FUNCIONALIDADE DE MEMBROS SUPERIORES EM MULHERES APÓS CIRURGIA PARA CÂNCER DE MAMA

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1 FUNCIONALIDADE DE MEMBROS SUPERIORES EM MULHERES APÓS CIRURGIA PARA CÂNCER DE MAMA FEATURE TOP OF MEMBERS IN WOMEN AFTER SURGERY FOR BREAST CANCER Viviane Tobias Albuquerque 1 Lidia Mara Aguiar Bezerra 2 Georgia Danila Fernandes D Oliveira 3 Gislane Ferreira de Melo 4 1 Fisioterapeuta. Pós graduanda em Fisioterapia em Oncologia pelo CEAFI,Goiania, Brasil. Vivianet.albuquerque@gmail.com 2 Profissional de Educação Física. Doutora em Educação Física pela Universidade Católica de Brasília UCB. Professora da Universidade de Brasilia Brasília-DF, Brasil. lidia.bezerra@gmail.com 3 Fisioterapeuta. Mestre e Doutora em Educação Física pela Universidade Católica de Brasília UCB. Professora da Universidade Católica de Brasília Taguatinga-DF, Brasil. E- mail: professorageorgia@gmail.com 4 Profissional de Educação Física. Professora Dra do Programa Strictu Sensu em Educação Física e Gerontologia da Universidade Católica de Brasília UCB. Brasília-DF, Brasil. gmelo@ucb.br Título para páginas do artigo: Funcionalidade de Membro Superior após Câncer de Mama Correspondência para: Viviane Tobias Albuquerque: quadra 102, lote 08, apto Residencial Montpellier. CEP: Águas Claras Norte, Taguatinga DF, Brasil. Telefone: (061) vivianet.albuquerque@gmail.com

2 RESUMO Os tratamentos cirúrgicos do câncer de mama sãos associados a inúmeras alterações funcionais que acometem o membro superior (MS) homolateral ao procedimento. Objetivo: Avaliar a funcionalidade de MS em mulheres após tratamento para neoplasia mamária. Métodos: participaram do estudo 27 mulheres submetidas à cirurgia da mama com esvaziamento axilar e/ou quimiorradiação. Foram avaliados os parâmetros de amplitude de movimento (ADM) de ombro, força de preensão palmar (FPP), linfedema e sensibilidade, dor e funcionalidade de MS por meio do questionário de Disabilities of Arm Shoulder and Hand (DASH). Resultados: O linfedema foi a complicação mais frequente na amostra (59,2%). Observou-se diminuição de ADM 20º em 37% das participantes, alterações sensitivas em 29,6% e presença de dor em 44,5% das mulheres avaliadas. Não houve redução estatisticamente significativa na FPP. A média do DASH foi de 24,35 pontos, estando significativamente correlacionada com diminuições nos parâmetros de FPP, abdução e flexão do ombro homolateral à cirurgia e dor (p < 0,05). Conclusões: A amostra estudada apresentou alta prevalência de complicações no membro superior homolateral à cirurgia que, considerando-se os valores do DASH, ocasionaram redução da funcionalidade das pacientes. Palavras Chave: Câncer de mama, linfedema, preensão palmar, amplitude de movimento, DASH. ii

