Psicologia Social na Atenção Básica: relatório das atividades desenvolvidas no estágio

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS CENTRO DE EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS HUMANAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA Psicologia Social na Atenção Básica: relatório das atividades desenvolvidas no estágio Relatório das atividades do estágio: Psicologia Social na Atenção Básica, desenvolvidas durante o ano de 2008, supervisionado pela docente Luciana Nogueira Fioroni. Júlia Amorim Santos Marcela Contessotto da Silva - Novembro de 2008 São Carlos

2 Psicologia Social na Atenção Básica: relatório das atividades desenvolvidas no estágio A Psicologia inseriu-se no campo da saúde pública transpondo conceitos teóricos e técnicas de intervenção clínica para um contexto institucional e social complexo. A Psicologia Sócio-histórica em diálogo com a Saúde Coletiva, repensa a prática psicológica em contextos comunitários e institucionais. Este trabalho visa a inserção de alunos de psicologia no contexto dos cuidados em saúde do PSF. O modelo de trabalho adotado foi o de apoio matricial em equipes multiprofissionais. Os objetivos de formação foram: estabelecer relações entre conceitos de Psicologia Social da Saúde com realidades observadas; identificar processos sociais e seus determinantes, refletindo sobre propostas de intervenção nos diferentes contextos, considerando-se o processo saúde-doença e o conceito de vulnerabilidade social, e privilegiar ações coletivas na comunidade. Foi atribuída especial importância para a construção do diagnóstico institucional enfocando a necessidade de compreensão e análise do contexto. Durante as atividades, os alunos articulados com a equipe, realizaram acolhimentos, visitas domiciliares, consultas conjuntas, grupos de educação em saúde, participação em espaços de construção do trabalho coletivo, e proposição de novas ações em saúde. O suporte pedagógico ocorreu com reuniões semanais de supervisão, grupo de estudos quinzenal, realização de levantamento bibliográfico dirigido pelas necessidades práticas, leituras, resenhas e confecção de diários de campo. Como resultados é possível apontar melhora na capacidade de observação, discriminação e interpretação da realidade de forma coerente entre o referencial teórico e a proposta de trabalho, estabelecendo relações entre subjetividade e processos/fenômenos sociais. Observou-se também uma qualificação do serviço, com a presença de estagiários no cotidiano trazendo questionamentos e propostas que colocam a equipe para refletir sobre sua prática. Palavras-chave: Psicologia Social da Saúde; Estratégia da Saúde Família; Apoio Matricial 2

3 Psicologia Social na Atenção Básica: relatório das atividades desenvolvidas no estágio Autoras: Júlia Amorim Santos Marcela Contessotto da Silva Supervisora de estágio: Luciana Nogueira Fioroni. Componentes da Banca de examinadores: o curso não tem este procedimento para trabalhos de estágio 3

4 1. INTRODUÇÃO Tendo como base o referencial teórico-metodológico da Psicologia Sócio-histórica, mais especificamente da Psicologia Social da Saúde em diálogo com a Saúde Coletiva, compreendemos o processo saúde-doença como fenômeno biopsicossocial e cultural, buscando repensar a prática psicológica em contextos comunitários e institucionais. Trabalha-se com o conceito ampliado de saúde, definido como resultado dos modos de organização social da produção no contexto histórico de uma sociedade, exigindo a formulação e a implantação de uma política que invista na melhoria da qualidade de vida de sujeitos e coletividades, garantindo-lhes a saúde como direito de cidadania e como recurso fundamental para a vida diária. Tanto na literatura como em no grupo de trabalho em questão, discute-se a necessidade da construção do diagnóstico institucional enfocando a necessidade de compreensão e análise do contexto onde serão desenvolvidas as atividades, bem como o conhecimento da população alvo, suas dificuldades, valores, preferências e práticas. Assim, foi estabelecido que fizéssemos um levantamento de ações e serviços de promoção, prevenção, assistência e educação em saúde em uma USF, identificando campos de intervenção e necessidades da equipe e da população atendida para depois realizar atividades de intervenção. As atividades realizadas ocorreram em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, mais especificamente com a diretoria de Atenção Básica de Saúde, e alunos da Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade - UFSCar. Avaliações internas de docentes da UFSCar apontam que as atividades do psicólogo na Atenção Básica a partir da Residência Multiprofissional (que iniciaram no início de 2007), abriram um novo campo de trabalho e apontam a necessidade de maior envolvimento de estudantes de graduação para fortalecer a formação nesta área, considerando as deficiências na grade curricular. 1.1 Metodologia de Intervenção Consideramos que os estagiários são sujeitos participantes dentro da instituição, sendo necessário estabelecer o diálogo constante entre estes e os profissionais de saúde do local, já que ambos colaboram na produção de conhecimento e na modificação do ambiente 4

