UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

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1 0 UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL O ENFERMEIRO NO ACOMPANHAMENTO DE UM PACIENTE NO TRANSOPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA, UM RELATO DE EXPERIÊNCIA CILENE LORO PATAT Orientadora: Profª MSc. Dra. Eniva Miladi Fernandes Stumm Curso de Pós-Graduação de Enfermagem em Terapia Intensiva Coronariana e Hemodinâmica 2013 DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA DCVida Rua do Comércio, 3000 Bairro Universitário Caixa Postal 560 Fone: (55) Fax (55) Cep Ijuí RS Brasil

2 1 CILENE LORO PATAT O ENFERMEIRO NO ACOMPANHAMENTO DE UM PACIENTE NO TRANSOPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA, UM RELATO DE EXPERIÊNCIA Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Pós-Graduação de Enfermagem em Terapia Intensiva Coronariana e Hemodinâmica, do Departamento de Ciências da Vida (DCVida), da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI), como requisito parcial para a obtenção do título de Enfermeira Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva Coronariana e Hemodinâmica. Orientadora: Prof a. Me. Dda. Eniva Miladi Fernandes Stumm Ijuí/RS 2013

3 2 RESUMO INTRODUÇÃO: A cirurgia de revascularização miocárdica é complexa, portanto, requer conhecimentos e habilidades específicas do enfermeiro que atua em centro cirúrgico, com o objetivo de minimizar os riscos inerentes ao respectivo procedimento, bem como qualificar a assistência. OBJETIVO: refletir e discutir, a partir da vivência realizada em uma Unidade de Centro Cirúrgico, acerca das atribuições do enfermeiro no cuidado ao paciente no transoperatório de revascularização de miocárdio. METODOLOGIA: relato de experiência em um Centro Cirúrgico a partir do acompanhamento de um paciente submetido à revascularização miocárdica. Estágio realizado em agosto de 2012, perfazendo 60 horas. RESULTADOS: a participação do enfermeiro no transoperatório de cirurgia cardíaca é importante, porém, em muitos momentos isso não é possível devido à demanda elevada de atividades administrativas. CONCLUSÃO: esse trabalho pode contribuir para instigar enfermeiros a refletir e discutir no sentido de qualificar a assistência ao paciente no centro cirúrgico. Palavras-chave: Cirurgia cardíaca. Papel do enfermeiro. Paciente. Cuidados de enfermagem. ABSTRACT INTRODUCTION: Coronary artery bypass grafting (CABG) is a complex chirurgical procedure and therefore requires specific knowledge from the nurse who works in chirurgical centers; this is so aiming to minimize risks of such procedure as well as to improve assistance to the patient. OBJECTIVE: to reflect and discuss the nurse s attributions who work in a Unity of a Chirurgical Center, from a practical point of view, while taking care of patients after CABG operation. METHODOLOGY: it is an experimental report developed in a Chirurgical Center based on a patient care after CABG. This was an internship that took place in August of 2012 in a total of 60 hours. RESULTS: the participation of a nurse in post cardiac operation procedures is extremely important, however, in many moments this is not a possible option due to many administrative activities. CONCLUSION: this work can contribute to make nurses to reflect upon this issue and improve discussion aiming to make the quality of patient assistance better in a chirurgical center. Key words: cardiac chirgery. Nurse s role. Patient. Nursing care.

