infovihtal #6 otoño 2005

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1 infovihtal #6 otoño 2005 Infecção primária do HIV Infecção primária do HIV O processo de infecção durante as semanas depois de que uma pessoa se infecta com o vírus de HIV conhece-se como infecção primária do HIV ou infecção aguda do HIV. Quando o HIV entra no corpo pela primeira vez, o sistema imunitário não está preparado para enfrentá-lo, por isso o vírus do HIV se reproduz em grandes quantidades. É habitual que durante essa etapa, depois de realizar uma prova de carga viral, se mostrem uns níveis extremamente elevados do vírus do HIV no sangue, às vezes mais altos que em qualquer outra etapa da infecção por HIV. Os níveis de HIV em outras partes do corpo, tais como os nódulos linfáticos e provavelmente o sêmen e os fluidos vaginais, também podem ser muitos elevados. Isso poderia significar que o risco de transmissão sexual do HIV a outras pessoas também pode ser maior durante o processo de infecção primária. O corpo, depois da infecção, tarda várias semanas em produzir anticorpos contra o HIV e em gerar células imunitárias que possam reconhecer e destruir as células infectadas pelo vírus do HIV. O soro conversão é o momento no qual aparecem os anticorpos do HIV. Quando essas respostas imunitárias contra o HIV se desenvolvem, a carga viral diminui a níveis muito mais baixo, nível conhecido como ponto de início, o qual varia de pessoa a pessoa. Sem embargo, o sistema imunitário não é capaz de erradicar o vírus do HIV do corpo ou de impedir que cause a doença. Sintomas da infecção primária Os elevados níveis de reprodução do HIV podem causar uma série de sintomas que podem semelhantes aos da gripe ou outras doenças virais comuns. Às vezes a esses sintomas são chamados doença de soro conversão, ou síndrome agudo retro viral, e normalmente dura só uma ou duas semanas. Os sintomas podem incluir febre, inflamação das glândulas, dor de garganta, exantema, ulcerações na boca e/ou e dores nas articulações e coxas. Ao menos um 50% das pessoas recentemente infectadas manifestou ter passado alguns desses sintomas, e com certeza a porcentagem poderá ser maior, mas provavelmente a maioria das pessoas infectadas não percebem de que seus sintomas estão relacionados com HIV. Vários estudos sugerem que quanto mais graves e prolongados são os sintomas que padece um individuo durante a intenção primaria, é mais provável que ele ou ela desenvolvam mais rapidamente AIDS. Tratamento da infecção primária Alguns médic@s opi que as pessoas às que lhes detecta o HIV durante a infecção primária se devem tratar imediatamente com um regime de terapia agressiva anti HIV. Argumentam que os medicamentos podem ajudar a controlar as altas taxas de reprodução do HIV e limitar sua expansão através do corpo. Os estudos têm demostrado que, na maioria dos casos, tomar um triplo combinação de fármacos durante uma infecção primária por HIV pode suprimir o HIV a níveis tão baixos que não se poderiam medir os testes de carga virais atuais. investigadores mais otimistas achavam que com vários anos de intensa terapia anti HIV era possível erradicar o HIV de todo o corpo. Hoje, depois de muitos estudos e avanços na investigação, essa possibilidade tem sido de momento afastada já que as atuais terapias só servem para, em muitos casos, conter o vírus mantendo às pessoas em uma condição de não torná-los perceptíveis (vírus não encontrado no sangue) alargando o tempo de vida dessas pessoas pessoas que vivem com HIV/AIDS e permitindo-lhes uma melhor qualidade de vida. Pelo momento, não há uma clara evidência que indique que começar o tratamento durante a infecção primária seja melhor, a longo prazo, que retrasá-lo até mais para frente no decorrer da infecção. Ninguém sabe se haverá um benefício real no tratamento da infecção primária se este se interromper na etapa seguinte. De fato, alguns médic@s estao preocupad@s de que a supressao do HIV com medicamentos imediatamente depois da infeccao poderia fazê-lo mais agressivo para o corpo gerar fortes respostas imunitárias anti HIV. Outras desvantágens potencias incloem o risco de desenvolupar cepas do HIV fármaco - resistente, os efeitos adversos e a incomodidade de tomar os medicamentos ao longo da duracao total da infeccao por HIV. Os benefícios do tratamento poderão ser maiores para pessoas que tenham severos ou prolongados sintomas durante a infecção primária, já que aquelas pessoas correm um risco maior de progressão de doenças.