3 1. INTRODUÇÃO O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o primeiro entre as mulheres. No Brasil, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a estimativa é de que ocorreram no ano de 2012, novos casos da doença, com um risco de 52 casos por 100 mil mulheres (1,2). Os fatores de risco para o câncer de mama estão bem estabelecidos na literatura, sendo relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, primeira gestação a termo acima de 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal), aos hábitos de vida (sedentarismo, tabagismo, má alimentação, obesidade) e a fatores genéticos como a presença de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 e p53 (1-3). O tratamento depende das características do tumor, da paciente e da fase em que a doença é diagnosticada. A partir destas características opta-se pelo tratamento conservador (setorectomia, tumorectomia e quadrantectomia) ou pelo tratamento radical (mastectomia simples, radical ou radical modificada) e ainda, determina-se a necessidade do uso de radioterapia e/ou terapia sistêmica quimioterapia e hormonioterapia (2). Ainda que os tratamentos para o câncer de mama tenham evoluído de forma considerável nas últimas décadas, eles continuam sendo associados ao aparecimento de inúmeras sequelas a curto e longo prazo. Em nosso país, aproximadamente 60% dos casos neoplasia mamária são descobertos em estágios avançados o que implica em tratamentos mais agressivos e, consequentemente, em maior incidência de complicações pós-tratamento (4). As complicações físicas mais frequentemente encontradas após o tratamento do câncer de mama são: fadiga, alterações negativas da composição corporal (redução da massa muscular e aumento do percentual de gordura corporal), redução da capacidade cardiopulmonar, e diminuição geral de força corporal (5-7). Outras sequelas incluem: seromas, infecções, aderências cicatriciais, fibroses subcutâneas, escápula alada, limitações na amplitude de movimento do ombro, diminuição de força de membro superior homolateral à cirurgia, linfedema, alterações sensitivas e dor (8-10). Embora sejam reportados na literatura técnica diversos estudos que discutem as disfunções causadas pelo tratamento do câncer de mama, a maioria deles se propõe a abordálas individualmente. Poucas pesquisas analisaram a prevalência de alterações na amplitude de 3

4 movimento de ombro, força muscular, linfedema, sensibilidade e dor em uma mesma amostra, a fim de determinar a real morbidade deste tratamento (10-13). Assim, o presente estudo teve por objetivo realizar uma análise funcional de membro superior em mulheres submetidas a cirurgia para o tratamento para o câncer de mama. Por meio da avaliação dos parâmetros de amplitude de movimento (ADM) de ombro, força de preensão palmar, linfedema, sensibilidade do membro superior e dor, buscou-se determinar a prevalência de complicações associadas a este tratamento e sua influência na funcionalidade do membro superior. 2. MATERIAIS E MÉTODOS Artigo construído a partir de base dados de monografia realizada como requisito para obtenção do título de fisioterapeuta. A pesquisa foi aprovada pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) e registrada sob o protocolo número 320/10. Tratase de um estudo transversal, descritivo, correlacional, quantitativo, realizado no Hospital de Base do Distrito Federal. Os critérios de exclusão para participação na pesquisa foram: cirurgia bilateral para tratamento de câncer de mama, reconstrução mamária, período de término do tratamento inferior a seis meses, disfunções em membro superior anteriores ao tratamento do câncer e aquelas que não entenderam os procedimentos propostos ou se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). O estudo contou preliminarmente com a participação de 40 mulheres submetidas ao tratamento de câncer de mama no Hospital de Base que responderam ao questionário de caracterização da amostra. Destas, somente 27 encaixaram-se nos critérios de inclusão sendo selecionadas para realização dos testes funcionais que ocorreram na seguinte ordem: mensuração da força de preensão palmar, perimetria de membro superior, avaliação da sensibilidade do membro superior no trajeto do nervo intercostobraquial (NICB) e, por fim, análise da amplitude dos movimentos do ombro abdução, adução horizontal, flexão e extensão. O questionário de caracterização da amostra foi desenvolvido pela pesquisadora e contempla aspectos relativos às características físicas (massa corporal, estatura, lado dominante), ao tempo da doença, tipo de tratamento adotado e cirurgia realizada, antecedentes pessoais e familiares e hábitos de vida da paciente. 4

