Introdução da rotina de visitas odontológicas e descontaminação oral aos pacientes sob cuidados intensivos

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1 Introdução da rotina de visitas odontológicas e descontaminação oral aos pacientes sob cuidados intensivos Autores: Paulo Pimentel, Camila de Freitas, Paula Guatimosim, Luciana Lage, Lilian Pasetti, Alessandra Figueiredo de Souza e Maria Thereza Fonseca Martins Contato: paulopimentel@medicinaoral.com.br; telefone: INTRODUÇÃO Um serviço de Odontologia Hospitalar modelo deve participar de todas as atividades que envolvam a atenção à saúde bucal dentro das instituições do qual faça parte. Assim, tanto as enfermarias abertas quanto os ambientes de cuidados intensivos devem também ser compreendidos como área de ação odontológica na alta complexidade, afinal o cirurgião dentista é o profissional melhor preparado para a capacitação, supervisão e execução de procedimentos bucodentários, alguns deles exclusivos da sua competência. Dentre as atividades relacionadas à saúde bucal existe a descontaminação oral para prevenção de doenças respiratórias. Esta conduta é fundamentada pelos recentes protocolos de atenuação de focos infecciosos recomendados por trabalhos científicos referendados pela ANVISA 1 e sociedades internacionais de controle de infecção hospitalar, como a SHEA e a IDSR (Society for Healthcare Epidemiology of America / Infectious Diseases Society of America) 2, que consideram estes cuidados essenciais para a prevenção da pneumonia nosocomial, principalmente quando há o uso de ventilação mecânica. Pois, como é do conhecimento dos serviços de controle de infecção hospitalar, a pneumonia associada à ventilação mecânica é a infecção mais frequente em UTI adulta 1.

2 REVISÃO DE LITERATURA A pneumonia pode ocorrer em pacientes com risco de aspiração de secreções orofaríngeas para o pulmão, por exemplo, pacientes com disfagia, diminuição da consciência e em uso de ventilação mecânica, comuns no ambiente nosocomial. 3 A relação entre a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e a saúde bucal é direta. Para o desenvolvimento da PAV, os microorganismos podem ser aspirados de um sítio proximal, como a cavidade oral, em direção ao trato respiratório inferior. Estas concentrações microbiológicas denominadas biofilmes também são suscetíveis à colonização por microorganismos respiratórios patogênicos. Apesar de não constituir o único fator causal, uma higiene oral deficiente pode, assim, predispor os pacientes de alto risco à colonização por patógenos respiratórios como S. aureus e P. aeruginosa, aumentando o risco de PAV. 3 Existe ainda considerável evidência sobre a relação entre a pneumonia nosocomial e uma pobre higiene bucal, especialmente nos casos de pacientes com alto grau de comprometimento sistêmico, como é o caso dos pacientes nos centros de cuidados intensivos e com o uso de ventilação mecânica. 4,5,6,7 Além da possibilidade de pneumonia nosocomial o paciente está mais exposto ao risco de infecção devido a sua condição clínica e a uma variedade de procedimentos invasivos realizados em cuidados intensivos. Apresentam alterações no sistema imunológico, nutricionais, respiratórias e desidratação terapêutica, o que leva a hipossalivação e espessamento de secreções mucosas 8.

3 OBJETIVO Atuar junto ao Centro de Cuidados Intensivo (CTI) e Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) propondo a implantação de protocolos interdisciplinares com o Serviço de Odontologia para melhoria da saúde bucal geral aos pacientes internados no CTI. Orientar a instalação do protocolo de cuidados bucais com descontaminação mecânica e uso da clorexidina (CHD) visando à redução dos índices de PAV. SERVIÇOS ENVOLVIDOS Odontologia Enfermagem Divisão médica Divisão administrativa Gerência de risco CCIH Farmácia Cirurgia bucomaxilofacial Centros de terapia intensiva Geral Coronariano

4 NORMAS DE CONDUTA PARA OS CIRURGIÕES DENTISTAS I- AVALIAÇÃO INICIAL GERAL DOS PACIENTES EM CTI 1- Estudo do caso (prontuário e médico responsável). 2- Avaliação física do paciente. 3- Elaboração de proposta individualizada para adequação do meio ambiente oral: a. Atenuação de fatores de retenção de placa bacteriana e cuidados odontológicos gerais: i. Avaliar selamento de cavidades; ii. Presença de próteses; iii. Aparelhos ortodônticos; iv. Integridade de mucosas; v. Facilitação de abertura bucal e minimização de hábitos parafuncionais; vi. Remoção de crostas, restos orgânicos (gaze), restos radiculares, dentes com mobilidade, depósitos calcificados etc.; vii. Controle de urgências odontológicas (avaliar custo benefício de tomada de decisões quanto ao risco médico). Obs.: todos os procedimentos deverão ser discutidos previamente entre as equipes do CTI e o SOH. - a realização dos procedimentos deverá estar embasada nos protocolos gerais da Medicina Oral para atendimentos de pacientes comprometidos (distúrbios hematológicos, imunossupressão, cardiopatias, neuropatias, pneumopatias, nefropatias, etc.) e em situações especiais (ex. grávidas, idosos). 9 - em geral é preferível aguardar para realização de procedimento em nível ambulatorial.