5 onde estão inseridos. Assim, compreendemos que o processo de inserção dos estagiários na rotina da instituição não ocorre de forma linear. Estes entram em contato com assuntos de pouca familiaridade, sendo necessárias verdadeiras construções implicadas nos diálogos ali estabelecidos. Como não separamos as atividades de estágio (prática) das atividades de pesquisa, tomamos como recurso metodológico para mapeamento e compreensão do serviço: Observação participante: mais do que o registro sistemático do modo de trabalhar das pessoas, este tipo de observação se inspira na pesquisa etnográfica e busca compreender o cotidiano, procurando reconstruir a sua lógica. Observamos o modo como se organiza e realizam o trabalho, a relação entre os profissionais de saúde e os pacientes, além da relação entre os próprios profissionais, discussões sobre a assistência ali oferecida e atividades voltadas para a promoção e prevenção de saúde. Conversas não-estruturadas: lançamos mão deste recurso para estreitar relações com os profissionais de saúde do ambulatório, além de visar uma maior compreensão do funcionamento e das relações dentro do ambulatório. Pesquisa bibliográfica e documental: esta metodologia serve como um apoio teórico para a compreensão dos processos e formas de organização do sistema de saúde. Além disso, possibilitou uma aproximação em relação às demandas do serviço. A pesquisa bibliográfica e documental foi realizada em distintos momentos do estágio para complementar esta continua e relativa construção dos discursos. Consideramos este como sendo um momento essencial para a produção de idéias que terão expressão progressiva no decorrer do estágio. A revisão bibliográfica está diretamente ligada ao caráter construtivo-interpretativo que atribuímos à produção de conhecimento. 1.2 Referencial Teórico-Metodológico As condições de vida e saúde têm melhorado de forma contínua e sustentada na maioria das nações, no último século, graças aos progressos políticos, econômicos, sociais e ambientais, assim como aos avanços na saúde pública e na medicina. Mesmo assim ainda é comum encontrar a permanência de profundas desigualdades nas condições de vida e saúde entre os países, e dentro deles, entre regiões e grupos sociais. A internacionalização da produção, distribuição e consumo, e a globalização da economia podem ser consideradas 5

6 principais responsáveis pelas situações de disparidade social. Ao se examinar as condições de mortalidade prevalentes, verifica-se, em alguns setores, a permanência de problemas que já estão resolvidos em muitos lugares e para diversas populações. Apesar de alguns governos ainda investirem em assistência médica curativa e individual, a principal resposta social a tais problemas de saúde tem sido medidas preventivas e a promoção da saúde (BUSS, 2000). A idéia da saúde com um caráter coletivo-público-social tem sua base no século XVIII, na Europa, quando surge o conceito de polícia sanitária. É a primeira vez que a higiene da população é considerada responsabilidade do Estado, que utiliza normas reguladoras de âmbito individual para fiscalizar o que é considerado moralmente como boa saúde (SCILIAR, 1987). A Revolução Industrial apresenta no século seguinte, uma classe trabalhadora organizada e com maior participação política, que passa a integrar pautas relacionadas à saúde em suas reivindicações. Entre 1830 e 1880 surgem propostas de compreensão da crise sanitária, em que a participação política é a principal estratégia para transformação da realidade da saúde. Inicia-se um movimento chamado Sanitarismo que tem como principal objetivo a expansão de atividades sanitárias destinadas aos pobres e excluídos da população (ALMEIDA FILHO, 1998). No início do século XX o Relatório de Flexner reforça a separação entre individual e coletivo, privado e público, biológico e social, curativo e preventivo. A partir desse conceito são construídas as primeiras escolas de saúde pública. Em 1952, realiza-se nos Estados Unidos uma reunião de representantes das principais escolas de medicina do continente, na qual se discute a necessidade de intervenções prévias à doença. A noção de prevenção é redefinida e seu conceito é ampliado pela caracterização como primária, secundária e terciária (ALMEIDA FILHO, 1998). O desenvolvimento econômico e social da década de sessenta possibilita o reconhecimento da saúde como direito e responsabilidade de todos. A intensa mobilização intelectual americana faz com que apareçam movimentos sociais nas comunidades urbanas, e juntamente com conjuntos de ações coletivas, centros comunitários são implantados. Esse modelo de prática permite a integração das equipes de saúde nas comunidades, através da identificação e reflexão sobre os problemas locais (ALMEIDA FILHO,1998). 6

7 O processo se estende para década de setenta e em 1978 ocorre a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata. As principais propostas se voltam para a atenção primária, reafirmando a saúde como direito humano fundamental, em que as desigualdades são inaceitáveis e os governos têm responsabilidade pelas necessidades sociais do cidadão. A Conferência também garante o direito da população de participar das decisões do campo da saúde (BUSS, 2000). Em 1986 é redigida a Carta de Otawa, um dos documentos fundadores da promoção de saúde. Ela associa este termo a um conjunto de valores que engloba qualidade de vida, saúde, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação, parceria, etc. Propõe integrar as ações da saúde em uma combinação estratégica (responsabilidade múltipla) entre Estado (políticas públicas) e comunidade (reforço da ação comunitária); além de apontar a necessidade da reorientação do sistema de saúde e da mudança nos estilos de vida da população (BUSS, 2000). Na década de 80, uma série de ações faz com que a promoção da saúde passe a associar-se a medidas preventivas sobre o ambiente físico e os estilos de vida, e não mais exclusivamente sobre indivíduos e famílias. As intervenções são dirigidas à transformação dos comportamentos do sujeito e há a constatação do papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condições de saúde, incluindo padrão adequado de alimentação e nutrição, habitação, saneamento básico, boas condições de trabalho, oportunidade de educação ao longo de toda vida, ambiente físico limpo, apoio social para as famílias, etc. As ações se voltam para coletivo de indivíduos e para o ambiente, compreendido num sentido amplo, de espaço físico, social, político e cultural, através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde e dos reforços da capacidade dos indivíduos e comunidades. 1.3 A Saúde Pública no Brasil e o SUS Nas décadas de 1970 e 1980, acontecimentos nos âmbitos social, político e econômico resultam em profundas mudanças na sociedade brasileira. Um processo crescente de endividamento externo, juntamente com um regime político autoritário, começa a enfraquecer o Estado e a incentivar movimentos sociais que reivindicavam melhores condições de vida. A administração de Getúlio deixa como herança para a área da 7

