Diretrizes para os Estudos de Caso

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1 Diretrizes para os Estudos de Caso Observação: Esta seção apresenta 5 estudos de caso de questões de saúde reprodutiva com o intuito de estimular discussões sobre o material apresentado no currículo. Além dos 3 estudos de caso fornecidos na seção Conteúdo, 2 estudos de caso (Boatos e Padrão de Atendimento e Indução Indevida) são apresentados como alternativas. Cada estudo de caso é impresso em cópias separadas como folhetos para os participantes. Cada estudo de caso é seguido por uma chave de respostas. O tempo recomendado para a duração da atividade de estudo de caso é de 30 a 40 minutos. Estudo de Caso 1: Participação da Comunidade Estudo de Caso 2: Autonomia Estudo de Caso 3: Processo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Estudo de Caso 4: Boatos Estudo de Caso 5: Padrão de Tratamento e Indução Indevida Uma maneira de utilizar os Estudos de Caso: Em um grupo, distribua o texto aos participantes permitindo que leiam individualmente durante 5 minutos. Depois de 5 minutos, exiba os slides com as perguntas. Durante os próximos 15 minutos, solicite que façam o papel de representante comunitário formalmente designado e discutam as possíveis respostas. Depois de 15 minutos de discussão em grupo, um porta-voz será designado para informar ao grupo as principais questões levantadas. Os últimos 10 a 25 minutos devem ser dedicados a uma discussão geral com todo o grupo. Lembre que os estudos de caso provocam reações variadas. Embora se concentrem na área da saúde reprodutiva, as questões levantadas transcendem uma categoria específica de pesquisa, tendo sido redigidas para suscitar um grande número de questões e considerações. Esse tipo de discussão irá enriquecer o grupo de trabalho e deve ser inspirada; no entanto, o líder do treinamento pode precisar abreviar algumas discussões em prol do tempo. Os estudos de caso ilustram a complexidade da pesquisa humana e como questões culturais, sociais e de sexo interferem na ética de um estudo de pesquisa. Acreditamos que esses estudos de caso são aplicáveis na maioria das situações, porém são estimuladas as discussões das características peculiares a um determinado país. Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 1

2 Estudo de Caso 1: Participação da Comunidade (Sugerido para a atividade do slide 16) Um estudo sobre vacina HIV é proposto em três grandes cidades na Ásia. O estudo será direcionado a grupos com comportamento de risco previamente identificados, incluindo usuários de drogas injetáveis. A equipe da pesquisa planeja recrutar usuários de drogas injetáveis em centros de reabilitação do governo e nas ruas. A maior parte dos usuários de drogas injetáveis dos centros de reabilitação foi encaminhada para lá pelo sistema judiciário local. Os participantes que concordarem em participar vão receber um cartão de identificação com um número de participante e informações de contato para conversar sobre questões ou problemas. Ao preparar o estudo, o investigador se reúne com representantes da administração dos centros de reabilitação e da polícia local a fim de discutir sobre o estudo e solicitar cooperação. As autoridades responsáveis pelos centros estão otimistas, julgando que a maioria dos usuários de drogas injetáveis irá concordar em participar. Além disso, a polícia solicita que os cartões de identificação do participante incluam o carimbo oficial do departamento de polícia e que os nomes dos participantes recrutados nas ruas sejam fornecidos para a polícia para que não sejam presos e impedidos de participar do estudo. Os representantes comunitários são solicitados a fornecer idéias ao processo de recrutamento. 1. Essa população de usuários de drogas injetáveis (comunidade) pode ou não ser incluída no estudo? Por que sim ou por que não? 2. Que medidas a equipe da pesquisa pode tomar de forma que o termo de consentimento livre e esclarecido seja assinado voluntariamente por todos os participantes? 3. Se você acredita que os usuários de drogas injetáveis não serão capazes de assinar voluntariamente o termo de consentimento livre e esclarecido, o que poderia ser feito para mudar o processo de consentimento livre e esclarecido? Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 2

