INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS FUNCIONALIDADE DO SISTEMA CAD/CAM NA IMPLANTODONTIA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS FUNCIONALIDADE DO SISTEMA CAD/CAM NA IMPLANTODONTIA SHEILA MARIA FERNANDES DE OLIVEIRA SANTOS MENDES Monografia apresentada ao programa de Especialização em Implantodontia do ICS - FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ALFENAS, 2014

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS FUNCIONALIDADE DO SISTEMA CAD/CAM NA IMPLANTODONTIA SHEILA MARIA FERNANDES DE OLIVEIRA SANTOS MENDES Monografia apresentada ao programa de Especialização em Implantodontia do ICS - FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Carlos Eduardo Gomes do Couto Filho. ALFENAS, 2014

3 Dedico essa etapa vencida À minha família. Onde Neste nosso navegar, vocês são meus grandes companheiros, são o remanso onde minhas águas revoltas descansam. São os canais por onde deságuam meus mais profundos sentimentos. Sem vocês nada seria possível, sequer imaginável, Obrigada Fabricio, Bianca, Leticia, meus irmãos, cunhados, Pais. Mas, acima de tudo, agradeço a Deus, por mais uma oportunidade dada.

4 AGRADECIMENTOS A Deus, por estar sempre comigo, renovar meu ânimo e força; Ao meu marido, Fabrício, pela parceria, conforto; Às minhas filhas, Bianca e Letícia, por compreenderem minha ausência e vibrarem com meu sucesso; Aos professores, Agnaldo e Carlitos, pela dedicação; Ao meu orientador, Prof. Carlos Eduardo (Carlitos), por sempre ter palavras de ânimo quando estava cansada. E, às meninas da clínica, pela paciência sempre. Meu muito obrigada!.

5 RESUMO Apresenta-se, por meio de uma revisão de literatura, as propriedades do sistema CAD/CAM na implantodontia, reforçando suas vantagens. Viu-se que o sistema CAD/CAM oferece aos dentistas um serviço cada vez mais eficiente. A possibilidade de fabricar as restaurações no consultório faz com que a ideia de possuir o sistema CAD/CAM seja muito vantajosa, pois pode reduzir custos para o profissional e consequentemente para o paciente devido a automatização, redução de tempo clínico, facilidade de produção, e disponibilidade de novos materiais. Com o seu uso no consultório, temos a possibilidade de realizar a impressão digital no mesmo local sem a necessidade de intervenção de laboratório protético tornando todo o processo mais rápido para o pacientes. Palavras-chave: Implantodontia. Sistema Cad-Cam. Impressão digital.

6 ABSTRACT It presents, through a literature review, the properties of CAD / CAM system in implantology, strengthening their advantages. We have seen that the CAD / CAM system offers dentists an increasingly efficient service. The possibility of fabricating restorations in the office makes the idea of owning the CAD / CAM system is very advantageous because it can reduce costs for professional and consequently for the patient due to automation, reduction of clinical time, ease of production, and availability of new materials. With its use in the clinic, we are able to perform fingerprint in the same location without the need for intervention prosthetic lab making the whole process quicker for patients. Keywords: Implantology. Cad-Cam system. Fingerprint.

7 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Sistema Omnicam 16 FIGURA 2 Posicionamento insatisfatório do elemento 21, que é um implante, e 19 podemos notar a fina espessura e deficiência no volume gengival vestibular deste elemento FIGURA 3 Após moldagem em silicone de adição das arcadas, os modelos foram 19 escaneados para que o desenho do novo sorriso fosse construído pelo Ceramill Mind. FIGURA 4 Dentes preparados com o conceito de Odontologia minimamente 19 invasiva e transferente personalizado com resina acrílica no elemento 21, prontos para a moldagem final com silicone de adição FIGURA 5 Restaurações cerâmicas definitivas (vitablocks) 19 FIGURA 6 Sorriso final 19 FIGURA 7 Diagrama ampliado do sistema de ancoragem e retenção do Precision 23 Link (Conexão Sistemas de Prótese) e algumas plataformas já disponíveis, compatibilizando as próteses aos maiores sistemas de implantes disponíveis no mercado FIGURA 8 Guia cirúrgico sem os cilindros metálicos 25 FIGURA 9 Imagem do guia radiográfico em amarelo e do implante virtual em 25 vermelho. FIGURA 10 Mensuração do comprimento de trabalho 26 FIGURA 11 Guia cirúrgico com cilindros metálicos 26 FIGURA 12 A - Modelo da prótese provisória gerado a partir do escaneamento da 28 mesma. B. Infraestrutura idealizada utilizando os recursos do programa FIGURA 13 Planejamento virtual dos implantes em imagem 3D 30 FIGURA 14 Reaberturas dos implantes posteriores e instalação dos cicatrizadores. 30 FIGURA 15 A - Coroas totais provisórias unitárias cimentadas; b) Aspecto dos 31 tecidos peri-implantares após condicionamento tecidual com as coroas totais provisórias sobre os munhões universais (vista vestibular e oclusal unilateral) FIGURA 16 Construção dos casquetes para coroas totais metalocerâmicas com 31 recurso do sistema CAD/CAM. FIGURA 17 Casquetes em titânio obtidos pela tecnologia CAD/CAM 31 FIGURA 18 Coroas totais metalocerâmicas prontas 31 FIGURA 19 Radiografia panorâmica final. 31 FIGURA 20 Guia tomográfico e cirúrgico obtido pela duplicação da PT. 35 FIGURA 21 A. Planejamento virtual dos implantes (corte axial e imagem 3D). B. Planejamento virtual dos implantes (corte panorâmico e transaxiais: elementos 31 a 37). C. Planejamento virtual dos implantes (corte panorâmico e transaxiais: elementos 41 a 47) 35

8 FIGURA 22 A. Prova do guia cirúrgico. B. Perfurações iniciais realizadas com as 36 brocas-lança e cilíndrica de 2 mm, e verificação do posicionamento tridimensional correto dos implantes com os pinos de paralelismo. C. Perfurações finalizadas, com os sítios cirúrgicos prontos para receber os implantes. D. Implantes Titamax Cone-Morse Cortical instalados (Neodent) FIGURA 23 Radiografia panorâmica pós-instalação dos implantes, realizada com o 36 guia tomográfico inicial e comparativo com o planejamento virtual inicial FIGURA 24 Aspecto clínico do espaço edêntulos 44 e 45 (vista lateral). 38 FIGURA 25 Radiografia panorâmica mostrando espaço edêntulos da região dos 38 dentes 44 e 45, sugerindo uma boa altura óssea FIGURA 26 Osteotomia vertical com broca carbide de alta rotação 38 FIGURA 27 Distrator inserido na loja óssea, procurando uma estabilidade 38 FIGURA 28 A - Planejamento virtual dos implantes; B - Cirurgia de instalação de 38 implantes na região submetida à distração alveolar. FIGURA 29 Desenho final das coroas feitas pelo computador 39 FIGURA 30 Bloco de e-max fresado utilizando tecnologia Cerec. 39 FIGURA 31 Coroas de e-max após a cristalização e cimentadas 39

