TRATAMENTO DA REABSORÇÃO EXTERNA VIA CANAL RADICULAR: RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS Treatment of external resorption via root canal: two cases report

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1 TRATAMENTO DA REABSORÇÃO EXTERNA VIA CANAL RADICULAR: RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS Treatment of external resorption via root canal: two cases report Autores: Isabella Guimarães Novais 1 Adriana Fróis Santos Dumont 1 Fabiano Pereira Cardoso 2 Ana Cecília Diniz Viana de Castro 3 1 Cirurgiã-dentista, pós-graduanda em Endodontia pelo Instituto de Estudos da Saúde Sérgio Feitosa, isabellanovais@hotmail.com 1 Cirurgiã-dentista, pós-graduanda em Endodontia pelo Instituto de Estudos da Saúde Sérgio Feitosa, dricadumont@yahoo.com.br 2 Mestre e doutorando em Endodontia, professor do curso de especialização em Endodontia do Instituto de Estudos da Saúde Sérgio Feitosa, fabiano@agnusodonto.com.br 3 Mestre e doutora em Endodontia, professora do curso de especialização em Endodontia do Instituto de Estudos da Saúde Sérgio Feitosa, acdviana@yahoo.com.br Contato para correspondência: Isabella Guimarães Novais Rua João Arantes, 164, apt. 201 Bairro Cidade Nova Belo Horizonte/MG (31) / (31) isabellanovais@hotmail.com Belo Horizonte/MG 2012

2 1 TRATAMENTO DA REABSORÇÃO EXTERNA VIA CANAL RADICULAR: RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS Treatment of external resorption via root canal: two cases report RESUMO: Introdução: As reabsorções externas são processos em que a perda dos cementoblastos deixa exposta a superfície dentária mineralizada tornando-a susceptível à ação das células clásticas. Comumente associado aos traumas dentários, este tipo de reabsorção tem como indicação tradicional de tratamento o reparo da lesão cirurgicamente ou por tracionamento ortodôntico, dependendo da extensão e do acesso à área do defeito. Materiais e métodos: Este artigo relata dois casos de reabsorção externa acometendo incisivos superiores, cujo tratamento proposto foi acesso e preenchimento da lesão com MTA via canal radicular. Resultados: As radiografias de controle pós-operatório, após quatro meses e um ano, respectivamente, demonstram área de reparo ósseo e estabilização da reabsorção externa. Conclusão: Esta abordagem apresenta uma alternativa ao tratamento das reabsorções externas, especialmente quando acometem dentes anteriores, reduzindo os riscos de alteração do contorno gengival e preservando a estética do paciente. Descritores DeCS: agregado trióxido mineral, reabsorção radicular INTRODUÇÃO: As reabsorções dentárias podem ser classificadas como fisiológicas, ocorrendo no processo de esfoliação de dentes decíduos, ou patológicas, sendo classificadas como externa ou interna dependendo da superfície afetada. (1) A reabsorção externa, caracterizada pela perda progressiva de estrutura dental, ocorre em área onde há exposição da porção mineralizada da superfície dentária que fica sujeita à ação de células clásticas e dos mediadores liberados pelos osteoblastos e pelas células mononucleares (3). Fatores predisponentes incluem clareamento endógeno (4), tratamento periodontal (2) e reimplante de dentes avulsionados (5).

3 2 O tratamento proposto nos casos de reabsorção externa de uma área extensa ou de difícil acesso é o tratamento cirúrgico (6). Nestes casos, rebate-se um retalho de espessura total revelando o defeito e, após a remoção do tecido inflamatório e limpeza da área, segue-se a restauração da reabsorção com materiais como cimento de ionômero de vidro (CIV), resina composta, amálgama ou Agregado Trióxido Mineral (MTA) (2). Muitas vezes, no entanto, o resultado final pode envolver uma deformidade do contorno gengival levando a um defeito estético, especialmente em dentes da região anterior. O MTA consiste em um pó, cuja composição básica é de óxidos minerais e íons, principalmente íons cálcio e fósforo que são os principais componentes dos tecidos dentários duros, o que explica sua excelente biocompatibilidade. Apresenta um ph inicial de 10,5 que se eleva para 12,5 após cerca de 3 horas (7) e permite a ação da fosfatase alcalina na estimulação da formação de tecido mineralizado (8). Entre as suas principais indicações estão o tratamento de reabsorções externas (2,9) e internas (10,11), perfurações patológicas ou iatrogênicas (12), tratamento de lesões de furca decorrentes da comunicação patológica entre tecido pulpar e periodonto (13), pulpotomias e capeamento pulpar, selamento apical em cirurgias periapicais (14,12) e tampão apical em dentes com rizogênese incompleta (5,15,12). Além da biocompatibilidade, o MTA tem se mostrado um excelente material devido a outras propriedades como a boa adaptação marginal (7,16) e atividade antibacteriana (8). O presente artigo relata dois casos clínicos de reabsorção cervical externa,provavelmente de origem traumática, cuja opção de tratamento foi o acesso e preenchimento do defeito com MTA via canal radicular, uma alternativa ao tratamento cirúrgico convencional realizado nesses tipos de reabsorção. RELATO DE CASO 1: A paciente M.M.C., 14 anos de idade, compareceu à clínica de especialização em Endodontia do Instituto de Estudos da Saúde, Belo Horizonte MG, relatando histórico de queda e luxação extrusiva do incisivo central direito, elemento 11, ocorrido há 6 meses e 18 dias. Ao exame radiográfico, a imagem revelou presença de área de