3 Chave de Respostas Estudo de Caso 1: Participação da Comunidade Um estudo sobre vacina de HIV é proposto em três grandes cidades na Ásia. O estudo será direcionado a grupos com comportamento de risco previamente identificados, incluindo usuários de drogas injetáveis. A equipe da pesquisa planeja recrutar usuários de drogas injetáveis em centros de reabilitação do governo e nas ruas. A maior parte dos usuários de drogas injetáveis dos centros de reabilitação foi encaminhada para lá pelo sistema judiciário local. Os participantes que concordarem em participar vão receber um cartão de identificação com um número de participante e informações de contato para conversar sobre questões ou problemas. Ao preparar o estudo, o investigador se reúne com representantes da administração dos centros de reabilitação e da polícia local a fim de discutir sobre o estudo e solicitar cooperação. As autoridades responsáveis pelos centros estão otimistas, julgando que a maioria dos usuários de drogas injetáveis irá concordar em participar. Além disso, a polícia solicita que os cartões de identificação do participante incluam o carimbo oficial do departamento de polícia, e que os nomes dos participantes recrutados nas ruas sejam fornecidos para a polícia para que não sejam presos e impedidos de participar do estudo. Os representantes comunitários são solicitados a fornecer idéias ao processo de recrutamento. 1. Essa população de usuários de drogas injetáveis (comunidade) pode ou não ser incluída no estudo? Por que sim ou por que não? Nota para a discussão: Talvez seja possível incluir os usuários de drogas injetáveis, porém apenas com um processo de consentimento livre e esclarecido bem desenhado, incluindo várias reuniões prévias com as autoridades locais a fim de assegurar que compreendam a natureza do estudo e reiterem que a participação é voluntária. O estudo deve enfatizar que é aceitável a existência de um grande número de pessoas dessa comunidade que se recuse a participar. 2. Que medidas a equipe da pesquisa pode tomar a fim que o termo de consentimento livre e esclarecido seja assinado voluntariamente por todos os participantes? Nota para a discussão: Será fundamental utilizar um local reservado para as discussões sobre o termo de consentimento livre e esclarecido. Os membros da equipe do centro de reabilitação não devem participar dessas discussões. A participação no estudo não deve implicar recompensas ou favorecimento do tratamento dos detidos nos centros de reabilitação. Além disso, fornecer informações à comunidade de usuários de drogas injetáveis sobre a pesquisa antes da realização pode significar que alguns dos detidos fiquem conscientes sobre a pesquisa antes de serem enviados para os centros de reabilitação. 3. Se você acredita que os usuários de drogas injetáveis não serão capazes de assinar voluntariamente o termo de consentimento livre e esclarecido, o que poderia ser feito para mudar o processo de consentimento livre e esclarecido? Nota para a discussão: Se você acredita que eles não serão capazes de assinar voluntariamente o termo de consentimento livre e esclarecido, então eles não devem ser recrutados. Melhor seria recrutar somente os usuários de drogas injetáveis não detidos nos centros de reabilitação. Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 3

4 Estudo de Caso 2: Autonomia (Sugerido para a atividade do slide 42) Está sendo iniciado um estudo clínico com um microbicida para as mulheres que freqüentam os centros de tratamento de doenças sexualmente transmissíveis. Os centros identificados estão na China, Índia, Tanzânia, EUA e Vietnã. Essa é a primeira vez que esses centros internacionais participam de ensaios clínicos e os investigadores principais de cada centro se comprometeram a desenvolver um processo que inclua a criação de um grupo de representantes comunitários em cada centro. Os membros do grupo de um dos centros determinaram que remuneração fosse fornecida por sua orientação já que a equipe do centro é remunerada pelo seu trabalho. O grupo possui nove representantes: O responsável de saúde do distrito, o diretor da polícia local, um político local, dois empresários locais, dois educadores em saúde de organizações comunitárias locais e duas mulheres indicadas pela equipe clínica como interessadas em representar as mulheres que querem participar do estudo. 1. Esse grupo de representantes comunitários pode representar adequadamente as questões e as preocupações das potenciais participantes se o grupo for remunerado pelo estudo? Por que sim ou por que não? 2. É adequado conceder alguma forma de compensação aos conselheiros comunitários pela participação na pesquisa? Que tipo de compensação seria aceitável e que tipo seria inadequada? 3. A remuneração dos conselheiros poderia interferir nas questões, preocupações e orientações discutidas? Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 4

