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1 Seguro Auto 2 Rodas Proposta / Alteração Ramo Comp Apólice Nº Antes do preenchimento da presente proposta leia atentamente as informações pré-contratuais em anexo não aplicáveis a alterações Imposição legal: declare com exactidão todas as circunstâncias que conheça e considere serem relevantes para a apreciação do risco a segurar MARQUE COM X A RESPOSTA EXACTA PREENCHA SÓ COM MAIÚSCULAS NÃO PREENCHA AS ZONAS SOMBREADAS Seguro novo Alteração MEDIADOR PROTOCOLO Preenchimento obrigatório de todos os quesitos da proposta Aqueles que de acordo com a sua especificidade não sejam de preencher devem ser inequivocamente inutilizados Cod Prot Além de indicar o nº da Apólice o nome do Tomador do seguro e a data de início pretendida preencher somente os quesitos que são alterados Nº DADOS PESSOAIS No caso dos dados do Tomador do seguro/segurado os campos assinalados com TOMADOR DO SEGURO/SEGURADO Singular Sexo: F M Empresa CAE referem-se a Pessoas Singulares Nº de trabalhadores Nº de Cliente Outros seguros na AXA Portugal Nº de Ident Fiscal* * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Data de nasc D D M M A A A A Nacionalidade Título honorífico Estado Civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto Morada Localidade Cód Postal Profissão BI nº Carta de Condução nº emitida em D D M M A A A A Por Tipo de Carta Face ao Dec-Lei nº 291/2007 de 21/08 é importante o preenchimento dos dados destacados para facilidade de comunicação Telemóvel Telefone Outro tel Fax CONDUTOR HABITUAL (a preencher no caso do condutor habitual ser diferente do Tomador do seguro) Nº de Cliente Data de nasc D D M M A A A A Nacionalidade Título honorífico Morada Condutor habitual = Tomador? Sim Não Sexo: F M Nº de Ident Fiscal* Estado Civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Localidade Cód Postal Profissão BI nº Carta de Condução nº emitida em D D M M A A A A Por Tipo de Carta Relação com o Tomador do seguro INTERESSADO NO SEGURO Nº de Cliente Empresa Singular Sexo: F M Nº de Ident Fiscal* * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Morada Localidade Cód Postal Telemóvel Telefone Outro tel Fax Motivo do interesse: Reserva de propriedade Hipoteca Usufruto Outro 1/5

2 INÍCIO E DURAÇÃO DO SEGURO / FORMAS DE PAGAMENTO E COBRANÇA DATA INÍCIO D D M M A A A A DURAÇÃO: Ano e seguintes Temporário Termo em D D M M A A A A (não pode ser anterior à data e hora de entrada da proposta ou alteração nos serviços da AXA Portugal) PRÉMIO INICIAL Nos termos legais do Dec-Lei nº 72/2008 de 16 de Abril a cobertura dos riscos apenas se verifica a partir do momento do pagamento do prémio ou fracção inicial PRÉMIOS OU FRACÇÕES SUBSEQUENTES A falta de pagamento na data em que é devido do prémio de anuidades subsequentes ou da primeira fracção deste impede a renovação do contrato que por isso caduca No decurso de uma anuidade ocorrerá a resolução automática e imediata do contrato na data de vencimento do respectivo pagamento em caso de não pagamento de: 1 uma fracção do prémio 2 um prémio de acerto ou parte de um prémio de montante variável 3 um prémio adicional resultante de uma modificação do contrato fundada num agravamento superveniente do risco PAGAMENTO Mês de vencimento pretendido Ciclomotor Anual Obrigatório com Pack RC Fraccionado*: Semestral Só com o Pack DP Ciclo ou com a subscrição da cobertura Choque Colisão ou Capotamento em Serviço à Lista Motociclo Anual Fraccionado*: Semestral Trimestral Mensal Obrigatório com Pack RC Só com Pack DP Moto e com pagamento através do SDD *Sujeito a carga de fraccionamento excepto quando através do Sistema de Débitos Directos No caso de fraccionamento do prémio o valor total a pagar por fracção não pode ser inferior a 6738 COBRANÇA A AXA Portugal sugere o pagamento dos prémios através do SISTEMA DE DÉBITOS DIRECTOS (SDD) Desta forma assegurará sem preocupações o pagamento atempado do prémio/fracção e em consequência a garantia plena da vigência do contrato Débito Directo (SDD) Preencher a autorização do Débito Directo Mediador Local de cobrança Tesouraria/Multibanco/Correios Ref Multibanco (pagamento primeiro recibo) Autorização do Débito Directo Tomador do seguro Autorizo o débito na minha conta com o NIB dos prémios do seguro automóvel apresentados à cobrança pela AXA Portugal Companhia de Seguros SA relativos à Apólice nº DADOS DO VEÍCULO / EXTRAS / REBOQUE (conforme Certificado de Matrícula) VEÍCULO (Assinatura do titular da conta - igual à do Banco) CICLOMOTOR Scooter Ciclomotor comum Moto 4 Triciclo Quadriciclo MOTOCICLO Scooter Custom Trail Estrada Moto 4 Triciclo Quadriciclo Com Sidecar Nº de identificação tarifária (a preencher pelo Mediador / AXA Portugal) Matrícula Marca Data da 1ª Matrícula D D M M A A A A Modelo Certificado de Matrícula Ano de fabrico Versão Cilindrada CC Potência CV/HP Lotação Relação Peso/ Potência Veículo adquirido com benefícios fiscais? Sim Não O valor a segurar deverá estar deduzido do benefício ou isenção fiscal aplicável Em caso afirmativo indicar o tipo: Valor actual do veículo Tipo de utilização: Instrução / Exame (só Motociclos) Sim Não Utiliza o veículo só em deslocações particulares? Sim Não Utiliza o veículo na sua profissão? Sim Não Possui veículo ligeiro? Sim Não Circula em áreas de acesso restrito? Não Circula Aeroportos com cruzamento de pistas Aeroportos sem cruzamento de pistas Outras Utilização de garagem: Dia Noite Não Dispositivos de segurança: Alarme Outros kms/ano (média) 2/5

3 DADOS DO VEÍCULO / EXTRAS / REBOQUE (conforme Certificado de Matrícula) cont EXTRAS DO VEÍCULO (indicar objecto marca e valor) Indicar o valor dos objectos mencionados Vestuário Capacete Outros Total Extras REBOQUE Matrícula Marca Data da 1ª Matríc D D M M A A A A Ano de fabrico PACKS - OPÇÕES (o reboque indicado nesta proposta será incluído nos termos do veículo nas coberturas Responsabilidade Civil Bagagem Pessoal Assistência em Viagem e Protecção Jurídica desde que subscritas nalgum Pack) Responsabilidade Civil Obrigatória: Danos Materiais: Danos Corporais: Responsabilidade Civil *: Assistência em Viagem (sem franquia quilométrica) Protecção Jurídica Protecção Ocupantes (1) Morte ou Invalidez Permanente (MIP) Despesas de Tratamento (DT) Só Colisão ** Choque Colisão ou Capotamento (CCC) ** Incêndio Raio ou Explosão (IRE)** Furto ou Roubo (FR)** Fenómenos da Natureza (FN) ** Riscos Sociais (RS) ** Veículo de Aluguer Veículo Novo Solução Ano Seguro Bagagem Pessoal PACK RC - PACK DP CICLO (até 50 cc Inclusive) - Todos os Ocupantes MIP 5000 / DT 500 Todos os Ocupantes MIP / DT 1000 SERVIÇO À LISTA (o reboque indicado nesta proposta será incluído nos mesmos termos do veículo nas coberturas Responsabilidade Civil Assistência em Viagem e Protecção Juridica desde que subscritas) RESPONSABILIDADE CIVIL Responsabilidade Civil Obrigatória Danos Materiais / Danos Corporais Responsabilidade Civil * PACK DP MOTO (mais de 50 cc) Franquia de 150 Franquia de 150 Sim Não ( 25/dia ou Veículo classe C) 500 DANOS PRÓPRIOS Choque Colisão ou Capotamento (com franquia) ** - só com coberturas Incêndio Raio ou Explosão e Furto ou Roubo Incêndio Raio ou Explosão (sem franquia)** Furto ou Roubo (com franquia) ** - só com coberturas Choque Colisão ou Capotamento e Incêndio Raio ou Explosão Solução Ano Seguro FRANQUIAS FIXAS PARA AS COBERTURAS CHOQUE COLISÃO OU CAPOTAMENTO E FURTO OU ROUBO Ciclomotor Obrigatória 150 Facultativa (com agravamento de 20%) 100 Motociclo FRANQUIA Obrigatória Opção Dupla ASSISTÊNCIA E PROTECÇÃO Assistência em Viagem (sem franquia quilométrica) Protecção Ocupantes (Todos os Ocupantes) (1) Só com cobertura Choque Colisão ou Capotamento Até 2500 De 2501 a 5000 De 5001 a