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA SISTEMA CAD/CAM: DEFINIÇÕES E HISTÓRICO CONHECENDO O SISTEMA CAD/CAM Sistema Cercon Sistema Ceramill Sistema Lava- 3m Espe Sistema Neoshape Sistema Zirkonzahn Sistema Cerec Sirona Sistema Precision Conexão APLICAÇÕES DO SISTEMA C AD/CAM EM IMPLANTODONTIA DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 44

10 9 1 INTRODUÇÃO Há muito tempo, a Implantodontia, através de inúmeras propostas de confecção de guias radiográficos e cirúrgicos, procura recursos físicos e virtuais para que os implantes sejam instalados em posições proteticamente adequadas. O planejamento cirúrgico virtual favorece o controle do relacionamento entre o longo eixo do implante e o posicionamento da prótese a ser confeccionada, podendo evitar o uso de pilares angulados para compensar inclinação dos implantes (BORGES et al., 2013). Nos últimos anos, surgiram guias que se baseiam em sistemas computadorizados, com uso de Computer Assisted Design/Computer Assisted Machined (CAD/ CAM), proporcionando um planejamento tridimensional (3D) (POLIDO, 2010). Em livre tradução, significam desenho guiado por computador e fabricação guiada por computador. Ou seja, o CAD é o desenho do trabalho a ser realizado por meio de um programa de computador especialmente desenvolvido para este fim. Um aparelho denominado scanner faz a captação da imagem de um modelo de trabalho, digitaliza, para que o CAP possa fazer o desenho, que por sua vez alimentará o processo CAM, da fresadora que oreintará a usinagem do trabalho a ser realizado em um bloco cerâmico, metálico ou polimérico (BOTTINO, 2013). Além da precisão conferida aos trabalhos que são realizados, temos uma grande diversidade de materiais, técnicas e sistemas que podem ser empregados. Essa tecnologia nos permite preparar um ou mais dentes, realizarmos uma moldagem digital, preparar o programa, usinar as peças protéticas e cimentarmos em uma mesma sessão clínica. É evidente que não são todos os trabalhos que são confeccionados assim, mas podemos fazê-los dessa forma ou utilizarmos essa tecnologia de uma maneira bastante precisa, integrando-se com o laboratório de prótese que possui esta tecnologia (REKOW, 2006). A Odontologia estética está totalmente contemplada nestes sistemas cerâmicos. Podemos usinar das cerâmicas feldspáticas até as zircônias, assim como os recobrimentos cerâmicos também podem ser usinados e/ou realizados pela técnica do slip cast; além das infraestruturas metálicas ou até mesmo materiais poliméricos, que poderemos realizar os padrões para as fundições tradicionais. Poderemos realizar próteses unitárias fixas extensas, personalizar os componentes

11 10 para implantes, fazer próteses para serem colocadas sobre os dentes naturais e implantes com absoluta precisão e assentamento passivo perfeito (REKOW, 2006). A cirurgia guiada, utilizando guias cirúrgicos baseadas na tecnologia CAD/CAM, tem-se revelado um auxiliar precioso em combinação com técnicas de carga imediata e cirurgia flapless (sem retalho) e tem, como principal característica, a possibilidade de realização de procedimentos de maneira segura, rápida e de alto grau de previsibilidade. Quando indicada de maneira criteriosa e associada a implantes com performance e anatomia adequadas, presta auxílio interessante aos profissionais que objetivam reabilitações em carga/função imediata. Ela abre novos horizontes e perspectivas, possibilitando inúmeras possibilidades de tratamento, proporcionando segurança, agilidade e previsibilidade nas reabilitações bucais (FERREIRA, 2010). 1.1 JUSTIFICATIVA A tecnologia CAD/CAM trouxe muitas vantagens nos diversos ramos da indústria em que foi inserida. Na Odontologia, não foi diferente, modificando profundamente o método de produção e os parâmetros de qualidade da prótese odontológica. O processo se tornou mais preciso, mais rápido e mais eficiente (GUIMIARÃES et al., 2014). A facilidade de eficiência de utilização, precisão no processo, resultados e variedades de aplicações clínicas contribuem de maneira significativa para a utilização cada vez mais frequente do CAD/CAM nos consultórios odontológicos (FASBINDER, 2012). A tecnologia CAD/CAM utilizada atualmente, é superior em qualidade às utilizadas no passado, fazendo com que as percepções passadas sobre a tecnologia não mais se apliquem nos dias de hoje e tornando o futuro da tecnologia promissor (POTICNY; KLIM, 2012). O sistema CAD/CAM oferece aos dentistas um serviço cada vez mais eficiente, desde modo, a introdução dos sistemas na rotina do consultório odontológico está cada vez mais presente (REKOW, 2006). A possibilidade de fabricar as restaurações no consultório faz com que a ideia de possuir o sistema

12 11 CAD/CAM seja muito vantajosa, pois pode reduzir custos para o profissional e consequentemente para o paciente devido a automatização, redução de tempo clínico, facilidade de produção, e disponibilidade de novos materiais (CORREIA et al., 2006; URBANESKI, 2012; GUIMARÃES et al., 2014). Com o seu uso no consultório, temos a possibilidade de realizar a impressão digital no mesmo local sem a necessidade de intervenção de laboratório protético tornando todo o processo mais rápido para o pacientes (SÁNCHEZ; MACHADO, 2010). A aplicação do sistema CAD/CAM é promissora também a outros campos da odontologia como cirurgias de implantes guiados com CAD/CAM e enceramentos, mesmo se a sua contribuição é limitada no momento (TEIXEIRA et al., 2014).

13 12 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho se propõe a revisar a literatura sobre as propriedades do sistema CAD/CAM na implantodontia.

