RELATÓRIO FINAL A-Nº 025/CENIPA/2010

Transcrição

1 COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL A-Nº 025/CENIPA/2010 OCORRÊNCIA AERONAVE ACIDENTE PT-YGB MODELO BEL 407 DATA 15 JAN 2008

2 ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis condicionantes do desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, que interagiram propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do Decreto n º , de 27 de agosto de Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não auto-incriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Conseqüentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas. 2/35

3 INDICE SINOPSE GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS 1.1 Histórico da ocorrência 1.2 Danos pessoais 1.3 Danos à aeronave 1.4 Outros danos 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido Informações acerca dos tripulantes Aspectos operacionais 1.6 Informações acerca da aeronave 1.7 Informações meteorológicas 1.8 Auxílios à navegação 1.9 Comunicações 1.10 Informações acerca do aeródromo 1.11 Gravadores de vôo 1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas Aspectos médicos Informações ergonômicas Aspectos psicológicos 1.14 Informações acerca de fogo 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave 1.16 Exames, testes e pesquisas 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento 1.18 Informações adicionais 1.19 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação 2 ANÁLISE 3 CONCLUSÃO 3.1 Fatos 3.2 Fatores contribuintes Fator Humano Fator Material 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (RSO) 5 AÇÃO CORRETIVA E/OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA 6 DIVULGAÇÃO 7 ANEXOS 3/35

4 SINOPSE O presente Relatório Final refere-se ao acidente com o helicóptero monomotor, modelo BELL 407, no heliponto Piratas Mall (SJXY), em 15.JAN.2008, tipificado como Outros. Após o pouso no heliponto Piratas Mall, proveniente do Heliporto da Lagoa (SDHL) em vôo visual, o piloto da aeronave não efetuou o corte do motor, mantendo os rotores girando. Ausentou-se da cabine de comando, com intenção declarada de auxiliar os passageiros no desembarque. Durante o desembarque, uma das passageiras foi atingida, tendo parte do couro cabeludo arrancado pelo rotor principal da aeronave. Outra passageira, que desembarcou na sequência também foi atingida na mão pelo rotor principal, quando levou suas mãos à cabeça, em uma reação de surpresa, decorrente do ocorrido com a outra passageira. Não houve a designação de representante acreditado. 4/35

5 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ABRAPHE Associação Brasileira de Pilotos de Helicóptero ANAC Agência Nacional de Aviação Civil CA Certificado de Aeronavegabilidade CAA-NZ Civil Aviation Authority da Nova Zelândia CBA Código Brasileiro de Aeronáutica CCF Certificado de Capacidade Física CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CG Centro de Gravidade CHT Certificado de Habilitação Técnica DAC Departamento de Aviação Civil FIAM Ficha de Inspeção Anual de Manutenção IAC Instrução de Aviação Civil IFR Instrument Flight Rules ITA Instituto Tecnológico de Aeronáutica METAR Meteorological Air Report NEP Nacional Escola de Pilotagem PCH Piloto Comercial de Helicóptero PN Part Number PPH Piloto Privado de Helicóptero RAB Registro Aeronáutico Brasileiro RBHA Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica SBJR Designativo de Localidade Aeródromo de Jacarepaguá SDHL Designativo de Localidade Heliponto da Lagoa SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIE Superintendência de Infra-Estrutura Aeroportuária SJXY Designativo de Localidade Heliponto Piratas Mall SN Serial Number TPP Transporte Aéreo Privado TAM Táxi Aéreo Marília S/A UTC Coordinated Universal Time 5/35

6 AERONAVE OCORRÊNCIA Modelo: BELL 407 Matrícula: PT-YGB Data/hora: 15 JAN 2010 / 11:41 UTC Tipo: Local: Heliponto Piratas Mall (SJXY) Lat. 23º00 13 S - Long. 044º17 57 W Município UF: Angra dos Reis RJ Operador: Pallas Operadora Turística Ltda Outros 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS 1.1 Histórico da ocorrência A aeronave havia decolado do Aeródromo de Jacarepaguá (SBJR), com dois pilotos a bordo, até o Heliponto da Lagoa (SDHL). Após o pouso, mantendo-se a aeronave com o motor acionado, o co-piloto desembarcou e quatro passageiros embarcaram na aeronave com o apoio de funcionários do Heliporto da Lagoa. Após isso, o piloto (sem o co-piloto) seguiu, em condições visuais, para o heliponto Piratas Mall (SJXY), localizado em Angra dos Reis, RJ. Após o pouso neste heliponto, o piloto, mais uma vez, não efetuou o corte do motor, deixando-o em regime de marcha lenta, aplicando a fricção no comando do cíclico de forma a travá-lo, e saiu da cabine para auxiliar os passageiros no desembarque. Quando se afastava da aeronave, uma das passageiras sofreu o impacto do rotor principal da aeronave, tendo parte do couro cabeludo arrancada. Outra passageira que desembarcava na sequência, ao levar as mãos à cabeça em uma reação ao acidente que presenciava, também teve as sua mãos atingidas superficialmente pelo rotor. Após o acidente, o piloto retornou à cabine, efetuou o corte do motor e, em seguida, prestou auxílio às vítimas. Mais tarde, outro tripulante, acionado pelo piloto envolvido no acidente, trasladou a aeronave para o Rio de Janeiro, efetuando o transporte da passageira que tivera parte do couro cabeludo arrancada, visando a prover atendimento médico. 1.2 Danos pessoais 1.3 Danos à aeronave Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais Graves Leves Ilesos Não foi possível a verificação da aeronave logo após a ocorrência do acidente. A aeronave foi trasladada para o Rio de Janeiro sem que qualquer discrepância. Em ocasião posterior ao traslado, foi efetuada a substituição de quatro unidades de droop stop plugs. 6/35