8 saúde, a Previdência Social, a privatização da assistência médica e um modelo privado prestador de serviços pagos pelo Estado. Nesse contexto, começa a surgir uma grande mobilização social que ficou conhecida como movimento sanitário, aliado aos altos índices de desemprego, às altas taxas de mortalidade materna e infantil e ao aumento das doenças infecto-contagiosas (SCILIAR, 1987). Esse movimento foi responsável pelas novas concepções do pensar e fazer saúde de uma maneira mais humana e universal; que só poderia ser alcançada através de uma ampla reforma sanitária. Ele tem como conquista a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, que redefiniu o conceito de saúde para uma concepção mais ampliada e dinâmica - a saúde como produto social resultante da ação de diversos determinantes: acesso a lazer, escola, saneamento básico, trabalho, serviços de saúde, entre outros. A partir das propostas desta Conferência, a saúde foi incluída na Constituição do Brasil de 1988, no capítulo da Seguridade Social, como um direito de todos e dever do Estado, o que representou um avanço em relação à Constituição anterior (CARDOSO & CAMARGO-BORGES, 2005). O Sistema Único de Saúde SUS- foi implantado no Brasil a partir de 1988 juntamente com a nova Constituição e na Lei Orgânica de Saúde. A partir da concepção ampliada de saúde, à fim estruturar o cuidado da população, propõe-se ações e serviços que integram uma rede regionalizada, hierarquizada e descentralizada. O serviço prestado deve seguir princípios como a universalidade, a equidade, a integralidade, a partir da articulação de ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação da saúde, prezando pela participação comunitária (BRASIL, 1990; BRASIL, 2000; COHEM, 2004). Brasil (1990) define universalidade como o acesso à saúde a todos os cidadãos e acesso sem discriminação, cabendo ao Estado assegurar este direito aos serviços de saúde para todos indistintamente. O princípio da equidade tem como objetivo diminuir desigualdades, assim este não prevê a igualdade do acesso aos serviços de saúde, pois as pessoas não são iguais, elas têm necessidades diferentes. Esse princípio prevê a discriminação positiva que busca dar prioridade aos grupos sociais mais vulneráveis, ou seja, o investimento é maior em áreas na qual a carência é maior. A concepção de integralidade reconhece os vários fatores que influenciam no processo saúde-doença, presta serviços de forma continuada com a garantia de prevenção, promoção de saúde, cura e reabilitação. Este princípio também prevê a articulação com outras políticas públicas como 8

9 forma de assegurar uma atuação em várias áreas que repercutem na vida e na saúde dos indivíduos. A hierarquização do sistema significa que os serviços estão organizados em níveis de complexidades tecnológicas crescentes (nível primário, secundário e terciário), dispostos em uma área geográfica delimitada de modo a oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência. Destarte o nível básico é o responsável pela maior demanda, ou seja, o usuário tem contato direto com este nível e conforme aumenta a complexidade do problema de saúde, este poderá ser referenciado a um nível de atenção mais especializada (nível secundário ou terciário). Esta forma deveria permitir um conhecimento maior dos problemas de saúde da população de cada área, favorecendo, por exemplo, ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar, articulando todos os níveis de complexidade. A descentralização é entendida como uma distribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (federal, estadual e municipal) atendendo às especificidades de cada região, contudo mantendo um plano nacional de cobertura. Por fim, a participação popular está colocada desde o princípio da organização do SUS, sendo a garantia constitucional de que a população, através das entidades representativas, pode participar do processo de formulação das políticas de saúde e do controle de sua execução, desde o nível municipal, até mesmo em nível nacional. Através destas diretrizes o processo de construção do SUS previa reduzir lacuna ainda existente entre os direitos garantidos por lei e oferta efetiva de ações e disponibilidade de serviços públicos. Apesar destes princípios ainda não terem sido atingidos em sua plenitude, e alguns inclusive terem sidos re-elaborados em trabalhos mais atuais (como a concepção de rede ao invés de hierarquização dos serviços), há o reconhecimento de alguns grupos em relação aos avanços obtidos na última década na consolidação deste projeto. No entanto, mesmo depois um investimento para a implantação deste programa, nota-se a persistência e predominância de uma prática hospitalocêntrica e uma desvalorização de intervenções de baixos recursos tecnológicos, consolidando, na prática, a transformação do que seria o topo da cadeia de atenção em porta de entrada (BRASIL, 2000). 9

10 Desta forma, depois de quase 20 anos da implantação do SUS, a discussão de princípios de cuidado à saúde e formas para a implantação de suas diretrizes vem crescendo cada vez mais nos meios governamentais, universitários, nos serviços e nos movimentos sociais. 1.4 Estratégia de Saúde da Família ESF: uma proposta de reorganização do trabalho em saúde A Estratégia de Saúde da Família (ESF), instituída desde 1994 no Brasil, visa possibilitar a reorganização das práticas assistenciais em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças e realizado principalmente em hospitais. Nesta proposta, a atenção, está centrada na família, entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às Equipes de Saúde da Família uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e da necessidade de intervenção de uma determinada comunidade, indo além das práticas meramente curativas, estendendo-se à promoção de saúde do local (BRASIL, 2001). O trabalho em equipe é destacado no conjunto das características do Programa de Saúde da Família (PSF), como um dos pressupostos mais importantes para a reorganização do processo de trabalho (SILVA & TRAD, 2005). A equipe que permanece na unidade é denominada equipe de referência, tendo uma composição multiprofissional visando um caráter transdisciplinar (BRASIL, 2004). Esta seria composta por médico de saúde da família, enfermeiro, dentista, auxiliar de enfermagem, auxiliar de dentista e agentes comunitários de saúde (SILVA & TRAD, 2005). O funcionamento integrado da equipe de referência pressupõe tomá-la como um espaço coletivo, onde se discute tanto casos clínicos, como casos sanitários ou de gestão, visando uma participação na organização local (CAMPOS & DOMITTI, 2007). Silva e Trad (2005), apontam que a equipe de saúde da família deve conhecer as famílias do território de abrangência, identificar os problemas de saúde e as situações de risco existentes na comunidade, elaborar um plano e uma programação de atividades para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença, além de desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados. Assim, estariam prestando assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da atenção básica. 10

