DAIANI MIANES GOEDERT FABIANA MAFEZZOLI COSTA PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA DAIANI MIANES GOEDERT FABIANA MAFEZZOLI COSTA PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NAVEGANTES - SC Itajaí (SC) 2006

2 2 DAIANI MIANES GOEDERT FABIANA MAFEZZOLI COSTA PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NAVEGANTES - SC Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Nestor Antonio Schmidt de Carvalho Itajaí (SC) 2006

3 3 DAIANI MIANES GOEDERT FABIANA MAFEZZOLI COSTA PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NAVEGANTES SC O presente Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção de título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos dezessete dias do mês de novembro do ano de dois mil e cinco, é considerado aprovado. 1. Prof. MsC. Nestor Antonio Schmidt de Carvalho Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 2. Prof. MsC. Aline Gonçalves da Silva Curso de Fonoaudiologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 3. Prof. MsC. Beatriz H. E. Schmitt Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)

4 4 Dedicamos este trabalho aos nossos pais e amores que, de uma forma ou de outra, sempre nos acompanharam com muita dedicação e carinho desde o início de tudo. Nós somos amados por sermos bons. Somos bons porque somos amados. (Desmond Tutu)

5 5 AGRADECIMENTOS A Deus, por ter nos concedido o dom da vida. Ao nosso orientador, prof. Nestor Antonio Schmidt de Carvalho, cujo estímulo para a concretização deste sonho foi imprescindível, pela sabedoria de orientar e pela confiança que em nós depositou. Aos professores Elisabete Rabaldo Bottan, Nivaldo Murilo Diegoli e Shirlei Imianowski que, com muita paciência, compreenderam as dificuldades que permeiam a realização de um trabalho e sempre nos auxiliaram de forma atenciosa com constante apoio. Aos nossos colegas, com a lembrança de juntos, árduas etapas termos transposto. Aos profissionais entrevistados pela colaboração na execução da pesquisa.

6 6 PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NAVEGANTES SC Daiani Mianes GOEDERT e Fabiana Mafezzoli COSTA Orientador: Prof. Nestor Antonio Schmidt de CARVALHO Data de defesa: setembro de 2006 Resumo: A violência doméstica infantil constitui um sério problema na atual realidade do país. Os cirurgiões-dentistas, que são profissionais a serviço da saúde, têm o dever de estarem atentos aos sintomas de violência doméstica para intervir em prol dessas crianças. O objetivo deste trabalho foi constatar a percepção do cirurgião-dentista de Navegantes (SC) em relação à violência doméstica infantil. A pesquisa foi do tipo descritivo. A população-alvo foram os vinte e três cirurgiões-dentistas do município de Navegantes, cadastrados em agosto de 2005 no Conselho Regional de Odontologia de Santa Catarina. O instrumento para coleta de dados consistiu de um questionário autoaplicável com nove questões dos tipos aberta e fechada, distribuídas em três campos: dados de identificação, conduta frente à situação de violência, capacitação em relação à violência. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI, sob o nº470/2005. Os resultados mostraram que os profissionais se julgam capacitados à suspeição ou confirmação de diagnóstico de violência doméstica infantil, no entanto, diante da situação concreta, a maioria não faz o encaminhamento à autoridade competente, optando por conversar com os pais ou responsáveis da criança. Nesse sentido, faz-se necessário que, durante a graduação, sejam oferecidas orientações a respeito da responsabilidade do cirurgião-dentista no diagnóstico e, principalmente, do encaminhamento dessas crianças maltratadas às autoridades competentes. Palavras-chave: diagnóstico, maus-tratos infantis, violência doméstica.

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Violência O que é violência Sinais e sintomas de violência Dados estatísticos Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA Suspeita ou confirmação de violência doméstica: o que fazer? Cirurgião-Dentista Cirurgião-dentista como promotor de saúde Universidade como formadora de opiniões e conhecimentos MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS Caracterização dos sujeitos da pesquisa Respostas emitidas pelos cirurgiões-dentistas quanto à violência doméstica infantil DISCUSSÃO CONCLUSÃO...43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...44 ANEXO...47

8 8 1 INTRODUÇÃO A violência doméstica infantil constitui um sério problema social que permeia diversos segmentos socioeconômicos, culturais e étnicos. No decorrer desses últimos anos, as denúncias em relação à violência infantil têm aumentado e, mesmo com esses números, sabe-se que ainda há uma outra parte desta população que, por razões como falta de informação e medo, permanece em silêncio. No período de 1989 a 1995, foram registrados no Hospital Municipal Souza Aguiar, no Rio de Janeiro, 188 casos de abuso infantil, sendo que 6,9% resultaram em óbito da criança maltratada. (CARVALHO et al., 2001) As crianças são vistas, perante a lei, como indefesas e, em função disso, foi criado, pela Lei Federal nº de 13 (treze) de julho de 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente com um dos intuitos de proteger a criança e o adolescente contra qualquer forma de abuso. Este estatuto afirma que a criança não pode ser objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, não devendo ser omitidos qualquer um dos seus direitos fundamentais. O cirurgião-dentista, que é um profissional a serviço da saúde, tem o dever de estar atento, em seu ambiente de trabalho, a qualquer sinal de violência em uma criança. Este profissional se encontra em uma situação favorável para detectar esses sinais, pois 65% de todos os traumas físicos associados à violência doméstica ocorrem na face, na cabeça e no pescoço. No entanto, os registros efetuados por cirurgiões-dentistas são pouquíssimos. Um estudo desenvolvido na

