Universidade Veiga de Almeida Curso de Fisioterapia

Transcrição

1 Universidade Veiga de Almeida Curso de Fisioterapia REABILITAÇÃO PULMONAR NO PRÉ-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE DE PULMÃO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Priscila Gomes da Rocha Paes Rio de janeiro

2 1 Priscila Gomes da Rocha Paes REABILITAÇÃO PULMONAR NO PRÉ-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE DE PULMÃO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Monografia apresentada por Priscila Gomes da Rocha Paes ao curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida como um dos requisitos para a obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: prof o João Carlos Moreno de Azevedo Rio de janeiro

3 2 PRISCILA GOMES DA ROCHA PAES REABILITAÇÃO PULMONAR NO PRÉ-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE DE PULMÃO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Monografia apresentada por Priscila Gomes da Rocha Paes ao curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida como um dos requisitos para a obtenção do título de Fisioterapeuta Banca Examinadora: Prof.(a) Professor (a) do Curso de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof.(a) Professor (a) do Curso de Fisioterapia da UVA. Prof.(a) Professor (a) do Curso de Fisioterapia da UVA. Grau:.

4 3 Dedico este trabalho à minha mãe, ao meu pai pela dedicação e confiança que a mim foi dada em todos os momentos da minha vida. Ao meu marido que amo incondicionalmente, pela compreensão e paciência durante todos esses anos. E a minha filha linda que é a razão da minha motivação.

5 4 AGRADECIMENTOS Na elaboração deste trabalho devo meus agradecimentos: - Primeiramente a Deus, por estar ao meu lado, não me deixando fraquejar, segurando minha mão para que eu conseguisse permanecer confiante e seguindo em frente, mesmo nas horas mais difíceis. - A meu pai que confiou em mim e me deu condição de estudar, sem ao menos uma vez desistir de lutar pelos meus sonhos. - Ao meu marido Eraldo Paes que merece toda a minha admiração por ter me dado força mesmo nos momentos mais difíceis de sua vida, sempre estando ao meu lado, me apoiando em todos os momentos. - Ao professor João moreno por ter me orientado, pela atenção e boa vontade. - As minhas amigas Fátima e Patrícia pela amizade e por estarem sempre comigo durante todo esse tempo me ajudando e me apoiando nos momentos difíceis da minha vida. - Ao meu amigo Matheus que me ajudou na finalização do meu trabalho, muito obrigada.

6 5 A chance é atraída por si próprio, Coincidências favoráveis ou boa sorte são atraídas por você, na proporção do seu grau de ânimo e estímulo (Autor desconhecido)

7 6 SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Fisiologia Respiratória Sistema Respiratório Transplante Pulmonar Tipos de transplantes Indicações gerais para o transplante pulmonar Contra-indicações para o transplante Critérios de seleção do doador Seleção do receptor Complicações do transplante pulmonar Expectativa no transplante pulmonar Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Quadro clínico Fisiopatologia da DPOC Diagnóstico Fase pré-transplante Objetivos Avaliação pré-operatória Avaliação preliminar à reabilitação pulmonar Avaliação da dispnéia Avaliação musculoesquelética Reabilitação pulmonar no pré-transplante Componentes essenciais do exercício na reabilitação pulmonar Benefícios do exercício Recomendações para prescrição de exercício Programas de exercício Treinamento aeróbio Exercícios de membros superiores Treinamento de força Treinamento muscular ventilatório CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS E FIGURAS... 54

8 7 RESUMO A reabilitação pulmonar tem uma grande importância no programa préoperatório de transplante de pulmão nos portadores de Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Uma doença considerada como insuficiência respiratória crônica, em que os pacientes apresentam dispnéia, redução de tolerância ao exercício e restrição das atividades de vida diária, conseqüentemente, causando impactos negativos na sua qualidade de vida. Por isso a importância de serem incluídos em programas de reabilitação pulmonar. A reabilitação pulmonar é um programa de tratamento global, formado por especialistas que formulam um programa de atividades individual e sob medida com objetivo de atingir e manter a capacidade funcional máxima permitindo uma melhor qualidade de vida durante a espera do transplante. Palavras-chaves: Reabilitação pulmonar, transplante de pulmão, DPOC.

9 8 ABSTRACT Pulmonary rehabilitation has great importance in the pre-operatory of lung transplant for bearers of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). An illness considered as chronic respiratory insufficiency, in which patients have dyspnea, reduced tolerance to exercise, and restriction on daily activities, negatively affecting their quality of life. Thus the importance that affected patients be included in pulmonary rehabilitation programs. Pulmonary rehabilitation is a global treatment program, formulated by specialists preparing individual and specific activities in order to maintain maximum functional capacity allowing for a better quality of life while waiting for the transplant. Keywords: Pulmonary Rehabilitation, Lung transplant, COPD.

10 9 1. INTRODUÇÃO O transplante de pulmão teve início em 1950 quando foi feito pela primeira vez por Metras em animais, seguido pela primeira experiência clínica por Hardy em 1963 sem sobrevida e Cooper em 1983 que realizou com sucesso um transplante pulmonar direito. Daí a partir da década de 1980, com aprimoramento da técnica cirúrgica, da seleção criteriosa do receptor, do manejo Peri operatório, da preservação do pulmão e da imunossupressão grande avanços foram alcançados e a sobrevida estimada é de 60% em dois anos. 1,2 Os últimos dados do registro internacional de transplante de pulmão da international Society of Heart and Lung transplantation foram de transplantes de pulmão realizados no período de janeiro de 1985 a 2003, e mais de deles ocorreram em Os transplantes pulmonares podem ser: Bilateral l (Bilateral seqüencial com duas anastomoses brônquicas, Bilateral em bloco com uma única anastomose traqueal-raro em razão da incidência de graves complicações na anastomose traqueal), unilateral, lobar e cardiopulmonar. 2 As doenças que evoluem para o transplante pulmonar são: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); Fibrose pulmonar idiopática; Fibrose cística; Hipertensão arterial pulmonar idiopática; Síndrome de Einsenmenger e Enfisema por deficiência de alfa 1 antitripsina. Outros diagnósticos menos comuns são: Asma, bronquiectasias, Sarcoidose, Linfangioleiomiomatose e Histiocitose pulmonar das células de Langerhans. 2

