SOROPREVALÊNCIA DA HEPATITE C E FATORES ASSOCIADOS EM USUÁRIOS DE CRACK

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1 0 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM LAÍS CARVALHO DE SÁ SOROPREVALÊNCIA DA HEPATITE C E FATORES ASSOCIADOS EM USUÁRIOS DE CRACK NO PIAUÍ TERESINA 2012

2 0 LAÍS CARVALHO DE SÁ SOROPREVALÊNCIA DA HEPATITE C E FATORES ASSOCIADOS EM USUÁRIOS DE CRACK NO PIAUÍ Dissertação de Mestrado submetida à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem, da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo. Área de concentração: A enfermagem no contexto social brasileiro. Linha de pesquisa: Políticas e práticas sócioeducativas em Enfermagem. TERESINA 2012

3 1 FICHA CATALOGRÁFICA Serviço de Processamento Técnico da Universidade Federal do Piauí Biblioteca Comunitária Jornalista Carlos Castello Branco, S111s Sá, Laís Carvalho de. Soroprevalência da Hepatite C e fatores associados em usuários de crack no Piauí [manuscrito] / Laís Carvalho de Sá f. Cópia de computador (printout). Dissertação (Mestrado) Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí. Orientadora Profª Dra. Telma M. Evangelista de Araújo 1. Hepatite C. 2. Marcadores sorológicos. 3. Fatores de risco. 4. Crack. 5. Enfermagem. I. Titulo. CDD

4 2 LAÍS CARVALHO DE SÁ SOROPREVALÊNCIA DA HEPATITE C E FATORES ASSOCIADOS EM USUÁRIOS DE CRACK NO PIAUÍ Dissertação de Mestrado submetida à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem, da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Aprovada em: 17/12/12 Orientadora Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo Universidade Federal do Piauí UFPI 1ª Examinadora Profa. Dra. Rosane Harter Griep Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca FIOCRUZ 2ª Examinadora Prof. Dr. Viriato Campelo Universidade Federal do Piauí UFPI Suplente Profa. Dra. Claudete Ferreira de Souza Monteiro Universidade Federal do Piauí UFPI

5 3 À Deus por ter me concebido saúde física e mental para construção deste estudo.

6 4 AGRADECIMENTOS À minha querida orientadora Dr.ª Telma Maria Evangelista de Araújo pela oportunidade de crescimento intelectual, ensinamentos e comprometimento com o estudo desenvolvido, bem como pelas palavras de apoio e incentivo, conversas descontraídas e risos. Aos professores Dra. Rosane Harter Griep, Dr. Viriato Campelo, Dra. Claudete Ferreira de Souza Monteiro, pelas contribuições valiosas. À coordenadora Lídya Tolstenko Nogueira pelo trabalho incansável em prol da qualificação dos Enfermeiros. Aos professores e funcionários do Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, pela aprendizagem e auxílio. Aos funcionários do Laboratório Central do Piauí, em especial à diretora Symonara, aos bioquímicos e técnicos da Imunologia e aos agentes de portaria pela disponibilidade e cooperação. Aos funcionários dos CAPS ad por facilitarem a realização desta pesquisa. A toda a equipe da coleta de dados, em especial, Sângela, Anderson, Thiego, Rafael, Carlos, Ivana, Ana Cleide que esteve unida nessa fase árdua. Aos colegas de turma pelas horas de alegria, companheirismo e pela torcida, em especial Aline, Illoma, Sarah, Belisa, Juliana, Amália e Giovanna. À Sângela, pela amizade construída e pelo companheirismo nos momentos difíceis. A todos os usuários de crack por terem relatado suas experiências, repartindo suas alegrias e angústias. À CAPES pelo auxílio financeiro. Ao Fábio, que, com amor e dedicação, sempre me incentivou, apoiou e entendeu minhas angústias e dificuldades para realização deste trabalho. Aos amigos e colegas pelo carinho e paciência pelos momentos que estive ausente. Aos meus pais, Marcus e Gianna, pela credibilidade e apoio sempre. A todos que ajudaram, obrigada!

7 5 RESUMO INTRODUÇÃO: Entre as doenças infecciosas relacionadas ao uso de crack destaca-se a hepatite C. Determinados hábitos podem manter os seus usuários em risco de transmissão e contágio, em especial aqueles relacionados aos instrumentos para a confecção e uso da droga. Além disso, participam de outros comportamentos que aumentam o risco de doenças infecciosas, como uso de outras drogas injetáveis ou práticas sexuais de risco. OBJETIVO: investigar a soroprevalência da hepatite C e os fatores associados em usuários de crack do Piauí. METODOLOGIA: Trata-se de um inquérito soro-epidemiológico, desenvolvido nos CAPS ad do Piauí. A coleta de dados foi realizada nos meses de dezembro/2011 a maio/2012, por meio da aplicação de formulário e coleta de sangue para pesquisa dos marcadores sorológicos. Os dados foram digitados e analisados com a utilização do software SPSS versão Foram realizadas análises univariadas, por meio de estatísticas descritivas simples e bivariadas adotando-se o teste exato de Fisher e de Mann-Whitney com nível de significância (p<0,05). RESULTADOS: Dos 353 usuários de crack que participaram do estudo, 183 (51,8%) estavam na faixa etária de 20 a 30 anos, 297 (84,1%) eram homens e 103 (29,2%) apresentaram renda familiar de até 622 reais. Sobre o padrão de uso do crack, 185 (52,4%) usuários utilizaram a droga por um período superior a 37 meses; 197 (55,8%) relataram utilizá-la diariamente e os materiais utilizados para fabricação dos cachimbos foram mesclado (197/55,8%) e latas (191/54,1%). Constatou-se o hábito de compartilhar o cachimbo, uso de outras drogas, relações sexuais desprotegidas, detenções, aplicações de tatuagens e lesões na mucosa oral/nasal. Na pesquisa dos marcadores sorológicos da hepatite C, 05 (1,4%) foram positivos para o Anti-HCV e 04 (1,1%) para o RNA-HCV. Houve associação estatisticamente significativa entre o marcador sorológico Anti-HCV e idade, residentes no domicílio, tempo de uso do crack, tempo de detenção, interrupção do uso do crack e hábito de compartilhar os cachimbos. Com relação ao RNA-HCV, as associações encontradas foram as mesmas, com exceção do tempo de detenção prisional. CONCLUSÃO: Os achados reforçam a necessidade urgente de implementação das políticas voltadas para os usuários de crack, devido ao acelerado processo de deterioração física e psíquica a que estão sujeitos, justificado pelo alto poder de dependência que a substância psicoativa provoca. É relevante a criação de programas de educação em saúde sobre os comportamentos de risco que os expõem a doenças infecciosas, como a Hepatite C. Palavras-chave: Hepatite C, Marcadores sorológicos, Fatores de risco, Crack, Enfermagem.

8 6 ABSTRACT INTRODUCTION: Among infectious diseases related to the use of crack stands hepatitis C. Certain habits can keep their users at risk of transmission and infection, especially those related to tools for making and using the drug. Also, participate in other behaviors that increase the risk of infectious diseases such as injecting drug use or other high-risk sexual practices. OBJECTIVE: To investigate the sero-prevalence of hepatitis C and associated factors in crack of Piaui. METHODOLOGY: This is a survey seroepidemiological, developed in the CAPS ad of Piauí. Data collection was conducted during the months of the December/2011 to May/2012, through the application form and blood collection for research of serological markers. Data were entered and analyzed using SPSS software version Univariate analyzes were performed through simple descriptive statistics and bivariate adopting the Fisher exact test and Mann-Whitney test with a significance level (p <0.05). RESULTS: Out of 353 crack users who participated in the study, 183 (51.8%) were aged years, 297 (84.1%) were men and 103 (29.2%) had family incomes to 622 reais. On the pattern of use of crack, 185 (52.4%) users used the drug for a period exceeding 37 months, 197 (55.8%) reported using it daily and the materials used to manufacture the pipes were mixed (197/55, 8%) and cans (191/54, 1%). It found the habit of sharing the pipe, other drug use, unprotected sex, arrests, tattoos and applications mucosal injury oral / nasal. In search of serological markers of hepatitis C, 05 (1.4%) were positive for anti-hcv and 04 (1.1%) for HCV RNA. There was a statistically significant association between serologic marker Anti- HCV and age, living in the household, time crack use, detention time, discontinuing the use of crack and habit of sharing their pipes. With respect to HCV RNA, the associations found were the same, except for the time of detention in prison. CONCLUSION: The findings underscore the urgent need for implementation of policies for crack users, due to accelerated deterioration of the physical and psychological subjects that are justified by the high power of the psychoactive substance dependence causes. It is relevant to the creation of education programs on health risk behaviors that expose them to infectious diseases such as Hepatitis C. Keywords: Hepatitis C, Serological markers, risk factors, Crack, Nursing.

9 7 RESUMEN INTRODUCCIÓN: Entre las enfermedades infecciosas relacionadas con el uso de la grieta se encuentra hepatitis C. Ciertos hábitos pueden mantener a sus usuarios en riesgo de transmisión e infección, especialmente los relacionados con las herramientas para fabricar y usar el medicamento. Además, participar en otros comportamientos que aumentan el riesgo de enfermedades infecciosas, como el uso de drogas inyectables u otras prácticas de riesgo sexuales. OBJETIVO: Investigar la seroprevalencia de hepatitis C y factores asociados en grieta de Piauí. METODOLOGÍA: Se trata de un estudio seroepidemiológico, desarrolló el CAPS ad Piauí. La recolección de datos se realizó durante los meses de Diciembre/2011 May/2012, a través del formulario de solicitud y recolección de sangre para la investigación de marcadores serológicos. Los datos fueron introducidos y analizados utilizando el programa SPSS versión Univariante análisis se realizaron a través de simples estadísticas descriptivas bivariadas y la adopción de la prueba exacta de Fisher y la prueba de Mann- Whitney con un nivel de significación (p <0,05). RESULTADOS: De los 353 usuarios de crack que participaron en el estudio, 183 (51,8%) tenían entre años, 297 (84,1%) eran hombres y 103 (29,2%) tenían ingresos familiares a 622 reales. En el patrón de consumo de crack, 185 (52,4%) los usuarios utilizar el medicamento por un período superior a 37 meses, 197 (55,8%) reportaron haber usado a diario y los materiales utilizados para la fabricación de los tubos se mezclaron (197/55, 8%) y latas (191/54, 1%). Encontró el hábito de compartir la pipa, el uso de otras drogas, relaciones sexuales sin protección, las detenciones, los tatuajes y las aplicaciones de lesión de la mucosa oral / nasal. En la búsqueda de marcadores serológicos de hepatitis C, 05 (1,4%) fueron positivos para anti-hcv y 04 (1,1%) para el ARN del VHC. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre serológica marcador anti-vhc y la edad, que viven en el hogar, el uso del tiempo crack, tiempo de detención, descontinuar el uso de crack y el hábito de compartir sus pipas. Con respecto al VHC ARN, las asociaciones encontradas fueron las mismas, a excepción del momento de la detención en la cárcel. CONCLUSIÓN: Los resultados ponen de relieve la urgente necesidad de implementación de las políticas de los consumidores de crack, debido al deterioro acelerado de los temas físicos y psicológicos que se justifican por la alta potencia de las causas de dependencia de sustancias psicoactivas. Es relevante la creación de programas de educación sobre los comportamientos de riesgo de salud que los exponen a enfermedades infecciosas como la hepatitis C. Palabras clave: Hepatitis C, Marcadores serológicos, Factores de riesgo, Crack, Enfermería.

10 8 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS aids TGP Anti-HCV CAPS ad CDC CNPq DSTs EUA ELISA HCV HIV HSH LACEN MS MSM OMS ONGs PCR PNAD PNHV PVC RNA-HCV SENAD SESAPI SINAN SNC SUS UDI UDNI Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Transaminase Glutâmica Pirúvica Anticorpos contra o Vírus da Hepatite C Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas Centro para Controle e Prevenção de Doenças Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Doenças Sexualmente Transmissíveis Estados Unidos da América Teste Imunoenzimático Vírus da Hepatite C Vírus da Imudeficiência Adquirida Homens que fazem Sexo com Homens Laboratório Central do Estado Ministério da Saúde Mulheres que fazem Sexo com Mulheres Organização Mundial de Saúde Organizações Não Governamentais Reação em Cadeia da Polimerase Política Nacional Antidrogas Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais Policloreto de Vinila RNA Viral da Hepatite C Secretaria Nacional Antidrogas Secretaria de Estado da Saúde do Piauí Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sistema Nervoso Central Sistema Único de Saúde Usuários de Droga Injetável Usuários de Drogas Não Injetáveis

11 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Caracterização sociodemográfica e econômica da amostra do estudo. Teresina PI, 2012 (n = 353). Padrão de consumo do crack na amostra do estudo. Teresina PI, 2012 (n =353). Padrão de consumo de outras drogas pela amostra do estudo. Teresina PI, 2012 (n = 353). Comportamentos de risco relacionado às práticas sexuais pela amostra do estudo. Teresina/PI, 2012 (n=353). Comportamento de risco da amostra do estudo para infecção pelo vírus da hepatite C. Teresina/PI, 2012 (n=353). Informações da amostra do estudo com relação à Hepatite C. Teresina/PI, 2012 (n=353). Presença dos sinais físicos que aumentam o risco para infecção pelo HCV na amostra do estudo. Teresina/PI, 2012 (n=353). Distribuição da prevalência dos marcadores sorológicos da Hepatite C na amostra do estudo. Teresina/PI, 2012 (n=353). Associação entre o Anti-HCV e as variáveis: idade, residentes no domicilio, renda familiar, meses de uso de crack, número de parceiros nos últimos seis meses e tempo de detenção. Teresina PI, 2012 (n = 353). Associação entre o RNA-HCV e as variáveis: idade, residentes no domicilio, renda familiar, meses de uso de crack, número de parceiros nos últimos seis meses e tempo de detenção. Teresina PI, 2012 (n = 353). Associação entre o Anti-HCV e as variáveis: sexo, escolaridade, plano de saúde. Teresina PI, 2012 (n = 353). Associação entre o RNA-HCV e as variáveis: sexo, escolaridade, plano de saúde. Teresina PI, 2012 (n = 353). Associação entre o Anti-HCV e as variáveis: uso do crack, compartilhamento do cachimbo, droga injetável, bebida alcoólica, outras drogas, DST, detenção, tatuagem, piercing. Teresina PI, 2012 (n = 353). Associação entre o RNA-HCV e as variáveis: uso do crack, compartilhamento do cachimbo, droga injetável, bebida alcoólica, outras drogas, DST, detenção, tatuagem, piercing. Teresina PI, 2012 (n = 353). Associação entre o Anti-HCV e sinais físicos que aumentam o risco para infecção pelo HCV na amostra do estudo. Associação entre o RNA-HCV e sinais físicos que aumentam o risco para infecção pelo HCV na amostra do estudo

12 10 APRESENTAÇÃO A inquietação pela investigação do objeto de estudo surgiu pela experiência da autora em estudos anteriores que envolviam a temática das hepatites virais, incluindo a hepatite C. Sabe-se que o HCV é uma das dez principais causas de morte por doenças infecciosas no mundo. Apesar dos dados preocupantes, estudos de prevalência para o HCV na população geral no Brasil, ainda são escassos. Além do mais, confirmou-se, em estudo anterior da autora, que a hepatite C é subestimada, em virtude dos casos assintomáticos e da ausência de notificação pelos profissionais de saúde. No estudo citado, o Piauí teve 534 casos de hepatite C confirmados laboratorialmente (aguda e crônica) entre os usuários do Laboratório Central do Estado (LACEN), no período de 2006 a 2009, quando apenas 44 casos foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) (ARAÚJO; SÁ, 2010). Posteriormente, ao ingressar em uma instituição de ensino, ministrando a disciplina Saúde Mental, passou a lidar com a realidade das drogas, especificamente o crack. A inquietação foi tomando proporções maiores na medida em que se observava a notória associação entre uso de crack, sexo desprotegido, marginalidade e promiscuidade sexual, que enxerta índices preocupantes de infecções sexualmente transmissíveis. Outro aspecto, dentro dessa mesma perspectiva, reside no fato de que os estudos com usuários de crack, além de serem insuficientes, raramente abordam a existência de comorbidades. Sendo Enfermeira, profissão qualificada para a realização do cuidar, sua visão transpõe os limites ora considerados únicos, como o lidar com o paciente no tratamento e recuperação da saúde individual e passa a preocupar-se com as questões coletivas de promoção da saúde e prevenção. A apresentação do estudo foi construída em seis capítulos, que segue: No capítulo 1 Introdução: Contextualização do problema do estudo, justificativa e objetivos gerais e específicos. No capítulo 2 Revisão de literatura: Levantamento bibliográfico acerca das temáticas: Hepatite C, crack e a prática de Enfermagem. No capítulo 3 Metodologia: Caracterização do estudo, definição do local e população do estudo, técnica de coleta e análise dos dados; e aspectos éticos envolvidos na pesquisa. No capítulo 4 Resultado: Exposição das análises univariadas e bivariadas. No capítulo 5 Discussão: Exposição dos pontos de convergência e divergência com o conhecimento produzido pelo estudo. No capítulo 6 Conclusão: Principais resultados obtidos no estudo.