11 Gomes e Pinheiros (2005) trabalham com a concepção de três conjuntos de sentidos sobre a integralidade: a integralidade como traço da boa medicina, a integralidade como modo de organizar as práticas e a integralidade como respostas governamentais a problemas específicos de saúde. Entre estes vários sentidos, pode-se considerar integralidade como um valor a ser sustentado que consistiria em uma resposta ao sofrimento do paciente que procura o serviço de saúde, e um cuidado para que este não seja a redução ao aparelho ou sistema biológico. Assim integralidade estaria presente no encontro, na atitude do profissional de saúde em reconhecer, para além das demandas explícitas, as necessidades dos cidadãos no que diz respeito à sua saúde. Para atingir tal concepção, é necessário que as práticas de cuidado sejam organizadas respeitando uma horizontalização dos programas anteriormente verticais, desenhados pelo Ministério da Saúde, superando a fragmentação das atividades no interior das unidades de saúde. Estes mesmos autores dizem que se pode reconhecer, nas estratégias de melhoria de acesso e desenvolvimento de práticas integrais, o acolhimento, o vínculo e a responsabilização dos vários atores em questões clínica e sanitária, buscando uma intervenção resolutiva. O acolhimento, enquanto diretriz operacional propõe que seja invertida a lógica da organização e do funcionamento do serviço de saúde, prezando por um atendimento usuário-centrado. Para isto, concepções e diretrizes instituídas no Sistema Único de Saúde como universalidade, equidade e integralidade são reafirmadas, priorizando a relação trabalhador-usuário em parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania. Essas transformações são potenciais construtoras de vínculo, aproximando quem oferece ou presta serviço de quem o recebe. Personaliza-se, assim, a relação entre os vários atores, sendo que consideramos que esta deve ser essencialmente compromissada, solidária e aparecer como fruto de uma construção social e parte de um esforço que envolve equipe, instituições e comunidade (GOMES & PINHEIROS, 2005). Temos, também, como conceito chave a vulnerabilidade social (AYRES et al, 1998), que pretende refletir e explicar os diferentes graus e naturezas da suscetibilidade de indivíduos e coletividades aos riscos de adoecimento, considerando as particularidades de cada situação, entendida no conjunto dos aspectos sociais (ou contextuais), programáticos (ou institucionais) e individuais (ou comportamentais). 11

12 A promoção de saúde, assim como sua prática, é tratada a partir de um enfoque político e técnico em torno do processo saúde-doença-cuidado, sendo um dos proponentes da articulação de saberes técnicos e populares, e a mobilização de processos e recursos institucionais, governamental e comunitários, público e privado. Buss (2000) defende que suas atividades estariam, então, direcionadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente (compreendidos também no seu sentido amplo) através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde e do reforço (fortalecimento) da capacitação dos indivíduos e das comunidades, onde a atuação dos trabalhadores adquire papel fundamental. Neto (2000, apud SERAPIONI, 2005) aponta, entretanto, que é preciso desenvolver, no âmbito de serviços de atenção primária, uma abordagem familiar que, realmente, considere a família não somente como geradoras de desgastes da saúde, mas também como desenvolvedoras de saúde e possíveis parceiras neste processo, questões que, segundo o autor, apesar de já terem sido apontadas, ainda não foram colocadas em práticas. Gomes e Pinheiros (2005) afirmam que se repetirmos o modelo vigente apenas maquiado, acreditando que, atendendo a família, fazendo visita domiciliar, prestando assistência, promovendo as ações de prevenção e promoção de saúde sem respeitar o desejo/projeto de vida do paciente, sem colocá-lo para discutir isto e as práticas de serviço, estaremos apenas mantendo as relações de poder de dominação. Questionam, desta forma, como pode ser realizada uma inserção social e democratização da população sem uma efetiva redistribuição o poder. Desta forma, o envolvimento ativo do sujeito como proponentes e protagonistas da ação social a ser implantada em seus territórios é essencial, potencializando o morador e tornando-o agente de sua própria mudança a partir dos recursos de que dispõe (BECKER et al, 2004), sendo que esta participação deve ser instigada tanto por uma organização comunitária, como pela mudança na relação de poder técnico/usuário (GOMES & PINHEIROS, 2005). Este envolvimento ativo do sujeito e reorganização dos serviços deve contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde / doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde (GOMES & PINHEIROS, 2005). 12

13 O cuidado à saúde é um direito garantido em lei na Constituição Federal, mas este não pode ser entendido puramente como a democratização do consumo da assistência médica, embora esta lhe seja fundamental. Saúde é mais do que a oferta de serviços, mesmo que públicos, uma vez que não podemos deixar de relacionar a falta de saúde da população com a profunda desigualdade social brasileira devido a ausência de atenções sociais e políticas públicas nos vários âmbitos da vida dos cidadãos (SPOSATI & LOBO, 1992). Não basta o avanço virtual da norma em considerar a saúde como direito. Sposati e Lobo (1992) apontam que a representação do trabalhador da saúde e de seus interesses é uma mediação que circula na realização concreta do direito uma vez que são estes que dão forma a tais direitos à população ao atendê-la no balcão, na consulta ou na portaria, são aqueles que constituem a dinâmica do funcionamento dos serviços. Assim, para que haja uma transformação na prática e cuidado à saúde, os profissionais dos serviços devem ter claro o seu papel de agente transformador, assegurando a participação e o controle social, tornando transparentes as informações, criando vínculos efetivos entre usuários e equipe, e estabelecendo relações de trocas e confiança (GOMES & PINHEIROS,2005). Serapioni (2005) aponta pesquisas que defendem que uma grande dificuldade para a re-orientação das práticas se dá devido à falta de profissionais com perfil, competência e habilidades necessárias para compor uma equipe apta a desenvolver uma abordagem familiar, além de uma grande rotatividade dos profissionais nos serviços de saúde. 1.5 Como conhecer as famílias do território de abrangência e planejar ações e serviços? Para conhecer as condições nas quais as pessoas vivem, trabalham, se relacionam e adoecem, é necessário conhecer o território onde essas pessoas estão inseridas. A partir desse conhecer deve haver uma responsabilização por parte da equipe de saúde para com os indivíduos e os espaços onde estes se relacionam. Dessa forma a adscrição da clientela é um processo que visa definir as relações de compromisso, bem como de elaborar estratégias de ação não somente voltada para o individuo, mas para todo o contexto social em foco. 13