5 Chave de Respostas Estudo de Caso 2: Autonomia Está sendo iniciado um estudo clínico com um microbicida para as mulheres que freqüentam os centros de tratamento de doenças sexualmente transmissíveis. Os centros identificados estão na China, Índia, Tanzânia, EUA e Vietnã. Essa é a primeira vez que esses centros internacionais participam de ensaios clínicos e os investigadores principais de cada centro se comprometeram a desenvolver um processo que inclua a criação de um grupo de representantes comunitários em cada centro. Os membros do grupo de um dos centros determinaram que remuneração fosse fornecida por sua orientação já que a equipe do centro é remunerada pelo seu trabalho. O grupo possui nove representantes: O responsável de saúde do distrito, o diretor da polícia local, um político local, dois empresários locais, dois educadores em saúde de organizações comunitárias locais e duas mulheres indicadas pela equipe clínica como interessadas em representar as mulheres que querem participar do estudo. 1. Esse grupo de representantes comunitários pode representar adequadamente as questões e as preocupações das potenciais participantes se o grupo for remunerado pelo estudo? Por que sim ou por que não? Nota para a discussão: Muitos programas, patrocinadores, e países valorizam ter um grupo de aconselhamento comunitário voluntário e autônomo capaz de fornecer contribuição sem receber incentivos financeiros. A compensação não é justificada, considerando que os representantes comunitários não incorrem com despesas pessoais associadas com a participação na pesquisa. É adequado remunerar os representantes comunitários somente por despesas incorridas devido à participação nas relacionadas com o projeto (por exemplo, reembolso por transporte, alimentação, hotel, creche). 2. É adequado conceder alguma forma de compensação aos conselheiros comunitários pela participação na pesquisa? Que tipo de compensação seria aceitável e que tipo seria inadequada? Nota para a discussão: É adequado remunerar os representantes comunitários por despesas ocorridas relacionadas com a participação nas atividades de orientação e educação, como reembolso por transporte e custos com creche. A compensação não-monetária, como refeições ou lanches, também é aceitável. Suporte total para assistir a treinamentos ou reuniões locais, regionais ou internacionais também é aceitável. 3. A remuneração dos conselheiros poderia interferir nas questões, preocupações e orientações discutidas? Nota para a discussão: É importante distinguir entre pagamento e compensação. O mero fato de compensar alguém pelo seu tempo e inconveniência não cria conflito de interesse. Entretanto, quando ocorre pagamento além do reembolso de reuniões ou despesas relacionadas com o projeto pode ocorrer um conflito de interesse, comprometendo assim a integridade do representante comunitário aos olhos da comunidade em geral. Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 5

6 Estudo de Caso 3: Processo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Sugerido para a atividade do slide 65) Um estudo com vacina de HIV está sendo realizado em 12 centros em vários países. Nesse estudo, alguns participantes recebem a vacina testada e alguns recebem placebo* (placebo é uma injeção que não possui a substância ativa testada para prevenir HIV). O estudo exige consultas regulares no centro do estudo para a realização de exames de sangue, bem como o preenchimento de questionários sobre estilo de vida e comportamentos de risco. Nos 12 primeiros meses após a vacinação, um número crescente de participantes do estudo relata aumento do comportamento de risco. Nas respostas obtidas através dos levantamentos sobre comportamento, muitos desses participantes declaram que acreditam que a vacina vai proteger contra a infecção. Muitos também parecem esquecer que podem estar recebendo placebo, sem nenhuma substância ativa. Esse problema é mais grave em 4 dos centros do estudo. Tudo isso foi informado aos representantes comunitários. * Placebo: O placebo é semelhante ao novo medicamento ou dispositivo testado, exceto pelo fato de não conter a substância ativa no novo medicamento ou dispositivo. Algumas vezes é denominado comprimido de açúcar. Os placebos têm a aparência, a textura e o gosto idênticos aos do produto testado no estudo de pesquisa. 1. Como os representantes comunitários devem orientar o grupo da pesquisa em relação ao comportamento de risco descrito pelos participantes? 2. Quais mudanças os representantes comunitários poderiam recomendar para o recrutamento de novos participantes? 3. Quais aprimoramentos poderiam ser realizados no projeto de novos estudos e de suas estratégias de recrutamento? Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 6