7 1.4 Outros danos Não houve. 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido Informações acerca dos tripulantes Horas voadas Discriminação PILOTO Totais 3.783:00 Totais nos últimos 30 dias 47:10 Totais nas últimas 24 horas 00:40 Neste tipo de aeronave 96:55 Neste tipo nos últimos 30 dias 47:10 Neste tipo nas últimas 24 horas 00:40 Obs.: As horas voadas pelo piloto foram fornecidas pelo próprio e pela empresa de táxi aéreo que o empregava Formação O piloto foi formado em 1997 pela Escola de Aviação Helimar Helicópteros Validade e categoria das licenças e certificados O piloto possuía Licença de Piloto Comercial de Helicóptero (PCH) e estava com a sua habilitação na aeronave válida Qualificação e experiência de vôo Seu primeiro emprego foi como piloto de reportagens aéreas. Em seguida, formouse instrutor, como atuou por dois anos, acumulando cerca de horas de vôo. Depois, trabalhou em uma empresa por cerca de sete anos. Estava qualificado na aeronave e possuía experiência para a realização do vôo no equipamento, na categoria de Transporte Privado (TPP). Foi contratado, em 02/10/2007, pela empresa TAM - Táxi Aéreo Marília S/A, para o cargo de comandante de helicópteros. Desde então, prestava serviços para a empresa Pallas Operadora Turística Ltda, operadora da aeronave, tendo recebido apenas o treinamento básico. Assim, não havia sido treinado para executar operações complementares ou por demanda, também conhecidas como operações de táxi aéreo (TPX), especialmente nesse helicóptero, configurado para operação privada (TPP) Validade da inspeção de saúde O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) com data válida Aspectos operacionais O piloto realizou o ground school e a familiarização no equipamento Bell 407, no período de 16 a 20 de julho de 2007, na Nacional Escola de Pilotagem (NEP), recebendo o certificado nº 05BH /35

8 Após o ground school, o piloto recebeu o seguinte treinamento: Data Horas voadas Pousos 03/08/07 03: /08/07 02: /08/07 01: /08/07 01:10 04 O piloto foi admitido na TAM Táxi Aéreo Marília S/A, em 02 de outubro de 2007, no cargo de comandante de helicóptero, conforme Ficha de Registro de Empregados fornecida pela própria empresa. Segundo informações fornecidas por essa empresa, o piloto havia voado, nos seis meses anteriores à data do acidente, um total de 96 horas e 55 minutos no equipamento Bell 407. De sua contratação até a data do acidente, voara 87 horas e 05 minutos. A aeronave havia decolado do Aeródromo de Jacarepaguá (SBJR), com dois pilotos a bordo, até o Heliponto da Lagoa (SDHL), onde um dos pilotos desembarcou e quatro passageiros embarcaram. O embarque foi realizado com o motor da aeronave em funcionamento, com o apoio de pessoal de terra treinado para a orientação, enquanto o piloto permaneceu atuando nos comandos. O piloto informou que, devido aos passageiros já estarem acostumados com vôos de helicóptero, realizou um briefing simplificado. Os passageiros declararam que já haviam utilizado esse tipo de transporte (helicóptero) em outras ocasiões, contudo não receberam briefing com procedimentos de segurança para a realização deste vôo e para o desembarque no heliponto Piratas Mall. O Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutico RBHA 91 não exigia a realização de briefing para os passageiros. O RBHA 135, em sua seção Instruções Verbais aos Passageiros Antes da Decolagem, não estabelecia a obrigatoriedade de transmissão de informações específicas, pertinentes a riscos durante o desembarque de helicópteros com os rotores em movimento. O deslocamento do Heliporto da Lagoa até o Heliponto Piratas Mall ocorreu sem problemas. O pouso foi realizado com proa sul, próximo ao limite lateral esquerdo do heliponto, posição em que se deu o desembarque dos passageiros. Figura 01: Vista do heliponto, demonstrando que o pouso se deupróximo ao limite lateral da área de toque. 8/35

9 Conforme relato do piloto, em decorrência da inexistência de apoio de solo no heliponto, com receio de que algum passageiro viesse a se aproximar do rotor de cauda ao desembarcar, deixou o motor em marcha lenta, centralizou os comandos de vôo e aplicou o travamento do cíclico, através da fricção desse comando. A seguir, ausentou-se da cabine, deslocando-se para a porta lateral esquerda, a fim de coordenar o desembarque dos passageiros, orientando-os para seguirem para a frente da aeronave, de modo a evitar a área de risco do rotor de cauda. Figura 02: Vista geral do heliponto, demonstrando o posicionamento que a aeronave pousou de frente para a escada de acesso. Segundo a declaração do piloto, ao observar que os passageiros estavam desembarcando, este acreditou que não haveria mais riscos, virando-se para abrir o bagageiro. Estando com a sua atenção voltada para o marinheiro que iria ajudar no transporte das malas, não observou o momento exato do acidente. Percebeu apenas o corpo da passageira caído, ocasião que acessou a cabine de comando, efetuando o corte do motor e prestando auxílio às vítimas. O piloto declarou que o procedimento de desembarque sem o corte do motor era rotineiro no Heliponto Piratas Mall, em virtude de as restrições de tempo de permanência no solo (sic) impostas pela administração. Após o acidente, a mesma aeronave foi utilizada por outro tripulante, a fim de transportar a vítima para a cidade do Rio de Janeiro, a fim de que obtivesse atendimento médico. 1.6 Informações acerca da aeronave Aeronave monomotora, modelo 407, SN 53113, fabricada pela Bell Helicopter em 1997, cadastrada, no Registro Aeronáutico Brasileiro (RAB), sob o a categoria de Transporte Aéreo Privado (TPP), possuía Certificado Provisório de Registro e 9/35

10 Aeronavegabilidade nº RAB/2285/2007, expedido em 06 de dezembro de 2007 e válido até 04 de fevereiro de 2008, constando como proprietário a Bradesco Leasing S.A. e como operador a Pallas Operadora Turística Ltda. A aeronave estava equipada com um motor turbo de modelo 250-C 47 B, fabricado pela Allison (SN CAE ), um rotor principal (SN A-124) e um rotor auxiliar (SN HB116). O rotor principal estava equipado com 04 pás PN FM 1 e SN A- 631/A-634/A-648/A-655. No painel da aeronave havia um aviso de alerta denominado ciclic centering o qual indicava, quando iluminado, a posição que o cíclico estaria mantendo o conjunto da Main Rotor Head em neutro. Figura 03: Painel da aeronave PT-YGB, com destaque do alerta luminoso de ciclic centering. Em 20.DEZ.2007, foi finalizada a Inspeção Anual de Manutenção (IAM), realizada pela Líder Signature S/A, sendo gerada uma Ficha de Inspeção de Manutenção (FIAM) com validade até 20.DEZ O Manual de Manutenção da aeronave descrevia as tarefas de manutenção que deveriam ser seguidas para a execução da Inspeção de 300 horas. Nesta inspeção, um exame detalhado do Sistema do Rotor Principal identificou danos nos droop stop plug, levando à substituição de oito deles, realizada apenas em 04.JAN Embora a Inspeção Anual de Manutenção tenha sido concluída em 20.DEZ.2007, consta, entre os serviços executados nesta inspeção, a realização da Inspeção de 300 horas/anual de célula, somente em 04.JAN Os componentes verificados e identificados como danificados nesta Inspeção de 300 horas foram substituídos. A empresa de manutenção informou que, em inspeção do sistema do rotor principal, após o translado da aeronave acidentada para o Rio de Janeiro, foram verificados danos em outros 04 (quator) droop stop plugs, que foram substituídos pela Líder Signature, sem comunicação prévia ao SERIPA III, órgão responsável pela investigação do acidente. 1.7 Informações meteorológicas As condições meteorológicas estavam favoráveis ao vôo. 1.8 Auxílios à navegação Nada a relatar. 10/35