14 13 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 SISTEMA CAD/CAM: DEFINIÇÕES E HISTÓRICO Este tópico, por ser um estudo histórico, não seguiu a ordem cronológica dos autores, visto que autores mais recentes podem tratar de tópicos mais antigos relacionados ao tema. CAD é a sigla usada para definir Computer Aided Design e significa construção ou planejamento com auxilio do computador. CAM é a abreviatura de Computer Aided Machine e pode ser traduzida por produção com auxílio do computador. Ou seja, o sistema (CAD/CAM) é uma ferramenta utilizada para o desenho de uma estrutura protética num computador seguido da sua confecção por uma máquina de fresagem (URBANESKI, 2012). O sistema CAD pode ser dividido em procedimentos intraorais e de laboratório e é um sistema composto por um scanner, que faz a varredura das estruturas a serem copiadas, seja em boca ou em modelos de gesso, e um computador com um software que irá receber estes dados e gerar uma imagem tridimensional das estruturas escaneadas. O software, além disso, permite que o operador do sistema seja o cirurgião-dentista ou um técnico em prótese dentária faça o desenho virtual dos elementos necessários a reabilitação protética, reconfigurando forma e função com extrema acuidade e precisão. A partir deste desenho guia, é possível evoluir para o desenho virtual final de coroas totais, inlays, onlays, facetas, pilares personalizados, pontes fixas, copings e infraestruturas de pontes, entre outras (REKOW, 2006). Já o sistema CAM irá produzir, por meio de uma fresadora e da impressão digital em 3D sobre diferentes materiais, a reabilitação desejada. Pode-se optar por blocos de cerâmica feldspática, zircônia, dissilicato de lítio, titânio, cromo-cobalto e resinas para próteses temporárias, dependendo da estrutura a ser fresada e seu objetivo. Atualmente, a zircônia é a cerâmica mais resistente disponível para utilização em Odontologia. Ela tem o potencial de permitir a construção de pontes em setores de altas tensões, por exemplo em zonas mais posteriores da boca, pois revela uma resistência à fratura muito alta, três a quatro vezes superior à maior

15 14 carga mastigatória (CORREIA et al., 2006). Portanto, o sistema CAD/CAM interliga scanner, software e fresadora para os objetivos finais de reabilitação do paciente (REKOW, 2006). Todos os sistemas CAD/CAM consistem de três diferentes componentes: 1) Um aparelho para digitalização - scanner - que lê e converte formas geométricas em dados lógicos para o computador; 2) Software de processamento - compila os dados existentes e atua como aplicativo para criar dados para a fabricação da restauração; 3) Centro de produção - transforma os dados de fabricação vindos do software no trabalho planejado. Dependendo da localização física dos componentes do sistema CAD/CAM, pode-se optar entre diferentes conceitos de produção das restaurações dentárias: fabricação em consultório - fabricação em laboratório de prótese - fabricação em centros de produção. O sistema CAD/CAM teve sua introdução na Odontologia, ao final da década de 1970 e início de 1980 do século passado. O primeiro a utilizar o sistema no campo da odontologia foi o Dr. Duret. A partir de 1971, ele começou a fabricar coroas de uma forma funcional usando uma série de sistemas, chegando ao mercado o Sopha System. A seguir, o Dr. Moermann lançou o sistema CEREC, um sistema inovador que permitia entrega do trabalho em um único dia. Já no início dos anos 80, o Dr. Anderson desenvolveu o Procera, pioneiro na produção de infra-estruturas para coroas e pontes e no qual o laboratório recebe o molde e vaza o modelo de gesso que é, então, digitalizado por scanner mecânico (URBANESKI, 2012). O sistema Procera envolve o conceito de desenho e usinagem assistidos por computador (CAD/CAM) na fabricação de próteses cerâmicas compostas por óxido de alumínio densamente sinterizados, de pureza elevada, combinados com uma porcelana de revestimento compatível (MELO SÁ et al., 2013). Ele foi desenvolvido com a finalidade de substituir o processo de cera perdida por um sistema computadorizado na confecção de pilares personalizados (DINATO; POLIDO, 2004). Nesta época, só existiam scanners de laboratório e as fresagens eram feitas fora do País, pelos fabricantes dos sistemas. Em 1990, realizou-se uma pesquisa e consequentemente o desenvolvimento de um projeto para a aplicação direta do CAD/CAM para coroas e próteses. Este sistema era constituído por 3 componentes:

16 15 equipamentos de medição (scanner), uma máquina de processamento relativamente grande e um computador de grande porte para realizar a digitalização de imagens relacionadas com o processo CAD (MIYAZAKI et al., 2009). Durante os últimos anos, verificou-se um grande desenvolvimento da tecnologia CAD/CAM e, atualmente, vários sistemas estão disponíveis no mercado. Em 2010, comemorou-se 25 anos de experiência na prática odontológica com CAD/CAM (FASBINDER, 2012). No ano de 2013, a Empresa Sirona (2013) discutiu as novidades da tecnologia CAD/CAM e apresentou seu novo sistema de captura Omnicam (FIGURA 1), um sistema mais rápido e preciso, trazendo mais simplicidade e garantindo a digitalização precisa e impressões 3D em cor natural. O Omnicam permite a digitalização das estruturas dos dentes naturais e gengiva sem o pó Optspray, colocando a câmera sobre a superfície dental e a digitalização é iniciada automaticamente. A eliminação do pó traz mais facilidade ao processo de digitalização. O escaneamento total ou parcial da arcada dentária do paciente pode agora ser realizado de forma mais ágil e conveniente. FIGURA 1 Sistema Omnicam. Fonte: Sirona (2013). Também recentemente, vários serviços de fresagem foram disponibilizados no Brasil e as clínicas e os laboratórios interessados podem ter os seus próprios equipamentos de fresagem, agora menores e mais acessíveis. Os fabricantes dos sistemas fechados são os líderes desse mercado, tanto aqui no Brasil como no resto do mundo. (GUIMARÃES et al., 2014). Segundo Fuzo e Dinato (2013), dentre tantas vantagens, o CAD/CAM abriu as portas para outra grande transformação: a dos materiais. A evolução dos sistemas de fresagem, incorporados pela tecnologia CAD/CAM, permitiu a utilização de

