FISSURA LÁBIO-PALATAL : UMA REVISÃO DE LITERATURA

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1 FISSURA LÁBIO-PALATAL : UMA REVISÃO DE LITERATURA Paula Katerine Lisbôa¹, Vanessa Pereira Rocha², Regina Pini³ RESUMO A fissura lábio palatina (FLP) é uma malformação congênita, decorrente da falta de fusão do palato durante o período intra-uterino, sendo incluída entre as anomalias mais comuns. As FLP ocorrem em aproximadamente 1/650 nascimentos no Brasil. Realizou-se pesquisa de revisão bibliográfica online, bem como livros e periódicos, utilizando-se as palavras chaves fissuras labiais e palatinas. Buscou-se na base de dados LILACS, MEDLINE e Scielo de artigos publicados entre 1977 a Há uma considerável variação na proporção de casos com FLP associados a anomalias congênitas e síndromes. A partir do diagnóstico a equipe multidisciplinar pode atuar buscando além da correção das malformações e problemas associados, a reintegração desse paciente à sociedade. Conclui-se que a assistência adequada a ser prestada ao paciente fissurado demanda além de treinamento técnico, habilidade e sensibilidade da equipe multidisciplinar, o que a torna capaz de perceber e intervir na dimensão biopsicossocial e espiritual da criança e família. Palavras-chave: Fissura lábio palatal. Tratamento. Assistência de enfermagem. ABSTRACT The cleft palate is a congenital malformation, resulting from lack of fusion of the palate during the intrauterine period, being are included among the most common anomalies. The cleft lip and palate occur in approximately 1/650 births in Brazil. We conducted a literature review of research online, as well as books and periodicals, using the words keys cleft lip and palate. We tried to in database LILACS, MEDLINE and SCIELO articles published between 1977 to There is considerable variation in the proportion of cases with FLP associated congenital anomalies and syndromes. Since the as diagnosis of a multidisciplinary team can act that looking beyond the correction of malformations and associated problems, with the reintegration to society of this patient. Concludes that the appropriate assistance to be delivered to patient demand cracked beyond technical training, skill and sensitivity of the multidisciplinary team, which makes it able to understand and intervene in the biopsychosocial and spiritual dimensions of child and family. Key words: Cleft lip and palate. Treatment. Nursing care. ¹Graduada em Enfermagem pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL. ²Graduada em Enfermagem pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL. ³Docente do curso de Graduação em Enfermagem do Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL.

2 9 INTRODUÇÃO As fissuras labiopalatinas são malformações congênitas identificadas pela presença de fenda na região óssea ou mucosa da abóbada palatina, podendo ser completas e totais (FIGUEIREDO et al., 2004). Por isso, o primeiro desafio que as crianças têm ao nascer com uma malformação congênita de fissura labiopalatina é de sofrer interferências em seu dia-a-dia (ARARUNA; VENDRÚSCOLO, 2000), o maior é a dificuldade para alimentar-se, podendo ocasionar desnutrição, anemia, pneumonia aspirativa e infecções de repetição (RIBEIRO; MOREIRA, 2005). Com o propósito de melhorar e fazer com que a criança tenha uma vida normal, o tratamento tem como aspectos propiciar nutrição, estimulação neurossensorial e harmonia com a família, por meio de assistência e orientação aos pais (ARARUNA; VENDRÚSCOLO, 2000). Com o intuito de buscar assistência adequada a ser prestada a criança com essa patologia, a procura de treinamento técnico, sensibilidade e habilidade da equipe multidisciplinar tornam capaz a percepção e intervenção na dimensão biopsicossocial e espiritual da criança e da família (SANTOS; DIAS, 2005). Para que haja um tratamento eficaz, é necessário que seja efetuado por uma equipe multidisciplinar envolvendo ginecologista obstetra, geneticista, cirurgião plástico, pediatra, nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e odontólogo (RIBEIRO; MOREIRA, 2005). Portanto, a enfermagem juntamente com essa equipe multidisciplinar, é parte atuante no processo de reabilitação, tendo como objetivo integrar o paciente para assegurar a continuidade do tratamento (SPIRI; LEITE, 1999). Assim, com este trabalho pretendemos adquirir conhecimento científico sobre a assistência de enfermagem a crianças com fissuras lábio-palatal de forma a orientar o profissional de enfermagem quanto às dúvidas encontradas durante os cuidados e convívio da família com esses pacientes. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo com levantamento bibliográfico de artigos e livros existente sobre o tema proposto. Foi realizado levantamento de artigos dos últimos 33 anos

