FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA EM HOME CARE. Renata Estela de Melo Rodrigues¹, Régis Ferraz Goiana Novaes², Vladimir Yuri Monteiro Guimarães³

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1 FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA EM HOME CARE Renata Estela de Melo Rodrigues¹, Régis Ferraz Goiana Novaes², Vladimir Yuri Monteiro Guimarães³ ¹ Aluna do curso de pós graduação de Fisioterapia na UTI da Faculdade Redentor e Fisioterapeuta da Interne Home Care. <renata.emr@gmail.com> ² Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia cardio-respiratória e coordenador da Equipe de Fisioterapia da Interne Home Care. <fisioterapia@interne.com.br> ³ Médico infectologista consultor da Interne Home Care. <vymg70@uol.com.br> Resumo: A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo bronquíolos respiratórios e alvéolos, os quais são preenchidos por exsudato inflamatório, prejudicando assim as trocas gasosas. Vários fatores de risco podem contribuir para o desenvolvimento desta infecção no paciente internado em home care, alguns deles ainda não devidamente estudados. Esta pesquisa caracteriza-se por um estudo do tipo descritivo, retrospectivo objetivando analisar os fatores de risco para o acometimento da pneumonia em 16 pacientes diagnosticados com esta patologia de acordo com os critérios de diagnóstico da APIC. Em relação aos resultados obtidos, verificamos que os fatores mais relevantes para o acometimento da pneumonia nos pacientes do estudo foram: idade superior a 60 anos e internamento prévio em UTI. Não houve relevância em relação à presença de traqueóstomo e o sexo dos pacientes. Concluímos que, medidas de controle de infecção como a higienização das mãos pelos profissionais de saúde e o desmame precoce da ventilação mecânica podem minimizar os riscos de infecção do trato respiratório. Mais estudos abordando esse tema devem ser realizados com o intuito de melhor esclarecer os fatores de risco para o acometimento da pneumonia em pacientes de home care. Palavras chave: Pneumonia, Home Care, ventilação mecânica Abstract:.Pneumonia is an infection that occurs in the pulmonary parenchyma, compromising respiratory bronchioles and alveolus, which are filled with inflammatory exudate, harming the gaseous exchanges. Some risk factors can contribute to the development of this infection in home care interned patients, although some of these were not properly studied yet. This research is characterized by a descriptive and retrospective study with the objective of analyzing the risk factors for pneumonia in 16 patients diagnosised with this pathology according to the criteria of APIC diagnosis. In relation to the gotten results, we can verify that the great risk factors for pneumonia in the studied patients were: age above 60 years old and previous interment at the ICU. There was no relevance in relation to the presence of tracheostom or to the sex of the studied patients. We conclude that, actions of infection control such as health professionals hands hygiene and the early excision of the mechanical ventilation can minimize the risks of respiratory tract infections. More studies approaching this subject must be carried out with the intention to enlighten the risks for pneumonia occurrence among home care patients. Key Words: Pneumonia, Home Care, mechanical ventilation 1

2 INTRODUÇÃO A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo bronquíolos respiratórios e alvéolos, os quais são preenchidos por exsudato inflamatório, prejudicando assim as trocas gasosas. Esta patologia pode ser causada por bactérias, fungos, vírus ou parasitas, sendo a causa mais comum, a provocada por bactéria, sendo a principal responsável por mortes em pacientes hospitalizados (SALDIVA, MAUAD e CAPELOZZI, 2000). De acordo com Chastre e Fagon (2002), os principais agentes causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae. Segundo Fábregas et al. (1999), o achado clínico mais aceitável de suspeita de pneumonia é a presença de infiltrado pulmonar no raio-x de tórax, além de pelo menos dois dos seguintes critérios: leucocitose ou leucopenia, secreção traqueal purulenta, febre ou hipotermia. Os sintomas mais comuns são tosse produtiva, dor torácica, calafrios, febre e dificuldade respiratória (SALDIVA, MAUAD e CAPELOZZI, 2000). Home Care ou atendimento domiciliar compreende assistência médica abrangente a todos os serviços médicos e de enfermagem prestados aos pacientes em sua residência com o objetivo de promover, manter ou recuperar a saúde, aumentando desta forma o grau de independência e minimizando os efeitos da deficiência e/ou doença (BONOMI, 2006 e APIC, 2008). Segundo a Associação Nacional de Home Care (2001), Home Care é a assistência à saúde, através de serviços e equipamentos, realizada na residência do indivíduo, o qual 2