17 16 materiais duros para infraestruturas, que antes só poderiam ser trabalhados por fundição, como o titânio, as ligas de ouro ou de cobalto-cromo, melhorando a qualidade, a precisão e a longevidade das reabilitações, além de redefinir as possibilidades estéticas na reabilitação oral e na Odontologia restauradora. Ainda, a possibilidade de se usinar diretamente uma barra metálica ou cerâmica a partir de um desenho feito no computador reduz significativamente os passos laboratoriais e melhora o rendimento clínico na construção da prótese (CORREIA et al., 2006). Pode-se dizer que a evolução dos sistemas CAD/CAM usados atualmente na Odontologia é capaz de produzir restaurações protéticas de alta qualidade e com muitas opções de materiais restauradores e tipos de prótese. Entretanto, a técnica depende diretamente dos passos clínicos, do escaneamento, da modelagem computacional, da fabricação, do controle de qualidade, das opções de materiais, dos tipos de próteses e da finalização laboratorial (BERNARDES et al., 2012). 3.2 CONHECENDO O SISTEMA CAD/CAM Correia et al. (2006) descreveram dois tipos de Sistema CAD/CAM: os abertos e os fechados. A vantagem de um sistema aberto é a possibilidade de poder escolher o sistema CAM mais adequado aos propósitos, pois é possível transmitir o arquivo CAD para outro computador. Os sistemas CAD/CAM fechados oferecem todo o sistema de produção. O sistema CAD/CAM classifica, ainda, segundo o local onde são utilizados: clínica ou laboratório. A grande maioria dos sistemas funciona em laboratório; no entanto, o sistema CEREC é o único que apresenta ambas as modalidades: Chairside, especialmente para a clínica, e inlab, essencialmente para o laboratório (CORREIA et al., 2006). Segundo Fuzo e Dinato (2013), a produção de próteses via sistema CAD/CAM acontece em 4 etapas bem definidas: A primeira etapa compreende a moldagem das arcadas e a confecção dos modelos em gesso. Moldam-se as arcadas com silicone por adição ou poliéter e se produz os modelos que serão escaneados na segunda etapa. A moldagem deve ser

18 17 feita cuidadosamente, com a técnica adequada e de acordo com as orientações dos fabricantes dos materiais, pois parte dos insucessos com CAD/CAM acontecem por falhas nesta etapa do trabalho. É possível, ainda, fazer o escaneamento diretamente das arcadas em boca, sem a confecção de modelos em gesso. O escaneamento em boca depende da utilização do scanner intraoral e da boa varredura de todas as superfícies dos dentes e das estruturas adjacentes. Na segunda etapa, os modelos de gesso são escaneados e o sistema irá gerar um modelo de trabalho virtual, ou um desenho digital de três dimensões, que servirá de referência para o desenho da prótese. Caso tenha sido feito o escaneamento direto em boca, este modelo de trabalho já terá sido gerado. A solução mais inovadora do mercado são os scanners intraorais, que tornam desnecessária a moldagem e a confecção do modelo de trabalho. Trata-se de uma grande vantagem, não só por causa do tempo economizado, mas também pela garantia de uma imagem 3D fiel da boca do paciente, uma vez que se eliminam possíveis falhas na moldagem. Entretanto, por se tratar de uma tecnologia relativamente recente, os scanners intraorais ainda apresentam algumas limitações na confecção de próteses subgengivais, e também podem ser utilizados para escanear modelos de gesso. A terceira etapa é a construção virtual ou o desenho da prótese através de um software específico para essa função. Caso o projeto seja de uma prótese sobreimplantes, o protesista pode optar por utilizar pilares pré-fabricados ou produzir pilares personalizados esculpidos pela fresadora, dependendo da característica do caso e do paciente. Definido o desenho da prótese, o software ajuda a fazer os ajustes necessários para que os elementos protéticos tenham assentamento perfeito sobre o preparo ou sobre a conexão protética. Neste ponto, Polido (2010) reitera que como a tecnologia oferece precisão milimétrica na construção das peças, até mesmo o espaço necessário para o material de cimentação deve ser previsto. Na quarta etapa começa finalmente a fresagem da prótese que foi desenhada no computador. Os sistemas mais novos apresentam equipamentos bastante versáteis, com cinco eixos de posicionamento, o que garante resultados precisos e em menor tempo. Terminado o trabalho de fresagem, dependendo do material utilizado, existe a necessidade de levar a prótese recém-criada para um forno de cristalização (no

19 18 caso da cerâmica de dissilicato) ou de sinterização (no caso da zircônia). Os dois processos garantem a resistência e a estabilidade dos materiais Sistema Cercon Segundo Adolfi e Adolfi (2013), o sistema Cercon CAD/CAM à base de zircônia é considerado uma das tecnologias mais avançadas e permite a confecção de estruturas totalmente metal free de zircônia de altíssima resistência, diferentes cores, biocompatibilidade e excelente estética, tanto em elementos unitários como em próteses fixas extensas e componentes para implantes personalizados. O preparo em modelo de gesso é escaneado no Cercon Eye por um leitor óptico a laser e três câmeras, em uma fidelidade de excelência. A leitura é feita com uma tecnologia nunca antes vista, de angulação 360, sem necessidade de contato, o que aumenta a precisão do coping. A imagem obtida pelo Cercon Eye (scanner) é enviada por via eletrônica para o Cercon Art. A leitura da imagem obtida no Cercon Art e a fresagem do bloco de zircônia são efetuadas no Cercon Brain. A estrutura de zircônia densamente sinterizada com sua perfeita adaptação pode ser recoberta com as cerâmicas Cercon Ceram Kiss, Cercon Ceram Press ou Cercon Love, desenvolvidas especialmente para estruturas de zircônia estabilizada por ítrio Sistema Ceramill O sistema Ceramill, segundo Marcondes et al. (2013), é um sistema completo de usinagem que permite o trabalho a seco ou com água em um equipamento compacto, compatível com diversos tipos de materiais, entre eles: zircônia, acrílico, cera, cerâmica, vitrocerâmicos e Cr-Co. Kyrillos et al. (2013), em caso clínico (FIGURAS 2 a ) utilizando a tecnologia CAD/CAM do começo ao fim, relataram que o Ceramill permitiu uma excelente integração clínica-laboratorial, reduzindo o tempo de tratamento, aumentando a produtividade do técnico em prótese e garantindo a previsibilidade do resultado final.

20 19 FIGURA 2 - Posicionamento insatisfatório do elemento 21, que é um implante, e podemos notar a fina espessura e deficiência no volume gengival vestibular deste elemento. Fonte: Kyrillos et al. (2013). FIGURA 3 - Após moldagem em silicone de adição das arcadas, os modelos foram escaneados para que o desenho do novo sorriso fosse construído pelo Ceramill Mind. O novo desenho do sorriso foi realizado e sobreposto sobre o modelo inicial. Para a realização do testdrive em boca, esse desenho será transformado em resina e um eixo de inserção dessas restaurações é definido estudando as áreas retentivas existentes. Fonte: Kyrillos et al. (2013). FIGURA 4 Dentes preparados com o conceito de Odontologia minimamente invasiva e transferente personalizado com resina acrílica no elemento 21, prontos para a moldagem final com silicone de adição. Fonte: Kyrillos et al. (2013). FIGURA 5 Restaurações cerâmicas definitivas (Vitablocks). Fonte: Kyrillos et al. (2013). FIGURAS 6 Sorriso final. Fonte: Kyrillos et al. (2013).