5 - avaliar indicação ergonômica de remoção para centro cirúrgico para realização de procedimentos. - avaliar necessidade de participação conjunta de Cirurgião Bucomaxilofacial para respaldo técnico e procedimentos pertinentes. - seguir normas adequadas de biossegurança e avaliar situações de precaução de contato. b. Aferir (quanto à higiene bucal) i. existência de kit de higiene bucal; ii. conhecimento técnico do paciente; iii. coordenação / capacidade motora para auto cuidado; iv. cooperação e interesse do paciente; v. status neurológico/mental e uso de sedação (neurolépticos, benzodiazepínicos, opióides, etc.) que incapacite auto cuidado, por exemplo, paciente em uso de ventilação mecânica; vi. situação dos tecidos bucais e periodontais quanto a presença de inflamação crônica / grau de contaminação / possibilidade de bacteremia. Obs: alto grau de inflamação gengival pode contra indicar escovação ideal no paciente crítico; avaliar descontaminação prévia. c. Definir situações quanto à realização da descontaminação oral pela equipe auxiliar: i. higienização bucal completa (por profissional); ii. complementação profissional de higiene bucal do paciente; iii. higienização bucal a cargo do paciente.

6 d. Definir quanto ao tipo do antisséptico oral recomendado: i. Clorexidina a 0,12% ou 0,2% (sem álcool): 1. Recomendável quando permanência em CTI for inferior a 20 dias; 2. Permanência acima de 20 dias reavaliar continuidade do uso ou uso de antisséptico alternativo. a. Manchas escuras; b. Disgeusia (alteração no paladar); c. Estomatite. ii. Cloreto de cetilpiridínio a 0,05%: 1. Menos efetividade antisséptica, porém menor chance de efeitos colaterais. iii. Outros. II- DESCONTAMINAÇÃO ORAL DE ROTINA 4- Proposta de descontaminação oral quanto à presença ou não de ventilação mecânica: a. PACIENTES SEM VENTILAÇÃO MECÂNICA (ou com ventilação pela traqueostomia): i. LIMPEZA MECÂNICA: 1. Escova dentária (macia); 2. Raspador de língua esterilizável ou tracionamento lingual e limpeza com gaze seca e raspagem lingual com espátula de madeira ou abaixador de língua

7 (materiais existentes e fornecidos pela farmácia hospitalar); 3. Fio dental (avaliar uso de fio montado ou acondicionamento prévio de fios cortados); 4. Aspiração ou remoção de conteúdo de orofaringe. Obs.: as escovas e raspadores linguais poderão ser descartáveis de uso único (especialmente pacientes em precaução de contato), ou ser acondicionados em dispositivos individuais vedados para vários usos. No último caso é necessária desinfecção com CHD, 0,12% após o uso. - pacientes não cooperadores: necessária limpeza profissional e aspiração do conteúdo bucal. Avaliar uso de escova com aspiração. - pacientes lúcidos orientados: utilizar cuba ou copo descartável para eliminação de resíduos. - recomendação de dentifrício (desodorizante / flavorizante): gel (H 2 O 2 1,5% flavorizado) ou formulações sem agente tenso ativo aniônico (lauril éter sulfato de sódio); dentifrício (1h antes/depois de CHD, pois causa inativação desta). - as substâncias acima deverão, preferencialmente, ser acondicionadas em embalagens individuais de uso único. (*) escovas dentais e raspadores linguais com possibilidade de esterilização em autoclave podem ser úteis, avaliar implantação desta rotina. ii. DESCONTAMINAÇÃO QUÍMICA: Recomendação do uso de antissépticos (avaliar o caso individualmente quanto à substância, concentração e frequência do uso). 1. solução de clorexidina (CHD) 0,12%, 0,2%; 2. soluções alternativas (PVP, cetilpiridínio). Obs.: monitorar estado da mucosa (alergia ou sensibilidade).