4 3 reabsorção externa na parede mesial da porção cervical da raiz (FIGURA 1). A paciente relatou atendimento em clínica odontológica particular imediatamente após o acidente, onde foi realizada a remoção do aparelho ortodôntico pré-existente, tratamento endodôntico de emergência consistindo em acesso à câmara pulpar, pulpectomia, medicação intracanal com hidróxido de cálcio PA e instalação de contenção rígida mantida por cerca de três meses.durante este período foram realizadas duas trocas da medicação intracanal, sendo a primeira dois meses após o ocorrido e a segunda no mês seguinte. A paciente encontrava-se sem queixa de dor e, ao exame intraoral, nenhum sinal de edema ou fístula foi notado. Após a remoção do material selador provisório e acesso à câmara pulpar, a definição do comprimento de patência foi realizada com uso de localizador apical e confirmada com RX de odontometria. A técnica de escolha para limpeza e formatação do canal foi a técnica de Oregon, utilizando brocas Gates Glidden e limas K- Flexofile (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiça). Durante a instrumentação, a solução irrigadora de escolha foi o hipoclorito de sódio (NaOCl) 2,5%. Concluída a instrumentação, o canal radicular foi irrigado com solução de EDTA 17 % (Biodinâmica, Ibiporã, Brasil) e preenchido com pasta de hidróxido de cálcio PA (ASFER-São Caetano do Sul, Brasil), associada à solução salina (FIGURA 2). Decorridos 30 dias, uma nova troca da medicação intracanal foi realizada e esta permaneceu preenchendo o espaço do canal radicular por mais um mês. Após esse período, em uma terceira consulta clínica, a etapa de obturação do canal foi concluída (FIGURA 3). O canal foi preenchido com material obturador convencional, cones de guta percha (Odous de Deus, Belo Horizonte, Brasil) e cimento endodôntico Endofill (Dentsply, Petrópolis, Brasil), até o terço médio utilizando a técnica híbrida de Tagger, que associa condensação lateral e plastificação da guta percha com compactadores de Mc Spadden (SSWhite Duflex, Rio de Janeiro, Brasil). Em seguida, com uso de uma broca diamantada esférica (1011-KG Sorensen, Cotia, Brasil), criou-se uma comunicação via canal com a área de reabsorção externa (FIGURA 4), Nesse momento, utilizou-se irrigação com soro fisiológico e colocação de pasta de hidróxido de cálcio PA na área da reabsorção e na porção desobstruída do canal (FIGURA 5). No mês seguinte, realizou-se o preenchimento da área da reabsorção com MTA (Angelus, Londrina, Brasil) (FIGURA 6). Uma bolinha de algodão umedecido em soro fisiológico foi utilizada para proteger o cimento e funcionar como anteparo para o

5 4 selamento da cavidade com coltosol (Vigodent AS, Rio de Janeiro, Brasil). Após quatro meses, foi realizada nova radiografia para controle e avaliação, não sendo notada qualquer alteração periapical ou óssea na região da reabsorção. (FIGURA 7). RELATO DE CASO 2: A paciente A.C.F., 25 anos, compareceu a consultório odontológico particular queixando-se de fístula na região do incisivo central superior direito, face vestibular (FIGURA 8). Durante a anamnese, informou ter sofrido trauma nos dentes anteriores há cerca de 15 anos e ter realizado tratamento endodôntico do elemento 21. Radiograficamente, observamos lesão radiolúcida na distal do elemento 21 e imagem sugestiva de reabsorção radicular externa em sua parede distal no terço cervical (FIGURA 9). Uma tomografia computadorizada foi solicitada, confirmando o diagnóstico (FIGURA 10). Tratamento similar ao caso 1 foi realizado. A abertura e a desobstrução do conduto foram realizadas, seguidas pela criação de acesso à área de reabsorção via canal, por meio de broca diamantada de alta rotação (1011-KG Sorensen, Cotia, Brasil). O canal e a área de reabsorção foram preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio associado à solução fisiológica (FIGURA 11). Duas novas trocas de medicação intracanal de hidróxido de cálcio foram realizadas, com intervalos de 15 e de 45 dias, sendo a cavidade de acesso foi selada com ionômero de vidro (SS White, Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil). Após este período, o canal e a reabsorção foram selados com MTA (ANGELUS, Londrina, Brasil) (FIGURA 12). Três meses após, observamos completa cicatrização da fístula e bom aspecto radiográfico da lesão (FIGURA 13). Controle radiográfico de um ano demonstrou reparo ósseo e estabilização da reabsorção radicular externa (FIGURA 14). DISCUSSÃO: As reabsorções dentárias que acometem os dentes decíduos podem ser fisiológicas, quando relacionada ao processo de rizólise, ou patológicas, quando associada a patologias pulpares ou periodontais. Quando acometem dentes permanentes