4 3 RESUMEN INTRODUCCIÓN: La cirugía de revascularización miocardio es complexa, por lo tanto, requiere conocimientos y habilidades especificas del enfermero que actúa en centro quirófano, con el objetivo de minimizar los riesgos inherentes al respectivo procedimiento, bien como calificar la asistencia. OBJETIVO: Reflejar y discutir de la convivencia realizada en una unidad al paciente en el transoperatorio de revascularización de miocardio. METODOLOGÍA: relato de experiencia en un centro quirófano partiendo del acompañamiento de un paciente sometido a la revascularización miocardia.fase realizado en agosto de 2012, haciendo 60 horas. RESULTADOS: la participación del enfermero en el transoperatorio de la cirugía cardiaca es importante, sin embargo, en muchos instantes esto no es posible debido a la demanda elevada de actividades administrativas. Conclusión: Ese trabajo puede contribuer para investigar enfermeros a reflejar y debatir en el sentido de calificar la asistencia al paciente en el centro quirófano. Palabras claves: cirugía cardiaca-función del enfermero-paciente-cuidados de la enfermería. INTRODUÇÃO Como pós-graduanda do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Enfermagem em Terapia Intensiva Coronariana e Hemodinâmica, foi oportunizado realizar estágio nas Unidades de Terapia Intensiva Coronariana, na Hemodinâmica e no Centro Cirúrgico. No decorrer do mesmo, várias situações foram vivenciadas, dentre elas, a experiência de acompanhar no Centro Cirúrgico um paciente submetido à cirurgia de Revascularização de Miocárdio, a qual passa a se constituir a questão central desse trabalho. O Centro Cirúrgico se caracteriza por ser uma unidade fechada, livre do acesso de pessoas que circulam por outros ambientes do hospital, com normas, rotinas, materiais, equipamentos e vestimentas específicas, como forma de prevenir contaminações. Tipple e Souza (2011) destacam que as infecções hospitalares estão entre as cinco primeiras causas de morte em nível mundial. A doença arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de morte no Brasil e um importante agente de incapacidades. Conforme dados disponibilizados pelo Sistema de Informação em Saúde do Ministério da Saúde, no ano de 2009 ocorreram no País óbitos por DAC (BRASIL, 2013). Nicolau et al (2012)

5 4 ressaltam que essa doença é responsável por altos custos, tanto na saúde pública quanto privada. Com o objetivo de minimizar estes gastos, é essencial constante aperfeiçoamento na prevenção, diagnóstico e tratamento. Uma das modalidades de tratamento para a doença aterosclerótica grave das artérias coronárias consiste na realização da cirurgia de revascularização de miocárdio-crm (GOIS; DANTAS; TORRATI, 2009). O referido procedimento cirúrgico permite aos pacientes melhorar a qualidade de vida, diminuir sintomas e aumentar a sobrevida. Oliveira, Westphal e Mastroeni (2012) afirmam que no período de 2005 a 2007 foram realizadas, no Brasil, CRM, representando 340 CRM por milhão de habitante. Perante os diagnósticos de obstrução arterial aliada à necessidade de realização da cirurgia terapêutica, pacientes e familiares vivenciam um misto de sentimentos, dentre eles, angústia, insegurança, medo, ansiedade. Santana et al (2010) pontuam que esses sentimentos são gerados pelo fato de o procedimento apresentar ameaça e risco de vida ao paciente, afastando, dessa forma, expectativas positivas quanto ao futuro. A entrada no Centro Cirúrgico proporciona um aumento no nível de estresse do paciente, por se tratar de um ambiente desconhecido. No intuito de minimizar o sofrimento não só do paciente, mas dos familiares, Silva e Alvim (2010) destacam a importância da presença da enfermeira no momento da entrada do paciente, procurando estabelecer vínculo, proporcionar segurança, confiança, auxiliar no enfrentamento do momento estressor, em busca de sanar dúvidas, por meio de um cuidado humanizado. Com base nestas considerações, busca-se, com este relato, refletir e discutir, a partir da vivência realizada em uma Unidade de Centro Cirúrgico, acerca das atribuições do enfermeiro no cuidado ao paciente no transoperatório de revascularização de miocárdio. 1 O ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO O respectivo estágio foi desenvolvido no período de 13/08/2012 a 24/08/2012, no turno da manhã, das 7h às 13h, totalizando 60 horas em atividades, nas Unidades de Hemodinâmica, UTI Coronariana e Centro Cirúrgico.