13 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Contextualização do Problema Objetivos REVISÃO DE LITERATURA Aspectos históricos e epidemiológicos da hepatite C Transmissibilidade, clínica e tratamento da Hepatite C Políticas de saúde e prevenção da Hepatite C O crack como problema de saúde Efeitos do uso do crack no organismo e na sociedade Nova abordagem de tratamento do usuário de crack: Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e outras Drogas O Enfermeiro inserido na assistência ao usuário de crack METODOLOGIA Tipo de estudo Local do estudo População do estudo Coleta dos dados Variáveis do estudo Organização e análise dos dados Aspectos éticos e legais RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXO... 87

14 12 1 INTRODUÇÃO 1.1 Contextualização do Problema As hepatites virais constituem-se em grave problema de saúde pública. A Hepatite C possui uma distribuição universal, porém sua prevalência difere de acordo com as características socioeconômicas e culturais de cada região. É interessante observar que algumas populações de risco apresentam prevalências superiores quando comparadas à população em geral. Nesse sentido, o consumo de crack relacionado ao vírus da Hepatite C (HCV) começa a despertar o interesse da comunidade científica mundial, uma vez que os usuários apresentam comportamentos de risco, que podem os tornar mais suscetíveis à infecção. O enfrentamento do consumo de substância psicoativa constitui uma problemática de demanda mundial. O Relatório Mundial sobre Drogas, publicado pelas Nações Unidas em 2009, estima que entre 172 e 250 milhões de pessoas fizeram uso de drogas ilícitas uma única vez durante o ano de 2007 e que, em média, cerca de 200 mil usuários morreram em consequência do consumo e que outros tantos desenvolveram comorbidades. E no mesmo ano, estimaram-se entre 18 e 38 milhões de usuários dependentes, com idade de 15 a 64 anos (UNODC, 2009). Dentre as mais diversas drogas existentes, destaca-se o crack, visto sua larga distribuição geográfica, enorme número de usuários, em praticamente todos os países do mundo e o alto poder de dependência física e psicológica que ele causa, devido à estimulação do Sistema Nervoso Central (SNC) (BRASIL, 2007a; 2009). É sintetizado a partir do aquecimento de uma solução de pasta à base de cocaína com solução de bicarbonato de sódio, que após a secagem, forma pequenos cristais, chamados popularmente de "pedras" e consumido por via oral, por meio do fumo em cachimbos (RAUPP, 2011). Tornado popular nos meados da década de 1990, estima-se que essa droga seja consumida por 0,3% da população mundial e que a maior parte desses indivíduos, cerca de 70%, concentra-se nas Américas (UNODC, 2009). No Brasil, em 2005 tal consumo atingiu 0,7% da população geral (CARLINI et al., 2006). Em 2010, o I Levantamento Nacional sobre o uso de Álcool, Tabaco e outras Drogas entre Universitários das 27 capitais brasileiras contatou que 1,2% dessa população fazem uso do crack (BRASIL, 2010a). Diante dessa realidade, em 2002, o Ministério da Saúde (MS) publicou Portarias que respaldam o início do tratamento para as pessoas que sofrem de dependência de álcool e

15 13 outras drogas e os serviços de apoio, dentre os quais se incluem os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS ad), que surgem com a Portaria nº 336/02, como dispositivos estratégicos dessa nova rede de atenção e cuidados, destacando-se por sua base comunitária e social, bem como por práticas interdisciplinares e acessibilidade local (BRASIL, 2002). No uso dependente, o usuário de crack enfrenta problemas de ordem orgânica, psicológica, social e legal. Com relação aos de ordem orgânica, os sujeitos envolvidos apresentam, frequentemente, outros problemas de saúde associados e/ou decorrentes. São vários os tipos de danos causados pelo uso de crack: além dos problemas respiratórios, pela inalação de partículas sólidas, têm-se os problemas cardíacos, paralisia respiratória, psicose paranóide, disfunção pulmonar, e um aumento da incidência de uma variedade de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) (BRASIL, 2009; CEBRID, 2011). Ratificando, a Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que entre as doenças relacionadas ao uso de drogas destacam-se, especialmente, as infecciosas, como a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), as hepatites B e C e as endocardites bacterianas. Em um estudo delineado no Texas, Estados Unidos da América (EUA), foi detectada alta prevalência de marcadores para afecções sexualmente transmissíveis em usuários de crack, dentre elas: 13% para sífilis, 61% para herpes simples, 11% para o Vírus da Imudeficiência Adquirida (HIV), 53% para hepatite B e 42% para hepatite C. Os autores sugeriram subsequentemente uma categoria diagnóstica tripla coexistindo: abuso de droga, transtorno mental e DSTs (ROSS et al., 2002). Von Diemen e colaboradores (2010) também investigaram a prevalência das DSTs em mulheres usuárias de crack em Porto Alegre, encontrando prevalência de 37% para HIV e 27,7% para o HCV. Os autores sugerem que determinados hábitos podem manter estes pacientes em risco de transmissão e contágio por doenças infectocontagiosas, uma vez que o uso de injeções teve frequência rara na amostra. Esses hábitos estão relacionados aos instrumentos para a confecção e uso da droga. Além disso, participam de outros comportamentos que aumentam o risco de doenças infecciosas, como uso de outras drogas injetáveis ou práticas sexuais de risco (FISCHER et al., 2010; KAUSHIK; KAPILA; PRAHARAJ, 2011). A OMS estima que 170 milhões estejam cronicamente infectados com HCV (WHO, 2012a). Além disso, sabe-se ainda que a maioria das infecções pelo HCV é assintomática, logo, significativa parcela dos usuários de crack não sabe que está infectada, uma vez que não apresentou sintomas na fase aguda da doença e, com isso, torna-se fonte de transmissão do

16 14 vírus, dificultando a sua notificação e, por conseguinte, o conhecimento das suas verdadeiras taxas de incidência e prevalência. Seguindo essa linha de raciocínio, a OMS (WHO, 2012b) afirma que a ausência de uma vacina e terapia 100% eficaz, faz com que a prevenção seja de extrema importância nessa infecção. Desse modo, a identificação de pessoas infectadas e o conhecimento de fatores de risco associados à infecção do HCV, podem levar ao desenvolvimento de estratégias para reduzir a incidência dessa infecção, resultando no controle da epidemia. No Brasil, estudos de prevalência para o HCV entre os usuários de crack são escassos. A maioria das pesquisas se delimita a grupos de doadores de sangue, hemodialisados, transplantados, pacientes com aids, politransfundidos e profissionais da área de saúde (AQUINO et al., 2008). No Piauí, a situação não difere do restante do país no tocante as dificuldades em diagnosticar novos casos, em face de se tratar de doenças que têm como característica básica o silêncio. Assim, têm-se alguns dados sobre a frequência das hepatites virais divulgados pela Secretaria de Estado da Saúde do Piauí (SESAPI, 2011). Entretanto, faltam estudos mais sistematizados que abordem a questão do uso do crack como fator de predisposição para a transmissão do HCV. Rodrigues Neto et al. (2012) enfatizam a necessidade e importância da realização de estudos sobre a soroprevalência das hepatites. Reforçando a necessidade desses estudos serem loco-regionais, para permitirem a adequação das políticas de prevenção às circunstâncias epidemiológicas de cada região geográfica. Atualmente, estão disponíveis na rotina marcadores sorológicos confiáveis (Anti-HCV e RNA-HCV) para se estabelecer a prevalência da hepatite C, utilizando técnicas de fácil realização, reproduzíveis e precisas, a custo razoável, o que favorece a realização de levantamentos epidemiológicos (BRASIL, 2008). Nessa perspectiva, face às considerações levantadas, a gravidade da doença e a escassez de estudos nacionais que associem o uso de crack como comportamento de risco para adquirir hepatite C, considera-se o estudo de relevância, uma vez que irá permitir a identificação dessa doença sobre os usuários de crack, potencializando a compreensão das formas de transmissão e os fatores de riscos. Soma-se a isto a importância da obtenção de dados epidemiológicos loco-regionais sobre a hepatite C, pela oferta de subsídios para o estabelecimento de políticas e estratégias de prevenção, controle e assistência eficaz e com custo-benefício adequado à realidade dos usuários de drogas. Também poderá servir de estímulo à construção de outros estudos que busquem aprofundar o tema em questão. Com base no exposto, este estudo tem por objeto a soroprevalência da hepatite C e fatores associados nos usuários de crack do Estado do Piauí.

17 Objetivos Geral crack do Piauí. Investigar a soroprevalência da hepatite C e os fatores associados em usuários de Específicos Identificar o padrão de consumo do crack na população em estudo; Investigar os comportamentos de risco da população do estudo; Levantar informações sobre a transmissão da hepatite C da população em estudo; Identificar sinais físicos de risco para a transmissão/contágio da hepatite C; Estimar a prevalência de positividade dos marcadores sorológicos da hepatite C na população estudada; Investigar os fatores preditores da positividade dos marcadores sorológicos para a hepatite C.

18 16 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Aspectos históricos e epidemiológicos da hepatite C Com a descoberta dos marcadores sorológicos da hepatite B e da hepatite A, foi possível evidenciar, em 1974, que existiam outros vírus causadores da hepatite, denominada não A não B (HNANB). Logo em seguida, diversos estudos auxiliaram na caracterização desse novo vírus, porém, apesar do grande esforço na busca dos marcadores sorológicos, não se obteve resultados significativos (MENDES; PITTELLA, 1994; BRASIL, 2008). Só em 1989, Choo e seus colaboradores, com a utilização de engenharia genética em chimpanzés infectados com HNANB, conseguiram isolar uma proteína específica, que permitiu detectar um anticorpo contra esse vírus não-a, não-b, depois nomeado de HCV. Assim, o reconhecimento do HCV é recente. O grande obstáculo do estudo da hepatite C reside no fato de ser o HCV um patógeno humano, não havendo animal de experimentação ou meios de cultura que se adaptem à pesquisa, exceto o chimpanzé, de custos elevados. Desse modo, não existe um sistema eficiente para o cultivo do vírus, não sendo possível um estudo antigênico muito detalhado, dificultando o conhecimento sobre a existência de seus sorotipos (STRAUSS, 2001; BRASIL, 2008). A despeito de tais dificuldades, nesta última década houve avanços no entendimento de sua epidemiologia, modos de transmissão, patogênese, diagnóstico e terapêutica. Sabe-se que o genoma do HCV exibe uma alta frequência de substituição nucleotídica durante a replicação viral, resultando numa heterogeneidade genética entre as diferentes cepas virais. Essa variabilidade é resultante da baixa capacidade da enzima RpRd de corrigir erros durante a sua leitura levando à formação de sequências nucleotídicas incorretas. A análise de sequências do genoma do HCV mostrou uma taxa de mutação de nucleotídeos variando de 1,4 x 10-3 a 1,9 x 10-3 substituições de bases por sítio/ano. Atualmente foram descobertos seis genótipos de HCV, denominados por números arábicos (1 a 6) e inúmeros subtipos, caracterizados por letras (a, b, c, e assim por diante). Dentro de um mesmo genótipo e subtipo podemos ainda ter variações do HCV, que são denominadas quaisespecies (LIMA JÚNIOR, 2006; TRIYATNI; BERGER; SAUNIER, 2011). Essa divisão é importante porque cada subtipo tem características próprias. Sendo assim, genótipos 1 a 3 são amplamente distribuídas globalmente, com genótipos 1a e 1b de contabilidade por 60% das infecções em todo o mundo. Genótipo 1 é predominantemente localizada no norte da Europa e América do Norte, enquanto genótipo 1b encontra-se

19 17 predominantemente no Sul e no Leste Europeu e no Japão. Genótipo 2 é menos comum que o genótipo 1, e é encontrada mais na Europa do que na América do Norte. Genótipo 3 é endêmica no Sudeste da Ásia, e genótipo 4 é característico para o Oriente Médio, Egito e África central. Genótipo 5 é quase exclusivamente encontrada na África do Sul; e genótipo 6 é distribuída principalmente na Ásia. No Brasil, genótipo 1a é a mais predominante (64%) do genótipo de HCV, identificada em utilizadores de drogas intravenosas, seguido pela genótipo 3a (33%) (WHO, 2012b; ALTER, 2007; NOVAIS et al., 2009). O impacto do genótipo viral na patogênese da doença do fígado continua a ser um assunto de controvérsia, mas a influência do genótipo na resposta à terapia é estabelecida. Genótipo 1 é geralmente associada a uma pior resposta ao tratamento, enquanto os genótipos 2 e 3 têm uma resposta mais favorável. Genótipo 4 parece ter uma resposta intermediária. (WHO, 2003; LIMA JÚNIOR, 2006; TE; JENSEN, 2010). Em relação à patogênese, os mecanismos responsáveis pela persistência da infecção pelo HCV ainda não foram elucidados. Suspeita-se que o principal mecanismo de destruição de células do fígado seja pelo sistema imunológico do próprio hospedeiro, mas é provável que também haja destruição pelo vírus. Acredita-se que o HCV infecte principalmente os hepatócitos e os linfócitos B, apesar de não se ter identificado nenhum receptor celular (STITES; TERR; OARLOW, 2004; MARTINELLI et al., 2006). O período de incubação do vírus da hepatite C é de duas semanas a seis meses. Cerca de 75-85% das pessoas infectadas desenvolvem a doença crônica, 60-70% de pessoas cronicamente infectadas desenvolvem a doença hepática crônica, bem como 5-20% desenvolvem cirrose e 1-5% morrem de cirrose ou câncer de fígado (CDC, 2012; WHO, 2012a). A existência de quasiespecies e a grande capacidade mutagênica do vírus propiciam o constante escape à intensa resposta imunológica desenvolvida pelo hospedeiro. A infecção crônica pelo HCV, além de evoluir lentamente, em anos ou décadas, costuma apresentar diferentes evoluções clínicas, desde formas assintomáticas com enzimas normais até a hepatite crônica intensamente ativa, cirrose e hepatocarcinoma. Em 25% dos pacientes com câncer de fígado, a causa subjacente é a hepatite C (WHO, 2012b). Em pacientes com hepatopatias em estado terminal, deve-se considerar o transplante de fígado. Vale ressaltar que a hepatite C compete com a doença hepática alcoólica como a maior causa de doença crônica do fígado, podendo ser a vencedora em várias localidades (STRAUSS, 2001; STITES; TERR; OARLOW, 2004).

20 18 Além da evidente habilidade do HCV de evadir-se do sistema imune do hospedeiro infectado, outros fatores relacionados ao hospedeiro contribuem para a progressão da lesão hepática, destacando-se o estado imunológico. Uma resposta imunológica vigorosa pode eliminar o HCV em 15% dos indivíduos que entram em contato com ele, enquanto em pacientes crônicos, ou imunossuprimidos a doença evolui mais rapidamente para cirrose e hepatocarcinoma quando comparada aos imunocompetentes (RUBIN et al, 2006; BRASIL, 2008). Com relação ao cenário epidemiológico, atualmente, a infecção pelo HCV tem se tornado um dos maiores problemas em todo o mundo. A OMS afirma que mais de pessoas morrem todos os anos de doenças do fígado relacionadas com a hepatite C (WHO, 2012b). Os países com altas taxas de infecção crônica são Egito (22%), Paquistão (4,8%) e China (3,2%) (WHO, 2012a). Estima-se que a prevalência global da hepatite C é de 3% a 4% e nas Américas de 1,7%, tendo o Brasil prevalência de 1% a 2% (STRAUSS, 2001; FERREIRA; SILVEIRA, 2004). O MS, no Relatório de Situação do Piauí, apontou a existência de 0,4% de casos confirmados de Hepatite C em 2004 no SINAN. Entretanto, 25% de casos de hepatites virais possuíam etiologia indefinida, demonstrando a existência de subnotificação e alimentação incompleta do sistema de informação (BRASIL, 2005a). 2.2 Transmissibilidade, clínica e tratamento da Hepatite C Fica evidente que a hepatite C é uma das mais severas hepatites virais. As manifestações clínicas ocorrem em apenas um terço dos infectados, sendo febre, vômitos, anorexia, náusea e icterícia os sintomas mais comuns. Também podem aparecer fezes claras, urina escura e níveis elevados de transaminases. A infecção por HCV pode levar reações autoimunes significantes, incluindo, artralgias, vasculites, púrpura e glomerolonefrite (LEVINSON; JAWETZ, 2005; WHO, 2012b). Apesar da história natural da Hepatite C não estar bem elucidada, é consenso que o vírus é transmitido pela exposição parenteral a sangue, transfusão e procedimentos médicos e odontológicos, podendo também ocorrer por meio de tatuagem e piercing (GHANY et al., 2009; NELSON et al., 2011). O uso recreativo de drogas é o modo dominante de transmissão do VHC nos países desenvolvidos, sendo o compartilhamento de agulhas o principal fator de risco. Contudo, a infecção também pode ocorrer a partir de apetrechos usados para preparar drogas (LEVER;

21 19 NASH et al., 2011). A literatura (SILVA; LIMA; SILVA, 2003; PEKLER et al., 2003; FERREIRO; DIOS; SCULLY, 2005; SUZUKI et al., 2005; MENEZES et al., 2012) aponta a presença do RNA-HCV em fluidos corporais como saliva, linfonodos periféricos, semen. Vale ressaltar que apesar do vírus ser encontrado em baixas titulações, essa forma de transmissão deve ser considerada. Corroborando com esse entendimento da possibilidade de outras formas de transmissão, o Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) apontou no relatório americano de saúde de 2012 que 45% das pessoas com Hepatite C não relataram qualquer risco de exposição conhecida (CDC, 2012). Outra forma de transmissão controversa do HCV é a sexual. Entretanto é importante salientar que apesar de não ser frequente entre relações monogâmicas longas, aqueles com múltiplos parceiros sexuais e atividade sexual traumática estão em maior risco (LEVER; NASH et al., 2011). A transmissão vertical é rara (6%) quando comparada à hepatite B, que varia de 10%, quando a mãe é HBsAg+ a 90%, quando é HBeAg+, ou seja, quando está em fase de replicação viral. Todavia, já se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmissão da doença para os recémnascidos (BRASIL, 2008, COSTA et al., 2012). O diagnóstico da infecção aguda é frequentemente perdido, já que dois terços das pessoas infectadas não apresentam sintomas. Desse modo, o portador só confirmará a infecção pelo HCV mediante a realização de exames laboratoriais ou pela presença tardia da cronicidade da doença. Nesse sentido, o principal método para diagnóstico da hepatite C, utilizado desde o início dos anos 90, é o teste imunoenzimático (ELISA) para detecção de anticorpos contra o vírus da hepatite C (Anti-HCV), com sensibilidade e especificidade superiores a 99%. Isoladamente, teste positivo significa apenas que o paciente foi infectado. A única maneira de saber se a infecção é passada (cura espontânea) ou atual (aguda ou crônica) é realizando testes com aplicação da reação em cadeia da polimerase (PCR) qualitativo, para detectar diretamente o RNA viral (RNA-HCV) (BRASIL, 2008; GHANY et al., 2009). Vale ressaltar que na hepatite C não se observa antígeno no sangue (STRAUSS, 2001; LEVINSON; JAWETZ, 2005). Esses dois marcadores de infecção por HCV podem estar presentes em diferentes permutações, e requer uma análise cuidadosa para interpretação. Nesse entendimento, pacientes com suspeita de infecção aguda ou crônica de HCV devem ser primeiro testados para Anti-HCV. E o RNA-HCV deve ser realizado em pacientes com teste Anti-HCV positivo, naqueles cujo tratamento antiviral está sendo considerado, usando um ensaio

22 20 sensível quantitativo para avaliar a carga viral; e paciente com doença hepática inexplicável, cujo Anti-HCV teste é negativo e que estão imunocomprometidos ou com suspeita clínica de infecção aguda pelo HCV (GHANY et al., 2009; BRASIL, 2011a). A avaliação do paciente com diagnóstico recente de hepatite C inclui a avaliação de testes de função hepática (incluindo enzimas hepáticas, albumina e proteína total) e outros marcadores que podem refletir a fibrose hepática avançada. O estado de imunidade ao vírus da hepatite A e B deve ser avaliado, e as pessoas soronegativas devem ser vacinadas (OLSON; JACOBSON, 2011). A precocidade do diagnóstico é importante, uma vez que pacientes assintomáticos, ao iniciaram o tratamento, retardam a evolução para fases sintomáticas da doença hepática, de mais difícil controle. No terceiro trimestre de 2010, pacientes estavam em tratamento para a hepatite C no Brasil. Em 2010, foram comprados mais de 890 mil frascos de medicamentos para as hepatites B e C, perfazendo aproximadamente R$ 234 milhões (BRASIL, 2011a). O tratamento da hepatite C objetiva deter a progressão da doença hepática pela inibição da replicação viral. A redução da atividade inflamatória costuma impedir a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular. Os medicamentos disponíveis (Interferon e Ribavirina), apesar dos mais diversos esquemas em termos de doses, duração ou associações, só conseguem atingir os objetivos propostos em menos da metade dos pacientes tratados, além de provocarem efeitos colaterais importantes (MARTINELLI et al., 2006; BRASIL, 2011a). Em 2010, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou o medicamento Telaprevir para o tratamento de pacientes com hepatite C crônica, previamente aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) e pela EMA (European Medicines Agency). Trata-se de um antiviral da classe dos inibidores de protease, indicado para o tratamento de adultos infectados pelo vírus HCV de genótipo 1, em combinação com outros medicamentos (ANVISA, 2011). O tratamento pode ser auxiliado por meio da determinação da genotipagem do vírus, já que tem sido demonstrado que os pacientes infectados com o genótipo 1 são resistentes à terapia com Interferon, e os pacientes com genótipos 2 e 3 podem necessitar de apenas seis meses de terapia combinada de Interferon-Ribavirina, enquanto os que possuem genótipo 1 precisam desse mesmo tratamento por pelo menos um ano (BRASIL, 2011a). Outra opção de apoio para o tratamento é a biópsia hepática. Apesar de ter sido amplamente considerado como o "padrão ouro" para definir o estado da doença no fígado, apresenta desvantagens que levam a questionar o seu valor. O procedimento não é isento de