9 9 Delegacia Estadual de Repressão aos Crimes contra a Criança e o Adolescente aponta que, apenas, 0,32% das denúncias foram realizadas por cirurgiõesdentistas. (CARVALHO et al., 2001) Os profissionais da Odontologia devem se questionar sobre o que fazer e como ajudar a diminuir essa forma de violência, e quais são as suas responsabilidades diante de uma criança que se apresente nessa condição. O cirurgião-dentista tem a obrigação de assistir estas crianças através da identificação, diagnóstico e encaminhamento dos casos suspeitos às autoridades competentes. (CHAIM et al., 2004; MONTE ALTO et al., 1996) Para atuar como um profissional consciente da obrigação quanto à sua atuação diante de situações de atendimento de pacientes com suspeitas de violência doméstica, o cirurgião-dentista deve ser adequadamente preparado. Porém, na prática, o cirurgião-dentista brasileiro não sai da faculdade com a capacidade de identificar uma criança que apresente sinais de abuso e, caso suspeite, não sabe o que fazer. (CHAIM et al., 2004; GURGEL et al., 2001; VIEIRA et al.,1998) Frente à importância da temática e à escassez de estudos em nossa região, desenvolvemos este trabalho com objetivo de constatar a percepção do cirurgião-dentista de Navegantes (SC) em relação à violência doméstica infantil. Acreditamos que os resultados desta investigação servirão como um alerta a esses profissionais que, enquanto promotores de saúde, devem favorecer a melhoria de qualidade de vida de futuros adultos devolvendo condições essenciais de sobrevivência, afeto, proteção e respeito.

10 10 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Violência O que é violência Segundo Eisentein e Souza (1993) violência pode ser considerada toda ação danosa à vida e à saúde do indivíduo, caracterizada por maus-tratos, cerceamento da liberdade ou imposição da força. A criança e o adolescente por sua maior vulnerabilidade e dependência são vitimas freqüentes de atos abusivos. Para Mori (1994) a palavra violência tem uma conotação negativa porque é vinculada à noção de ato moralmente reprovável, de tal forma que quem comete intencionalmente este tipo de ato é obrigado a justificá-lo, mostrando que existem boas razões em princípios mais fortes que a presunção negativa que temos contra ele. A idéia de infância como valor é bem recente, começando a tomar forma e traduzir-se em leis apenas a partir de meados do século XX, em países como Suécia, Holanda e Finlândia. (PANÚCIO-PINTO, 2006) Discussões no Brasil começaram a ser geradas a partir dos anos 70, mas apenas em 1990 ganha texto jurídico próprio, quando foi promulgada a lei 8069, o Estatuto da Criança e Adolescente ECA. De acordo com o ECA, os direitos reservados à vida, à educação, à saúde, à convivência familiar e comunitária de crianças e adolescentes devem ser garantidos com absoluta prioridade,

11 11 respeitando sua condição peculiar de pessoa em desenvolvimento. (Estatuto da Criança e do Adolescente, 2003) De acordo com Panúcio-Pinto (2006), uma criança pode ser vitimada pelos pais e essa violência, seja ela física, psicológica ou sexual, não é um evento isolado ou esporádico, mas reflete um padrão de relacionamento entre adultos e crianças. A violência pode ser sutil, como a simples desvalorização das conquistas da criança, ou assustadoramente concreta, podendo até levar a óbito. O fato de ocorrer entre quatro paredes de um lar, no domínio da vida privada, dificulta a notificação e abordagem aos casos, bem como a proteção a crianças que vivem em situação de violência. Segundo Cavalcanti (2003b), abuso infantil é uma forma de violência e pode ser definido como uma ação realizada pelos pais ou responsáveis que causa danos físicos ou emocionais a uma criança. O número de casos de crianças maltratadas é elevado e o cirurgião-dentista encontra-se em posição de destaque na identificação e notificação desse problema. Abuso e negligência infantis constituem um sério problema social que permeia diversos segmentos socioeconômicos, culturais e étnicos. E, a família, instituição que deveria proteger as crianças e adolescentes, é comumente a agressora principal nas fases iniciais da vida. (CAMPOS, 2005; CARVALHO et al., 2001) A violência contra criança e adolescente é um fenômeno bastante subnotificado, uma vez que as notificações de agravo por violência ainda não constituem uma cultura internalizada na sociedade brasileira. No Brasil, são poucos os estudos que buscam conhecer os reais números da violência contra

12 12 menores de idade. Apesar de subnotificada, o que se tem observado é que a incidência de casos denunciados e confirmados vem aumentando a cada ano. (CAVALCANTI; DUARTE, 2004; SILVEIRA et al., 2005) A negligência consiste em falha ao cuidar das necessidades de uma criança, falha raramente proposital, tratando-se de uma inabilidade de comportamento dos pais, e a violência física é o uso intencional, não acidental de força física por parte de um parente ou outra pessoa incumbida dos cuidados das crianças, tendo como objetivo danificar, ferir ou destruir aquela criança. * Segundo Vanrell (2002), a maior proporção de casos ocorre na faixa etária de 0 a 6 anos (60%). Nas faixas de idade de 7 a 12 anos (25%) e de 13 a 18 anos de idade (15%), encontra-se uma diminuição progressiva e compreensível das agressões. Com relação ao sexo, não se observa nenhuma distribuição preferencial, encontrando-se valores praticamente idênticos para ambos os sexos, pelo menos no grupo de 0 a 6 anos de idade. Os casos de cunho sexual são achados, com maior freqüência, no sexo feminino e nos grupos de 6 a 12 anos e de 13 a18 anos. Vanrell (2002), também, afirmou que a condição socioeconômica parece tampouco influenciar de forma significativa, no entanto há uma distorção, pois os casos que ocorrem nas classes mais favorecidas na maioria das vezes têm sua divulgação censurada. Dessa maneira, apenas se registram os casos de gravidade extrema, ou quando seguidos de morte. Isso é exatamente o contrário * Informação verbal obtida em palestra proferida pela Profª. Catarina Maria Schmickler, na Universidade do Vale do Itajaí no dia 06/abr./2005.

