Melhoria da Capacidade Funcional Excede à da Condição Aeróbica: dados de 144 pacientes de programa de exercício

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1 Signorelli et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Melhoria da Capacidade Funcional Excede à da Condição Aeróbica: dados de 144 pacientes de programa de exercício Improvement in Functional Capacity Exceeds that of Aerobic Fitness: data from 144 patients in an exercise program Artigo Original 5 Gabriel Ruiz Signorelli 1, Carlos Vieira Duarte 1, Plínio Santos Ramos 2,3, Claudio Gil Soares de Araújo 1,4 Resumo Fundamentos: Pacientes em programas de exercício supervisionado apresentam uma melhoria proporcionalmente maior da capacidade funcional do que da condição aeróbica; contudo, as variáveis que determinam essa diferença não estão bem caracterizadas. Objetivo: Verificar se variações de flexibilidade e força/ potência muscular contribuem para a diferença entre as melhorias funcional e aeróbica (DEMFA) resultantes da participação em PES. Métodos: Foram utilizados dados de 144 pacientes (96 homens) idade 62±12 anos (média±desvio-padrão) submetidos a testes de flexibilidade, força/potência muscular e cardiopulmonar de exercício máximo em cicloergômetro, após pelo menos três meses de PES. Os dados obtidos foram analisados e reportados em percentuais dos valores previstos para a idade, por fórmulas específicas. Resultados: Após uma média de 32 meses de PES, houve aumento da flexibilidade em 11,6% (p<0,01) e da potência muscular em 14,7% (p<0,01), ajustadas para a idade, com preservação da força de preensão manual (p=0,47). Houve uma relação inversa entre os resultados da primeira avaliação e a melhoria aeróbica (r=-0,28; p<0,01), mas não com a funcional (r=-0,09; p=0,27). Considerando os valores previstos para a idade, a condição aeróbica aumentou menos do que a capacidade funcional 21% vs. 25% (p<0,01), resultando em um DEMFA médio de 4,1%. Apenas a melhoria na flexibilidade associou-se ao DEMFA (r=0,24; p<0,01). Conclusão: A participação em PES tende a gerar ganhos algo maiores da capacidade funcional do que da condição Abstract Background: Patients in supervised exercise programs (SEP) have proportionally greater improvement in functional capacity than that of aerobic fitness. However, the variables determining this difference are not welldefined. Objective: To discover whether changes in flexibility and muscle strength/power contribute to the difference between improvements in functional capacity (DIFA) and aerobics fitness resulting from SEP participation. Methods: Data was used for 144 patients (96 men), age 62±12 years old (mean±standard deviation), performing flexibility, muscle strength/power and maximal cardiopulmonary cycle ergometer tests before and after at least 3 months of SEP. The data are reported as percentages of age-predicted values obtained through specific equations. Results: After an average of 32 months of PES, flexibility improved in 11.6% (p<0.01) and muscle strength 14.7% (p<0.01), adjusted for age, while handgrip strength was preserved (p=0.47). There was an inverse relationship between the results of the first evaluation and the aerobic improvement (r=-0.28; p<0.01), which did not occur with the functional assessment (r=-0.09; p=0.27). Considering age-predicted values, aerobic fitness improved slightly less than aerobic fitness at 21% versus 25% (p<0.01), resulting in a mean DBIFA of 4.1%. Only improved flexibility was associated with DBIFA (r=0.24, p<0.01). Conclusion: SEP attendance tends to induce slightly higher gains in functional capacity compared to aerobic 1 Programa de Pós-graduação em Ciências do Exercício e Esporte - Universidade Gama Filho - Rio de Janeiro, RJ - Brasil 2 Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA - Juiz de Fora, MG - Brasil 3 Hospital Therezinha de Jesus - Juiz de Fora, MG - Brasil 4 Clínica de Medicina do Exercício - CLINIMEX - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Claudio Gil Soares de Araújo cgaraujo@iis.com.br Rua Siqueira Campos, 93 salas Copacabana Rio de Janeiro, RJ - Brasil Recebido em: 15/06/2012 Aceito em: 17/07/