23 21 riscos (incluindo dor, sangramento e perfuração de outros órgãos), exige conhecimentos especiais para a interpretação da histopatologia, acrescenta custos financeiros ao tratamento, além de provocar ansiedade para a pessoa implicada. Assim, estão em curso esforços para procurar alternativas para se estabelecer a informação sobre o grau de fibrose. A elastografia transitória, recentemente desenvolvida, que utiliza ultrassom de baixa frequência, melhorou a capacidade para definir a extensão de fibrose sem uma biópsia do fígado. No entanto, ainda não está pronta para substituir a biópsia do fígado, em face da taxa de falha ser maior em pacientes obesos, bem como há evidência de que a pontuação elastografia transitória pode ser aumentada de forma inesperada em pessoas com hepatite aguda (GHANY et al., 2009; OLSON; JACOBSON, 2011). Nos pacientes coinfectados pelo HIV, a recomendação de biópsia hepática para indicação de tratamento é facultativa, assim como na insuficiência renal. Também não é necessária a realização para indicar tratamento em pacientes com sinais clínicos e/ou evidências ecográficas de cirrose, bem como pacientes com manifestações extra-hepáticas comprovadamente relacionadas ao HCV podem ser tratados independentemente do resultado da biópsia (MARTINELLI et al., 2006; BRASIL, 2011a). Pacientes com infecção pelo HCV devem ser considerados candidatos potenciais para o tratamento, no entanto, a terapia antiviral não é recomendada para pessoas com doença depressiva grave; ter recebido transplante renal, cardíaco ou pulmonar; hepatite auto-imune ou condição auto-imune que pode ser agravada por Interferon e Ribavirina; doença da tiróide não tratada; grávida; homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo; doença grave concomitante, como hipertensão grave, insuficiência cardíaca, doença cardíaca coronária, diabetes descontralada, doença pulmonar obstrutiva crônica; idade inferior a 2 anos e hipersensibilidade conhecida aos medicamentos usados para tratar o HCV (BRASIL, 2008; ALMEIDA, 2010). A Sociedade Brasileira de Infectologia (2008) inclui no tratamento para portadores de HCV, a abstinência ao álcool por um período mínimo de seis meses, já que o mesmo pode agravar ainda mais a doença. Vale ressaltar que as recomendações sobre a seleção de pacientes para tratamento são orientações e não regras fixadas; considerações de gestão e tratamento devem ser feitas segundo cada caso, levando em consideração a experiência dos profissionais em conjunto com a aceitação do risco por parte do paciente. O indivíduo, ao sofrer um acidente ou exposição percutânea ou de mucosa, deve fazer testes sorológicos para Anti-HCV, e se for positivo, deve se determinar os valores da transaminase glutâmica pirúvica (TGP), no momento da exposição, e quatro e seis meses

24 22 depois. Um diagnóstico mais precoce pode ser realizado através da determinação do RNA do HCV de quatro a seis semanas após a exposição. Não são recomendados imunoglobulinas e agentes anti-virais após exposição ao vírus, já que a imunoglobulina não possui eficácia na proteção contra a transmissão associada à transfusão do HCV, e, também, não existe nenhum medicamento capaz de erradicar o vírus no início da doença para prevenir a progressão para doença hepática (FERREIRA; SILVEIRA, 2004; CDC, 2012) 2.3 Políticas de saúde e prevenção da Hepatite C O MS incluiu as hepatites virais na Lista de Doenças de Notificação Compulsória no Brasil a partir de Desde que foi criado, no ano de 2002, o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais (PNHV) vem desenvolvendo ações de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e vigilância epidemiológica em todos os níveis de atenção, voltadas para o efetivo controle desses agravos, em articulação com os Comitês Técnicos Assessores dos Programas Estaduais de Prevenção e Controle das Hepatites Virais (BRASIL, 2008). Em 2009, o PNHV foi integrado ao Departamento de DST e aids da Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde, que então passou a ser denominado Departamento de DST, aids e Hepatites Virais. O relatório "Hepatite Viral: Política Global, desenvolvido pela Aliança Mundial da Hepatite em parceria com a OMS, fornece, pela primeira vez, uma análise abrangente e uma visão geral das políticas e programas em vigor para a hepatite viral nos 135 Estados- Membros, iniciado em Verificou-se que as abordagens para a prevenção, diagnóstico, tratamento e cuidados para a hepatite B e hepatite C variam significativamente de país para país (WHO, 2012a). Reconhecendo a amplitude das hepatites virais no mundo, desde 2011, o Dia Mundial da Hepatite tem sido comemorado anualmente em 28 de julho. Esse dia oferece a oportunidade única para os Estados-Membros unirem-se em um dia para chamar a atenção sobre a ameaça da hepatite viral à saúde global e promover ações para enfrentar isso. Sobre a Hepatite C, especificamente, a OMS orienta as medidas de prevenção primária, secundária e terciária (WHO, 2012c). Na prevenção primária, como não existe vacina para a hepatite C, o risco de infecção pode ser reduzido evitando o compartilhamento de agulhas; hemotransfusão de forma insegura; uso de drogas ilícitas; sexo desprotegido; compartilhar itens pessoais que possam estar contaminados com sangue infectado; tatuagens,

25 23 piercings e acupuntura realizada com equipamentos contaminados. Sobre a prevenção secundária, a introdução de testes de confirmação e aconselhamento de doadores de sangue, que tenham resultados reagentes detectados durante a triagem de sangue doado, oferecem oportunidades únicas para o diagnóstico precoce. Já na prevenção terciária, a OMS recomenda educação e aconselhamento sobre as opções para o cuidado e tratamento; imunização com a vacina da hepatite A e B para evitar a co-infecção, protegendo o fígado; tratamento de saúde precoce e adequado, incluindo a terapia antiviral, se for o caso, e acompanhamento. 2.4 O crack como problema de saúde O termo droga teve origem na palavra droog (holândes antigo), que significa folha seca, uma vez que antigamente, quase todos os medicamentos eram feitos à base de vegetais. Atualmente, a OMS define-a como qualquer substância não produzida pelo organismo que tem a propriedade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas produzindo alterações em seu funcionamento e estrutura. E, segundo a mesma organização, as drogas psicotrópicas são aquelas que agem no SNC produzindo alterações de comportamento, humor e cognição (OBID, 2007). As drogas são classificadas em três categorias: as estimulantes, as depressoras e as perturbadoras das atividades mentais. O primeiro grupo possui a característica de acelerar o processamento cerebral, culminando em situações de êxtase e grande agitação (cocaína, ecstasy, anfetaminas e cafeína). O segundo grupo altera o processamento de captação das informações pelo cérebro, sendo exemplos o álcool, o ópio e a morfina. E, por fim, as alucinógenas despersonalizam os usuários, como a maconha, LSD e heroína (CEBRID, 2011; MORAES, 2009). Nesse contexto, toxicomania ou toxicofilia é um estado de intoxicação periódica ou crônica, prejudicial ao indivíduo ou à sociedade, produzida pelo consumo frequente de uma droga natural ou sintética. As principais substâncias utilizadas pelos usuários de drogas nos dias atuais são: maconha, morfina, heroína, LSD ou ácido lisérgico, inalantes, anfetaminas (ecstasy) e cocaína (RIBEIRO et al., 2006; MORAES, 2009). Com relação à cocaína, Albert Niemann obteve, em 1859, o princípio ativo das folhas do Erythroxylun coca, a cocaína. Essa foi introduzida na prática médica, por Carl Holler em 1884, que conduziu uma série de experimentos que envolviam a instilação de cocaína na córnea de animais e pacientes, comprovando sua propriedade anestésica local. Em

26 24 julho do mesmo ano, o famoso trabalho de Freud, "Sobre a Coca", concluiu que o seu uso indiscriminado causava uma "decadência física e intelectual", juntamente com fraqueza, emagrecimento e "depravação moral". No entanto, afirmou que seu uso, de forma moderada, tem efeitos mais benéficos do que maléficos para a promoção da saúde. Freud foi o primeiro a notar os efeitos neuroestimulantes centrais da droga e começou a utilizá-la em tratamentos de pacientes com vários distúrbios, notadamente psiquiátricos, assim como recurso terapêutico nos viciados em morfina (WOHLER, 1862; BYCK, 1974, apud NIDA, 1977). Sobre as vias de introdução da cocaína, essa se encontra disponibilizada para o consumo em formas de pasta (pasta básica), pó (refinada) e pedra (crack), que podem ser absorvidas no organismo pelas formas endovenosa, oral, intranasal, e respiratória (ato de fumar). A via parenteral é a endovenosa, pois a intramuscular pode determinar necrose tecidual local devido ao efeito vasoconstritor produzido. Por via oral, é rapidamente hidrolisada no sistema digestório, tornando-se pouco eficaz e, por isso, pouco usada. Pela via nasal, a droga em forma de pó é aspirada (cheirada); tem baixa velocidade de absorção, devido às propriedades vasoconstritoras do fármaco, e alcança o sangue pela mucosa nasal. Pelo seu alto poder vasoconstritor pode desenvolver ulcerações nas narinas e perfuração do septo nasal (NAPPO et al., 2004; ZORZETTO, 2007; DUAILIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2008). A via preferida, atualmente, é a via respiratória. O crack, nome popular, é a forma de cocaína básica auto administrada pelo ato de fumar. O uso de crack difundiu-se nos Estados Unidos, a partir de meados da década de 1980, e na Europa, no início dos anos 1990, e tem sido preocupação crescente para a comunidade internacional (VARGENS; CRUZ; SANTOS, 2011). A Organização Mundial de Saúde estima que a sua prevalência já atinja cerca de 26% da população mundial dos centros urbanos (BRASIL, 2009). No Brasil, o uso de crack se iniciou no final dos anos 80 do século passado. Progressivamente, o crack foi se infiltrando na sociedade. Em 2005, a prevalência de uso de crack na vida, no Brasil, correspondeu a 381 mil pessoas, o dobro do valor referente aos 189 mil registrados em Quanto à prevalência de uso do crack na vida entre as regiões brasileiras, encontrou-se 1,1% na região Sul, 0,9% na região Sudeste, 0,7% na região Nordeste, 0,3% na região Centro-oeste e nenhum caso na região Norte (CARLINI et al., 2006). Atualmente, o MS considera o consumo do crack como epidemia. Entretanto, a prevalência exata do uso de crack no Brasil ainda é desconhecida. Relatos da mídia veiculam a existência de seis milhões de usuários de crack no país, enquanto o MS estima dois milhões (NAPPO; SANCHEZ; RIBEIRO, 2012).

27 25 Esse consumo acelerado é devido ao seu baixo custo, associado ao fato de não deixar vestígios externos e não expor o usuário às doenças transmitidas por seringas. Além disso, apresenta efeito mais rápido quando comparado às outras formas de uso. Para efeitos de comparação, o pó de cocaína e o crack ao atingir a corrente sanguínea têm efeitos comparados aos da via intravenosa, porém o crack é seis vezes mais potente do que a cocaína em pó inalada, agindo no SNC entre 5 a 10 segundos (SEIBEL; TOSCANO JÚNIOR, 2001; RIBEIRO et al., 2006). Corroborando, Cook (1991) constatou, que 50 mg de crack fumados em intervalos de 30 segundos e por 5 minutos, têm efeitos psíquicos e cardíacos semelhantes a 20 mg de cocaína por via endovenosa. Na produção de crack não há o processo de purificação final. Ele é preparado a partir da mistura da pasta básica da cocaína (folha da coca e ácido sulfúrico) com bicarbonato de cálcio, em proporções iguais, utilizando-se água. Essa mistura, após ser aquecida, origina um tipo de sabão de cor bege ao amarelo que, com a evaporação da água, endurece e forma como produto final a pedra. Essa, ao ser aquecida, produz fumaça inalável, a qual durante o processo de queima produz um barulho crepitante (estalo) característico que deu origem à palavra crack. O desconhecimento quanto a sua composição pode dificultar, muitas vezes, as intervenções emergenciais de cuidados à saúde nos casos de intoxicação aguda sofrida por alguns usuários (NAPPO et al., 2004; BRASIL, 2009; MORAES, 2009). 2.5 Efeitos do uso do crack no organismo humano e na sociedade Os efeitos do crack são os mesmos das outras formas de uso da cocaína, pois se trata da mesma droga, porém mais potente, em virtude das outras substâncias presentes no preparo da mesma. Suas propriedades psicoestimulantes devem-se à influência sobre a transmissão dopaminérgica, induzindo euforia e sensação de clarividência, responsáveis pelo uso abusivo. O bloqueio de recaptura de neurotransmissores adrenérgicos, em neurônios periféricos, contribui para a hiperatividade simpática com repercussões cardiovasculares. A cocaína tem a capacidade de liberar catecolaminas, particularmente adrenalina, de reservas teciduais. Outro efeito é a elevação da temperatura corporal pela maior atividade muscular, vasoconstrição devido à estimulação vasomotora central que reduz a perda de calor e, por fim, pela ação direta sobre o centro termorregulador, estimulando o aumento de temperatura (CEBRID, 2011; CUNHA et al., 2004). Os efeitos iniciais vivenciados pelos usuários são um intenso prazer com sensação de poder, euforia e grande autoconfiança. Esta excitação da atividade cerebral produz um quadro

28 26 de hiperatividade, insônia e inibição do apetite. Essas sensações de extremo prazer só ocorrem com as vias endovenosa e pulmonar, denominada rush ou flash, e possuem duração curta, sendo cerca de cinco minutos no caso do crack. Sob efeito da droga o usuário pode apresentar um comportamento violento, com irritabilidade, tremores e psicose cocaínica (paranóia, alucinações e delírios). Entretanto, o término desses efeitos é tipicamente acompanhado de disforia, compulsão e fissura para a readministração da cocaína. Além disso, a droga estimula a atividade do sistema nervoso autônomo simpático, produzindo dilatação da pupila, taquicardia, aumento da pressão arterial e constipação (LEMOS, 2008). A fissura é definida como vontade irresistível de usar a droga. Ela acompanha o usuário ao longo da vida. Os ex-usuários precisam ter cuidado para não entrarem em contato com alguma coisa ou situação que lembre o uso de droga. Nessa fase de fissura, o usuário utiliza qualquer estratégia para comprar a droga: rouba, vende seus pertences e dos familiares ou faz favores sexuais. O padrão binge de consumo do crack (consumo repetitivo da droga) pode durar dias. Nesse período, o usuário não se alimenta, não dorme, não tem cuidados básicos de higiene, perdendo o interesse por sua aparência física. Esse ciclo só acaba quando o suprimento de droga termina ou o usuário está completamente exaurido (CEBRID, 2011; LEMOS, 2008; CHAVES et al., 2011). Além da fissura, outros efeitos podem surgir intensificados com o uso crônico da droga: agitação, disforia, paranóia, delírio e alucinações. Destaca-se, entre esses efeitos, a paranóia, que se caracteriza por um medo terrível de serem descobertos, descrevendo o temor de serem apanhados fazendo uso da droga. Ainda sob esse estado persecutório, tornam-se muito desconfiados uns dos outros, podendo usar da violência, e interpretam qualquer barulho como a chegada de alguém não desejado (CUNHA et al., 2004; CARVALHO, 2006; CHAVES et al., 2011). Com o passar do tempo, os efeitos agradáveis diminuem ou duram menos tempo. Isso faz com que os usuários aumentem a dose em busca desses efeitos iniciais (tolerância). Por outro lado, ansiedade, paranoia e depressão aumentam de intensidade e frequência com o uso crônico (sensibilização), assim como surgem pensamentos paranóides muito intensos. Essa dualidade de efeitos, que ocorre com o aumento da dose, provoca-lhes um sentimento muito intenso de angústia (CEBRID, 2011; CARVALHO, 2006). Com base no exposto, percebe-se que a intensidade e o rápido início da euforia combinados com a forte compulsão de uso, tornam o crack uma droga com alto potencial de dependência. Consta que a média de uso do dependente seja de 4 a 5 g por semana. Considerando que o uso crônico da cocaína crack leva à tolerância, há relatos de que o uso

29 27 diário excedendo 1g pode ser considerado letal para o adulto. A overdose para humanos varia de 1,0 a 5,0g. Em uma overdose, o usuário, em pouco tempo, torna-se excitado, inquieto, ansioso e perturbado, com reflexos exacerbados, cefaléia, taquicardia e, por vezes, com fibrilação ventricular e dispnéia, hipertermia, midríase e exoftalmia. Podem ser observados também náuseas, vômitos e dores abdominais, delírio, respiração de Cheyne-Stokes, convulsões e inconsciência. A morte é decorrente de parada cardiorrespiratória (CEBRID, 2011; CUNHA et al., 2004; CEBRID, 2011). Com relação aos efeitos que o crack provoca no contexto social, Paim et al. (2012) relataram a gravidade dos problemas psicossociais relacionados com esta droga, corroborando com associações entre crack, violência e problemas legais, sugeridos em outros estudos (DUAILIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2008; GUIMARÃES et al., 2008; CHAVES et al., 2011). Embora número significativo de usuários de crack permaneça na clandestinidade, os estudos que abordam a questão indicam que o perfil dos seus dependentes, quando comparado com os usuários de outras drogas, mostra pior condição socioeconômica, maior desemprego, maior quantitativo de moradores de ruas, escolaridade mais baixa, consumidores de maior quantidade de droga, envolvimento mais frequente com violência e criminalidade e, por isso, presos maior número de vezes (DUAILIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2008; FERREIRA FILHO et al., 2003; OLIVEIRA; NAPPO, 2008a). 2.6 Nova abordagem de tratamento do usuário de crack: Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e outras Drogas Historicamente, a maior parte dos esforços para enfrentar o problema das drogas é frequentemente associado a uma questão de justiça e de segurança pública. As maiores fontes de informações para a opinião são a polícia e a imprensa. Apesar de valiosas, essas contribuições são insuficientes para a prevenção, ocasionando uma lacuna ao longo do processo que dificulta a melhor compreensão do fenômeno e do consequente agravamento da questão (FERREIRA FILHO et al., 2003; TEIXEIRA, 2009). Assim, pouco se sabe a respeito do padrão de uso e das características específicas do usuário de crack, uma vez que são escassos os estudos realizados dando ênfase ao problema da saúde. Consequentemente, os consumidores de drogas sempre foram tratados como pessoas de índole duvidosa e perturbadora da ordem pública, que deveriam ser afastadas da