3 10 (1977 a 2010) via online, banco de dados como Lilacs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Medline (National Library of Medicine) e Scielo utilizando os unitermos: fenda palatina, lábio leporino, assistência de enfermagem. Segundo Cervo e Bervian (2002) estudos descritivos citam as características, propriedades ou relações existentes no grupo ou da realidade em que foi realizada a pesquisa. DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO O desenvolvimento do palato inicia-se no final da quinta semana e não se completa antes da 12ª semana, sendo o período propício a malformação o final da sexta semana até o início da nona semana (MOORE; PERSAUD, 2008). O palato se desenvolve em duas etapas: primário e secundário. O palato primário é uma massa mesênquima em forma de cunha entre as superfícies internas das saliências maxilares das maxilas em desenvolvimento, ou seja, ele forma a parte pré-maxilar da maxila (MOORE; PERSAUD, 2008). O palato secundário é composto por partes duras e moles do palato, ele começa a se desenvolver a partir de duas projeções mesenquimais que se estendem das faces internas das saliências maxilares (MOORE; PERSAUD, 2008). Após o desenvolvimento da mandíbula, a língua desloca-se assumindo a posição inferior da boca. Em seguida os processos palatinos laterais se alongam e vão para uma posição horizontal superior à da língua (MOORE; PERSAUD, 2008). CLASSIFICAÇÃO A fenda palatina provê da falta de fusão ou da fusão incompleta dos processos laterais do palato (CARLSON, 1996), sendo nos casos de menor gravidade apenas o palato secundário fendido, deixando óbvio ao exame a úvula bífida. Mas quando a fenda é maior proporcionalmente, envolve também palato duro, e a fenda pode abranger a saliência alveolar, no caso de existir o lábio leporino (STEVENS; LOWE, 2002). A fissura do lábio é conhecida também como lábio leporino, que varia de um pequeno entalhe na borda da mucosa labial até a divisão completa que se prolonga até o assoalho do nariz, podendo ser uni ou bilateral (VANGHAN; McKAY, 1977). Entretanto, é normalmente

4 11 encontrado no lábio superior e em uma disposição paramediana (GARDNER; GRAY; RAHILLY, 1988). Ao estar relacionada ao lábio leporino, a fenda palatina possibilita o comprometimento da linha média e alastra-se pelo palato mole em um ou em ambos os lados (WONG, 1999). As fissuras são classificadas em: Pré-forame incisivo: Unilateral- direita ou esquerda, ambas completas ou incompletas; Bilateral- completa ou incompleta; Transforame incisivo: Unilateral- direita ou esquerda, ambas completas; Bilateral- completa; Pós-forame incisivo: Completa ou incompleta (FARAJ; ANDRÉ, 2007).

5 12 INCIDÊNCIA A incidência de nascidos vivos com lábio leporino, associado ou não à fissura palatina é cerca de 1 em 800. Logo em fenda palatina isolada é de 1 em 2000 (WONG, 1999), porém pode variar de acordo com a área geográfica e a situação socioeconômica (CUNHA et al., 2004). No Brasil especificamente, de acordo com a Organização Mundial de Saúde existe cerca de 1 criança com fissura para cada 650 nascidas, totalizando aproximadamente 5800 novos casos todos ao anos. Entretanto, não se sabe quantas já receberam tratamento, devido à grande demanda de crianças com fissura, o que torna alarmante a partir do momento em que o Sistema de Saúde Público não consegue atender nem metade desses pacientes (OPERAÇÃO SORRISO BRASIL, 2010). No entanto, é mais comum a fenda palatina no sexo feminino por estar relacionada aos processos laterais do palato que se fundem aproximadamente uma semana mais tarde do que no