2 Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Signorelli et al. aeróbica. Parte dessa diferença pode ser explicada pela melhoria da flexibilidade corporal e provavelmente da eficiência mecânica, corroborando a importância de treinar essa última variável. Palavras-chave: Doenças cardiovasculares; Testes de função respiratória; Exercício; Aptidão física; Exercícios de alongamento muscular fitness, with some of this difference possibly explained by greater body flexibility and probably mechanical efficiency as well, corroborating the importance of training this latter variable. Keywords: Cardiovascular diseases; Respiratory function tests; Exercise; Physical fitness; Muscle stretching exercises Introdução A prática regular de exercício físico e uma excelente aptidão cardiorrespiratória têm sido independentemente associadas à redução da mortalidade em diferentes populações 1-5. Assim, parece apropriado recomendar que pacientes acometidos de doenças cardiovasculares devam se engajar em programas de exercício físico, como parte de estratégias de reabilitação cardíaca, objetivando, entre outros benefícios, aumentar o consumo máximo de oxigênio e a capacidade funcional. Na prática cardiológica, a condição aeróbica é frequentemente estimada através de medidas de capacidade funcional 6, tais como: duração de um teste de exercício em determinado protocolo, velocidade e inclinação final na esteira ou carga em watts ou, fora do laboratório de ergometria, através da velocidade ou distância percorrida em determinado espaço de tempo 7,8. A estimativa da condição aeróbica por medidas indiretas é acompanhada por um erro médio da estimativa do consumo de oxigênio (VO 2 ) máximo de 4mL.(kg.min) -1 ou cerca de 17% 9, que pode englobar a diferença entre estar destreinado ou fisicamente bem condicionado para um indivíduo idoso. Assim, para uma avaliação mais precisa é necessária a análise de gases expirados 6,10, também conhecidos como teste cardiopulmonar de exercício máximo (TCPE). Muito embora a condição aeróbica e a capacidade funcional sejam fortemente associadas, existem certas condições em que isso não ocorre, como exemplo, em portadores de doença arterial periférica e claudicação intermitente ou com outras limitações locomotoras importantes 10. Pode-se afirmar então que a capacidade funcional do indivíduo depende da sua condição aeróbica e da sua eficiência mecânica para o movimento ou ação, o que explicaria, porque um maratonista dotado de excelente condição aeróbica talvez não consiga ser um bom ciclista ou nadador, caracterizando uma baixíssima capacidade funcional nessas ações, caso não tenha proficiência na técnica. Em teoria, a eficiência mecânica em exercício aeróbico 11 é uma questão complexa e dependente de diversos fatores, como exemplo a força/potência muscular 12, coordenação motora e flexibilidade corporal É possível que melhorias funcionais obtidas após a participação em programa de exercício supervisionado (PES) ou de reabilitação cardíaca não possam ser totalmente explicadas pela melhoria da condição aeróbica 14. Dessa forma, baseado em dados obtidos em um PES com 18 anos de funcionamento e buscando contribuir para um melhor conhecimento na interrelação dessas duas variáveis, o presente estudo tem por objetivo verificar se variações de flexibilidade e força/potência muscular contribuem para a diferença entre as melhorias funcional e aeróbica (DEMFA) resultantes da participação em PES. Metodologia O delineamento do estudo teve caráter retrospectivo, no qual foram revisados os laudos de todos os pacientes que se submeteram voluntariamente a duas ou mais avaliações em clínica particular, no período compreendido entre 1994 e De um total de 1816 pacientes que frequentaram o PES nesse período, foram selecionados, 144 (96 homens) que atenderam concomitantemente aos seguintes critérios: a) pelo menos dois TCPE máximos em cicloergômetro de membros inferiores, com intervalo mínimo de três meses, que não tenham sido interrompidos precocemente por razões clínicas, hemodinâmicas ou eletrocardiográficas; b) participação regular no PES no mês anterior ao da reavaliação; c) disponibilidade de dados dos testes de força muscular e de flexibilidade e d) manutenção da condição clínica e das medicações de uso regular entre as duas avaliações analisadas. Quando havia várias avaliações do mesmo paciente, foram utilizadas aquelas com maior intervalo de tempo entre si. Na amostra final do estudo, foram identificados 100 (70%) pacientes que realizaram o teste de potência muscular, incluído na rotina de avaliação a partir do ano Especificamente, de acordo com as condições clínicas, os pacientes foram estratificados em três grupos: Grupo I sem doença cardiometabólica relevante (n=25); Grupo II obesos e/ou hipertensos e/ou diabéticos sem doença coronariana conhecida (n=34); Grupo III coronariopatas e/ou portadores

