FACULDADE REDENTOR CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA E NEONATAL CAMPINAS- SP

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1 FACULDADE REDENTOR CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA E NEONATAL CAMPINAS- SP DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO: SEQUESTRO ESPLÊNICO NA ANEMIA FALCIFORME Rejane Karla Santana Albuquerque São Luis- MA 2012

2 FACULDADE REDENTOR CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA E NEONATAL CAMPINAS-SP DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO: SEQUESTRO ESPLÊNICO NA ANEMIA FALCIFORME Trabalho de Conclusão de Curso apre sentado ao Instituto Terzius de Pòs Graduação como parte dos requisitos para a obtenção do certificado de con clusão do Curso de Especialização em Terapia Intensiva Pediatrica e Neonatal. Orientadora: Prof. MSc.Camila Raposo São Luis MA 2012

3 AGRADECIMENTOS À minha família que conviveu com minha ausência nos finais de semana de pós graduação nestes quase dois anos!

4 RESUMO OBJETIVO: Chamar a atenção para a existência no Estado do Maranhão de casos de doença falciforme ainda sem diagnóstico na idade escolar, a possibilidade da manifestação da síndrome de seqüestro esplênico em doentes portadores de anemia falciforme acima dos cinco anos de idade assim como a possibilidade da associação de doença infecciosa e síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) dificultando o manuseio do paciente e interferindo diretamente com os resultados obtidos durante a terapia voltada para tal complicação. DESCRIÇÃO: Paciente de 10 anos admitida na enfermaria de pediatria proveniente do interior do estado com relato de episódios de fortes dores lombares há mais ou menos cinco anos, associado no momento a quadro de febre há 4 dias. Nunca havia sido diagnosticada como portadora de anemia falciforme apesar de cinco anos de queixas clínicas e várias internações no interior. COMENTÁRIO: O serviço responsável pelo diagnóstico de hemoglobinopatias através da realização do teste do pezinho em nosso estado é a APAE, a qual oferecia uma cobertura para 72% de nossos nascidos vivos segundo dados de 2005 e atualmente segundo dados fornecidos pela APAE a quantidade de crianças triadas em nosso estado foi de para nascidos vivos no período de 2011 o que corresponde a uma cobertura de 75,6%. Ainda assim recebemos crianças sem diagnóstico em nossos serviços o que dificulta muitas vezes o sucesso na atenção a esse paciente. Palavras-chave: Anemia falciforme, seqüestro esplênico agudo, crianças, teste do pezinho.

5 ABSTRACT: Purpose: Calling the attention for the existence in the Maranhão States of Sickle cell disease cases still without diagnose in the school age; the possibility of the Splenic Sequestation in patient with Sickle Cell Disease after five years age as well as the association with infection disease and Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS), hampering the leading of these patient and interfering directly with the outcome found while the therapy guided for that complication. Description: A ten year old patient admitted in the pediatrics ward from the countryside area of the state with severe back pain episodes for approximately five years, nowadays associated with 4 days fever.it never had been diagnosed as Sickle Cell Disease although 5 years clinical symptoms and several hospitalizations in the state were made. Comment: The service responsible for the hemoglobinopaties s diagnose in Maranhão state is the Association of Parents and Friends of Exceptionals (APAE), that offered 75% coverage of our live births according to 2005 data and second informations from APAE in 2011 the number of children screened in the Maranhão state was to live births that corresponds to a coverage of 75%. We still receive children without diagnose in our services which often complicates the successful care of these patients. Keywords: Sickle Cell Disease, Splenic Sequestration, Children. Screening Test