5 O Disabilities of Arm Shoulder and Hand (DASH), é um questionário para avaliação da funcionalidade de membros superiores, desenvolvido em 1994, pela Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e Council of Muskuloskeletal Specialty Societies (COMSS) e, traduzido e adaptado para a população brasileira em 2003 por Orfale (14). O DASH foi utilizado no estudo com o objetivo de verificar subjetivamente a influência do tratamento cirúrgico para o câncer de mama durante as atividades diárias das pacientes, e correlacioná-la com a presença das alterações verificadas por meio dos testes objetivos adotados. O questionário é constituído por 30 questões auto-aplicáveis e dois módulos opcionais, sendo um para atividades esportivas e musicais e outro para atividades de trabalho. Os itens são relacionados à intensidade dos sintomas de dor, fraqueza, rigidez e parestesia do membro superior, além de quantificar o grau de dificuldade no desempenho das atividades de vida diária, o comprometimento de atividades sociais, dificuldades para dormir e alterações psicológicas que as limitações do membro causam na vida da paciente. O questionário tem como referência a semana anterior à aplicação do instrumento e sua pontuação varia de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuação alcançada pior a funcionalidade de membro superior. Neste estudo, o DASH foi utilizado excluindo-se os módulos opcionais e foi aplicado pela pesquisadora para garantir a correta compreensão de todos os itens. Todos os testes funcionais foram realizados pela mesma pesquisadora. A avaliação da preensão palmar foi feita com o uso do dinamômetro da marca Jamar (Asimow Engineering, Tentron, Canadá) para tal, as pacientes foram posicionadas sentadas, pés apoiados no chão, quadril e joelhos em flexão de 90º. O ombro estava em posição neutra para rotação, com o braço aduzido paralelo ao tronco, cotovelo fletido a 90º e antebraço e punho também em posição neutra. Realizaram-se 3 medições com intervalo mínimo de 1 minuto entre elas, alternando entre os membros. Para determinar possíveis perdas de força de preensão palmar nas pacientes, estas foram divididas em três grupos de acordo com a faixa etária: G1 até 45 anos, G2 entre 45 e 65 anos e G3 acima de 65 anos. Os resultados obtidos no teste foram comparados com aqueles considerados normais para indivíduos saudáveis de mesma idade, segundo Moura (15). A análise da amplitude de movimento de ombro (ADM) foi realizada com goniômetro (Carci São Paulo, Brasil). Foram avaliados os movimentos de flexão, extensão, abdução e adução horizontal de ombros. As medidas foram tomadas bilateralmente com as pacientes em posição ortostática, observando-se posturas compensatórias. Para determinar a presença de 5

6 alterações de ADM foi considerada uma diferença mínima de 20º de amplitude entre o membro homolateral e contralateral à cirurgia (16). A medida da circunferência dos membros superiores foi feita com uma fita métrica flexível. Foram mensurados 4 pontos em cada membro, 10 e 20 cm acima e abaixo do olécrano. Para a realização deste teste a paciente permaneceu sentada, com o membro a ser avaliado relaxado e despido, os quatro pontos avaliados foram previamente marcados com um lápis dermatográfico. Foi considerada para determinação de linfedema a diferença de 2 cm ou mais entre os pontos avaliados em cada membro, de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde (MS) (2). O teste de sensibilidade foi realizado bilateralmente com estesiômetro da marca Sorri- Bauru (São Paulo, Brasil), composto por seis monofilamentos de nylon de diâmetros diferentes. Foram analisados dois pontos no trajeto do nervo intercostobraquial (NICB), na região medial de cada braço, um proximal e outro distal ao tronco. O ponto proximal foi definido como 4 cm abaixo da prega axilar e o ponto distal como 4 cm acima do epicôndilo medial do úmero. Para realização do teste as pacientes permaneceram sentadas, com o membro superior despido em extensão, abdução e rotação externa, apoiado sobre uma mesa, as pacientes foram orientadas a permanecer com os olhos fechados durante a realização do teste e o ambiente estava silencioso e livre de distrações. Inicialmente o procedimento era demonstrado à paciente em área onde a sensibilidade estivesse preservada. O examinador posicionava o monofilamento perpendicular à pele do indivíduo pressionando até atingir a força necessária para que este fosse encurvado, o indivíduo testado identificava o toque verbalmente ao senti-lo. A avaliação iniciava com o monofilamento mais leve (verde 0,05g) e, na ausência de resposta prosseguia-se com o próximo filamento (azul 0,2g) e assim sucessivamente, conforme escala do fabricante. O teste foi repetido 3 vezes em cada ponto avaliado, sendo que uma única resposta positiva foi suficiente para confirmar a sensibilidade no nível indicado. Para identificar o grau de incapacidade sensitiva, foi utilizado o parâmetro adotado por Santos (17), onde uma resposta sensitiva positiva até o terceiro monofilamento do estesiômetro (violeta 2,0g) demonstra sensibilidade normal para o trajeto do nervo intercostobraquial. Este parâmetro está de acordo com o preconizado pelo MS para avaliação sensitiva de mãos e pés, onde a percepção dos três primeiros filamentos (verde 0,05g, azul 0,2g e violeta 2,0g) indica grau 0 de incapacidade ou sensibilidade normal e a percepção ou não dos demais filamentos é considerada como grau I de incapacidade (18). 6