3 Signorelli et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): de valvopatias ou outras formas de cardiomiopatias (n=85). De acordo com a resolução CNS 196/96, todos os pacientes do estudo leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A análise retrospectiva dos dados foi aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (processo 218/11). Avaliação da força muscular Foi avaliada através do teste de força de preensão manual (FPM), utilizando-se um dinamômetro digital (Digital GripDynamometer, Takei Kiki, Japão). O paciente segurava o dinamômetro na posição ortostática, próximo ao corpo e o braço estendido para baixo, realizando então duas tentativas de preensão manual máxima, alternadamente, para cada uma das mãos. O maior valor medido nas quatro tentativas foi considerado para as análises 15. Avaliação da potência muscular Utilizou-se o exercício de remada em pé na polia baixa ou meia-remada, quantificada por um potenciômetro Fitrodyne (Fitronic, Eslováquia) acoplado a uma pilha de pesos, onde se realizava, na maior velocidade possível, uma contração muscular resultante de uma abdução de ombros, concomitante à flexão dos cotovelos até o ponto mesoesternal 16. Avaliação da flexibilidade Foi avaliada pelo Flexiteste, um método de avaliação da mobilidade fisiológica passiva de 20 movimentos corporais, distribuídos em sete articulações 17,18. O Flexiteste possibilita diferentes formas de análise dos resultados, seja por movimento ou por articulação e também pelo somatório dos 20 movimentos, também denominado de flexíndice (FLX) 17, sendo esta última medida, a única considerada para o presente estudo. Avaliação da condição aeróbica Para a realização do TCPE em cicloergômetro de membros inferiores (Cateye EC-1600, Cateye, Japão ou Inbrasport CG-04, Inbrasport, Brasil) utilizou-se protocolo de rampa individualizado, objetivando uma duração do teste entre oito e 12 minutos, consonante com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia 6. A carga em watts (W) era incrementada progressivamente até a exaustão do participante, apesar de forte encorajamento verbal, sendo a carga final representada pela incapacidade de continuar a pedalar na frequência de pedaladas previamente estabelecida, considerada como a carga máxima (Wmáx) 19. Durante o TCPE foram coletados os gases expirados através de um pneumotacógrafo Prevent (MedGraphics, Estados Unidos) acoplado a uma peça bocal, com concomitante oclusão nasal. A análise dos gases expirados foi realizada em analisador metabólico (VO2000, MedGraphics, Estados Unidos). Dessa forma, foi possível quantificar a ventilação pulmonar e as frações parciais de oxigênio e de gás carbônico. Os valores de VO 2 foram reportados a cada minuto durante o TCPE, através da média das seis leituras feitas a cada 10s. Assim, o valor da maior média encontrada referente a um dado minuto foi considerado como o consumo máximo de oxigênio (VO 2 máx) 20. Obteve-se ainda durante o TCPE, a medida da frequência cardíaca (FC) através da leitura dos registros de ECG (Ergo Elite PC versão ou , Micromed, Brasil) em uma única derivação, CC5 ou CM5 21. Diferença entre as melhorias funcional e aeróbica (DEMFA) O valor do DEMFA foi obtido a partir da determinação da diferença entre os deltas percentuais das melhorias funcional, expressa em carga máxima por peso corporal (watts/kg) e aeróbica, expressa em VO 2 máx relativo ao peso corporal (ml.(kg.min) -1 ), eliminandose assim qualquer possível influência de variações de peso corporal entre as avaliações. Programa de exercício supervisionado (PES) As sessões de exercício foram realizadas em ambiente climaticamente controlado sob a presença de um médico especializado em Medicina do Exercício e do Esporte, o qual lidera uma equipe multiprofissional, integrada por educadores físicos e profissionais de enfermagem 22. Antes de cada sessão era medido o peso corporal e posicionado o frequencímetro (Polar, Finlândia). Em seguida, o médico registrava a FC e a pressão arterial de repouso, sendo essa última medida no tensiômetro digital Omron XEL-907 (Omron, Estados Unidos), e prescrevia o componente aeróbico da sessão, baseado nas condições do paciente no dia, nas recomendações existentes no laudo da última avaliação e nos dados colhidos na sessão anterior. A parte aeróbica da sessão de exercício durava, em geral, 30min, objetivando-se alcançar a zona-alvo de FC caracterizada no TCPE 23, mesclando atividades em modo constante ou intervalado, em esteiras rolantes, cicloergômetros de membros superiores e inferiores e remoergômetros. Seguia-se uma parte não aeróbica, prescrita e supervisionada pelos educadores físicos, voltados para o aprimoramento da força/potência muscular e da flexibilidade. As prescrições dos exercícios eram frequentemente revisadas. 301