2 infovihtal #7 otoño 2005 Ciclo vital do HIV Ciclo vital do HIV O HIV é um vírus. Os vírus são gérmenes microscópios que são capazes de reduzir-se (fazer réplicas) por se mesmos. Para isso, necessitam encontrar uma célula à qual infectar e que faça de hóspede para que possam desenvolver-se novas partículas do vírus. Quando o HIV está fora da célula hóspede se conhece como vírus amadurecido e está rodeado por uma capa protetora. A capa rodeia um número um número de proteínas virais e alguns materiais genéticos: um código genético que contém toda a informação necessária para criar novos vírus. Os vírus podem ser de dois tipos: aqueles cujos material genético está formado por ARN (como o HIV). Os vírus de ARN são chamados retro vírus. Seu processo de reprodução implica um passo adicional que não é necessário para os vírus de ADN. Fusão Os vírus têm com freqüência uma célula específica no hóspede humano, animal ou planta à que particularmente lhe agrada infectar. As principais células que infectam o HIV são aquelas que levam na sua superfície uma molécula chamada CD4. Os CD4 se encontram nas células imunitárias, sobre todo nas células T ou células cooperantes, que coorde o sistema imunitário, e nas células macrófagos que recorrem todo o corpo com a intenção de comer-se as bactérias e outros gérmenes. O HIV se introduz nessas células unindo-se ao receptor do CD4 mediante o uso de uma molécula que se encontra na superfície do vírus, chamada gp 120. Uma vez que o HIV faz ligação com CD, o HIV ativa outras proteínas que estão na superfície da célula humana conhecidas como CCR5 e CXR4 para completar sua fusão com a célula. Os fármacos anti HIV que estão desenhados para enfrentar ao HIV nessa etapa do ciclo vital são os chamados inibidores da entrada, entre os que se incluem os inibidores de fusão e os inibidores dos receptores. Atualmente na Espanha está disponível o inibidor da fusão T-20 (Fuzeon). Transcrição inversa Uma vez que a fusa tem acontecido, o interior do vírus (é dizer, seu ARN e algumas enzimas importantes) se transpassa ao interior da célula humana. Uma enzima viral, chamada transcriptase, executa o processo requerido para converter o material genético do HIV (ARN) ao ADN da célula. Nessa etapa da reprodução do vírus existem três classes de fármacos anti HIV cujo objetivo é impedir esse processo. Se conhecem com o nome de inibidores de transcriptase inversa. São os seguintes: 1 Inibidores de transcriptase inversa análogos de nucléosido / ITIN / (AZT, ddl, 3TC, d4t, ddc, abacavir, Emtricitabina / FTC). 2 Inibidores de transcriptase inversa não análogos de nucleósido / ITINN / (efavirenz e nevirapina) 3 Inibidores de transcriptase inversa análogos de nucleótido / ITINt /(tenofovir / TFV). Integração O ADN da nova formação se integra então com o ADN da célula hóspede usando uma enzima viral chamada integrasa. Isso permite ao HIV reprogramar a célula humana para que produza novas partículas de HIV. Os inibidores da enzima integrasa são os novos fármacos que impedem este processo do ciclo vital do HIV. Na atualidade se encontram numa fase muito temporã de desenvolvimento. Transcrição Nesta etapa, o ADN fica programado para gerar uma nova corrente de ARN viral, chamado às vezes ARN mensageiro. Neste momento, se estão desenvolvendo uns medicamento chamados nucleótidos anti sentido que impedirão esta etapa. Translação A continuação, as unidades estruturais das proteínas, que passarão a formar a nova partícula de HIV, se encaixam dentro da célula humana. Estas unidades são em espiral mediante a conversão da informação contida no ARN mensageiro. Ensamblagem viral As unidades estruturais das proteínas são cortadas a continuação em peças menores por uma enzima viral chamada proteasa. Estas peças formam a estrutura de novas partículas HIV, que incluem cada uma das enzimas e proteínas necessárias para repetir o processo reprodutor. Uma vez que ocorreu esse emsamblagem, as novas partículas virais saem da célula humana, se deixam levar através da torrente sanguíneo e são capazes de infectar outras células. Calcula-se que aproximadamente milhões de novos vírus amadurecidos de HIV se produzem cada dia em aquelas pessoas que não estão recebendo um regime de Terapia Anti Retro viral de Grande Atividade (TARGA) que seja eficiente. Os inibidores da proteasa / IP / (indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir, tipranavir*) têm como objetivo defrontar o vírus nesta etapa do seu ciclo reprodutor. * Pendente de comercialização na Espanha.