13 13 do que acontece com os grupos sociais menos afortunados, os quais ocupam as manchetes da imprensa oral, escrita e televisiva. Segundo Gurgel et al. (2001), existem alguns fatores biossociais relacionados à violência, tais como pais muito jovens, mães solteiras e chefes de família, usuários de drogas e álcool e pais abusados na infância. E, Kotch et al. (1995) afirmaram que as crianças maltratadas, são aquelas que nasceram de parto prematuro, gravidez indesejada, que apresentam deficiências físicas ou mentais e ainda, de difícil comportamento e/ou hiperatividade. Já os pais agressores em sua maioria são originários de famílias desestruturadas que apresentam problemas socioeconômicos, que padecem de distúrbios psiquiátricos ressaltando os quadros depressivos, doenças físicas e/ou psicológicas. Estes fatores são passíveis de avaliação pelo dentista através da busca de dados acerca da história social do paciente pediátrico, durante o exame anamnésico. Chaves et al. (2003) explicaram que a etiologia da violência doméstica em crianças é baseada principalmente na interação entre três fatores: atributos da personalidade dos pais que muitas vezes contribuem para a propensão ao abuso infantil; características das próprias crianças que aumentam as tendências para serem maltratadas e a situação do ambiente familiar em que vivem, como por exemplo, a pobreza, o desemprego, problemas conjugais, uso de drogas e álcool, o que reflete diretamente na maneira de lidar com as crianças. Segundo Fischer e McDonald (1998), a violência doméstica infantil podem ser divididos em: físicos, sexuais, psicológicos, negligência e Síndrome de Münchausen por Procuração. Essas categorias se superpõem: todas as formas de

14 14 violência doméstica apresentam componentes emocionais e o abuso sexual é também categoria de maus-tratos físicos. A violência através de, principalmente, maus-tratos físicos, psíquicos e abuso sexual, têm acometido muitas crianças em nível mundial, independente das camadas sociais, das mais abastadas às mais carentes, deixando de ser tão somente um problema social, para ser visto como um problema de saúde pública. A cada ano milhares de crianças são vítimas silenciosas da violência doméstica praticada pelos pais, familiares, amigos ou vizinhos. (MARTINS FILHO; CAVALCANTI, 2004) Segundo Zavras e Pai (1997), a redução do impacto que todas as formas de violência doméstica podem acarretar ao desenvolvimento físico, mental e emocional da criança é uma responsabilidade de qualquer sociedade civilizada e democrática, sobretudo, dos profissionais de saúde. A complexidade do fenômeno também se reafirma quando olhamos para o fato de que a pesquisa sobre violência doméstica seja tema de interesse de tantas e diferentes áreas: psicologia (desenvolvimento, personalidade, cognição), direito, educação, saúde (pediatria, psiquiatria), serviço social. (PANÚCIO-PINTO, 2006) A recente compreensão de que a exposição a qualquer situação de violência oferece riscos para à saúde global dos indivíduos e grupos, fez com que a violência fosse reconhecida como questão de saúde pública pela Organização Mundial de Saúde. Não obstante, as formas de intervir e a própria questão da notificação dos casos constituem-se em polêmicas que vem atrasando a estruturação das redes de atendimento. O conhecimento e a adesão aos artigos

15 15 do ECA ocorrem de forma extremamente desigual ao longo do território brasileiro. (PANÚCIO-PINTO, 2006) Todas essas questões resultam numa escassez de dados sobre a incidência real da violência doméstica, além do que é possível inferir que a maioria das estimativas reflete apenas os casos mais visíveis ou graves de violência familiar. (PANÚCIO-PINTO,2006) Sinais e sintomas de violência O diagnóstico do abuso infantil baseia-se no reconhecimento de indicadores comportamentais (depressão, distimia, ansiedade, rebeldia, agressividade e delinqüência - estes devem ser analisados com e sem a presença dos pais da criança, tendo em vista que podem influenciar na detecção dos sinais e sintomas) e de indicadores dos sinais e sintomas físicos comuns às crianças abusadas e negligenciadas. (CARVALHO et al., 2001) Segundo Cavalcanti (2003b), quando do exame físico, o profissional deverá estar atento a: couro cabeludo - presença de áreas de alopecia nas regiões frontal e parietal, decorrente de puxões violentos do cabelo, cicatrizes e qualquer outro sinal físico que denote violência doméstica; olhos - hematoma orbitário; e nariz - fraturas dos ossos próprios do nariz, desvio do septo e presença de coágulos. O abuso psicológico é caracterizado pela ABRAPIA (1997), como qualquer atitude de rejeição, depreciação ou desrespeito ao menor. Braham et al. (1994), afirmaram ser o tipo mais comum de violência, muito embora seja bastante

16 16 subnotificada, em virtude de um diagnóstico difícil pela ausência de sinais físicos. Comportamentos significativos, perceptíveis pelo cirurgião-dentista, podem auxiliar na suspeita de abuso psicológico, como agressividade ou timidez extrema, atitudes anti-sociais, destrutivas, compulsivas e desenvolvimento de tiques. Crianças com medo, que não gostam de ficar sozinhas com certos adultos ou detestam ir a alguma residência em particular ou, pior, afetos exagerados e excessivos por parte de certas pessoas para determinadas crianças, devem fazer com que o pediatra ou outro profissional da saúde fique atento e pesquise com um pouco mais de detalhes as condições de vida familiar ou grupal dos indivíduos envolvidos no relacionamento. Isso é mais verdade se houver uso de drogas ou alcoolismo na família. (MARTINS FILHO; CAVALCANTI, 2004) Esses sinais, às vezes, são difíceis de serem concebidos pelos profissionais como atos não intencionais, porém, na maioria das vezes a aparência das agressões é suficiente para convencê-los de que ocorreu um caso de abuso infantil. Estes sinais podem ser: marcas de mordidas, queimaduras de ferro doméstico e cigarros, queimaduras por substâncias cáusticas ou venenos, marcas de estrangulamentos no pescoço, hemorragias na retina, calvície irregular devido a puxões de cabelo, abrasões ou feridas nas comissuras labiais, contusões ou fraturas de nariz, fraturas de côndilo causadas por excessivas pancadas na face, fraturas dentárias, rasgões nos freios linguais ou labiais, lacerações na língua causadas pelas pancadas forçando a oclusão dentária, entre outras; todas estas manifestações físicas podem ser facilmente reconhecidas pelos dentistas. (CARVALHO et al., 2001)