7 Chave de Respostas Estudo de Caso 3: Processo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Um estudo com vacina de HIV está sendo realizado em 12 centros em vários países. Nesse estudo, alguns participantes recebem a vacina testada e alguns recebem placebo* (placebo é uma injeção que não possui a substância ativa testada para prevenir HIV). O estudo exige consultas regulares no centro do estudo para a realização de exames de sangue, bem como o preenchimento de questionários sobre estilo de vida e comportamentos de risco. Nos 12 primeiros meses após a vacinação, um número crescente de participantes do estudo relata aumento do comportamento de risco. Nas respostas obtidas através dos levantamentos sobre comportamento, muitos desses participantes declaram que acreditam que a vacina vai proteger contra a infecção. Muitos também parecem esquecer que podem estar recebendo placebo, sem nenhuma substância ativa. Esse problema é mais grave em 4 dos centros do estudo. Tudo isso foi informado aos representantes comunitários. * Placebo: O placebo é semelhante ao novo medicamento ou dispositivo testado, exceto pelo fato de não conter a substância ativa no novo medicamento ou dispositivo. Algumas vezes é denominado comprimido de açúcar. Os placebos têm a aparência, a textura e o gosto idênticos aos do produto testado no estudo de pesquisa. 1. Como os representantes comunitários devem orientar o grupo da pesquisa em relação ao comportamento de risco descrito pelos participantes? Nota para a discussão: A equipe da pesquisa deve ser informada imediatamente de modo a poder iniciar a abordagem do problema. 2. Quais mudanças os representantes comunitários poderiam recomendar para o recrutamento de novos participantes? Nota para a discussão: Uma sugestão é que os novos participantes em potencial preencham um questionário antes do recrutamento e a cada consulta de acompanhamento, solicitando que descrevam o que é placebo, e discutam estratégias de prevenção da infecção. 3. Quais aprimoramentos poderiam ser realizados no projeto de novos estudos e de suas estratégias de recrutamento? Nota para a discussão: Os estudos futuros devem prever e endereçar este problema no momento que a comunidade for informada sobre o estudo e durante o processo de consentimento livre e esclarecido. Uma melhor orientação sobre o conceito de placebo é necessária, e a orientação sobre a redução de risco deve ser enfatizada e reiterada ao longo do estudo. Como mencionado anteriormente, uma sugestão possível é que os participantes em potencial preencham um questionário antes do recrutamento e a cada consulta de acompanhamento, solicitando que descrevam o que é placebo e discutam estratégias de prevenção da infecção. Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 7

8 Estudo de Caso 4: Boatos (Sugerido para a atividade da seção V) Um estudo com um microbicida está sendo realizado em 5 países. Os participantes desse estudo vão receber um microbicida ou placebo*. Todos os participantes recebem orientações detalhadas, e preservativos gratuitos. Os participantes voltam ao centro uma vez por mês para realizar exames de sangue, receber mais produtos do estudo e mais orientações. No início do estudo o recrutamento transcorreu bem. Todos os centros alcançaram ou ultrapassaram suas metas de recrutamento para os dois primeiros meses. No entanto, nos três últimos meses ficou cada vez mais difícil recrutar novos participantes. Foi solicitado aos representantes comunitários que descobrissem por que as pessoas pararam de ingressar no estudo. Ao falar com a comunidade, os representantes comunitários descobriram que circularam boatos entre os participantes em potencial afirmando que: As amostras de sangue dos participantes estão sendo vendidas no mercado negro Os preservativos foram contaminados com HIV pelo governo O produto do estudo causa impotência nos homens Esses boatos também estão fazendo com que os participantes já recrutados reconsiderem suas decisões. A equipe da pesquisa solicita que os representantes comunitários auxiliem a interromper a divulgação dos boatos. * Placebo: O placebo é semelhante ao novo medicamento ou dispositivo testado, exceto pelo fato de não conter a substância ativa no novo medicamento ou dispositivo. Algumas vezes é denominado comprimido de açúcar. Os placebos têm a aparência, a textura e o gosto idênticos aos do produto testado no estudo de pesquisa. 1. Quais medidas os representantes comunitários podem adotar para conter a disseminação dos boatos? 2. Quais mudanças os representantes comunitários poderiam recomendar para o recrutamento de novos participantes? 3. Como os representantes comunitários podem auxiliar para evitar a perda dos participantes já recrutados? Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 8