30 28 sociedade e internadas em manicômios, junto com pacientes psiquiátricos (BRASIL, 2004a, 2005b). Esse padrão vem se transformando nos últimos 30 anos, influenciado, sobretudo, pela ascensão do Movimento Antimanicomial ou Movimento pela Reforma Psiquiátrica, que tenta gravar na sociedade brasileira uma nova práxis, quanto à atenção às pessoas com transtornos mentais, inclusive aquelas usuárias de drogas (ANTUNES; QUEIROZ, 2007; SANTOS, 2009). A Reforma Psiquiátrica teve início em fins da década de 1970 e começo dos anos de 1980, no cenário político da redemocratização e do movimento sanitarista. Seu pressuposto fundamental era a exigência de uma nova forma de conceber e lidar com a loucura. Novas modalidades de atendimento foram propostas e o hospital psiquiátrico questionado quanto aos seus efeitos no tratamento da doença mental (BRASIL, 2005b). O Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira foi inaugurado em 1986, em São Paulo, considerado o primeiro serviço público aberto para atendimento diário em saúde mental no Brasil. Desde a sua criação até o ano de 2001 pouco se avançou no cenário brasileiro com relação ao tratamento e prevenção em álcool e drogas. O que havia era práticas de natureza medicamentosa, disciplinar ou de cunho religioso-moral, reforçando o isolamento social e o estigma (BRASIL, 2004b; DELGADO; CORDEIRO, 2006). Em 1992, na Portaria N 224/MS de 1992 (BRASIL, 1992), o MS criou oficialmente os CAPS como unidades de saúde locais/regionalizadas que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar. No documento oficial também é descrita a composição da equipe multiprofissional (psiquiatras, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais) e as atividades a serem desenvolvidas. Apesar dos esforços, as ações voltadas para saúde mental não conseguem atingir seus objetivos. A criação da Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD), em 1998, e a Política Nacional Antidrogas (PNAD), em 2002, afirma que o uso de crack é de fato um grave problema de saúde pública, reconhecendo a necessidade de superar o atraso histórico de assunção desta responsabilidade pelo Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da construção coletiva de seu enfrentamento (BRASIL, 2004a; 2006; 2010b). Somente a partir de 2003, o Ministério da Saúde formulou uma Política Nacional Específica para Álcool e Drogas, que assume o desafio de prevenir, tratar e reabilitar os usuários, segundo a Lei /01 (BRASIL, 2001), marco legal da Reforma Psiquiátrica

31 29 Brasileira. Ficou estabelecido o progressivo fechamento de leitos em hospitais psiquiátricos e a substituição destes por leitos em hospitais gerais. Isso veio contribuir progressivamente para a desospitalização de pacientes portadores de transtornos mentais, e, consequentemente, dos usuários de droga. Em 2002, o MS instituiu a Portaria GM n 336, regulamentando, atualmente, a criação dos CAPS tendo como um dos principais objetivos favorecer a reabilitação e a reinserção social dos pacientes portadores de transtornos psíquicos (BRASIL, 2002, 2011b; MONTEIRO et al., 2011). Logo, o CAPS é um serviço substitutivo de atenção em saúde mental, já que é desvinculado do hospital e entendido, anteriormente, como única alternativa. Tem demonstrado efetividade na substituição da internação de longos períodos, por um tratamento que não isola os pacientes de suas famílias e da comunidade, mas que envolve os familiares no atendimento com a devida atenção necessária, ajudando na recuperação e na reintegração social do indivtíduo com sofrimento psíquico (BRASIL, 2001; ABP, 2006; SCHRANK; OLSCHOWSKY, 2008). Atualmente, existem diversas modalidades de CAPS, sendo elas os CAPS I, II, III, o CAPS i e o CAPS ad, classificados quanto à estrutura física, especificidade da demanda e definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangência populacional. Essas instituições são regulamentadas para realizar atendimento a pessoas com transtornos mentais em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não-intensivo (BRASIL, 2002, 2007b). Os CAPS de modalidade I e II destinam-se ao atendimento diário, por cinco dias semanais, de adultos com transtornos mentais severos e persistentes, podendo ser implantados em municípios com populações entre e habitantes, e a habitantes, respectivamente. Já os CAPS III são serviços destinados ao atendimento diurno e noturno, durante sete dias da semana, de pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, podendo ser implantados em municípios com população acima de habitantes (BRASIL, 2004b). É importante mencionar que, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011b), a partir de 2012 qualquer tipo de CAPS pode prestar atendimento noturno. Os CAPS i, por sua vez, atendem diariamente crianças e adolescentes que têm transtornos mentais. Finalmente, os CAPS ad são destinados ao atendimento dos usuários de álcool e outras drogas com transtornos decorrentes do uso e dependência dessas substâncias. É importante salientar que os CAPS ad funcionam em cinco dias úteis da semana, de segunda a sexta-feira, em municípios com populações acima de habitantes. (BRASIL, 2004b, MARINHO, 2010). Também existem os CAPS ad III 24 horas, em locais com população

32 30 mínima de cobertura de 200 mil habitantes, que fornece atenção contínua, durante 24 horas, diariamente, incluindo feriados e finais de semana (BRASIL, 2010b). Os CAPS ad possuem um papel estratégico na função de gerenciar, capacitar, acompanhar e supervisionar as ações em álcool e outras drogas, através do desenvolvimento de projetos terapêuticos e comunitários, dispensação de medicamentos, encaminhamento e acompanhamento de usuários que moram em residências terapêuticas, bem como a articulação com o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde e Equipes de Saúde da Família para prestação do cuidado matricial (SCHRANK; OLSCHOWSKY, 2008; MORENO, 2009). A assistência prestada nessas instituições compreende: atendimento individual, prescrição de medicamentos, psicoterapias, e orientação; atendimento em grupos, oficinas e grupos terapêuticos culturais, atividades esportivas e de reinserção social; atendimento à família, incluindo visitas e atendimentos domiciliares; atividades comunitárias, desenvolvidas em conjunto com associações e outros recursos da comunidade; assembléias ou reuniões de organização do serviço, espaços de convivência onde são discutidos os problemas, atividades e organização do serviço (BRASIL, 2004b). Cabe destacar que nos CAPS ad o trabalho é realizado na perspectiva da Proposta de Redução de Danos, a qual foi implementada a partir da preocupação com o crescimento do contágio com o HIV entre os usuários de drogas injetáveis. Dentre as mais diversas atividades, destaca-se a troca de seringas usadas por seringas estéreis e descartáveis, distribuição de preservativos, disponibilização de informação sobre como usar o equipamento de injeção com menos risco de contaminação, sobre cuidados para a prática de sexo seguro e sobre serviços de saúde para realização de exames e tratamento para problemas clínicos e dependência de drogas (BRASIL, 2010c; PASSOS; SOUZA, 2011). Para ilustrar a eficiência da estratégia para diminuir danos e riscos, segundo o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, o número de casos notificados de aids entre usuários de drogas injetáveis maiores de 13 anos caiu de 29,5% em 1993 para 7,7% em 2007 (BRASIL, 2008). Corroborando, Andrade et al. (2001) acrescentaram que a presente abordagem não interfere apenas no HIV, mas que houve uma queda, em Salvador, na prevalência de soropositividade para as hepatites B e C quando comparados com estudos realizados antes da instituição de Estratégia de Redução de Danos. Vale ressaltar que as estratégias de prevenção devem contemplar a utilização combinada dos seguintes elementos: fornecimento de informações sobre os danos do álcool e outras drogas, alternativas para lazer e atividades livres de drogas; devem também facilitar a

33 31 identificação de problemas pessoais e o acesso ao suporte para tais problemas. Devem buscar principalmente o fortalecimento de vínculos afetivos, o estreitamento de laços sociais e a melhora da autoestima das pessoas. Os CAPS ad devem construir articulações consistentes com os Hospitais Gerais de seu território, para servirem de suporte ao tratamento, quando necessário (BRASIL, 2004b; MARINHO, 2010). No ano de 2002, foram implantados no Brasil 42 CAPS ad, distribuídos em 14 estados, a partir dos quais houve a expansão dessa modalidade de atendimento. O Ministério da Saúde tem destacado o avanço na implantação dos CAPS ad. Em 2005, 115 estavam funcionando em todo o país e em 2010 esse número subiu para 258 (BRASIL, 2002; BRASIL, 2007b; BRASIL, 2011c). Apesar dos esforços em estruturar a rede com base na política supracitada, com destaque para a implantação dos CAPSs ad, observa-se que tais avanços sofreram limitações pelas particularidades da conjuntura social, política e econômica brasileira, ficando aquém das necessidades concretas da população. É o que acontece, a título de exemplo, no estado do Piauí, que, embora represente o quarto estado da federação em quantidade de CAPS, com 49 implantados, no que diz respeito aos CAPS ad, dispõe apenas de quatro, os quais estão distribuídos nas cidades de Teresina, Picos, Piripiri e Parnaíba. Ressalta-se que três outros estão em fase de implantação com cadastros já aprovados pelo Ministério da Saúde (PIAUÍ, 2011). Para oferecer um tratamento integral às pessoas em sofrimento e/ou com demandas decorrentes dos transtornos mentais e/ou do consumo de álcool, crack e outras drogas, foi criada a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Em processo de implantação no país, representa uma rede de saúde mental articulada com outras redes e efetiva nos diferentes pontos de atenção à saúde, que atua na perspectiva territorial, conhecendo suas dimensões, gerando e transformando lugares e relações. Os componentes da RAPS estão inseridos na Atenção Básica de Saúde, na Atenção Psicossocial Estratégica onde estão implantados os CAPS, na Atenção de Urgência e Emergência, na Atenção Residencial de Caráter Transitório, na Atenção Hospitalar e nas Estratégias de Desinstitucionalização e Reabilitação Psicossocial (BRASIL, 2011b). Os dispositivos da RAPS são os que seguem: Consultório na Rua, Centros de Convivência e Cultura, Centros de Atenção Psicossocial, Unidade de Acolhimento, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Enfermaria especializada em Hospital Geral, Serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, Serviços Residenciais

34 32 Terapêuticos, Programa de Volta para Casa, Comunidades terapêuticas e Centros de Referência para usuários de crack, álcool e outras drogas (BRASIL, 2011b). 2.7 O Enfermeiro inserido na assistência ao usuário de crack Para a realização da assistência aos usuários de álcool e drogas deve-se levar em consideração sua enorme complexidade; nesta concepção, a construção de uma rede de atenção inclui a formação e capacitação da equipe multidisciplinar, assim como a conexão com os demais recursos disponíveis. A rede de atenção é resultado da articulação dos serviços de saúde e dos outros recursos existentes no território (BRASIL, 2005b, 2006). Logo, a atenção psicossocial propõe a redefinição de um conceito de saúde, como um fenômeno integral articulado por um conjunto de especialidades em constante interação e diálogo (ANTUNES; QUEIROZ, 2007). Os profissionais se constituem como agentes e participantes da terapêutica instituída e as relações entre eles e os usuários são importantes nesse processo de assistência. Nesse contexto, o Enfermeiro constitui o profissional relevante na atuação com dependentes químicos. Isso ocorre devido à essência da sua práxis que é o cuidado ao indivíduo e à família nos aspectos biopsicossocial. Na academia, o graduando em enfermagem é preparado para abordar as vulnerabilidades que o usuário de crack apresenta não focando somente na doença ou patologia mental. Essa forma de conceber e reconhecer as necessidades de saúde e de seu eixo familiar, tratando e cuidando na perspectiva da promoção da saúde mental, traduz a preocupação e premissa da atual política pública. Nessa perspectiva o Enfermeiro deve adotar uma abordagem cultural de cuidado, baseando-se em habilidades e competências que leve em consideração os valores, as crenças e os modos de vida padronizados, aprendidos e transmitidos, facilitando ao indivíduo e ao grupo a manutenção do bem-estar, a melhoria de suas capacidades e modos de vida, objetivando o enfrentamento da doença que é o abuso do crack (AZEVEDO; MIRANDA, 2010). Além da formação direcionada à abordagem integral ao usuário de crack, esse profissional detém um conhecimento teórico/prático de fundamental importância no tratamento desses pacientes, como, por exemplo, o conhecimento sobre drogas (efeitos adversos, dosagens, danos, formas de utilização), medidas de prevenção, promoção de saúde, bem como políticas públicas (SPRICIGO; ALENCASTRE, 2004).

35 33 Além disso, os enfermeiros são os que mantêm contato maior com os usuários dos serviços de saúde e têm grande potencial para reconhecer os problemas relacionados ao uso de drogas e desenvolver ações assistenciais (ROSENSTOCK; NEVES, 2010). Esse profissional está presente e se faz necessário em todos os estágios no tratamento da dependência química: Atenção Básica, Média e Alta complexidade. Na Atenção Básica (CAPS ad, Estratégia Saúde da Família, Consultório de Rua) o Enfermeiro atua na promoção à saúde, prevenção, redução de dados e triagem sorológica. No Serviço de Média Complexidade (Assistência Ambulatorial) é possível definir a necessidade de tratamento e intervenção precoce no uso abusivo do crack como medidas de redução de danos. Finalmente, na Alta Complexidade (Assistência Hospitalar) acompanhará os pacientes em situações especiais, prestando os cuidados de Enfermagem necessários.

36 34 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de Estudo: O presente estudo se originou do projeto intitulado Soroprevalência de Hepatite B e C em usuários de crack dos CAPS ad do Piauí, financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) sob o processo nº / Trata-se de uma pesquisa realizada por meio de inquérito soroepidemiológico. 3.2 Local do estudo: O estudo foi desenvolvido nos CAPS ad do Piauí, localizados em quatro municípios de maior porte do Estado e cuja implantação ocorreu em 2004, na capital (Teresina), em 2006, nas cidades de Parnaíba e Picos e em 2009 no município de Piripiri. Em 2011, período do levantamento da população fonte da pesquisa, encontravam-se usuários de crack cadastrados em Teresina, 351 em Parnaíba, 128 em Picos e 09 em Piripiri 1. Neste último município os usuários ainda estavam sendo cadastrados, em face da sua recente implantação. 3.3 População do estudo A população fonte do estudo foi composta por usuários de crack cadastrados nos quatro CAPS ad do Estado. Contudo, a população estudada foi constituída por meio de amostra aleatória simples. Para o cálculo amostral levou-se em consideração um erro tolerável de 5%, com nível de significância de 95%, obtendo-se 353 participantes. Segundo a fórmula que segue (CALLEGARI-JACQUES, 2003): n = N.no/N+no n = tamanho da amostra ; N = tamanho da população; no = primeira aproximação ao tamanho da amostra (no = 1/E 2 ); E = erro tolerável. Com o objetivo de garantir a representatividade de toda a população usuária dos CAPS ad, procedeu-se a estratificação proporcional da amostra, tomando por base a porcentagem de usuário de cada CAPS ad, conforme quadro abaixo. 1 Dado informado pela Coordenação dos CAPS da Secretária de Estado da Saúde do Piauí

37 CAPS ad Número e percentual de usuários de crack cadastrados por CAPS ad Quantidade de investigados Parnaíba 351 (11,8%) 42 Picos 128 (4,3%) 15 Piripiri 09 (0,3%) 01 Teresina (83,6%) 295 Total (100%) Foi considerado como critério de exclusão o usuário não ter, no momento da coleta dos dados, condições de responder às questões de interesse da pesquisa, bem como a ausência do consentimento expresso do responsável em casos de usuários adolescentes. 3.4 Coleta dos dados O trabalho de campo foi realizado nos período de dezembro/2012 a maio/2012 pela própria autora do estudo, auxiliada por uma equipe composta por graduandos e mestrandos do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, previamente treinados. A coleta de dados deu-se em quatro etapas, a saber: 1. Aplicação de formulário (APÊNDICE A), com perguntas fechadas e algumas semiabertas, o qual foi previamente testado com o objetivo de aperfeiçoá-lo, testar o desempenho dos pesquisadores de campo e promover ambientação. 2. Observação da boca e nariz para verificação da presença de bolhas e/ou lesões. 3. Coleta de sangue para pesquisa da situação sorológica dos usuários de crack para a hepatite C. Conforme orientação do Laboratório Central do Piauí (LACEN PI), utilizaram-se os seguintes materiais: seringa de 5ml com agulha 25x8, algodão embebido em álcool a 70%, garrote, tubo de coleta com gel separador. A técnica de coleta de sangue para a pesquisa dos marcadores sorológicos consistiu, a priori, na identificação dos tubos e formulários. Antes do procedimento a ser realizado, foi explicado ao participante que, embora a punção venosa seja uma técnica invasiva, não haveria riscos, considerando que o material a ser utilizado é rigorosamente esterilizado e os coletadores são graduandos de enfermagem do último período, com experiência em punção venosa e sob a supervisão da autora do estudo. Em seguida, o braço do participante foi posicionado em uma linha reta do ombro ao punho, de maneira que as veias ficassem mais acessíveis e o sujeito o mais confortável possível. Logo a seguir, procedeu-se o garroteamento do braço e a escolha do melhor acesso

38 36 venoso. Foi então, introduzida a agulha 25x8mm e retirado 3ml de sangue venoso. Retirou-se a agulha e foi realizada uma leve pressão no local a fim de evitar o extravasamento de sangue. 4. Armazenamento, processamento e análise das amostras. Os tubos de coleta com as amostras sanguíneas foram armazenados em caixas térmicas a uma temperatura entre +2º a +8ºC e enviadas ao LACEN PI para centrifugação e posterior armazenamento a -35ºC até o momento do processamento. Foi realizada a pesquisa dos marcadores sorológicos utilizando o ensaio imunoenzimático ELISA descrito pelo Kit Bioeasy. O HCV ELISA Test Bioeasy é um ensaio imunoenzimático qualitativo indireto em fase sólida para a detecção do anticorpo IgG contra HCV em soro ou plasma humano. Nos casos de resultados reagentes para o Anti-HCV, automaticamente foi realizada a testagem para o RNA-HCV, o qual consiste na detecção e quantificação do RNA viral por técnicas de PCR, utilizando o teste da Roche. PCR é uma técnica de biologia molecular que permite detectar o genoma do HCV. Extremamente sensível, este teste detecta uma quantidade de vírus até o limite inferior de 50 UI/ml, o que é equivalente a 100 cópias (ou partículas virais) por mililitro de sangue. Vale ressaltar que apesar de não ser objetivo da pesquisa, nos casos de positividade confirmada para a hepatite C, por questões éticas, os usuários foram encaminhados para um serviço de referência na capital, onde foram atendidos por infectologistas, garantindo-se o tratamento clínico (APÊNDICE B). 3.5 Variáveis do estudo As variáveis levantadas foram: sociodemográficas (idade; sexo; cor ou raça; cidade onde nasceu; estado civil; residentes no domicílio; escolaridade; renda pessoal e familiar; e religião); padrão de uso do crack e outras drogas (tempo e frequência do uso de crack; material utilizado para fabricação dos cachimbos; hábito de compartilhar os cachimbos de crack; tempo e frequência do uso de droga injetável; hábito de compartilhar agulhas/seringas para uso de droga injetável; uso de bebida alcoólica e outras drogas); comportamentos de risco (via sexual preferida; parceiros sexuais; seleção do parceiro; uso do preservativo; relação sexual com usuário de droga injetável; doenças sexualmente transmissíveis; transfusão de sangue; detenção; uso de tatuagem e piercing); informações sobre a hepatite C, sinais físicos e marcadores sorológicos.

39 Organização e análise dos dados Os dados foram digitados e analisados com a utilização do aplicativo Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão Após a checagem e limpeza do banco de dados foram realizadas análises descritivas (medidas de tendência central e de variabilidade) por meio da distribuição de classes (categorias) das variáveis do estudo. Ressalta-se que algumas variáveis foram recategorizadas para facilitar as análises. Com a intenção de observar as associações e as diferenças entre variáveis dependentes e independentes foram realizadas análises bivariadas. A interpretação dos testes sorológicos foi realizada com base no Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a): Anti-HCV reagente: infecção pelo HCV, podendo já ter evoluído para cura; RNA-HCV reagente: infecção aguda ou crônica. Dentre os testes estatísticos, aplicou-se o de Mann-Whitney para observar a diferença entre o grupo Reagente e Não reagente e as variáveis idade, tempo de uso do crack, renda familiar, parceiros e tempo de detenção. A escolha do teste partiu da verificação da distribuição não normal das variáveis numéricas. É importante ressaltar que as médias apresentadas nas tabelas de associação com teste de Mann-Whitney são referentes às análises descritivas das variáveis. O teste exato de Fisher foi aplicado para observar a relação entre os reagentes para o Anti-HVC e RNA-HCV e variáveis sociodemográficas, sinais físicos e comportamentos de risco para hepatite C. A significância estatística foi fixada em p 0,05, com intervalo de confiança de 95%. 3.7 Aspectos éticos e legais Conforme os princípios éticos norteadores de pesquisas envolvendo seres humanos, dispostos na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996), o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí (CAAE: ) (ANEXO A), após autorização prévia das Secretárias Municipais de Saúde de Parnaíba, Picos e Piripiri, bem como da Fundação Municipal de Saúde de Teresina. Aos participantes foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C), garantindo a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem, a não estigmatização e a não utilização de informações em prejuízo das pessoas.

