Rastreio do cancro anal por citologia e virologia: 3 anos de experiência

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1 Rastreio do cancro anal por citologia e virologia: 3 anos de experiência Carla Pinheiro Laboratório de Citopatologia, Serviço de Anatomia Patológica, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E.P.E Outubro 2015 cspinheiro@ipolisboa.min-saude.pt

2 Estado da arte A infeção por HPV é o principal fator de risco associado à incidência do carcinoma anal (Machalek et al, 2012). O carcinoma anal é raro, no entanto, a sua incidência em homens que têm sexo com homens (HSH) HIV positivos é elevada e com alto índice de crescimento nos últimos anos (Darragh TM and Winkler B, 2011). As guidelines para o screening de citologia anal têm sido desenvolvidas no sentido da prevenção, à semelhança do rastreio do cancro do colo do útero (Ortoski RA and Kell CS, 2011).

3 XIV Congresso Técnico de A.P. Fundão, maio de 2013 Painel: CITOLOGIA ANAL UMA APOSTA NA PREVENÇÃO Moderador: Rúben Roque IPO Lisboa Preletor: Maria José Campos - CheckpointLX Preletor: Simone Maia Evaristo - INCA, Brasil Preletor: Eduardo Gavin - Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espanha

4 CheckpointLX Centro de base comunitária do GAT* inaugurado em abril de População alvo: homens que têm sexo com homens (HSH) Objetivos: Rastreio do VIH e outras infeções sexualmente transmissíveis Aconselhamento e referenciação aos cuidados de saúde * Grupo Português de Ativistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA

5 CheckpointLX Desde a sua abertura até junho de 2015 a equipa do centro realizou: Nº. de exames Rastreios HIV Sífilis Clamídia genital Gonorreia genital 891 Gonorreia anal 845 Cancro anal 769 HPV 745 HCV Tabela 1 Nº de exames e tipos de rastreios efetuados no CheckpointLX.

6 Parcerias CheckpointLX Iniciadas em maio de 2012 Laboratórios envolvidos: Laboratório de Citopatologia (deteção de lesões) Laboratório de Virologia (HPV) Unidade de Microbiologia Médica do Instituto de Higiene e Medicina Tropical de Lisboa (sífilis, clamídia e gonorreia)

7 Da colheita ao laboratório O médico utiliza uma escova endobrush (BIOGYN; Ref. EBR1 S01) para efetuar a colheita das células presentes na zona de transformação anal/ retal. Figura 1 Anatomia do canal anal. Imagem: Uma colheita eficaz é fundamental para um diagnóstico correto. Presença da ZONA DE TRANSIÇÃO

8 Laboratório de Virologia PCR em Tempo Real, In House Genotipagem (INNO-LiPA)

9 Laboratório de Citopatologia Amostra anónima Processamento em meio líquido (ThinPrep ) Figura 2 Thinprep e respetiva lâmina. Imagem Thinprep: Imagem lâmina: Screening e controlo de qualidade

10 Laboratório de Citopatologia Classificação segundo o Sistema de Bethesda, 2014 Nova edição com um capítulo sobre citologia anal mais extenso que a edição anterior. Dados epidemiológicos Grupos de alto risco Critérios de amostragem adequada Microrganismos, lesões, carcinomas Mais imagens! Figura 3 Capa do livro

11 Amostragem da zona de transformação Uma das dificuldades encontradas no início do projeto foi a correta amostragem da zona de transformação anal/retal, que é um indicador de qualidade da colheita. (Darragh TM et al, 2014) Apesar da importância dada por diversos autores à amostragem desta zona, são poucos os estudos que avaliam a sua importância para a deteção de anomalias citológicas e de HPV. (Darragh TM et al,2014; Darragh TM et al, 2011; DeMay R, 1996; Koss L, 2006; Bean SM, 2010; Jay N, 2011) Palefsky et al (1997) relatam que a ausência de células da zona de transformação não afeta a sensibilidade do exame citológico.