6 13 sexo masculino, visto que o lábio leporino, com ou sem fenda palatina é mais comum no sexo masculino (BUNDUKI et al., 2001). Para Wong (1999), o defeito aparece mais frequentemente em crianças orientais e em certas tribos de americanos nativos do que em brancos e menos freqüentemente nos negros. FATORES RELACIONADOS As fendas labiais e palatinas devem ser investigadas, pois podem apresentar síndromes associadas ou não, como por exemplo, a síndrome de Patau (trissomia 13), já que está presente em metade dos casos (OTTO; OTTO; FROTA-PESSOA, 2004). Podem surgir esses defeitos de fendas juntamente com outros defeitos de nascimento, principalmente com anomalias cardíacas, já que as células da crista neural têm um papel importante na morfogênese de todas essas estruturas (SADLER, 2007). Outro fator que pode estar relacionado à fenda palatina é a doença da orelha média que é caracterizada por persistência de pressão negativa ou por secreção, pois todo paciente com a malformação apresenta a tuba auditiva funcionalmente obstruída, e corre o risco de desenvolver otite média (PEREIRA; RAMOS, 1998). Segundo Priscila Otto, Paulo Otto e Oswaldo Frota-Pessoa (2004) o lábio leporino associado ou não ao palato fendido é condicionado por mecanismo multifatorial, ou seja, depende de predisposição hereditária, de natureza poligênica, associada às influências ambientais. Em alguns casos, as fendas podem desenvolver-se devido à ação de teratógenos químicos, como drogas anticonvulsionantes (CARLSON, 1996). O uso de medicamentos parece ter grande importância como à exposição ao grupo dos antibióticos, por exemplo, a penicilina, biossintéticas, ampicilinas e tetraciclinas; dos antifúngicos principalmente nistatina; dos antiinflamatórios como diclofenacos de sódio e potássico; e diferentes drogas broncodilatadoras como fenotenol e salbutamol, pois agem no mecanismo de ação que intervém no desenvolvimento embrionário, resultando na falha parcial de fusão dos processos nasais médios e outras anormalidades (LEITE; PAUMGARTTEN; KOIFMAN, 2005). Os fatores ambientais podem influenciar; os vírus, pesticidas, álcool, fumo, drogas como antagonistas do ácido fólico, corticóides, ácido retinóico e hipoxia, porém ainda é

7 14 necessária a realização de estudos mais específicos para que haja comprovação (RIBEIRO; MOREIRA, 2005). Contudo, a grande maioria dos casos de fenda palatina isolada ou com lábio leporino, expõe uma base multifatorial de herança, onde fatores genéticos e ambientais atuam no sentido de causar a fenda, desde que um resultado seja alcançado através de exames realizados pelo geneticista (TAEUSCH; AVERY, 2003). É importante que a gestante tome antes de engravidar a vacina contra rubéola, e evite fazer uso de drogas ilícitas, bebidas alcoólicas, cigarro e medicamentos, somente o que for de extrema necessidade (SANTOS; DIAS, 2005). No entanto, estatísticas norte-americanas indicam que aproximadamente metade das gestantes que tem uma gravidez não planejada expõe seus fetos ao efeito de medicamentos (LEITE; PAUMGARTTEN; KOIFMAN, 2005). ASPECTO PSICOLÓGICO Com o uso da ultrassonografia, durante a realização de consultas pré-natais, é possível diagnosticar anomalias faciais a partir da 14ª semana de gestação, possibilitando situações a onde o aconselhamento e condutas poderão ser planejadas antecipadamente, evitando trauma psicológico aos pais (BUNDUKI et al., 2001). O comunicado do diagnóstico de fissura lábio palatina quanto à extensão do defeito deve ser feito de uma forma que possa traçar um panorama de orientação e aconselhamento, tendo por base os tratamentos já realizados e a equipe multidisciplinar. Planejamentos e orientações aos pais melhoram o aspecto psicológico do tratamento e levam a um resultado positivo da família frente ao neonato e a aceitação da família (VACCARI-MAZZETTI; KOBATA; BROCK, 2009). Com o nascimento de uma criança portadora de fissura lábio palatina estará afetando uma família como um todo no qual estes deverão incluir em sua nova rotina um tratamento que poderá percorrer por tempo indeterminado, podendo acarretar dificuldades com o cuidado dessa criança, uma vez que o sonho de toda família é a aparência de um bebê perfeito e no momento da descoberta da mal formação esse sonho terá desmoronado. A família só terá condições de cuidar dessa criança quando ela conseguir aceitar as adversidades da vida, entretanto cada membro da família reagira de maneira inesperada (PARANÁ, 2010).