11 10 Dentre as doenças pulmonares que são indicadas para o transplante, o DPOC é a mais comum. É uma patologia obstrutiva que resulta da bronquite crônica e/ou enfisema pulmonar. A DPOC é considerada uma insuficiência respiratória crônica. Esses pacientes que apesar de acompanhamento clínico, apresentam dispnéia, redução da tolerância ao exercício e até restrição das atividades de vida diária, por conseguinte, causam impactos negativos na sua Qualidade de vida; por isso a importância de serem incluídos em programas de reabilitação pulmonar. 3 A reabilitação pulmonar é um programa de tratamento global destinado a pacientes pneumopatas crônicos, e é composta por acompanhamento multidisciplinar aos pacientes portadores de doenças respiratórias crônicas, sendo formado por especialistas que formulam um programa de atividades individual e sob medida com objetivo de atingir e manter a capacidade funcional máxima permitida pela deficiência apresentada. A elaboração do programa depende essencialmente de um diagnostico preciso e deve ser inclusos exercícios físicos, intervenção educacional e psicossocial. 4 O objetivo deste trabalho é mostrar os efeitos da reabilitação pulmonar no pré-operatório do transplante de pulmão nos pacientes portadores de DPOC. Neste trabalho foi usado como fonte de pesquisa livros e artigos no período de 1991 a 2008.

12 11 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA A respiração é um processo complexo que compreende, de forma simplificada, a captação de oxigênio para nutrir os diversos tecidos do corpo e a eliminação de dióxido de carbono que resulta do metabolismo celular. Como a maioria dos tecidos do corpo humano necessita de oxigênio, como fonte de energia, o processo de captação deve ser efetuado durante toda a vida. Entretanto, não podemos esquecer que a eliminação do dióxido de carbono também é fundamental. O acumulo anormal de dióxido de carbono pode ter como conseqüência a morte. 4 A respiração pode ser dividida em três fases: a ventilação, a difusão, e a perfusão. A ventilação é a passagem do ar pelas vias aéreas (VA); ela depende da função dos músculos ventilatórios e das propriedades resistivas e elásticas do pulmão e da caixa torácica. A difusão ou troca gasosa é a passagem de um gás do meio mais concentrado para o meio menos concentrado; ela depende da concentração do gás inalado, da constante difusão de cada gás e da espessura e área alvéolo-capilar (lei de FICK). A perfusão é a passagem do sangue pelos vasos sanguíneos, com o objetivo de levar oxigênio combinado com a hemoglobina para nutrir os diversos tecidos do organismo e carrear o co 2 de volta aos pulmões, para que seja eliminado. A perfusão depende da função cardiovascular, ou seja, do débito cardíaco, do retorno venoso, da resistência vascular etc. 4

13 SISTEMA RESPIRATÓRIO O sistema respiratório é composto por: Caixa torácica, vias aéreas superiores e inferiores, pulmões e músculos ventilatórios. Caixa torácica o tórax é composto por diversas estruturas anatômicas: coluna vertebral, costelas, esterno, clavículas, pulmões, coração, músculos etc. o tórax é separado do abdome por uma camada muscular fina chamada diafragma. A caixa torácica possui características elásticas, isto é, em repouso ela é tracionada externamente enquanto os pulmões são tracionados internamente. Essa característica é fundamental para a compreensão da biomecânica pulmonar. Durante a inspiração ocorre um aumento do diâmetro torácico em todas as direções enquanto na expiração o tórax retorna ao seu estado morfológico inicial (figura 1). Vias aéreas (VA)- São responsáveis diretamente na condução dos gases através do sistema respiratório. (figura 2) Dividem-se em vias aéreas superiores (VAS) e vias aéreas inferiores (VAI). As vias aéreas superiores vão do nariz à traquéia e as inferiores vão da traquéia aos alvéolos. As VAS têm como principal objetivo a adequação do ar (aquecimento, umidificação e filtração), além de funções como fonação, abertura e fechamento das vias aéreas e digestivas, A VAS são composta por: fossas nasais (nariz), faringe e laringe ate o limite da traquéia. As vias aéreas inferiores tem como objetivo conduzir o ar até os alvéolos para que ocorram as trocas gasosas. Pode-se dividir em duas zonas: a de condução, da traquéia até os bronquíolos terminais e a respiratória, dos bronquíolos respiratórios até os alvéolos. (figura 3)

14 13 Pulmões- São os responsáveis pela realização das trocas gasosas por meio de seu sistema de condução (VA) e sua área de trocas gasosas propriamente ditas (alvéolos). Eles são órgãos elásticos, isto é, podem entrar em colapso cão não haja um equilíbrio entre as forças da caixa torácica e pulmonar. Dividem-se em direito e esquerdo, sendo que há, comparativamente, diferenças anatômicas entre eles. O pulmão direito possui três lobos: o superior, o médio, e o inferior; já o esquerdo possui apenas dois lobos o superior e o inferior. (figura 4) Músculos ventilatórios- durante a inspiração em repouso ou forçada os músculos ventilatórios são os responsáveis pela variação das pressões pulmonares possibilitando a movimentação dos gases pelas VA. Na expiração em repouso não há contração muscular, na verdade a energia potencial armazenada durante a inspiração é utilizada como fonte de energia para o processo de expiração, na expiração forçada há contração muscular. Já na inspiração em repouso temos os músculos: diafragma e intercostais internos. Na inspiração forçada temos os já citados além da contração do ECOM, trapézio (fibras superiores) e da maioria dos músculos que possuem inserção na caixa torácica com os pontos fixos em outros ossos (ex: peitoral maior, com o ponto fixo no úmero etc.) 4