11 1.9 Comunicações Nada a relatar Informações acerca do aeródromo O heliponto Piratas Mall (SJXY), operação privada de propriedade do Shopping Piratas Mall, com elevação de 2,20 metros, possuía formato quadrado, com 19,5 x 19,0m, piso nivelado de concreto, com resistência do pavimento para Kg. As superfícies de aproximação com direções 27/36, com autorização para a operação de helicópteros com comprimento máximo de 12,5 metros. Sua operação era restrita a regras visuais (VFR) e diurna. Possuía autorização de operação expedida em 13 de dezembro de 2005, com validade de 05 anos. O piloto da aeronave envolvida na ocorrência declarou que a administração do heliponto Piratas Mall restringia o tempo de permanência das aeronaves no solo, alegando elevado número de movimentos de pouso e decolagem durante o período do verão e nos finais de semana Gravadores de vôo Não requeridos e não instalados Informações acerca do impacto e dos destroços Os dois primeiros passageiros a desembarcar foram um homem adulto, de 1,84 m, e uma criança de colo que nada sofreram. A terceira passageira a desembarcar, uma mulher adulta, medindo 1,65 metros, foi a primeira a ser atingida, tendo parte do couro cabeludo arrancado. Esta passageira informou que, por haver observado o plano das pás do rotor em nível mais baixo do que das vezes anteriores em que fora transportada, orientou a quarta passageira para que tomasse cuidado ao desembarcar. A quarta e última passageira a desembarcar, uma mulher adulta, medindo 1,61 metros, foi atingida superficialmente em uma das mãos, ao levantar os braços, após se assustar com a queda da passageira a sua frente. Esta última passageira informou também, que teve o seu prendedor de cabelo arrancado possivelmente pelo sopro da pá do rotor principal, sem, contudo, haver sofrido qualquer ferimento na sua cabeça. As duas passageiras atingidas estavam próximas uma da outra, sendo que a passageira que desembarcou primeiro se encontrava um pouco mais à frente, no prolongamento dianteiro da aeronave, quase fora da área de alcance das pás do rotor principal, quando foi atingida, tendo parte do couro cabeludo arrancado. Ambas as passageiras atingidas pelas pás do rotor principal tinham cabelos de comprimentos entre médio e longo, os quais estavam presos no momento do desembarque. A passageira que sofreu lesões na cabeça estava com o cabelo preso em forma de rabo de cavalo. Não há evidências de que o rotor tenha atingido diretamente a cabeça da passageira. As duas passageiras informaram que saíram abaixadas do helicóptero, não sendo possível identificar a exata altura na qual as pás do rotor principal as atingiram Informações médicas, ergonômicas e psicológicas Aspectos médicos 11/35

12 A passageira acidentada apresentou avulsão do couro cabeludo tendo ocorrido lesão total em ambas as regiões parietais, 80% da região frontal e 50% da região occipital. Não ocorreu lesão da calota craniana. Com relação à profundidade da avulsão foi ao nível sub-galeal, conforme artigo publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica - São Paulo, vol. 18 n3 pág , período set/dez 2003, quando foi possível verificar que, em casos onde se observa uma maior força de tração, a avulsão ocorre em nível sub-periostial e, mesmo, de partes da calota craniana, podendo ser encontrados casos de traumas crânio-encefálicos Informações ergonômicas Nada a relatar Aspectos psicológicos Informações individuais A principal função do piloto era o atendimento do diretor da empresa e de seus familiares, realizando, com maior freqüência, vôos entre o Aeródromo de Jacarepaguá, o Heliporto da Lagoa Rodrigo de Freitas e Angra dos Reis ou São Paulo. As viagens para São Paulo costumavam ocorrer durante os dias úteis e as idas à Angra dos Reis nos finais de semana e feriados. Não havia regularidade na freqüência dos vôos realizados. A relação do piloto com a empresa Pallas era o de prestador de serviços eventuais, com pagamentos realizados de acordo com os vôos realizados. Todas as questões relacionadas à operação da aeronave ficavam entregues a cargo do piloto Informações psicossociais O local de trabalho do piloto, enquanto não estava voando, era o hangar de manutenção da aeronave, localizado no Aeródromo de Jacarepaguá, na cidade do Rio de Janeiro. Não possuía contato frequente com outros pilotos. Possuía um contato, ainda que não cotidiano, com outro profissional recém-formado no curso de ground school da aeronave Bell 407, com o qual costumava realizar alguns vôos (sic). A existência deste outro piloto atuando em sua companhia não era de conhecimento da empresa operadora da aeronave. Sentia-se respeitado pela direção da empresa operadora da aeronave. Informou que não possuía qualquer tipo de problema e que tinha liberdade para tomar decisões. Era visto pela direção da empresa, como depositário de grande confiança, por sua postura pessoal. A percepção do piloto, com relação à empresa empregadora, é que esta também lhe dava autonomia e apoio, disponibilizando toda a parte técnica, como normas, manuais, atualizações e treinamentos. Após o pouso no heliponto Pirata Malls, tomado pelo receio de algum passageiro aproximar-se do rotor de cauda ao desembarcar pela porta esquerda, decidiu deixar o motor do helicóptero girando em marcha lenta, a fim de coordenar o desembarque. Para tanto, centralizou e aplicou a fricção do cíclico, antes de se ausentar da cabine. Afirmou desconhecer a possibilidade de qualquer ocorrência decorrente da colisão das pás do rotor principal com pessoas quando a aeronave estivesse pousada em solo nivelado e desde que os braços ou algum objeto não fossem levantados até as pás. 12/35