4 Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Signorelli et al. Análise estatística Para verificar o efeito do PES, os resultados das duas avaliações foram comparados por teste-t unicaudal dependente. Para as medidas de repouso de FC, PAS e PAD, altura, peso e índice de massa corporal (IMC) foram utilizados os resultados absolutos. Para as demais variáveis estudadas, os resultados foram reportados como percentual dos valores previstos através de fórmulas específicas conhecidas para FCmáx 24, VO 2 máx 24, Wmáx 25 e FPM 15, ajustando dessa forma para provável efeito de redução com a idade. Para as variáveis FLX e POT realizou-se análise de regressão linear para idade, utilizando-se um banco de dados do próprio laboratório com, respectivamente, 6000 indivíduos (3835 homens) e 2904 indivíduos (2013 homens), que gerou as equações lineares para comparações por sexos e por procedimentos (Quadro 1). A diferença obtida entre os percentuais dos valores previstos para a idade alcançados nas duas avaliações foi expressa como deltas percentuais de Wmáx e VO 2 máx e comparados através do teste-t unicaudal dependente. A correlação de Pearson foi calculada para avaliar as associações entre o DEMFA e as variações para FLX, FPM e POT e também entre os valores da primeira avaliação de VO 2 máx e Wmáx e as respectivas melhorias e o DEMFA. Finalmente, para identificar possíveis diferenças nos resultados em relação à condição clínica dos pacientes, os deltas percentuais de Wmáx e VO 2 máx e o DEMFA foram comparados por análise de variância (ANOVA). O tratamento estatístico foi realizado no software Prism 5 (GraphPad, Estados Unidos), considerando 5% como significância estatística. Resultados A idade dos 144 pacientes incluídos no estudo foi 61,8±11,7 anos e 64,5±12,3 anos (média±desviopadrão) na avaliação e reavaliação, respectivamente, com um tempo médio entre estas de aproximadamente 32 meses, com um mínimo de três e máximo de 160 meses. A presença média no PES foi 9±4 sessões mensais, com um valor mediano de 165 sessões ao longo de toda a intervenção para a amostra completa. Exatamente metade da amostra (72 pacientes) frequentou as sessões de modo regular e contínuo, sem interromper sequer por um mês. A Tabela 1 apresenta os principais dados antropométricos e funcionais por ocasião das duas avaliações. Não houve variação na altura (p=0,24) e uma redução média de pouca relevância de 0,7kg no peso corporal (p=0,08). A FC de repouso diminuiu em média 4bpm (p<0,01), enquanto a PAD foi reduzida em 3mmHg (p<0,01). Por outro lado, a redução de 3mmHg na PAS não alcançou significância estatística, podendo ser considerada apenas como uma tendência (p=0,06). No TCPE de reavaliação, observou-se aumento médio na capacidade funcional de 0,35watts/kg do peso Quadro 1 Equações preditivas para as variáveis do estudo em função da idade e do sexo FLX (pontos) FPM (kg) POT (watts) FC máxima (bpm) Condição aeróbica (VO 2 máximo em ml.(kg.min) -1 Carga máxima (watts) (0,65 x idade (anos) 60 0,55 x idade (anos) (VO 2 previsto (ml.(kg.min) -1 ) x peso (kg)) (0,65 x idade (anos) 48 0,37 x idade (anos) (VO 2 previsto (ml.(kg.min) -1 ) x peso (kg)) 260 Jones et al Jones et al Lang et al FLX=flexíndice; FPM=força de preensão manual; POT=potência muscular; FC=frequência cardíaca; VO2=potência aeróbica 302 Masculino 56,35-0,45 x idade (anos) -33,43 + 0,29 x idade (anos) + 0,37 x altura (cm) + 0,05 x peso (kg) 0,57 x (idade (anos) 30) x 1 quando maior de 29 anos e 0 até 29 anos 4,784 0,03920 x idade (anos) Feminino 61,32-0,38 x idade (anos) -16,31-0,07 x idade (anos) + 0,25 x altura (cm) + 0,03 x peso (kg) 0,12 x (idade (anos) 50) x 1 quando maior de 49 anos e 0 até 49 anos 2,790 0,02361 x idade (anos) Referência Dados não publicados (n=6000) Viana el al Dados não publicados (n=2904)

5 Signorelli et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): corporal, equivalendo a uma melhoria de 25,2% (p<0,01) no valor previsto para a idade e um aumento mínimo de 3bpm na FCmáx (p<0,01). Ao mesmo tempo, a participação no PES induziu significativas melhorias na condição aeróbica dos pacientes, partindo de 20,6mL.(kg.min) -1, que corresponde a um valor 17,6% inferior ao esperado para indivíduos saudáveis da mesma idade, para 24,6mL.