14 Neste sentido, é preciso considerar o território não somente como um espaço físico, pois isso implicaria apenas em uma definição estática do espaço físico da qual a Unidade de Saúde faz parte, limitando-se a definir o número de famílias, distribuição por faixa etária e por patologias, entre outros. O território tem que ser considerado como decorrente do processo histórico resultante da ação de homens concretos e em permanente transformação. Este é, portanto, uma construção, sendo: produto da dinâmica onde tencionam-se as forças sociais em jogo. Uma vez que essas tensões e conflitos sociais são permanentes, o território nunca está pronto, mas sim em constante transformação. Ao mesmo tempo em que território é um resultado, é também condição para que as relações sociais se concretizem. E, sendo construído no processo histórico é historicamente determinado, ou seja, pertence a uma dada sociedade, de um dado local, que articula as forças sociais de uma determinada maneira (SÃO PAULO, 2007). Como resultado, é preciso entender a maneira como a vida local se organizou ao longo do tempo, por exemplo, o tipo de equipamentos sociais e onde eles estão situados; as habitações; a circulação dos meios de transporte; a utilização dos espaços e equipamentos como praças, escolas, igrejas, etc. A partir disso, é preciso que a Unidade de Saúde conheça a história dos indivíduos, bem como a representação destes sobre o serviço, pois isso será determinante para definir o modo como as relações usuário-serviço serão estabelecidas. Depois disto é preciso planejar as ações. Para o planejamento de serviços de saúde deve-se priorizar um trabalho intersetorial, incluindo a participação conjunta dos moradores, comitês, instituições governamentais e não-governamentais, criando assim, elos que promovem compromissos sociais e buscando organizar uma reposta aos problemas de saúde de um determinado território (ACÚRCIO et al 1998). Acúrcio et al (1998) afirmam que as experiências têm sugerido que, para elaborar um plano de ação consistente, é preciso ter informações suficientes para completar a pirâmide abaixo. COMPOSIÇÃO DA POPULAÇÃO POLÍTICA DE SAÚDE SERVIÇOS DE SAÚDE E SERVIÇOS SOCIAIS SERVIÇOS AMBIENTAIS AMBIENTE AMBIENTE FÍSICO PERFIL DE DOENÇAS SOCIOECONÔMICO ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURA DA POPULAÇÃO CAPACIDADE DE AÇÃO DA POPULAÇÃO Os autores afirmam que a base da pirâmide é constituída pelas informações sobre as estruturas, interesses e capacidade de agir da população. Isto seria importante para analisar o potencial da população para a contribuição e envolvimento na elaboração da ação. 14

15 O segundo nível procura descrever os fatores socioecológicos que influenciam a saúde, incluindo o ambiente físico, as condições socioeconômicas e morbimortalidade. Os autores apontam que é importante ter conhecimento destas informações para investigar os potenciais e as barreiras existentes para o melhoramento nas condições de vida. As informações sobre o ambiente físico procuram descrever situações de ameaça à saúde, buscando identificar fatores tais como: poluição ambiental, condições precárias de moradia, deficiência da estrutura de saneamento básico, áreas de desmoronamento, etc. No que concerne aos aspectos sociais, as informações devem focalizar as crenças e valores que podem facilitar ou impedir mudanças no comportamento. Uma análise dos aspectos econômicos, segundo estes autores, busca conhecer a renda, a escolaridade, o perfil de ocupação e as oportunidades econômicas dos vários grupos populacionais. O terceiro nível refere-se à obtenção de informações sobre a existência, a cobertura, o acesso e a aceitabilidade dos serviços, e incluem serviços de saúde; serviços ambientais como abastecimento de água, coleta de lixo; e serviços sociais como creches escolas. O quarto nível refere-se às políticas sociais formuladas pelos níveis nacional, estadual e municipal. Afirmam que informações sobre estas políticas, em particular sobre as políticas de saúde, podem permitir avaliar se os governantes estão comprometidos com a atenção à saúde. 1.6 Psicologia Social Sócio-Histórica e a Psicologia Social da Saúde: a atuação do psicólogo no Sistema Único de Saúde A princípio, na década de 50, a atuação do psicólogo se baseava principalmente na clínica individual, exportando os modelos de intervenção de outros países onde a Psicologia já possuía certa tradição (SPINK, 2004). Dimenstein (2000) defende que a cultura profissional do psicólogo cresceu comprometida principalmente com o capital e o consumo, sendo que o psicólogo muito pouco exerceu um papel questionador e transformador das instituições e das relações pessoais. Afirma que normalmente os psicólogos não têm claro como o conhecimento que utiliza é produzido e a quem beneficia, ocorrendo a adesão cega de teorias, técnicas e modelos profissionais como se fossem suficientes para explicar problemas independentemente de quem os apresenta, de maneira que termina contribuindo mais para o controle social da população, reprodução das estruturas sociais e das relações de poder. Muitas vezes, a simples transposição destes conhecimentos leva à muitas 15