13 Ressaltou, também, que os avisos existentes no interior da aeronave, tanto na cabine de pilotagem, quanto na parte destinada aos passageiros, orientavam o desembarque pela frente do helicóptero, alertando apenas sobre a existência de perigo devido ao rotor traseiro. Segundo a interpretação do piloto, seria uma indicação de que o fabricante não considerou qualquer risco com relação ao rotor principal. Narrou ainda que: deve ter dado alguma oscilação no rotor (SIC); ninguém se preocupa com o rotor principal, sempre apenas com o rotor traseiro (SIC) e só acontece esse tipo de acidente com o terreno inclinado (SIC). Figura 05: Plaquetas informativas com orientação para o desembarque pela frente da aeronave e de perigo associado à área do rotor de cauda existentes na aeronave envolvida no acidente. Informou que o heliponto Piratas Mall tinha como regra exigir um tempo limitado de permanência no solo, pois solicitavam que as operações de embarque e desembarque fossem realizados rapidamente, a fim de liberar o local para a chegada de outras aeronaves, o que acarretava a carência de tempo para corte e partida do motor. Afirmou que não costumava pousar mais neste heliponto, devido a esses problemas e que já fora repreendido por um fiscal, em uma ocasião em que efetuara o corte do motor. Entretanto, no dia do acidente, efetuou o pouso por solicitação do contratante, que estava sendo aguardado para um passeio náutico na região Informações organizacionais No que se refere à realização do vôo, foram relatados, em versões diferentes, detalhes que refletiram a possibilidade da aeronave ter sido utilizada para a execução de transporte remunerado de passageiros, sem que o piloto tivesse qualificação para esse tipo de vôo, bem como o operador estivesse autorizado a executar esse tipo de operação. De acordo com o piloto, o combinado seria levar o contratante do vôo e sua família para Angra dos Reis. Ele informou ter efetuado contato telefônico com o diretor da Pallas Operadora Turística Ltda., a fim confirmar o vôo. Como não conseguiu falar com o referido diretor, certificou-se na empresa sobre o combinado, que teria se dado entre o contratante e o diretor da Pallas Operadora Turística Ltda. (sic). De acordo com o contratante, o vôo fora combinado diretamente com o piloto, através de contato telefônico. O contratante declarou ainda, que conhecia o piloto de vôos realizados em outra empresa (sic). De acordo com a assessoria jurídica da Pallas Operadora Turística Ltda., o piloto teria solicitado, pela primeira vez, a aeronave para uso particular, informando apenas que 13/35

14 RF A-025/CENIPA/2010 PT-YGB 15 JAN 2008 levaria seus amigos para Angra dos Reis e que arcaria com os custos do vôo. O diretor da Pallas Operadora Turística Ltda. teria sido informado e concedido autorização, sem saber, no entanto, que o piloto estaria comercializando o vôo (sic) Informações acerca de fogo Não houve fogo Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave O atendimento à emergência foi realizado pela guarnição do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro sediada no município de Angra dos Reis RJ. Após o socorro inicial, a vítima foi levada para o hospital municipal. No início da tarde do mesmo dia, foi trasladada para o Rio de Janeiro, pelo mesmo helicóptero envolvido no acidente Exames, testes e pesquisas A Ação Inicial foi realizada sem a aeronave no local do acidente, em decorrência da mesma ter sido utilizada para o transporte da passageira para atendimento hospitalar no Rio de Janeiro. Uma medição da altura da ponta da pá do rotor principal, parada na proa da aeronave, após o acidente, foi realizada por terceiros, encontrando-se uma medida de mm (figura 06). Figura 06: Medição da ponta da pá do rotor principal, posicionada na proa da aeronave PT-YGB, logo após ao acidente. Em ocasião posterior, no Rio de Janeiro, após a troca dos droop stop plugs, foi realizada uma medida da altura da ponta da pá do rotor principal, com a aeronave estacionada em piso nivelado, configuração de esqui baixo (41cm), com proa original do acidente, sendo verificada uma altura de mm na ponta da pá e 2.450mm na STA ZERO (Figura 7). 14/35

15 PÁ APOIADA NO DROOP STOP Altura da pá na estação zero (STA 0) 2450 mm Altura da pá 2020m Esqui baixo, altura de 410mm Figura 07: Medição da altura da pá, com a aeronave posicionada na proa original, piso nivelado, comandos em neutro (aviso ciclic centering aceso). Figura 08: Indicação de ciclic centering acesa da aeronave acidentada, para a realização das medições de altura de pá (fonte:seripa 3). 15/35

16 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento A aeronave havia sido comprada pela empresa Pallas Operadora Turística Ltda. para utilização particular da diretoria da empresa. Estava registrada na categoria TPP (Transporte Aéreo Privado). A empresa operadora da aeronave delegava ao piloto todas as atividades relacionadas à operação da aeronave, que ocorria de acordo com as necessidades do diretor da empresa. O vínculo empregatício do piloto era com a TAM - Táxi Aéreo Marília S/A. A TAM gerenciava tudo, embora o piloto estivesse a serviço da diretoria da Pallas e também recebesse honorários desta empresa. A relação do piloto com a Pallas restringiase à sua convocação como prestador de serviços eventuais, com pagamento realizado de acordo com os vôos realizados. Tal contratação era verbal e realizada a cada vôo. Todas as atividades operacionais e o acompanhamento da manutenção eram executados pelo piloto. Não existiam ações de supervisão das atividades operacionais do piloto, sendo depositada neste total confiança do operador. A administração do heliponto Piratas Mall restringia o tempo de permanência das aeronaves que ali pousavam devido ao elevado número de movimentos de pouso e decolagem durante o período do verão e nos finais de semana. Essa limitação de tempo tornava impraticável o corte do motor para o desembarque de passageiros, em alguns modelos de aeronaves, devido ao intervalo mínimo entre o corte e o novo acionamento do motor Informações adicionais Droop stop plugs De acordo com manual de manutenção (BHT-407-MM-6), de 07 de novembro de 2006, Rev. 23, páginas 90 e 91, no item Main Rotor System - Main Rotor Hub Assembly The main rotor blade s upper droop stops are attached to the upper hub plate and the lower droop stops are attached to the lower hub plate. The main rotor blade up and down stops keep yoke flex (cone and droop) in operational limits. Figura 09: Principais componentes da Main Rotor Head. 16/35