15 TRANSPLANTE PULMONAR O transplante de pulmão é uma modalidade terapêutica tecnicamente segura e com resultados confiáveis, que teve inicio em 1950 quando foi feito pela primeira vez por Metras em animais, seguido pela primeira experiência clínica por Hardy em 1963 sem sobrevida e Cooper em 1983 que realizou com sucesso um transplante pulmonar que vem crescendo e aumentando a expectativa de vida dos pacientes transplantados. Podendo ser considerado uma proposta de tratamento para algumas doenças pulmonares em estagio avançado, irreversível e refratário a outras formas de tratamento clínico. Porém os progressos conquistados ainda é inferior aos transplantes de rim, fígado e coração. Esses resultados menos satisfatórios se dão pelas peculiaridades do órgão que o tornam menos propício ao transplante: a) É o órgão menos resistente à isquemia e o que mais facilmente desenvolve injúria de reperfusão. b) Funcionando como uma espécie de sentinela imunológica, o pulmão é mais suscetível a episódios de rejeição, como já se verificou quando se transplanta o bloco cardiopulmonar e os pacientes desenvolviam rejeição exclusivamente pulmonar. c) O pulmão é o único órgão transplantado que permanece em contato com o ambiente, tornando-o mais vulnerável às infecções oportunistas. 5

16 Tipos de transplantes: Bilateral seqüencial com duas anastomoses brônquicas- Indicado nas doenças pulmonares supurativas: obrigatório nas bronquiectasias e na fibrose cística, onde a manutenção de um pulmão comprometido mantém uma fonte de infecção, cujo risco de disseminação é proibitivo, após o inicio da imunossupressão. 2 Hipertensão pulmonar: É indicado o transplante bilateral, devido à experiência inicial onde o transplante unilateral demonstrou efetividade na reversão da cor pulmonale e na boa qualidade de vida do transplantado, porém apresenta complicações pós-operatórias decorrentes da grande resistência ao fluxo no pulmão nativo que continuará com a ventilação normal, mas transfere praticamente toda a perfusão para o pulmão transplantado levando um aumento do espaço morto e acarretando dessaturação severa. 2,5 Bilateral em bloco com uma única anastomose traqueal- Este procedimento foi praticamente abandonado em razão do aumento na incidência de graves complicações na anastomose traqueal Unilateral- É indicado nas doenças pulmonares fibrosantes. Após o transplante unilateral, tanto a ventilação como a perfusão são desviadas quase que totalmente para o pulmão transplantado. Nesse grupo de pacientes, ocorre um equilíbrio quase perfeito entre a ventilação e a perfusão no pulmão transplantado. Indicado no enfisema pulmonar em pacientes com mais de 50 anos, o que proporciona menor tempo

17 16 cirúrgico e conseqüente diminuição das complicações intra e pósoperatórias. Ao optar pelo transplante unilateral é importante avaliar o risco de o pulmão remanescente funcionar como fonte de infecção com a imunossupressão. A presença de bronquiectasia de tração com supuração na fibrose pulmonar ou componente de bronquite crônica na DPOC contra-indica o transplante unilateral. 2 Lobar- Foi uma experiência realizada em 1991 que buscou solucionar uma dificuldade importante, a de obter órgãos de tamanho adequado para receptores muito pequenos. Como o doador pediátrico é ainda mais raro, e havia uma demanda crescente de receptores em estado crítico, o transplante lobar, a partir de familiares, se apresentou como uma proposta resolutiva. Com o decorrer do tempo a experiência consagrou duas observações: O transplante deve ser bilobar, pois um lobo só não oferece parênquima suficiente para suportar as exigências do pós-operatório e eventuais perdas funcionais relacionadas com complicações freqüentes, como injuria de reperfusão, rejeição aguda, infecção, etc. Os episódios de rejeição aguda são freqüentes e podem ser assimétricos, por se tratar de dois doadores diferentes. A rejeição crônica, entretanto, é rara e essa fundamental diferença se deve a similitude imunológica decorrente do parentesco entre receptor e doadores (pai, mãe, eventualmente tios, tem sido os doadores para esse grupo)

18 17 A técnica utiliza os lobos inferiores, direito e esquerdo, removidos de doadores diferentes (pai, mãe, na maioria das vezes), para substituir, respectivamente, um e outro pulmão. As semelhanças anatômicas do lobo inferior com o pulmão correspondente facilitam enormemente a técnica do transplante lobar. É indicado quando há incompatibilidade de tamanho entre o doador e o receptor, 2,5 Cardiopulmonar - A substituição simultânea dos pulmões e do coração em bloco foi considerada, no inicio dos anos 80, a técnica mais adequada para tratar pneumopatias terminais, muitas vezes associadas a algum grau de disfunção cardíaca. É indicado quando há falência do ventrículo direito ou quando coexiste cardiopatia complexa de difícil correção cirúrgica. Na maioria das vezes, o comprometimento das câmaras cardíacas direitas é reversível após o trans plante de pulmão. No entanto, a avaliação dessa reversibilidade ainda é um desafio. O numero de transplantes coração-pulmão foi diminuindo desde 1990; foram realizados 200 em1995 e menos de 100 em , Indicações gerais para o transplante pulmonar Doença pulmonar avançada, com severa limitação funcional. Doença que não respondeu a terapêutica preconizada Expectativa de vida inferior a 2 ou 3 anos Paciente ambulatorial (com potencial para reabilitação)

19 18 Grau de nutrição adequado (80 a 120% do peso ideal) Perfil psicossocial aceitável e boa motivação para viver Presença de alguém capaz de cuidar do paciente, especialmente para a fase pós-transplante 2,5 De forma geral, a idade de indicação deve se basear no tipo de transplante, havendo uma tendência a se indicar a cirurgia em uma faixa etária abaixo de 65 anos, com exceção de alguns casos selecionados e da experiência do centro de transplante < 55 anos para transplante coração-pulmão < 60 anos para transplante pulmonar bilateral < 65 anos para transplante pulmonar unilateral Entretanto, não existem dados que definam o melhor momento para indicar o transplante. Existem algumas particularidades na dependência da doença, o que explica a variação dos critérios de indicação entre os centros de transplantes As doenças pulmonares que mais evoluem para o transplante pulmonar são: Doença pulmonar obstrutiva crônica (mais comum) Fibrose pulmonar idiopática (segunda mais comum) Fibrose cística Hipertensão arterial pulmonar idiopática Síndrome de Einsenmenger

