Transtornos do Espectro Autístico: aspectos conceituais Porto Alegre-Junho-2015

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1 INSTITUTO DE PSICOLOGIA Projeto Distúrbios do Desenvolvimento Transtornos do Espectro Autístico: aspectos conceituais Porto Alegre-Junho-2015 Francisco B. Assumpção Jr.

2 CONCEITO E DIAGNÓSTICO 1. Isolamento Extremo 2. Obsessividade 3. Estereotipias 4. Ecolalia ( Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 1943;2: )

3 Ao final dos anos 60, a idéia que se tinha era a de incluir o autismo entre as PSICOSES DA PRIMEIRA E SEGUNDA INFÂNCIA 1. Autismo Infantil: considerado como problema primário, a ser distinguido do autismo secundário devido a dano cerebral ou retardo mental; 2. Distúrbio Simbiótico Interacional: engloba as, assim chamadas, psicoses simbióticas, com dependência incomum a mãe, na forma de um prolongamento da ligação; 3. Outras Psicoses: correspondem às crianças com desenvolvimento atípico, que exibem alguns comportamentos autísticos e indiferença emocional. (GAP, 1966)

4 Na mesma época, poderíamos encontrar, psiquiatria francesa, algo similar a : 1. Psicoses Autísticas; 2. Psicoses Desintegrativas; 3. DeficiênciasMentais Psicotizadas; 4. Psicoses de Expressão Deficitária; 5. Parapsicoses Pré psicoses Disarmonias de Evolução

5 Na década de 70 alteram-se significativamente o CONCEITO e o DIAGNÓSTICO com o advento do trabalho de Ritvo. Assim Distúrbios de Percepção; 2. Distúrbios de Desenvolvimento; 3. Distúrbios de Relacionamento; 4. Distúrbios de Linguagem; 5. Distúrbios de Motilidade. (Ritvo ER. Diagnosis, current research and management. NY: Spectrum Pub. Inc., 1976)

6 Essa mudança conceitual é que permite a difusão do conceito a partir da estruturação dos DSM IV já dentro dessa nova concepção que pressupõe um modelo cognitivo. Passa assim a ser considerado como Prejuízo grave e invasivo em diversas áreas do desenvolvimento: habilidades de interação social recíproca; habilidades de comunicação; presença de comportamento, interesses e atividades estereotipados.

7 Assim sendo, passa a incluir Transtornos outros, a saber Transtorno Autista Transtorno de Rett Transtorno Desintegrativo Transtorno de Asperger Transtorno Invasivo não especificado como um grande guarda chuva

8 Dentro do seguintes critérios Transtorno Autista A - Um total de 6 (ou mais) ítens de (1),(2) e (3) com pelo menos 2 de (1), um de (2) e um de (3): (1) Prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: (a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não verbais; (b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento; (c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas; (d) falta de reciprocidade social ou emocional.

9 (2) Prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) atraso ou ausência total no desenvolvimento da linguagem falada; (b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter conversação; (c) uso estereotipado e repetitivo de linguagem ou linguagem idiossincrática; (d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento.

10 (3) Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesses, anormais em intensidade e foco; (b) adesão, aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais; (c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos; (d) preocupação persistente com partes de objetos.

11 1. Mudanças conceituais de doença a síndrome de causa afetiva a cognitiva de base psicogênica a biológica 2. Mudanças na prevalência de quadros raros a 4: até 1: Mudanças Terapêuticas de tratamentos anti-psicóticos ao tratamento de sintomas-alvo de psicoterapia de base analítica a abordagens pedagógicas com base cognitivo- comportamental

12 Autismo é uma síndrome comportamental com etiologias biológicas múltiplas e evolução de um distúrbio do desenvolvimento, caracterizada por déficit na interação social e no relacionamento com os outros, associado a alterações de linguagem e comportamento (Gillberg, 1990)

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14 Autismo 76% Sd. Asperger Transtornos do Espectro Autístico PDD - SOE (DSM-5)