17 As figuras 09, 10 e 11 ilustram a localização dos principais componentes da Main Rotor Head, bem como detalha os batentes de segurança (cone and droop stop) do Yoke. Esses batentes limitam a amplitude das pás (6 graus acima e 6 graus abaixo), quando realizam movimentos de batimento, protegendo a integridade do Yoke (material composto). As upper e lower hub plates absorvem a energia mecânica recebida pelos batentes, dissipando-a nas placas. Os movimentos de torção das pás, por mudança de passo, ocorrem através dos pitch links interligados aos pitch horn, cujos esforços decorrentes são suportados pelos blade grip. Figura 10: detalhe da localização do batente superior e da upper hub plate. Figura 11: Detalhe da localização do batente inferior e da lower hub plate. As medidas da aeronave constam do manual de vôo do fabricante e são mostradas na figura 12. Os 6º assinalados acima e abaixo da linha da pá (no círculo em carmim da 17/35

18 figura 12) indicam a amplitude das pás entre os batentes de segurança de cone stop and droop stop. Figura 12: Dimensões do helicóptero. A elipse em carmim ressalta a deflexão estática da pá (fonte: Bell Helicopter). Por este diagrama, a altura da pá do rotor principal, quando medida na estação zero (STA 0), localizada a 145mm à frente do tubo de pitot, pode alcançar uma altura mínima de 2.372mm, sem considerar qualquer influência dos 6º de amplitude das pás entre os batentes de segurança de cone stop and droop stop O fenômeno de Blade-Sailing Em tese de doutoramento realizada para obtenção de título de Doutor em Ciências (D.Sc.) em Engenharia Aeronáutica e Mecânica pelo Instituto Tecnológico de Aeronáutica (ITA), Ramos (2007, p. 19) define que: O fenômeno de blade-sailing é caracterizado pela ocorrência de vibração de batimento de grande amplitude durante as operações de engajamento/desengajamento dos rotores de helicópteros sob condições de vento forte. Durante estas operações, as forças centrífugas e o efeito de enrijecimento de batimento são menores devido às baixas velocidades rotacionais. Ramos acrescenta que, a despeito de ser um fenômeno transiente, o efeito do blade-sailing pode variar de aumento severo da carga sofrida pelos componentes da 18/35

19 aeronave (cabeça do rotor e pás), até quedas severas da pá, causando impacto nos batentes de curso inferiores (droop stops) e impacto no cone de cauda. Eventualmente as pás podem atingir pessoal ao redor da aeronave, causando sérios acidentes. (RAMOS, 2007, p. 18). A figura 13 demonstra a flexão a que a pá do rotor principal é submetida durante o fenômeno. Esta flexão é aumentada quando há o impacto no batente de curso inferior. A análise realizada na tese demonstrou que os efeitos provocados pelas grandes deflexões de batimento e pelas forças centrífugas não são relevantes para as condições operacionais normais, mas os efeitos devido aos impactos nos stops de batimento em rotores articulados influenciam significativamente as vibrações de blade-sailing. (RAMOS, 2007, p. v.). Figura 13: Fenômeno de blade-sailing : impacto no droop stop da pá do rotor principal e impacto da pá. (fonte: RAMOS, 2007, p.19) Áreas seguras para aproximação em helicópteros É notório que, em Áreas de Pouso Ocasionais, bem como em alguns helipontos desprovidos de pessoal preparado para o suporte às operações de embarque e desembarque de passageiros ou de operação de equipamentos de apoio de solo, os pilotos acabam abandonando a cabine de comando com os rotores em movimento. Objetivando uma coleta de informações mais abrangentes sobre as áreas seguras para aproximação em helicópteros, foi realizada uma pesquisa de imagens, de forma a identificar possíveis associações com o hábito adquirido por muitos pilotos em abandonar os comandos dos helicópteros com o rotor girando para auxiliar desembarque de passageiros. Por meio deste estudo foi possível afirmar que: 1. Todos os diagramas, sem exceção, concordam com o perigo representado pelo rotor de cauda na área traseira da aeronave; 2. Os diagramas diferem radicalmente em relação à classificação da área frontal da aeronave. Dependendo da figura, a parte frontal é classificada como área preferencial, área proibida, aceitável ou segura; 3. Nenhum diagrama se refere à área lateral como proibida. A classificação desta área varia de caution (cuidado) a safe (segura), passando por acceptable (aceitável). Em dois exemplos, a área lateral é a única permitida (a área frontal e a área traseira estão classificadas como perigosas ou proibidas);e 4. A classificação da área traseira dos helicópteros como perigosa, devido à presença do rotor de cauda, é inquestionável Aspectos previstos na regulamentação aeronáutica O RBHA 91.1, na letra d, estabelece: Para aeronaves operadas por empresas aéreas brasileiras detentoras de concessão ou autorização de prestação de serviços públicos de transporte aéreo de 19/35