17 17 Davis et al. (1992) citaram alguns indicadores primários para identificação de crianças maltratadas: a criança estar suja, queimaduras por ponta de cigarro e outras, mordidas, marcas de ter sido agarrada, de cinto ou correntes, abrasões e lacerações em locais incomuns e com histórias improváveis, marcas de estrangulamento no pescoço, orelhas traumatizadas externamente por beliscões ou puxões e lesões incomuns na pele, com diagnóstico dermatológico indefinido, múltiplas fraturas ósseas. Para Ludwig et al. (1998), das lesões traumáticas inespecíficas, a contusão é a mais freqüentemente observada. São importantes para a avaliação de qualquer lesão inespecífica os seguintes itens: a história da lesão, a idade e o nível de desenvolvimento da criança, a presença de outras lesões novas ou antigas e a interação entre os pais e a criança. Segundo Casamassimo (1986), o abuso sexual, por sua vez, pode ter como conseqüência, infecções no complexo orofacial, dentre elas estão a gonorréia, o condiloma acuminado, a sífilis, infecção por herpes tipo II, monilíase e tricomonas vaginalis, e ainda, a formação de petéquias e eritema no palato, devido à felação. Um sinal ou sintoma são motivos de alarme; um conjunto de sinais ou sintomas indicam a possibilidade de violência doméstica. Por conseguinte, o cirurgião-dentista deverá estar atento a lesões físicas (hematomas, queimaduras, cortes); aparência descuidada e suja; desnutrição; comportamento extremamente tenso, agressivo ou apático; isolamento; abatimento; relutância em voltar para casa; excessiva preocupação em agradar; falta de confiança em adultos; choro sem causa aparente, entre outros. (ABRAPIA, 1997)

18 18 No consultório odontológico crianças maltratadas fisicamente apresentam maior insensibilidade à dor, reagem inapropriadamente aos estímulos, são tímidas e desatentas. Em relação ao intelecto, apresentam QI menor que as não abusadas, refletindo no seu desempenho escolar. Socialmente, falam pouco, são submissas, facilmente irritáveis, apresentando expressões faciais contraditórias ao que realmente estão pensando. (MOURA et al., 2000) Existe unanimidade entre os autores em reconhecimento físico de crianças negligenciadas. Características como: pobre higiene pessoal, desnutrição, alta incidência de lesões de cárie, dor, infecções e traumas orofaciais não tratados, aliados à alta incidência de injúrias provocadas devido à falta de cuidado dos pais são achados freqüentes em crianças vítimas de negligência. (MOURA et al., 2000) Dados estatísticos No mundo inteiro, a enorme freqüência da violência doméstica praticada contra crianças e adolescentes têm mobilizado profissionais de diversas áreas e a sociedade em geral. A violência praticada contra os filhos pelos pais ou responsáveis é extremamente comum, assumindo cifras assustadoras nos países que já se organizaram para o recebimento das denúncias e atendimento dessas situações. (PANÚCIO-PINTO, 2006) Um dos primeiros relatos de maus-tratos físicos ocorreu nos Estados Unidos, em 1874, tendo como agente agressor a madrasta. Este caso foi encaminhado à Sociedade de Prevenção de Crueldade contra Animais.

19 19 Posteriormente, no ano seguinte, criou-se a Sociedade de Prevenção de Crueldade contra Crianças. (CAVALCANTI et al., 2000) Estudos têm demonstrado que, nos Estados Unidos, os números de casos registrados são de 7300 casos por dia e que cerca de sejam vítimas de violência doméstica. Talvez não seja correto dizer que houve aumento do número de casos, mas que o aumento da atenção dispensada ao tema nas últimas décadas, em termos clínicos, sociais, legais e acadêmicos começa a ampliar a visibilidade sobre a violência doméstica. (PANÚCIO-PINTO, 2006) Alguns países como Canadá, Austrália e outros da Europa Ocidental têm investido na discussão. Paradoxalmente, países mais fracos do ponto de vista econômico, como Rússia, e os países da América do Sul, apresentam pouca produção bibliográfica sobre o tema. É possível pensar, que do ponto de vista da cultura, algumas sociedades são mais hierarquizadas, como as latinas ou orientais. O desafio de sensibilizar quanto à violência doméstica, bem como de estruturar serviços eficientes em proteger as vítimas é ainda maior em culturas que atribuem pouco valor à infância e nas quais o disciplinamento corporal é historicamente valorizado. (PANÚCIO-PINTO, 2006) Dados estatísticos internacionais mostram que na Espanha, 15 de cada mil crianças são vítimas de violência doméstica. Países como Inglaterra, França e Itália registram, anualmente, cerca de 50 mil casos de violência contra menores de idade. Nos Estados Unidos, em 1998, foram relatados 900 mil casos de violência doméstica infantil, dos quais 200 mil foram de abuso físico. (MARTINS FILHO; CAVALCANTI, 2004)

20 20 No Brasil, o despertar da sociedade para esse grave problema social ocorreu em meados da década de 80, com a fundação do Centro Regional de Atenção aos Maus-tratos na Infância (CRAMI), em Campinas, São Paulo, em 1985, e da Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à Adolescência (ABRAPIA), no Rio de Janeiro, em 1998, tendo como objetivo principal a assistência às crianças vítimas de violência. Desde então, outros serviços somaram-se a estas iniciativas. (CAVALCANTI et al., 2000) Infelizmente, não dispomos de uma estatística nacional que expresse os números reais da violência contra a criança. Entretanto, informações fornecidas por entidades como a Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e Adolescência (ABRAPIA - RJ), Amparo ao Menor Carente (AMENCAR - RS) e Centro Regional de Atenção aos Maus-Tratos na Infância do ABCD (CRAMI-SP), dentre outras, demonstram que esses números são semelhantes aos encontrados nos países desenvolvidos. Para se ter uma idéia da situação brasileira, estima-se que apenas no Estado de São Paulo, ocorram 500 mil agressões anuais. (MARTINS FILHO; CAVALCANTI, 2004) A escassez de informações estatísticas e epidemiológicas sobre o abuso infantil reflete, em parte, a falta de notificação e o temor ante as implicações legais e a dificuldade em se diagnosticar corretamente casos nos quais se presuma a existência de violência doméstica. (CAVALCANTI et al., 2002) Estimativas encontradas na literatura médica indicam que cerca de 10% das crianças levadas a serviços de emergência por traumas são vítimas de violência doméstica. Sem a ajuda adequada, 5% delas, provavelmente, morrerão nas mãos dos agressores. (BRICARELLO, 1999)