8 15 Uma família de estrutura forte e acolhedora e com capacidade de resistir a tais problemas, pode mudar a forma de agir se sentindo culpada e abalada com o nascimento de uma criança com deficiência. Um recém nascido com fissura lábio palatino muitas vezes gera surpresa com sensação de impotência e culpa por não terem conseguido gerar uma criança normal (SILVEIRA; WEISE, 2008). A mãe ao dar a luz a um filho, momento este esperado por nove meses, quando percebe a fissura palatina passa por uma situação inesperada, o que dá origem a dúvidas, medos e insegurança em relação aos cuidados e manipulação a serem prestados a essa criança (SILVEIRA; WEISE, 2008). Nascendo um portador dessa anomalia congênita normalmente junto com o nascimento vem ao encontro a aflição sentimento de culpa, sentimento de incapacidade de gerar um filho, sentimentos expressados principalmente pela mãe, mas que pode acarretar entre os pais, sentimentos de mágoas, ressentimentos, vergonha e desespero (DEODATO, 2005). Por esse motivo os profissionais envolvidos no diagnóstico e tratamento dessa criança devem ser preparados para fazerem o comunicado a família e essa intervenção deverá ser de uma maneira compreensível, sem usar termos técnicos, em um lugar de privacidade aonde não poderão ser interrompidos, para que essa família possa se sentir amparada e orientada em relação aos cuidados necessários pré estabelecidos à essa criança (SILVEIRA; WEISE, 2008). Os pacientes que são tratados tardiamente, mesmo que os resultados sejam bons ao serem comparados com o pré e o pós cirúrgico haverá um desgaste mais psicológico do que físico. Indivíduos que são tratados na fase adulta perdem etapas importantes do tratamento que é a ortodontia preventiva o que comprova a importância de intervenções precoces (FIGUEIREDO et al., 2010). A sociedade valoriza muito a estética e visualiza muito quando há alguma diferença na face principalmente quando não agrada muitos aos olhos de quem os vê sendo assim podendo dificultar a integração da criança ao convívio social (DEODATO, 2005). A vida social dos pacientes e dos seus pais se torna prejudicada devido a essa doença. Muitas vezes os pais não sabem a quem recorrer quando seus filhos nascem com esse prognóstico, e são totalmente ignorados a importância de obter um início do tratamento o mais rápido possível e a importância do acompanhamento por anos depois do procedimento cirúrgico. Sendo assim ficam por conta da equipe de saúde que passa as orientações para essas famílias (FIGUEIREDO et al., 2010).

9 16 Muitas mães passam por preconceitos quando concebem um bebê com deficiência. Para a maioria da população essa anomalia congênita é desconhecida e essas crianças passam a ser ignoradas pela sociedade não apenas pela existência, mas também o tratamento e repercussão que isso causa em sua vida. Portanto acabam sofrendo conseqüências não só físicas, mas também moral e psicológicas devido às suposições criadas pelo preconceito, envolvendo não só a criança, mas também os seus familiares (SILVEIRA; WEISE, 2008). Mas se o tratamento for feito precocemente a criança não terá de enfrentar o preconceito da sociedade, enquanto que um tratamento tardio torna muito provável que ela seja alvo de estigmas e vista com olhares preconceituosos de pessoas totalmente leigas da situação. Neste caso, é necessário ajuda para essas pessoas no modo de informar sobre o tratamento correto e que deve ser realizado no tempo certo só assim se torna possível que essas crianças com malformação não sejam acometidas por demasiado preconceito (FIGUEIREDO et al., 2010). ALEITAMENTO MATERNO As primeiras dificuldades encontradas pelos recém-natos portadores de defeito referem-se à alimentação, pois a fissura impede a formação do vácuo relativo que permite a sucção do leite do mamilo ou da mamadeira (OTTO; OTTO; FROTA-PESSOA, 2004). Sabe se que o aleitamento materno constitui um desafio para a mãe, quando a criança apresenta essa anomalia congênita, situação que exige paciência, perseverança e muita dedicação, tanto da família como da enfermagem. No entanto essa mãe necessita de apoio moral caso resolva amamentar seu bebê, fazendo com que a relação entre eles se torne mais estreita, e assim, através do leite extraído da própria mãe receberá inúmeros benefícios e vantagens. Uma delas é o efeito positivo sobre o desenvolvimento dos músculos do palato, graças à movimentação mecânica da própria sucção ao seio (LANG, 1999). Para obter sucesso na amamentação em crianças com fissura labiopalatais os dois membros (mãe e filho) precisam de orientação constante e apoio da equipe multiprofissional. Quando a má formação é constatada antes do parto os profissionais já podem estar trabalhando com essa mãe nesse período, fornecendo explicações importantes sobre o benefício do aleitamento materno e das técnicas que serão necessárias para alcançar o objetivo de amamentar o seu bebê (CALIL; VARGAS, 2008). Se o recém nascido apresentar fissura lábio palatina unilateral considera se possível a amamentação ao seio materno, para isso a mãe necessita de uma técnica com imaginação e