20 passageiros, cargas e malotes postais aplicam-se, adicionalmente, as regras estabelecidas nos RBHA 119, 121 e 135 que complementam e/ou suplementam as regras deste regulamento. O RBHA 119.5: Em Definições descreve: Operação não-regular significa uma operação de transporte aéreo público para a qual o horário, o local de partida e o local de destino são função da demanda e cujo preço pode ou não ser especificamente negociado com os usuários ou com seus representantes. Transporte aéreo público significa o transporte aéreo comercial (com fins lucrativos) de pessoas, de bens e/ou de malas postais. Na letra g, estabelece: Nenhuma pessoa pode operar como operador aéreo regular ou como operador aéreo não-regular sem, ou em violação de, um apropriado certificado de homologação e respectivas especificações operativas. Nenhuma pessoa pode operar como operador aéreo regular ou como operador aéreo não-regular em violação a um desvio ou exceção emitida em seu nome ou em nome de seu representante. Na letra i, estabelece: Nenhuma pessoa pode conduzir operações de transporte aéreo público regular ou não-regular sem possuir a apropriada concessão ou autorização, como aplicável, emitida pelo DAC (ANAC). O RBHA , na letra a, estabelece: Cada detentor de certificado deve preparar e conservar atualizado um currículo escrito do programa de treinamento para cada tipo de aeronave e para cada espécie de tripulante requerido pelo tipo. O currículo deve incluir os treinamentos de solo e de vôo requeridos por esta sub-parte. A Lei Nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986 (CBA) estabelece: Art. 89: Exceto para efeito de salvar vidas, nenhuma aeronave acidentada, seus restos ou coisas que por ela eram transportadas, podem ser vasculhados ou removidos, a não ser em presença ou com autorização da autoridade aeronáutica. Art. 302 item II letra s : Observa que são infrações imputáveis a aeronautas e aeroviários ou operadores de aeronave: retirar-se de aeronave com motor ligado sem tripulante a bordo. O RBHA na letra e observa que: Nenhum piloto em comando de uma aeronave pode permitir que passageiros embarquem ou desembarquem de sua aeronave com o(s) motor(es) da mesma em funcionamento, a menos que: (2) para um helicóptero, além dos requisitos aplicáveis do parágrafo (f)(1) desta seção, seja possível parar o(s) rotor(es) principal(ais) ou, se isso não for possível, os motores sejam mantidos em marcha lenta e a altura do plano de rotor principal mais baixo seja suficiente para permitir a passagem dos passageiros sob o mesmo com margem de segurança; e (3) o piloto em comando assuma a responsabilidade da operação e tome as providências cabíveis para assegurar a segurança da mesma. 20/35

21 A IAC no item 2.7 estabelece que: Será permitido o embarque e desembarque de passageiros e carga, em helicópteros, com rotores girando, sob exclusiva responsabilidade do operador. RBHA POSTO DE TRABALHO DE TRIPULANTES DE VÔO: (a) Durante decolagens, pousos e enquanto em rota, cada tripulante de vôo requerido deve: (1) estar em seu posto de trabalho, a menos que, enquanto em rota, sua ausência seja necessária para o desempenho de atribuições ligadas à operação da aeronave ou função de suas necessidades fisiológicas; e (2) manter o cinto de segurança ajustado enquanto em seu posto de trabalho. (b) Cada tripulante de vôo de uma aeronave civil brasileira deve, durante decolagens e pousos, manter os cintos de ombro colocados e ajustados enquanto em seu posto de trabalho. Este parágrafo não se aplica: (1) para aeronaves cujos assentos dos tripulantes de vôo não requerem cintos de ombro; ou (2) para aeronaves cujos cintos de ombro dos assentos dos tripulantes de vôo não permitem que seus ocupantes realizem suas tarefas com o cinto de ombro ajustado. O RBHA estabelece o posto de trabalho de tripulantes em vôo. Tal requisito não diferencia aviões e helicópteros, tratando apenas de aeronaves. IAC PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA EM PÁTIOS E ESTACIONAMENTOS DE AEROPORTOS 2.6 Reabastecimento de Helicópteros com Motores e/ou Rotores Girando. (3) Quando for necessário reabastecer helicópteros com motores e rotores em funcionamento, além de normas ditadas pelos fabricantes de diversos tipos de helicópteros, devem ser observados os seguintes procedimentos: - o piloto deve permanecer nos comandos do helicóptero durante todo o tempo de operação; 2.7 EMBARQUE E DESEMBARQUE EM HELICÓPTEROS COM ROTORES GIRANDO 1 Será permitido o embarque e desembarque de passageiros e carga, em helicópteros, com rotores girando, sob exclusiva responsabilidade do operador. (BRASIL, 1990) Outras ocorrências semelhantes Ao consultar diversos artigos e relatórios disponibilizados por entidades internacionais de acidentes aeronáuticos, foi possível constatar informações sobre quatro acidentes fatais semelhantes ao analisado: - Aviation Safety Vortex issue 3/2000 Transport Canadá pessoa atingida em marcha lenta por pá do rotor principal em 2000; - Factual Report Aviation NYC08LA028 NTSB 09/11/2007 pessoa atingida em marcha lenta por pá do rotor principal em 2007; 21/35

22 - Factual Report Aviation CHI01LA145 NTSB 22/05/2001 pessoa atingida em marcha lenta por pá do rotor principal em 2001; - Preliminary Report Aviation WPR09TA012 NTSB 13/10/2008 pessoa atingida em marcha lenta por pá do rotor principal em Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação 2 ANÁLISE Não houve. O piloto decolou do Heliporto da Lagoa, com quatro passageiros. Após o pouso, no período diurno e em condições visuais, no Heliponto Piratas Mall (SJXY), o piloto posicionou a aeronave de frente para a escada de acesso ao heliponto. Assim, o menor caminho para a saída dos passageiros ocorreria com o deslocamento destes pela frente da aeronave. Optou por não efetuar o corte do motor, deixando a potência em marcha lenta (conforme previsto na seção do RBHA 91), aplicando a fricção do comando do cíclico para travá-lo. Saiu do helicóptero com a intenção de auxiliar os passageiros no desembarque. Durante o desembarque pela frente da aeronave, duas passageiras que desembarcaram após outro passageiro, que carregava uma criança no colo, foram lesionadas pelo rotor principal, uma na cabeça e outra na mão. A passageira que sofreu lesões graves na cabeça relatou ter observado que o arco do rotor principal estava mais baixo do que das outras vezes, havendo orientado outra passageira para desembarcar abaixada. Esta passageira apresentou avulsão do couro cabeludo, com lesão total em ambas as regiões parietais, sendo 80% na região frontal e 50% na região occipital. Contudo, não ocorreu lesão da calota craniana. Com base na análise médica, é possível supor que a lesão na cabeça sofrida por esta passageira não foi decorrente de impacto da pá do rotor principal, mas, sim, da preensão ou tração oblíqua (e não perpendicular) dos cabelos pela pá do rotor. Apesar de, na ação inicial da investigação, não ter sido possível contar com a aeronave, além de terem sido efetuadas trocas de componentes ( droop stop plugs ) após o acidente, sem o conhecimento do órgão responsável pela investigação, foi possível inferir que: 1. Um dano pré-existente no droop stop plug não contribuiria, por si só, para que o arco das pás do rotor principal estivesse abaixo de uma altura de segurança para o desembarque. 2. Em caso da ocorrência do efeito do fenômeno de blade-sailing, estando estes limitadores danificados previamente, poderia ocorrer o incremento da amplitude do efeito do fenômeno de blade-sailing sobre as pás. 3. Não foi possível determinar o que motivou as trocas dos droop stop plugs antes do acidente, no entanto, os danos observados nos componentes trocados após o acidente foram decorrentes da distribuição dos esforços nos quatro batentes cone and droop stop, que pode ter sido causada pelo próprio contato da pá com a vítima, ou decorrente do efeito de blade-sailing. Não foi possível identificar a exata altura do topo das cabeças dos passageiros 22/35