6 5 No período de estágio, foi oportunizado acompanhar no Centro Cirúrgico um paciente no transoperatório de revascularização do miocárdio. O mesmo era do sexo masculino, 63 anos de idade, com história de hipertensão arterial e diabetes. No momento, apresentava diagnóstico de obstrução das artérias coronárias descendente anterior (DA) e circunflexa (CX), com indicação de revascularização. Conforme Piotto et al (2012), a doença coronariana é mais frequente em idosos e o tratamento de escolha geralmente é a revascularização por apresentarem comprometimento coronariano extenso, artérias rígidas e com calcificação. Nesse sentido, Rocha (2012) afirma que a indicação do procedimento também é realizada com base em fatores, como a gravidade das lesões, a clínica, as características e a anatomia. O procedimento cirúrgico de revascularização consiste em restabelecer a circulação sanguínea arterial em determinada área do músculo cardíaco, na qual a artéria apresenta elevado grau de obstrução, consequentemente, com dificuldade de irrigação sanguínea no local. Smeltzer e Bare (2005) contribuem, ao afirmarem que o restabelecimento da circulação sanguínea no local da lesão é realizado com a retirada de um vaso sanguíneo de outra região do corpo, como a veia safena magna, a basílica ou cefálica e, posteriormente, enxertada na artéria coronária ocluída. Xavier et al (2011) destacam que a cirurgia cardíaca consiste em um procedimento complexo pelo fato de causar significativas alterações fisiológicas e levar ao estresse orgânico, mas é usada como forma terapêutica quando a expectativa de vida é maior do que a do tratamento clínico. Inicialmente, me apresentei no Centro Cirúrgico como Pós-graduanda em Enfermagem em Terapia Intensiva Coronariana e Hemodinâmica à enfermeira responsável, a qual me acolheu e me conduziu até a sala cirúrgica. A mesma é convencional, porém, atualmente, está sendo usada exclusivamente para cirurgias cardiovasculares. Galhardo Júnior (2013) destaca que no Brasil existem algumas das salas cirúrgicas híbridas, ou seja, salas com um espaço físico maior e versátil, que dispõe de equipamentos de imagem de alta qualidade presentes em laboratórios de intervenção cardiovascular, os quais permitem que na sala possam ser realizados procedimentos diagnósticos e terapêuticos. A respectiva sala cirúrgica foi organizada com materiais e equipamentos por técnicos de enfermagem, exceto os materiais e equipamentos que integram a

7 6 circulação extracorpórea (CEC), indispensável à perfusão, providenciados e organizados pela enfermeira perfusionista. Nesse contexto, Silva e Alvim (2010) afirmam que nem sempre é possível que a enfermeira preste cuidados direto no atendimento ao paciente, mas sim, indiretamente, de maneira a capacitar sua equipe, planejar, delegar funções, prover recursos, estabelecendo, dessa forma, um ambiente favorável para a realização dos procedimentos em prol da qualidade na assistência ao paciente, extensivo aos familiares. Posteriormente, acompanhei a recepção do paciente no Centro Cirúrgico, realizada pela enfermeira perfusionista, a qual forneceu informações e colocou-se à disposição do mesmo e da família. Segundo Carneiro e Leite (2011), é fundamental que a enfermeira esteja próxima do paciente durante sua permanência no Centro Cirúrgico, com a finalidade de prestar assistência e fornecer segurança. Após o término do preparo da sala cirúrgica, dois técnicos de enfermagem conduziram o paciente até a mesma, o posicionaram na mesa cirúrgica, realizaram, sequencialmente, monitorização cardíaca, oximetria de pulso e antissepsia da pele. Nesse ínterim, a enfermeira da unidade se fez presente na sala por alguns instantes, supervisionou o trabalho da equipe, realizou punção venosa e cateterismo vesical de demora. Silva e Alvim (2010) destacam que no Centro Cirúrgico o enfermeiro está mais voltado à objetividade das ações, ou seja, sua atenção é direcionada ao ambiente em que o cuidado acontece. Giordani, Bisogno e Silva (2012) vão além, ao afirmarem que as atividades gerenciais do enfermeiro no Centro Cirúrgico limitam a assistência direta ao paciente, mas, de certa forma, são essenciais para que o tratamento ocorra. A equipe responsável pelo procedimento era composta por um médico cirurgião cardíaco, médico auxiliar, anestesiologista, enfermeira perfusionista, enfermeira responsável pela unidade, a qual não permaneceu todo o tempo em sala, um instrumentador e mais três técnicos de enfermagem. Para Duarte et al (2012), a equipe de saúde é constituída de pessoas que se relacionam no dia-a-dia, na qual há um reconhecimento da importância do trabalho do outro, uma relação estabelecida pela prática da comunicação e da ética, o que irá refletir no exercício do cuidado. O procedimento cirúrgico teve início com a indução anestésica e a intubação orotraquial realizada pelo médico anestesiologista com auxilio de um técnico de