10 17 flexibilidade, pois essa criança poderá demorar uns dias para que ela se adapte a uma melhor posição para desenvolver a sucção (LANG, 1999). Mas segundo Amstalden Mendes e Gil Da Silva Lopes (2006) para crianças com fissura lábio palatinas o aleitamento se torna mais complicado devido à ausência do palato, a fenda palatina tornará mais difícil o posicionamento correto do bico e da aréola na boca da criança impedindo a extração do leite. Pini e Peres (2001) ressaltam que crianças com fissura não exclui o método de aleitamento materno. Para obter um bom resultado referente ao aleitamento é preciso que haja um estímulo na criança e uma boa condição física da mãe, ela deverá estar saudável para que possa ser assistida por um profissional da área da saúde (AMSTALDEN MENDES; GILDA DA SILVA LOPES, 2006). A alimentação recomendada a dar a essa criança, certamente, é o leite materno devido ao seu valor nutritivo e qualidade antibacteriana, o que ajuda no combate a infecções (SILVA; FÚRIA; DI NINNO, 2005). As crianças que são amamentadas apresentam menor número infecções e apresentam mais facilidade para a correção cirúrgica, sendo que o aleitamento materno ajuda no melhor encaminhamento das estruturas da boca, melhorando a posição correta da musculatura orofacial (GOUVÊA, 2008). Obstáculos referentes à alimentação resultante da má formação lábio palatal ou incapacidades de ingerir nutrientes durante os primeiros meses de vida geram processos infecciosos em vias aéreas superiores, incluindo ouvido médio e causa ainda deficiência no crescimento (MONTAGNOLI et al., 2005). Existem recursos alimentares disponíveis para a criança com fissura de diferentes tipos, podendo ser utilizados antes da correção cirúrgica com o propósito de reduzir complicações conseqüentes do baixo ganho de peso. E a alimentação deve ser adequada ao seu valor nutricional para ajudar na absorção de calorias eficientes para o crescimento e desenvolvimento do bebê (AMSTALDEN MENDES; GIL DA SILVA LOPES, 2006). Bebês com fissura lábio palatina deverão ser alimentados na mamadeira ou na colher com o leite extraído da própria mãe (PRYOR, 1981). Para o lactente sugar, o leite é extraído por massagem feita pela mãe e não por sucção, neste caso estima se que, possivelmente, o aleitamento materno ocorra com esses bebês. Para que aconteça com sucesso o ato de sugar a mãe pode ajudar na amamentação fazendo pressão