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 13

7 7 1 INTRODUÇÃO A doença falciforme (DF) é uma desordem genética de grande importância clínica e epidemiológica cuja característica principal é a herança do gene da globina beta S. Este gene determina a presença da hemoglobina variante S nas hemácias ( ANA PAULA et Al.2010). A anemia falciforme (AF), estado de homozigose para hemoglobina S, representa o genótipo mais comum e a apresentação clínica mais grave da doença. Outros genótipos encontrados são: S-β 0, S-C,S-β +, A-S, correspondendo respectivamente na triagem neonatal aos resultados FS, FSC, FSA e FAS ( WILLIANS; WILKINS,2008). A doença falciforme determina elevada morbidade e mortalidade, principalmente nos primeiros cinco anos de vida. Entretanto a mortalidade das crianças com DF nos primeiros 10 anos vem diminuindo. Em 1970, a mediana de sobrevida para cidadãos estadunidenses com a forma homozigótica (SS), era de 20 anos. Após a implantação dos programas de diagnóstico neonatal, educação e atenção integral ao paciente, a criança SS passou a apresentar 85% de chance de sobrevida aos 20 anos (FERNANDES et al, 2010). Dentre as principais causas de óbito na primeira década de vida estão as infecções e o seqüestro esplênico agudo. A anemia falciforme afeta cerca de 30 mil brasileiros e sua incidência está diretamente relacionada com a descendência africana e no Brasil, é mais comum no estado da Bahia, com uma freqüência do gene da HbS de 1:17 e da doença falciforme de 1:650, enquanto no Rio Grande do Sul é de 1: (CANÇADO; JESUS, 2007). Essa hemoglobina quando submetida a desoxigenação na microcirculação polimeriza-se levando a formação de eritrócito rígido, com perda da sua capacidade de deformação. Essa perda de plasticidade da hemácia leva a adesão do eritrócito à membrana do endotélio e à conseqüente vasoclusão. Há ainda uma crescente evidência de que a hemólise intravascular crônica leva à redução de òxido nítrico (NO), que atua na regulação do tônus vascular, na adesão endotelial e na agregação plaquetária, exercendo um importante papel em algumas complicações da AF ( colelitíase, ulceração cutânea, priapismo e hipertensão pulmonar). Assim é possível distinguir dois subfenótipos de evolução da AF pela sobreposição desses dois mecanismos (GLADWIN; VICHINSKY, 2008).

8 8 O sequestro esplênico agudo (SEA) refere-se a uma complicação comum nas crianças com anemia falciforme. Caracteriza-se pelo aprisionamento de hemácias no baço, com conseqüente aumento do tamanho do órgão e queda dos níveis de hemoglobina. Ele é considerado a segunda causa de morte na primeira década de vida, logo após os episódios infecciosos. Sua prevalência varia de 7,5 a 30%, com maior freqüência entre 3 meses e 5 anos de idade ( 76% antes dos 2 anos de idade ) e com hemoglobina SS (OWUSO-OFORI, 2002; NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE, 2002b).

9 9 2 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO: SJPN, 10 anos, feminina, parda, natural e procedente do município de Viana-MA com queixa de dor em região lombar e MMII associado a febre há 4 dias, ao exame físico observado palidez(4+/4+), desidratação(+/4+),distensão abdominal e dor à palpação abdominal, após cuidados iniciais foi transferida para enfermaria com hipótese diagnóstica de anemia falciforme associada a infecção e iniciado Ceftriaxona e Oxacilina. Os exames iniciais evidenciaram hemoglobina de 3,86, leucócitos de , com predomínio de neutrófilos e plaquetas de Após receber dois concentrados de hemácias foi coletado eletroforese de hemoglobina que evidenciou Hb A: 47,7%; HbF: 2,3%; HbS/D/G 47,6% e Hb A2/C/E: 2,4%; reticulócitos 9,6%.. No terceiro dia de internação foi conseguido definir a existência de fígado e baço não palpáveis anteriormente dificultado pela dor à palpação. No quarto dia de internação apesar de terapia de reidratação e transfusão de concentrados de hemácias a menor começou a apresentar sinais de comprometimento hepático evidenciado através de exames laboratoriais e episódios de sangramento gengival com o seguinte hemograma neste dia: leucócitos ainda com predomínio de neutrófilos e plaquetas de Realizado no oitavo dia de internação Ultrassonografia de abdômen, tórax e articulação coxo-femural esquerda onde foi encontrado derrame pleural de pequeno volume bilateral, derrame articular, hepatomegalia homogênea e baço com textura heterogênea com dimensões preservadas. No dia anterior foi transferida para área de classificação de risco (área vermelha) devido a rebaixamento do nível de consciência e quadro clínico sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e edema agudo de pulmão. Foi então trocado esquema de antibiótico para Cefepime e Vancomicina e iniciado Dobutamina, neste momento com Hb de 7,01 vindo a receber novo concentrado de hemácias. No nono dia de internação paciente evoluiu com quadro de insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica assistida invasiva; apesar de todo o suporte, a paciente evoluiu para um quadro de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) seguido de falência renal e óbito no décimo dia de internação, neste dia encontrava-se com Hb de 10,5, Hct 26,7, leucócitos com 83,7% de neutrófilos e plaquetas.