16 distorções teóricas, práticas descontextualizadas e psicologização dos problemas sociais, os que impedem de perceber o caráter histórico dos fenômenos sociais e suas implicações político-ideológicas. Outros autores apresentam este mesmo posicionamento, mas especificam a crítica à área da saúde, afirmando que muitas destas abordagens predominantemente utilizadas se baseiam em um saber biomédico, que classicamente comporta uma visão de saúde reduzida à "ausência de doença", privilegiando os determinantes biológicos em detrimento dos sociais na interpretação dos fenômenos saúde e doença (ROZEMBERG & MINAYO, 2001). Na década de 1970, juntamente com várias modificações no cenário político brasileiro e latino- americano, há uma produção de novos sujeitos sociais, juntamente com a construção de novas pautas de reivindicações e movimentos organizados, como por exemplo no caso do Brasil, o Movimento Nacional pela Reforma Urbana. Há um processo de questionamento das antigas formas de intervenção em várias áreas do conhecimento, sendo construído, inclusive, um novo olhar e novos métodos de intervenção para a Psicologia. Passa-se então a consolidar um novo olhar considerando sujeitos biopsicossocial e cultural, configurado na abordagem que se denomina Psicologia Social (sócio-histórica). A partir do questionamento das formas tradicionais transpostas à atuação do psicólogo em nosso país, e do confronto e processo de elaboração de novos saberes, há autores que colocam que a Psicologia Social surge e apresenta uma abordagem que não foca nem o indivíduo nem a sociedade, mas sim aquela zona que comporta as relações entre os dois. Jovchelovitch (2004) defende uma mudança na conceituação do saber que o desloca de uma relação dualista e dicotômica entre indivíduo e sociedade para a intersubjetividade e interobjetividade da forma representacional, considerando a diversidade das formas do saber e das racionalidades que estas formas contêm. Afirma que o foco no entre é um dispositivo puramente teórico, no entanto é nesta zona de mediações profundamente relacionadas que se encobre e revela o psicossocial. Categorias como a identidade, o eu, o discurso, a representação, e a ação podem ser encontrada neste espaço enfocado por esta abordagem. 16

17 A Psicologia Social se contrapõe à abordagens cartesianas fortemente presentes nas concepções de ciências atuais, que consideram que é através de uma racionalidade que se atinge o saber (JOVCHELOVITCH, 2004; ROZEMBERG & MINAYO, 2001). Nos detemos a explicitar rapidamente algumas críticas às perspectivas positivistas para que haja uma melhor compreensão da abordagem aqui defendida. Jovchelovitch (2004) coloca que as dicotomias estão tão profundamente arraigadas no pensamento e auto-interpretação ocidental que até hoje continuam influenciando o conjunto de ciências sociais. Nesta perspectiva, o desenvolvimento e o progresso do saber tornam-se um processo através do qual as estruturas internas do conhecimento libertam-se da emoção, do habitus e da autoridade imposta pela cultura, para atingir a sua forma plena e racional, verdadeira, desculturada e deslocalizada, livrando-se assim das impurezas de quem o produz. Busca-se, assim, a perfeita descrição do objeto do saber. A autora aponta, como forma de aproximar a discussão para o âmbito da Psicologia, que abordagens como o behaviorismo e o cognitivismo se constituíram sobre a hipótese cartesiana. Para uma contraposição, como já foi apontado anteriormente, considera-se a coexistência dinâmica (interferência e especialização) de diferentes modalidades de saber, sendo que estes correspondem a relações específicas entre o homem e seu contexto (JOVCHELOVITCH, 2004). Parte-se de um referencial que se esforça para entender o processo histórico em seu dinamismo, provisoriedade e transformação, buscando compreender a prática empírica dos sujeitos da sociedade, dialogando com suas ideologias, interesses e luta social. Apesar de uma impossibilidade do isolamento de características pessoais com aspectos culturais, deve-se considerar que a realidade social é construída a partir de interações sociais, sendo necessário considerar minimamente as histórias pessoais e conhecimentos individuais em uma comunidade, contextualizando e pensando no dinamismo da vida dos indivíduos que compõe um determinado coletivo (MINAYO, 1999). Desta forma, ao considerar um diálogo dos sujeitos com suas ideologias, interesses e luta social, esta abordagem da Psicologia Social aposta na construção do fazer conjunto, coletivo e valorizam a localidade e as interações dela decorrentes (CAMARGO-BORGES & CARDOSO, 2005). 17

18 Para melhor explicitar estas concepções, considerando um trabalho de intervenção, partiremos para a discussão da Psicologia Social da Saúde. Nos apoiaremos nas concepções da Saúde Coletiva, já apresentadas anteriormente, área esta que dialoga constantemente com a Psicologia Social. Após a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e de seus princípios sobre o que seria qualidade de vida, houve mudanças recentes na forma de inserção dos psicólogos na área da saúde e a abertura de novos campos de atuação (SPINK, 2004). Camargo-Borges & Cardoso (2005) apontam, reforçando aqui as afirmações de Dimenstein, que a Psicologia também tem problematizado a aplicação das práticas tradicionais em novo cenário de atuação (sistema público). Dizem que a Psicologia Social da Saúde, que compreende em seus pressupostos uma intervenção mais local e coletiva, tem sido um importante campo de conhecimento e prática para construir formas diferenciadas de intervenção na saúde. Verifica-se uma contribuição contextual da intervenção e inclusão da questão do "outro" e da alteridade (interface da cultura e do social no processo de construção da identidade) nesta abordagem ainda em construção. Toda a Psicologia Social e o olhar para o entre contribui, na área da saúde, para a superação do modelo biomédico, objetiva trabalhar dentro de um modelo mais integrado e reconhece a saúde como um fenômeno multidimensional. Desta forma, Camargo-Borges & Cardoso (2005) afirmam que se contribui para compreensão mais holística do processo saúde-doença-cuidado. Uma noção muito trabalhada nesta perspectiva é o de representação social, o qual é considerado central para uma teoria dos saberes sociais. Esta é apreciada como uma estrutura de mediação, sendo que se forma través de ação comunicativa que liga sujeitos a outros sujeitos e ao ambiente em que vivem (JOVCHELOVITCH, 2004). São formas de conhecimento que orientam a ação, individual ou institucional, para a prevenção da doença e a promoção ou recuperação da saúde. Sendo criações individuais na interface do saber oficial e dos processos sociais, esta é uma esfera privilegiada para a Psicologia da Saúde (SPINK, 2004). Um outro pressuposto fundamental da Psicologia Social e da Saúde é considerar o envolvimento ativo do sujeito como proponentes e protagonistas da ação social a ser implementada em seus territórios, potencializando o morador e o tornando agente de sua 18