3 necessita de cuidados devido a doenças agudas, crônicas, deficiência permanente e doenças terminais. De acordo com a APIC (2008), vários fatores ambientais contribuem para o desenvolvimento de infecção no paciente internado em home care como: défict no saneamento, encanamento inadequado, equipamentos contaminados, além de infestação de roedores e/ou insetos podem aumentar o risco dos pacientes adquirirem infecção no ambiente domiciliar. Os fatores de risco que não estão diretamente associados com o estado de saúde do individuo no ambiente domiciliar, mas que podem deixar os pacientes susceptíveis à infecção são: a situação socioeconômica, instrumentos terapêuticos (acesso venoso, cateteres urinários), tratamentos terapêuticos (quimioterapia, radioterapia), hábitos de vida (alcoolismo, uso de drogas), higiene pessoal, medicamentos, história ocupacional e também a presença ou ausência de cuidados de enfermagem (APIC, 2008). Em Home Care, a pneumonia é diagnosticada através da presença de pelo menos três dos seguintes sinais e sintomas: surgimento ou aumento da tosse; surgimento ou aumento de secreção pulmonar, surgimento ou aumento de secreção pulmonar purulenta, febre, dor pleurítica, surgimento ou aumento de achados na ausculta pulmonar e surgimento de dificuldade respiratória (APIC, 2008). O diagnóstico correto da doença é necessário para estabelecer programas de prevenção apropriados e também atenuar as conseqüências desta complicação (TORRES e CARLET, 2001). De acordo com Chenoweth et al. (2007), os principais agentes causadores da pneumonia em Home Care são: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. 3

4 Embora esses microorganismos sejam similares àqueles relacionadas à pneumonia no hospital, a incidência e mortalidade são muito menores em Home Care. Este trabalho tem como objetivo analisar os fatores de risco relacionados à pneumonia em Home Care, a fim de direcionar condutas terapêuticas e medidas de prevenção. MATERIAIS E MÉTODOS Esta pesquisa caracteriza-se por um estudo do tipo descritivo, retrospectivo, no qual foi realizada uma análise no banco de dados da Interne Home Care dos pacientes internados que foram acometidos por pneumonia, com mais de um episódio, no ano de Os dados foram coletados através da utilização dos computadores do setor de Expansão da Interne Home Care. Sobre a obtenção das informações dos pacientes para posterior análise, foi utilizado o MV Sistema, que constitui um software para gestão hospitalar, o qual fornece prontuários eletrônicos. Foram avaliados no estudo dados como a idade do paciente, o sexo, a doença de base, internamento prévio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uso de ventilação mecânica e presença de traqueostomia. Este trabalho atende aos preceitos preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde (portaria 196/96), tendo sido aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos do Hospital Agamenon Magalhães (número do registro 315/2009). 4

5 Fizeram parte da pesquisa pacientes de ambos os sexos, com abordagens terapêuticas específicas para cada caso, de faixas etárias e patologias de base diversas. Tais pacientes foram acometidos por pneumonia no ano de 2008 e se encontravam em regime de Home Care. Foi definido como critério de exclusão, os pacientes que apresentaram dados incompletos em prontuários no banco de dados; no entanto, nenhum dos pacientes selecionados foi excluído do estudo. Através da análise no banco de dados, foram obtidos 16 pacientes que apresentaram mais de um caso de pneumonia no ano de Os resultados dessa pesquisa foram apresentados sob a forma de porcentagem através da estatística descritiva. RESULTADOS A amostra do presente estudo constou de 16 pacientes diagnosticados com pneumonia de acordo com os critérios de diagnóstico da APIC (2008). Tabela 1: Faixa etária dos pacientes acometidos por pneumonia internados em Home Care no ano de 2008: 5

6 Idade Número de pacientes % , , ,00 Total ,0 Ao analisar a tabela 1, percebe-se que a maioria dos pacientes do estudo apresentava idade superior a 60 anos. Tabela 2: Sexo dos pacientes estudados: Sexo Número de pacientes % Masculino 8 50,0 Feminino 8 50,0 Total ,0 Com relação ao sexo, pode-se observar que metade da amostra era do sexo feminino e a outra metade do sexo masculino, não prevalecendo nenhum dos sexos no estudo. Tabela 3: Doença de base dos pacientes estudados: 6

7 Doença de base Número de pacientes % AVC + Demência 1 6,25 Alzheimer 3 18,75 AVC 3 18,75 DPOC + Parkinson + AVC 1 6,25 ELA 1 6,25 Encefalopatia hipóxica 4 25,0 Paralisia supranuclear 1 6,25 progressiva Seqüela neurológica pós TCE 1 6,25 Tay sachs 1 6,25 Total ,0 AVC: Acidente vascular cerebral DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica ELA: Esclerose lateral amiotrófica TCE: Traumatismo crânio-encefálico Quanto à doença de base, percebe-se que todos os pacientes do estudo apresentaram algum tipo de doença neurológica como, é observado na tabela 3. Tabela 4: Pacientes acometidos por pneumonia que apresentaram internamento prévio em UTI: Internamento em UTI Número de pacientes % Sim 12 75,0 Não 4 25,0 Total ,0 7