10 10 3 DISCUSSÃO O caso relatado trata de uma paciente que deu entrada no hospital Dr Odorico Amaral de Matos em São Luis do Maranhão, com quadro inicial sugestivo de anemia falciforme associado a seqüestro esplênico, os achados clínicos e laboratoriais que reforçavam tal diagnóstico foram: desidratação, a queda importante dos níveis de hemoglobina associado a um aumento da atividade eritropoiética e aumento do baço. As principais complicações durante a infância dos pacientes com anemia falciforme são: dactilite, seqüestro esplênico, crise aplástica, síndrome torácica aguda, acidente vascular cerebral e aumento do risco de sepse por germes encapsulados. Com a evolução da doença e a ocorrência repetida de eventos vasoclusivos, surgem lesões renais, oculares, cardiopulmonares, neurológicas e endócrinas (FERREIRA; D ÁVILA, 2011). O sequestro esplênico é considerado a segunda causa de morte em pacientes falcêmicos na primeira década de vida.(owusu-ofori,2002;national HEART,LUNG, AND BLOOD INSTITUTE,2002). No caso citado a ausência de diagnóstico associado à idade da paciente e a menor possibilidade do seqüestro esplênico nesta faixa etária parece ter retardado a conduta mais adequada de acordo com os dados analisados em prontuário médico. Vale lembrar a possibilidade do aparecimento da crise de seqüestro esplênico em pacientes tão jovens quanto cinco semanas de vida até a idade adulta(airede,1992), sendo mais freqüentes em pacientes SS homozigotos( DOVER,2003; EMOND,1985). Pacientes com doença falciforme e esplenomegalia (Doença SC, S-β talassemia) podem apresentar um súbito aumento do baço em suas dimensões promovido pelo seqüestro de sangue no órgão. As taxas de mortalidade durante o primeiro episódio podem alcançar 12% dos casos. Eventos recorrentes de seqüestro esplênico incidem em quase a metade dos pacientes que sobreviveram ao primeiro episódio, sendo a mortalidade de até 20% (TOPLEY et al,1981). Outra complicação muito freqüente nesses pacientes por alteração na função imunológica é o fato de serem mais suscetíveis a infecções principalmente às infecções invasivas por germes encapsulados como o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Esse risco pode chegar a ser até 600 vezes maior principalmente em pacientes menores de 2 anos (DAVIES et al,2004), sendo a taxa de mortalidade de 50 a 70% (PRICE; BLANCHETTE; FORD, 2007).

11 11 A presença de febre na paciente em discussão sugere a presença de infecção e associado ao quadro clínico debilitado indica a necessidade de internação e início de antibioticoterapia venosa, a queixa inicial de dor em MMII associado a achado ultrassonográfico em articulação coxo-femural esquerda além de estertores na ausculta pulmonar e alterações radiológicas no raio x de tórax (AP) sugeriu estas duas possibilidades como focos infecciosos iniciais. Durante a evolução foi solicitado avaliação ortopédica a qual foi inviabilizada por dificuldades do serviço que não dispunha do especialista no hospital e impossibilidade de transporte da menor devido ao quadro de dor e posterior piora clínica. As alterações no sistema imunológico desses pacientes são devidas à perda da função esplênica, defeito na fixação do complemento, defeito na opsonização e disfunção dos anticorpos IgG e IgM (BATTERBY; KNOX-MACAULAY; CARROL, 2010). O hipoesplenismo está presente em 50% das crianças com anemia falciforme até os dois anos de idade e evolui para autoesplenectomia em adultos devido aos infartos esplênicos recorrentes. Por esses motivos faz-se necessário o uso de penicilina profilática para esses pacientes o que ocasionou uma redução de 84% na incidência de infecções pneumocócicas invasivas em crianças com menos de 3 anos (FERREIRA; D AVILA, 2011)..As recomendações atuais são para que se inicie o uso da penicilina V oral ou penicilina G benzatina imtramuscular (IM) a partir dos 3 meses, período em que ocorre queda da hemoglobina fetal (FALLETA,. 1995). Para os pacientes com anemia falciforme também são indicadas vacinas antipneumocócicas e antimeningocócicas, além de todas as vacinas recomendadas pelo ministério da saúde que já incluem as vacinas contra Haemophilus influenzae tipo B e hepatite B, estas vacinas devem ser realizadas nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE),(BRAGA, 2007). O tratamento disponibilizado para pacientes portadores de anemia falciforme até pouco tempo atrás se limitava à hidratação adequada, transfusão de concentrado de hemácias, antibioticoterapia nos casos sugestivos de infecção associada e controle da dor nas crise álgicas. Atualmente com o surgimento da possibilidade da utilização da Hidroxiureia, que atua aumentando os níveis de hemoglobina fetal, a concentração de hemoglobina e o volume corpuscular médio e reduz a contagem leucocitária, neutrófilica e a contagem absoluta de leucócitos tem ocorrido uma redução

12 12 de eventos oclusivos e hemólise, estando seu uso sempre indicado (WARE; AYGUN, 2009).