21 21 Através de um estudo de casos relatados nos EUA em 1995, o dentista aparecia como um excelente diagnosticador de sinais de violência doméstica e negligência, devido ao fato de que 65% das injúrias resultantes envolviam a cabeça, a face e a boca. Também fatores como cáries rampantes e má-oclusão severa devem ser considerados em casos de violência doméstica infantil. (CHAIM et al., 2004) O estudo de Carvalho et al. (2001) objetivou avaliar os registros de ocorrências realizados durante o primeiro trimestre do ano 2000, na Delegacia de Repressão aos Crimes contra a Criança e o Adolescente (DERCA, Salvador/BA) e o papel do CD frente a casos de abusos e negligência infantis. Os resultados foram os seguintes: o abuso físico foi o mais predominante (50,7%) e as lesões na cabeça e no pescoço foram as mais encontradas dentro do abuso físico (72,73%). Jesse (1995), justificou este número pelo fato de estas áreas anatômicas serem mais proeminentes e estarem mais ao alcance dos violentadores no momento da agressão. As diferentes perspectivas e os diferentes lugares de realização das pesquisas indicam o caráter universal do fenômeno. A leitura de trabalhos produzidos em diferentes países aponta para dificuldades que se repetem também na realidade brasileira: escassez de dados que subsidiem a estruturação de serviços eficientes, a proteção de vítimas, a integração dos serviços e o treinamento pessoal, a produção de conhecimento na área, a sensibilização da sociedade em geral, entre outras. (PANÚCIO-PINTO, 2006)

22 Estatuto da Criança e do Adolescente ECA Criado pela Lei Federal nº8.069, 13 de julho de 1990, com uma das intenções de proteger a criança e o adolescente contra qualquer forma de abuso, podemos retirar alguns artigos extremamente importantes como: Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais (...) Art. 13 Os casos de suspeita ou confirmação de maustratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais (...) Art. 70 É dever de todos prevenir a ocorrência de ameaça ou violação dos direitos da criança e do adolescente (...) Art. 245 Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente: pena multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. (Estatuto da Criança e do Adolescente, 2003, p. 08; 10; 78-79). No Brasil, desde a promulgação do ECA muito tem se discutido sobre a proteção especial e os direitos de crianças e adolescentes em situação de risco. Além dos riscos que se enquadram na categoria de sociais e na verdade somando-se a eles, estão os riscos pessoais e a violência doméstica se enquadra como categoria diferenciada. (PANÚCIO-PINTO, 2006) O cirurgião-dentista, como cidadão e profissional responsável pelo estabelecimento de atenção à saúde, uma vez prestando atendimento a crianças, deve estar atento para interceptar qualquer situação suspeita de violência doméstica, sob o risco de responder legalmente ao não cumprimento do texto do

23 23 Estatuto da Criança e do Adolescente. Croll et al. (1981) demonstraram que o cirurgião-dentista, uma vez capaz de identificar a criança maltratada, pode ser o primeiro profissional a denunciar essa situação. Em nosso país, o texto é claro. De acordo com o artigo 227 da Constituição Federal (1988) quem se cala diante do sofrimento de uma criança está descumprindo a lei, pois: É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária Suspeita ou confirmação de violência doméstica: o que fazer? Segundo as recomendações da ABRAPIA (1997), o procedimento a ser adotado pelos profissionais de saúde diante de suspeita de violência doméstica em crianças e adolescentes, consta de: notificação - através de ofício, aos Conselhos Tutelares (CT) ou, na falta destes, comunicado ao Juizado da Infância e da Juventude; notificação da ocorrência à autoridade policial; solicitação de guia de encaminhamento da criança a exame de corpo de delito. Segundo Cavalcanti (2001), diante de violência física, a abordagem de atendimento deve ser rápida, em caráter de urgência, e incluir: encaminhamento da criança para o hospital (emergência, serviço de pronto-atendimento); realização de radiografias do corpo inteiro; confirmar o diagnóstico e constituir equipe multiprofissional com médicos (pediatra, ortopedista, radiologista e legista), psicólogo e assistente social; comunicar o fato à autoridade policial, que

24 24 encaminhará o caso para o Instituto Médico Legal (IML); quando solicitado, comparecer ao IML; notificar o Conselho Tutelar, Curador de Menores ou o Juiz da Infância e Juventude. Segundo Cavalcanti (2001), a denúncia é o caminho recomendado e de escolha, pois, uma vez que o profissional tome conhecimento do fato e não o comunique à autoridade competente, incorrerá em ilícito penal. Frente a suspeita de violência doméstica infantil, a notificação deverá ser feita às seguintes autoridades: Conselho Tutelar, Curador da Infância e Juventude ou Juiz da Vara da Infância e Juventude. A denúncia pode ser feita pessoalmente, por telefone ou por escrito. 2.2 Cirurgião-Dentista Cirurgião-Dentista como promotor de saúde É importante que os profissionais de saúde conheçam e considerem a realidade da vida de seu paciente, orientando os pais e responsáveis sobre a necessidade de respeitar a criança e o adolescente, até mesmo antes do seu nascimento. (ABRAPIA, 1997) Mouden e Bross (1995) demonstraram que o cirurgião-dentista pode ajudar a proteger a criança de violência doméstica diagnosticando e relatando às autoridades competentes e aos serviços de proteção à infância os casos suspeitos de abuso infantil.