8 7 enfermagem, punção da artéria radial esquerda pelo anestesiologista para instalação da monitorização da pressão arterial média (PAM). Posteriormente, o cirurgião realizou a incisão cirúrgica, e, no mesmo instante, seu auxiliar extraiu o enxerto, que, no caso, se tratava da veia safena. Com o enxerto extraído e a esternotomia completa, iniciou-se a instalação da CEC, instituída com a canulação de aorta ascendente e átrio direito, canulação de veia pulmonar superior direita com introdução de cateter para aspiração e descompressão do ventrículo esquerdo, hipotermia a 28º C e cardioplegia. O procedimento cirúrgico pode ser realizado com ou sem CEC. Nesse sentido, Cantero, Almeida e Galhardo (2012) destacam que a escolha por realizar cirurgia sem CEC vem aumentando no intuito de diminuir a resposta inflamatória sistêmica devido ao procedimento impedir que ocorra o contato do sangue do paciente com o circuito da extracorpórea e, dessa forma, impossibilita a liberação de mediadores inflamatórios e prevenção de possíveis complicações. A cirurgia transcorreu de maneira harmoniosa, sem intercorrências, e com o objetivo alcançado, ou seja, paciente com circulação sanguínea arterial restabelecida nos locais das lesões. Rocha (2012) ressalta que, para oferecer um serviço de excelência e com resultados satisfatórios é necessário que os serviços de cardiologia e cirurgia cardiovascular disponham de estrutura, materiais de qualidade e, principalmente, de uma equipe treinada. No instante em que cirurgião finalizava a sutura do esterno, me dirigi, juntamente com a enfermeira da unidade, até a sala de espera com o objetivo de comunicar os familiares do término do procedimento e tranquilizá-los. Nesse sentido, Martins, Fernandes e Gonsalves (2012) afirmam que na maioria das vezes, durante a internação hospitalar, a enfermeira volta sua atenção somente ao paciente e deixa de lado o cuidado com o familiar, os quais acabam ficando excluídos do desenvolvimento do tratamento de seus parentes. Também não recebem a atenção necessária como clientes no momento estressor que vivem devido à doença de seu ente querido. Isso não aconteceu com os familiares do paciente que acompanhei e vai ao encontro às referências de Casanova e Lopes (2009), os quais afirmam que o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e da Constituição Brasileira asseguram o direito dos familiares receberem informações sobre o estado de saúde de seu parente, mas ressaltam ainda que isso nem sempre ocorre.

9 8 Ao retornarmos ao Centro Cirúrgico, foram realizados procedimentos técnicos, como: controle do balanço hídrico, observação de sangramento via dreno de mediastino, troca de monitorização cardíaca e oximetria de pulso, auxílio ao técnico de enfermagem na realização do curativo nas incisões cirúrgicas, transferência do paciente da mesa cirúrgica para o leito, aquecimento do paciente, dentre outros. Segundo Turrini et al (2012), os pacientes cirúrgicos se encontram em estado vulnerável, necessitando de cuidados complexos desempenhados por enfermeiros devidamente preparados. Após, realizei o encaminhamento do paciente à UTI Coronariana, acompanhada da enfermeira da unidade, enfermeira perfusionista, anestesiologista, dois técnicos de enfermagem e pelo cirurgião. CONSIDERAÇÕES FINAIS A oportunidade como Pós-graduanda de realizar o acompanhamento de um paciente no transoperatório de revascularização do miocárdio, juntamente com a enfermeira da unidade, contribuiu significativamente para minha formação profissional. O Centro Cirúrgico, pela complexidade dos procedimentos que ali são realizados, exige do enfermeiro conhecimentos administrativos, gerenciais e assistenciais. Considera-se, nesse sentido, a necessidade de rever o processo de trabalho na respectiva unidade, ou seja, de ampliar o número de enfermeiros, de modo a contemplar tanto a gestão quanto a assistência ao paciente no Centro Cirúrgico, extensivo aos familiares. Igualmente, se teve oportunidade de observar essa realidade. A enfermeira tinha muitas exigências administrativas a cumprir, fato que fazia com que ela delegasse inúmeros cuidados aos técnicos de enfermagem. Essas exigências acabavam por restringir a atenção e cuidados a serem prestados por ela de forma direta ao paciente. Mas se deve destacar que, ao mesmo tempo em que a enfermeira se distanciava do cuidado direto, suas tarefas administrativas e gerenciais eram essenciais para que a cirurgia acontecesse. Realizar esse estágio curricular, aliado aos posicionamentos de autores para fundamentar as ações desenvolvidas no decorrer do mesmo, proporcionaram a aquisição e ampliação de conhecimentos, os quais, certamente, serão importantes