40 38 4 RESULTADOS 4.1 Caracterização sociodemográfica dos usuários de crack Dos 353 usuários de crack que participaram do estudo, 183 (51,8%) estavam na faixa etária de 20 a 30 anos, com uma média de 29,4 anos de idade e mínima e máxima variando de 15 a 65 anos. Quanto ao sexo, predominou o masculino, com 297 (84,1%), em relação à situação conjugal, 242 (68,6%) eram solteiros/separados. Houve predomínio da cor parda (194/55,0%), residentes em Teresina PI (294/83,3%) e 271(76,8%) possuíam de 0 a 5 residentes no domicílio. Sobre a escolaridade, 165 (46,7%) possuem o ensino fundamental incompleto, 265 (77,9%) estudaram em escola pública. Quanto à caracterização econômica, observa-se que 103 (29,2%) apresentam renda familiar de até 622 reais, e com exatamente o mesmo percentual (103/29,2%) percebem renda familiar entre 1001 e 2000 reais. Não ter renda familiar foi referido por 22 (6,2%) usuários. A média da renda familiar foi reais, com variação entre 30 a reais. Com relação à renda pessoal, 182 (51,6%) não a possuem. Dentre aqueles que apresentam renda, 87 (24,6%) recebem valor de até 622 reais, com média de 885,5 reais (±566,1) e variação entre 30 a reais. Com relação à religião, 179 (50,7%) declaram-se católicos (Tabela 1). Tabela 1: Caracterização sociodemográfica e econômica da amostra do estudo. Teresina PI, 2012 (n = 353). Variáveis n (%) ± IC 95% Min-Max Faixa etária 29,4 8,7 26,0-40, a (10,5) 20 a (51,8) 31 a (24,9) 41 e mais 45 (12,7) Sexo Masculino 297 (84,1) Feminino 56 (15,9) Situação conjugal Solteiro/Separado 242 (68,6) Casado/União estável 111 (31,4) Cor/raça Branca 53 (15,0) Negra 95 (26,9) Parda 194 (55,0) Amarela 11 (3,1) Local onde reside Teresina 294 (83,3) Interior do estado 58 (16,4)

41 39 Continuação Tabela 1: Caracterização sociodemográfica e econômica da amostra do estudo. Teresina PI, 2012 (n = 353). Variáveis n (%) ± IC 95% Min-Max Outro estado 01 (0,3) Residentes no domicilio 0 a (76,8) 6 a (19,5) 11 a (3,7) Escolaridade Sem escolaridade 13 (3,7) Fundamental incompleto 165 (46,7) Fundamental completo 27 (7,6) Médio incompleto 71 (20,1) Médio completo 51 (14,4) Superior incompleto 23 (6,5) Superior completo 03 (0,8) Rede escolar (n = 340) Pública 265 (77,9) Privada 75 (21,1) Renda Familiar (R$) Até (29,2) 623 a (17,8) 1001 a (29,2) e mais 62 (17,6) Sem renda 22 (6,2) Renda Pessoal (R$) 885,5 566, Até (24,6) 623 a (12,2) 1001 e mais 41 (11,6) Sem renda 182 (51,6) Religião Católica 179 (50,7) Evangélica 97 (27,5) Espírita 56 (15,9) Outra 15 (4,2) Nenhuma 06 (1,7) : Média, ±: Desvio Padrão, IC: Intervalo de confiança. 4.2 Características relacionadas ao uso de crack e outras drogas Sobre o padrão de consumo do crack (Tabela 2), 185 (52,4%) usuários utilizaram a droga por um período superior a 37 meses. Dos 353 usuários, 222 (62,9%) relataram ter interrompido o uso da substância após início do tratamento no CAPS ad. Com relação à frequência de uso, 197 (55,8%) relataram utilizá-la diariamente; e na categoria outras 13 (3,7%) citaram como sendo uma, duas, três vezes por mês. Os materiais utilizados para fabricação dos cachimbos foram: mesclado (197/55,8%) e latas (191/54,1%). Além desses,

42 40 outros materiais foram citados como: canetas e canudos (69/19,5%). Quanto ao hábito de compartilhar o cachimbo, 255 (72,2%) declararam que realizam essa prática, porém 172 (67,5%) realizam um processo de seleção para esse compartilhamento, sendo o critério mais utilizado ser amigo/conhecido (156/85,2%). Tabela 2: Padrão de consumo do crack na amostra do estudo. Teresina PI, 2012 (n = 353). Variáveis N % Tempo de uso do crack (meses) Até ,1 13 a ,6 25 a ,9 37 e mais ,4 Parou de usar crack Sim ,9 Não ,1 Frequência do uso de crack Diariamente ,8 01 vez por semana 26 7,4 02 a 03 vezes por semana a 05 vezes por semana 33 9,3 Outras 13 3,7 Material utilizado para fabricação do cachimbo(*) PVC 71 20,1 Lata ,1 Vidro 07 2,0 Mesclado ,8 Outros 69 19,5 Hábito de compartilhar cachimbo Sim ,2 Não 98 27,8 Seleciona com quem deve compartilhar (n = 255) Sim ,5 Não 72 28,2 Ás vezes 11 4,3 Como faz a seleção (n = 183) Ser amigo/ conhecido ,2 Só com o companheiro 08 4,4 Ajuda na fabricação/compra junto 06 3,3 Com familiares 06 3,3 Outros 07 3,8 * Resposta múltipla Observa-se na tabela 3, que o uso de droga injetável no passado foi referido por 46 usuários de crack (13,0%), com frequência de uso de menos de um ano (33/71,7%). Destes, 27 (58,7%) nunca compartilharam seringas e 05 (10,9%) concretizaram essa prática

43 41 frequentemente. Atualmente, 04 (20,0%) utilizam, às vezes, drogas injetáveis, sendo que um (25%) usuário continua compartilhando seringas para uso das drogas. O consumo de bebida alcoólica foi evidenciado em 292 (82,7%). Com relação às outras drogas, 338 (95,8%) relataram utilizá-las, sendo as mais citadas: maconha (251/74,3%), cocaína (149/44,1%), outras como loló, cola, anabolizantes (83/24,5%). Tabela 3: Padrão de consumo de outras drogas pela amostra do estudo. Teresina PI, 2012 (n = 353). Variáveis n % Uso de droga injetável no passado Sim 46 13,0 Não ,0 Tempo de uso da droga injetável (em anos) (n = 46) < ,7 1 a ,5 4 a ,5 5 e mais 07 15,3 Compartilhamento de agulhas/seringas para uso de drogas injetáveis no passado (n = 46) Nunca 27 58,7 Às vezes 14 30,4 Frequentemente 05 10,9 Usa atualmente drogas injetáveis (n = 20) Ás vezes 04 20,0 Nunca 16 80,0 Atualmente compartilha agulhas (n = 04) Uma vez 01 25,0 Nunca 03 75,0 Faz uso de bebida alcoólica Sim ,7 Não 61 17,3 Faz uso de outras drogas Sim ,8 Não 15 4,2 Tipos de drogas(*) (n = 338) Anfetaminas 12 3,6 Cocaína ,1 Maconha ,3 Remédios controlados 26 7,7 Outras drogas 83 24,5 * Resposta múltipla

44 Características relacionadas ao comportamento de risco para aquisição da Hepatite C Verificou-se na amostra estudada que 276 (78,2%) se relacionam sexualmente somente com mulheres. Quanto ao tipo de prática sexual preferida, predominou a vaginal com 336 (95,5%). Também se observou que 143 (47,5%) dos investigados tiveram um parceiro sexual nos últimos seis meses. A maioria (132/57,6%) relatou que seleciona o parceiro sexual, os critérios mais citados foram ter uma boa aparência física (43/32,6%); e 28 (8,0%) relataram prática sexual com usuário de droga injetável. Quanto à proteção das relações, 191 (54,3%) utilizam o preservativo frequentemente. Dentre os que nunca (56/15,9%) e às vezes (105/29,8) utilizam o preservativo, 84/52,2% atribuíram ao fato de não gostar. O uso de preservativo no sexo oral foi citado por 96 usuários de crack (27,3%). Expressivo quantitativo 110 (31,2%) relatou ter contraído DST, sendo que 71 (64,5%) não recordam a doença. Dentre aqueles que lembram, a gonorreia foi a mais frequente (09/8,2%). Quanto ao tratamento, 98 (89,1%) o fizeram (Tabela 4). Tabela 4: Comportamentos de risco relacionado às práticas sexuais pela amostra do estudo. Teresina/PI, 2012 (n = 353). Variáveis n % Costuma ter relações sexuais Somente com mulheres ,2 Somente com homens 42 11,9 Não importa o sexo 34 9,6 Nunca teve relações sexuais 01 0,3 Prática sexual preferida (n = 352) Vaginal ,5 Anal 06 1,7 Oral 10 2,8 Número de parceiros últimos 6 meses (n = 301) Um ,5 2 a ,2 6 e mais 52 17,3 Seleciona parceiro sexual (n = 229) Sim ,6 Não 97 42,4 Modo como seleciona o parceiro (n = 132) Aparência física 43 32,6 Ser conhecida 39 29,5 Ser limpa 14 10,6 Atração 14 10,6 Outros 22 16,7

45 43 Continuação Tabela 4: Comportamentos de risco relacionado às práticas sexuais pela amostra do estudo. Teresina/PI, 2012 (n = 353). Variáveis n % Já teve relação com usuário de droga injetável (n = 352) Sim 28 8,0 Não ,0 Usa Camisinha (n = 352) Frequentemente ,3 Às vezes ,8 Nunca 56 15,9 Porque não usa camisinha (n = 161) Não gosta 84 52,2 Falta do insumo 30 18,6 Só transa com mulheres limpas 12 7,5 Parceiro único 28 17,4 Outros 07 4,3 Pratica sexo oral com camisinha (n = 352) Sim 96 27,3 Não ,1 Ás vezes 02 0,6 Já teve DST (n = 352) Sim ,2 Não ,8 Qual DST (n = 110) Não lembra 71 64,5 Gonorreia 09 8,2 Sífilis 07 6,4 HPV 02 1,8 Outros 21 19,1 Fez tratamento para DST (n = 110) Sim 98 89,1 Não 12 10,9 Segundo a Tabela 5, 131 (37,2%) e 209 (59,4%) relataram não consumir drogas e álcool antes das relações sexuais, respectivamente. Sobre troca de sexo por algo, 98 (27,8%) o fizeram, sendo 60 (61,2%) por dinheiro e 33 (33,7%) por droga. Sobre histórico de detenção, 236 (66,9%) já foram detidos com predomínio de um a sete dias (113/47,9). E 31 (8,8%) já realizaram transfusão sanguínea sendo 05/16,1% antes do ano de 1993; 209 (59,2%) possuem tatuagem e 40 (11,3%) usam piercing (Tabela 5).

46 44 Tabela 5: Comportamento de risco da amostra do estudo para infecção pelo vírus da hepatite C. Teresina/PI, 2012 (n = 353). Variáveis n % Usa drogas antes das relações (n = 352) Sim ,9 Não ,2 Ás vezes 77 21,9 Usa bebida alcoólica antes das relações sexuais (n = 352) Sim 94 26,7 Não ,4 Às vezes 49 13,9 Troca de algo por sexo (n = 353) Sim 98 27,8 Não ,2 Preferência na troca (n = 98) Drogas 33 33,7 Dinheiro 60 61,2 Outros 05 5,1 Tem histórico de detenção Sim ,9 Não ,1 Tempo de detenção (em dias) (n = 236) 1 a ,9 8 a ,7 120 a ,4 Já realizou transfusão de sangue Sim 31 8,8 Não ,2 Ano da transfusão sanguínea (n = 31) 1971 a , a ,9 Possui tatuagem Sim ,2 Não ,8 Uso de piercing Sim 40 11,3 Não ,7 4.4 Informações relacionadas à Hepatite C Quanto às informações sobre a hepatite C (Tabela 6), 273 (77,3%) relataram ter ouvido falar, sendo que o meio predominante de informação foi a televisão, com 139/50,9%. Todavia, 292 (82,7%) da amostra não souberam informar como ela é transmitida. Dentre os 61 usuários de crack (17,3%) que afirmaram ter conhecimento sobre a transmissão da doença, 35 (57,4%) relataram ocorrer por relações sexuais desprotegidas e 21 (34,4%) relataram outras formas como beijo na boca, picada de mosquito, compartilhamento de copos e água.

47 45 Tabela 6: Informações da amostra do estudo com relação à Hepatite C. Teresina/PI, 2012 (n = 353). Variáveis n % Já ouviu falar em hepatite C Sim ,3 Não 80 22,7 Fonte de informação Hepatite C(*) Televisão ,9 Serviço de saúde ,5 Leitura 17 6,2 Outra fonte 63 23,1 Sabe como é transmitida Hepatite C Sim 61 17,3 Não ,7 Modo de transmissão Hepatite C(*) Sangue 25 41,0 Relações sexuais desprotegidas 35 57,4 Transmissão vertical 03 4,9 Água 03 4,9 Alimentos 02 3,3 Drogas injetáveis 17 27,8 Outras formas de transmissão 21 34,4 * Resposta múltipla 4.5 Sinais físicos considerados de risco para transmissão do HCV Observou-se na Tabela 7, que 43 (12,2%) referiram a presença de bolhas ou lesões na mucosa oral e 18 (5,1%), lesões na mucosa nasal. Tabela 7: Presença dos sinais físicos que aumentam o risco para infecção pelo HCV na amostra do estudo. Teresina/PI, 2012 (n = 353). Variáveis n % Bolha ou lesão na mucosa oral Sim 43 12,2 Não ,8 Lesão na mucosa nasal Sim 18 5,1 Não ,9 4.6 Prevalência dos marcadores sorológicos para a Hepatite C Na pesquisa dos marcadores sorológicos da hepatite C (Tabela 8), 05 (1,4%) foram positivos para Anti-HCV e 04 (1,1%) para o RNA-HCV.

48 46 Tabela 8: Distribuição da prevalência dos marcadores sorológicos da Hepatite C na amostra do estudo. Teresina/PI, 2012 (n=353). Variáveis n % Anti-HCV Reagente 05 1,4 Não reagente ,6 RNA-HCV Reagente 04 1,1 Não reagente ,9 4.7 Associação dos marcadores sorológicos da hepatite C com as características sociodemográficas da população; padrão de uso de crack; comportamento de risco e exame físico. Observa-se na Tabela 9, que a positividade do marcador sorológico Anti-HCV foi verificada entre os usuários com a maior média de idade (44,6 anos), menor média de residentes no domicílio (1,0), menor renda média familiar (857,6 reais), maior média de tempo de uso de crack (129,6 meses), maior média de parceiros nos últimos seis meses (5,8) e maior média de tempo de detenção (584,2 dias). Entretanto, foi observada associação estatisticamente significativa entre o Anti-HCV e a idade (p < 0,01), não ter outros residentes em casa (p < 0,01), tempo de uso de crack (p < 0,01) e tempo de detenção (p = 0,04). Tabela 9: Associação entre o Anti-HCV e as variáveis: idade, residentes no domicílio, renda familiar, meses de uso de crack, número de parceiros nos últimos seis meses e tempo de detenção. Teresina PI, 2012 (n = 353). Anti-HCV n Média Desvio Padrão p valor Idade Reagente 05 44,6 12,0 <0,01 Não reagente ,2 8,5 Residentes no Reagente 05 1,0 - <0,01 domicílio Não reagente 348 4,1 2,2 Renda Familiar Reagente ,6 526,8 0,29 (em reais) Não reagente ,9 2001,8 Reagente ,6 64,2 <0,01 Meses de uso de crack Não reagente ,3 50,2 Número de parceiros Reagente 05 5,8 7,1 0,75 nos últimos seis meses Tempo de detenção (em dias) Não reagente 348 3,3 6,4 Reagente ,2 711,3 0,04 Não reagente ,9 708,8 O p valor foi obtido pelo teste de Mann-Whitney. A significância estatística foi fixada em p 0,05.

49 47 Na Tabela 10, verifica-se que a prevalência do marcador sorológico RNA-HCV foi verificada entre os usuários com a maior média de idade (40,2 anos), menor média de residentes no domicílio (1,0), menor renda média familiar (916,5 reais), maior média de tempo de uso de crack (132,0 meses), maior média de parceiros nos últimos seis meses (7,0) e maior média de tempo de detenção (274,0 dias). Houve associação estatisticamente significativa entre o RNA-HCV e idade (p = 0,02), morar sozinho (p < 0,01) e maior tempo de uso de crack (p = 0,01). Tabela 10: Associação entre o RNA-HCV e as variáveis: idade, residentes no domicílio, renda familiar, meses de uso de crack, número de parceiros nos últimos seis meses e tempo de detenção. Teresina PI, 2012 (n = 353). RNA-HCV n Média Desvio Padrão p valor Idade Reagente 04 40,2 8,2 0,02 Não reagente ,3 8,7 Residentes no Reagente 04 1,0 <0,01 domicílio Não reagente 349 4,1 2,2 Renda Familiar Reagente ,5 589,0 0,43 (em reais) Não reagente ,6 1999,6 Reagente Meses de uso de crack ,0 73,9 0,01 Número de parceiros nos últimos 6 meses Dias de detenção Não reagente ,5 50,2 Reagente 04 7,0 7,6 0,53 Não reagente 349 3,3 6,4 Reagente ,0 182,0 0,15 Não reagente ,9 715,2 O p valor foi obtido pelo teste de Mann-Whitney. A significância estatística foi fixada em p 0,05. A Tabela 11 evidenciou que a maioria dos reagentes para Anti-HCV foi do sexo masculino, frequentou escola e possuía renda pessoal. Nenhuma variável foi estatisticamente associada ao Anti-HCV (p > 0,05). Tabela 11: Associação entre o Anti-HCV e as variáveis: sexo, escolaridade, plano de saúde. Teresina PI, 2012 (n = 353). Anti-HCV Variáveis Reagente Não reagente p valor n (%) n (%) Sexo 0,79 Masculino 04 (1,3) 293 (98,7) Feminino 01 (1,8) 55 (98,2) Frequentou escola 0,05 Sim 04 (1,2) 336 (98,8) Não 01 (7,7) 12 (92,3)

50 48 Continuação Tabela 11: Associação entre o Anti-HCV e as variáveis: sexo, escolaridade, plano de saúde. Teresina PI, 2012 (n = 353). Anti-HCV Variáveis Reagente Não reagente p valor n (%) n (%) Renda pessoal 0,15 Sim 04 (2,3) 167 (97,7) Não 01 (0,5) 181 (99,5) O p valor foi obtido pelo teste exato de Fisher. A significância estatística foi fixada em p 0,05. Na Tabela 12, observou-se que entre os reagentes para RNA-HCV sobressaíram os usuários do sexo masculino, que frequentaram a escola e que tinham renda pessoal. Porém, ao cruzar as variáveis, nenhuma se mostrou estatisticamente associada ao RNA-HCV (p > 0,05). Tabela 12: Associação entre o RNA-HCV e as variáveis: sexo, escolaridade, plano de saúde. Teresina PI, 2012 (n = 353). RNA-HCV Variáveis Reagente Não reagente p valor n (%) n (%) Sexo 0,50 Masculino 03 (1,0) 294 (99,0) Feminino 01 (1,8) 55 (98,2) Frequentou escola 0,14 Sim 03 (0,9) 337 (99,1) Não 01 (7,7) 12 (92,3) Renda pessoal 0,28 Sim 03 (1,8) 168 (98,2) Não 01 (0,5) 181 (99,5) O p valor foi obtido pelo teste exato de Fisher. A significância estatística foi fixada em p 0,05. Conforme apresentado na Tabela 13, a positividade do Anti-HCV entre os usuários de crack foi mais frequente naqueles que relataram a continuidade do uso do crack mesmo após a internação no CAPS ad; que não tinham o hábito de compartilhar cachimbo; que não faziam uso de droga injetável, que faziam uso de bebida alcoólica e outras drogas, que não referiram DST, que já foram detidos e possuíam tatuagem. Entretanto, a associação foi estatisticamente significativa apenas entre o uso contínuo do crack e com o compartilhamento do cachimbo (p<0,01).