21 Sistema Lava 3M Espe Segundo Correia et al. (2006) o sistema Lava possibilita a fabricação de coroas e pontes de cerâmica anteriores e posteriores. A linha de acabamento cervical das preparações dentárias pode ser um chanfro ou um ombro com ângulo interno arredondado. Nesse sistema, as várias linhas de acabamento das preparações dentárias e a crista edêntula são digitalizadas por um laser óptico que transmite as imagens para um computador, no qual o programa de desenho assistido do sistema determina automaticamente as linhas de acabamento e sugere os pônticos. As infra-estruturas são desenhadas com um aumento de 20% no seu volume. Posteriormente, são utilizados blocos de zircônia pré-sinterizada na fresagem, observando-se que o sistema é capaz de produzir até 21 coifas ou estruturas de pontes sem qualquer intervenção manual. Os blocos de zircônia utilizados podem ser coloridos com sete tons de cor previamente à sinterização final, o que pode conferir altos níveis estéticos. Para completar a sinterização, o sistema LAVA inclui um forno especial de alta temperatura. Souza et al. (2013) descreveram que a zircônia (Y-TZP) tem sido o material de escolha para os tratamentos protéticos reabilitadores em que se deseja associar resistência e estética. Sua resistência elevada (> 900 MPa) se deve à capacidade que tem em modificar sua microestrutura frente a uma carga, dificultando a propagação da fratura, possibilitando longevidade nos procedimentos restauradores. Entre os sistemas de fresagem de zircônia, tem se destacado o sistema Lava (3M Espe). Lançado no Brasil em 2007, o sistema Lava teve seu lançamento mundial em Como parte do sistema tem-se o escâner óptico (Lava Scan ST), a unidade fresadora (Lava CNC 500 ou Lava CNC 240), o forno para sinterização da zircônia (Lava Furnace 200) e o programa computacional do sistema (Lava Design Software 7.0) Sistema Neoshape Segundo Dinato, Dinato e Mello (2013), o Sistema Neoshape comercializado

22 21 pela Neodent é um dos sistemas disponíveis no Brasil, oferecendo uma completa solução estética e funcional nas reabilitações protéticas sobredentes e implantes. Este sistema possui scanners de mesa de última geração distribuídos por vários laboratórios e clínicas em diferentes estados do Brasil. Os cirurgiões-dentistas ou os técnicos em prótese dentária escaneiam os modelos de gesso, desenham as reabilitações ou estruturas protéticas e enviam os arquivos gerados para a central de usinagem em Curitiba, via internet, para a confecção de coroas, pontes fixas, copings, inlays, onlays, pilares personalizados, além de infraestruturas. Os trabalhos podem ser fabricados em diferentes materiais, como zircônia, dissilicato de lítio, titânio, cromo-cobalto, além de resina para próteses temporárias. Os autores ressaltaram, ainda, que o próximo passo da Neodent é aumentar as vantagens do Sistema Neoshape disponibilizando aos cirurgiões-dentistas do país o sistema Trios (3Shape A/S DK), um scanner intrabucal que possibilita o escaneamento das arcadas em boca sem a necessidade das moldagens convencionais Sistema Zirkonzahn Hiramatsu et al. (2013) descreveram o protocolo aparafusado em Zircônia Prettau do sistema Zirkonzahn, ressaltando que esta zircônia altamente translúcida, exclusiva da marca italiana, permite a fresagem dos dentes com sua morfologia total. Isso garante um controle dimensional mais fiel entre a prova e o resultado final do caso. O sistema Zirkonzahn faz a fresagem de copings, inlays, onlays, coroas e pontes Prettau, pontes aparafusadas, pilares e abutments com base cimentada, pilares e abutments totalmente em zircônia, conexões, barras, pontes com retenções e pilares divergentes, provisórios com a técnica casca de ovo, facetas e lentes de contato, coroas telescópicas, guias de oclusão, placa de bruxismo e de contenção. Entre os materiais fresáveis estão a cera, a resina PMMA, a zircônia translúcida e a Prettau, os blocos cerâmicos em dissilicato de lítio e feldspático. Em breve, o sistema Zirkonzahn vai oferecer a fresagem de estruturas e abutments em titânio, níquel-cromo e cobalto-cromo.

23 Sistema Cerec Sirona Segundo Correia et al. (2006), o sistema CEREC foi desenvolvido na Universidade de Zurique e efetua uma leitura óptica sem contato com a preparação dentária. O método de medição utilizado é o da triangulação ativa, com uma resolução de 25µm. A imagem 3D gerada é então transferida para um computador, no qual o programa CAD do sistema permite realizar o desenho da estrutura. A linha de acabamento é detectada automaticamente, podendo ser modificada também de forma manual, e é posteriormente executada na máquina de fresagem do mesmo sistema (CAM). Esta unidade apresenta duas brocas diamantadas que cortam a estrutura em quatro eixos de trabalho e com uma reprodutibilidade de corte de aproximadamente 30µm. O fato de o bloco de cerâmica estar seguro num dos lados, impede a ação da broca nessa zona, que é posteriormente fresada manualmente. Godoy e Alberguine (2013) descreveram que a Sirona foi a primeira empresa do mundo a comercializar o sistema CAD/CAM e está presente em todos os continentes. No Brasil, ela atua diretamente desde outubro de O sistema CEREC é um procedimento bem estabelecido e clinicamente comprovado. O scanner intraoral CerecAC e a fresadora Cerec MC XL possibilitam a produção de restaurações cerâmicas em uma única consulta. O sistema reúne o que há de melhor na tecnologia CAD/CAM, possibilitando resultados estéticos com adaptação perfeita. É o único sistema que apresenta uma versão para utilização na clínica (CEREC Chairside ), o que o torna muito prático e menos dependente do trabalho no laboratório, podendo traduzir-se também em certa econômica financeira. Já o sistema CEREC InLab é de laboratório e pelo qual o modelo de gesso da preparação dentária é submetido a uma digitalização laser, sendo depois desenhada a infra-estrutura no computador (CAD) e posteriormente, executada a maquinação do bloco de cerâmica Sistema Precision Conexão Contando com um parque industrial altamente modernizado, o Precision