15 DSM-V : Transtorno do Espectro do Autismo Deve preencher os critérios 1, 2 e 3 abaixo: 1. Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais, manifestadas de todas as maneiras seguintes: a. Déficits expressivos na comunicação não verbal e verbal usadas para interação social; b. Falta de reciprocidade social; c. Incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para o estágio de desenvolvimento. 2. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos duas das maneiras abaixo: a. Comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos sensoriais incomuns; b. Excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento; c. Interesses restritos, fixos e intensos. 3. Os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades

16 Justificativas: A. Novo nome para a categoria, B. Três domínios se tornam dois: 1) Deficiências sociais e de comunicação; 2) Interesses restritos, fixos e intensos e comportamentos repetitivos C. O Transtorno do Espectro do Autismo é um transtorno do desenvolvimento neurológico, e deve estar presente desde o nascimento ou começo da infância, mas pode não ser detectado antes, por conta das demandas sociais mínimas na mais tenra infância, e do intenso apoio dos pais ou cuidadores nos primeiros anos de vida.

17 Gravidade do TEA Comunicação Social Comportamentos repetitivos e interesses restritos Nível 3 Requer suporte muito grande Graves déficits em comunicação social verbal e não verbal que ocasionam prejuízos graves em seu funcionamento; interações sociais muito limitadas e resposta mínima ao contacto social com outras pessoas. Preocupações, rituais imutáveis e comportamentos repetitivos que interferem muito com o funcionamento em todas as esferas. Desconforto marcado quando rituais ou rotinas são interrompidas, grande dificuldade em redirecionar interesses fixos ou retornar para outros rapidamente.

18 Gravidade do TEA Comunicação Social Comportamentos repetitivos e interesses restritos Nível 2 Requer suporte grande Graves déficits em comunicação social verbal e não verbal aparecem sempre, mesmo com suportes, em locais limitados; respostas reduzidas ou anormais ao contacto social com outras pessoas. Preocupações ou interesses fixos frequentes, óbvios a um observador casual e interferem frequentemente em vários contextos. Desconforto e frustração são visíveis quando rotinas são interrompidas dificultando o redirecionamento dos interesses restritos.

19 Gravidade do TEA Comunicação Social Comportamentos repetitivos e interesses restritos Nível 1 Requer suporte Sem suporte local o déficit social ocasiona prejuízos. Existe dificuldade em iniciar interações sociais e demonstra claros exemplos de respostas atípicas e sem sucesso no relacionamento social com outros. Pode se observar diminuído interesse pelas interações sociais. Rituais e comportamentos repetitivos interferem significativamente no funcionamento em vários contextos. Resiste às tentativas de se interromper os rituais ou de se redirecionar seus interesses fixos.

20 a) Utilização de parâmetros dimensionais e limites mais claros entre normalidade e patologia, b) Transformação em espectro, c) Marcadores biológicos que sirvam como características associadas, fatores de risco ou critérios diagnósticos são de grande interesse, d) Documento vivo com estruturas que permitam revisão permanente de áreas específicas e novas evidências possam ser adotadas. e) Troca de DSM IV por DSM 5. (Regier,2013)

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22 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO 1. História cuidadosa com fatores hereditários, pré-, perie pós-natais, bem como problemas associados; 2. Estudo neuropsiquiátrico - Desenvolvimento Ex. pediátrico Ex. neurológico Ex. psiquiátrico Avaliação psicométrica 3. Testes de Audição 4. Exame oftalmológico 5. Exame cromossômico e de DNA

23 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO 6. TCC e/ou Ressonância magnética de encéfalo 7. EEG 8. Respostas Evocadas 9. LCR 10. Screenings metabólicos para fenilcetonúria e mucopolissacaridoses

24 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO AVALIAÇÃO PSICOMÉTRICA Avaliação de Desenvolvimento Desenvolvimento Psicomotor - Escala Brunet-Lézine Desenvolvimento Mental não verbal - Teste de Borel Maisoni Eficiência Intelectual - WISC-R Cognição Sensório-Motora - Uzgiris-Hunt Sociabilidade - Vinneland Comunicação - Escala de Seibert-Hogan

25 Além dos aspectos genéticos, outro item que deve se revestir de fundamental importância no estudo do autismo é a questão dos ASPECTOS PSICOLÓGICOS, vinculados principalmente aos DÉFICITS COGNITIVOS. Temos então a) Pragmática social: não se informam do conhecimento ou do sentimento dos outros. b) Déficits cognitivo-emocionais, com dificuldades em identificar sentimentos e emoções a partir da mímica ou da voz. c) Déficits cognitivo-sociais, com falhas no contato social e interrupções.