12 Amostragem da zona de transformação Roque, R; Praça, M; Adriano, A; Pinheiro, C; Martins, L; Cochicho, D; Cunha, M, Campos, M; André, S. Amostragem da zona de transformação em citologia anal: relação com os resultados citológicos e pesquisa de HPV. XVIII Congresso da Sociedade Portuguesa de Citologia, Évora; Objetivos Relacionar a presença da zona de transformação com os resultados da citologia e da pesquisa de HPV em colheitas do canal anal. Metodologia Em 774 amostras satisfatórias efetuámos a análise citológica de cujo resultado foi elaborado de acordo com o Sistema de Bethesda. 1 Em 684 destes doentes foi feita pesquisa de HPV por PCR em Tempo Real, In House. Para a análise de resultados foram utilizados a estatística descritiva e Teste do Qui-quadrado de Pearson (nível de significância de 5%).

13 Amostragem da zona de transformação Resultados Citologia A taxa de amostras com zona de transformação foi de 62,9% (487/774). Virologia Das 684 amostras, 58,9% tinham zona de transformação (403/684). Exame Citologia (n = 774) Virologia (n = 684) Zona de transformação Casos com anomalias/ HPV (n/ % na categoria) Total de casos (n) Taxa de anomalias/ infeção Ausente 16 (16,7%) 287 5,6% Presente 80 (83,3%) ,4% Ausente 177 (37,6%) ,0% Presente 294 (62,4%) ,0% Valor p p <0,001 p =0,006 Tabela 2 Tabela bivariável de comparação de casos com anomalias citológicas/ infeção por HPV, relativamente à amostragem da zona de transformação.

14 n Amostragem da zona de transformação Descrição das citologias com anomalias ASC-US (n = 73) ASC-H (n = 1) LSIL (n = 17) HSIL (n = 5) Sem zona de transformação Com zona de transformação Gráfico 1 Frequência dos resultados de citologia com anomalias de células epiteliais.

15 Amostragem da zona de transformação Células representativas da zona de transformação anal A B Figura 4 A: Células de metaplasia pavimentosa; B: Células colunares do reto. Coloração de Papanicolaou, 40x.

16 Amostragem da zona de transformação Anomalias das células pavimentosas A B Figura 5 A: Lesão intraepitelial de baixo grau; B: Lesão intraepitelial de alto grau. Coloração de Papanicolaou, 40x.

17 Amostragem da zona de transformação Os nossos resultados contrariam a observação de Palefsky et al, demonstrando uma associação entre a presença da zona de transformação e a deteção de anomalias em citologia e presença de HPV. Concluímos que a amostragem da zona de transformação é um fator determinante quando se avaliam os resultados do rastreio.

18 Correlação citologia/ virologia Objetivos Descrever e correlacionar os resultados da citologia e do teste de HPV em amostras do canal anal. Metodologia Praça, M; Roque, R; Adriano, A; Pinheiro, C; Martins, L; Cochicho, D; Cunha, M, Campos, M; André, S. CITOLOGIA ANAL RESULTADOS CITOLÓGICOS E TESTE DE HPV. XVI Congresso Técnico de Anatomia Patológica, Lisboa; Em 695 amostras do canal anal (2 colheitas por doente em meio líquido Thinprep) Análise citológica Deteção de HPV (PCR em Tempo Real, in House) e se HPV+ faz-se a genotipagem (INNO-LiPA) Para a análise de resultados foram utilizados a estatística descritiva e Coeficiente de 230correlação de Spearman r s

19 Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV Resultados Citologia RESULTADOS Nº CASOS NILM ,9 % A média de idades da população em estudo foi de 33 anos (σ= 9,67). ASC-US 64 9,2 ASC-H 2 0,3 LSIL 16 2,3 HSIL 4 0,6 Insatisfatórios 12 1,7 Total Tabela 3 - Distribuição dos resultados da citologia anal por categoria de diagnóstico The most common abnormality was ASCUS (60%) followed by LSIL (34%) and HSIL (6%)

20 Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV Citologia Figura 6 - Herpes Simplex, 40x Figura 7- ASC-US, 40X Figura 8 - ASC-H, 40X Figura 9 - LSIL, 40X Figura 10 - LSIL, 40X Figura 11 - HSIL, 40X

21 Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV Resultados Virologia Deteção HPV Vírus detetados por amostra 29; 7% 4; 1% 4; 1% 10; 2% RESULTADOS Nº CASOS % Positivo ,2 Negativo ,8 Insuficientes 49 7,0 Total Tabela 4 - Resultados da deteção de HPV por PCR. 59; 13% 66; 15% 144; 33% ; 28% Gráfico 2 - N.º de vírus detetados por amostra