(kg.min) -1 um déficit mínimo e de apenas 3,3% do VO 2 máx previsto pela idade, o que corresponde a uma melhoria de aproximadamente 21% quando comparado ao previsto para a idade (p<0,01). DEMFA, com coeficientes de correlação de 0,04 (p=0,89) para FPM e de 0,08 (p=0,13) para POT, apesar de essa última variável também ter aumentado após a participação no PES (Figura 2). Houve ainda uma relação inversa entre os resultados da primeira avaliação e a melhoria aeróbica (r=-0,28; p<0,01), mas não com a funcional (r=-0,09; p=0,27), enquanto que o DEMFA se associou positivamente também com os valores iniciais do condicionamento aeróbico (r=0,31; p<0,01) e funcional (r=0,55; p<0,01). Analisando as outras variáveis da aptidão física, também expressas como deltas percentuais dos valores previstos para a idade, encontra-se um aumento médio de 0,20watts/kg na POT (p<0,01), saindo de um déficit de 2% para valores aproximadamente 13% superiores ao esperado para a idade. Por outro lado, a FPM se manteve basicamente constante (p=0,47), enquanto houve um incremento de 12% no FLX (p<0,01), quando foram comparados os resultados obtidos nas duas avaliações. Conforme a Figura 1, a melhoria da capacidade funcional representada pelo delta percentual foi superior ao delta percentual da condição aeróbica (p<0,01), com a maioria (60%) dos pacientes apresentando resultados positivos de DEMFA. Enquanto houve uma discreta associação entre o DEMFA e o ganho em FLX (r=0,24; p<0,01), as variações de FPM e POT não foram associadas ao Figura 1 Melhorias entre as avaliações, após participação no programa de exercício supervisionado, da capacidade funcional e da condição aeróbica em relação ao percentual dos valores previstos. Tabela 1 Dados antropométricos, clínicos, funcionais e aeróbicos dos pacientes estudados Variáveis Avaliação média±dp Reavaliação média±dp p Idade (anos) 62±11,7 64±12,3 <0,01 Altura (cm) 166±7,7 166±7,8 0,24 Peso (kg) 75,2±13,8 74,6±12,9 0,08 IMC (kg/m 2 ) 26,6±4,1 26,4±3,6 0,10 PAS repouso (mmhg) 134±18,3 131±15,7 0,06 PAD repouso (mmhg) 78±10,1 74±11,2 <0,01 FC repouso (bpm) 66±10,7 62±9,8 <0,01 FC máxima (bpm) 139±26,0 142±25 <0,01 VO2 máx (%prev) -18,0±28,2 3,3±29,6 <0,01 W máx (%prev) -27,4±26,1-2,8±32,3 < 0,01 POT (%prev) -1,8±23,2 12,9±25,2 < 0,01 HG (%prev) -3,4±17,9-3,3±18,3 0,47 FLX (%prev) 4,1±27,0 15,7±28,0 < 0,01 Valores em média±desvio-padrão IMC=índice de massa corporal; PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica; FC=frequência cardíaca; VO 2 =potência aeróbia; W=carga de frenagem do cicloergômetro de membros inferiores; POT=potência muscular; HG=força de preensão manual - Handgrip; FLX=flexíndice global do flexiteste; %prev=percentual em relação ao previsto 303

6 Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Signorelli et al. Figura 2 Correlação entre a diferença encontrada entre as melhorias funcional e aeróbica (DEMFA) e as modificações nos valores percentuais em relação ao previsto de potência muscular, força de preensão manual e flexibilidade entre as avaliações, após participação no programa de exercício supervisionado. Os grupos estratificados por condição clínica não apresentaram diferença nas melhorias dos deltas percentuais de Wmáx (p=0,17) e VO 2 máx (p=0,80), nem no DEMFA (p=0,70), como se pode observar na Tabela 2. Nesta tabela também são apresentadas as informações da condição clínica e dos principais medicamentos utilizados pelos pacientes. Discussão Observa-se nos periódicos cardiológicos do País um crescente interesse sobre reabilitação cardíaca, o que pode ser constatado pela publicação de vários estudos originais sobre a temática nos últimos dois ou três anos Nesse contexto, o presente estudo tem o potencial de contribuir para o corpo de conhecimento da área, apresentando resultados de ampla amostra de pacientes de um PES, corroborando os benefícios dessa intervenção sobre a condição aeróbica e a capacidade funcional. Em adendo, introduz o DEMFA, que permite avaliar as diferenças entre as melhorias nesses dois importantes indicadores prognósticos de mortalidade, e analisa o papel desempenhado por Tabela 2 Principais medicamentos e comparação dos deltas percentuais de Wmáx, VO 2 máx e do DEMFA em função da condição clínica, nos grupos estudados Grupo I Grupo II Grupo III Variáveis 25 (10M/15F) 34 (14M/20F) 85 (72M/13F) Wmáx (%) 26,8±5,3 23,0±3,2 25,3±2,4 VO 2 máx 23,3±3,5 21,1±3,0 20,4±2,2 DEMFA 1,6±4,3 3,3±2,6 4,8±1,9 Medicamentos Betabloqueador 10 (4M/6F) 50 (42M/8F) BloqCa++ 5 (3M/2F) 19 (17M/2F) IECA 5 (3M/2F) 16 (14M/2F) AntiAT 7 (4M/3F) 28 (26M/2F) Diurético 6 (4M/2F) 16 (13M/3F) Vasodilatador 2 (2F) 3 (3F) 36 (30M/6F) Antilipêmico 3 (2M/1F) 14 (5M/9F) 65 (56M/9F) Antiagregante 4 (2M/2F) 6 (2M/4F) 72 (63M/9F) Antiarrítmico 3 (1M/2F) 11 (11M) Nenhum 12 (5M/7F) 3 (1M/2F) Valores em média±erro-padrão da média Wmáx=carga máxima em watts relativa ao peso corporal; VO 2 máx=consumo máximo de oxigênio; DEMFA=diferença entre as melhorias funcional e aeróbica; M=masculino; F=feminino; BloqCa++=bloqueadores de canal de cálcio; IECA=inibidor da enzima conversora da angiotensina; AntiAT=anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora angiotensina 304

