UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ - UENP INSTITUTO BRASILEIRO DE THERAPIAS E ENSINO - IBRATE

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ - UENP INSTITUTO BRASILEIRO DE THERAPIAS E ENSINO - IBRATE 1 ASPECTOS DA MASTOLOGIA ONCOLÓGICA E OS BENEFÍCIOS DA APLICAÇÃO PRECOCE DA FISIOTERAPIA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA GRACIANA LÚCIA GRESPAN VICTOR CURITIBA 2011

2 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ - UENP INSTITUTO BRASILEIRO DE THERAPIAS E ENSINO - IBRATE ASPECTOS DA MASTOLOGIA ONCOLÓGICA E OS BENEFÍCIOS DA APLICAÇÃO PRECOCE DA FISIOTERAPIA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Trabalho Final apresentado como requisito parcial à Conclusão do Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Dermato-Funcional, sob a orientação da Professora Msc. Naudimar Di Pietro Simões. CURITIBA 2011

3 1 ASPECTOS DA MASTOLOGIA ONCOLÓGICA E OS BENEFÍCIOS DA APLICAÇÃO PRECOCE DA FISIOTERAPIA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ASPECTS OF MASTOLOGY ONCOLOGY AND THE BENEFITS OF EARLY APPLICATION OF PHYSIOTHERAPY REVIEW Graciana Lúcia Grespan Victor 1 Naudimar Di Pietro Simões 2 Resumo: O câncer de mama é uma doença complexa que apresenta incidência crescente e elevada mortalidade. A mastectomia é o procedimento cirúrgico utilizado no tratamento do câncer de mama, considerado um método mutilante, que desencadeia reações funcionais e psíquicas complicadas, necessitando o paciente de uma recuperação funcional precoce, efetiva e prolongada. A recuperação requer de cuidado multiprofissional, destacando-se a fisioterapia, que vem demonstrando ser fundamental quando iniciada no pré-operatório, proporcionando condições favoráveis ao procedimento cirúrgico e imediatamente pós-cirurgia promovendo melhora gradativa e satisfatória. O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo promover a reintegração do lado operado ao resto do corpo, facilitando o retorno das atividades de vida diária, auxiliando na prevenção de outras complicações como: linfedema, alterações posturais, dor e aderências cicatriciais. A associação da fisioterapia antes e após a mastectomia tem demonstrado resultados mais abrangentes, do que somente no processo de reabilitação pós-operatória como usualmente é indicada. Palavras-chave: Câncer de Mama. Mastectomia. Reabilitação. Fisioterapia. Abstract: Breast cancer is a complex disease that has increasing incidence and high mortality. Mastectomy is the surgical procedure used to treat breast cancer, a method considered mutilating, triggering functional and psychological reactions complicated, requiring the patient to a functional recovery early, effective and prolonged. Recovery requires multidisciplinary care, with emphasis on physical therapy, which has proven to be crucial when initiated preoperatively, providing favorable conditions for the surgical procedure and immediately after surgery by promoting gradual improvement and satisfactory. Physical therapy treatment aims to promote the reintegration of the operated side to the body, facilitating the return of the activities of daily living, helping to prevent other complications such as lymphedema, postural changes, pain, adhesions and scarring. The association of physical therapy before and after mastectomy has shown results that are more comprehensive than just in the process of postoperative rehabilitation and physical therapy is usually indicated. Key-words: Breast Cancer. Mastectomy. Reahabilitation. Physiotherapy. 1 Fisioterapeuta, aluna de pós-graduação nível especialização em Dermato Funcional do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino IBRATE. 2 Fisioterapeuta, Mestre em Tecnologia em Saúde (PUC), diretora e professora do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino IBRATE.