20 19 Enfisema por deficiência de alfa 1 antitripsina Outras menos comuns são: Asma Bronquiectasias Sarcoidose Linfangioleiomiomatose Histiocitose pulmonar das células de langerhans 2, Contra-indicações para o transplante Absolutas - Infecção extra pulmonar ativa - Disfunção de órgãos alvos, especialmente rim e fígado, que serão agredidos pelas drogas imunossupressoras. -Neoplasia tratada há menos de três anos -Infecção por HIV -Positividade para antígeno da hepatite B -Hepatite C com dano hepático comprovado anatomopatologicamente -Coronariopatia intratável com angioplastia ou disfunção ventricular esquerda -Tabagismo ativo -Ausência de adequada estrutura social e familiar de apoio

21 20 Relativas: -Analfabetismo -Dependência de corticóide. -Osteoporose sintomática ou assintomática podem se agravar com a manutenção da corticoterapia. Muitas vezes o retorno a uma atividade física normal pós-transplante escancara a péssima condição osteoarticular desses pacientes que eram assintomáticos enquanto sedentários. Por isso é importante a realização da densitometria óssea na avaliação de pacientes em uso crônico de corticóide. -Ventilação mecânica, pelo risco de infecção a partir de colonização com germes hospitalares -Colonização por germes resistentes e fungos. 5

22 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO DOADOR Doador com menos de 60 anos de idade Ausência de doença em atividade ou doença crônica (por exemplo, neoplasia e enfisema) Sepse contra-indica a retirada do órgão Se houver trauma torácico e contusão do pulmão a ser transplantado, estes não devem ultrapassar o grau leve Não ter sido submetido a massagem cardíaca aberta Compatibilidade ABO Radiografia do tórax: diâmetros longitudinais compatíveis com os do receptor e ausência de infiltrados pulmonares (no transplante unilateral, é tolerável um infiltrado contralateral, desde que não haja sinais de infecção brônquica grosseira) Sorologia para hepatite, HIV, citomegalovirus, toxoplasmose, lues e doença de chagas Historia presente ou suspeita de hepatite (doador dependente de drogas ou homossexual), mesmo que não comprovada exclui o doador Tempo de intubação: é aceito excepcionalmente um doador que esteja intubado há mais de três dias. 1,2,5,6,7

23 SELEÇÃO DO RECEPTOR O número de receptores em lista de espera tem aumentado de forma expressiva nos últimos 15 anos, excedendo o numero de órgãos disponíveis. 7 Conseqüentemente, a mortalidade dos pacientes em lista de espera também tem aumentado 8,9 O Brasil dispõe do maior programa público de transplantes do mundo, tendo realizado mais de transplantes em 2003 e tendo uma fila de espera de quase 60 mil pessoas no mesmo ano. 10 Na vigência de muitos potenciais receptores, a seleção se inicia, usualmente, pela tipagem sangüínea, procurando-se a compatibilização total com o doador, ainda que os conceitos vigentes para a doação de sangue em relação a doadores e receptores universais possam ser circunstancialmente tolerados. Um fator importante na seleção diz respeito ao tamanho do órgão disponível, aferido pela medida dos diâmetros torácicos e pela relação peso/altura entre os dois pacientes. No transplante unilateral alguma discrepância é tolerável e em determinadas circunstâncias até desejável: na fibrose pulmonar, devido à grande retração da caixa torácica, um pulmão menor é aceitável, enquanto que no enfisema com o característico abaulamento do tórax, um órgão maior do que o normal facilitará a ocupação da cavidade. No transplante bilateral, entretanto, a exigência em relação à compatibilidade de tamanho é muito rigorosa, especialmente considerando-se os problemas mecânicos relacionados com o implante de órgãos maiores do que o ideal. No transplante unilateral, também é importante a condição

24 23 específica do pulmão que pretendemos transplantar. Com relativa freqüência, um dos pulmões do doador tem alguma consolidação e se este lado corresponder ao que o potencial receptor necessite, ele será obviamente descartado. Considerando a maior dificuldade de obter-se um doador com ambos os pulmões aproveitáveis, o receptor para transplante duplo será normalmente considerado prioritário. A compatibilidade imunológica direta com o doador através de prova de histocompatibilidade cruzada (crossmatching) é dispensável nos receptores com painel de células negativo, mas obrigatória naqueles com mais de 5% de reatividade. Quando o doador estiver instável hemodinamicamente e, conseqüentemente, houver uma pressa maior na retirada dos órgãos, o receptor que tiver painel positivo será, necessariamente, excluído. Se com os elementos supracitados ainda houver disputa por dois ou mais candidatos ao mesmo órgão, o receptor será selecionado por ter maior chance de sucesso, ser mais jovem, ter menor expectativa de vida sem o transplante e estar na lista de espera há mais tempo. 5,8,9,10

25 COMPLICAÇÕES DO TRANSPLANTE PULMONAR Cerca de metade dos pacientes transplantados morrem em cinco anos. Este índice inferior ao observado pós-transplante cardíaco, hepático e especialmente renal, se deve a algumas peculiaridades relacionadas com a complexidade pós-operatória inicial, às infecções bacterianas e fúngicas do pós-operatório imediato e, menos freqüentemente, a episódios de rejeição de difícil controle. A infecção por citomegalovírus (CVM) ocorre em mais de 50% dos transplantados de pulmão, chegando a 100% quando um receptor com sorologia negativa recebe um órgão de um doador com sorologia positiva. O aumento de morbidade com essa infecção viral é indiscutível, mas se ela aumenta o risco de desenvolvimento ulterior de bronquiolite obliterante ainda é controverso. A tendência atual é indicar profilaxia com ganciclovir em todos os pacientes, exceto naqueles poucos casos de sorologia duplamente negativa. As infecções fúngicas também representam um risco adicional especialmente se associadas a citomegalovírus. Aspergillus fumigatus e Candida sp são os agentes mais freqüentes. O grande fantasma da evolução tardia do transplante de pulmão é a bronquiolite obliterante, que resulta de rejeição crônica e acomete, em algum grau, mais de 70% dos transplantados de pulmão que ultrapassam 3 anos de evolução. Quando a síndrome se apresenta antes de 18 meses, a resposta terapêutica ao aumento da imunossupressão, em geral, é decepcionante, e a indicação de retransplante é muito discutível, considerandose a escassez de doadores e a perspectiva sombria de nova bronquiolite no pulmão retransplantado 5,6