6 5 são sempre patológicas, sendo classificadas em interna ou externa, dependendo da superfície afetada (1). O diagnóstico de reabsorção interna e externa é realizado, na maioria das vezes, através de radiografias convencionais. Na reabsorção interna, o contorno dos limites pulpares sofre uma expansão de aspecto balonizante e contornos regulares, observandose uma expansão focal dos limites pulpares. A reabsorção externa compromete a estrutura dentária de forma aleatória e assimétrica, gerando uma imagem radiográfica irregular com radiolucidez variada e com o contorno pulpar preservado, como pode ser observado nas figuras 1 e 9(17). Atualmente, as tomografias computadorizadas são usadas como um método auxiliar para facilitar este diagnóstico já que fornecem uma imagem tridimensional da anatomia dentoalveolar. (18) As reabsorções externas se iniciam em regiões onde houve perda da camada de pré-cemento, com consequente exposição da porção mineralizada da superfície dentária, o que a torna susceptível à ação das células osteorremodeladoras (1). São fatores predisponentes histórico de trauma, movimentação ortodôntica, doença periodontal e o seu tratamento, além do clareamento endógeno. Neste último, os agentes clareadores, como peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ), penetram na dentina podendo gerar inflamação no ligamento periodontal com consequente exposição dentinária, fator predisponente à reabsorção radicular externa (19). Os dois casos relatados neste artigo têm em comum o histórico de trauma envolvendo os dentes anteriores e este constitui, provavelmente, o fator etiológico de ambas as reabsorções. O tratamento endodôntico radical deverá se realizado nos casos onde há um diagnóstico de necrose ou quando houver necessidade de restauração da área reabsorvida e o acesso necessite ser realizado via canal. Em dentes severamente luxados, intruídos ou avulsionados preconiza-se o tratamento endodôntico para evitar a contaminação dos canais e, dessa forma, evitar a ação dos micro-organismos na potencialização do processo de reabsorção da superfície radicular externa (20). O tratamento tradicional da reabsorção externa que acomete o terço cervical da raiz consiste em sua exposição cirúrgica ou ortodôntica (2). Entretanto, essa abordagem apresenta desvantagens pois exige tratamento mais longo e oneroso para o paciente, além de envolver riscos de comprometimento estético quando o dente a ser tratado

7 6 apresenta-se na região anterior da arcada. Ami Smidt (2007) optou pelo tracionamento ortodôntico para tratar um caso de reabsorção cervical invasiva, permitindo a exposição das bordas da lesão e o correto tratamento protético do elemento dentário a partir da confecção de uma coroa total (21). Quando a opção se dá pelo tratamento cirúrgico, rebate-se um retalho de espessura total expondo o defeito ósseo e o tecido inflamatório. É realizada a curetagem da área da lesão e dos tecidos inflamatórios circundantes e, após o debridamento mecânico-químico, segue-se o preparo das paredes cavitárias e o seu preenchimento. Como material restaurador, a literatura relata amálgama, SUPER-EBA, cimentos de ionômero de vidro, resinas compostas e MTA (Agregado de Trióxido Mineral) (19,22). O MTA consiste em uma mistura refinada de cimento de Portland associado ao óxido de bismuto que, quando hidratado, resulta num gel coloidal com ph de 12.5, o qual, após tomar presa, torna-se uma estrutura dura (23). Apresenta menor infiltração bacteriana quando comparado a materiais como amálgama, Super- EBA e IRM e, quando analisada sua adaptação marginal utilizando microscópio eletrônico de varredura, não foi detectado nenhum gap perceptível entre o MTA e as paredes dentinárias circundantes. (7). Atualmente, encontra-se disponível comercialmente nas cores cinza e branco, ambos apresentam excelente biocompatibilidade devendo o último ser utilizado em regiões onde há risco de comprometimento estético (24, 25), uma vez que o cinza pode levar ao escurecimento das estruturas dentárias e descoloração do contorno gengival (26). Utilizado nos tratamentos endodônticos por apresentar propriedades antibacterianas fundamentais, o hidróxido de cálcio também é preconizado nos casos de reabsorções (27). Isso se deve à sua influência ativa na área reabsorvida, reduzindo a ação dos osteoclastos e estimulando o reparo. Estudos sugerem que o Ca(OH) 2 utilizado como curativo de demora pode ajudar na dissolução de tecido pulpar residual inacessível durante o debridamento químico-mecânico inicial, fator fundamental à boa adaptação do material restaurador. Além disso, elimina micro-organismos e inativa seus subprodutos tóxicos (19). Como exposto, em ambos os casos, ou o tratamento endodôntico havia sido iniciado ou concluído, sendo assim, a possibilidade de tratamento da lesão via canal