4 2 1 INTRODUÇÃO O carcinoma mamário é uma doença mundialmente complexa e heterogênea, que consiste na formação de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e desordenada de células anormais, podendo apresentar-se através de inúmeras formas clínicas e morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metastásico. Acomete mulheres jovens, com curva ascendente a partir dos 25 anos de idade, com a maioria dos casos concentrados entre 45 e 50 anos (1). Quando os tumores são detectados e localizados precocemente podem ser tratados através da cirurgia, radioterapia, terapia hormonal e quimioterapia. A mastectomia é o procedimento mais comum para que não ocorra a disseminação do câncer de mama para outros órgãos (2). O diagnóstico envolve a mamografia, que é capaz de detectar o tumor antes mesmo que ele se torne palpável. Quando o diagnóstico é feito ainda no início da formação do tumor, as chances de cura se tornam maiores. Apesar de ser um método eficaz, a mamografia não descarta o auto-exame feito pelo ginecologista ou mastologista, já que alguns nódulos, apesar de palpáveis, não são detectados pela mamografia (3). A ultra-sonografia também é um método importante para o diagnóstico de patologias mamárias, principalmente quando combinado à mamografia. É o procedimento de escolha para as mulheres jovens. Ainda, como demais técnicas de diagnóstico existem a citologia por aspiração com agulha fina, a biópsia de fragmento e a biópsia cirúrgica. A ultra-sonografia de abdome, a cintilografia óssea e a radiografia de tórax, sempre que possível, devem fazer parte dos exames préoperatórios para avaliação de possíveis metástases à distância (4). Para Batiston (5) e Santiago, um importante fator prognóstico do câncer de mama é o diagnóstico precoce. Quando detectado em estágio inicial, o tumor apresenta altos índices de cura; entretanto, cerca de 60% dos diagnósticos são realizados em estágios avançados, sendo a abordagem cirúrgica inevitável para o tratamento da doença. O tratamento em casos de mastologia oncológica deve ser ministrado por uma equipe multidisciplinar visando o tratamento integral da paciente. As modalidades terapêuticas são a cirurgia e a radioterapia para tratamento locoregional e a quimioterapia e a hormonioterapia para tratamento sistêmico (6).

5 3 Após o tratamento cirúrgico, a mulher passa a ter uma nova realidade do esquema corporal, devido a importantes alterações em nível anatômico, fisiológico e funcional. E é baseado nessas alterações que a fisioterapia desempenha um papel fundamental no processo de reabilitação (7). Em decorrência das alterações provocadas pela cirurgia é que o tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado no período pré-operatório, buscando uma relação mais íntima entre terapeuta-paciente o que facilitará no processo de reabilitação funcional. Nesta fase o paciente deve receber todas as orientações para a fase pósoperatória, bem como deve ser realizada uma boa avaliação que será usada como parâmetro comparativo de evolução clínica (8, 9). Segundo Camargo e Marx (10), o desenvolvimento de complicações físicas no membro superior homolateral após a cirurgia pode ser reduzido se as mulheres tiverem um suporte pré-operatório. Um programa fisioterapêutico iniciado precocemente reduz o risco de aparecimento dessas complicações. Avanços significativos foram observados na terapêutica do câncer de mama, sinalizando para a necessidade da abordagem interdisciplinar das pacientes, visando não somente a cura do câncer, mas sua completa reabilitação, nos âmbitos físico, psicológico, social e profissional. A necessidade do acompanhamento fisioterapêutico após a cirurgia da mama é amplamente conhecida, entretanto, muitas mulheres são encaminhadas ao fisioterapeuta tardiamente, quando já apresentam complicações instaladas, diminuindo as chances de uma completa recuperação físico-funcional (5). A Fisioterapia quando iniciada precocemente em mulheres mastectomizadas tem como objetivo, controlar a dor, prevenir ou tratar linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter amplitude de movimento do membro superior envolvido, melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências (11, 8). Assim sendo, o objetivo desse estudo foi através de uma revisão bibliográfica abordar os benefícios da aplicação precoce da fisioterapia na recuperação de casos de mastologia oncológica descrevendo os aspectos do tratamento pré e pósoperatório.