26 EXPECTATIVA NO TRANSPLANTE PULMONAR Os números do Registro Internacional para o Transplante de Pulmão mostram uma sobrevida de 12 meses de 68%. Cerca de 55% dos pacientes estão vivos depois de 5 anos. O primeiro ano, e neste especialmente o primeiro mês, envolve uma mortalidade maior, relacionada com complicações cirúrgicas, infecção e rejeição aguda. A perda de função progressiva do enxerto decorrente de rejeição crônica e expressa sob a forma de bronquiolite obliterante, ocorre, em algum grau, em mais de 60% dos sobreviventes em longo prazo e representa o grande obstáculo ao sucesso mais duradouro do transplante de pulmão. 5

27 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória previsível e tratável que se caracteriza pela dificuldade ao fluxo de ar em direção aos pulmões (vias aéreas), que não é totalmente reversível. A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo cigarro. 4,11,12 O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e da estrutura pulmonar parênquima (enfisema pulmonar). As duas das formas mais comuns de DPOC são a Bronquite Crônica e o Enfisema Pulmonar que apesar dessas doenças estarem habitualmente presentes no mesmo paciente, podendo predominar os sintomas de uma ou outra, dificilmente encontradas na sua forma pura. Na bronquite crônica a passagem do ar (brônquios) está inflamada, com aumento da produção de muco pelas glândulas, causando tosse, catarro e mal estar ao longo de anos. 11,13 No enfisema pulmonar, os alvéolos pulmonares são paulatinamente destruídos pelo cigarro e sua cicatriz leva a uma perda da elasticidade pulmonar dificultando a respiração. Aos poucos vão se formando grandes espaços aéreos decorrentes da destruição da árvore brônquica e alvéolos, reduzindo a capacidade de troca de ar normal (a troca de oxigênio por gás

28 27 carbônico). Como resultado, a respiração torna-se cansada e ineficiente, levando a uma de falta de ar persistente (dispnéia). 12,13,14 A prevalência da doença pulmonar obstrutiva crônica tem aumentado progressivamente nas últimas décadas. 15 No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia estima a existência de 7,5 milhões de portadores de DPOC, segundo a Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT), é de 6 a 15,8% da população com idade igual ou superior a 40 anos. Em 2004 foi a 5ª Maior causa de internação no sistema público de saúde no Brasil ( internações) e com gasto aproximado de 72 milhões de reais. A taxa de mortalidade subiu de 7.88 em cada habitantes na década de 80 para 19,04 em cada habitantes na década de 90 (340% de aumento). Oscila entre a 4ª. e 7ª. Causa de morte no Brasil. 13,16 Os fatores de risco para a bronquite crônica e o enfisema pulmonar incluem: Fatores externos: O tabagismo Exposição a irritantes no ar conhecidos específicos ou substâncias químicas nocivas (cola, mercúrio, pó de carvão, sulfeto de hidrogênio), Exposição à poluição Exposição nos locais de trabalho a produtos orgânicos no ar ou gases tóxicos, especialmente em moinhos de algodão e em industriais de plantas artificiais

29 28 Fumaça de lenha, Infecções respiratórias graves na infância, Problemas respiratórios freqüentes, Dia a dia compartilhado com um fumante (exposição secundária ao fumo), Condição sócio-econômica. o Fatores individuais: Deficiência de alpha1-antitripsina: É causada por uma mutação genética (herdada) resultante da falta dessa proteína protetora aos pulmões. Em pessoas com esta forma de enfisema, a lesão pulmonar pode aparecer antes dos 30 anos de idade, décadas mais cedo que o começo habitual do enfisema relacionado ao fumo, Deficiência de glutationa transferase Alfa-1 antiquimotripsina, Hiper-responsividade brônquica Desnutrição, Prematuridade Quadro clínico Pessoas com DPOC têm geralmente sintomas de bronquite crônica e de enfisema pulmonar.

30 29 Bronquite crônica o Tosse com catarro matutina (é o sintoma mais encontrado): pode preceder a falta de ar ou aparecer simultaneamente. o Persistência e progressão da tosse ao longo do dia e não somente no inverno, mas ao longo do ano, com crescente produção de muco. o Falta de ar, o Cianose (uma cor azulada na pele - devida à falta de oxigênio) e o Taquipnéia (respiração rápida), o Insuficiência cardíaca por sobrecarga do coração tentando vencer a resistência pulmonar causando dor torácica, inchaço (edema) nos tornozelos, pernas e às vezes do abdome (ascite). 4,11,12 Enfisema o Falta de ar precoce relacionada aos pequenos esforços, o Progressão da falta de ar aos mínimos esforços, o Respiração rápida e curta (taquipnéia), o Tosse, o Dor torácica, o Aumento do diâmetro do tórax (torna-se distendido como um barril), o Cansaço constante, o Dificuldade para dormir e Perda de peso. 4,11,12,14,15

31 Fisiopatologia da DPOC A DPOC é uma doença obstrutiva, logo, o aumento da resistência à passagem do fluxo aéreo será a principal característica. O mecanismo que gera essa alteração é complexo e podemos resumi-lo da seguinte forma: a inalação crônica de agentes irritativos gera como resposta um mecanismo inflamatório. As células de defesa (ex: neutrófilos e macrófagos) são recrutadas a ao pulmão e conseqüentemente, liberam mediadores que podem gerar a destruição e a dilatação do parênquima pulmonar (enfisema). Alem disso, este processo gera um remodelamento das VA que levando a hiperplasia das glândulas mucosas, o que determina maior produção do muco ( bronquite crônica) e hipertrofia da musculatura lisa dos brônquios, fato que predispõe uma obstrução mais graves nos casos de broncoespasmo ( hiperreatividade brônquica ). Com o aumento da produção do muco, a limpeza das VA pode se tornar ineficaz, o que culmina em infecções das VA com produção de secreção purulenta. Os processos infecciosos também desencadeiam respostas inflamatórias e, com isso, ocorre um ciclo vicioso. No caso de predisposição genética, a alfa-1 antitripsina inibe a produção de enzimas proteolíticas, assim, com a deficiência da alfa-1 ocorre aumento dessas enzimas que, conseqüentemente, destroem e dilatam o parênquima pulmonar. (enfisema). A dilatação de destruição das VA distais acontece pela redução do tecido elástico. Desta maneira, pode haver aumento da complacência estática, pelo deslocamento do ponto de igual pressão para as VA periféricas e pela redução