24 23 CAD/CAM (Centro de Soluções Digitais), da Conexão Sistemas de Prótese, apresenta em seu arsenal de recursos scanners com níveis de precisão menores de 15 microns, softwares de design digital (CAD) das maiores marcas mundiais do segmento e um centro de usinagem (CAM) com tornos de cinco eixos simultâneos. Uma equipe de engenheiros industriais está dedicada diariamente à melhoria da qualidade dos produtos. Entre os diferenciais exclusivos oferecidos pelo sistema Precision está o Precision Link (FIGURA 7), que compatibiliza o abutment confeccionado a qualquer sistema de implante das marcas líderes do mercado mundial. Com o modelo representando as condições favoráveis, o uso da tecnologia digital pode potencializar os resultados, agregando velocidade, precisão e reprodutibilidade inerentes à tecnologia CAD/CAM com o poder da engenharia industrial (CABRAL, 2013). FIGURA 7 - Diagrama ampliado do sistema de ancoragem e retenção do Precision Link (Conexão Sistemas de Prótese) e algumas plataformas já disponíveis, compatibilizando as próteses aos maiores sistemas de implantes disponíveis no mercado. Fonte: Cabral (2013) 3.3 APLICAÇÕES DO SISTEMA CAD/CAM EM IMPLANTODONTIA Boudrias et al. (2001) relataram que devido ao crescimento da exigência estética, abutments cerâmicos de óxido de alumínio e abutments de zircônia têm sido desenvolvidos para imitar as propriedades óticas de um dente natural saudável. Devido a sua cor, similar ao dente natural, e suas propriedades de transmissão de luz, a reduzida luminosidade da gengiva ou a sua descoloração provocada por abutments metálicos, desaparece. Com os avanços tecnológicos dos materiais dentários e biomecânicos, é possível aplicar o sistema CAD/CAM a cerâmica. Atualmente, a técnica de desenhar abutments cerâmicos usa somente Procera 3D

25 24 CAD. O uso dos abutments cerâmicos é limitado aos incisivos e pre-molares. Sua resistência mecânica é inadequada para molares, caninos ou incisivos em casos de overbite superior a 50%. As coroas permanentes são feitas de duas maneiras: aparafusadas, quando o eixo longitudinal do implante passa através do centro da superfície lingual da coroa (a porcelana e aplicada diretamente no abutment), e cimentadas, quando o eixo longitudinal do implante passa pela aresta incisal da coroa (o abutment é desenhado para receber a coroa cimentada). Soares et al. (2002) descreveram o protocolo de cirurgia baseado no método Nobel Guide, o qual apresenta um programa denominado Procera, o qual converte arquivos de imagens tomográficas gerados em formato Dicom (digital imaging and communications in medicine) para um ambiente 3D, permitindo a manufatura de um guia cirúrgico (GC), obtido por processo de estereolitografia, suportado por mucosa e/ou dentes, e que possibilita a instalação de implantes sem a realização de retalho. Adicionalmente, por viabilizar procedimentos cirúrgicos mais conservadores, levam à redução de desconforto trans e pós-operatório, menor tempo de tratamento e ainda otimizam a precisão da técnica de colocação de implantes. Já o sistema cerâmico Procera AIICeram é constituído por alumina densamente sinterizada e tem possibilitado, nos casos de abutments estéticos, uma resolução estética melhor para os casos que envolvem a pré-maxila. A tecnologia CAD/CAM (Sistema Procera - 99% alumina), possibilitou a personalização dos pilares, a criação de uma coifa ou um pilar personalizado por computador. A possibilidade de enceramento do abutment permite caracterizar o perfil de emergência, a morfologia interna da mucosa periimplantar e do arco côncavo. Com o surgimento dos sistemas CAD/CAM tornou-se viável a possibilidade de se realizar trabalhos estéticos, preferencialmente no setor anterior. Estes sistemas podem personalizar o pilar (Procera, Cerec, entre outros) e a coroa que irá restabelecer a estética com forma e contorno proporcionando resultado estético final. Podem personalizar pilares a partir de processos computadorizados realizando seus trabalhos em zircônio e ítrio (YZ). No momento o Procera e Cerec com Vita Blocks têm condições de realizar trabalhos no setor posterior (BOTTINO et al., 2006). Giacomo et al. (2007) descreveram um caso clínico de paciente de 56 anos de idade, do sexo feminino, edêntula parcial, que usou um guia durante o exame de

26 25 tomografia computadorizada tendo os dados armazenados no protocolo Dicom, em CD. Com ferramentas CAD, imagens do guia radiográfico e dos implantes virtuais confeccionou-se o guia cirúrgico virtual. Por meio da tecnologia de sinterização seletiva a laser, Sinterstation 2000 da 3D Systems, foi produzido o guia cirúrgico em poliamida (FIGURA 8). Utilizou-se um guia cirúrgico dento-mucossuportado, com apoios nas incisais dos incisivos e, bilateralmente, no tecido gengival das regiões de interesse cirúrgico. Os apoios posteriores foram definidos pela conformação da parte côncava do guia radiográfico, (FIGURA 9). As distâncias, entre o platô da guia cirúrgica virtual até o ápice do implante, foram mensuradas para determinar o comprimento de trabalho, (FIGURA 10). No guia inseriu-se cilindros metálicos concêntricos (FIGURA 11). No tocante à cirurgia, após a anestesia, o guia cirúrgico foi utilizado para demarcar o tecido gengival, que foi removido com a utilização de punch rotatório. Os cilindros metálicos concêntricos foram retirados de acordo com os diâmetros das fresas. Após as perfurações, o guia foi removido e três implantes com 4,3 mm de diâmetro e 10,0 mm de comprimento foram instalados e houve a imediata fixação dos cicatrizadores. No processo de criação do guia virtual, dispôsse os apoios nos três segmentos do arco, um anterior que proporcionou ancoragem nos incisivos, e dois pontos posteriores onde o guia apresentava formato côncavo, abraçando o rebordo, minimizando a movimentação no plano axial. O guia cirúrgico apresentou boa estabilidade durante as fresagens, propiciando agilização da cirurgia, pois o sistema define o posicionamento, inclinação e profundidade. O uso de software de planejamento cirúrgico e guia cirúrgico produzido pela prototipagem rápida, associado à cirurgia sem retalho gengival, proporcionaram um processo cirúrgico rápido e pouco traumático ao paciente. FIGURA 8 guia cirúrgico sem os cilindros metálicos. FIGURA 9 Imagem do guia radiográfico em amarelo e do implante virtual em vermelho.