6 4 2 DESENVOLVIMENTO A mama é uma estrutura formada pela glândula mamária, gordura e tecido conjuntivo. A glândula mamária é formada por um conjunto de 15 a 20 lobos, compostos por lóbulos, que contêm os alvéolos. As mamas são órgãos glandulares, susceptíveis a estímulos, especialmente no mamilo e na área circular escura, a aréola. O mamilo tem entre 15 a 20 orifícios, que se comunicam com os ductos principais, por onde o leite passa (12). As glândulas mamárias, ou mamas, são estruturas complexas, localizadas no interior da fáscia superficial da parede do tórax, como órgão par, com peso e formato variáveis, de acordo com fatores como constituição física, idade, paridade, lactação, etc. Em 80% das mulheres ocorre uma leve assimetria entre as mamas. Pode apresentar forma cônica, discóide, pendular, plana, entre outras, e possui uma espessura média de 5 a 7 cm, diâmetro em torno de 10 a 12 cm e peso que pode variar de 150 até 900g. Tanto os homens quanto às mulheres possuem mamas, porém nos homens elas não se desenvolvem, enquanto que nas mulheres passam por várias modificações (10). Segundo Silva et al. (13), a neoplasia mamária é uma doença de evolução lenta ou rapidamente progressiva, dependendo do tempo de duplicação celular e outras características biológicas de progressão. É também a neoplasia mais comum nas mulheres independente da etnia e meios sócio-demográficos. As lesões neoplásicas da mama podem se originar em qualquer uma das estruturas que a compõem e apresentam capacidade de invadir o tecido normal e de se disseminar para locais distantes. Sclowitz et al. (14) corroboram que o câncer de mama é a principal neoplasia maligna que acomete o sexo feminino no Brasil. Vem nos últimos anos atingindo progressivamente um número maior de mulheres, em faixas etárias mais baixas, e com taxa de mortalidade também crescente no país. Embora dados demonstrem uma redução na incidência de casos em alguns países desenvolvidos decorrente do rastreamento da doença e da redução do uso da terapia de reposição hormonal, observa-se que o número de mulheres acometidas vem aumentando gradualmente em países em desenvolvimento (15). Diversos estudos apontam para uma origem genética do câncer de mama, porém, acredita-se que 90-95% dos tumores sejam esporádicos (não-familiares) e

7 5 decorram de mutações somáticas que se verificam durante a vida, e que 5-10% sejam realmente hereditários (familiares) devido à herança de uma mutação germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao câncer de mama (6, 1). Ferrari (16) descreve que embora não seja definida a etiologia do câncer de mama, estudos descrevem sobre vários fatores que aumentam o risco para a doença. Porém, estes fatores de risco só serão considerados perigosos quando em conjunto. Estes pacientes de risco devem fazer um acompanhamento rigoroso, começando com a quantificação do risco e orientação adequada, exame clínico semestral, auto-exame mensal, mamografia anual e recomendações dietéticas. Dentre os sinais e sintomas considerados precoces no câncer de mama, segundo Gomes et al. (17), existem: o nódulo palpável, expressão papilar positiva, alteração do aspecto da pele (retração mamilar, aspecto em casca de laranja), linfonodos palpáveis, alteração na mamografia, dor local e emagrecimento. Para Otto (18), os sintomas mais comuns na abertura do quadro do câncer mamário são: massa (especialmente quando endurecida, irregular e indolor) ou espessamento na mama axilar; secreções espontâneas, persistentes, unilateral mamilar anguinolenta ou aquosa; retração ou inversão do mamilo; alteração do tamanho, no formato ou textura da mama (assimetria); enrugamento ou retração da pele; descamação cutânea em torno do mamilo. E os sintomas de disseminação regional são: vermelhidão, ulceração, edema ou dilatação de veias; alterações cutâneas do tipo peau d' orange (casca de laranja); aumento dos linfonodos axilar. O diagnóstico precoce é a única proteção efetiva para o câncer de mama, existindo, para isso três estratégias na sua detecção, que são o auto-exame, o exame clínico da mama e a mamografia (19). O auto-exame caracteriza-se como um processo simples e indolor que auxilia na detecção do câncer em seu estágio inicial, podendo esse aparecer na forma de pequenos nódulos nas mamas. A realização correta do auto-exame dá-se uma vez ao mês, durante a segunda semana após a menstruação. É importante salientar que à realização fora deste período poderá detectar falsas impressões. A descoberta de qualquer sintoma irregular deve levar à procura de um especialista, o mais breve possível, a fim de evitar maiores danos, facilitar o tratamento e, possivelmente, a cura. O auto-exame se torna um método de detecção precoce, simples e de baixo

