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1 Cole aqui sua FOTO 3X4 Ministério da Justiça Processo Seletivo Simplificado Formulário para Avaliação da Vida Pregressa INSTRUÇÕES GERAIS Cole aqui sua FOTO 3X4 1. O candidato deverá preencher as informações solicitadas nas folhas deste Formulário, sem rasuras, com letra de forma, utilizandose de caneta esferográfica de cor azul ou preta. 2. O candidato deverá colar duas fotos 3x4 nos locais indicados, coloridas, com fundo branco, contendo data posterior a 1/09/ O candidato deverá prestar todas as informações e dados solicitados, da forma mais clara e precisa. Omissões e fornecimento de informações falsas ocasionarão a exclusão do candidato deste Processo Seletivo Simplificado, além de estar sujeito as penas previstas no Código Penal Brasileiro. 4. Todas as folhas deste Formulário, inclusive esta, deverão ser rubricadas no seu canto inferior direito. 5. Caso os espaços reservados sejam insuficientes para preenchimento das informações, imprima outra folha e preencha apenas as informações que deixaram de ser preenchidas. DECLARAÇÃO Declaro, sob as penas do art. 299 do Código Penal Brasileiro (Crime de Falsidade Ideológica), que as informações por mim fornecidas são verdadeiras, que não omiti fatos, atos ou condutas que possam prejudicar e distorcer a investigação a ser feita pelo Ministério da Justiça com o intuito de proceder a Avaliação da Vida Pregressa, etapa do Processo Seletivo Simplificado para o qual estou me candidatando, que autorizo o Ministério da Justiça a efetuar ampla e irrestrita investigação para confirmar as informações aqui prestadas e verificar a existência de conduta, ato ou idoneidade que sejam incompatíveis com a postura exigida para o cargo que me candidato., de de 2008 Nome legível do candidato Assinatura do Candidato

2 DADOS PESSOAIS Nome Anterior (nome de solteira): Documento de Identificação: Órgão Expedidor: Data de Expedição: CPF: Nacionalidade:.. Naturalidade: Título Eleitoral: Zona: Seção: Carteira Nacional de Habilitação: Categoria: Data de Emissão: Data de Validade: Data da 1ª Habilitação: Certificado de Reservista ou dispensa: Órgão Expedidor: Data de Expedição: Telefone Celular: (DDD Número) Residência atual DADOS SOBRE RESIDÊNCIAS E MORADIAS CEP: Reside neste endereço desde: Residência é: (Marcar com um X ao lado da opção) PRÓPRIA ALUGADA CEDIDA Residências Anteriores (Últimas Duas) CEP: Residiu neste endereço desde: Residência é: (Marcar com um X ao lado da opção) PRÓPRIA ALUGADA CEDIDA CEP: Residiu neste endereço desde: Residência é: (Marcar com um X ao lado da opção) PRÓPRIA ALUGADA CEDIDA

3 DADOS FAMILIARES Estado Civil: Dados do Cônjuge ou Companheiro(a): Nome Anterior (Nome de solteira): Documento de Identificação: Órgão Expedidor: Data de Expedição: CPF: Nacionalidade: Naturalidade:.. Filiação: Nome do Pai: Nome da Mãe: Dados dos Irmãos: Dados dos Filhos:

4 DADOS ESCOLARES Ensino Fundamental (1º Grau) Local de Conclusão: _ Ano de Conclusão: CEP: Ensino Médio (2º Grau) Local de Conclusão: _ Ano de Conclusão: CEP: Ensino Superior (Graduação) Nome do Curso: _ Local de Conclusão: _ Ano de Conclusão: CEP: Ensino Superior (Mestrado) Nome do Curso: _ Local de Conclusão: _ Ano de Conclusão: CEP:

5 DADOS ESCOLARES Ensino Superior (Doutorado) Nome do Curso: _ Local de Conclusão: _ Ano de Conclusão: CEP: Emprego Atual Nome do Empregador: DADOS FUNCIONAIS Cargo / Emprego ou Função: CEP: Tempo de Emprego: Telefone: DESDE: Empregos Anteriores (Últimos dois) Nome do Empregador: Cargo / Emprego ou Função: CEP: Tempo Empregado: Telefone: DE: ATÉ Nome do Empregador: Cargo / Emprego ou Função: CEP: Tempo Empregado: Telefone: DE: ATÉ

6 DADOS FUNCIONAIS Se possui ou possuiu empresa em seu nome, ou pertence a quadro societário de alguma empresa, informar abaixo: Ramo de Atividade: CEP: Se desempenha atividade paralela ao emprego atual, informar abaixo: Ramo de Atividade: CEP: Vínculo no período: DE: ATÉ CNPJ DADOS BANCÁRIOS Banco(os) em que possui ou já possuiu conta corrente ou caderneta de poupança: Banco: Agência: Conta Corrente: Período: DE: ATÉ Banco: Agência: Conta Corrente: Período: DE: ATÉ Banco: Agência: Conta Corrente: Período: DE: ATÉ Banco: Agência: Conta Corrente: Período: DE: ATÉ

7 DADOS PATRIMONIAIS Relacione todos os seus bens móveis (carros, motocicletas, lanchas, etc.), informando o valor aproximado de cada um deles e data de aquisição (utilize outras folhas iguais a esta caso necessite): Relacione todos os seus bens imóveis (casas, apartamentos, sítios, terrenos, etc.), informando o valor aproximado de cada um deles e data de aquisição (utilize outras folhas iguais a esta caso necessite):

8 DADOS CRIMINAIS, CÍVEIS E ADMINISTRATIVOS DADOS CRIMINAIS, CÍVEIS E ADMINISTRATIVOS Caso tenha sido detido ou preso, informe o motivo e a data Motivo: Motivo: Caso tenha respondido ou responda a Inquérito Policial, informe a unidade policial, o número e a data de instauração do procedimento Inquérito: Inquérito: Caso tenha respondido ou responda a Inquérito Policial Militar, informe a unidade militar, o número e a data de instauração do procedimento Inquérito: Inquérito: Caso tenha respondido ou responda a Processo na Justiça Federal, informe a Região, a Vara e o número do Processo Caso tenha respondido ou responda a Processo na Justiça Estadual, informe a Circunscrição Judiciária ou Comarca, Vara e número do Processo Caso tenha respondido ou responda a Processo na Justiça Eleitoral, informe o tribunal e o número do Processo

9 DADOS CRIMINAIS, CÍVEIS E ADMINISTRATIVOS Caso tenha sido beneficiado ou processado com a Lei n o 9.099/95 (Juizados Especiais Infrações penais de menor Potencial Ofensivo Suspensão do processo antigo 89 Transação Penal e Lei /01 Juizados Especiais Federais), informe a Circunscrição Judiciária ou Comarca, o Tribunal, o Juizado ou Vara, Região e Seção Judiciária, o número do Processo e o motivo do benefício ou da Ação. Motivo: Motivo: Caso tenha respondido ou responda a Ação Civil Pública, informe o Tribunal e o número do Processo Ação: Ação: Caso tenha sido ou é Servidor ou Empregado Público, Estadual, Municipal, Federal ou do Distrito Federal e tenha ou esta respondendo a Sindicância Disciplinar, Inquérito Administrativo, Tomada de Contas Especiais, etc, informe os motivos, o órgão ou entidade e o resultado do procedimento Procedimento: _ Procedimento: _ Caso tenha título protestado, informe o valor do título e o nome do credor da dívida Protesto: Protesto:

10 DADOS CRIMINAIS, CÍVEIS E ADMINISTRATIVOS Caso esteja inscrito em algum Serviço de Proteção ao Crédito, informe o valor da dívida e o nome do solicitante de sua inclusão neste Serviço Cadastro: Cadastro: Caso visite ou tenha visitado alguma pessoa presa, informe o nome completo do detento, os motivos da prisão, o estabelecimento prisional, o seu grau de parentesco ou amizade com a referida pessoa e o ano da última visita Visita: Visita:

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