26 TEORIA COGNITIVA 1. supõe que a capacidade para meta-representações esteja comprometida no autismo. 2. a habilidade para mentalizar ou utilizar meta-representações (Teoria da Mente) não se manifesta desde o nascimento nem se adquire através da aprendizagem, mas se desenvolve de acordo com o crescimento da criança. 3. a habilidade para fazer conexões contextualmente significativas entre informações linguísticas seria fraca (Teoria da Coerência Central de Frith) 4. dificuldades em habilidades executivas flexibilidade mental, atenção dirigida, planejamento e raciocínio estratégico, com perda global no processamento de informações. 5. capacidade de decodificar as expressões faciais depende de aspectos específicos do desenvolvimento, e não do desenvolvimento cognitivo global.

27 o ponto central é a idéia da dificuldade da pessoa compreender estados mentais de outros (meta-representações), sugerindo-se uma alteração nessa capacidade, ocasiona comprometimento dos padrões de representação social e a alteração dos padrões simbólicos, pragmáticos e jogos sociais.

28 FALHA INATA NA HABILIDADE DE INTERAGIR COM OS OUTROS FALHA NO RECONHECIMENTO DOS ESTADOS MENTAIS DE OUTRAS PESSOAS FALHA HABILIDADES ABSTRAIR SIMBOLIZAR NAS PARA E Déficits no reconheciment o de emoções Déficits pragmáticos Déficits nos padrões de jogo social TEORIA AFETIVA

29 Teorias explicativas Teoria da Mente Teoria da Coerência Central Teoria da Disfunção Executiva Teoria da Empatia-Sistematização

30 Teoria da Mente Déficit na capacidade de meta-representação Falha na teoria da mente Déficit nos padrões de simbolização Padrões sociais específicos comprometidos Déficits pragmático s Déficits nos padrões de jogo social Teoria Cognitiva (Baron-Cohen, 1988)

31 Teoria da Coerência Central Processamento da informação dentro de um contexto em que se capta o essencial Autistas- fraca coerência central Autistas- melhor performance Reunião e classificação de imagens por séries (Happé, 1994) Localização de figuras escondidas (Shah & Frith, 1993) Memorização de uma série de palavras sem nexo ao invés daquelas providas de significado (Hermelin & O Connor, 1970) (Frith, 1989)

32 Teoria da Disfunção Executiva Função executiva: planejamento memória de trabalho inibição de respostas flexibilidade cognitiva Déficits no planejamento e flexibilidade cognitiva (Hughes et al., 1994; Ozonoff, 1998)

33 Empatia Teoria da Empatia-Sistematização _ S i s t e m a t i z a ç ã o - 3

34 Seis tipos de sistemas que o cérebro humano pode analisar ou construir: técnico (computador, sistema musical), Natural (marés, plantas), Abstrato (matemática, sintaxe), Social (eleição, leis), Categorizavel (taxonomia), Motor (técnica esportiva). Tipo E Empatia > Sistematização Tipo S Sistematização > Empatia Tipo B S = E Tipo Extremo S S>>E (cegueira mental) Tipo Extremo E E>>S (cegueira para sistemas) Homens com mais tipo S e mulheres tipo E. Autistas no extremo S. (Baron Cohen,2002)

35 O prejuízo na empatia ocasionaria: 1. Meninas melhores que meninos em leitura da mente; 2. Quociente de empatia (identificação de sentimentos alheios),aior em mulheres; 3. Leitura da mente pelos olhos melhor em mulheres; 4. Contacto visual feito mais e melhor por mulheres; O grau superior de sistematização levaria a 1. Ilhotas de habilidades especiais; 2. Percepção de detalhes maior em homens (teste das figuras encaixadas); 3. Pontuação masculina maior nos questionários de sistematização; 4. Teste de física intuitiva com pontuação maior em meninos.