13 13 4 CONCLUSÃO A atenção à criança portadora de anemia falciforme passa inicialmente por um diagnóstico o mais precoce possível, o que inclui uma cobertura o mais abrangente possível do Serviço de Referência em Triagem Neonatal (SRTN) e o encaminhamento a centros especializados no acompanhamento desses pacientes, pois são pacientes predispostos a uma série de complicações, algumas que os levam a iminente risco de vida, porém que quando conduzidas por profissionais habilitados levam a um desfecho mais positivo. O acompanhamento inclui o encaminhamento para CRIE e antibioticoterapia profilática, assim como a definição da necessidade da realização de esplenectomia nos quadros repetidos de seqüestro esplênico ou a opção pela terapia de transfusões crônicas não esquecendo dos riscos associados às transfusões sanguíneas como a aquisição de infecções como hepatite, citomegalovírus, e HIV apesar da realização de triagem dos doadores. É também de fundamental importância que os intensivistas pediátricos que atendem a essas crianças em suas unidades de terapia intensiva estejam cientes dos maiores riscos de complicações inerentes à diminuição da bioatividade do NO, vasoclusão aumentada e alterações de função imunológica.

14 14 REFERÊNCIA: ALREADE, A. I. Acute splenic sequestration in a five week-old infant with sickle cell disease. J Pediatr. v. 1 n. 120, p. 160, BRAGA, J. A. Medidas gerais notratamento das doenças falciformes. Rev Bras Hematol Hemoter. v. 3, n. 29, p , BRUNIERA, P. Crise de sequestro esplênico na doença falciforme. Rev Bras Hematol Hemoter. v. 29, n. 3, CANÇADO, R. D.; JESUS, J. A. A doença falciforme no Brasil. Rev Bras Hematol Hemoter. v. 29, n. 3, p , DAVIES, E. G. et al. Pneumococal vaccines for sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. v. 1, DOVER, G. J.; PLATT, O. S. Sickle cell disease. NATHAN, D. J. et al. Hematology of infancy and Childhood. 6ª ed, p , EMOND, A. M. et al. Acute splenic sequestration in. homozygotis sickle cell disease: natural history and management. J Pediatr. v. 2, n. 107, p.201-6, FALLETA et al. Discontinuing penicillin prophylaxis in children with sickle cell anemia. Prophylactic Penicillin Study II. J Pediatr. v. 5, n. 127, p.685-9, FERNANDES, A. P. P. C. et al. Mortalidade de crianças com anemia falciforme: um estudo de base populacional. J Pediatr. v. 86, n. 4, FERREIRA, C. B.; D ÁVILA, R. S. Complicações agudas da anemia falciforme. In: PIVA, J. P.; CARVALHO, W. B. (diretores acadêmicos). Programa de Atualização em Terapia Intensiva Pediátrica (PROTIPED). v. 3, n. 2, p , GLADWIN, M. T.; VICHINSKY E. Pulmonary complications of sickle cell disease. N Engl J Med. v. 21, n 359, p , NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. Splenic Sequestration. In: BETHESDA, M. D. National heart, Lung, and Blood Institute; National Institute of health. The management of sickle cell disease. p , OWUSU-OFORI, S.; HIRST, C. Splenectomy versus conservative management for acute sequestration crises in people with sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Rewiews. Issue 4, 2002.

15 15 PRICE,V.E.; BLANCHETTE, V. S; FORD-JONES, E. L. The prevention and management of infections in children with asplenia or hyposplenia. Infect Dis Clin North Am. v. 3, n. 21, p , REZENDE, P. V. et al. Sequestro esplênico agudo em coorte de crianças com anemia falciforme. J Pediatr. v. 85, n. 2, SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRIAGEM NEONATAL. SPO News. v. 4, n. 10, SULLIVAN,K.J;KISSON,N.;GOODWIN,S.R..Sickle Cell Disease. In:NICHOLS, D. G. (ed.). Rogers textbook of pediatric intensive care. 4. ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2008.cap.104. TOPLEY, J. M. et al. Acute Splenic sequestration and hypersplenism in the first five years in homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child. v. 10, n. 56,p , WARE, R. E.; AYGUN, B. Advances in the use of hidroxyurea. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. P. 62-9, 2009.