32 31 do retorno elástico gerando um processo de expiração pouco eficaz. Por esta razão, alguns pacientes com DPOC apresentam tórax em tonel. Por outro lado, a complacência dinâmica estará reduzida, pois a hiperinsuflação impede uma boa variação de volume na próxima inspiração Diagnóstico A investigação do problema começa por uma história bem detalhada, avaliando os fatores de risco e os sintomas atuais, seguidos do exame físico. Para confirmar o diagnóstico, deve ser realizada uma Espirometria que medi a severidade da obstrução da via aérea e o grau de insuflação pulmonar através da insuflação (sopro) no espirometro. Além disso, exames de sangue que dá a contagem dos diferentes tipos de células do sangue (Hemograma completo) ou a quantidade de oxigênio e gás carbônico no sangue (Gasometria arterial). Realizar avaliação radiológica do tórax para descartar uma pneumonia, um derrame pleural ou um tumor de pulmão, bem como mostrar o tamanho do coração. Se houver enfisema, a Radiografias do tórax pode definir áreas onde o tecido pulmonar foi destruído. Uma pequena quantidade de muco é coletada e encaminhada para análise para detectar se há infecção respiratória (análise do escarro). Pode haver necessidade de um teste ergométrico com avaliação do consumo máximo de oxigênio. Neste exame o médico determina um nível de exercício

33 32 seguro, com ou sem a necessidade de oxigênio extra enquanto o paciente caminha em uma esteira. O exame para detectar a deficiência de alpha1-antitripsina deve ser solicitado nas seguintes situações: o Enfisema pulmonar em pacientes abaixo dos 45 anos de idade, o Enfisema sem fator de risco conhecido, o Enfisema predominante em região da base do pulmão, o Doença hepática inexplicada, o Vasculite por anticorpo C-ANCA, o História familiar de enfisema, doença hepática, paniculite ou bronquiectasia. 11,13,14,15

34 FASE PRÉ- TRANSPLANTE A fase pré-transplante consiste na avaliação inicial e o período de espera de um doador na fila do transplante. Muitas vezes, essa espera pode durar meses. A partir do momento em que o paciente é aceito para o transplante pela equipe multidisciplinar, inicia-se o processo de reabilitação, que deve ser realizado de preferência em um centro especializado Objetivos Conhecer e ganhar confiança do paciente. Mantê-lo ativo. Potencializar a função respiratória tanto quanto for possível. Promover higiene brônquica Educá-los quanto a sua doença, a fisioterapia, ao tratamento medicamentoso e as técnicas de relaxamento e de conservação de energia Orientações quanto ao transplante e em relação a tudo que envolve o paciente no período pós-operatório. Orientações quanto à necessidade da completa integração com o tratamento assim como de sua família.

35 34 O paciente pré-transplante tende a apresentar uma deterioração de sua condição clinica no período de espera, já que o transplante é reservado a pacientes com doença em estagio avançado. O período de acompanhamento fisioterapêutico começa a partir do momento em que o paciente entra na lista de espera ate o dia da cirurgia, podendo levar dias ou até meses.

36 AVALIAÇÃO PRE-OPERATÓRIA Na avaliação clinica é necessário colher a historia clinica, exame físico, exame radiológico, exames de laboratório (bacteriologia do escarro), cintilografia (ventilatória e perfusional), prova de função pulmonar. A avaliação fisioterapêutica do paciente em fase pré-transplante difere pouco de uma avaliação realizada em qualquer paciente que será submetido a um procedimento cirúrgico de grande porte. Por isso é necessário uma avaliação fisioterapêutica bem feita, incluindo anamnese, exame físico, ventilometria, manovacuometria, testes funcionais como o teste de caminhada de seis minutos (TC6) e formulários de qualidade de vida. O paciente deve ser reavaliado durante o período de espera, geralmente de 3 em 3 meses. 2,11,12,17 Avaliação da qualidade de vida Ao avaliar profundamente aspectos relacionados com a sensação de bem estar do paciente portador de DPOC torna-se mais fácil redefinir as prioridades do tratamento traçado. Os questionários de qualidade de vida podem ser genéricos ou específicos. Os específicos permitem avaliar aspectos muito precisos inerentes a cada doença, pois a construção de suas questões é orientada pelos sintomas e aspectos peculiares da doença em questão. Os três questionários específicos mais usados para DPOC são: o questionário de Saint George na doença respiratória (SGRQ), o questionário de vias aéreas 20 (AQ20) e o chronic respiratory questionnarie (CRQ), entretanto os únicos validados no Brasil são o SGRQ e o AQ20; porém o mais usado é o AQ20 (anexo). 4

37 AVALIAÇÃO PRELIMINAR À REABILITAÇÃO PULMONAR A diminuição da tolerância ao exercício físico nos indivíduos com DPOC ocorre como resultado da limitação ventilatória, descondicionamento e anormalidades nos músculos envolvidos para a realização da marcha. 18 Tolerância ao exercício A avaliação da tolerância ao exercício é essencial no início do programa de reabilitação, visto que um dos objetivos da reabilitação é aumentar a habilidade do indivíduo no desempenho da atividade física. O resultado de um teste de exercício é importante para avaliar o nível de incapacidade, identificar a limitação do exercício continuado, ajudar na programação de um regime de treinamento e identificar quaisquer benefícios da reabilitação. Como um exemplo de teste simples, tem-se a caminhada de 6 minutos, pois consiste em realizar passo ao próprio ritmo. Teste de caminhada de seis minutos (TC6) Os principais objetivos desse teste são: Quantificar e qualificar a capacidade cardiorrespiratória do paciente A partir dessa avaliação, o fisioterapeuta deve ser capaz de montar uma prescrição de exercícios para a reabilitação. O teste de caminhada de seis minutos (TC6) tem sido preconizado e utilizado na avaliação de resultados de programa de reabilitação. É um teste simples e facilmente realizado. é um importante teste de avaliação da capacidade física de indivíduos com limitação funcional, nos quais a avaliação será útil para quantificar a gravidade dessa limitação. Os indivíduos com DPOC