7 A dor foi avaliada de forma subjetiva através de pergunta incluída no questionário de caracterização da amostra e foi quantificada por meio da Escala Visual Analógica (EVA). Para verificar a distribuição normal dos dados o teste de Shapiro-Wilk foi adotado. A estatística descritiva está demonstrada como média e desvio padrão e a correlação de Pearson foi utilizada para verificar a relação das alterações estudas (ADM, força de preensão palmar, linfedema, sensibilidade e dor) com as características clínicas, pessoais e familiares das pacientes. As comparações das variáveis homolaterais e contralaterais foram obtidas por meio do teste t para amostras independentes. Para comparar os valores de preensão palmar com o valor de referência da população saudável foi utilizado o teste t para uma amostra. O nível de significância adotado foi de p 0,05. Todos os dados foram tratados por meio de um Software SPSS 17.0 for Windows com certificação. RESULTADOS Participaram do estudo 27 mulheres com idade média de 56,11 ± 9,5 anos. Todas as pacientes foram submetidas ao tratamento cirúrgico unilateral para câncer de mama, acompanhado de esvaziamento axilar, sendo que 20 (74%) realizaram mastectomia radical modificada e 7 (26%) submeteram-se à cirurgia conservadora quadrantectomia ou tumorectomia. Nenhuma participante do estudo realizou reconstrução mamária. A quimioterapia foi realizada por 22 (81,5%) mulheres e a 18 (66,7%) receberam radioterapia. As complicações funcionais acometeram 92,6% (n=25) das participantes do estudo. A maioria delas (40%) apresentou duas alterações funcionais, 6 pacientes (24%) tinham somente uma alteração, 4 (16%) apresentavam três complicações, outras 4 possuíam quatro alterações e somente uma das mulheres avaliadas apresentava as 5 complicações estudadas. O linfedema foi a complicação com maior prevalência neste estudo. Dentre as 27 pacientes avaliadas 16 (59,2%) apresentaram diferença igual ou superior a 2 cm em pelo menos um dos pontos mensurados nos membros superiores, sendo classificadas como portadoras de linfedema. Na correlação entre variáveis obteve-se correlação fraca positiva entre o grau de linfedema e o Índice de Massa Corporal IMC. Todas as correlações estatisticamente significativas obtidas no estudo por meio do coeficiente de correlação de Pearson, estão expressas na Tabela 1. 7

8 Tabela 1 - Coeficiente de Correlação de Pearson Variáveis Correlacionadas Valor de r* Valor de p* Grau de Linfedema X IMC 0, 423 0, 04 Tabagismo X Dor 0, 564 0, 002 Sensibilidade X Flexão homolateral 0, 634 0, 001 Sensibilidade X Abdução homolateral 0, 778 0, 001 Sensibilidade X Extensão homolateral 0, 634 0, 001 Sensibilidade X Adução homolateral 0, 420 0, 03 Abdução homolateral X Flexão homolateral 0, 823 0, 001 DASH X Preensão Palmar homolateral -0, 563 0, 002 DASH X Abdução homolateral 0, 593 0, 001 DASH X Flexão homolateral 0, 585 0, 001 DASH X Alterações sensitivas 0, 475 0, 012 DASH X Dor 0, 422 0, 03 DASH X EVA 0, 425 0, 03 Valor de r: -1< r >1. Valor de p < 0,05. Na avaliação da sensibilidade no trajeto do NICB observou-se que 29,6% das pacientes possuíam alterações sensitivas, quando considerado como ponto de corte o monofilamento violeta (2,0 g). O ponto proximal ao tronco foi o mais afetado por estas alterações, sendo que 50% das pacientes não apresentaram sensibilidade a nenhum dos monofilamentos neste local. As alterações sensitivas apresentaram correlação positiva com as limitações na ADM de ombro (Tabela 1). A presença de dor iniciada após o tratamento foi relatada por 12 pacientes (44,5%) e classificada como moderada (média de 5,41 ± 2,27), segundo a escala visual analógica. Foi encontrada correlação moderada entre tabagismo e dor (Tabela 1). Em relação à ADM de ombro, 10 pacientes (37%) apresentaram limitação 20º no lado homolateral à cirurgia em pelo menos um dos movimentos avaliados. Além disso, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para os movimentos de flexão, extensão e abdução na comparação do membro homolateral com o contralateral. (p<0,05). Estes dados podem ser observados na Tabela 2. 8