8 - Em geral frequência de 12/12hs, porém pode ser necessária individualização das rotinas Aplicação delicada sobre dentes, gengiva e mucosa oral. - As substâncias acima deverão, preferencialmente, ser acondicionadas previamente em embalagens individuais de uso único. - Avaliar necessidade de uso de esponja montada ou gaze (montada em espátula ou porta agulhas) para aplicação das substâncias. - A existência de resistência bacteriana à CHD ainda não foi documentada, mas casos raros, onde existam efeitos indesejados pelo seu uso, podem indicar o uso de substâncias alternativas no futuro. 11 iii. LUBRIFICAÇÃO DE MUCOSA BUCAL E LABIAL: Lubrificantes / saliva artificial. Obs: avaliar ressecamento de mucosas e redução do fluxo salivar. - avaliar uso de gel enzimático (industrializado), saliva artificial manipulada, vaselina estéril, hidratação da mucosa com vitamina E e óleo de coco. - Evitar uso de óleo mineral (relacionado a pneumonia lipoídica). - Saliva artificial, para mucosas intra-orais: há a necessidade de dizer o período a ser ministrada, e.g. 2/2hs. - Vaselina ou glicerina para lábios: em geral fornecidos pela farmácia hospitalar. b. PACIENTES COM VENTILAÇÃO MECÂNICA (PREVENÇÃO DA PAV): i. DESCONTAMINAÇÃO MECÂNICA: Remoção do biofilme bucodental e no tubo orotraqueal (TOT) e secreções presente na cavidade oral.

9 1. Escova dentária macia com aspiração; escova comum ou esponja acoplada em cabo (com aspiração); 2. Alternativa: Gaze embebida com CHD, montada em espátula de madeira ou montada em porta agulha; 3. Fio dental (avaliar uso de fio montado ou acondicionamento prévio de fios cortados); 4. Aspiração de conteúdo de orofaringe. Obs.: os objetos acima deverão ser descartáveis de uso único (especialmente pacientes em precaução de contato), ou, no caso da escova, por no máximo 24 hs (com desinfecção através de CHD 0,12%), devendo ser acondicionados em recipientes lacrados. - em geral: frequência de 12/12hs, porém pode ser necessária individualização das rotinas. - evitar (ou minimizar) movimentação tubo / balonete, atuando, se necessário junto ao fisioterapeuta. - Fisioterapia: responsável pela verificação da pressão de insuflação do cuff e posicionamento dos equipamentos de aspiração, antes e depois da higienização. - aspiração do conteúdo bucal pode ser complementada após uso de escova comum, neste caso a aspiração da cavidade oral deve ser realizada, preferencialmente, com sugador odontológico para minimizar o aparecimento de lesões na mucosa. - entubação por traqueostomia: avaliar possibilidade de condutas adotadas iguais às do paciente sem VM. - estimular a criação de rotinas que favoreçam a adesão e a atuação da equipe de enfermagem, exemplo: a) utilização de dispositivos previamente acondicionados com suportes para serem disponibilizados e manipulados próximo ao leito; b) dispositivo de aspiração com possibilidade de proteção após o uso para evitar infecção cruzada. - recomendação de dentifrício (desodorizante / flavorizante): gel (H 2 O 2 1,5% flavorizado) ou preparado comercial sem lauril éter sulfato de sódio.

10 i. DESCONTAMINAÇÃO QUÍMICA: É essencial a utilização de antissépticos para descontaminação oral (avaliar o caso individualmente quanto ao tipo e frequência) e TOT. 1. Solução ou gel de clorexidina 0,12% ou 0,2%. Obs.: monitorar estado da mucosa (alergia ou sensibilidade). - em geral: frequência 12/12 hs, porém pode ser necessária individualização das rotinas. - O uso da clorexidina 0,12% em gel gera menos secreção do que a forma aquosa com menor o risco de aspiração, adere melhor às superfícies, pode ser flavorizado e além disso, é também mais econômico. - Definir a quantidade da clorexidina para dispensação prévia, em geral 10ml é suficiente. 2. LUBRIFICAÇÃO DAS MUCOSAS ORAL E LABIAL: Lubrificantes / saliva artificial (avaliar ressecamento de mucosas e redução do fluxo salivar). Obs.: avaliar uso de gel enzimático (industrializado), saliva artificial manipulada, pasta de vaselina estéril, ou a hidratação da mucosa com vitamina E e óleo de coco. - Evitar uso de óleo mineral, pois pode favorecer pneumonia lipoídica. - as substâncias acima deverão, preferencialmente, ser acondicionadas em sachês individuais de uso único. - avaliar necessidade de uso de esponja montada ou gaze (montada em espátula) para aplicação das substâncias. - evitar (ou minimizar) movimentação tubo / balonete, atuando, se necessário junto ao fisioterapeuta.