8 6 custo, devendo estar associada a outros exames clínicos (20; 21). Godinho e Koch (22) afirmam que a mamografia é considerada a técnica mais confiável para a detecção do câncer de mama, constituindo o método ideal para a identificação de lesões subclínicas. Possui duas aplicações principais: mamografia de rotina: como teste de rastreamento em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer e mamografia diagnóstica: como método de investigação em mulheres com presunção clínica de câncer de mama. Mais recentemente, surgiram publicações postulando que os implantes mamários podem reduzir a sensibilidade mamográfica. Assim, ao se analisar criticamente esses resultados, constatam-se casuísticas pequenas e referentes aos anos 80, quando se iniciou o screening mamográfico e, ainda, não existia a manobra de Eklund, que se caracteriza pelo deslocamento do implante do parênquima mamário, aumentando assim a acurácia mamográfica (3). A ultra-sonografia é um método adjunto da mamografia e do exame físico na detecção e no diagnóstico das doenças mamárias e seu uso na prática clínica vem crescendo ao longo dos anos. Porém, possui limitações na detecção e caracterização de calcificações, distorções arquiteturais e nódulos localizados em áreas nas quais predominem o tecido adiposo (23). A biópsia é indicada nos casos de lesões palpáveis, sendo realizada por meio de um instrumento composto por uma cânula, mola e agulha, que tem por função a retirada do fragmento da lesão, que será posteriormente submetido ao exame histopatológico. A vantagem é que se trata de um procedimento ambulatorial, requerendo apenas anestesia local e pequena incisão (10). Com a evolução da área médica, atualmente o tratamento clínico para o câncer de mama pode ser cirúrgico e/ou não cirúrgico. A cirurgia neste caso tem por objetivo promover o controle local, através da remoção de todas as células malignas, o que proporciona maior sobrevida, como também orientar a terapia complementar, definir o estadiamento cirúrgico e identificar grupo de maior risco de metástase. A opção cirúrgica será determinada pelos seguintes fatores: tipo histológico, tamanho do tumor, idade da paciente, experiência e preferência do cirurgião e protocolo de tratamento instituído por cada serviço (18). No tratamento do câncer existem também técnicas sistêmicas como a quimioterapia, substâncias citóxicas que destroem as células com câncer evitando o