9 Ao aplicarmos o teste de coeficiente de correlação de Pearson, obtivemos correlação forte positiva para os movimentos de flexão e abdução do ombro homolateral ao tratamento (Tabela 1). Tabela 2 - Médias e Desvios Padrão da Amplitude de Movimento e Preensão Palmar Homolateral comparada com a Contralateral. Variável Homolateral Contralateral P Média ± DP Média ± DP Flexão de Ombro (graus) 149,41 ± 12,28 160,81 ± 8,42 0, 000* Extensão de Ombro (graus) Abdução de Ombro (graus) Adução de Ombro (graus) 29,07 ± 9,54 34,44 ± 9,95 0, 048* 148,85 ± 19,76 159,62 ± 13,43 0, 023* 23,57 ± 14,00 31,74 ± 11,74 0, 076 Preensão Palmar (Kg/f) 18,48 ± 8,35 22,03 ± 5,77 0, 075 *Diferença estatisticamente significante entre os lados. (p<0,05). A média dos resultados obtidos nas mensurações da preensão palmar da amostra e sua comparação com os valores de normalidade, segundo Moura, estão expressas na Tabela 3. Houve diminuição da força nos grupos 1 e 2, entretanto esta não foi considerada estatisticamente significativa. Na comparação entre os valores homolateral e contralateral à cirurgia também não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes (Tabela 2). Tabela 3 Valores Médios de Preensão Palmar para a População Saudável (Moura, 2008) / Valores Médios de Preensão Palmar do Grupo Estudado. Grupo 1 até 45 anos Valores da População Saudável Média ± DP Valores da Amostra Estudada Média ± DP Mão Direita 31,37 ± 5,82 23,22 ± 4,44 0, 086 Mão Esquerda 29,05 ± 5,13 22,44 ± 5,17 0, 187 P Grupo 2 entre 45 e 65 anos Valores da População Saudável Valores da Amostra Estudada P 9

10 Média ± DP Média ± DP Mão Direita 23,50 ± 5,35 20,35 ± 7,02 0,83 Mão Esquerda 21,69 ± 4,78 18,31 ± 9,69 0, 170 Grupo 3 acima de 65 anos Valores da População Saudável Média ± DP Valores da Amostra Estudada Média ± DP Mão Direita 20,55 ± 5,14 22,14 ± 5,80 0, 495 Mão Esquerda 19,03 ± 4,69 20,67 ± 4,78 0, 399 Diferença estatisticamente significativa p<0,05 P Os valores médios da amostra para o questionário DASH foram de 24,35 ± 16,35 pontos. O DASH apresentou correlação moderada negativa estatisticamente significante com a força de preensão palmar homolateral. Também foram encontradas correlações positivas entre o DASH e os movimentos de abdução e flexão de ombro, alterações de sensibilidade, dor e intensidade da dor (EVA) no membro homolateral à cirurgia, conforme Tabela DISCUSSÃO Dentre as participantes do estudo, 92,6% (n=25) foram acometidas por pelo menos uma das alterações avaliadas: dor, linfedema, alteração de sensibilidade, limitação de amplitude de movimento de ombro ou diminuição da força de preensão palmar. Estudo similar realizado na Holanda com 106 mulheres relatou que 93% das pacientes apresentaram pelo menos uma das complicações analisadas: linfedema, limitação na amplitude de movimento de ombro, dor ou alterações de sensibilidade (19). O linfedema é umas das principais morbidades decorrentes do tratamento para o câncer de mama, estando associado ao aparecimento de alterações funcionais e psicológicas, limitando as atividades diárias das pacientes e influenciando negativamente na qualidade de vida (13,20). Nesta pesquisa a prevalência de linfedema foi de 59,3%, sendo a complicação mais observada na amostra. Em revisão bibliográfica, identificamos que a prevalência de linfedema em membros superiores após o tratamento do câncer de mama apresenta grande discrepância, com valores variando de 12,6% a 72,3% (8, 10, 19, 21-24). Bergmann et al.(21) apontam que a falta de padronização nos estudos que avaliam a presença de linfedema é a responsável pela grande variação entre os dados encontrados, o que 10