51 49 Tabela 13: Associação entre o Anti-HCV e as variáveis: uso do crack, compartilhamento do cachimbo, droga injetável, bebida alcoólica, outras drogas, DST, detenção, tatuagem, piercing. Teresina PI, 2012 (n = 353). Anti-HCV Variáveis Reagente Não reagente p valor n (%) n (%) Parou o uso do crack <0,01 Sim (100,0) Não 05 (3,8) 126 (96,2) Hábito de compartilhar cachimbo <0,01 Sim (98,1) Não 05 (1,9) 93 (94,9) Uso de droga injetável 0,50 Sim 01 (2,2) 45 (97,8) Não 04 (1,3) 303 (98,7) Faz uso de bebida alcoólica 0,59 Sim 05 (1,7) 287 (98,3) Não - 61 (100,0) Faz uso de outras drogas 1,0 Sim 05 (1,5) 333 (98,5) Não - 15 (100,0) Já teve DST 0,33 Sim (100,0) Não 05 (2,1) 238 (97,9) Já foi detido 0,13 Sim 05 (2,1) 231 (97,9) Não (100,0) Possui tatuagem 0,65 Sim 04 (1,9) 205 (98,1) Não 01 (0,7) 143 (99,3) Usa piercing 1,0 Sim - 40 (100,) Não 05 (1,6) 308 (98,4) O p valor foi obtido pelo teste exato de Fisher. A significância estatística foi fixada em p 0,05. O RNA-HCV obteve maior prevalência (Tabela 14) entre usuários de crack que não haviam cessado o uso da substância psicoativa, não tinham o hábito de compartilhar o cachimbo e utilizar droga injetável, faziam uso de bebida álcoolica e outras drogas, não referiam DST, foram detidos, possuíam tatuagens e não utilizavam piercing. Observou-se associação estatisticamente significativa do RNA-HCV com continuidade de uso do crack e (p = 0,01) e com o compartilhamento do cachimbo (p < 0,01). As demais variáveis testadas não apresentaram associação estatística.

52 Tabela 14: Associação entre o RNA-HCV e as variáveis: uso do crack, compartilhamento do cachimbo, droga injetável, bebida alcoólica, outras drogas, DST, detenção, tatuagem, piercing. Teresina PI, 2012 (n = 353). RNA-HCV Variáveis Reagente Não reagente p valor n (%) n (%) Parou o uso do crack 0,01 Sim (100,0) Não 04 (3,8) 127 (96,9) Hábito de compartilhar cachimbo <0,01 Sim (98,4) Não 04 (1,6) 93 (94,9) Uso de droga injetável 0,57 Sim - 46 (100,0) Não 04 (1,3) 303 (98,7) Faz uso de bebida alcoólica 0,46 Sim 04 (1,4) 288 (98,6) Não - 61 (100,0) Faz uso de outras drogas 0,84 Sim 04 (1,2) 334 (98,8) Não - 15 (100,0) Já teve DST 0,22 Sim (100,0) Não 04 (1,6) 239 (98,4) Já foi detido 0,19 Sim 04 (1,7) 232 (98,3) Não (100,0) Possui tatuagem 0,12 Sim 04 (1,9) 205 (98,1) Não (100,0) Usa piercing 0,61 Sim - 40 (100,0) Não 04 (1,3) 309 (98,7) O p valor foi obtido pelo teste exato de Fisher. A significância estatística foi fixada em p 0, Os reagentes para Anti-HCV não apresentaram bolha ou lesão na mucosa oral e nasal. Não se verificou associação estatisticamente entre o Anti-HCV e sinais físicos (Tabela 15). Tabela 15: Associação entre o Anti-HCV e sinais físicos que aumentam o risco para infecção pelo HCV na amostra do estudo. Anti-HCV Variáveis Reagente Não reagente p valor n (%) n (%) Bolhas ou lesão na mucosa oral 0,52 Sim - 43 (100,0) Não 05 (1,6) 305 (98,4)

53 51 Continuação Tabela 15: Associação entre o Anti-HCV e sinais físicos que aumentam o risco para infecção pelo HCV na amostra do estudo. Variáveis Anti-HCV Reagente Não reagente p valor n (%) n (%) Bolhas ou lesão na mucosa nasal 0,77 Sim - 18 (100,0) Não 05 (1,5) 348 (98,6) O p valor foi obtido pelo teste exato de Fisher. A significância estatística foi fixada em p 0,05. De acordo com a tabela 16, pode ser observado que os reagentes para RNA-HCV não apresentaram bolha ou lesão na mucosa oral e nasal. Não houve associação estatisticamente significativa entre o RNA-HCV e sinais físicos. Tabela 16: Associação entre o RNA-HCV e sinais físicos que aumentam o risco para infecção pelo HCV na amostra do estudo. Variáveis RNA-HCV Reagente Não reagente p valor n (%) n (%) Bolhas ou lesão na mucosa oral 0,59 Sim - 43 (100,0) Não 04 (1,3) 306 (98,7) Bolhas ou lesão na mucosa nasal 0,81 Sim - 18 (100,0) Não 04 (1,2) 331 (98.8) O p valor foi obtido pelo teste exato de Fisher. A significância estatística foi fixada em p 0,05.

54 52 5 DISCUSSÃO Na caracterização sociodemográfica da amostra houve predomínio de usuários de crack do sexo masculino, na faixa etária de 20 a 30 anos, solteiros, residentes em Teresina, com baixa escolaridade e baixo poder econômico. Resultado similar ao verificado por Oliveira e colaboradores (2012) entre usuários de crack do CAPS ad em cidade do Nordeste, Sobral (CE); bem como semelhante à primeira investigação sobre o consumo de crack realizado em São Paulo em 1994 (NAPPO; GALDURÓZ; NOTO, 1994), que constatou-se a preponderância de homens, menores de 30 anos, desempregados, com baixa escolaridade, provenientes de famílias desestruturadas. Em relação às características individuais, foi observada nesta pesquisa a predominância de adultos jovens. Resultado similar ao de Von Diemen et al. (2010) e Guimarães et al. (2008), com 28,1 anos e 27,3 anos, respectivamente. Vale ressaltar que a amostra é de usuários em tratamento, portanto, já haviam iniciado o uso, principalmente, na adolescência. Os levantamentos epidemiológicos mostram que é na passagem da infância para a adolescência que se inicia o consumo de drogas (MARQUES; CRUZ, 2000; ETCHEPARE et al., 2011; CARLINI et al., 2006;). O início precoce do consumo do crack pode ser analisado pelo contexto social, o qual o adolescente necessita interagir com os amigos para formar um grupo de identificação e aceitação. Contudo, esse relacionamento influencia suas ideias e opiniões, podendo conduzir a comportamentos inadequados como uso de drogas, que se tornam normas em determinados grupos da mesma faixa etária durante esse período. Além disso, a disponibilidade e a presença de drogas na comunidade de convivência podem promover seu uso por adolescentes (MARTINS; PILLON, 2008). Sobre o sexo, o MS aponta como um fator determinante dos motivos e do padrão de uso de drogas psicoativas. Os homens frequentemente experimentam como suporte para aceitação e interação social. As mulheres têm o propósito de aliviar a ansiedade e desconfortos. Além disso, o sexo atua como um diferenciador do tipo de substância utilizada. O crack, cocaína, maconha, inalantes, alucinógenos, ecstasy e esteróides são mais utilizados pelo sexo masculino, já tranquilizantes e analgésicos são mais comuns entre as mulheres. Em um estudo entre universitários, a prevalência de uso do crack foi de 2,1% para homens e apenas 0,5% para mulheres (BRASIL, 2010a). O predomínio de solteiros pode ser explicado pela dificuldade do cônjuge em aceitar o uso de drogas, tornando o relacionamento instável. Além disso, alguns são muito jovens

55 53 para conceber o matrimônio. A prevalência de usuários solteiros também foi demonstrada em estudo realizado com usuários de drogas na cidade do Rio de Janeiro no período de 2007 a 2008 (VARGENS; CRUZ; SANTOS, 2011). O predomínio da cor dos usuários de crack em tratamento durante o período de tempo desta pesquisa foi registrado como sendo "parda". Esse dado se contrapõe ao que demonstrou um estudo realizado no Rio Grande do Sul (GUIMARÃES et al., 2008), em que os usuários de crack de cor branca foram maioria (53,3%); e a outro realizado em Nova Iorque, EUA (ZEREMSKI et al., 2012), com superioridade de negros (63,0%). Contudo, essa variável precisa ser avaliada com cautela. A Agência Nacional de Tratamento de Abuso de Substâncias (NTA, 2010) realizou um estudo em Londres e constatou que a maior proporção de determinada cor/raça em usuário de crack em tratamento era em decorrência da maioria étnica presente na área. Exemplica-se mostrando que em Lambeth há um terço da população negra, dessa forma, a maioria dos usuários de crack em tratamento eram negros. O relatório afirma que para avaliar a cor/raça dos usuários em tratamento é preciso levar em consideração a população existente, dessa forma, avaliar relativamente em comparação com a população total. A falta de dados suficientes das minorias étnicas e os números relativamente pequenos de pessoas em tratamento fizeram com que as estimativas de cor/raça na população geral de usuários de crack não pudessem ser produzidas. Corroborando o apresentado neste estudo, a cidade de Teresina, local de residência de 88,4% dos usuários, possui maioria de raça parda com pessoas acima de 10 anos, seguido da raça branca com (IBGE, 2010). No que se refere às condições ocupacionais desta amostra, observou-se baixa escolaridade e baixa renda. Conforme apresentado, os usuários de crack iniciam o abuso a essa substância precocemente (MARQUES; CRUZ, 2000). Logo, a perspectiva para essa faixa etária é que esteja em formação escolar ou iniciando no ambiente do trabalho. Entretanto, com o uso abusivo das substâncias psicoativas, eles compõem grupo de risco para baixa escolaridade e desemprego. Oliveira e colaboradores (2012) afirmam que os prejuízos desencadeados pelo uso frequente dessa substância geram dificuldade de aprendizagem e, consequentemente, baixo desempenho escolar. Cunha et al. (2004) confirmam o comprometimento psicológico dessa população mediante aplicação de testes neuropsicológicos que evidenciam desempenho significativamente baixo na capacidade de atenção e na expressão verbal, o que pode influenciar diretamente na evasão escolar. No estudo entre usuárias de crack e não usuárias paulistanas com 16 a 24 anos, em iguais condições sociodemográficas, constatou-se que as

56 54 não-usuárias possuem uma taxa de desistência escolar menor (35,5%) em relação as usuárias (70,0%) (SANCHEZ; OLIVEIRA; NAPPO, 2005). Galduróz et al. (2004) observaram o absenteísmo em maior proporção entre estudantes que já haviam experimentado substâncias psicoativas. Esse fato também pode ser atribuído ao ambiente de trabalho, visto que o vínculo empregatício exige responsabilidade, compromisso e disciplina com horários, e a presença da fissura não permite que o usuário de crack exerça outra atividade além da busca pela droga. Ratificando o absenteísmo elevado, no estudo de Guimarães et al. (2008), 43,3% dos sujeitos declararam-se autônomos, enquanto que 36,7% estavam desempregados e apenas 20% trabalhavam com carteira assinada. No estudo de Velho (2010), verificou-se predomínio das profissões nas áreas do comércio, indústria, construção civil, serviços gerais e estudantes. Nesse sentido, pode-se afirmar que a renda declarada, menor que um salário mínimo, pela população desta pesquisa está relacionada ao tipo de ocupação dos usuários. Notou-se que a maioria dos usuários de crack em tratamento no Piauí estudou em escola pública, relacionado, provavelmente, com o nível socioeconômico da população. Estudos que investigaram as variáveis em questão (SHEFFER; PASA; ALMEIDA, 2010) demonstraram prevalência de usuários na classe E (baixo nível socioeconômico). Esse dado aponta para a necessidade de que os serviços de assistência à saúde aos dependentes químicos se debrucem sobre a importância da promoção de ações voltadas à reinserção social dos usuários. No tocante às atividades religiosas, é consenso entre a comunidade científica considerá-las como fator de proteção ao consumo de drogas psicoativas. No estudo, apenas seis usuários afirmaram não seguir qualquer religião e a maioria se declarou católica. O catolicismo no Brasil é considerado como uma identidade religiosa pública. Observa-se que o indivíduo se autodenomina católico, porém não realiza as práticas católicas, bem como não pertence a qualquer grupo religioso (SANCHEZ, 2006). As práticas religiosas aplicadas ao usuário de droga se destacam na saúde pública brasileira e compartilha responsabilidade com o serviço de saúde convencional. A maior potencialidade destes tratamentos está no suporte social e acolhimento do grupo que os recebe, pressão positiva do grupo, além da religião oferecer condições de formação de novos vínculos de amizade, promovendo o afastamento da droga e dos companheiros vinculados a ela (SANCHEZ, 2006; SANCHEZ; NAPPO, 2008). Apesar de vários estudos convergirem para o perfil supracitado, é importante salientar que o crack começa a atingir usuários de todas as classes sociais, criando um novo

57 55 cenário. Dessa forma, o estigma de que a droga é para consumo exclusivo da população de rua começa a se perder. Velho (2010) relata que jovens de classe média e alta também são atingidos pelo crack, envolvendo-se com o crime e tráfico de drogas. Isso ocorre em virtude da desestruturação familiar e escolar, bem como a busca por prazer e diversão. No entanto, estes tendem a utilizar suas condições financeiras para garantir um maior abrandamento das consequências negativas do abuso de crack. Logo, a maioria dos resultados da investigação é derivada de usuários de crack institucionalizados em serviços públicos, como o CAPS, ou de cenas de rua e, portanto, não possuem um quadro de amostragem estatisticamente representativa de toda a população de usuários de crack (OTEO PÉREZ; KORF; BENSCHOP, 2012). No tocante às características relacionadas ao padrão de consumo do crack, observouse a preponderância do seu consumo por 37 e mais meses, sendo a frequência de consumo diariamente. O consumo cada vez maior e em intervalos mais curtos, justifica o fato de 37,1% usuários de crack fazerem uso da droga mesmo estando em tratamento nos CAPS ad do Piauí. Este achado é semelhante ao encontrado no estudo de Bisch et al. (2011), no qual a maioria dos jovens referiu o uso por dois ou mais anos (55%), de modo diário (57,5%). A magnitude do uso do crack relaciona-se a vários fatores que levam a uma intensa mudança, tanto na oferta quanto na procura. De um lado, o controle mundial repressivo sobre os insumos químicos necessários a sua produção como éter e acetona leva os produtores a baratear cada vez mais sua fabricação, com a utilização indiscriminada de outros ingredientes altamente impuros como gasolina, querosene e até água de bateria. Tornando-se a produção de menor custo, sua venda será mais rentável. Por outro lado, o crack representa para a população usuária de drogas um tipo de cocaína acessível, pois vendido em pedras, oferece efeitos rápidos e intensos. Além da modificação nas formas do uso, com a substituição dos farelos pelas pedras, exclui-se o inconveniente uso de agulhas (OLIVEIRA; NAPPO, 2008a; BRASIL, 2004a; 2009). Como já mencionado, a preparação resultante do crack é pedra, por ser volátil pode ser fumada, justificando sua alta potência devida à absorção eficiente pelas vias pulmonares. Para fumar a pedra, os usuários de crack utilizam um tipo de cachimbo, estruturas improvisadas como latas, tubos plásticos ou de papelão, papel alumínio, peças hidráulicas ou mesmo embalagens de produtos alimentícios (OLIVEIRA; NAPPO, 2008a; BRASIL, 2009). A droga é queimada nesses receptáculos, sendo a fumaça aspirada. Após o uso contínuo por alguns dias, observa-se a deposição de um resíduo enegrecido, na parte interna desses cachimbos, denominado borra, raspa, resina ou sarro. Esse resíduo pode conter uma forma

58 56 concentrada de cocaína, em decorrência da sua sublimação e impregnação na parede interna do cachimbo. Uma vez removida e fumada possibilita efeitos mais intensos que os da pedra de crack (SEIBEL; TOSCANO JÚNIOR, 2001; OLIVEIRA; NAPPO, 2008b). Nessa linha de entendimento, os cachimbos podem ser confeccionados a partir de materiais diversificados (policloreto de vinila (PVC), garrafas de vidros, latas de alumínio, cigarro) conforme as necessidades, hábitos e preferências dos diferentes grupos de usuários. Entre os usuários deste estudo foi observada a preferência do mesclado, seguido por latas de cerveja e refrigerante. O mesclado é produzido a partir da confecção de cigarros de crack os quais são misturados à maconha. De acordo com Etchepare et al. (2011), o mesclado seria um meio menos danoso, já que diminui a fissura e demais efeitos ansiogênicos do crack. Contudo, o uso de cachimbos é uma forma de administração que demanda certo custo e, portanto, há maior dificuldade em obtê-los. Na falta de insumos, os usuários consomem a droga em latas de alumínios encontrados, muitas vezes, no lixo. No Brasil, essa forma de uso tem sido bem documentada (RAUPP, 2011). Além do risco da presença de agentes infecciosos dessas latas encontradas na rua ou lixo, cabe destacar que o nível de alumínio elevado no tecido cerebral provoca alterações no funcionamento cognitivo e neurológico, resultando em confusão mental, depressão, apatia, apreensão, nervosismo, perda ou redução da percepção temporal (PECHANSKY et al., 2007). É comum o compartilhamento dos cachimbos entre os usuários de crack, comportamento verificado pela maior parcela da população deste estudo. Fischer et al. (2010) verificaram que 79% dos participantes do seu estudo tinham compartilhado a parafernália nos últimos 30 dias, fazendo em mais de 20 ocasiões. Dessa forma, os fumantes de crack apresentam possibilidades de contaminação infecciosa, especialmente pelo HCV, já que essa doença viral ocorre por via parenteral ou por meio de fluidos corporais contaminados, como saliva, líquido seminal e outros (FISCHER et al., 2008; BRASIL, 2008; COSTA et al., 2012). A forma mais citada de seleção para compartilhamento entre os usuários de crack foi ser amigo/conhecido. Estudo realizado em Vancouver (MALCHY et al., 2011) demonstrou indivíduos compartilhando a parafernália do uso do crack, apesar da distribuição gratuita dos kits. Os autores explicam que este fenômeno está, possivelmente, relacionando a existência de redes sociais de compartilhamento de usuários. Esse padrão remete ao fato de os drogaditos não estarem cientes dos riscos dessa prática entre amigos, na verdade, as subculturas formadas pelo abuso de droga ilícita possuem outros objetivos, como por exemplo, maneiras de conseguir a droga, aprendizado dos métodos de utilização, minimizar e evitar problemas com as leis vigentes e, especialmente,