3 infovihtal #8 otoño 2005 Ônus viral Ônus viral Os testes de ônus viral contam o número de partículas de HIV numa mostra de sangue. O resultado de um teste de ônus viral se descreve como o número de cópias de ARN do HIV por mililitro (cópias/ml). Geralmente, cópias/ml ou menos se considera um ônus viral baixo e cópias ou mais um ônus viral alto.. Cada teste tem um limite por baixo do qual não se pode detectar com exatidão ARN do HIV. O limite mínimo dos testes que se utilizavam no passado era de 400 ou 500 cópias (em alguns centros de saúde se seguem utilizando). Sem embargo, agora se utilizam de forma geral os testes ultra sensíveis com uns limites de 50 cópias. Qualquer mostra com níveis de HIV por baixo deste umbral se diz que tem um ônus viral que está por debaixo do limite de detecção ou simplesmente que não é possível detectá-lo. Isso não significa necessariamente que não exista HIV nessa mostra; só indica que no caso dos testes com um limite inferior a 50 cópias o número de cópias de HIV está em qualquer cifra entre 0 e 49. Se atualmente tem uma infecção ativa ou faz pouco tempo que tem sido vacinado, poderia sofrer um incremento temporal de teu ônus viral. Nestes casos resultam melhor deixar passar um par de meses antes de realizar um novo teste de ônus ou carga viral. Hoje em dia, todos os testes de ônus viral medem com igual precisão os tipos de HIV que são comuns em África e Ásia. No passado, alguns dos testes utilizados não podiam identificar estas cepas do HIV. Valorando o prognóstico Se não estiver tomans anti-hiv, teu ônus viral requeri que seja igualmente monitorado no teu centro hospitalar habitual, já que isso te pode indicar qual será o desenvolvimento provável de tua infecção por HIV. Entre aquelas pessoas que têm a mesma recontagem de CD4, só aquelas que com um ônus viral mais elevado tendem a ter uma progressão mais rápida a adquirir a doença que outra com um ônus viral mais baixo. As mudanças em teu ônus viral com o decorrer do tempo junto com outros indicadores tais como a recontagem de CD4 e os sintomas, podem te ajudar a decidir se começar o tratamento anti- HIV ou não. Monitorando teu tratamento O tratamento com um regime anti-hiv eficaz se traduz numa diminuição de teu ônus viral. Antes de começar um tratamento ou de mudar teus medicamentos, seria aconselhável que faça um teste de carga viral para que tenha um indicador basal, seguido de um segundo teste num prazo de um mês aproximadamente. A diferença entre o primeiro e o segundo teste pode indicar-te quais tem sido os efeitos anti-hiv do fármaco a curto prazo. Para algumas pessoas, as combinações dos fármacos podem reduzir a carga ou ônus viral por baixo dos limites de detecção, incluso entre aquelas pessoas com baixos cômputos de CD4 ou entre quem têm tomado previamente remédios anti-hiv. Se tua carga viral não se torna perceptível, existe menos probabilidade de que o HIV possa desenvolver resistência aos fármacos. O ideal é que uma combinação inicial leve os níveis da carga viral por baixo de 50 cópias num prazo de 24 semanas depois de ter começado o regime de tratamento. As combinações posteriores têm menos probabilidade de atingir esse objetivo. Além do mais do sangue, os testes rotineiros de carga viral não medem a quantidade de HIV dentro das células, dos fluídos genitais e de órgãos como o cérebro, e os efeitos dos medicamentos anti-hiv naqueles pode variar. Sem dúvida alguma, o vírus do HIV pode seguir transmitindo-se apesar de que não pode descobrir-se no teste. Despontes virais As pessoas com cargas ou ônus virais não perceptíveis podem experimentar incrementos menores na sua carga viral de tanto em tanto. Este efeito é chamado bicos e geralmente a carga viral se incrementa desde níveis que não se