11 dificulta a comparação entre os mesmos e impede que se determinem os números reais de incidência e prevalência da patologia. Considerando a amplitude dos valores de prevalência de linfedema, os resultados do presente estudo mostram-se de acordo com a literatura. A obesidade é conhecida como um dos fatores de risco para o desenvolvimento de linfedema (13,25). Os resultados encontrados neste estudo demonstram uma correlação fraca positiva, estatisticamente significante, entre o IMC e o grau de linfedema no braço homolateral à cirurgia indicando que, na amostra estudada, o excesso de peso influenciou significativamente na gravidade do linfedema. Freitas et al. e Warmuth et al. já haviam encontrado essa correlação entre o excesso de peso e a presença de linfedema, corroborando o resultado dessa pesquisa (23-24). As alterações de sensibilidade ocorridas após o tratamento para câncer de mama geralmente são associadas à lesão do nervo intercostobraquial (NICB) que pode ocorrer durante o procedimento de linfonodectomia axilar (LA) e/ou ser resultado do uso de terapêuticas complementares como a quimioterapia e radioterapia e se manifestam como anestesia, hipoestesia e, em menor grau, hiperestesia (13, 17, 19, 25-27). Segundo Santos (17) mulheres saudáveis, que não possuem nenhum tipo de cirurgia axilar, referem sensação de toque até o terceiro monofilamento do estesiômetro (verde, azul ou violeta). Em seu estudo, 85,1% das participantes em pós-operatório de câncer de mama não apresentaram sensibilidade a nenhum destes monofilamentos, sendo classificadas como portadoras de déficit sensitivo. Os resultados obtidos nesse estudo corroboram os encontrados por Ferreira et al.(26) que, ao avaliarem 108 pacientes submetidas à cirurgia para tratamento do câncer de mama, com o objetivo de comparar a sensibilidade de membro superior nas mulheres submetidas à LA com as que somente haviam realizado biópsia do linfonodo sentinela (BLS), obteve prevalência de 30,1% de alterações sensitivas nas participantes que realizaram LA. Na correlação entre as alterações sensitivas e as limitações de movimento de ombro, observamos que há uma relação positiva entre os déficits de sensibilidade e de ADM, ou seja, quanto pior a capacidade sensitiva do braço menor a amplitude de movimento de ombro da paciente. Zanin et al.(28) em estudo semelhante obtiveram essa mesma correlação entre as alterações sensitivas e a limitação na amplitude dos movimentos do ombro. Devido à escassez de estudos que verifiquem a associação entre estas alterações, não pudemos obter uma explicação para o fato. Entretanto, podemos supor que talvez o 11