9 7 aparecimento de metástase, mas que apresentam como efeitos colaterais náuseas, vômitos e queda de cabelo; a hormonioterapia, droga com propriedade antiestrogênica que atua melhor em mulheres que tenham tumores após a menopausa e a radioterapia que se beneficiam da capacidade de penetração da radiação criada pelo bombardeamento de elétrons acelerados, ou raios gama emitidos pelo radium ou outro material radioativo em um alvo, reduzindo ou eliminando o tumor, a radioterapia pode apresentar queimaduras da pele sobre a qual foi aplicada (24, 25). Independente da abordagem cirúrgica utilizada (radical ou conservadora) as inúmeras complicações decorrentes do tratamento do câncer são dolorosas, incapacitantes, desagradáveis e perturbam a recuperação da paciente, sendo inquestionáveis as influências destas sobre a qualidade de vida das mesmas. Isto justifica a fundamental importância do estudo destas complicações já que podem intervir na reabilitação funcional. Assim, a fisioterapia assume um papel importante na prevenção, diminuição e resolução dessas complicações (10). A par disso, Davim et al. (19) citam que a doença representa em sua trajetória, diferentes situações de ameaça aos seus portadores, como aquelas relacionadas à integridade psicossocial, à incerteza do sucesso no tratamento, à possibilidade de recorrência, à morte, entre outros. A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida, sua expectativa é de que sua rotina seja o mínimo possível alterada pela doença e pelo tratamento. Sabe-se que diversas pacientes sofrem uma variedade de déficits funcionais que impedem a realização das atividades de vida diária requerendo cuidados de outrem. Esta expectativa muitas vezes se volta para o fisioterapeuta devido à constância ao tratamento. Sendo este profissional muito requisitado no atender dos anseios, dúvidas e medos das pacientes (26, 27). Ao ser diagnosticada a doença, a mulher já desencadeia uma grande tensão reflexa na região cervical e ombros. Portanto, o tratamento fisioterapêutico préoperatório é fundamental, pois estará ofertando ao terapeuta parâmetros para o acompanhamento no pós-operatório, além de conscientizar a paciente sobre a importância dos procedimentos a serem realizados. Nesta etapa, o fisioterapeuta faz uma anamnese e busca toda a história clínica do paciente, para que possa ter uma maior compreensão do quadro clínico. Em seguida, realiza o exame físico: avaliação da função pulmonar, avaliação funcional dos ombros e da cintura escapular e,

10 8 respectivas amplitudes de movimentos e força muscular, como também mensura a perimetria e observa se existe alguma deformidade postural. Neste momento, o terapeuta estará esclarecendo todas as dúvidas da paciente, e explicando sobre os cuidados que deverá ter com o membro homolateral à cirurgia. É fundamental frisar que estes cuidados deverão ser mantidos para sempre, e não só no período de internamento ou do tratamento complementar (28, 8). A partir da década de 70, surgiu um maior interesse nos programas de reabilitação que utilizam exercícios. Esses programas, com o passar do tempo, tiveram seu caráter reabilitativo substituído pelo preventivo, visando à minimização do aparecimento de complicações, resultando em melhoria da qualidade de vida das pacientes. Embora a necessidade do acompanhamento fisioterapêutico após a cirurgia da mama seja amplamente conhecida, muitas mulheres são encaminhadas ao fisioterapeuta tardiamente, quando já apresentam complicações instaladas, diminuindo as chances de uma completa recuperação físico-funcional, fator que poderia ser facilmente resolvido através das orientações ofertadas no tratamento pré-operatório (5). Costa (29) afirma que durante o tratamento fisioterapêutico deve-se priorizar a prevenção e minimização das complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais e/ou respiratórias. Para o controle dos sintomas álgicos, as pacientes devem realizar exercícios domiciliares, manobras ativas de relaxamento muscular e auto-massagem no local cirúrgico. A atividade física deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do braço homolateral à lesão em movimentos rápidos e de repetição, assim como atividades com carga. A atuação do fisioterapeuta deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando conhecer as alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de risco para as complicações pós-operatórias, e quando necessário, deve ser instituído tratamento fisioterapêutico nesta etapa, visando minimizar e prevenir as possíveis seqüelas. No pós-operatório imediato, objetiva-se identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença de sintomatologias álgicas, edema linfático precoce, e alterações na dinâmica respiratória. Para Borges (30), estudos ainda discutem qual é o melhor momento para o início das atividades fisioterapêuticas, a amplitude de movimento e a necessidade de supervisão para realização do mesmo.