podem revelar até as 1000 ou 2000 cópias /ml antes de voltar a níveis que não se podem detectar na próxima prova. Aquela condição não indica que teu tratamento está falhando. Porém, se a carga ou ônus viral se incrementa por acima dessas cifras cópias/ml e se mantem nesses níveis isso poderia indicar que teu tratamento está falhando, por isso é muito recomendável que fale com seu médico para cambiar ou intensificar o tratamento. Se toma teus medicamentos anti-hiv de uma maneira adequada, mas tua carga viral começa a elevar-se novamente, provavelmente o que te está ocorrendo é que os efeitos anti virais dos fármacos estão minguando, tal vez devido a uma resistência ou porque não os estejas absorvendo de uma maneira adequada. Os médicos não se podem por de acordo acerca da rapidez com a que deve mudar a uma nova combinação se tua carga viral começar a subir. Alguns discutem que o objetivo do tratamento deve ser sempre atingir e manter uma carga viral não detectável porque o risco de resistência aos fármacos que esteja tomando se incrementa na medida em que a carga viral seja detectável. Outros estão preocupados de que com os fármacos atuais este objetivo seja inatingível para muitas pessoas, pelo que animam a seus pacientes a mudar os fármacos o mais rápido possível até que finalmente nalgum momento possam chegar a esgotar todas as opções. Segundo a prática médica atual, o seguinte teste de carga viral deveria realizar-se nas próximas doce semanas depois de começar a nova combinação, e os testes posteriores deveriam repetir-se cada doze semanas. Poderiam ser necessários testes adicionais (de vez em quando) por exemplo, se desenvolve sintomas. Carga viral e transmissão do HIV As provas de carga ou ônus viral rotineiras só medem a quantidade de HIV no sangue e não a quantidade de vírus que há nas células do corpo, o cérebro ou os fluídos genitais. Os efeitos dos fármacos anti HIV sobre esses lugares pode variar tanto que uma pessoa com carga viral não detectável pode infectar a outras pessoas senão se tomam as precauções pertinentes.

4 infovihtal #9 otoño 2005 Você e teu médico Você e teu médico Durante o desenvolvimento da infecção, as pessoas com HIV são de todos os grupos de pacientes, provavelmente as mais propensas a manter um contato freqüente com seu médic@. A relação que entrelace com teu médic@ é uma das mais importantes que terás depois do diagnóstico. Cert@s médicos podem atrair a certa classe de pacientes: alguns médic@s recomendarão terapias agressivas, no entanto outr@s serão mais receptivos no caso que não quiser começar o tratamento ou usar uma serie de estratégias complementarias além do mais do cuidado convencional do HIV. É muito importante que encontre o tipo de médic@ mais adequado para você. Teus amig@s poderiam te recomendar um/a médic@ adequad@, mais o fortalecimento da relação com ele ou ela levará seu tempo. Poderia não te entender com o primeir@ médic@ que conheça. Uma boa auto-estima e o controle sobre o uso de teus fármacos são essenciais para estabelecer uma relação de confiança com teu médic@. Médic@s eficientes É essencial que teu médic@ tenha bem desenvolvidas suas habilidades de estabelecer relações pessoais, e muitos as têm. O nível de conhecimento de teu médic@ também é muito importante. Um/a médic@ eficiente deveria tomar-se a moléstia de explicar-te as coisas, estar atencios@ a teus assuntos pessoais, saber escutar e ser capaz de te oferecer uma série de opiniões. pacientes necessitam que seu médic@ seja abert@, sincer@ e comunicativ@, e especialmente que seja clar@ quando ele ou ela não souber as respostas a tuas perguntas. Pacientes eficientes Para ser um/a paciente eficiente seria bom para teu benefício que te implique no teu próprio cuidado, o qual dependerá