7 Signorelli et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): outras variáveis de desempenho físico sobre a magnitude dessa resposta. Finalmente, o estudo utiliza uma abordagem apropriada para controlar o efeito da idade nas comparações de resultados obtidos com intervalos relativamente longos de intervenção que é expressar os resultados como percentuais dos valores previstos para a idade, com base em equações específicas 30. Após a participação regular no PES, envolvendo treinamento dos componentes aeróbio, flexibilidade e força/potência muscular, os pacientes eram submetidos a uma reavaliação médico-funcional completa, incluindo a testagem dessas variáveis e um TCPE máximo. As variáveis antropométricas de altura e peso, e consequentemente o IMC, não apresentaram modificações relevantes, muito embora tivesse havido redução expressiva em alguns pacientes, notadamente nos mais obesos, nos quais é sabido que uma rotina de exercícios tende a auxiliar na perda de peso 31. Na reavaliação, a duração do TCPE tendeu a ser discretamente mais longa, muito embora não se deva valorizar excessivamente esse dado já que, em vários casos, o protocolo de rampa foi cuidadosamente individualizado e alterado pela expectativa de resultado. Na realidade, uma similaridade mais efetiva da qualidade e da natureza máxima dos TCPE pode ser inferida dos resultados praticamente idênticos de FCmáx 139bpm e 142bpm. Enquanto a literatura apresenta uma relação entre exercício físico regular e boa capacidade funcional com redução da mortalidade Myers et al. 4 reportam uma redução de mortalidade de 12% para o aumento de 1MET na capacidade funcional, há também diversos estudos específicos, indicando que a condição aeróbica medida pela análise de gases expirados na avaliação inicial de pacientes submetidos à reabilitação cardíaca é importante preditor da mortalidade a longo prazo 1-3,32. Por outro lado, sabendo que as melhorias aeróbica e funcional não são idênticas, ainda não está estabelecido se essas variáveis apresentam diferentes impactos na saúde do paciente e, mais particularmente, sobre sua expectativa de vida. Em artigo recente, Kavanagh et al. 1 encontraram que o aumento na distância caminhada em um teste de campo era melhor preditor de mortalidade do que o VO 2 máx. O presente estudo não permite responder diretamente a essa relevante questão, mas contribui ao corroborar o fato de que as melhorias são distintas e variam consideravelmente entre os pacientes. Entretanto, possivelmente, sejam os dados aqui encontrados os primeiros a indicar que um aumento da flexibilidade global pode contribuir efetivamente para a melhoria funcional expressa em carga máxima, enquanto benefícios nas variáveis de força e/ou de potência muscular não se refletem nessa melhoria funcional no máximo TCPE realizado em cicloergômetro de membros inferiores. Tal como reportado por diversos autores 1-3,29,33, este estudo encontrou uma melhoria no VO 2 máx e na Wmáx. Os resultados encontrados indicaram, em termos de valores previstos para a idade, melhorias de, respectivamente, 21% e 25%. Em termos objetivos, os pacientes que participaram do PES, baseado nos dados da reavaliação, tenderam a alcançar e, em alguns casos, a exceder os valores previstos para a idade. Essa melhoria funcional maior do que a aeróbica pode ter diversas causas, podendo ser devido a adaptações periféricas na musculatura 33. Quando se analisam os resultados de POT, FPM e FLX encontra-se uma melhoria bem expressiva para a flexibilidade global, que partiu de valores próximos ao previsto (4% acima) e chegou a 16% acima do previsto. Esta é uma observação potencialmente prática, pois se sabe que os exercícios de alongamento são importantes para preservar, e até mesmo aumentar a amplitude dos principais movimentos articulares 22. Um aumento equivalente na flexibilidade com o treinamento já foi reportado por outra evidência científica 34, porém utilizando métodos limitados quanto ao número de articulações utilizadas e um período curto de apenas 12 semanas. A POT, quando expressa em valores previstos para a idade, também apresentou uma melhoria expressiva de 14,7%, Tabela 3 Número de artigos indexados na base de dados PubMed por palavras-chave* Últimos 20 anos Últimos 10 anos Últimos 5 anos Palavras-chave de busca n % n % n % (heart OR cardiac) % % % AND (angioplasty OR PCI OR percutaneous coronary intervention ) ,6% ,0% ,3% AND (rehab* OR exercise training OR exercise program ) ,1% ,1% ,2% *Busca efetuada em 14 junho