Mais de Capital / Valor seguro Protecção Jurídica Garantias/Capitais por ocupante Morte ou Invalidez Permanente Despesas de Tratamento (1) Beneficiários em caso de Morte: herdeiros legítimos segundo as regras e pela ordem estabelecida nas alíneas a) a d) do nº 1 do Artº 2133º do Código Civil * O capital indicado na Apólice para a cobertura de Responsabilidade Civil será o valor máximo a suportar pela AXA Portugal Companhia de Seguros SA por sinistro englobando já este valor os capitais mínimos legalmente exigidos referidos na cobertura de Responsabilidade Civil Obrigatória ** O capital seguro corresponde ao valor actual do veículo em conformidade com o previsto na Tabela de Desvalorização constante das Condições Contratuais 3/5

4 CLÁUSULAS PARTICULARES A este contrato aplica-se automaticamente a Cláusula Particular 023 AGRAVAMENTO DA FRANQUIA DE DANOS PRÓPRIOS com a seguinte redacção: A franquia aplicável às coberturas CHOQUE COLISÃO OU CAPOTAMENTO FURTO OU ROUBO RISCOS SOCIAIS e SÓ COLISÃO (Danos Próprios) indicada nas condições particulares sofrerá um agravamento de 50% no seu montante fixo se no momento do acidente o condutor do veículo seguro for diferente do condutor habitual declarado na apólice e tiver menos de 25 anos e/ou menos de 2 anos de carta VISTORIA DO VEÍCULO IDENTIFICADO NESTA PROPOSTA PARA SUBSCRIÇÃO DAS COBERTURAS DE DANOS PRÓPRIOS Veículo novo a sair do stand O veículo não apresenta qualquer dano nomeadamente ao nível da carroçaria e vidros sendo bom o seu estado O veículo apresenta os seguintes danos: VISTORIA EFECTUADA POR de de (Assinatura e nome legível) DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA (é necessário juntar Certificado de Tarifação) a) O risco proposto já esteve total ou parcialmente seguro? Sim Não Qual o Segurador? AXA Portugal Apólice nº Data de início D D M M A A A A Outro Segurador Designação Apólice nº b) Em caso afirmativo esse contrato encontra-se anulado/resolvido? Sim Não c) Quantos sinistros participou nos últimos 2 anos? Data do último sinistro participado D D M M A A A A OUTROS FACTORES SIGNIFICATIVOS PARA A APRECIAÇÃO DO RISCO Existem outros factores que sejam significativos para a apreciação do risco? Sim Não Em caso afirmativo quais? INDICAÇÕES EVENTUAIS INFORMAÇÃO AO TOMADOR DO SEGURO E AO(S) SEGURADO(S) NOS TERMOS LEGAIS 1 Qualquer reclamação emergente do contrato de seguro a que esta proposta se refere deve ser feita por escrito para a Sede da AXA Portugal Companhia de Seguros SA Rua Gonçalo Sampaio Porto a qual se compromete a analisar a reclamação e a responder no prazo máximo de 30 dias após a data da sua recepção 2 Sem prejuízo do disposto no número anterior e da liberdade de recurso aos tribunais o Tomador do seguro e o(s) Segurado(s) pode(m) dirigir as suas reclamações ao Instituto de Seguros de Portugal com Sede na Av de Berna Lisboa 3 De acordo com a legislação em vigor os dados agora recolhidos bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro serão processados e armazenados informaticamente sendo utilizados nas relações contratuais com a AXA Portugal Companhia de Seguros SA e seus subcontratados e comunicados à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição do Ficheiro Nacional de Matrículas ou do Ficheiro Nacional de Sinistros e Fraudes Automóveis As omissões inexactidões e falsidades quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório quer facultativo são da responsabilidade do Tomador do seguro Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito solicitando a sua correcção aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito junto da AXA Portugal Companhia de Seguros SA 4 Nos termos das Condições Gerais da Apólice esta proposta só se considera aceite depois de aprovada pelos serviços da AXA Portugal Companhia de Seguros SA AUTORIZAÇÕES PARA MARKETING E PUBLICIDADE 1 O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de marketing e publicidade da AXA Portugal Companhia de Seguros SA Caso não autorize assinale aqui com uma cruz: 2 O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de marketing e publicidade de empresas que colaborem em parceria com a AXA Portugal Companhia de Seguros SA bem como de outras empresas que integram o Grupo AXA Caso não autorize assinale aqui com uma cruz: 4/5