22 n Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV Tipos de HPV detetados por amostra Alto risco/ provável alto risco Baixo risco Risco não classificado Tipo de HVP Gráfico 3 - Distribuição dos tipos de HPV detetados por amostra HPV16 was the most prevalent genotype

23 Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV Deteção de HPV nas amostras satisfatórias RESULTADOS CITOLÓGICOS HPV - HPV + TOTAL NILM ASC-US ASC-H LSIL HSIL Total A correlação entre os resultados de citologia e o teste HPV foi positiva, no entanto é fraca. (r s =0,06) Tabela 5 - Resultados de HPV por categoria de diagnóstico, excluídos os insuficientes e insatisfatórios (Sistema de Classificação de Bethesda)

24 Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV Correlação entre Citologia e Virologia HSIL com HPV não detetado Figura anos, resultado HSIL com HPV não detectado. Coloração de Papanicolaou, 40x.

25 Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV Correlação entre Citologia e Virologia HSIL com HPV não detetado Figura anos, resultado HSIL com HPV não detectado. Coloração de Papanicolaou, 40x

26 Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV Devido à ausência de follow-up não podemos inferir sobre a importância clínica da baixa correlação entre os resultados citológicos e o teste de HPV.

27 Comunicações Amostragem da zona de transformação em citologia anal: relação com os resultados citológicos e pesquisa de HPV (XVIII Congresso Sociedade Portuguesa de Citologia, maio de 2015) Citologia anal: resultados citológicos e teste HPV (XVI Congresso Técnico de Anatomia Patológica, maio de 2015) Human papillomavirus (hpv) anal infection and dysplasia prevalence's in men who have sex with men (MSM) in Lisbon, portugal (HPV 2015, 30 th international Papillomavirus Conference, Lisbon 2015) Anal HPV infection - hpv prevalence and cytological results in follow-up of men who have sex with men (msm) in Lisbon (HPV 2015, 30 th international Papillomavirus Conference, Lisbon 2015) Follow up of women with a negative cytology and positive hpv result (HPV 2015, 30 th international Papillomavirus Conference, Lisbon 2015) Anal papillomavirus (HPV) and associated risk factors among men who have sex with men in Lisbon (AIDS 2014; Melbourne, Australia; julho 2014)

28 Últimas notícias CheckpointLX e IN-Mouraria são os únicos exemplos nacionais e considerados exemplos de boas práticas pela Organização Mundial de Saúde. (Julho 2015) Após oito meses sem financiamento do Ministério da Saúde/DGS, o GAT viu-se forçado a encerrar a consulta de IST do projeto CheckpointLX.

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30 Ameaça vs oportunidade O rastreio de lesões anais em populações de risco é um método que diminui a morbilidade e mortalidade por cancro anal Citologia como exame de rastreio, se positivo faz-se teste de HPV Elevada prevalência de infeção por HPV nos grupos de alto risco -> pesquisa de HPV pouco útil Definição de protocolos de seguimento, que não são consensuais Implementação da anuscopia de alta resolução O doente em primeiro lugar.

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32 Referências bibliográficas 1- Darragh T, Birdsong G, Luff R, et al. Anal-Rectal Cytology. In: Solomon D, Nayar R, eds. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. New York, USA: : Springer Darragh TM, Winkler B. Anal cancer and cervical cancer screening: Key differences. Cancer Cytopathol 2011;119:5 19. doi: /cncy DeMay R. The Art & Science of Cytopathology. Chicago: : American Society of Clinical Pathologists Koss L, Melamed M. Koss Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins Bean SM, Chhieng DC. Anal-Rectal Cytology: The Other Pap Test. Lab Med 2010;41: Jay N. Elements of an anal dysplasia screening program. J Assoc Nurses AIDS Care 2011;22: doi: /j.jana Palefsky JM, Holly EA, Hogeboom CJ, et al. Anal cytology as a screening tool for anal squamous intraepithelial lesions. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997;14: Machalek et al; Anal human papillomavirus Infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis; Lancet Oncology March ; 13: ; DOI: /S (12) Darragh TM and Winkler B; Anal Cancer and Cervical Cancer Screening: Key Differences; Cancer Cytopathology, February 25, 2011; 5-19; DOI: /cncy Ortoski RA and Kell CS; Anal Cancer and Screening Guidelines for Human Papillomavirus in Men; J Am Osteopath Assoc. 2011; 111(3 suppl 2):S35-S43