8 Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Signorelli et al. diferentemente da força muscular aferida pela FPM que não variou. A melhoria na POT e a manutenção dos níveis de FPM devem ter resultado da inclusão específica de exercícios de fortalecimento, os quais têm sido preconizados nas normas 22 e diretrizes de reabilitação cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia 35. Ao tentar identificar a possível influência da diferença percentual de melhoria em FLX, POT e FPM sobre o DEMFA, encontra-se que a FLX pode responder a apenas 5% (r2) do DEMFA. Já para POT e FPM, não foi encontrada associação expressiva. Uma provável limitação da presente análise é o fato de os testes de POT e FPM não englobarem os membros inferiores, os quais são predominantemente exigidos no desempenho funcional como avaliado no TCPE máximo em cicloergômetro utilizado no estudo e não serem, habitualmente treinados no PES. Outra explicação pode ser a duração entre as avaliações, pois o presente estudo apresentou aproximadamente 70% da amostra com mais de 12 meses de acompanhamento, o que difere de outros estudos 33,36,37 que reportaram uma maior influência desses fatores na melhoria funcional, onde o tempo varia de três semanas a no máximo 12 meses de acompanhamento. Isso ocorre porque esses estudos, ao contemplar um período menor de tempo, a maior parte da melhoria é representada por um componente neural 38, enquanto que em longos períodos, esse componente passa a ser menos relevante no conjunto global. O presente estudo, por outro lado, apresenta algumas limitações. Por se tratar de um estudo retrospectivo, envolvendo observações colhidas em um período relativamente longo de tempo, apesar da manutenção e calibração periódicas e do controle de qualidade das medidas, não é possível assegurar que não tenha havido pequenas variações nos equipamentos utilizados ao longo do período de 17 anos que durou o estudo. Ressalta-se ainda que todas as informações foram coletadas prospectivamente para a posterior criação do banco de dados. Muito embora o número de avaliadores tenha sido relativamente pequeno seis médicos especializados em medicina do exercício e do esporte e que exista uma rotina de procedimentos muito bem definida, não é possível desconsiderar a possibilidade de alguma variabilidade interobservadores nos resultados. Nesse sentido é oportuno frisar que a grande maioria das avaliações e reavaliações individuais foi feita pelo mesmo médico. Por fim, apesar de a análise estatística demonstrar que não existem diferenças entre os valores de DEMFA quando comparados por grupos de condição 306 clínica, verifica-se que o Grupo III apresentou resultado clinicamente mais expressivo no DEMFA, em média três vezes superior, quando comparado com os pacientes sem doenças cardiometabólicas relevantes (Grupo I), mesmo sendo este grupo o que apresentou menores valores nos deltas percentuais de Wmáx e VO 2 máx. Pode-se atribuir este achado ao menor nível de condicionamento físico na primeira avaliação por parte dos coronariopatas e portadores de doenças valvares (Grupo III), pois o grupo era mais grave clinicamente e provavelmente o que tinha mais limitações físicas na primeira avaliação, fazendo com que nesses pacientes a melhoria funcional excedesse de forma mais importante a melhoria aeróbica. Isso pode ser corroborado pelo fato de que foram encontradas associações positivas entre o valor do DEMFA e os resultados de condição aeróbica e de capacidade funcional, ambos expressos em percentuais dos valores previstos para a idade, na primeira avaliação utilizada para o estudo. Conclusão A participação regular e prolongada em um PES proporciona melhorias de componentes da aptidão física de pacientes promovendo a restauração dos resultados para níveis equivalentes aos previstos para indivíduos saudáveis da mesma faixa etária e sexo. A melhoria discretamente maior da capacidade funcional do que da condição aeróbica pode ser parcialmente explicada pela melhoria da flexibilidade corporal. Esses dados valorizam o papel dos exercícios de flexibilidade para a melhoria funcional e corroboram a importância de incluir exercícios específicos para o treinamento dessa variável da aptidão física. Estudos com a temática se fazem necessários para que os programas de reabilitação cardíaca possam ser aprimorados. Espera-se que, em um futuro próximo, uma parcela maior das sessões científicas dos congressos e da produção científica nos periódicos na área de Cardiologia seja direcionada para a temática de reabilitação cardíaca, permitindo assim que um número maior de pacientes possa se beneficiar das melhorias aeróbica e funcional e, impactar favoravelmente na sua expectativa de vida. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento Carlos Vieira Duarte é bolsista de doutorado do CNPq e Claudio Gil Soares de Araújo é bolsista de produtividade em pesquisa nível 1-A do CNPq e Cientista do Nosso Estado da FAPERJ.