9 Chave de Respostas Estudo de Caso 4: Boatos Um estudo com um microbicida está sendo realizado em 5 países. Os participantes desse estudo vão receber um microbicida ou placebo*. Todos os participantes recebem orientações detalhadas, e preservativos gratuitos. Os participantes voltam ao centro uma vez por mês para realizar exames de sangue, receber mais produtos do estudo e mais orientações. No início do estudo o recrutamento transcorreu bem. Todos os centros alcançaram ou ultrapassaram suas metas de recrutamento para os dois primeiros meses. No entanto, nos três últimos meses ficou cada vez mais difícil recrutar novos participantes. Foi solicitado aos representantes comunitários que descobrissem por que as pessoas pararam de ingressar no estudo. Ao falar com a comunidade, os representantes comunitários descobriram que circularam boatos entre os participantes em potencial afirmando que: As amostras de sangue dos participantes estão sendo vendidas no mercado negro Os preservativos foram contaminados com HIV pelo governo O produto do estudo causa impotência nos homens Esses boatos também estão fazendo com que os participantes já recrutados reconsiderem suas decisões. A equipe da pesquisa solicita que os representantes comunitários auxiliem a interromper a divulgação dos boatos. * Placebo: O placebo é semelhante ao novo medicamento ou dispositivo testado, exceto pelo fato de não conter a substância ativa no novo medicamento ou dispositivo. Algumas vezes é denominado comprimido de açúcar. Os placebos têm a aparência, a textura e o gosto idênticos aos do produto testado no estudo de pesquisa. 1. Quais medidas os representantes comunitários podem adotar para conter a disseminação dos boatos? Nota para a discussão: Uma tentativa agressiva de reorientar a comunidade deve ser iniciada imediatamente, incluindo os participantes atuais do estudo. Isto pode envolver uma reunião da equipe da pesquisa com vários líderes comunitários e a realização de sessões de informações em locais públicos. 2. Quais mudanças os representantes comunitários poderiam recomendar para o recrutamento de novos participantes? Nota para a discussão: Os rumores conhecidos devem ser endereçados no momento da conversa sobre o consentimento livre e esclarecido, como parte do processo de consentimento. Ignorar os rumores seria um erro. 3. Como os representantes comunitários podem auxiliar para evitar a perda dos participantes já recrutados? Nota para a discussão: Os representantes comunitários podem divulgar informações sobre a verdade por trás boatos. Isso poderia incluir encorajar os participantes com perguntas sobre os boatos e indagar os representantes comunitários e membros do estudo sobre respostas aos boatos. Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 9