11 9 A atuação da fisioterapia no pós-operatório tem como importância a assistência na reabilitação física, prevenindo algumas complicações, como: a aderência cicatricial, retrações, fibrose, dor na incisão cirúrgica e região cervical, alterações de sensibilidade, alterações posturais e respiratórias, linfedemas, diminuição da amplitude de movimento, fraqueza e encurtamentos musculares, além de alterações psicológicas, como modificações de auto-imagem; promovendo assim adequada recuperação funcional, e consequentemente propiciando melhor qualidade de vida (8, 9). Kisner e Colby (2) relataram que pacientes que sofreram mastectomia nem sempre são encaminhadas para fisioterapia para participação em reabilitação pósoperatória, isto ocorre devido às dúvidas dos médicos quanto aos benefícios da terapia ou por alguma crença de que uma mobilização precoce pode aumentar a incidência de complicações pós-operatórias. Estudos já realizados têm dado suporte à eficácia do programa de fisioterapia pós-operatória aliado ao tratamento préoperatório, com exercícios de amplitude de movimento ativo-assistidos, ativo e resistidos, facilitação neuromuscular proprioceptiva, atividades funcionais e assistência de braço e mão. Atitude anteriormente adotada no pós-operatório era a imobilização total do membro homolateral à cirurgia, para que a cicatrização pudesse acontecer e ao mesmo tempo evitar a presença de linfoceles e seromas. Porém esta atitude provocava grandes retrações da cicatriz, diminuindo a amplitude articular. A mobilização pode ser iniciada precocemente, desde que seja observado o grau de amplitude articular que, até a retirada dos drenos, não deve ultrapassar os noventa graus para flexão e abdução lateral, enquanto ainda estiverem os pontos cirúrgicos e os drenos aspirativos (30). Dentre os principais recursos utilizados na fisioterapia em mulheres mastectomizadas existem a drenagem linfática que irá auxiliar no transporte da linfa da mama e dos membros superiores diretamente relacionados com os linfonodos da cadeia axilar. Os linfonodos axilares atuam como uma seqüência de filtros entre a mama e a circulação venosa, a qual é comprometida pela mastectomia, e principalmente se houver um linfedema decorrente de um trauma. O linfedema é uma das principais complicações decorrentes das cirurgias de mama acrescidas de esvaziamento axilar e a única sequela em que a incidência aumenta com o tempo

12 10 (31, 32). A atenção fisioterapêutica deve-se iniciar no primeiro dia de pós-operatório. O posicionamento adequado do membro superior homolateral à cirurgia deve ser feito colocando-o ao longo do corpo com uma leve abdução e uma elevação de 20 cm sobre o nível cardíaco. No segundo dia de pós-operatório, a paciente deve ser estimulada a sentar-se no leito, realizar exercícios que previnam a trombose venosa profunda. A contração isométrica não deve ser realizada, pois favorece o aumento do fluxo sanguíneo local, podendo contribuir ao seroma (30). Pereira, Vieira e Alcântara (11) enfatizam que o tratamento fisioterapêutico se baseia em: orientar e avaliar a paciente no pré-operatório, controlar a dor no pósoperatório, prevenir ou tratar linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do membro superior envolvido (o mais próximo de 180 de flexão e abdução da articulação glenoumeral), melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências. O recurso terapêutico utilizado é a cinesioterapia (que consiste na reabilitação através de exercícios) e orientações para as atividades de vida diária (9). Conforme descrito por Camargo e Marx (10), no período pós-operatório imediato é comum o aparecimento de dor do tipo nevrálgica associada à hipoestesia na base axilar e na face interna do braço, em conseqüência do próprio ato cirúrgico, também relatam que os movimentos de abdução e a flexão do ombro são os mais afetados juntos com a rotação externa associada à adução. Em geral esta limitação é conseqüência da dor e até mesmo da cicatriz cirúrgica. Pode-se ainda fazer uso do TENS, corrente interferencial e diadinâmica, crioterapia, e drenagem linfática manual para melhora dos sintomas. Se houver presença de parestesia, a dessensibilização com diferentes texturas pode ser realizada (33). Para Borges (30), a dor pode estar presente e se apresentar devido a três fatores: resultado da tensão do tecido suturado, da proteção muscular reflexa na região cervical ou ainda da sensibilidade dos músculos da cintura escapular. O uso TENS está indicado quando qualquer mobilização provocar um quadro álgico, podendo ser usada na freqüência de 100 a 150hz em baixa intensidade. Durante o pós-operatório imediato, o objetivo principal da fisioterapia é evitar complicações próprias da inatividade e da imobilização da paciente, além de orientá-