36 Coleta de informação ( input sensorial) Detecção da informação (realizada de forma alterada) Transformação da informação em sistema simbólico reconhecível Atenção sobre o processo para detecção de regularidades COERÊNCIA CENTRAL DISFUNÇÃO EXECUTIVA Discriminação das características e singularidades Associação com informações anteriores (memória) Integração (novas representações) Saída ( output ) motora ou lingüística TEORIA DA MENTE

37 PREMISSAS 1. Mundo Mental alicerçado em um Mundo Físico, com crenças e lembranças informações residentes em algum tipo de atividade cerebral; 2. Uma seqüência de informações reflete uma seqüência de deduções obedientes às leis da lógica, que geram predições corretas em relação ao ambiente; 3. Ao nascimento, o cérebro já deve nascer com um sistema operacional básico; 4. Haveriam programas combinatórios na mente humana capazes de produzir diferentes combinações de condutas.

38 CONCLUSÃO: Sistema composto por diferentes partes que interagem entre si, composto por diferentes módulos com conteúdos diferenciados e definidos geneticamente, enquanto característica da espécie. Considerando-se esse sistema de rede, enquanto composto por diferentes e diversas subunidades, continuamente em ação para que o organismo busque um ponto de homeostase, flutuações em qualquer uma dessas sub-unidades provoca respostas comportamentais totalmente diferentes que alteram o meio e fazem com que o organismo busque novos estados de equilíbrio.

39 CONCLUSÃO: No autismo poderíamos pensar, a princípio que essas pessoas, por seus déficits de processamento (em módulos específicos?), conseguem realizar processos de aprendizagem por a) Hábito b) Resolvedor Geral de problemas (criação de algoritmos) observando-se maiores dificuldades no aprendizado por c) conceitos d) ajustamento de parâmetros e) analogias

40 Como o autista percebe, interpreta e responde ao estímulo? Estímulo sensorial Percepção do estímulo Comparação com outros estímulos Resposta ao estímulo Teoria da Coerência Central (percepção parcial de um detalhe) Teoria da Disfunção Executiva (Déficit atencional e de estratégia da resposta) Teoria da Mente (não percepção da resposta adequada)

41 Nosso grupo (PDD-IPUSP) vem trabalhando com diferentes inputs sensoriais e formas de processamento de informação, visando pensar como esses indivíduos constroem seu mundo. Assim, foram ou estão sendo estudados: Tempo (P Zukauskas) Prosopagnosia (E Kuczynski) Olfato (S Adamo) Dor (LG Tarelho) Estereotipias (J Simiema, C Moraes) Morte (LCD Amorim) Espaço (IJ Rodrigues) Percepção de faces (M Mendoza) Física Intuitiva (CM Pozzi)

42 Isso significa, sob o ponto de vista biológico, dificuldades marcantes de caráter adaptativo, independentemente das habilidades especiais ou conhecimentos específicos uma vez que:

43 EVOLUÇÃO - Fato 1. As populações são tão fecundas que tendem a aumentar exponencialmente na ausência de restrições; Fato 2. O tamanho de uma população, exceto por flutuações sazonais, tende a permanecer estável (estabilidade a longo prazo); Fato 3. Os recursos disponíveis para uma espécie são limitados; Inferência 1: existe uma extrema competição (luta pela sobrevivência) entre os membros de uma espécie; Fato 4. Não existem dois indivíduos iguais em uma população; Inferência 2: não há dois indivíduos em uma população com a mesma probabilidade de sobrevivência (seleção) Fato 5. Muitas diferenças entre os indivíduos de uma população são hereditárias; Inferência 3: quando uma população é submetida durante muitas gerações à seleção natural, o resultado é a evolução.

44 PAPEL DO COMPORTAMENTO - Qualquer comportamento que implique numa vantagem evolutiva é reforçado pela seleção de determinantes genéticos de tal comportamento (Efeito Baldwin). O comportamento é o marca-passo da evolução. SELEÇÃO PARA O SUCESSO REPRODUTIVO Vantagem que certos indivíduos possuem em relação a outros do mesmo sexo e espécie unicamente no que diz respeito à reprodução (Darwin). Dependente de vários fatores: conquistar e manter melhores territórios, rivalidade com irmãos, cuidado com a prole, interações com a família e a população.

45 Muito Obrigado