11 18 por trás da aréola durante a sucção do recém nascido, facilitando uma boa mamada e fazendo o esgotamento total da mama (VALDÉS; SANCHEZ; LABBOK, 1996). O recém nato deve ser ajudado a fazer a pega correta em uma posição em que o tecido mamário possa vedar a fenda impedindo o escape de ar e de leite (AMSTALDEN MENDES; GIL DA SILVA LOPES, 2006). Crianças com estas alterações congênitas enfrentam obstáculos em relação à pega e a ordenha do leite no seio materno. Por esse motivo o bebê deve ser mantido em posição vertical ou semi vertical para conseguir engolir o leite sem o risco de um refluxo do leite pelas narinas. E, após cada mamada a mãe deve fazer a higiene oro nasal devido ao acúmulo de secreção. As crianças que são amamentadas sofrem menos de otites e dislalia (CASTRO; ARAÚJO, 2004). A pega no bico da mama é muito importante até a criança conseguir abocanhar a aréola, o mesmo serve de tampão dos lábios o qual faz a compressão com a língua contra o palato, com esse movimento se consegue evitar as fissuras nas mamas. E essas fissuras muitas vezes conseguem amedrontar as mães desencorajando as a amamentar o bebê no peito. Mas é preciso orientá la que essa decisão só trará prejuízos ao neném, já que o leite materno é recomendado para o crescimento e desenvolvimento do lactente (DEODATO, 2005). Alguns cuidados devem ser tomados para evitar problemas durante a alimentação do lactente fissurado, como por exemplo, lavar sempre as mãos, a cada mamada fazer higiene oro nasal com cotonete e água fervida podendo evitar resíduos alimentares na cavidade oral e nasal juntamente evitando infecções de vias aéreas superiores e ouvido médio. A melhor posição para estar deixando essa criança é a posição de semi sentada durante a alimentação, contribuindo, dessa forma para a não bronco aspiração. A mãe deve ter muita paciência e dedicação, pois cada mamada dessa criança poderá demorar cerca de 30 a 40 minutos, necessariamente administrando essa dieta pausadamente, não evitando o lado afetado pela fissura para que durante a mamada possa exercitar os músculos através do bico da mama ou da mamadeira com o lado fissurado (ARARUNA; VENDRÚSCULO, 2000). É importante que a mãe experimente várias posições para oferecer conforto ao seu bebê, dificilmente a criança fissurada conseguirá ser amamentada de maneira tradicional, e o posicionamento do lactente é fundamental para o sucesso de uma boa pega ao seio materno. Uma boa posição que a mãe pode tentar fazer é colocar o neném em posição sentada em seu colo com as pernas voltadas para o dorso da mãe semelhante ao posicionamento tradicional que é apoiado no braço (LANG, 1999). Os profissionais devem observar as mamadas dos lactentes

12 19 e ajudar a mãe escolher as melhores posições que ela desempenhou junto ao seu bebê (GOUVÊA, 2008) Fonte: LANG, S. Aleitamento do lactente - cuidados especiais. São Paulo: Santos, É sem risco e muito importante a estimulação ao aleitamento materno e devemos estimular essa criança a fazer a pega correta em uma posição em que a mama preencha grande parte da boca fazendo um tamponamento na parte fissurada (SOUSA; FLORIO; KAWAMOTO, 2001). Existem bicos especiais devido à necessidade de algumas crianças para a ingestão dos alimentos (SOUSA; FLORIO; KAWAMOTO, 2001). Bicos normais de mamadeiras passam a ser inadequados para esses lactentes por se tornar complicado a sucção necessária por esse motivo se torna viável o uso de bicos especiais, diversos bicos foram desenvolvidos e são utilizados com sucesso, esses bicos são bicos grandes e moles com orifícios largos, Nurssetes ou bicos longos e macios de Lamb podem oferecer melhor maneira de alimentação usando a mamadeira. Existe ainda um bico chamado fluxo por gravidade onde é conectado a uma mamadeira de plástico compressível permitindo que o leite seja despejado direto na boca da criança (WONG, 1999).

13 20 FONTE; WONG, D. L. Whaley&Wong enfermagem prática - elementos essenciais à intervenção efetiva. 5. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, Mas o uso inadequado desses bicos deixa os lábios formarem uma posição invertida, podendo causar o enfraquecimento do músculo da mandíbula fazendo com que a criança force a língua a se movimentar para frente mais do que para trás como deve ser o correto durante a sucção, podendo prejudicar o desenvolvimento facial e a parte dentária da criança (ARARUNA; VENDRÚSCULO, 2000). Alguns profissionais defendem o uso de placas palatinas obstrutoras. Essa placa serve como um palato artificial e como apoio para que a criança possa pressionar o bico com a língua durante a mamada (SILVA; FÚRIA; DI NINNO, 2005).