19 própria mudança a partir dos recursos de que dispõe. Montero (2005), autora da Psicologia Social Comunitária, afirma que psicólogos, ou qualquer outro agente externo que realizarem alguma intervenção em comunidade, devem buscar desenvolver um fortalecimento comunitário. Assim, estes estariam atuando como facilitadores ou catalisadores do processo de mudança. A partir de um processo de fortalecimento, que teria um caráter de transformar o ambiente e as pessoas envolvidas neste, o controle e o poder estariam centrados na comunidade, sendo que esta poderia apoderar-se de bens e serviços e desenvolver conjuntamente capacidades e recursos para controlar sua situação de vida, atuando de maneira comprometida, consciente e crítica (MONTERO, 2005). Na perspectiva da Saúde Coletiva, este processo de maior autonomia e co-responsabilização colabora para a melhora das condições de vida nas comunidades. Camargo-Borges & Cardoso (2005) afirmam que pensar a Psicologia Social da Saúde traz conceitos potentes e propostas de ação que muito se aproximam dos pressupostos de trabalho da Estratégia da Saúde da Família. Vemos que os dois discursos se organizam em torno de eixos que apostam na construção do fazer conjunto, coletivo e valorizam a localidade e as interações dela decorrentes. Desta forma, este espaço é um convite à reflexão e a problematização das possíveis formas de intervenção local, numa postura criativa para a composição de novos trabalhos, mais consoantes com cada realidade local Apoio Matricial: uma proposta concreta de intervenção das assistências especializadas nas Unidades de Saúde da Família O apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda assistencial especializada além de prover um suporte técnico-pedagógico às equipes de referência. Este modelo permite que os profissionais tanto da equipe de referência, quando profissionais da equipe matricial atuem de modo transdisciplinar, sem utilizar percursos de encaminhamentos intermináveis, e sem lançar mão da burocracia da referência e da contra-referência, facilitando o contato direto entre referência encarregada do caso e especialista de apoio (BRASIL, 2004; CAMPOS E DOMITTI, 2007). 19

20 Campos e Domitti (2007) apontam que profissionais da equipe matricial podem atuar na elaboração conjunta de projetos terapêuticos, auxiliando na implantação deste projeto; quando necessário podem programar uma série de atendimentos ou de intervenções especializadas, mantendo sempre um contato com a equipe de referência; ou até mesmo apoiando simplesmente através da troca de conhecimento e de orientações entre equipe e apoiador. Para tal contato planejam-se encontros periódicos. Estes mesmos autores apontam que esta proposta seria um arranjo organizacional e uma metodologia para a gestão do trabalho em saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre distintas especialidades e profissões. Para que este modelo funcione, é essencial que se facilite a comunicação entre distintos especialistas e profissionais, além de construir um sistema que produza um compartilhamento de responsabilidades pelos casos e pela ação prática e sistemática de cada projeto terapêutico específico. Desta maneira, constitui uma forma de organizar e ampliar a oferta de ações em saúde, lançando mão de saberes e práticas especializadas, sem que o usuário deixe de ser cliente da equipe de referência. Como já foi apontado, no contexto da Saúde Coletiva, mais especificamente na USF, o trabalho apresenta uma configuração própria, pois tem como objeto a relação dos indivíduos em um determinado território, assim o processo de trabalho é necessariamente interdisciplinar, possibilitando uma articulação dos vários saberes. Aqui o psicólogo acostumado com uma prática clínica que considera um setting terapêutico e o ato psicológico que lida com a queixa do paciente e com a patologia, tendo paradigmas técnicos estabelecidos e seu trabalho protegido, precisa ampliar seu objeto. Segundo Campos & Guarido (2007) o foco não pode ser a patologia, construindo uma proposta terapêutica baseada na doença que restringe o espaço subjetivo do indivíduo ao sofrimento. É preciso considerar não somente os aspectos subjetivos do indivíduo, mas sim lidar com toda a rede de subjetividade que o envolve. Desta forma o psicólogo trabalhará com o sujeito integral tendo que lançar mão de um pensar psicológico que é possível na medida em que as relações se constroem. Assim, o psicólogo como um membro da equipe matricial precisa lidar com a dificuldade de substituir sua prática tradicional, ofertando para a equipe seu conhecimento adquirido, pois isto implica que a saúde mental deve ser objeto de envolvimento de toda 20