10 9 na minha atuação enquanto profissional da saúde, bem como pode contribuir no sentido de instigar enfermeiros a refletir e discutir com o intuito de qualificar a assistência ao paciente no centro cirúrgico. REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Mortalidade geral. Disponível em: < Acesso em: 12 abr CANTERO, M.A.; ALMEIDA, R.M.S; GALHARDO, R. Análise dos resultados imediatos da cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea. In: Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São José do Rio Preto, v. 27, n. 1, Disponível em: < lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 13 abr CARNEIRO, G. A; LEITE, R.C.B.O. Lesões de pele no intra-operatório de cirurgia cardíaca: incidência e caracterização. In: Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 45, n. 3, Disponível em: < lang=pt>. Acesso em: 05 mar CASANOVA, E. G.; LOPES, G. T. Comunicação da equipe de enfermagem com a família do paciente. In: Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 62, n. 6, p , Disponível em: < Acesso em: 10 abr DUARTE, E. D. et al. O trabalho em equipe expresso na prática dos profissionais de saúde. In: Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 14, n. 1, p , Disponível em: < Acesso em: 02 abr GALHARDO JÚNIOR, Carlos. Sala cirúrgica híbrida: uma nova realidade no Brasil e no mundo. In: Revista Brasileira de Cardiologia, v. 26, n. 1, Disponível em: < Acesso em: 04 abr GIORDANI, J. N; BISOGNO, S. B. C; SILVA, L. A. A. Percepção dos enfermeiros frente ás atividades gerenciais na assistência ao usuário. In: Revista Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 25, n. 4, Disponível em: < Acesso em: 02 abr GOIS, C.F.L; DANTAS, R.A.S; TORRATI, F.G. Qualidade de vida relacionada á saúde, antes e seis meses após a revascularização do miocárdio. In: Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 30, n. 4, Disponível em: < lng=pt&nrm=>. Acesso em: 14 mar

11 10 MARTINS, M.M.; FERNANDES, C. S.; GONSALVES, L. H. T. A família como foco dos cuidados de enfermagem em meio hospitalar: um programa educativo. In: Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 65, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 10 abr NICOLAU, José Carlos et al. Utilização de terapêuticas comprovadamente úteis no tratamento da coronariopatia aguda: comparação com diferentes regiões brasileiras. Análise do registro brasileiro de síndromes coronarianas agudas ((BRACE Brazilian Registry on Acute Coronary syndromes). In: Sociedade Brasileira de Cardiologia, v. 98, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 06 mar OLIVEIRA, E.L; WESTPHAL, G.A; MASTROENI, M.F. Características clínicodemográficas de pacientes submetidos á cirurgia de revascularização do miocárdio e sua relação com a mortalidade. In: Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 27, n. 1, Disponível em < Acesso em: 18 mar. 2013, PIOTTO, Raquel Ferrari et al. Fatores preditores independentes de ventilação mecânica prolongada em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. In: Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São José do Rio Preto, v. 27, n. 4, Disponível em: < Acesso em: 05 mar ROCHA, Eduardo Augusto Vitor. A medicina baseada em evidencias e a coronariopatia. In: Editorial. Disponível em < Acesso em: 28 mar SANTANA, Jeanny Joana Rodrigues Alves et al. Grupo educativo de cirurgias cardíaca em um hospital universitário: impacto psicológico. In: Estudos de Psicologia (Campinas), v. 27, n. 1, p.31-39, Disponível em: < Acesso em: 27 mar SILVA, D. C; ALVIM, N. A. T. Ambiente do centro cirúrgico e os elementos que o integram: implicações para os cuidados de enfermagem. In: Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v.63, n. 3, Disponível em < lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 05 mar SMELTZER, S.C; BARE, B.G. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, TIPPLE, A. F. V.; SOUZA, A. C. S. Prevenção e controle de infecção: como estamos? Quais avanços e desafios? In: Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 13, n. 1, Disponível em: < Acesso em: 10 mar

12 11 TURRINI, Ruth Natalia Teresa et al. Ensino de enfermagem em centro cirúrgico: transformações da disciplina na Escola de Enfermagem da USP (Brasil). In: Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 24, n. 5, Disponível em: < Acesso em: 06 mar XAVIER, Thaiza Teixeira et al. Avaliação de saúde e da dor no pós operatório de idosos submetidos a cirurgia cardíaca. In: Revista Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 20, Disponível em < t&tlng=pt>. Acesso em: 28 mar