23 quando eles passaram sob o rotor principal, mas, levando-se em conta que, mesmo se abaixando para evitar o plano do rotor, a altura do primeiro passageiro que desembarcou era, pelo menos, 20 cm maior do que as passageiras, sua altura não deve ter ficado inferior à daquelas que foram atingidas. A passageira que teve o couro cabeludo arrancado media 1,65 metros. Desembarcou abaixada, possuía cabelos de médios para longos e estava com os cabelos presos no tipo rabo-de-cavalo. Considerando que estava abaixada e que a altura normal do plano das pás do rotor em movimento, com cíclico em neutro, é cerca de 10 a 20 cm superior à altura da ponta pá em repouso (2.020mm), pode-se supor que, em condições normais, a pá não exerceria contato com o seu cabelo. A passageira que a seguiu tinha altura semelhante à que a antecedeu e teve uma mão atingida de raspão, ao se erguer e levantar as mãos diante do susto decorrente da queda da primeira vítima. Observando os fatos acima e considerando que o terreno era nivelado, admite-se a hipótese de que houve variação da altura do plano de rotação do rotor principal, entre os momentos em que os passageiros passaram sob as pás em movimento. A variação do plano do rotor poderia ter sido instantânea ou contínua. No caso de uma variação contínua do plano rotor, esta poderia ser decorrente do afrouxamento da fricção do cíclico. Tal perda poderia ter sido provocada pela vibração do helicóptero, conforme conclusão do National Transportation Safety Board NTSB, dos Estados Unidos, em relatórios de acidentes semelhantes, ocorridos com esse mesmo modelo de aeronave. No caso de uma variação instantânea do plano do rotor, observa-se: Na tese de doutorado descrita no item , seu autor ressalta que o fenômeno de blade-sailing é caracterizado pela ocorrência de vibração de batimento de grande amplitude durante as operações de engajamento/desengajamento dos rotores de helicópteros sob condições de vento forte. Não havia registros de informações meteorológicas no local do acidente. As informações disponíveis foram registradas a 25 km de distância. Entre 12:00 UTC e 13:00 UTC, o vento tinha direção entre 42º e 45º, com intensidade de 2,2 a 4 nós, com rajadas de 5 a 8 nós. Independentemente da ocorrência ou não do efeito blade-sailing, devido ao vento de baixa intensidade, possivelmente presente, é sabido que o rotor principal em movimento proporciona sustentação às suas pás, tornando-as mais suscetível à interferência da ação do vento. Admitindo-se a possibilidade de que as condições de vento em Angra do Reis fossem semelhantes às de Parati, é possível que rajadas de até 8 kt atuassem na aeronave pelo lado esquerdo, em entre 30º a 45º a partir de sua cauda, uma vez que ela estava parada com proa aproximada entre 170º a 180º. O impacto do vento no rotor principal em movimento faz com que o lado voltado para o vento se levante e o lado oposto abaixe. Assim, uma rajada de vento vindo do setor da cauda faria com que o lado da proa abaixasse momentaneamente. Outro fator importante a ser observado é a correlação entre o posicionamento das passageiras acidentadas (saíram pela frente da aeronave, a partir da sua porta esquerda) com o sentido anti-horário (visto de cima) do giro do rotor principal deste modelo de 23/35

24 aeronave que, em caso deste abaixamento momentâneo da pá, gera conseqüências maiores neste sentido de giro. Diante das possibilidades anteriormente descritas, admite-se a hipótese de que, enquanto as vítimas passavam sob o rotor principal, uma rajada de vento tenha feito com que as pás se defletissem para baixo na frente da aeronave, atingindo os passageiros. Admite-se ainda a hipótese, como não havia ninguém nos controles de vôo, de que a trava por fricção tenha se afrouxado em decorrência da vibração do helicóptero (conforme conclusão do NTSB em acidentes semelhantes com esse modelo), permitindo que o comando de cíclico se deslocasse inadvertidamente para frente, fazendo com que o plano do rotor principal baixasse para frente, gerando, desta forma, uma condição favorável para a pá do rotor atingir um passageiro desembarcando pela proa do helicóptero. Figura 14: Diagrama representativo da direção do vento predominante na região em relação ao posicionamento da aeronave (seta azul). A estrela vermelha indica o local em que a passageira atingida. Para que a reação do piloto fosse efetiva na prevenção de uma colisão do rotor principal com pessoas passando sob o plano do rotor, ele deveria estar sentado em sua posição na cabine, com as mãos nos controles, embora essa situação não estivesse prevista na regulamentação em vigor. Sendo assim, a simples permanência na aeronave, conforme o art. 302 do CBA, ou mesmo no posto de trabalho, prevista em do RBHA 91, não seria suficiente para evitar esse tipo de ocorrência durante o embarque e desembarque de passageiros de helicópteros com os rotores em movimento. O rotor principal de um helicóptero atua aerodinamicamente desde o início de seu movimento até a parada total das pás. Isto significa que, quando com os rotores em movimento, mesmo que pousado, rajadas de vento e outros fatores podem fazer com que o plano do rotor de um helicóptero se movimente, mesmo com os comandos de vôo travados. O próprio efeito de blade sailing é um efeito aeroelástico, o que significa que as pás se flexionam devido às suas características estruturais e à interação aerodinâmica. Em face das considerações apresentadas, é possível afirmar que houve variação contínua ou instantânea do plano rotor, em decorrência da presença de vento no local e suas interações aeroelásticas, contribuindo para que as pás atingissem os cabelos da primeira passageira, provocando avulsão do couro cabeludo, por preensão ou tração oblíqua, e resvalassem superficialmente nas mãos da segunda passageira quando esta as ergueu em reação ao acidente que presenciara com a passageira que a antecedeu. 24/35