25 25 Segundo Monte Alto et al. (1996), identificar a violência doméstica e notificá-la às autoridades são obrigações dos profissionais que lidam com crianças e adolescentes e, em especial, dos profissionais de saúde. Muitas vezes, omissões freqüentes podem levar uma criança ao hospital, com lesões graves que poderão ocasionar seqüelas físicas e emocionais, podendo causar até a morte. Os dentistas, aparentemente, estão menos envolvidos que outros profissionais de saúde na detecção e tratamento de casos suspeitos de abuso infantil. Porém, a literatura demonstra que casos de abuso infantil podem ser primariamente detectados pelo dentista. (VIEIRA et al., 2004) Segundo Vieira et al. (1998), além de deter uma posição especial na detecção de vítimas de violência, o dentista, como cidadão e profissional responsável pelo estabelecimento de atenção à saúde, uma vez prestando atendimentos a crianças e/ou adolescentes, deve estar atento para interceptar qualquer situação suspeita de violência doméstica, sob o risco de responder legalmente ao não cumprimento das deliberações do Estatuto da Criança e do Adolescente. Paradoxalmente observa-se um descompromisso frente a vítimas potenciais de violência doméstica, sendo este comportamento reflexo de uma formação acadêmica deficitária. Segundo Cavalcanti et al. (2000), a negligência e a agressão infantil podem ser identificadas no consultório odontológico. Por conseguinte é importante que o cirurgião-dentista reconheça a possibilidade de violência física e forneça o tratamento dentário emergencial adequado ao caso, bem como planeje um futuro tratamento, se necessário. Além do mais, deve informar às autoridades competentes da suspeita.

26 26 Segundo Cavalcanti et al. (2002), o exame para revelar maus-tratos ou abandono começa quando a criança entra na sala de recepção ou na sala do consultório. Uma vez constatada uma lesão de natureza suspeita, a primeira e imediata providência do dentista deve ser a proteção da criança. Cavalcanti (2001) afirmou que nos casos em que houver suspeita de violência, exames extra e intrabucal devem ser realizados de forma cuidadosa e completa, no sentido de possibilitar a obtenção do maior número de informações, permitindo o correto diagnóstico. O cirurgião-dentista deve habilitar-se para o encaminhamento destas crianças abusadas aos órgãos competentes, conscientizando-se ainda, a respeito das conseqüências legais resultante da omissão frente aos casos de violência doméstica. Dentistas têm oportunidade e obrigação de assistir estas crianças através da identificação, diagnóstico e encaminhamento dos casos suspeitos. Quanto mais precoce esta intervenção, maior será a chance de romper o ciclo de violência doméstica dentro das futuras gerações. (CARVALHO et al., 2001) Vale salientar que, segundo Atwal et al. (1998), a face é o sítio mais comum de traumas, seguido da nuca e região das nádegas. É importante salientar que cerca de 50% dos casos de maus tratos diagnosticados possuem traumas orofaciais, sendo as fraturas pouco encontradas. Nesse sentido, se faz necessário capacitar esses profissionais, no decorrer do curso de graduação, não somente no que diz respeito aos aspectos clínicos, mas, também, no âmbito da psicologia infantil, quanto à detecção de indícios ou sinais clínicos mínimos que denotem violência, uma vez que frente a lesões extensas, o diagnóstico tornar-se-á facilitado. (CAVALCANTI, 2001)

27 Universidade como formadora de opiniões e conhecimentos Vieira et al. (1998) afirmaram que o cirurgião-dentista brasileiro não sai da faculdade com a capacidade de identificar uma criança que apresente sinais de abuso e, caso suspeite, não sabe o que fazer. Uma pesquisa realizada por Gurgel et al. (2001), detectou carência de informação durante a graduação, gerando dificuldade de diagnóstico e insegurança nos procedimentos de denúncia. E ainda que provada a importância do envolvimento ético e legal do cirurgião-dentista, na redução do impacto físico, mental e social provocado por todos os tipos de violência contra crianças e adolescentes, poucos profissionais buscam informações e treinamento específico no assunto. Um estudo realizado através de questões abertas com cirurgiões-dentistas informou que, dos 100% entrevistados, apenas 18,90% responderam ter tido orientação prévia sobre o assunto na graduação ou após nas disciplinas de odontopediatria, odontologia legal, cirurgia, odontologia preventiva e social, psicologia, antropologia e sociologia, o que mostra que as faculdades de odontologia não têm cumprido seu papel instrutivo e educativo no que diz respeito às informações e ao preparo de seus futuros profissionais para o reconhecimento de casos de abuso infantil, além do pleno exercício de sua cidadania e a de seus pacientes. (CHAIM et al., 2004) Um assunto tão importante como esse deveria ser integrado aos programas curriculares da graduação, independente de qual disciplina se responsabilizasse por essa tarefa; afinal, segundo o Código de Ética Odontológico, no capítulo III,

28 28 que trata dos deveres fundamentais, no Art. 4º, podemos verificar no inciso III, um dos principais deveres do cirurgião-dentista é: zelar pela saúde e pela dignidade do paciente, o que indica o compromisso social que temos enquanto classe profissional, na melhoria da qualidade de vida da população e o compromisso que as faculdades de odontologia têm na formação de profissionais que carreguem consigo essa responsabilidade. O profissional não sabe que, além de sua responsabilidade ética, o não cumprimento de sua obrigação legal pode gerar punição para si mesmo. (CHAIM et al., 2004) Dentistas, especialmente odontopediatras, podem habilitar-se para avaliar, além das condições orais do paciente, sinais físicos e psicológicos indicativos de violência doméstica, não somente da criança, mas também de seus familiares, os quais podem contribuir para manutenção de episódios violentos. (GURGEL et al., 2001) Vários países já perceberam a importância do profissional de odontologia no diagnóstico do abuso infantil. Dentre esses, os Estados Unidos são o melhor exemplo.lá, diferente da nossa realidade, as faculdades de odontologia abordam o tópico abuso infantil no conteúdo curricular dos cursos de graduação. A American Dental Association (ADA) inclui em seu código de ética, a obrigatoriedade da denúncia. (CAVALCANTI, 2003a)

29 29 3 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa foi do tipo descritivo. A população alvo foram os vinte e três cirurgiões-dentistas do município de Navegantes, cadastrados em agosto de 2005 no Conselho Regional de Odontologia de Santa Catarina. (CRO/SC, 2005) O instrumento para coleta de dados consistiu de um questionário autoaplicável com nove questões dos tipos aberta e fechada, distribuídas em três campos: dados de identificação, conduta frente à situação de violência, capacitação em relação à violência (anexo). Foi realizada uma visita no ambiente de trabalho de cada cirurgião-dentista explicando a razão do trabalho e que sua participação era livre bem como da resolução do questionário, onde o entrevistado tinha um prazo de quatro dias para responder às questões que foram recolhidas após este prazo. O entrevistado assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice A) e foi informado que o seu nome não foi revelado. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética, conforme Anexo B. Os resultados foram distribuídos em gráficos e foi obtida a freqüência relativa para cada item do questionário. Após a tabulação dos dados, foram enviados por correspondência os resultados da pesquisa para conhecimento dos cirurgiões-dentistas envolvidos.

