. Quality of life scale in de Parkinson PDQ-39 como instrumento para avaliação de pacientes com e sem flutuação motora decorrente da levodopa. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 65, p , STELLA, F.; GOBBI, L.T.; GOBBI, S.; OLIANI, M.M.; TANAKA, K.; FARIA, F.P. Early impairment of cognitive functions in Parkinson's disease. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 65, n. 2, p , STEWART, K.C.; FERNANDEZ, H.H.; OKUN, M.S.; JACOBSON, C.E.; HASS, C.J. Distribution of motor impairment influences quality of life in Parkinson's disease. Movement Disorders, v. 23, n. 10, p , TUMAS, V.; RODRIGUES, G.G.; FARIAS, T.L.; CRIPPA, J.A. The accuracy of iagnosis of major depression in patients with Parkinson s disease. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 66, n. 2, p , VAN HILTEN, J.J.; VAN DER ZWAN, A.D.; ZWINDERMAN, A.H.; ROOS, R.A. Rating impairment and disability in Parkinson s disease: evaluation of the Unified Parkinson s Disease Rating Scale. Movement Disorders, v. 9, n.1, p , ZACH, M.; FRIEDMAN, A.; SLAWEK, J.; DEREJKO, M. Quality of life in Polish patients with long-lasting Parkinson s disease. Movement Disorders, v. 19, n. 6, p , 2004.