8 Ao analisar histórico de internamento prévio em UTI, percebe-se que a grande maioria dos pacientes havia sido internada em UTI. Tabela 5: Pacientes estudados sob assistência ventilatória mecânica (AVM): Procedimento Número de pacientes % Sim 2 12,5 Não 14 87,5 Total ,0 Quanto à utilização de ventilação mecânica, observa-se que apenas 2 pacientes do estudo estavam sob AVM, constituindo apenas 12,5% da amostra, enquanto 87,5% dos pacientes não recebiam nenhum suporte ventilatório invasivo. Tabela 6: Pacientes estudados com traqueostomia: Procedimento Número de pacientes % Sim 8 50,0 Não 8 50,0 Total ,0 Com relação à traqueostomia, pode-se observar na tabela 6 que 50% dos pacientes possuia via aérea artificial. 8

9 Um dado relevante, a ser comentado, é que a maior parte dos pacientes realizava uma sessão de fisioterapia respiratória diária justificado pelo fato de que os pacientes com acometimento do sistema respiratório apresentam maior necessidade de acompanhamento fisioterapêutico de forma mais intensa. DISCUSSÃO Os fatores de risco para a pneumonia em pacientes em Home Care são similares àqueles que acometem pacientes internados em hospital. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007), existem inúmeros fatores de risco para a pneumonia nosocomial e para a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Alguns dos fatores de risco existentes tanto em ambiente hospitalar quanto em home care são: procedimentos e/ou dispositivos invasivos, lavagem inadequada das mãos, presença de úlceras por pressão, presença de traqueóstomo, intubação orotraqueal e presença de ventilação mecânica. Em relação aos fatores de risco para a pneumonia, Aguillera e Ortíz (1996), em seu estudo, encontraram maior predomínio de pneumonia em pacientes que estavam sendo submetidos à ventilação mecânica, destacando-se de forma significativa entre os demais fatores de risco, discordando com o presente estudo, no qual a ventilação mecânica não apresentou predomínio como fator de risco para a pneumonia, podendo ser entendido pelo fato do estudo haver sido realizado em ambiente domiciliar, enquanto que o estudo acima citado foi realizado em ambiente hospitalar. 9

10 A PAV é diagnosticada de acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC ), quando o paciente estiver em ventilação mecânica por um período maior que 48 horas e surgirem pelo menos três dos seguintes sintomas: febre, leucocitose, alteração no aspecto da secreção (cor e/ou quantidade), infiltrado pulmonar no raio-x de tórax e aumento da necessidade de oxigenoterapia. No presente estudo foi encontrado baixo índice de PAV. Um estudo realizado por Chenoweth et al. (2007), demonstrou que a frequência de PAV nos pacientes em Home Care era mais alta entre os pacientes que necessitavam de ventilação por um período longo do dia, comparado com aqueles que necessitavam de ventilação por curtos períodos. Infelizmente, não avaliamos a duração de ventilação mecânica ao londo do dia dos pacientes. Segundo o mesmo autor, não existe nenhuma associação da PAV com o sexo, a doença de base e indicação da ventilação mecânica em pacientes em Home Care, concordando com o presente estudo. Em pesquisa realizada por Aguillera e Ortíz (1996), sobre a incidência de pneumonia, foi encontrado uma população com uma idade média de 44,2 anos. Entretanto, uma pesquisa realizada por Zeitoun et al. (2001) e Teixeira et al. (2004) obteve idade que variava entre 59 a 65 anos. No nosso estudo obtivemos uma média de idade de 52,18 anos, sendo a maior parte da população com idade superior a 60 anos de idade. Quanto à presença de traqueostomia como fator de risco para a pneumonia, podemos observar nesse estudo que a traqueostomia não obteve predomínio em relação aos demais fatores, discordando de trabalho realizado por Ewig et al. (1999), no qual afirma que a presença de traqueostomia acarreta risco significante para a pneumonia. 10

11 Segundo Georges et al. (2000) e Apostolopoulou et al. (2003), a traqueostomia é considerada um fator de risco independente para a pneumonia associada à ventilação mecânica; concordando com estes autores, Torres et al. (2009), sugere que a traqueostomia é mais um sinalizador de longa duração da ventilação mecânica do que um fator de risco para a PAV. Madariaga, Thomas e Cannady (2001), realizaram um estudo comparando pacientes que desenvolveram pneumonia ou não, os quais estavam internados em Home Care por um longo período. Segundo o autor, alguns fatores que influenciaram significativamente a ocorrência de pneumonia foram: disfagia, presença de sonda nasogástrica, DPOC e pacientes acamados. Discordando com Mylotte (2002), que em seu estudo evidenciou como preditores independentes para a pneumonia o estado funcional pobre, presença de sonda nasogástrica, disfagia, traqueostomia e doença pulmonar crônica. Os fatores acima descritos também não foram por nós estudados. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os fatores de risco mais relevantes para o acometimento da pneumonia nos pacientes do estudo foram: idade superior a 60 anos e internamento prévio em UTI. Interessantemente não encontramos publicações que relacionasse o histórico de internamento em UTI com o desenvolvimento da infecção do trato respiratório em Home Care. Não houve relevância em relação à presença de traqueóstomo e o sexo dos pacientes estudados. 11