30 30 4 RESULTADOS Foram entrevistados vinte e três cirurgiões-dentistas do município de Navegantes, cadastrados em agosto de 2005 no Conselho Regional de Odontologia de Santa Catarina. (CRO/SC, 2005) 4.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa % masculino 57 feminino Gráfico 01: Perfil dos cirurgiões-dentistas entrevistados em relação ao sexo. % Particular 39 Pública Gráfico 02: Perfil dos cirurgiões-dentistas entrevistados em relação ao tipo de instituição em que realizou a graduação.

31 31 % Menos de 10 anos 22 Mais de 10 anos Gráfico 03: Perfil dos cirurgiões-dentistas entrevistados em relação ao tempo de atuação. % Part. Part./Pub. Part./Sind. 4 Gráfico 04: Perfil dos cirurgiões-dentistas entrevistados em relação ao tipo de vínculo empregatício.

32 Respostas emitidas pelos cirurgiões-dentistas quanto à violência doméstica infantil % Sim 78 Não Gráfico 05: Distribuição da freqüência relativa dos cirurgiõesdentistas que já atenderam criança com suspeita ou confirmação de violência doméstica. % reprimida amedrontada marcas no braço nervosa agressiva agres. fís. no consult. negliência Gráfico 06: Distribuição da freqüência relativa das manifestações de violência doméstica em crianças observadas pelos cirurgiõesdentistas.

33 33 % A B C Gráfico 07: Distribuição da freqüência relativa quanto ao tipo de conduta realizada pelo cirurgião-dentista ao identificar um caso de violência doméstica infantil. (A= Conversou com a mãe; B= Recusou o atendimento; C= Comunicou ao Conselho Tutelar) % sim 57 não Gráfico 08: Distribuição da freqüência relativa dos cirurgiões-dentistas que se sentem capacitados para o diagnóstico de crianças maltratadas.

34 34 % Sim Não A B A MAIS B Gráfico 09: Distribuição da freqüência relativa dos sujeitos que receberam orientações sobre violência doméstica infantil durante a graduação, segundo o tempo de formado. (A= formados a menos de 10 anos; B= formados a mais de 10 anos) % sim não sim não menos 10an. mais 10an. Gráfico 10: Distribuição da freqüência relativa da autopercepção quanto à capacitação para diagnóstico de violência doméstica infantil dos sujeitos que receberam orientações durante a graduação, segundo o tempo de formado.

35 35 % Clín. Integrada Odontop. Odont. Legal Psicologia Pac. Esp. OSP Estomat. Gráfico 11: Distribuição da freqüência relativa das respostas dos cirurgiões-dentistas em relação as disciplinas da graduação que ofereceram orientação para o diagnóstico de violência doméstica infantil. % A B C Gráfico 12: Distribuição da freqüência relativa dos sujeitos que responderam quanto à conduta que deve ser realizada ao diagnosticar ou suspeitar um caso de violência doméstica infantil. (A= conversar com os pais/responsáveis; B= comunicar o fato às autoridades competentes; C= conversar com os pais/responsáveis e comunicar o fato às autoridades competentes)

36 36 % A B C 6 Gráfico 13: Distribuição da freqüência relativa dos sujeitos que responderam quanto a qual autoridade competente eles devem comunicar em caso de violência doméstica infantil. (A= Conselho Tutelar; B= não respondeu; C= não sabe) % Sim 96 Não Gráfico 14: Distribuição da freqüência relativa das respostas dos sujeitos da pesquisa quanto ao conhecimento das implicações legais nos casos de omissão de suspeita de violência doméstica infantil.

37 37 5 DISCUSSÃO Este trabalho foi desenvolvido para constatar a percepção do cirurgiãodentista de Navegantes (SC) em relação à violência doméstica infantil neste município. Preliminarmente, apresentaremos um panorama da questão no Brasil e no mundo. Posteriormente, enfocaremos a discussão sobre os dados coletados. Um dos primeiros relatos de maus-tratos físicos ocorreu nos Estados Unidos, em 1874, tendo como agente agressor a madrasta. Este caso foi encaminhado à Sociedade de Prevenção de Crueldade contra Animais. No ano seguinte, criou-se a Sociedade de Prevenção de Crueldade contra Crianças. (CAVALCANTI et al., 2000) No Brasil, o despertar da sociedade para esse grave problema social ocorreu em meados da década de 80, com a fundação do Centro Regional de Atenção aos Maus-tratos na Infância (CRAMI), em Campinas, São Paulo, em 1985, e da Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à Adolescência (ABRAPIA), no Rio de Janeiro, em 1998, tendo como objetivo principal a assistência às crianças vítimas de violência. Desde então, outros serviços somaram-se a estas iniciativas. (CAVALCANTI et al., 2000) Infelizmente, não dispomos de uma estatística nacional que expresse os números reais da violência contra a criança. Entretanto, informações fornecidas por entidades como a Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e Adolescência (ABRAPIA - RJ), Amparo ao Menor Carente (AMENCAR - RS) e Centro Regional de Atenção aos Maus-Tratos na Infância do ABCD