27 26 Fonte: Giacomo et al. (2007). Fonte: Giacomo et al. (2007). FIGURA 10 Mensuração do comprimento de trabalho. Fonte: Giacomo et al. (2007) FIGURA 11 Guia cirúrgico com cilindros metálicos. Fonte: Giacomo et al. (2007). Soares (2009) analisou aspectos relativos a fidelidade dos programas de computação destinados às cirurgias guiadas, em 6 mandíbulas sintéticas de poliuretano e gengiva artificial em silicone, juntamente com guias tomográficos individualizados para cada uma das amostras, procurando identificar a previsibilidade da técnica e sua precisão na transferência do planejamento virtual para a utilização clínica/cirúrgica. Foi obtido um duplo escaneamento, de acordo com a técnica de confecção de guias estereolitografados pela tecnologia CAD/CAM, e de planejamento virtual com o programa Dental Slice. Todos os guias receberam 4 orifícios para a inserção dos pinos de estabilização e 3 orifícios para instalação de implantes cilíndricos com plataforma Cone Morse. Após a instalação dos implantes, as mandíbulas foram submetidas a um novo escaneamento, para comparação de suas posições finais com aquelas previamente projetadas. Observou-se uma média de 2,16 (SD:± 0,92) de discrepância entre as posições virtuais e reais dos implantes e diferenças nas posições verticais, concluindo-se que houve modificação de suas direções. O autor salientou, ainda, que a acurácia do sistema está diretamente ligada à tecnologia empregada na manipulação das imagens, na produção dos guias cirúrgicos, na familiarização do cirurgião com esta tecnologia e nos arsenais que o sistema disponibiliza para compensar qualquer falha no decorrer do processo. Ferreira et al. (2009) avaliaram o desvio angular dos implantes na técnica de cirurgia guiada, utilizando os modelos de gesso como referência de 5 pacientes. Após o planejamento reverso e a obtenção dos cortes tomográficos, utilizou-se o software Procera NobelGuide para posicionar os implantes virtualmente. Em seguida, foram obtidos guias cirúrgicos e as réplicas dos implantes conectadas para

28 27 geração do modelo A, e foram colocados implantes Brånemark NobelSpeedy (4 mm diâmetro x 11,5 mm-, ou 18 mm de comprimento). A seguir, realizou-se a moldagem ao nível das plataformas dos implantes para obtenção dos modelos B. Todas as próteses definitivas foram entregues até 12 horas depois. Uma máquina CMM foi utilizada para mensurar a inclinação dos implantes nos planos X, Y e Z. O desvio angular para cada implante foi mensurado em graus, minutos e segundos. O desvio angular médio registrado foi de 0,82 ± 0,71º. Concluiu-se que este protocolo de mensuração tridimensional mostrou-se confiável e abre novas possibilidades de estudo. Teixeira et al. (2011) descreveram a importância do planejamento reverso por meio de relato de caso clínico de paciente de 54 anos de idade, totalmente edêntula na maxila e parcialmente edêntula na região posterior da mandíbula. Verificou-se a possibilidade de reabilitação total das arcadas através de próteses fixas sem a necessidade de reposição protética gengival pela preservação do osso remanescente e da relação entre os arcos. Foram instalados oito implantes Titamax Ex CM (Neodent, Curitiba, Brasil) nas posições dos dentes 16, 15, 13, 11, 21, 23, 25 e 26. Após acesso cirúrgico, adaptou-se o guia cirúrgico pré-confeccionado em acrílico transparente, para orientação à instalação dos implantes. Devido ao baixo torque de alguns dos implantes (abaixo de 45 Ncm), optou-se por não utilizar a técnica de carga imediata. A prótese total da paciente foi reembasada e utilizada como prótese provisória. O modelo foi obtido com gengiva artificial e gesso e montado em articular semiajustável utilizando a própria prótese provisória como registro. A prótese foi confeccionada utilizando-se o sistema CAD/CAM para as infraestruturas usinadas em zircônia, visto que este possibilita a confecção de trabalhos com ótima adaptação, biocompatibilidade, resistência, tendo todas essas características aliadas à excelência em estética. O modelo foi enviado à unidade de produção Neoshape (Neodent), feito o escaneamento do modelo e da prótese provisória (FIGURA 12). Observou-se excelente adaptação gengival, harmonia facial, naturalidade do sorriso e satisfação estética, funcional e sintomatológica da paciente.

29 28 FIGURA 12 A - Modelo da prótese provisória gerado a partir do escaneamento da mesma. B. Infraestrutura idealizada utilizando os recursos do programa. Fonte: Teixeira et al. (2011). Teixeira (2012) relatou um caso clínico apresentando uma forma alternativa para reabilitação de maxilas edêntulas com 14 implantes de conexão cone-morse, pilares retos e coroas totais metalocerâmicas isoladas, com infra-estruturas em titânio, empregando-se a tecnologia CAD/CAM. O paciente de 62 anos, apresentava edentulismo parcial de maxila com ausência dos elementos 17, 16, 15, 14, 21, 24, 25, 26 e 27 e usava uma prótese parcial removível (PPR) com armação metálica e resina acrílica termopolimerizável. A radiografia panorâmica inicial mostrou perda de inserção acentuada nos dentes remanescentes da maxila, com mobilidade Grau 3, que foram esplintados enquanto o paciente usava a PPR. Estes dentes não poderiam servir de pilares para qualquer tipo de prótese e, portanto, estavam condenados a exodontias. Na mandíbula, apesar da perda de inserção generalizada, a periodontite encontrava-se controlada. Iniciou-se o planejamento virtual (FIGURA. 13) para instalação dos implantes osseointegráveis, que foi realizado com o recurso de uma tomografia computadorizada tipo cone-beam, a qual produz imagens no formato Dicom, permitindo que estas sejam importadas para um programa específico (Dental Slice), que possibilita a realização do planejamento virtual, utilizando-se ferramentas específicas do programa. Inicialmente, foram instalados oito implantes Alvim Cone-morse (Neodent) na maxila posterior, após 8 meses da elevação do seio maxilar com enxerto subantral, utilizando o guia cirúrgico obtido a partir da duplicação da PPR para o posicionamento tridimensional correto, com espaçamento médio entre suas plataformas de 3mm e posicionamento apical médio de 1mm. Após seis meses, foram feitas as reaberturas posteriores e as instalações dos cicatrizadores cone-morse (Neodent), sendo quatro cicatrizadores 3,3 mm x 3,5 mm