12 desconforto causado pelas alterações sensitivas faça com que estas pacientes limitem o uso do membro o que resultará em maiores déficits de ADM de ombro. A prevalência de dor após tratamentos de câncer de mama é alta, variando de 17% a 48% (10, 13, 19, 24). Diversos fatores são associados ao aparecimento da dor, sendo a lesão do nervo intercostobraquial a causa mais comum (19, 26, 27, 29,30). No presente estudo, as informações referentes ao procedimento adotado em relação ao NICB não estavam disponíveis, dessa forma não foi possível correlacionar a presença de dor a lesões deste nervo. Entretanto, na correlação entre variáveis, obtivemos associação positiva entre tabagismo e dor. As pacientes fumantes ou ex-fumantes foram mais acometidas por dores, correspondendo a 67,7% do total de pacientes afetadas pelo distúrbio. Em revisão bibliográfica, não foram encontrados estudos semelhantes que corroborem esse resultado. Os movimentos na articulação do ombro podem estar reduzidos após cirurgias de mama como resultado da LA que remove as estruturas da cavidade axilar, modificando a biomecânica do complexo articular do ombro e gerando dificuldades de movimentação (9). Ainda, podem ser consequência de lesão do nervo torácico longo, da presença de linfedema, dor e espasmos na musculatura da cintura escapular ou de fibroses subcutâneas induzidas pela radioterapia (8,31,32). A prevalência de limitação de ADM encontrada nesse estudo (37%) está de acordo com os resultados da literatura, cujos valores de prevalência podem variar de 25% a 61,9% (8 10,19). Foram encontradas diferenças significativas na comparação entre os membros homolateral e contralateral à cirurgia para os movimentos de flexão, abdução e extensão de ombro (p<0,05). Os movimentos de flexão e abdução homolateral foram os mais prejudicados pela cirurgia, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos (9, 31, 32). Na correlação entre as variáveis de movimento de ombro, obteve-se correlação forte positiva entre flexão e abdução do ombro homolateral à cirurgia. Segundo Kendall, a flexão e a abdução do ombro são realizadas pelo movimento combinado da articulação do ombro e da cintura escapular (33). De acordo com Kisner e Colby, durante a LA o nervo torácico longo poderá ser temporariamente lesado, o que resultará em fraqueza do músculo serrátil anterior e consequentemente em desestabilização da função do ombro (34). Para Cerqueira et al. a incidência de lesão no nervo torácico longo durante a cirurgia é alta (64,9%), mas em sua grande maioria temporária e produz modificações na atividade miolétrica tanto do serrátil anterior quanto do trapézio (35). 12

13 Além disso, segundo Gutiérrez et al (36) há uma tendência por parte das pacientes de limitar os movimentos do membro homolateral à cirurgia especialmente por medo de deiscência cicatricial e dor, o que vai gerar fraqueza de toda musculatura responsável pelos movimentos do ombro. Dessa forma, podemos supor que nesta amostra uma combinação destes fatores possa ter levado a diminuição da força do membro e influenciado na amplitude destes movimentos. Segundo Moreira a preensão palmar pode ser considerada como parâmetro do estado de força geral do indivíduo. Poucos estudos encontrados na literatura abordam a diminuição da preensão palmar ocorrida após tratamento de câncer de mama (37). Valente et al (38) analisaram a força de preensão palmar em portadoras de linfedema secundário ao tratamento de câncer de mama, encontraram diferença estatística extremamente significante na força de preensão palmar entre o lado acometido e não acometido pelo linfedema. Apesar de terem sido observados déficits na força de preensão palmar na maioria das pacientes avaliadas, essa diferença não foi estatisticamente significativa quando comparadas as médias da amostra e as médias da população saudável. Resultado semelhante foi obtido por Rietman et al (11) que, ao comparar os valores da preensão palmar no pré e pós-operatório de câncer de mama, também encontraram perdas de força, entretanto, estas não foram estatisticamente significativas. Na comparação entre os lados homolateral e contralateral à cirurgia também observamos diminuição na força, mas esta não foi estatisticamente significante. Hayes et al (12) também verificaram perda de força de preensão palmar após procedimento cirúrgico de neoplasia mamária nas pacientes avaliadas, entretanto, constataram que esta tende a melhorar com o passar do tempo. Em razão de este estudo ser do tipo transversal não foi possível determinar modificações na força de preensão palmar ocorridas em diferentes momentos do pós-operatório. Contudo, não encontramos correlação entre tempo de pós-operatório e força de preensão palmar, ou seja, a presença de alterações na força de preensão foi independente do tempo transcorrido desde a cirurgia. É importante frisar, que os dados de comparação entre os lados homolateral e contralateral devem ser considerados com cautela, visto que, as pacientes foram submetidas a outros tratamentos quimioterapia e radiação e não é possível afirmar que estes não interferem também na função do membro contralateral. Entretanto, estudo realizado por Harrington et al, utilizando um grupo controle com mulheres saudáveis e outro de pacientes sobreviventes de câncer de mama, obteve resultados 13