do tipo de pessoa que seja. Algumas pessoas querem desempenhar um papel mais ativo no cuidado da saúde e ter as idéias claras acerca de que classe de tratamentos querem ou não tomar. Outr@s estão mais dispostos a buscar orientação com seu médic@. Estar preparad@ para tuas consultas é uma responsabilidade compartilhada. Faz perguntas até que aclare tuas dúvidas. Se crer que tal vez esqueça alguma coisa de que teu médic@ te diga durante a consulta, é recomendável que pegue nota de todo o que considere oportuno e importante. Assim mesmo, se crer que durante a consulta é provável que não lembre as dúvidas que gostaria esclarecer, é recomendável que anote previamente ao encontro marcado. Também merece a pena lembrar que se assiste à consulta sem marcar encontro previamente é possível que não encontre a teu médico habitual. Participação e associação Durante o desenvolvimento de tua relação provavelmente haverá questões precisas sobre as que você e teu médic@ não estarão de acordo. Para isso, é importante que aprenda como defrontar estas situações. Se começar a te sentir mal pelos desacordos com teu médic@ poderias convidar a outr@ paciente a que te ajude a comunicar teus sentimentos. Em casos extremos de mal-estar e/ou incomodidade com teu médic@, tal vez seja necessário formalizar uma queixa sobre este assunto e faça chegar uma carta ao diretor/a do teu centro de saúde (se desejar assessoramento pode ligar aos seguintes números gtt e Medicina Tropical ). Se não te senti cômodo e decide não continuar visitando a teu médic@, isso não é uma razão para que tenha que mudar de centro, a maioria dos centros permite mudar de médic@. É importante ser honest@ com teu médico acerca de qualquer possível risco ao que possa estar expost@, como práticas sexuais não seguras ou o consumo de álcool e/ou drogas que podam afetar tua saúde a longo prazo. Conhecer os fatos pode ajudar a teu médic@ a considerar qual seria o cuidado e o tratamento mais adequado para você. Sem embargo, se não te senti capaz de confiar-lhe determinados assuntos, quiçá tenha outr@s profissionais no centro de saúde que poderá falar com mais facilidade. Manter o contato com o/a mesm@ médic@ pode ser extremamente difícil já que normalmente estão muito ocupad@s e o pessoal rota constantemente. Lembra, não obstante, que seu tempo não é mais valioso do que o teu. Se vier que o acesso a teu médic@ é difícil, então discuta com ele ou ela a maneira de melhorar a situação. Pode manter o contato com teu médic@ por meio de uma breve ligação telefônica ou formular tuas perguntas através de seu correio eletrônico. Conhecer as funções do resto do pessoal do centro de tratamento te ajudará a não empregar mal tempo do teu médic@ quando outr@ profissional poderia te ajudar e te proporcionar recursos adicionais de ajuda e amparo.

5 infovihtal #10 otoño 2005 Agenda de doses Agenda de doses Quando se toma um tratamento anti-retroviral é muito importante não esquecer nenhuma dose nem tomá-la fora de hora, já que pode dirigir-nos a um fracasso do tratamento. Levar uma agenda de doses como a que te sugerimos, pode ser útil para acostumarnos, sobre todo se começamos um novo tratamento. Tenta sempre ter informação por escrito sobre teu tratamento, sobre como e quando tomá-lo. Para usara agenda de doses, escreve o nome de cada medicamento de tua combinação espaço correspondente (usa uma folha aparte se toma mais de quatro fármacos). Marca o espaço uma vez ingerida a dose. Esta folha te permite registrar até três doses diárias. Se tua combinação tem uma dosificado menor, tal vez seja uma boa idéia riscar a coluna que não utiliza para evitar confusões. Data de hoje Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 1 Dose 2 Dose 3 NOTAS: sobre tratamientos do VIH