38 38 (CRAMI-SP), demonstram que esses números são semelhantes aos encontrados nos países desenvolvidos. Para se ter uma idéia da situação brasileira, estima-se que, apenas, no Estado de São Paulo, ocorram 500 mil agressões anuais. (MARTINS FILHO; CAVALCANTI, 2004) A escassez de informações estatísticas e epidemiológicas sobre o abuso infantil reflete, em parte, a falta de notificação e o temor ante as implicações legais e a dificuldade em se diagnosticar corretamente casos nos quais se presuma a existência de violência doméstica. (CAVALCANTI et al., 2002) Estimativas encontradas na literatura médica indicam que cerca de 10% das crianças levadas a serviços de emergência por traumas são vítimas de violência doméstica. Sem a ajuda adequada, 5% delas, provavelmente, morrerão nas mãos dos agressores. (BRICARELLO, 1999) No consultório odontológico crianças maltratadas fisicamente apresentam maior insensibilidade à dor, reagem inapropriadamente aos estímulos, são tímidas e desatentas. Em relação ao intelecto, apresentam QI menor que as não abusadas, refletindo no seu desempenho escolar. Socialmente, falam pouco, são submissas, facilmente irritáveis, apresentando expressões faciais contraditórias ao que realmente estão pensando. (MOURA et al., 2000) Das lesões provocadas em crianças, mais da metade ocorre na região da cabeça, boca e pescoço, áreas diretamente relacionadas aos cuidados dos dentistas. Através de um estudo de casos, relatados nos EUA, em 1995, o dentista aparecia como um excelente diagnosticador de sinais de maus-tratos e negligência, devido ao fato de que 65% das injúrias resultantes envolviam a cabeça, a face e a boca. Também fatores como cáries rampantes e má-oclusão

39 39 severa devem ser considerados em casos de violência doméstica infantil. (CHAIM et al., 2004; CHAIM; GONÇALVES, 2006) No Brasil, conforme pesquisas recentes, a maioria dos cirurgiõesdentistas parece não apresentar condições adequadas para perceber ou diagnosticar casos de violência doméstica em crianças e adolescentes. (ARAUJO et al., 2002; CARVALHO et al., 2002; CHAIM; GONÇALVES, 2006; GURGEL et al., 2001) No grupo de cirurgiões-dentistas investigados, em Navegantes (SC), 57% afirmou que não se julga capacitado para diagnosticar casos de violência doméstica em crianças (Gráfico 8). Como argumentaram Cavalcanti (2001) e Vieira (1998), os cursos de Odontologia devem capacitar os futuros profissionais quanto à detecção de indícios ou sinais clínicos mínimos que denotem violência. A pesquisa de Carvalho et al. (2002), com dentistas que participaram do XI Congresso Internacional de Odontologia da Bahia, apontou que 93,5% dos participantes da pesquisa afirmaram não ter recebido, durante a graduação qualquer informação sobre o tema. E, Chaim et al. (2004), quando investigaram cirurgiões-dentistas do interior de São Paulo, encontraram um reduzido percentual (18,9%) de profissionais que afirmaram ter recebido orientações sobre violência doméstica infantil, durante a graduação ou após a graduação. Portanto, a população que investigamos, assim como em outras regiões brasileiras, ainda, apresenta uma defasagem de capacitação sobre esta temática. No grupo avaliado, quanto à capacitação dos futuros profissionais, observamos que o tempo de atuação interferiu na obtenção de informações sobre o diagnóstico de maus tratos infantis. No gráfico 9, 50% dos formados a menos de

40 40 10 anos receberam orientações, enquanto que, dentre os que se formaram a mais de 10 anos, apenas, 20% afirmou ter recebido estas orientações. De modo geral, 35% dos sujeitos entrevistados receberam alguma orientação durante a graduação. Quando procedemos ao cruzamento dos dados referentes à capacitação recebida durante a graduação e a autopercepção dos sujeitos para o diagnóstico de violência doméstica infantil, verificamos que um percentual reduzido (11%) não se julga capacitado. Logo, pode-se inferir que a informação recebida durante a graduação é fundamental para o diagnóstico dos casos de violência doméstica. Em nossa pesquisa, questionamos os cirurgiões-dentistas se, durante sua vida profissional, já haviam atendido crianças com suspeita de violência doméstica. Vinte e dois por cento (22%) dos entrevistados afirmou já ter atendido crianças vítimas de violência doméstica (Gráfico 5). Destes sujeitos, apenas 20% afirmou ter comunicado o fato ao Conselho Tutelar (Gráfico 7). Carvalho et al. (2001) afirmaram que o cirurgião-dentista deve habilitar-se para o encaminhamento destas crianças abusadas aos órgãos competentes, conscientizando-se, ainda, a respeito das conseqüências legais resultante da omissão frente aos casos de violência doméstica. Portanto, o que se identificou é que o cirurgião-dentista quase não observa a criança em seu todo, deixando de suspeitar e confirmar situações de violência doméstica. E quando observa tem uma atitude muito superficial, acomodada, discreta não assumindo a conduta legal que a situação exige.

41 41 Considerando-se o estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), em casos de suspeita de violência doméstica, a conduta obrigatória é a comunicação ao Conselho Tutelar da respectiva localidade. Neste sentido, Carvalho et al. (2001) afirmaram que o cirurgião-dentista deve habilitar-se para o encaminhamento de crianças com suspeita de violência doméstica aos órgãos competentes. Portanto, entre os integrantes de nossa pesquisa, que vivenciaram em seus consultórios situação de violência doméstica, identifica-se um reduzido percentual de sujeitos que atenderam o disposto legal. Segundo Medcenter (2006), os dentistas desconhecem, inclusive, as penalidades que lhe são cabíveis, no caso de não reportarem o fato ao Conselho Tutelar ou ao Juizado da Infância e da Juventude. É importante destacar-se que o ECA, no artigo 245, estabelece que a omissão da comunicação dos casos de suspeita de violência doméstica à autoridade competente implica em pena sob a forma de multa, que varia de 3 a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. Em nosso estudo constatou-se que 96% dos profissionais não sabiam dessas implicações legais (Gráfico 14). O desconhecimento da conduta legal, entre os sujeitos de nossa pesquisa, independentemente de terem, ou não, atendido crianças com suspeita de violência doméstica, é significativo, pois, somente 20% informou que a suspeita de violência doméstica deve ser comunicada à autoridade competente, no caso o Conselho Tutelar (Gráficos 12 e 13). Gaio (2004), em seu estudo com fonoaudiólogos, observou que os entrevistados desconhecem suas obrigações e funções referenciadas no ECA, com exceção de um que por atuar também no serviço público relatou a questão da

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