10 Estudo de Caso 5: Padrão de Tratamento e Indução Indevida (Sugerido para o término das atividades do treinamento) Um estudo de sete anos sobre tratamento com anti-retrovirais de casais onde uma pessoa é HIV positivo e a outra HIV negativo está sendo realizado em várias comunidades rurais no Quênia, Malaui, Zimbábue e África do Sul. O estudo irá fornecer vários medicamentos para o tratamento da AIDS e das infecções oportunistas, medicamentos que atualmente não estão disponíveis para as comunidades onde o estudo está sendo realizado. Cada centro fará o recrutamento de 10 a 20 casais no estudo, o que representa cerca de 10% de todos os casais elegíveis para participar. A maior parte dos medicamentos que serão estudados foi comprovadamente eficaz em outras situações e alguns dos medicamentos requerem acompanhamento após o término do período do estudo. Dois dos medicamentos mais promissores do estudo são muito caros e causam resistência à sua futura utilização se o tratamento for suspenso ou interrompido. Os investigadores que desenvolveram o estudo indicaram crer que o preço dos medicamentos e a disponibilidade dos anti-retrovirais irão aumentar muito até o final do estudo. 1. Considerando que os participantes terão acesso a medicamentos inacessíveis ao resto da comunidade, que tipo de preocupação você acha que o grupo de aconselhamento comunitário terá com o estudo? 2. Como membro do grupo de aconselhamento comunitário, que preocupações você teria sobre a capacidade dos participantes decidirem se querem ou não participar do estudo? Se algum dos medicamentos apresentar efeitos colaterais dolorosos ou potencialmente nocivos, como sua resposta se modificaria? 3. Quais são algumas das responsabilidades dos investigadores com relação aos participantes do estudo quanto ao acesso aos medicamentos e aos resultados positivos do estudo relativos aos diferentes tratamentos? Quais são algumas das responsabilidades do investigador com relação à comunidade onde o estudo está sendo realizado? Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 10

11 Chave de Respostas Estudo de Caso 5: Padrão de Tratamento e Indução Indevida Um estudo de sete anos sobre tratamento com anti-retrovirais de casais onde uma pessoa é HIV positivo e a outra HIV negativo está sendo realizado em várias comunidades rurais no Quênia, Malaui, Zimbábue e África do Sul. O estudo irá fornecer vários medicamentos para o tratamento da AIDS e das infecções oportunistas, medicamentos que atualmente não estão disponíveis para as comunidades onde o estudo está sendo realizado. Cada centro fará o recrutamento de 10 a 20 casais no estudo, o que representa cerca de 10% de todos os casais elegíveis para participar. A maior parte dos medicamentos que serão estudados foi comprovadamente eficaz em outras situações e alguns dos medicamentos requerem acompanhamento após o término do período do estudo. Dois dos medicamentos mais promissores do estudo são muito caros e causam resistência à sua futura utilização se o tratamento for suspenso ou interrompido. Os investigadores que desenvolveram o estudo indicaram crer que o preço dos medicamentos e a disponibilidade dos anti-retrovirais irão aumentar muito até o final do estudo. 1. Considerando que os participantes terão acesso a medicamentos inacessíveis ao resto da comunidade, que tipo de preocupação você acha que o grupo de aconselhamento comunitário terá com o estudo? Nota para a discussão: O grupo de aconselhamento pode estar preocupado com o fato de os participantes compartilharem seus medicamentos com familiares ou amigos (isso ocorreu nos EUA em estudos iniciais de tratamento anti-retroviral). Outra preocupação poderia ser de os participantes serem estigmatizados por serem as únicas pessoas a terem acesso a esses medicamentos. 2. Como membro do grupo de aconselhamento comunitário, que preocupações você teria sobre a capacidade dos participantes decidirem se querem ou não participar do estudo? Se algum dos medicamentos apresentar efeitos colaterais dolorosos ou potencialmente nocivos, como sua resposta se modificaria? Nota para a discussão: A preocupação inicial seria que a perspectiva de receber medicamentos gratuitamente tornaria impossível a recusa em participar do estudo. Se os medicamentos do estudo causar efeitos colaterais dolorosos ou nocivos, os membros do grupo de aconselhamento devem examinar cuidadosamente o processo do consentimento livre e esclarecido a fim de assegurar que esses efeitos colaterais sejam explicados com clareza para os participantes. 3. Quais são algumas das responsabilidades dos investigadores com relação aos participantes do estudo quanto ao acesso aos medicamentos e aos resultados positivos do estudo relativos aos diferentes tratamentos? Quais são algumas das responsabilidades do investigador com relação à comunidade onde o estudo está sendo realizado? Nota para a discussão: A principal responsabilidade durante o estudo é a segurança dos participantes. Além disso, a equipe da pesquisa deve empregar esforços bem intencionados de forma a assegurar que quaisquer medicamentos bem-sucedidos estejam disponíveis para a comunidade do estudo após sua realização. Currículo de Treinamento em Ética em Pesquisa para Representantes Comunitários Estudos de Caso-página 11