14 semelhantes aos da presente pesquisa. Os pesquisadores avaliaram os parâmetros de ADM de ombro e força de membro superior e os resultados demonstraram que o grupo de sobreviventes de câncer de mama apresentava diferenças significativas para os movimentos de flexão ativa e passiva de ombro, extensão e rotação externa com ombro posicionado a 90º de abdução (p<0,05). Além disso, a força de membro superior para todos os movimentos avaliados foi significativamente menor nesse grupo quando comparado com os valores do grupo de mulheres saudáveis (39). O DASH é instrumento amplamente utilizado nas pesquisas de funcionalidade de membros superiores. Em nosso estudo a pontuação média para o DASH foi de 24,35 ± 16,35. Hayes et al. obtiveram, 18 meses após a cirurgia, uma média de 12 pontos para o DASH entre as participantes (12). Outro estudo, feito com mulheres portadoras e não portadoras de linfedema, encontrou valores médios de DASH 18,48 e 8,67, respectivamente para a amostra (13). No estudo feito por Harrington et al, o DASH foi utilizado para avaliação da funcionalidade do membro superior de pacientes tratadas por câncer de mama em comparação com um grupo de mulheres saudáveis. Os resultados obtidos revelaram diferenças significativas na pontuação média do DASH das mulheres do grupo de câncer de mama (19,4 pontos), quando comparada com as médias da população saudável (1,6 pontos). Assim, ainda que a pontuação do questionário possa ser considerada relativamente baixa, fica claro, na comparação entre os grupos, que o tratamento para a neoplasia da mama gera grande perda de funcionalidade de membros superiores (39). Ao analisar os valores encontrados para o DASH nos estudos feitos com mulheres submetidas ao tratamento do câncer de mama, observa-se que as médias dos grupos podem ser consideradas baixas em relação à pontuação final do questionário 100 pontos. Esse fato, talvez, possa ser explicado pela pouca especificidade do questionário, considerando o fato deste instrumento levar em consideração ambos os membros e não somente o membro afetado pela cirurgia. Dessa forma, podem ter ocorrido compensações dos déficits funcionais por parte das pacientes, que passaram a utilizar o membro contralateral na realização das atividades e assim, a limitação funcional existente no membro afetado pela cirurgia não é tão fortemente percebida, sendo subestimada em seus relatos. De acordo com as correlações obtidas para o DASH, as variáveis que influenciaram negativamente a funcionalidade do membro superior foram: força de preensão palmar (correlação negativa quanto menor a força, maiores as pontuações do DASH), dor, 14

15 intensidade da dor, alterações sensitivas e de limitação de ADM (correlação positiva quanto maior a alteração pior a funcionalidade do membro superior). Estes resultados confirmam parcialmente os obtidos por Smoot et al (13) onde a força do membro homolateral e as limitações de movimento de ombro foram as principais determinantes na pontuação final do questionário. CONSIDERAÇÕES FINAIS Neste estudo os tratamentos para o câncer de mama foram responsáveis por uma alta prevalência de complicações em membro superior homolateral à cirurgia. O linfedema foi alteração mais prevalente na amostra estudada estando sua gravidade particularmente relacionada com índices de massa corporal elevado. A ADM do ombro homolateral ao tratamento apresentou valores inferiores, estatisticamente significativos, para os movimentos de flexão, abdução e extensão quando comparada com o lado contralateral. Observou-se forte correlação positiva entre os movimentos de flexão e abdução do ombro homolateral à cirurgia podendo ser resultado de fraqueza muscular generalizada do membro. As alterações de sensibilidade tiveram alta prevalência no estudo sendo a região súpero-medial do braço homolateral à cirurgia a mais afetada. Obtivemos correlação positiva entre as alterações sensitivas e os déficits de ADM de ombro, indicando que perdas na sensibilidade do braço influenciam negativamente na amplitude de movimento do ombro. Na correlação entre as alterações estudadas e as características sócio-demográficas da amostra encontramos correlação positiva entre a presença de dor e o tabagismo, demonstrando que pacientes fumantes e ex-fumantes estão mais propensas a serem acometidas pelo distúrbio. Não houve diminuição estatisticamente significativa na força de preensão palmar para o grupo de pacientes estudado quando comparados o lado homolateral e contralateral à cirurgia ou quando comparadas as médias da amostra com as médias da população saudável. Assim, podemos concluir que as técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento para o câncer de mama parecem estar associadas a uma alta prevalência de complicações no membro superior homolateral à cirurgia que, considerando-se a pontuação do DASH, geram redução na funcionalidade de membros superiores das pacientes. 15

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