21 esta equipe, pois essa visão faz parte da concepção do sujeito integral (CAMPOS & GUARIDO, 2007). 2. CONHECENDO OS ESPAÇOS DE INTERVENÇÃO 2.1. O SUS no município de São Carlos A Secretaria Municipal de Saúde desenvolve e executa a política de saúde do município, coordenando as atividades de assistência à saúde local. Segundo sua administração, atua no controle de moléstias transmissíveis e de zoonoses, através da Vigilância Epidemiológica, e normatiza as ações de Vigilância Sanitária. As Unidades Básicas de Saúde (UBS), a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) para urgência e emergência, o Programa de Saúde da Família (PSF), o Programa de Atendimento Domiciliar (PAD), o Centro Municipal de Especialidades (CEME), o Instituto Adolpho Lutz e o Ambulatório de Oncologia em parceria com a Fundação Amaral Carvalho, de Jaú, compõem o sistema de saúde municipal (SÃO CARLOS, 2008). Na cidade de São Carlos a Estratégia de Saúde da Família (ESF) está organizada atualmente em 15 USFs, que funcionam a partir de duas organizações: equipes de referência e apoio matricial (através do programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade - UFSCar) - arranjos organizacionais com características de transversalidade. No município, cada equipe matricial cuida de duas USFs, preservando o princípio da co-responsabilização pelo caso/família. A responsabilização compartilhada visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local, desenvolvendo a educação permanente no processo de trabalho. As equipes de apoio matricial são formadas por psicólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, fisioterapeutas, educador físico e assistente social, fonoaudilogia, e farmácia. 2.2 Um pouco da história do bairro em que ocorreu a intervenção O bairro J começou a ser ocupado no período entre 1977 e Na época grande parte das áreas livres fazia parte dos bairros P e C, sendo que as outras áreas livres eram particulares e foram ocupadas por trabalhadores vindos de São Carlos, mas, sobretudo de outras regiões, na maioria subempregados ou desempregados e, portanto sem condições de alugar barracos, conformando o que passou a ser conhecido como Favela J. Após essa 21

22 ocupação, uma série de iniciativas políticas foram desenvolvidas para melhorar as condições do bairro, como mutirões para construção de casas, mas estas ficavam a mercê de financiamento que se fazia de forma descontínua de acordo com os objetivos de cada gestão municipal. O aumento populacional do bairro alastrou-se para áreas verdes de preservação e mais tarde para áreas de risco, já que varias famílias se instalaram no limite da encosta, sendo uma área de solo arenoso e em moradias precárias sem alicerce, piso e saneamento básico. Até 1997, podia-se observar que o serviço de iluminação pública era trazido por pequenos postes de outras residências com fiação e componentes inapropriados. O local não possuía ruas, apenas caminhos para pedestres, o que impossibilitava a entrada de qualquer tipo de veículo. Mais tarde, em 2002, ocorreu uma iniciativa por parte de um projeto de urbanização com apoio do BID Banco Internacional de Desenvolvimento, do programa Habitar Brasil com ações de várias natureza que englobaram: ações de natureza físico urbanística (rede de abastecimento de água e esgoto, remoção de imóveis em área de risco e remanejamento das famílias, rede elétrica e iluminação pública, pavimentação e arborização das vias; implantação de equipamentos públicos: ECo Estação Comunitária e Unidade de Saúde da Família); de natureza ambiental (replantio de vegetação nativa nas áreas devastadas; recuperação das margens do córrego); de natureza habitacional e de natureza social (mobilização e organização comunitária, educação ambiental, geração de trabalho e renda, ações de inclusão social). No que diz respeito à organização comunitária do bairro, esta é deficiente, já que a única base Associação dos Moradores neste momento encontra-se desestruturada. O que pôde ser observado é que nunca houve muita representatividade desta instância pois sempre prevaleceu o personalismo não favorecendo a ação coletiva e participativa. O aparelho social que mais desperta o interesse dos moradores refere-se a atividades esportivas como os times de futebol, mas além disso há no local a presença de grupos de atividades culturais e cooperativas de trabalho. As conquistas sociais relatadas pelos moradores são: a regularização dos terrenos ocupados pelos moradores do local em 1990, a creche municipal T em 1998, a Capela S em 1994 e a linha de ônibus que começou a circular em

23 3. USF J E NOSSAS FORMAS DE INSERÇÃO E INTERVENÇÃO As atividades realizadas ao longo do ano foram diversificadas. Inicialmente tínhamos como objetivo conhecer os espaços em que estávamos inseridas e a rotina de trabalho no serviço, aprofundar conceitos da forma de organização da estratégia de saúde da família, identificar algumas demandas da equipe e pensar conjuntamente sobre a inserção na unidade. Assim, participamos de vários espaços a fim de compreender o funcionamento e conhecer suas dinâmicas. Participamos algumas vezes dos grupos de Atividade Física e Alimentando Corpo e Mente, mas não acompanhamos as atividades regularmente. Nos inserimos também nas atividades da Terapia Comunitária, sendo que uma das estagiárias optou por ter uma participação semanal neste espaço ao longo do primeiro semestre. Auxiliamos na recepção em vários momentos, além de que uma das estagiárias participava semanalmente das reuniões de equipe e outra das reuniões de intervisão (reunião entre agentes comunitários, alguém da equipe de referência e da equipe matricial). A fim de conhecer melhor o território foi feito o levantamento de atividades dos centros comunitários que abrangem o bairro. Outras atividades realizadas pelas estagiárias ao longo do ano foi a intermediação de encaminhamento de pacientes para serviços de atendimento na UFSCar; realização da sala de espera; participação da campanha de vacinação de poliomielite, dupla-viral e febre amarela; discussão e acompanhamento de alguns casos e colaboração na construção de planos de cuidado; realização de visitas domiciliares, sendo as iniciais para conhecer os procedimentos; articulação da equipe de saúde com a escola cuja maioria das crianças do bairro freqüentam; fomos facilitadoras de uma reunião para discutir as relações interpessoais que influenciavam na dinâmica de trabalho da equipe, e elaboramos conjuntamente com outra profissional da unidade um projeto de intervenção com adolescentes. Para acompanhar os casos ocorria a discussão destes com alguns profissionais, leitura do prontuário do usuário e visitas domiciliares. Entretanto, tivemos algumas dificuldades em dar encaminhamento e resolutividade em muitos casos e de elaborar um plano de cuidado. Faremos a descrição de alguns casos acompanhados ao longo do ano no decorrer deste relatório. 23