5 AXANET Serviço inovador que possibilita aos Clientes Particulares estabelecer relações contratuais com a AXA Portugal através do acesso directo a uma Plataforma para uso autónomo e individual dos diversos Sistemas electrónicos disponibilizado no sítio da Internet wwwaxanetpt Sim Pretendo aderir ao serviço AXAnet pelo que solicito o envio do Código de Activação para o anteriormente indicado ou para a fim de proceder à respectiva activação dos serviços no sítio da Internet wwwaxanetpt Forma de envio da documentação Desejo receber a documentação referente a todos os meus contratos actualmente em vigor e a outros que venha a subscrever futuramente: Em formato digital (via AXAnet)* porque desta forma protejo o planeta Em papel (via CTT) * Com a selecção da opção em formato digital deixará de receber determinados documentos em formato de papel via CTT Os documentos estarão disponíveis na sua área pessoal em wwwaxanetpt e será avisado por sempre que sejam disponibilizados novos documentos Esta instrução pode ser cancelada a qualquer momento via AXAnet ou por escrito Todos os documentos posteriores à data de cancelamento serão enviados em suporte de papel DECLARAÇÃO Tomei conhecimento das condições do contrato de seguro e foram-me prestados todos os esclarecimentos necessários e legalmente exigíveis declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Respondi de forma exacta e completa aos quesitos desta proposta e declarei com exactidão todas as circunstâncias que eu conheço e que são significativas para a apreciação do risco pela AXA Portugal Companhia de Seguros SA sabendo que em caso de incumprimento fico sujeito às normas legais e contratuais aplicáveis de que tomei conhecimento no anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Tomei conhecimento nos termos e para os efeitos do Artigo 27º nº 2 do Dec-Lei nº 291/2007 de 21 de Agosto das disposições relativas ao Direito de regresso da empresa de seguros consignadas neste Artigo que me foram esclarecidas declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Autorizo a AXA Portugal Companhia de Seguros SA a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos empresas especializadas e outras unidades económicas tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual bem como a comunicar tais dados juntamente com os recolhidos em qualquer participação de sinistro à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição do Ficheiro Nacional de Matrículas ou do Ficheiro Nacional de Sinistros e Fraudes Automóveis; Autorizo igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados sob regime de absoluta confidencialidade às empresas que integram o Grupo AXA desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos ASSINATURA O Tomador do seguro declara ter tomado conhecimento do teor das declarações e autorizações constantes desta proposta subscrevendo-as mediante a sua assinatura O TOMADOR DO SEGURO A PREENCHER PELO MEDIADOR de de (Assinatura do Tomador do seguro ou de quem legalmente o represente) Data D D M M A A A A (Assinatura e nome legível) RESERVADO AOS SERVIÇOS DA AXA PORTUGAL Proposta aprovada em D D M M A A A A por (Assinatura e nome legível) Nº Funcionário 5/5

6 AXA Portugal Companhia de Seguros SA Sede: Rua Gonçalo Sampaio 39 Apart Porto Tel Fax Matrícula / Pessoa Colectiva Nº Conservatória de Registo Comercial do Porto Capital Social Euros

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