25 O piloto era qualificado na aeronave e possuía treinamento para a realização de vôo no equipamento, na categoria de Transporte Privado (TPP). Não havia qualquer restrição de sua capacidade física. Há indícios de que a aeronave, registrada na categoria Transporte Privado TPP, estava sendo operada para transporte aéreo não regular remunerado (Operações Complementares ou por Demanda TPX). Entretanto, sendo uma aeronave de operador sujeito aos requisitos do RBHA 91, o piloto não possuía treinamento específico (teórico e prático) para o transporte remunerado de passageiros, conforme prevê o RBHA 135, que complementa as regras gerais de operação com exigências adicionais que elevam o nível de segurança operacional. O operador não era uma empresa detentora de Certificado de Homologação de Transporte Aéreo (CHETA), ou seja, não havia homologação da autoridade de aviação civil para que o transporte remunerado fosse realizado. Contudo, não há evidências de violação intencional por parte do operador, uma vez que não foi possível determinar se os seus administradores tinham conhecimento do fretamento, apesar de terem declarado que autorizaram que o piloto a utilizasse em proveito próprio. O contratante afirmou que o vôo foi combinado e o pagamento efetuado diretamente com o piloto da aeronave, sendo possível admitir que uma possível desobediência aos preceitos do RBHA 119.5, letras g e i, tenha ocorrido por decisão do piloto em comando. Por outro lado, os passageiros, quando fizeram a contratação do serviço de transporte aéreo diretamente com o piloto, não teriam se preocupado em verificar se o serviço oferecido estava autorizado e homologado pela autoridade de aviação civil. Constatou-se que houve dúvida quanto às orientações de desembarque da aeronave no destino. Os passageiros informaram não terem recebido qualquer orientação quanto aos procedimentos de segurança para desembarque, enquanto que o piloto afirmou haver realizado um briefing simplificado. Assim, admite-se a possibilidade de que, mesmo que uma orientação por parte do piloto tenha ocorrido, esta teria sido insuficiente, não permitindo o entendimento, por parte dos passageiros, dos riscos associados ao desembarque com os rotores em movimento. Cumpre destacar que o RHBA 91 (onde se enquadram os operadores de categoria privada TPP) não obriga o operador a prover um briefing aos passageiros e que as informações verbais para os passageiros, estabelecidas no RBHA , não abordam assuntos relacionados aos riscos associados ao embarque e desembarque de passageiros com os rotores em movimento. Dessa forma, existem lacunas na regulamentação em vigor que permanecem como condições latentes para ocorrências dessa natureza, que, além das operações de helicópteros conduzidas segundo o RBHA 91, podem estar presentes também na operação de asas rotativas segundo os RBHA 135 e 121, referentes ao transporte aéreo público. A inexistência de requisitos regulamentares detalhados, para esse caso, contribuiu para que o piloto da aeronave não orientasse adequadamente os passageiros quanto ao desembarque da aeronave. Assim também concorrendo para que o piloto tivesse saído da cabine com os rotores em movimento, para auxiliar no desembarque dos passageiros, por considerar que esta ação seria mais segura, devido à falsa percepção de que só existem riscos no setor traseiro (rotor de cauda), em função das informações parciais apresentadas no manual de vôo e nas placas informativas da aeronave. Provavelmente, a falta de conhecimento aeronáutico por parte do operador (uma 25/35

26 empresa de turismo), o excesso de confiança depositada no piloto, bem como a falta de requisitos regulamentares adequados para a situação de embarque e desembarque de passageiros de helicópteros com os rotores em movimento não promoveram condições necessárias para a realização de uma supervisão eficaz das ações executadas pelo piloto quanto ao possível emprego da aeronave em operações remuneradas, bem como para a identificação de todos os riscos associados, presentes nesse tipo de operação. O Art. 302, item II, letra s, do CBA estabelece que: retirar-se de aeronave com motor ligado, sem tripulante a bordo, é uma infração imputável a aeronautas e aeroviários ou operadores de aeronave. Contudo, a infração acima relatada, proíbe apenas que um tripulante venha a sair da aeronave com motor ligado, sendo esta uma condição insuficiente para assegurar o embarque e desembarque seguro de um helicóptero com os rotores em movimento. A simples permanência do tripulante a bordo não atenderia à situação relatada anteriormente, que deveria ser pormenorizada em regulamentação complementar. Além disso, no caso específico da operação de helicópteros, o corte do(s) motor(es) não asseguraria um desembarque seguro, uma vez que os rotores continuariam em movimento por inércia, por determinado tempo, estando sujeitos a variações contínuas e instantâneas do plano rotor e que exigiriam a permanência de um piloto no posto de trabalho para atuar nos controles, se necessário. Considerando que o RBHA previa condições para o embarque ou desembarque com o(s) motor(es) em funcionamento, atribuindo a responsabilidade ao piloto em comando, de tomar as providências cabíveis para assegurar a segurança operacional, é possível que a decisão do piloto, ao descer da aeronave, tenha sido tomada em decorrência da atribuição específica conferida na referida legislação. A responsabilidade do operador nas operações de embarque e desembarque de passageiros e carga, em helicópteros, com rotores girando, também é observada pela IAC , item 2.7, que trata dos procedimentos de segurança nos pátios e estacionamentos dos aeroportos. Apesar de o heliponto Piratas Mall (SJXY) não se enquadrar no âmbito da referida IAC, por ser um aeródromo de operação privada, a referida Instrução reforçaria a tendência da legislação complementar em tornar flexível a operação, deixando margem de decisão para o operador e seu preposto a bordo, conforme os riscos identificados em cada localidade. Entretanto, a redação das referidas normas concorre para a possibilidade de interpretação equivocada do CBA e julgamentos imprecisos pelo pilotos em comando, em função da carência de informações nas placas e manuais da aeronave, referentes a todos os riscos associados a esse tipo de operação. É importante ressaltar que não existe impedimento na regulamentação em vigor, para a operação de helicópteros em locais desprovidos de apoio de solo. Para a orientação dos passageiros, nessas circunstâncias, o piloto acaba assumindo a responsabilidade, sem haver condições satisfatórias para a execução. Esse tipo de embarque e de desembarque, para ser realizado com um nível de segurança adequado, exigiria a proximidade de uma pessoa do lado de fora para orientar os passageiros, em face da dificuldade de comunicação (devido ao alto nível de ruído) e da necessidade de fazer uma eventual obstrução por contato físico, em caso de uma aproximação do rotor de cauda ou outra área de risco. Além disso, pela recorrência de infrações capituladas na letra s do inciso II do art. 26/35