38 37 apresentam redução da tolerância ao exercício associada à sensação de dispnéia e fadiga, sabendo se que esses indivíduos sofrem redução da capacidade funcional ao exercício com a progressão da doença. Esses sintomas aparecem inicialmente aos esforços moderados e, à medida que a doença progride, ocorre piora em intensidade, chegando aos mínimos esforços como ao realizarem uma AVD. 19,20,21,22 O TC6 consiste em um teste de esforço submáximo, em que o paciente caminha a maior distancia possível no intervalo de seis minutos. Deve ser feito em um corredor plano, o paciente é orientado a caminhar tão rápido quanto possível sem correr ou trotar, durante seis minutos. Nesse tempo, deve ser suplementado, se necessário, com oxigênio, para a manutenção da saturação de oxigênio acima de 90 %.se houver necessidade, o paciente pode descansar, porem o cronômetro continua marcando o tempo. Durante o teste, o paciente deve ser estimulado com frases de encorajamento em cada minuto. Antes e depois do teste, são mensurados a saturação de oxigênio, freqüência cardíaca, freqüência respiratória pressão arterial sistêmica e grau de dispnéia e fadiga de membros inferiores (através da escala de borg). Distâncias percorridas durante o TC6 menores que quatrocentos metros, no período da avaliação, são sensíveis preditores de morte e indicativos para transplantes em pacientes que não estão em programas de reabilitação pré-transplante. 2

39 Avaliação da dispnéia Um dos objetivos da reabilitação está em ajudar o indivíduo a controlar e a reduzir a falta de ar (dispnéia). Inevitavelmente, a medida precisa da dispnéia é difícil, assim como a sensação de dor é subjetiva, a magnitude do desconforto aparente somente ao indivíduo. Os mais simples instrumentos de avaliar a dispnéia são a escala análoga visual (FAV) e a escala subjetiva de Borg, sendo que ambas as escalas são úteis, pois podem ser usadas tanto no repouso, como dados significativos podem ser coletados durante ou imediatamente após o exercício. 22 Escala de Borg A escala de borg foi criada, originalmente, para mensurar o esforço percebido durante a realização dos exercícios físicos. Posteriormente, foi modificada para mensurar a intensidade dos sintomas durante o exercício físico. Apresenta uma faixa numérica entre 0 e 10, sendo o nível de intensidade indicado pelo paciente 4

40 39 Escala de Borg modificada 0 nenhuma 0,5 muito, muito leve 1 muito leve 2 leve 3 moderada 4 um pouco forte 5 e 6 forte 7 e 8 muito forte 9 muito, muito forte 10 máxima Fonte: (Presto, 2007) Avaliação musculoesquelética Muitos pacientes com disfunções respiratórias apresentam fatores limitantes à tolerância ao exercício e às atividades funcionais, como por exemplo, problemas de pouca flexibilidade ou anormalidades da coluna vertebral torácica, caixa torácica e articulações esternais. Isso pode ser explicado parcialmente pela má postura, diminuição dos níveis de atividade e diminuição da força dos músculos respiratórios, além do provável avanço da idade 22,23

41 REABILITAÇÃO PULMONAR NO PRÉ-TRANSPLANTE Reabilitar significa restaurar a capacidade laborativa do individuo fazendoo recuperar suas possibilidades físicas, psíquicas, sociais e profissionais. 11 A Reabilitação Pulmonar é um programa multidisciplinar e contínuo, baseado em um diagnóstico científico e apurado, envolvendo abordagens terapêuticas, suporte emocional, educação e recondicionamento físico. Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são: Maximizar a independência funcional do indivíduo em suas atividades de vida diária (AVD s); Avaliar e iniciar, quando apropriado, o treinamento físico para aumentar a tolerância ao exercício; Encorajar o gasto de energia de forma eficiente; Proporcionar sessões educativas a pacientes, familiares e outras pessoas envolvidas em relação ao processo da doença, medicação e técnicas terapêuticas; Reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes portadores de incapacidades decorrentes de problemas respiratórios e ameniza a ansiedade da espera para o transplante. Os benefícios da reabilitação pulmonar são a melhoria na qualidade de vida, a redução da ansiedade e depressão, a melhoria na tolerância ao exercício, a redução da dispnéia e outros sintomas associados e a habilidade melhorada para realização de atividades de vida diária (AVD s). 4,2,11

42 COMPONENTES ESSENCIAIS DO EXERCÍCIO NA REABILITAÇÃO PULMONAR Benefícios do exercício É através de um programa de reabilitação pulmonar que o círculo vicioso da falta de ar, inatividade, perda de condicionamento físico, isolamento social e depressão pode ser revertido. O exercício estimula, em curto prazo, respostas benéficas do sistema cardiovascular, assim como os efeitos metabólicos quando repetidos, que podem produzir uma dessensibilização à dispnéia. A disfunção dos músculos esqueléticos é uma característica comum nos pacientes com DPOC, e isso contribui de forma importante na instalação de limitação da capacidade funcional e qualidade de vida. Entre os benefícios fisiológicos descritos em relação ao treinamento físico esta o aumento da tolerância ao exercício, as adaptações estruturais e bioquímicas nos músculos periféricos, como o aumento da área transversa das fibras e o aumento da atividade oxidativa, e a melhora da função cardíaca. Além disso, também a melhora da qualidade dos movimentos, com conseqüente diminuição do gasto metabólico. O aumento da motivação, os efeitos antidepressivos do exercício, a perda do medo da dispnéia são exemplos dos ganhos psicológicos relacionados coma realização de exercícios de baixa intensidade, vários estudos tem demonstrado que indivíduos moderadamente ativos apresentam riscos menor de cursar com disfunções mentais do que pessoas sedentárias o que aponta para os benefícios da atividade física em relação à função cognitiva.