30 29 na região dos pré-molares e quatro cicatrizadores 4,5 mm x 3,5 mm na região dos molares (FIGURA 14). Foram confeccionadas quatro coroas totais provisórias esplintadas ocas em resina acrílica termopolimerizável, as quais foram reembasadas sobre os cilindros provisórios dos munhões universais em resina acrílica (Neodent) e cimentadas com cimento temporário Temp Bond NE (Keer). Antes da instalação dos munhões universais cone morse e das coroas totais provisórias posteriores, foi instalado um implante na região do elemento 11 pela técnica flapless (sem retalho), com o auxílio do guia cirúrgico para definir seu posicionamento tridimensional correto, que recebeu carga imediata utilizando-se um munhão universal reto e uma coroa total provisória em resina acrílica termopolimerizável. Esta sequência do tratamento permitiu a remoção da PPR no momento da instalação das coroas totais provisórias posteriores. Nas regiões dos elementos 13, 12, 21, 22 e 23 foram instalados implantes imediatos, que receberam carga imediata utilizando-se munhões universais retos e coroas totais provisórias em resina acrílica termopolimerizável, cimentadas com cimento temporário Temp Bond NE (Keer). Nesta etapa do tratamento, as 14 coroas totais provisórias estavam cimentadas sobre os munhões universais retos cone-morse (Neodent) (FIGURA 15a). As coroas totais provisórias permaneceram por três meses sem serem removidas, para a modelação dos tecidos moles peri-implantares, permitindo a formação do arco côncavo gengival e das papilas, favorecendo a estética vermelha (FIGURA 15b). o registro interoclusal, para fins de articulação dos modelos, foi realizado com o auxílio de quatro cilindros calcináveis de munhão universal e resina acrílica autopolimerizável. Os modelos devidamente montados no ASA, foram enviados ao laboratório para a construção das infraestruturas metálicas. Para tanto, estes foram escaneados a laser, obtendo-se a imagem do modelo de trabalho no computador, utilizada para o desenho virtual dos casquetes por meio de um programa de computador específico para esta fi nalidade (Sistema CAD/CAM, Biodenta). A partir destas imagens, foram produzidos os casquetes por meio de fresagem de blocos em titânio, com uma fresadora do mesmo sistema (Biodenta) (FIGURAS 16 e 17). Os casquetes foram provados na boca e novos registros interoclusais foram feitos com resina acrílica autopolimerizável (Pattern Resin, GC), permitindo a remontagem do modelo inferior no ASA, aumentando a precisão da articulação interoclusal dos modelos. Obtido o novo modelo de trabalho, a porcelana foi aplicada (e.max Ceram- Ivoclar Vivadent) confeccionando-se 14 coroas totais metalocerâmicas individuais,

31 30 que foram cimentadas com cimento de fosfato de zinco (SS White). Por meio de uma radiografia panorâmica pós-operatória verificou-se o posicionamento mesiodistal e apical dos implantes e a adaptação dos munhões universais e das coroas totais metalocerâmicas (FIGURAS18 e 19). Concluiu-se que este tipo de reabilitação maxilar mostrou-se muito eficiente, apresentando como principais vantagens a estética melhorada, a facilidade de higienização, o aspecto emocional muito favorável e a satisfação do paciente, bem como a facilidade de confecção e a precisão dos casquetes em titânio obtidos pela técnica CADCAM. Figura 13 Planejamento virtual dos implantes em imagem 3D. Fonte: Teixeira (2012). Figura 14 Reaberturas dos implantes posteriores e instalação dos cicatrizadores. Fonte: Teixeira (2012).

32 31 Figura 15a Coroas totais provisórias unitárias cimentadas Fonte: Teixeira (2012). Figura 15b Aspecto dos tecidos periimplantares após condicionamento tecidual com as coroas totais provisórias sobre os munhões universais (vista vestibular e oclusal unilateral). Figura 16 Construção dos casquetes para coroas totais metalocerâmicas com recurso do sistema CAD/CAM. Fonte: Teixeira (2012). Figura 17 - Casquetes em titânio obtidos pela tecnologia CAD/CAM. Fonte: Teixeira (2012). Figura 18 Coroas totais metalocerâmicas prontas Fonte: Teixeira (2012). Figura 19 Radiografia panorâmica final. Fonte: Teixeira (2012). Bernardes et al. (2012) descreveram algumas limitações e fatores que podem afetar a precisão da adaptação da tecnologia CAD/CAM, destacando que as limitações ficam por conta do uso de alguns softwares usados para desenho das restaurações, assim como limitações do hardware utilizado, como a câmera, o

33 32 equipamento de escaneamento e as máquinas de usinagem. A experiência e conhecimento dos clínicos e técnicos de laboratório também são de extrema importância quando sistemas CAD/CAM clínicos ou laboratoriais forem utilizados. O material que será escaneado (modelo de gesso, material de moldagem ou a arcada dentária) pode apresentar vantagens e limitações de acordo com o processo escolhido. Os preparos subgengivais dificilmente são digitalizados com a tecnologia disponível nos dias de hoje em processos de escaneamento intra oral. Para este tipo de preparo (subgengival), o escaneamento de moldagens ou do modelo em gesso deve ser a primeira opção. O escaneamento de implantes e componentes apresentam grande eficácia, pois como são peças parafusas ou perfeitamente adaptadas sobre as fixações. Assim, o processo de escaneamento intra oral pode resultar em menos passos clínicos, ou seja, menor possibilidade de distorções, sendo esse de primeira opção neste caso (sobre implantes). Em determinados casos, há a necessidade do uso de produtos (Sprays) que reflitam a luz emitida e capturada pelos scanners, com o objetivo de gerar a imagem CAD. Estes sprays podem resultar em uma fina camada que pode gerar desadaptação da restauração final. Alguns sistemas que utilizam o escaneamento por contato apresentam má qualidade da imagem gerada e não são capazes de reproduzir adequadamente superfícies retentivas proximais com menos de 2,5mm de largura e com mais 0,5 mm de profundidade. Melo Sá et al. (2013) abordaram a utilização de pilares cerâmicos para correção do implante dentário mal posicionado, em paciente de 22 anos, portadora de implante dentário na região 11. Um componente de transferência personalizado reproduzindo o perfil de emergência da coroa provisória foi usado, e um pilar Procera foi fabricado para receber uma coroa total em cerâmica, fixada com cimento resinoso de presa dual. O sistema utilizado para a confecção do intermediário foi o Procera, que envolve o conceito CAD/CAM e ainda combina aspectos, como alta resistência estética e biocompatibilidade, na fabricação de próteses de cerâmica indireta, chamadas metal free (livres de metal). O resultado estético final foi satisfatório, dada a angulação inicial do implante. Markarian et al. (2013) avaliaram a adaptação de um pilar de hexágono externo obtido em zircônia através do processo CAD/CAM. Para tanto, foram confeccionados dez pilares em zircônia (grupo teste) de um mesmo arquivo obtido através do escaneamento de um análogo de implante HE 4,1. Foram utilizados dez