14 21 A sucção ao seio materno é essencial, mas existem crianças que necessitem de alimentação de outra maneira, devido algumas complicações apresentadas no decorrer do tempo, como por exemplo, tempo da mamada muito longa, assim o neném gasta muita energia, causando baixo ganho de peso, podendo então, causar uma desidratação e distúrbios relacionados ao crescimento do lactente (AMSTALDEN MENDES; GIL DA SILVA LOPES, 2006). Existe uma orientação a mãe para desenvolver outra forma de amamentação complementar, o uso de uma sonda que possibilite extremidade distal ser acoplada ao mamilo onde a liberação do leite será através da sucção, existem modelos de sondas que são acompanhadas de uma válvula permitindo o controle da ingestão do leite. Além de contribuir na melhor nutrição do lactente esse sistema proporciona no estímulo a produção do leite (CALIL; VARGAS, 2008). O suco e a papa de frutas começa a ser oferecido à criança entre o 4º e o 6º mês e a papa de legumes, e no 7º mês, quando a criança está em aleitamento exclusivo. Mas quando a criança esta em aleitamento artificial o suco de frutas pode ser introduzido aos dois meses de idade, a papa de frutas e legumes aos três meses, e no quarto mês começa a carne. E após o oitavo mês começa então os legumes e em torno de um ano, a criança deve estar se alimentando com a dieta da família (PINI; PERES, 2001). CONSIDERAÇÕES FINAIS Crianças com fissura lábio palatais ao nascerem passam por dificuldades devido à má formação congênita, sendo seu primeiro desafio a aceitação dos pais e o convívio entre a sociedade. Com a aceitação dos pais fica mais fácil o encorajamento de ajudar a mãe a executar a prática do aleitamento materno já que é essencial para o desenvolvimento do recém nascido, e tem grande importância devido a proteínas existentes no alimento. Portanto as crianças que são amamentadas sofrem menos internações por conta de otites, pneumonias e infecções de vias aéreas superiores. Mas para obtermos sucesso no tratamento das crianças fissuradas é necessária uma equipe de profissionais multidisciplinares que façam com que o tratamento aconteça de forma sincronizada permitindo que o tratamento chegue até o final.

15 22 O apoio aos pais nessa fase de tratamento se torna primordial para uma boa recuperação após a cirurgia que será realizada assim que a criança alcançar o aporte nutricional necessário para a realização do procedimento. Cabe a equipe de enfermagem o esclarecimento de dúvidas aos pais durante a permanência da criança hospitalizada, proporcionando os cuidados necessários à criança após a alta hospitalar. REFERÊNCIAS AMSTALDEN-MENDES, L. G.; GIL-DA-SILVA-LOPES, V. L. Fenda de lábio e ou palato: recursos para alimentação antes da correção cirúrgica. Revista de Ciências Médicas, Campinas, v. 15, n. 5, set./out Disponível em: < Acesso em: 5 fev ANDRADE, D.; ARGERAMI, E. L. S. A auto-estima em adolescentes com e sem fissuras de lábio e/ou de palato. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 9, n. 6, nov Disponível em: < Acesso em: 12 mar ARARUNA, R. C.; VENDRÚSCOLO, D. M. S. Alimentação da criança com fissura de lábio e/ou palato- um estudo bibliográfico. Revista Latino-America de enfermagem, Ribeirão Preto, v. 8, n. 2, abr Disponível em: < Acesso em: 10 jun BIAZON, J.; PENICHE, A. C. G. Estudo retrospectivo das complicações pós-operatórias em cirurgia primária de lábio e palato. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 42, n. 3, set Disponível em: < Acesso em: 15 jun BORGES-OSÓRIO, M. R.; ROBINSON, W. M. Genética humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, BUNDUKI, V.; RUANO, R.; SAPIENZA, A. D.; HANAOKA, B. Y.; ZUGAIB, M. Diagnóstico pré natal de fenda labial e palatina: experiência de 40 casos. Revista Brasileira de Ginecologia Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 23, n. 9, out Disponível em: < Acesso em: 12 mar CALIL, V. M. L. T.; VARGAS, N. S. O. Contra-indicações ao aleitamento materno. In: ISSLER, Hugo. O aleitamento materno no contexto atual: políticas, prática e bases científicas. São Paulo: Sarvier, p CARLSON, B. M. Embriologia humana e biologia do desenvolvimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

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