59 57 compartilhar um estilo de vida que seja admissível por outros usuários, com crenças e práticas coerentes com o propósito de perpetrar o consumo (UNIFESP, 2011). No tocante ao consumo de drogas injetáveis, observou-se o abandono dessa via devido, possivelmente, à percepção de risco, envolvendo essa prática e o contágio pelo HIV. A vinculação ao HIV se dá em decorrência de ser a doença infecciosa de maior comoção pública mundial. Por outro lado, a utilização de drogas injetáveis correlaciona fortemente com a infecção por HCV. No estudo realizado em Goiânia e Campo Grande (LOPES et al., 2009), os usuários de droga injetável (UDI) apresentaram maiores chance de infecção pelo HCV quando comparados aos usuários de drogas não injetáveis (UDNI). O risco elevado para hepatite C por UDI comparado aos UDNI também foi observado por Silva et al. (2010), em Salvador. Os pesquisadores confirmaram que a soroprevalência do HCV é significativamente maior entre os UDI e ex-udi (35,6% e 29,8%, respectivamente), em comparação aos UDNI (5,3%). Apesar da diminuição dos UDI, estima-se que 10 milhões de pessoas que injetam drogas se infectaram com o HCV em 2011 (NELSON et al., 2011). Apesar da recomendação para implementar programas de agulhas e seringas como uma medida de saúde pública, muitos países não oferecem esses programas, e os níveis de cobertura geralmente não são suficientes. Prevê-se que, globalmente, apenas 22 seringas por UDI são fornecidos por ano (WHO, 2012a). No Brasil, estima-se, aproximadamente, a existência de 150 programas de troca de seringas em funcionamento em diferentes regiões (ELIAS; BASTOS, 2011). Desse modo, a migração para o crack é um reflexo da concepção errada de ser a forma mais segura contra a transmissão de doenças infecciosas, já que não utiliza agulhas. Nesse contexto, percebe-se que o crack vem se firmando como um entorpecente com uma relação custo-benefício rentável ao usuário, tomando proporções cada vez maiores no Brasil. Vale destacar que é incomum o uso exclusivo do crack. Frequentemente o usuário consume outras substâncias psicoativas. Esse padrão caracterizado por policonsumo foi verificado entre a amostra, com destaque para o álcool, cloridrato de cocaína e maconha. O uso da maconha na forma de mesclado, já descrito anteriormente, ou de baseado, após o uso do crack, é utilizado para manipular a duração dos efeitos do crack, prologando os efeitos positivos. Além disso, ela é distribuída aos usuários de crack em alguns programas de Redução de Danos, sendo retirada paulatinamente, já que essa medida configura-se como importante estratégia na recuperação do dependente químico, uma vez que diminui a fissura e os sintomas associados à síndrome de abstinência (OLIVEIRA; NAPPO, 2008b). Contudo, Han; Gfroerer e Colliver (2010) afirmam que a maconha tem efeitos adversos sobre o sistema

60 58 respiratório, cardiovascular, bem como está associada com a função imunológica diminuída, levando a vulnerabilidade à infecção. Evidenciaram que se uma pessoa de 35 a 49 anos usasse maconha durante 11 anos ou mais, teria 2,4 vezes mais probabilidade de ter tido DST e 7,9 vezes mais propensos a ter câncer de pulmão do que aqueles que nunca a usaram. Semelhante à maconha, o uso combinado com o cloridrato de cocaína (via aspirada) aumenta a intensidade e duração dos efeitos positivos, além de atuar como paliativo dos efeitos negativos. Em seu estudo, Dias, Araújo e Laranjeira (2011) notaram que a transição da via aspirada (cocaína), mais comumente utilizada como via inicial, para a fumada (crack) não implicou necessariamente no abandono da primeira. A articulação entre as duas vias configura um grupo de maior ocorrência de problemas legais e riscos à saúde. Isso ocorre devido ao agravamento da condição de dependência e, portanto, maior dificuldade em interromper o uso. Associado à situação precária do usuário de crack, tem-se o consumo de álcool e tabaco, drogas de uso legal, amplamente distribuídas e com grandes recursos de propaganda. As combinações entre crack e álcool e cocaína e álcool diferem quanto aos objetivos dos drogaditos. No primeiro caso, o consumo de álcool objetiva-se por diminuir os efeitos negativos do crack, podendo substituir o crack nos casos de recuperação. Já no segundo caso, o uso do álcool, em geral, tende a reforçar os efeitos positivos da cocaína, sendo ambas as substâncias administradas em maior quantidade. Essa prática é preocupante devido à formação do metabólito da cocaína formado na presença de álcool, o cocaetileno, que aumenta o risco de intoxicação (PULIDO et al., 2009; DIAS; ARAÚJO; LARANJEIRA, 2011). Paralelamente, o uso de tabaco afeta 25% da população mundial adulta, sendo amplamente utilizado nos centros de recuperação de dependentes químicos. Estima-se que 200 mil mortes por ano decorram do consumo de substâncias ilícitas, enquanto cinco milhões são atribuídas ao uso de tabaco (SENADO, 2011). Nessa linha de entendimento, a vulnerabilidade associada ao comportamento de risco no qual os usuários de crack estão inseridos constitui-se um problema de saúde pública. Essa relevância deve-se, principalmente, aos comportamentos sexuais de risco associados que deflagram desequilíbrios de ordem sociossanitária, já que atingem a sociedade como um todo, aumentando a propagação de DSTs (CHAVES et al., 2011). Até o momento, o papel dos comportamentos sexuais na transmissão do HCV permanece controverso. Contudo, muitos autores afirmam alguns fatores de risco para aquisição do HCV, incluindo fatores biológicos (HIV positivo e outras infecções sexualmente

61 59 transmissíveis), práticas sexuais ásperas (sexo anal, uso de brinquedos sexuais), múltiplos parceiros (STALL et al., 2011). Com relação ao crack, é evidenciado em estudos que práticas sexuais menos seguras estão frequentemente associadas ao abuso dessa substância, tais como o grande número de parceiro sexual, sexo desprotegido, sexo em troca de drogas ou dinheiro (NAPPO et al., 2004; RIBEIRO et al., 2006; WHO, 2012a). Corroborando, estudo (ZEREMSKI et al., 2012) realizado em Nova Iorque inferiu que os indivíduos que foram positivos para Hepatite C eram mais propensos a terem múltiplos parceiros casuais do sexo oposto nos últimos seis meses (p = 0,02); parceiros sexuais casuais do sexo oposto UDI (p = 0,03), homossexuais do sexo masculino (p = 0,05), ou ter comprado sexo (p = 0,03) nos últimos seis meses em comparação com indivíduos com sorologia negativa para o HCV. Comportamentos que guardam similaridade com os produzidos pelos usuários deste estudo. Quanto à opção sexual, observou-se a existência de homossexuais e bissexuais na população estudada. Evidências crescentes surgiram durante a última década na Europa Ocidental, América do Norte e Austrália de que a transmissão sexual do HCV ocorre entre homens que fazem sexo com homens (HSH), elevando o risco se a condição sorológica for positiva para o HIV. A prelavência de coinfecção HIV/HCV subiu rapidamente entre HSH soropositivos sem histórias relatadas de uso de drogas injetáveis na Europa desde Em Amsterdã, as taxas de infecção pelo HCV entre pacientes HSH com HIV + foi baixa (1-4%) antes de 2000, mas subiu para 20% em 2008 (URBANUS et al., 2009). No tocante ao tipo de prática sexual preferida, a vaginal foi a mais relatada entre os usuários de crack do estudo, não obstante, o sexo anal também tenha sido relatado. Stall et al. (2011) levantam a possibilidade de que o sexo anal desprotegido pode ser um fator de risco comportamental para a transmissão do HCV, particularmente entre os HSH com HIV +. Sobre o parceiro sexual, observou-se que o critério de seleção de maior superioridade foi ter boa aparência. Uma questão relevante a ser discutida diz respeito ao conhecimento das práticas de risco dos parceiros sexuais. É improvável que comportamentos ilegais ou estigmatizados sejam compartilhados com o parceiro, bem como é comum o desconhecimento do seu estado sorológico para a Hepatite C. Ratificando, Caiaffa et al. (2011) relataram que, aproximadamente, 25% dos indivíduos não sabiam que seus parceiros eram UDI ou HIV +, características condenadas até mesmo entre os usuários de crack. Agravando esse desconhecimento sobre a condição sorológica do parceiro sexual, o não uso do preservativo foi relatado por uma parte da população estudada. Frequência superior foi encontrada por Nunes et al. (2007), em que 49,3% das usuárias de crack

62 60 relataram que raramente o utilizam, e por Malchy et al. (2011), um terço dos entrevistados havia se envolvido em relações sexuais desprotegidas nos últimos 30 dias antes da avaliação. Embora os preservativos e os kits de redução de danos estejam disponíveis nos serviços de saúde gratuitamente, são frequentes o seu não uso. Os motivos explanados pela população deste estudo foram não gostar, parceiro único e falta do insumo no ato sexual. Achado divergente da pesquisa realizada no CAPS ad de Florianópolis (GIACOMOZZI, 2011), cujos motivos do não uso foram: confiança no parceiro (63%), efeito de álcool (10%), não conseguir o insumo no momento (6,7%), não gosta/sentir menos prazer (3,3%). Apesar de não ser consenso entre os estudiosos, a transmissão sexual da hepatite C, o uso do preservativo deve ser encorajado devido à possibilidade de transmissão não somente do HCV mas, de outras DSTs. Como se depreende do estudo realizado por Lopes et al. (2009), entre usuários de drogas ilícitas injetáveis e não-injetáveis, que apesar de não encontrar associação entre HCV + e uso do preservativo, constatou uma maior prevalência do HCV entre os que nunca ou usavam irregularmente o preservativo (40) contra apenas oito usuários de drogas que afirmaram o uso regular. Devido à adesão irregular ao uso do preservativo por parte dos usuários de crack, é compreensível o achado de 31,2% de incidência de DSTs nesta pesquisa. Bradshaw e colaboradores (2005) relatam que o uso de substâncias psicoativas pode tornar os drogaditos menos conscientes ou preocupados com DSTs, bem como com as práticas de rastreio convencionais dos serviços de saúde que envolvem exame trato genital invasivo criam um distanciamento para com essa população. Prevalência superior ao deste estudo foi encontrada por Ross et al. (2002), no Texas (EUA), que detectou DSTs em 14,4% das usuárias de crack. Os autores afirmam que o crack como droga de preferencia está significamente associado a níveis elevados de DST, principalmente para marcadores de clamídia, sífilis e herpes simples o que pode elevar o risco de hepatite C. Corroborando o aumento do risco de infecção pela Hepatite C em indivíduos com DSTs, em um estudo randomizado, a prevalência de anticorpos contra o HCV foi significativamente (p 0,001) maior no grupo de heterossexuais infectados por DSTs que no grupo-controle (sem DSTs), 5,3% versus 0,5% (PETERSEN et al., 1992). Uma possível justificativa é que como há infecções sexualmente transmissíveis ulcerativas, a presença de úlceras como porta de entrada do organismo pode ter facilitado a contaminação do organismo pelo HCV (JIN et al., 2010). Quanto à opção sexual e presença de DSTs, estudo (FETHERS et al., 2000)

63 61 realizado com mulheres que fazem sexo com mulheres (MSM) e grupo controle de mulheres que nunca tiveram relação sexual com outras mulheres, relatou que a vaginose bacteriana foi significativamente mais comum entre MSM. A prevalência da hepatite C foi significamente maior entre as MSM (p < 0,001). As razões por trás da maior vulnerabilidade das MSM não são claras, alguns estudos atribuem a prática frequente do sexo oral. Em resposta à observação da possibilidade de transmissão sexual do HCV, a OMS (WHO, 2012a) preconiza como medida de prevenção a estimulação de práticas sexuais seguras, incluindo a minimização do número de parceiros e uso de barreira medidas de proteção (preservativos). Sobre as práticas que antecedem o ato sexual, foi verificado que os usuários dos CAPS ad investigados utilizam álcool e crack antes das relações sexuais. Esse padrão merece atenção já que os efeitos vasoconstritores da droga podem diminuir a secreção reto-vaginal, consequentemente aumentando a possibilidade de escoriação de tecidos que podem levar a sangramentos, aumentando a transmissão do HCV (ZEREMSKI et al., 2012). Além disso, Von Diemen et al. (2010) sugerem que a diminuição do uso de preservativos é maior entre aqueles que ingeriram álcool em grandes quantidades. Nyamathi et al. (2002) encontraram associação entre o consumo o álcool e infecção pelo HCV. Com base no supracitado, entende-se que é presente a vulnerabilidade do usuário do crack relacionada às frequentes práticas sexuais de risco. Acresce-se a isto que estudos (FERREIRA FILHO et al., 2003; DUAILIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2008) concluíram que estes dependentes, quando comparados aos usuários de outras drogas, parece possuírem um maior envolvimento em atividades ilegais e exposição à violência. Isso ocorre devido ao grande poder de dependência do crack, que esgota os recursos financeiros dos usuários rapidamente. Devido à fissura, os usuários relatam a venda de pertences próprios e de familiares, roubos, sequestros, atividades ligadas ao tráfico. Tal situação se agravou com a inclusão das mulheres que, ao trocarem sexo por crack ou dinheiro, submetiam-se ao risco de infecção por doenças infecciosas, especialmente, as sexuais (RAUPP, 2011). Na presente pesquisa, 27,8% dos usuários de crack do estudo já realizaram relação sexual em troca de algo, principalmente dinheiro. Achado semelhante ao encontrado por Howe et al. (2005), realizado em Nova Iorque com UDNI, com 27,3% de frequência de prostituição. No entanto, Costa et al. (2012) expuseram dado superior, com 44,7%, em gestantes dependentes de crack em Porto Alegre. Embora essa prática tenha surgido concomitantemente com o abuso do crack, Oliveira e Nappo (2008a) apontam novas modalidades de prostituição, a existência do

64 62 empréstimo da esposa pelo usuário de crack aos traficantes ou aos outros usuários, além da prostituição masculina, que apesar de se autodeclararem heterossexuais, praticavam sexo com outros homens em troca de dinheiro, principalmente. O tipo de sexo mais comum foi o oral já que era o menos comprometedor da sua masculinidade, segundo os entrevistados. Com relação aos problemas que envolvem a polícia ou justiça, o estudo verificou que a expressiva maioria dos usuários de crack já teve um episódio de detenção prisional. Esse dado é preocupante já que as taxas de prevalência de HCV em prisões e outras configurações fechadas são maiores do que na comunidade. Devido ao acesso limitado aos insumos, práticas de risco que são realizadas, como a aplicação de tatuagens e piercings não esterilizados, bem como práticas sexuais homossexuais, agressões sexuais e compartilhamento da parafernália de drogas não injetáveis e injetáveis (WHO, 2012a). No estudo de Caiaffa et al. (2011), os monoinfectados HCV eram significativamente mais propensos a terem sido presos. Sobre outras vulnerabilidades do usuário de crack, versão publicada em 2011 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções (BRASIL, 2011a) relaciona como indivíduos com maior risco de infecção: aqueles indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, bem como aqueles que realizaram procedimentos como a aplicação de tatuagem e/ou piercings. Na amostra estudada, 8,8% já foram hemotransfundidos, sendo que cinco casos foram antes de A transmissão por transfusões de hemoderivados é sempre enfatizada. Entretanto, com a introdução, a partir de 1993, da pesquisa de Anti-HCV na rotina da vigilância sanitária, especialmente nos hemocentros, os índices de hepatites pós-transfusional têm sido cada vez mais baixos, tornando as transfusões e os transplantes vias raras de transmissão. Entretanto, ainda há o risco de haver casos de hepatites pós-transfusional em virtude da janela imunológica (MURPHY et al., 2000; BRASIL, 2008). Houve predomínio de usuários de crack tatuados, enquanto apenas uma pequena parcela possuía piercing. As pessoas com tatuagens múltiplas e/ou perfurações têm um risco aumentado para HCV devido à ausência de processos de esterilização, contudo essa associação tem sido irregular entre os estudos. Urbanus et al. (2011) sugerem que nos países onde há diretrizes rigorosas implementadas de higiene para as práticas de tatuagem e piercing, como na Holanda, práticas de tatuagem e piercing não são associados com o HCV e não há a necessidade da solicitação de exame sorológico para as pessoas com tatuagens e/ou piercings, excluindo UDI e HSH. Ratificando, Juan Macías et al. (2008) expuseram que as pequenas quantidades de sangue inoculado por tatuagem pode provocar infecção subclínica pelo HCV, mas raramente

65 63 hepatite aguda. Em seu levantamento em UDNI de heroína, crack e cocaína, 51% possuíam tatuagem e 91%, piercing. No Brasil, é frequente estúdios de tatuagem e piercing com condições insalubres ou sem inspeção regular e licenciamento, bem como a realização dessas práticas no presídio. Realidade semelhante observada em São Francisco (EUA), por Hermanstyne et al. (2012), onde 28% dos UDNI haviam sido tatuados na prisão e 43% haviam recebido pelo menos uma de suas tatuagens em um cenário domiciliar. Com base no exposto, pode-se concluir que o usuário de crack está sujeito a vários comportamentos de risco. Levando em consideração a inexistência de vacina contra o HCV e o custo onoroso do tratamento para hepatite C crônica, o maior impacto para redução da Hepatite C será alcançado por meio da educação em saúde, consequentemente, na redução das práticas de risco. Sobre as informações dos usuários de crack a respeito da hepatite C, é possível observar que são insuficientes, uma vez que, apesar de a maioria afirmar já ter ouvido falar na doença, uma porcentagem mais expressiva não tem informação acerca das formas de transmissão. Além disso, uma parte da amostra relatou erroneamente a existência da vacina contra o vírus. É importante ressaltar que a televisão foi a fonte de informação mais citada. Esse veículo de comunicação é atualmente importante fonte de conhecimento, muitas vezes suprindo os espaços vazios de uma educação que deveria ser oferecida na escola e na família (SANTOS; OLIVEIRA, 2009). A segunda fonte mais citada foram os serviços de saúde. Esse resultado diverge do apresentado na literatura (GROGAN; TIMMINS, 2010; JORGENSEN; LEWIS; LIU, 2012; SMITH et al., 2012), as quais relatam que os profissionais de saúde estão desinformados quanto a Hepatite C. Muitos profissionais não têm conhecimentos básicos sobre os fatores de risco ou recomendações de triagem associadas às hepatites virais. Embora 41% dos entrevistados reconheçam o sangue enquanto um veículo de transmissão do vírus, foram citadas outras formas de transmissão inexistentes como beijo na boca, picada de mosquito, compartilhamento de copos e água. A noção do mosquito enquanto transmissor do HCV provavelmente está relacionado às campanhas educativas que o relacionam, historicamente, a diversas doenças. É importante ressaltar que há vários casos de Hepatite C que são incompreensíveis na população em geral. Aproximadamente 15% dos indivíduos infectados não relatam fonte identificável de exposição, particularmente entre os usuários de drogas, que não têm história do risco de injeção e outros fatores de risco identificáveis. Uma hipótese que poderia explicar