11 5- Descrição das atividades e observações odontológicas no prontuário do paciente: Obs: sempre com identificação por carimbo e rubrica. 6- Fazer documentação estatística específica para a Odontologia. 7- Acompanhar junto à CCIH os dados quanto à incidência de PAV, vigilância epidemiológica, mudança do perfil microbiológico e desenvolvimento de resistência microbiana. Obs: ainda não foi documentada resistência à clorexidina,sendo porém necessária constante avaliação. 8- Capacitação de equipe de enfermagem do CTI: a. Para realização dos exames bucais de rotina: i. Na admissão do paciente; ii. Periodicamente ao paciente internado. b. Elaboração de critérios para pedidos de avaliação ou parecer do serviço de Odontologia; i. Presença de cavidades nos dentes, dentes abaulados, exsudato purulento, sangramento excessivo, tumefações, lesões da mucosa oral e labial, dor, limitação de abertura mandibular, etc.; ii. Orientação (supervisão) sobre higiene bucal e descontaminação oral:

12 1. Quanto ao tipo, concentração e frequência do antisséptico; 2. Quanto ao tipo e frequência da descontaminação mecânica. c. Para realização da sequência de higienização bucal: i. Detalhes da anatomia, rotina, objetivos. d. Para auxílio ao Cirurgião Dentista em situações que necessitem do atendimento no leito. 9- Materiais / equipamentos / instrumental necessários: a. Relação de substâncias antissépticas, auxiliares e outros dispositivos para a higiene e descontaminação bucal: i. Clorexidina a 0,12% e 0,2%: 1. Preferencialmente em frascos ou sachês de 15 a 20 ml. ii. Gel (H 2 O 2 1,5% flavorizado); iii. Dentifrício (sem lauril ou formulações non-foam, pois diminui o risco de aspiração); iv. Lubrificantes / saliva artificial; v. Escova dentária (macia); vi. Escova com aspiração; vii. Raspador de língua; viii. Fio dental; ix. esponja (swab) acoplada em cabo; x. esponja (swab) com aspiração acoplada; xi. suportes com tampa para guardar dispositivos de higiene dos pacientes; xii. espátula de madeira (abaixador lingual); xiii. porta agulhas.

13 Obs.: acondicionamento em embalagens de uso único é recomendação da CCIH para evitar excesso de manipulação e aumento do risco de infecção cruzada. - avaliar com o Serviço de Farmácia sobre a possibilidade de envasamento com seringas ou outros recipientes. b. Relação de materiais, instrumentais e equipamentos odontológicos necessários: i. equipamentos, instrumental e material geral de odontologia (conforme necessidade); ii. fotóforo; iii. laser terapêutico; iv. equipo odontológico portátil. 10- Referências bibliográficas: 1- Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Infecções do trato respiratório, orientações para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde; Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos / Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde GGTES, outubro de Disponível em: 2- Strategies to prevent ventilator associated pneumonia in acute care hospitals - Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Infect Control Hosp Epidemiol, 2008;29:S31 S Scannapieco FA Pneumonia in nonambulatory patients: The role of oral bacteria and oral hygiene. J Am Dent Assoc, 2006;137:21S-25S. 4- Bergmans DCJJ, Bonten MJM, Gaillard CA et al Prevention of ventilatorassociated pneumonia by oral decontamination: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med, 2001;164: Chlebicki MP, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilator associated pneumonia: A meta-analysis. Crit Care Med, 2007;35:

14 6- Segers P, Speekenbrink RGH, Ubbink DT et al Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: A randomized controlled trial. JAMA, 2006;296: Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S et al Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008;29: Toledo, GB, Cruz ICF The importance of the oral hygiene in intensive care unit as a way of prevention of nosocomial infection - Sistematic literature review. Journal of Specialized Nursing Care, 2009;2:1. 9- Little JW, Falace DA, Miller CS et al Manejo Odontológico do Paciente Clinicamente Comprometido. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Ames NJ, Sulima P, Yates JM et al Effects of Systematic Oral Care in Critically Ill Patients: A Multicenter Study. Am J Crit Care, 2011;20:e103- e Rohrer N, Widmer AF, Waltimo T et al Antimicrobial efficacy of 3 oral antiseptics containing octenidine, polyhexamethylene biguanide, or citroxx: can chlorhexidine be replaced? Infect Control Hosp Epidemiol, 2010;31(7):