12 Medidas de controle de infecção como a educação dos profissionais, lavagem adequada das mãos, breve permanência de dispositivos invasivos, desmame precoce da ventilação mecânica são algumas medidas que podem minimizar os riscos de infecção do trato respiratório. Existem poucos estudos na literatura sobre o assunto abordado. Mais trabalhos acerca dos fatores de risco relacionados a pneumonia em pacientes de Home Care devem ser realizados com o intuito de se obter mais informações sobre o tema em questão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APIC - HICPAC Surveillance Definitions for Home Health Care and Home Hospice Infections, AGUILLERA. J. C. G.; ORTÍZ. A. A. Neumonía nosocomial en la unidad de cuidados intensivos. Revista cubana de medicina. v. 36, n.2, p APOSTOLOPOULOU. E.; BAKAKOS. P.; KATOSTARAS. T,; GREGORAKOS. L. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in 4 multidisciplinary. Intensive care units in Athens, Greece. Respir Care. v. 48, n. 7, p , Jul.,

13 BONOMI. D. O. A viabilidade do home care como ferramenta na promoção da saúde. Trabalho para obtenção do titulo de especialista em auditoria em saúde. Universidade Gama Filho, Belo Horizonte, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidelines for Preventing Health- Care-Associated Pneumonia, Morbidity and Mortality Weekly Report. v.53, p.1-179, CHASTRE. J.; FAGON. J. Y. Ventilator associated Pneumonia. Am J Crit Care Med. v. 165, p , CHENOWETH. C. E.; WASHER. L. L.; OBEYESEKERA. K.; FRIEDMAN. C.; BREWER. K.; FUGITT. G. E.; LARK. R. Ventilator-associated pneumonia in the home care setting. Infect Control Hosp Epidemiol. v. 28, p , Ago., EWIG. S.; TORRES. A.; EL-EBIARY. M.; FABREGAS. N.; HERNÁNDEZ. C.; GONZÁLEZ. J.; NICOLÁS. J. M.; SOTO. L. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury. Incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. v. 159, n. 1, p , Jan., FÁBREGAS. N.; EWIG. S.; TORRES. A.; EL-EBIARY. M.; RAMIREZ. J.; DE LA BELLACASA. J. P.; BAUER. T.; CABELLO. H. Clinical diagnosis of ventilator 13

14 associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. v. 54. p , Out., FRANCO. C. A. B.; PEREIRA. J.; TORRES. B. Pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar. I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias- Jornal de Pneumologia. n. 24, v. 2, mar/abr., GEORGES. H.; LEROY. O.; GUERY. B.; ALFANDARI. S.; BEAUCAIRE. G. Predisposing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheostomy. Chest. v. 118, p , JERRE. G.; GASTALDI. A.; KONDO. C.; LEME. F.; GUIMARÃES. F.; JUNIOR. G. F.; LUCATO. J. J. J.; TUCCI. M. R. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. III consenso brasileiro de ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v. 19, n. 3, jul/set., MADARIAGA. M. G.; THOMAS. A.; CANNADY. P. B. Risk Factors for Pneumonia in Nursing Home Patients. Interscience Conference on Antimicrobial Agents And Chemotherapy. Chicago, Illinois, MYLOTTE. J. M. Nursing Home- Acquired Pneumonia. Clinical Infections Diseases. v. 35, p ,

15 National Association for Home Care. Basic statistics about home care. Available from: November, SALDIVA. P. H. N.; MAUAD. T.; CAPELOZZI. V. L. et al. Pulmões. Pleura. In: BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo: Patologia. p Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas a ventilacao mecanica. J Brasil Pneumol. p. 1-30, TEIXEIRA. P. J. Z.; HERTZ. F. T.; CRUZ. D. B.; CARAVER. F.; HALLAL. R. C.; MOREIRA. J. S. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia. v. 30, n.6, p , TORRES. A.; CARLET. J. Ventilator-associated pneumonia. European Task Force on ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. v. 17. p , TORRES. A.; EWIG. S.; LODE. H.; CARLET. J. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive care med. v. 35, p. 9-29,

16 ZEITOUN. S. S.; BARROS. A. L. B. L.; DICCINIA. S., JULIANO. Y. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo dados preliminares. Revista Latino-americana de enfermagem. v.9, n.1, p.46-52,