66 64 as infecções pelo HCV entre os usuários de drogas não injetáveis foi proposta por pesquisadores do National Institutes of Health (NIH) dos EUA (CONRY-CANTILENA et al., 1996), que identificaram o uso de crack como um fator de risco para HCV entre doadores voluntários de sangue. Eles argumentaram que o vírus pode ser transmitido através de instrumentos contaminados, que são comumente usados para fumar a droga. Essa transmissão se dá devido à existência de queimaduras e bolhas nas pontas dos dedos, boca e nariz, devido ao aquecimento dos cachimbos que criam feridas abertas. O sangue das feridas orais e nasais pode ser transferido através da parafernália do consumo do crack para a mucosa ulcerada do outro usuário (MCMAHON et al., 2004; CAIAFFA et al., 2011). Para que haja a possibilidade de transmissão do HCV através do uso de drogas não injetáveis, Fischer et al. (2008) sugerem algumas condições que precisam ser cumpridas. Primeiramente, o HCV deve contaminar a parafernália utilizada para consumir a droga via oral através de contato com sangue ou saliva contaminada. Além disso, o HCV deve permanecer viável no cachimbo até que o novo hospedeiro com lesões na mucosa oral ou nasal seja exposto. Em seguida, o vírus deve ser transferido de um usuário para outro por meio do compartilhamento do cachimbo. Por fim, uma vez contaminado pelo HCV, uma falha da resposta imune local na mucosa deve ocorrer de modo que a infecção possa ser estabelecida. Existem inúmeros estudos sobre a presença de RNA-HCV na saliva (MCMAHON et al., 2004; GONÇALVES et al., 2005; SUZUKI et al., 2005; MENEZES et al., 2012) mas seus resultados variam, refletindo a heterogeneidade das populações do estudo e da diversidade de técnicas de detecção empregadas. Recentemente, no entanto, o RNA-HCV foi detectado em 100% das amostras de saliva do grupo de HCV crônico, sendo que em nenhuma das amostras do grupo controle houve positividade para o vírus (LINS et al., 2005). Além disso, o RNA-HCV pode ser detectado em secreções orais sem sangramento concomitante na boca, apesar do sangramento atingir o limiar crítico necessário para uma transmissão efetiva. Má higiene oral, frequente nos usuários de crack, com gengivite e lesões da mucosa oral, pode causar a exsudação de soro para a saliva e aumentar a disseminação de células mononucleares potencialmente infectados na piscina salivar. Estudos epidemiológicos sugerem que a capacidade infecciosa de partículas virais do HCV na saliva é baixa. Não há evidências de que o HCV é transmitido facilmente por beijar, espirrar, tossir, ou por compartilhar copos ou pratos (FERREIRO; DIOS; SCULLY, 2005; ZEREMSKI et al., 2012). Diante do exposto, entende-se que os usuários de crack da amostra estão vulneráveis

67 65 a infecção pelo HCV, já que além dos fatores de risco já apresentados, uma parcela da amostra apresentou bolhas ou lesões na mucosa oral e nasal, sendo mais frequente a primeira. Confirmando essa possibilidade de infecção pelos cachimbos, no estudo de Juan Macías et al. (2008) 29% dos UDNI reconheceram a presença de sangue nos cachimbos. Apesar dessa realidade inquietante, a prevalência encontrada entre os usuários de crack nos CAPS ad do estudo foi de 1,4% para o Anti-HCV e 1,1% para RNA-HCV. Souto et al. (2002) relatam que a resolução espontânea da infecção pelo HCV ocorre na minoria dos casos. Foi possível verificar esse padrão na amostra com a porcentagem do RNA-HCV inferior ao Anti-HCV. Em relação ao panorama brasileiro, a prevalência encontrada neste estudo chama a atenção por ser inferior ao encontrado por Araújo e Sá (2011) na população geral atendida no Laboratório Central do Piauí (LACEN-PI), que apresentou 2,3% de Anti-HCV. Além disso, a prevalência da Hepatite C entre os usuários de crack foi similar ao estimado para o Brasil com 1% a 2%, bem como aos casos crônicos de hepatite C que representam 1,5% da população (BRASIL, 2005c). Em relação ao panorama brasileiro, é importante destacar que há uma escassez de informação sobre o HCV em usuários de crack. O resultado foi abaixo do encontrado entre usuárias de crack baianas, com 2,4% (Nunes et al. 2007) e semelhante aos de usuários de drogas ilícitas em Cuiabá, com 1,5% (Novais et al., 2009). Comparando as prevalências mundiais, observaram-se prevalências superiores ao estimado na população estudada. Caiaffa et al., 2011 estimaram em 8,8% a prevalência do HCV em Buenos Aires (Argentina) e Montevideo (Uruguai). No sul da Espanha 2,6% dos usuários de droga não injetável estavam contaminados pela Hepatite C (ARMSTRONG et al., 2006). No México, a prevalência de usuários de drogas não injetáveis foi 4,1% (CAMPOLLOA et al., 2012). Contudo, foi inferior ao encontrado no Canadá (0,8%) (PUBLIC HEALTH AGENCY OF CANADA, 2009). A OMS afirma que pacientes imunodeprimidos podem ter teste negativo para Anti- HCV, apesar de ter infecção pelo vírus da hepatite C, já que podem produzir anticorpos insuficientes para a detecção (WHO, 2012b). Houve associação estatisticamente significativa entre o marcador sorológico Anti- HCV e idade, tempo de uso do crack, dias de detenção, residentes no domicílio, a cessação do uso do crack e hábito de não compartilhar os cachimbos. Com relação ao RNA-HCV, as associações encontradas foram as mesmas, com exceção dos dias de detenção prisional. Sobre a associação do Anti-HCV e do RNA-HCV com a idade, esse achado foi

68 66 concordante com outras investigações em usuários de drogas ilícitas, como no estudo de Lopes et al. (2009), em que a idade superior a 30 anos mostrou-se associada à infecção pelo HCV. Tal associação pode ser explicada pelo risco de exposição ao vírus ao longo da vida, por meio dos comportamentos de risco já mencionados. Um maior período de uso de crack e de detenção prisional também foram estatisticamente associados ao Anti-HCV. Isso ocorre devido ao efeito cumulativo de exposição para risco de infecção pelo HCV. Quanto ao número de pessoas que reside na casa, foi verificado que os usuários de crack positivos para a Hepatite C viviam sozinhos. Em vários momentos da pesquisa de Raupp (2011), usuários se referiram à solidão como o motivo para o abuso de drogas. A Associação Brasileira de Psiquiatria (2012) afirma que relacionamentos positivos no ambiente familiar são sempre protetores e estruturantes, reduzindo a vulnerabilidade dos indivíduos para o consumo de drogas. As normas para os comportamentos sociais, incluindo as práticas de riscos, são desenvolvidas nas relações com as fontes primárias de socialização: a família, a escola e amigos na adolescência (VELHO, 2010). No tocante ao uso contínuo de crack, evidenciou que o fato dos usuários não terem parado o consumo da substância, mesmo em tratamento, sugere uma maior associação com a Hepatite C. Semelhante, Farias et al. (2012) expôs o uso de crack como um dos principais fatores independentemente associados com a infecção pelo HCV. Quanto ao hábito de compartilhar o cachimbo, Juan Macías et al. (2008) relataram que o compartilhamento do equipamento de fumo do crack foi associado com HCV. No entanto, semelhante ao presente estudo, Howe et al. (2005) não encontraram uma associação entre o compartilhamento de equipamentos e soroprevalência de HCV entre os usuários de drogas não-injetáveis. 5.1 Limitações do estudo Os viéses de informação são passíveis de terem ocorrido, em face das respostas autodeclaradas. Especialmente nas variáveis relacionadas à dimensão cronológica e aquelas estigmatizantes, como uso de drogas injetáveis, compartilhamento, múltiplos parceiros sexuais, que poderiam levar os entrevistados a alterarem suas respostas por receio de julgamentos morais sobre a sua conduta. E, não obstatante os entrevistadores estivessem bem treinados e experientes para minimizar esses erros, certamente a população investigada não se sentiu totalmente à vontade para expor a sua intimidade, até mesmo porque se tratava de um primeiro e único contato. Os achados referentes às DST já contraídas pela amostra

69 67 investigada, certamente não retrataram a realidade, considerando a baixa autopercepção sobre essas doenças. A presença de falso-negativos, ocasionalmente, é um problema, já que o aparecimento do Anti-HCV leva de quatro a seis meses (SOUTO et al., 2002; BRASIL, 2011a). Outra consideração na análise dos resultados deste estudo está relacionada com o delineamento transversal que impede a temporalidade das associações. A falta do grupo controle e amostra relativamente pequena também podem ter dificultado a análise dos resultados.

70 68 6 CONCLUSÃO O grupo de usuários de crack nos CAPS ad do Piauí não é homogêneo. Contudo, pode-se descrever que, em sua maioria, são homens, solteiros/separados, adultos jovens, de raça/cor parda, com baixa escolaridade e renda. Apresentam comportamentos de riscos relacionados à infecção pelo HCV, destacando-se consumo abusivo do crack e outras drogas, compartilhamento dos cachimbos para uso do crack, falta de critério para seleção do parceiro sexual, uso de álcool e drogas antes das relações sexuais, não uso do preservativo, baixo conhecimento da sua condição sorológica relacionada ao HCV, episódios recorrentes de prisão, realização de tatuagens e baixo conhecimento sobre a Hepatite C. Sobre a condição sorológica, 1,4% foram positivos para Anti-HCV e 1,1% para o RNA-HCV. Dessa forma, apesar dos comportamentos de risco relatados neste estudo, a prevalência da Hepatite C encontrada para os usuários de crack foi similar à estimativa encontrava para população brasileira geral e inferior a estimativa mundial. As variáveis: idade, tempo de uso do crack, dias de detenção, residentes no domicílio, a cessação do uso do crack e hábito de não compartilhar os cachimbos apresentaram-se associadas estatisticamente ao Anti-HCV e RNA-HCV. A condição de presidiário foi associada estatisticamente apenas para o Anti-HCV. Verificou-se que o uso repetido do cachimbo aquecido para crack pode provocar bolhas e ferimentos, na língua, lábios, faces, narinas e dedos. No entanto, não foi possível afirmar neste estudo a hipótese da transmissão do vírus pelo compartilhamento da parafernália utilizada no consumo do crack. Esse resultado pode ser atribuído às limitações do estudo apresentadas anteriormente. Desse modo, novas pesquisas são necessárias para aprofundamento da temática. Este estudo também leva à reflexão de que, como a hepatite C normalmente leva um curso indolente, a identificação de fatores de risco para a infecção é essencial para o desenvolvimento de estratégias precoces de intervenção eficientes. Os achados reforçam a necessidade de implementação das políticas voltadas para esse grupo especial de usuário de crack, devido ao acelerado processo de deterioração física e psíquica a que estão sujeitos, justificado pelo alto poder de dependência que a substância psicoativa provoca. É relevante a criação de programas de educação em saúde sobre os comportamentos de risco que os expõem a doenças infecciosas, como a Hepatite C. Ressalta-se o papel preponderante do Enfermeiro na implementação dessas políticas.

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84 82 APÊNDICE A INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM Formulário N o Nome do entrevistador(a): Data da Entrevista: / / PARTE I - CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA E DEMOGRÁFICA 1. Qual é a sua Idade (anos)? 2. Sexo: 1).Masculino; 2)Feminino 3. Cor ou raça: 1).Branco; 2).Negro; 3).Pardo; 4).Indígena; 5).Amarela 4. Qual cidade você nasceu? 5. Qual cidade você reside? 6. Qual o seu estado civil? A sua situação conjugal? 7. Quantas pessoas residem na sua casa? 8. Frequentou escola? 1).Sim; 2).Não 9. Caso sim, até que série estudou? 1). Fundamental incompleto; 2). Fundamental completo; 3). Médio incompleto; 4). Médio completo; 5). Superior incompleto; 6) Superior completo ou mais 10. Predomínio de escola particular ou pública? 1.Pública 2.Particular 11. Qual é a renda da sua família? (mensal/em reais) 12. Você tem renda pessoal? 1).Sim; 2).Não 13. (Caso sim), qual é a sua renda mensal? (em reais) 14. Qual a sua religião? 1.Católica 2.Evangélica 3.Nenhuma 4.Espírita 5.Outra: especificar PARTE 2 DADOS RELACIONADOS AO USO DE CRACK E OUTRAS DROGAS 1. Há quantos anos você faz uso de crack? 2. Parou o uso do crack? 1).Sim 2). Não 3. Com qual frequência você usa crack, em média? 1).Diariamente 2). uma vez por semana 3). 2 a 3 vezes por semana 4). 4 a 5 vezes por semana 5). outra: especificar: 4. Qual material você usa para fabricação dos cachimbos? 1. PVC 2.Latas 3.Vidros 4. Outros: especificar 5. Você tem o hábito de compartilhar o tubo de inalação de crack? 1-Sim 2- Não 6. Você seleciona com quem deve compartilhar? 1).Sim 2). Não 3. Às vezes 7. Caso sim, como faz esta seleção? 8. Você já usou alguma droga injetável no passado? 1).Sim 2). Não 9. (Caso sim) Quanto tempo de uso? 1). Mais de 5 anos; 2). 3 a 5 anos; 3). 1 a 3 anos; 4). Menos de 1 ano; 5). Não Se Aplica 10. Compartilhou no passado de agulhas/seringas para uso de drogas ilícitas?

85 83 1). Freqüentemente; 2). Às Vezes; 3). Uma vez 4).Nunca; 5). Não se aplica 11. Você usa atualmente drogas ilícitas injetáveis? 1). Freqüentemente; 2). Às Vezes; 3). Uma vez 4).Nunca; 5). Não se aplica 12. Atualmente você compartilha agulhas/seringas para uso de drogas ilícitas? 1). Freqüentemente; 2). Às Vezes; 3). Uma vez 4).Nunca; 5). Não se aplica 13. Você faz uso de bebida alcoólica? 1).Sim; 2).Não 14. Você faz uso de outras drogas? 1. Sim 2. Não 15. Caso sim, qual a droga mais usada, por ordem de preferência no uso: 1.Anfetaminas arrebites 2.Álcool 3).Cocaína; 4).Maconha; 5).Anabolizantes bomba ; 6).Ansiolíticos; 7). remédios controlados ; 8).Outros: PARTE 3 DADOS RELACIONADOS A COMPORTAMENTO DE RISCO 1. Você costuma ter relações sexuais: 1).somente com mulheres; 2). somente com homens; 3).não importa ser do sexo feminino ou masculino. 2. Qual tipo de sexo é mais frequente? 1).Vaginal; 2). Anal; 3).Oral 3. Quantos parceiros sexuais você teve nos últimos seis meses? 4. (Caso só se relacione sexualmente com uma parceira fixa saltar esta pergunta). Você seleciona com quem transar? 1).Sim; 2).Não 5. Caso sim, como faz esta seleção? 6. Você usa camisinha nas suas relações sexuais casuais? 1). Freqüentemente; 2). Às Vezes; 3).Raramente; 4). Uma vez; 5). Nunca; 6). Não se aplica 7. Caso não, porque não usa? 1). Não gosta; 2).Nem sempre tem camisinha; 3).Acredita na proteção divina; 4).Só transa com mulheres limpas ; 5). Outros: especificar 8. Pratica sexo oral com preservativo? 1).Sim; 2).Não 9. Caso use bebida alcoólica, você consome antes das relações sexuais? 1).Sim; 2).Não 3. Às vezes 10. Usa drogas antes das relações sexuais? 1).Sim; 2).Não 3. Às vezes 11. Você já fez relação sexual em troca de algo? 1).Sim; 2).Não 12. Caso sim, o que você preferia receber? 1).Drogas; 2).Dinheiro; 3). Outros: especificar 13. Você já teve relação sexual com algum usuário de droga injetável? 1).Sim; 2).Não 14. Já apresentou alguma Doença Sexualmente Transmissível? 1).Sim; 2).Não 15. Caso sim, qual? 16. Fez tratamento? 1).Sim; 2).Não 17. Já fez transfusão de sangue (perguntar em caso de cirurgia)? 1).Sim; 2).Não 18. Caso sim, em qual ano? 19. Já foi preso? 1).Sim; 2).Não. Caso sim, quantos anos? 20. Você tem tatuagem? 1).Sim; 2).Não 21. Você usa piercing? 1).Sim; 2).Não PARTE 4 DADOS RELACIONADOS AO CONHECIMENO SOBRE HEPATITE C 1. Você já ouviu falar em hepatite C? 1).Sim; 2).Não 2. (Caso sim) Qual foi a fonte de informação? 1). Televisão; 2).Serviço de saúde 3).Leitura; 4).Outra: especificar (resposta múltipla)

86 84 3. Você sabe como a Hepatite C é transmitida? 1).Sim; 2).Não; 3). Em parte 4. Caso sim, com é? 1).Sangue; 2).Relações sexuais desprotegidas; 3). T.vertical; 4).Água; 5).Alimentos; 6).Outros: especificar (Resposta múltipla. Não ler as alternativas) 5. Existe vacina contra esta doença? 1).Sim; 2).Não PARTE 5 EXAME FÍSICO DA BOCA E NARIZ 1. Presença de bolha ou lesão na mucosa oral. 1).Sim; 2).Não 2. Presença de lesão na mucosa nasal. 1).Sim; 2).Não PARTE 6 MARCADORES SOROLÓGICOS 1. Anti-HCV 1).Reagente; 2).Não reagente; 3). Inconclusivo 2. RNA-HCV 1).Reagente; 2).Não reagente; 3). Inconclusivo

87 APÊNDICE B FLUXOGRAMA DOS EXAMES E TRATAMENTO 85

88 86 APÊNDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título do estudo: SOROPREVALÊNCIA DE HEPATITE C E FATORES ASSOCIADOS EM USUÁRIOS DE CRACK NO PIAUÍ Pesquisador(es) responsável(is): Telma Maria Evangelista de Araujo e Laís Carvalho de Sá Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí/ Dep. Enfermagem Telefone para contato: (86) e Local da coleta de dados: CAPS ad Prezado(a) Senhor(a): Você está sendo convidado(a) a responder às perguntas deste questionário de forma totalmente voluntária. Antes de concordar em participar desta pesquisa e responder este questionário, é muito importante que você compreenda as informações e instruções contidas neste documento. Os pesquisadores deverão responder todas as suas dúvidas antes que você se decidir a participar. Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos quais tenha direito. Objetivo do estudo: Investigar a soroprevalência da hepatite C e os fatores associados em usuários de crack nos CAPS ad do Piauí. Procedimentos. Sua participação nesta pesquisa deverá ocorrer no ano de 2012 e consistirá em responder a perguntas formuladas que abordam sobre os seus dados pessoais, comportamento de risco e conhecimentos sobre a hepatite. Além disso, a sua participação também deverá ocorrer por meio da coleta de uma pequena quantidade de sangue com o fim de realização de exames para hepatite C. Informamos que haverá apenas um leve desconforto, em função da picada da agulha. Entretanto, ela é de fino calibre. Algumas perguntas também poderão causar algum constrangimento, mas asseguramos que o conteúdo das respostas será utilizado apenas no âmbito da pesquisa. Benefícios. Esta pesquisa trará maior conhecimento sobre o tema abordado, sem benefício direto para você, mas com possíveis benefícios para a categoria de usuários de drogas uma vez que os resultados dela serão enviados para o Ministério da Saúde, que é o órgão responsável por formular políticas de atenção à saúde da população. Riscos. O preenchimento deste questionário não representará qualquer risco de ordem física ou psicológica para você. Quanto à coleta de sangue, também não representa risco, pois além de ser feita por pessoas treinadas e habilitadas para a atividade, o material é todo descartável. Sigilo. As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os sujeitos da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma. Ciente e de acordo com o que foi exposto, eu, estou de acordo em participar desta pesquisa, assinando este consentimento em duas vias, ficando com a posse de uma delas. Local e data: Assinatura Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo N. identidade Laís Carvalho de Sá Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga - Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: Teresina - PI tel.: (86) web:

89 ANEXO A CARTA DE APROVAÇÃO DO CEP 87

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