8 7 radicular pareceu uma alternativa viável, por apresentar menor custo e menor risco de comprometimento estético, quando comparado às técnicas tradicionais, cirurgia ou tracionamento ortodôntico. Além disso, já havia sido proposto, anteriormente, para casos de reabsorção externa atingindo o tecido pulpar e que permitissem acessar a área de reabsorção através do conduto radicular (9). Desta forma, realizamos uma perfuração proposital no canal radicular com o objetivo de atingir a área reabsorvida, seguido pelo uso de hidróxido de cálcio e pela restauração da área de reabsorção por MTA Branco, como descrito acima. A conduta clínica relatada em ambos os casos apresenta um tratamento alternativo para as reabsorções externas que acometem os dentes anteriores. Entre os resultados satisfatórios obtidos, após acompanhamento dos casos, nota-se ausência de bolsa periodontal, manutenção do contorno gengival e reparo ósseo, observado radiograficamente. Dessa forma, a abordagem terapêutica utilizada apresenta-se como uma alternativa em potencial ao tratamento cirúrgico, preconizado na maioria dos casos. CONCLUSÃO: O tratamento proposto mostrou-se eficiente quando considerados os achados clínicos e radiográficos observado após a proservação dos casos. Entretanto, consideramos que trabalhos com um período mais longo de proservação e uma maior casuística são necessários para a certificação de sucesso do tratamento proposto. ABSTRACT: Introduction: External resorptions are processes in which the loss of cementoblasts exposes the mineralized tooth surface making it susceptible to the action of clastic cells. Commonly associated with dental trauma, such resorptions have the surgical or via canal repair of the lesion as common indications of treatment, depending on the extent and the access to the defect area. Materials and methods: This article describes two cases of external resorptions affecting superior incisors in which the proposed treatment was to access and fill the lesion with MTA via root canal. Results: Control X-

9 8 rays taken after four months and one year, respectively, show area of bone repair and stabilization of external resorption. Conclusion: This approach provides an alternative to the treatment of external resorption, especially when it involves anterior teeth, reducing the risk of changes in gingival contour and preserving the aesthetics of the patient MeSH Descriptors: mineral trioxide aggregate; root resorption REFERÊNCIAS: 1 Consolaro A. Nomenclatura e classificação das reabsorções dentárias. In: Consolaro A, editors. Reabsorções Dentárias nas especialidades clínicas. Maringá: Dental Press: p Yilmaz HG, Kalender A, Cengiz E. Use of Mineral Trioxide Aggregate in the Treatment of Invasive Cervical Resorption: A Case Report. JOE. 2010; 36: Consolaro A. O mecanismo de ocorrência das reabsorções dentárias inflamatórias. In: Consolaro A, editors. Reabsorções Dentárias nas especialidades clínicas. Maringá: Dental Press: 2005.p Livro 3 4 Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford T. External Cervical Resorption: A Review. JOE. 2009; 35: Asgary S, Nosrat A, Seifi A. Management of Inflammatory External Root Resorption by Using Calcium-enriched Mixture Cement: A Case Report. JOE. 2011; 37: Fernadez R, Rincón J. Surgical endodontic management of a invasive cervical resorption class 4 with mineral trioxide aggregate: A 6 year follow up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011; 112:

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13 12 FIGURA 1 FIGURA 2 Imagem radiográfica revelando reabsorção externa da raiz Preenchimento do canal com pasta de hidróxido de cálcio FIGURA 3 FIGURA 4 Etapa da obturação do sistema de canais radiculares concluída Uso de broca para comunicar a reabsorção com o interior do canal

14 13 FIGURA 5 FIGURA 6 Área da reabsorção preenchida com pasta de hidróxido de cálcio Preenchimento da reabsorção com MTA FIGURA 7 FIGURA 8 Após 4 meses: ausência de alteração periapical, estabilização da área reabsorvida

15 14 FIGURA 9 FIGURA 10 FIGURA 11

16 15 FIGURA 12 FIGURA 13 FIGURA 14