13 11 la novamente sobre os cuidados com o membro homolateral à cirurgia. É essencial, realizar uma boa inspeção e avaliação da função pulmonar. Nesta fase deve-se iniciar com os seguintes exercícios: exercícios de reeducação respiratória, visando manter a permeabilidade das vias aéreas; exercícios específicos para o membro superior, respeitando os limites de amplitude; exercícios metabólicos de membros superiores e inferiores; estímulos à deambulação; e, orientações sobre os exercícios que a paciente deve realizar em casa até retornar ao ambulatório de fisioterapia (28). Ainda, para Monteiro (28), no pós-operatório tardio, o objetivo principal da fisioterapia é tentar restabelecer as funções do membro e fazer com que a paciente retorne à sua vida normal o mais breve possível. Esta fase da reabilitação é mais dinâmica, e o trabalho pode ser individual ou em pequenos grupos, desde que pontos principais sejam abordados: mobilizar a cicatriz para evitar aderências; exercícios ativos de membros superiores para ganho de amplitude de movimentos e força muscular, porém com baixa resistência; exercícios respiratórios; automassagem; relaxamento da cintura escapular; e reeducação postural. É importante salientar que a paciente que irá se submeter à radioterapia deverá ter sua amplitude de movimento totalmente recuperada antes do início dela, pois do contrário poderá não mais recuperá-la, provavelmente devido à irritação da pele causada pela radioterapia (30). A motivação é a peça chave no processo de recuperação e reabilitação das pacientes, condutas mais motivadoras devem ser preferidas sempre que possível, pois geram atitudes e comportamentos mais agradáveis e positivos. Camargo e Marx (10) trazem alguns exemplos práticos: Campanhas que visam alertar sobre o câncer de mama podem mostrar que pacientes operadas também tem uma vida saudável e normal, e não simplesmente que o câncer mata. Os médicos devem conversar, ouvir e terem atitudes mais positivas e amigáveis desde a revelação do diagnóstico, além de encaminhar para a realização do tratamento fisioterapêutico. Orientar quanto aos cuidados necessários e conversar com naturalidade sobre assuntos como estética, feminilidade, maternidade, sensualidade e sexualidade.

14 12 Conscientizar sobre a importância do tratamento fisioterapêutico. Estimular a prática de exercícios, ginástica e esportes. A relevância das metas de vida. 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia aborda vários aspectos em pacientes operadas de câncer de mama, trabalhando desde a fase pré-operatória, através da avaliação e orientações, à fase pós-operatória, incentivando a reabilitação funcional, a cicatrização, a prevenção de complicações linfáticas, o fortalecimento muscular, sendo que, uma reabilitação iniciada precocemente resultará em um menor tempo de recuperação e conseqüentemente um retorno mais rápido das pacientes às suas atividades de vida diária, proporcionando uma melhor qualidade de vida ou sobrevida. REFERÊNCIAS 1. Tiezzi DG. Epidemiologia do câncer de mama. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2009; 31, 5: Kisner C, Colby LA. Tratamento de disfunções vasculares nos membros. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole; Munhoz AM, Aldrighi CMS, Aldrighi JM. Screening mamográfico de rotina em usuárias de implantes mamários de silicone. Revista da Associação Médica Brasileira 2004; 4: Mohallem AGC, Rodrigues AB. Enfermagem oncológica. São Paulo: Manole; Batiston AP, Santiago SM. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia e Pesquisa 2005; 12, 3: Barros ACSD, Barbosa EM, Gebrim LH. Diagnóstico e tratamento do câncer de mama. In: Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, Gerber LH; Vargo M. Reabilitação para pacientes com diagnóstico de câncer. Tratado de medicina de reabilitação: princípios e prática. 3. ed. São Paulo: Manole; 2001.

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