43 42 O treinamento físico de alta intensidade resulta num aumento da resistência física e diminui a sobrecarga da ventilação, assim como os níveis de lactato sanguíneos. Há evidencia cientifica de que o treinamento de membros superiores aumenta a capacidade e a performance dos movimentos com as extremidades superiores e, alem disso, diminuem a demanda metabólica e ventilatória dos pacientes. 4,22, Recomendações para prescrição de exercício A base fisiológica da prescrição do exercício para pacientes com DPOC pode ser resumida em: especificidade, intensidade e reversibilidade. Primeiramente, a especificidade relata a resposta mensurável ao treinamento do exercício, secundariamente, a intensidade do treinamento tem que ser suficiente para produzir um efeito e, finalmente, caso o programa de exercícios seja descontinuado, ocorrerá o desaparecimento ou a reversão do efeito do treinamento. O fisioterapeuta deve ter em mente que a prescrição correta do exercício (carga, número de repetições e tempo de duração) depende exclusivamente da avaliação prévia do paciente. O treinamento físico pode incluir exercícios de baixa intensidade (aeróbico continuo ou intervalado) e/ou alta intensidade (aeróbico continuo, intervalado ou treinamento de força). Os exercícios físicos de baixa intensidade utilizam prioritariamente o metabolismo aeróbico e são realizados nos limites inferiores da faixa entre 60 e

44 43 90% da freqüência cardíaca máxima. A intensidade deve ser mantida de quinze a quarenta minutos, com freqüência semanal de três a quatro vezes. A utilização de esteiras ou bicicleta ergométrica, caminhada ao ar livre, exercícios de subir e descer escadas, ou a combinação de modalidades esta entre os principais tipos. No treinamento de alta intensidade normalmente, é realizado através de cinesioterapia para os membros superiores. Os exercícios devem ter duração de vinte a trinta minutos. O nível de sobrecarga deve aumentar progressivamente desde que a duração do exercício seja mantida. A resposta é monitorada de acordo com os sinais de fadiga muscular ou pelo grau de dispnéia. 2,4,22,23,24

45 PROGRAMA DE EXERCÍCIOS: TREINAMENTO AERÓBIO O treinamento aeróbio deve ser realizado por minutos, três a quatro vezes por semana, em uma intensidade que correspondesse a, aproximadamente, 50% do consumo máximo de oxigênio do indivíduo, se esses efeitos puderem ser observados. Para pacientes com doença respiratória crônica, pode ser possível prescrever exercícios aeróbios, mais comumente, a caminhada ou bicicleta. Um programa típico para pacientes gravemente incapacitados por sua doença pode requerer que andem por apenas 2-3 minutos a um passo estacionário duas vezes ao dia, enquanto aos pacientes mais capazes pode ser indicado caminhar diariamente, a uma velocidade apropriada por 10 minutos. Uma vez que o paciente seja capaz de alcançar 20 minutos, a freqüência pode ser reduzida a 5 vezes por semana. Recomenda-se ainda que antes de qualquer série de treinamento aeróbio, um período de aquecimento é recomendado, a fim de aumentar a taxa metabólica em repouso a um nível apropriado para treinamento. Vários estudos demonstram a importância deste tipo de treino em pacientes com doença pulmonar, pois ele promove aumento da tolerância ao exercício, redução da ventilação durante a atividade e da acidose lática, além do aumento da capacidade oxidativa dos músculos e alivio da dispnéia, que pode ocorrer pelo desenvolvimento da tolerância ou dessensibilização.

46 45 A duração do programa de reabilitação em pacientes com DPOC é de 6 a 8 semanas. No caso do paciente pré-transplante, continua até a data do transplante e é retomado após o transplante. Alguns pacientes necessitam de repouso entre as atividades. Deve-se manter a saturação de oxigênio acima de 90%. Durante a realização da reabilitação dos pacientes com DPOC, mesmo que normoxêmicos ou com hipoxemia leve, a suplementação de oxigênio leva ao aumento da tolerância ao exercício pela diminuição do estímulo ventilatório, da hiperinsuflação dinâmica e da dispnéia. A suplementação de oxigênio durante o exercício para pacientes normoxêmicos com DPOC previne o estresse oxidativo sistêmico. Para a prescrição correta do programa de reabilitação, deve-se utilizar 60% da freqüência cardíaca máxima, além da reavaliação continua durante a atividade da escala de borg, pressão arterial e saturação de oxigênio O exercício deve ser suspenso caso o paciente sinta ou apresente taquicardia acima de 85% da freqüência cardíaca máxima, bradicardia, pressão arterial sistêmica maior que 180/110 mmhg, dor em membros inferiores, dor no peito, dispnéia intensa, visão turva, deteriorização da condição neurológica ou queda de saturação abaixo de 85%, mesmo com a máxima suplementação de oxigênio. Nos pacientes com DPOC, os benefícios do condicionamento aeróbio resultam em aumento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6), na melhora do desempenho em questionários de qualidade de vida e no alívio da intolerância ao exercício. 2,4,22,25

47 Exercícios de membros superiores Para realizar as atividades de vida diária (AVD s), uma certa quantidade de força e coordenação é necessária. Isso está freqüentemente faltando em pacientes com DPOC, pois os músculos acessórios, freqüentemente, assistem os músculos da respiração. Com isso, pelo desempenho das atividades do braço, esse suporte está perdido e a carga é forçada de volta para os músculos Respiratórios e, naturalmente, para o diafragma que, por sua vez, já enfrenta dificuldades. Portanto, todo exercício do membro superior precisa ser combinado com a regulação da respiração, produzindo exalação durante o alongamento ou esforço. O treino dessa musculatura promove a melhora do desempenho muscular, assim como o decréscimo do VO 2. O treino pode ser realizado de duas formas: por meio do cicloergômetro ou de exercícios com pesos (1 ou 2 kg), podendo o paciente coordenar o exercício com a respiração, geralmente realizando a expiração com a extensão do membro. Apesar de a doença estar em fase de progressão nos pacientes prétransplante obtém-se melhora da tolerância ao exercício, independência das atividades da vida diária e da qualidade de vida, além da melhora nos testes funcionais, como o incremento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos. 2,4,22