9 Signorelli et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Vinculação Acadêmica Este trabalho faz parte da dissertação de mestrado de Gabriel Ruiz Signorelli do Programa de Pós-graduação em Ciências do Exercício e do Esporte da Universidade Gama Filho. Referências 1. Kavanagh T, Hamm LF, Beyene J, Mertens DJ, Kennedy J, Campbell R, et al. Usefulness of improvement in walking distance versus peak oxygen uptake in predicting prognosis after myocardial infarction and/or coronary artery bypass grafting in men. Am J Cardiol. 2008;101(10): Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, et al. Prediction of long-term prognosis in men referred for cardiac rehabilitation. Circulation. 2002;106(6): Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, et al. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol. 2003;42(12): Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346(11): Lee DC, Sui X, Ortega FB, Kim YS, Church TS, Winett RA, et al. Comparisons of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness as predictors of all-cause mortality in men and women. Br J Sports Med. 2011;45(6): Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5 supl. 1): Cooper KH. Aerobics. New York: M.Evans; Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. Br Med J. 1982;284(6329): Araújo DSMS, Araújo CGS. Autopercepção corporal de variáveis da aptidão física relacionada à saúde. Rev Bras Med Esporte. 2002;8(2): Araújo CGS. Devemos substituir o teste ergométrico convencional pelo teste cardiopulmonar de exercício? Rev DERC. 2012;18(2): Monteiro WD, Araújo CG. Respostas cardiorrespiratórias e perceptivas para as mesmas velocidades de caminhada e corrida. Arq Bras Cardiol. 2009;93(4): Louis J, Hausswirth C, Easthope C, Brisswalter J. Strength training improves cycling efficiency in master endurance athletes. Eur J Appl Physiol. 2012;112(2): Cristopoliski F, Sarraf TA, Dezan VH, Provensi CLG, Rodacki ALF. Efeito transiente de exercícios de flexibilidade na articulação do quadril sobre a marcha de idosas. Rev Bras Med Esporte. 2008;14(2): Savage PD, Antkowiak M, Ades PA. Failure to improve cardiopulmonary fitness in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009;29(5): Vianna LC, Oliveira RB, Araújo CG. Age-related decline in handgrip strength differs according to gender. J Strength Cond Res. 2007;21(4): Simão R, Monterio W, Araújo CGS. Fidegnidade inter e intradias de um teste de potência muscular. Rev Bras Med Esporte. 2001;7(4): Araújo CG, Oighensteins CA. Flexiteste - um método completo para avaliar a flexibilidade. Barueri: Manole; Araújo CG, Chaves CPG. Prolapso da valva mitral em mulheres adultas: características clínicas, fisiológicas e cineantropométricas. Rev SOCERJ. 2007;20(2): Almeida MB, Ricardo DR, Araújo CGS. Variabilidade da frequência cardíaca em um teste de exercício verdadeiramente máximo. Rev SOCERJ. 2005;18(6): Araújo CGS. Analisando os gases expirados no teste cardiopulmonar de exercício máximo uma proposta de padronização do intervalo amostral. Rev DERC. 2010;15(49): Araújo CGS, Pinto VLM. Frequência cardíaca máxima em testes de exercício em esteira rolante e em cicloergômetro de membros inferiores. Arq Bras Cardiol. 2005;85(1): Araújo CGS, Carvalho T, Castro CLB, Costa RV, Moraes RS, Oliveira Filho JA, et al. Normatização dos equipamentos e técnicas da reabilitação cardiovascular supervisionada. Arq Bras Cardiol. 2004;83(5): Araújo CGS. Dose ideal de exercício físico para o coronariopata. Rev SOCERJ. 2007;20(2): Jones NL, Campbell EJM. Clinical exercise testing. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; Lang PB, Latin RW, Berg KE, Mellion MB. The accuracy of the ACSM cycle ergometry equation. Med Sci Sports Exerc. 1992;24(2): Berry JRS, Cunha AB. Avaliação dos efeitos da reabilitação cardíaca em pacientes pós-infarto do miocárdio. Rev Bras Cardiol. 2010;23(2): Cabral-de-Oliveira AC, Ramos PS, Araújo CGS. Distância do domicílio ao local de exercício físico não influenciou a aderência de 796 participantes. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5): Mendes FSNS, Castro CLB, Araújo CGS. Obesos apresentam menor aderência a programa de exercício supervisionado. Rev Bras Cardiol. 2010;23(4): Muela HCS, Bassan R, Serra SM. Avaliação dos benefícios funcionais de um programa de reabilitação cardíaca. Rev Bras Cardiol. 2011;24(4): Araújo CG. Is the scientific evidence available on exercise training adequate for advising the population on lifelong exercising habits? [Editorial]. Arch Exerc Health Dis. 2011;2(2): Poirier P, Després JP. Exercise in weight management of obesity. Cardiol Clin. 2001;19(3):

10 Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Signorelli et al. 32. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, Squires RW, Thomas RJ. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation. 2011;123(21): Ades PA, Waldmann ML, Meyer WL, Brown KA, Poehlman ET, Pendlebury WW, et al. Skeletal muscle and cardiovascular adaptations to exercise conditioning in older coronary patients. Circulation. 1996;94(3): Sainz de Baranda P, Ayala F. Chronic flexibility improvement after 12 week of stretching program utilizing the ACSM recommendations: hamstring flexibility. Int J Sports Med. 2010;31(6): Moraes RS, Nóbrega ACL, Castro RRT, Negrão CE, Stein R, Serra SM; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de reabilitação cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2005;84(5): Ades PA, Grunvald MH. Cardiopulmonary exercise testing before and after conditioning in older coronary patients. Am Heart J. 1990;120(3): Motohiro M, Yuasa F, Hattori T, Sumimoto T, Takeuchi M, Kaida M, et al. Cardiovascular adaptations to exercise training after uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(9): Maior AS, Alves A. A contribuição dos fatores neurais em fases iniciais do treinamento de força muscular: uma revisão bibliográfica. Motriz. 2003;9(3):